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TEMA MONOGRFICO
PANCREATITIS AGUDA

Gua para el diagnstico y tratamiento

de la pancreatitis aguda
S. Navarro
Servicio de Gastroenterologa. Institut de Malalties Digestives. Hospital Clnic i Universitari. Barcelona.

DIAGNSTICO
Para realizar el diagnstico de una pancreatitis aguda (PA) se precisa de un alto ndice de sospecha: por ello cuando un paciente
presenta dolor en el hemiabdomen superior en forma de cinturn,
con vmitos y/o nuseas deben ponerse los medios para confirmar
si se halla afectado de una PA. Con este fin se determinan las cifras de amilasa y lipasa sricas, ya que el aumento de ambas o una
de ellas (al menos dos veces por encima del lmite de normalidad)
apoya fuertemente el diagnstico1,2. No obstante, debe considerarse que la amilasa y la lipasa no slo se originan en el pncreas sino
que la primera tambin se produce en las glndulas salivales, el
ovario, las trompas de Falopio, el intestino, el pulmn, la prstata,
el rin, el hgado, y la lipasa en la lengua, el estmago, el intestino, el rin y el hgado; y el bazo. Por tanto, procesos inflamatorios
en cualquiera de estos rganos puede originar elevacin de los valores sricos de estas enzimas. Deber, por ello, realizarse un
diagnstico diferencial con diferentes cuadros de abdomen agudo
(perforacin de vscera hueca, oclusin intestinal, abdomen agudo
vascular, rotura de embarazo ectpico, sndrome coledociano o litiasis coledocal). Otro aspecto que deber tenerse en cuenta es
que el retraso en la determinacin de los valores sricos de las distintas enzimas tambin influye en su sensibilidad y especificidad3.
As, cuando un paciente con este tipo de dolor llega a la consulta deber practicrsele una extraccin sangunea para realizar diversas determinaciones, unas diagnsticas (amilasa y lipasa), otras
para el diagnstico etiolgico (calcemia y triglicridos), otras para
determinar la posible gravedad del proceso (hemograma, glucemia, creatinina, gasometra arterial, calcemia, GOT, LDH, protena C reactiva [PCR], elastasa polimorfonuclear) y otras para poder
regular la reposicin hidroelectroltica (ionograma). La cuantificacin en orina reciente de los valores de amilasa y lipasa pueden ser
tambin tiles para el diagnstico, especialmente si el paciente llega tardamente al hospital. La determinacin del pptido de activacin del tripsingeno (TAP) dentro de las primera 24 h del inicio
de la sintomatologa puede contribuir a conocer el pronstico del
proceso.
Adems, debern practicarse una radiografa de trax, en busca
de derrame pleural o atelectasias basales, y una radiografa de abdomen para evidenciar la existencia de leo generalizado o parcelar
y la presencia de calcificaciones en el hipocondrio derecho, sugestivas de litiasis vesicular, o en el rea pancretica, caractersticas de
pancreatitis crnica.
La ecografa abdominal deber practicarse, en las primeras
48 h, para conocer la posible etiologa litisica del proceso o la existencia de dilatacin de la va biliar, y con carcter urgente si existe
icteria o colestasis.
Siempre que se sospeche la existencia de lquido libre peritoneal deber practicarse una paracentesis y analizar el contenido de

TABLA I Criterios de valoracin pronstica de la pancreatitis aguda

Edad < 55 aos
Leucocitos > 15.000/l
Glucemia > 180 mg/dl
GOT > 100 U/l
Albmina < 32 g/l
PaO2 < 60 mmHg
LDH > 600 U/l
Calcemia < 8 mg/dl
Urea > 45 mg/dl

