Si
No
NA
OBSERVACIONES
RESPONSABLE
FECHA
/ /
1.2.-
/ /
1.3.-
Coneccin a tierra.
/ /
1.4.-
/ /
1.5.-
/ /
/ /
2.2.-
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2.3.-
/ /
2.4.-
/ /
2.5.-
/ /
2.6.-
/ /
2.7.-
/ /
2.8.-
2.10.-
2.11.-
2.9.-
/ /
ni
/ /
/ /
/ /
3.- OPERADOR
3.1.-
/ /
3.2.-
/ /
3.3.-
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3.4.-
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3.5.-
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3.6.-
/ /
3.6.-
/ /
OBSERVACIONES GENERALES
REALIZO
Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________
Fecha : ________________________________
Firma :____________________________________
REVISO
Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________
Fecha : ________________________________
Firma :____________________________________