grmenes, protenas y de amilasa y lipasa. La coloracin hemtica

del lquido ser indicativa de que la PA es necrohemorrgica.
VALORACIN PRONSTICA
La valoracin pronstica de la PA es muy importante, ya que permitir perfilar mejor el tratamiento y los cuidados a los que debe
someterse al paciente. Para ello se pueden usar diversos sistemas
multifactoriales descritos por varios autores. De todos ellos el que
parece de ms cmoda aplicacin es el descrito por Blamey en
19844 (tabla I). La simultaneidad de varios de estos parmetros est en relacin con la gravedad de la PA y, por lo tanto, con la mortalidad. As, la coincidencia de menos de tres de estos criterios es
propia de una PA leve y el riesgo de mortalidad inferior al 0,5%.
Con la presencia de 3-5 criterios la mortalidad puede ser del 5%, y
si coinciden ms de cinco criterios se considera muy grave y la
mortalidad puede alcanzar hasta el 60%. No obstante, la utilizacin de la clasificacin APACHE II, usada en las unidades de cuidados intensivos, permite una mejor valoracin de la gravedad del
paciente, y si alcanza una puntuacin superior a 8 obliga a someterlo a una monitorizacin intensiva5.
Existen, adems, distintos marcadores analticos para determinar la gravedad de la PA como son la TAP en orina6 y la elastasa
polimorfonuclear7 y la PCR. La primera es difcil de aplicar en el
laboratorio de urgencia debido a que requiere una tcnica de
ELISA. Mientras que de las otras dos, la PCR es la que tiene una
elevada eficacia pronstica y est disponible de forma generalizada, aunque no es til dentro de las primeras 24 h8.
Si algunos de los factores pronsticos empleados pone de manifiesto que el paciente presenta una PA grave se indicar practicar,
dentro de las 48-72 h siguientes, una tomografa computarizada
(TC) con contraste intravenoso. Esta tcnica permite conocer si
existen reas de necrosis en la glndula pancretica, con lo cual se
consigue afinar mucho ms en el pronstico (tabla II). De esta forma se ha comprobado que los grados D y E corresponden a PA
necrosantes9.
Inyectando contraste intravenoso se puede tambin conocer la
extensin de la necrosis pancretica, que est claramente relacio-

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PANCREATITIS AGUDA

Gua para el diagnstico y tratamiento de la pancreatitis aguda

S. Navarro

TABLA II Gravedad de la pancreatitis aguda segn los datos

de la tomografa computarizada
Grado A
Grado B
Grado C
Grado D
Grado E

Pncreas normal
Aumento global o focal del pncreas
Anomalas intrnsecas del pncreas y del tejido peripancretico
Presencia de una coleccin lquida mal definida
Presencia de dos o ms colecciones lquidas mal definidas

Tomada de Balthazar, 1985.

sario mantener un buen control hasta que el enfermo est libre de

dolor. Es aconsejable realizar mediciones de presin arterial, presin venosa central, frecuencia cardaca y temperatura cada 6 h, y
de diuresis cada 12 h. Si no existe empeoramiento es suficiente la
pauta de medidas generales expuesta anteriormente. Caso de aparecer una evolucin desfavorable, debern aplicarse las medidas
que se detallan a continuacin.
Pancreatitis grave

TABLA III Puntuacin de los datos obtenidos por tomografa

computarizada para medir el ndice de gravedad
de la pancreatitis aguda
Grado A
Grado B
Grado C
Grado D
Grado E

0
1
2
3
4

No necrosis
Necrosis < 30%
Necrosis 30-50%
Necrosis > 50%

0
2
4
4

Tomada de Balthazar, 1990.

nada con la morbimortalidad de la enfermedad. As, la mortalidad

es prcticamente inexistente cuando la necrosis no existe o afecta a
menos del 30% de la glndula, y alcanza un 35% cuando est afectado ms del 30% del rgano. Sin embargo, la morbilidad es del
10, el 40, el 75 y el 100% si no existe necrosis, sta es inferior al
30%, est entre el 30 y 50% o es superior a 50%, respectivamente.
Mediante la combinacin de los datos descritos es posible establecer un ndice de gravedad al sumar la puntuacin de los hallazgos del TC sin y con contraste (tabla III). De esta forma se puede
comprobar que un ndice entre 0 y 3 puntos comporta una mortalidad de un 4% y una morbilidad del 8%, un ndice entre 4 y 6 puntos del 8 y 38%, respectivamente, y un ndice entre 7 y 10 puntos
del 18 y 90%, respectivamente10.
TRATAMIENTO DE PANCREATITIS
Medidas generales

Una vez conocida la gravedad de la PA es posible decidir el rea

ms adecuada en donde debe ser ingresado el paciente. As, una
pancreatitis necrohemorrgica debe ser considerada grave e ingresada en una unidad de cuidados intensivos, mientras que las PA
edematosas intersticiales pueden ser ingresadas en salas de hospitalizacin general.
El tratamiento debe iniciarse en el mismo servicio de urgencias.
Es importante colocar una va venosa central que permita un aporte
generoso de lquidos, ya que es frecuente que se produzcan terceros
espacios, lo que complica la rehidratacin del paciente. Se aconseja
iniciar la hidratacin con suero glucosado 1.500 ml/da, alternando
con suero fisiolgico 1.500 ml/da. Este volumen de hidratacin deber regularse segn el estado hemodinmico del paciente, antecedentes de hipertensin arterial, cardiopata y funcin renal. En cada
suero glucosado deben aadirse 30 mEp de CIK que posteriormente se regularn segn el ionograma. Se mantendr el paciente con
dieta famis hasta que haya desaparecido el dolor, existan ruidos intestinales y los valores de enzimas sricas tiendan a normalizarse.
Como analgsico, es til el uso de paracetamol, al que puede aadirse tramadol si el dolor es intenso. La pentazocina, a razn de 30
mg/4-6 h por va subcutnea debe reservarse para aquellos casos en
los que el grado de dolor sea muy intenso.
Pancreatitis leves

Aunque la PA no muestre signos pronsticos de gravedad en el

momento del ingreso, puede agravarse posteriormente, en especial dentro de las 48 h que siguen a ste. Por este motivo es nece-

En las PA graves se aconseja control horario de constantes. La colocacin de una sonda vesical ayudar a controlar la diuresis de forma estricta. Es necesaria la colocacin de una sonda nasogstrica
con aspiracin continua, ya que habitualmente existe leo. Aquella
se mantendr hasta que aparezcan ruidos intestinales. Deber tratarse tambin la aparicin de hipovolemia, insuficiencia renal y/o
respiratoria, hipocalcemia e hiperglucemia.
Para controlar el aporte de fluidos puede ser necesario, en ocasiones, la colocacin de un catter para medir la presin de la arteria
pulmonar. La reposicin del volumen plasmtico deber corregirse,
en caso de que exista HDA (practicar FGS) o hemoperitoneo, mediante la administracin de concentrados de hemates. Si es debida a
la aparicin de un tercer espacio deben utilizarse expansores plasmticos, a razn de 500 ml/h, hasta la normalizacin de la volemia11.
La aparicin de insuficiencia respiratoria o renal se tratarn mediante respiracin asistida y hemodilisis, respectivamente.
En las pancreatitis necrohemorrgicas se aconseja el empleo
profilctico de antibiticos. El imepenem, a dosis de 0,5 g/8 h por
va intravenosa, 14 das, es el que ha demostrado una mejor penetrabilidad en el tejido pancretico y una disminucin de las complicaciones infecciosas11. En los casos en los que por TC con contraste se hayan identificado reas necrticas deber practicarse
puncin de las mismas mediante ecografa. Deber iniciarse tratamiento con piperalicina 2 g/8 h y metronidazol 500 mg/6 h. Una
vez demostrada la presencia de grmenes el antibitico a utilizar
se basar en el antibiograma.
Estos pacientes necesitarn mantenerse en dieta absoluta durante
ms de 7 das, por lo que ser necesario corregir su estado catablico, instaurando nutricin parenteral total. Deber tenerse especial
cuidado en la administracin de lpidos ya que pueden desbordar los
valores sricos de triglicridos y empeorar el curso de la pancreatitis12. La nutricin parenteral debe mantenerse hasta que pueda reiniciarse la nutricin por va oral, cuando el dolor abdominal haya desaparecido, existan ruidos intestinales y las cifras sricas de enzimas
pancreticas tiendan a la normalizacin. La persistencia de alteraciones morfolgicas identificadas por la TC no contraindican el inicio
de la ingesta oral. El empleo de la nutricin enteral en lugar de la
nutricin parenteral, a pesar de que parece evidenciar un efecto beneficioso sobre la evolucin de la enfermedad, deber esperar a que
se comprueben repetidamente estos resultados13.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
ms esfinterotoma (CPRE+EE)
Hoy da, est demostrado que la prctica de forma temprana de
esta tcnica disminuye la mortalidad y, de forma significativa, la
sepsis biliar en las PA graves. Por ello est indicada practicarla lo
antes posible dentro de las primeras 72 h de iniciado el proceso, en
los casos en que se haya identificado, mediante ecografa, un clculo en la papila, dilatacin de la va biliar, o exista icteria o colestasis
persistente14.
Tratamiento quirrgico urgente
En determinadas ocasiones es necesario pedir la ayuda del cirujano para mejorar la evolucin del paciente. sta se solicitar cuan-

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do exista hemoperitoneo importante, el paciente presente una progresiva mala evolucin durante los primeros 5 das, exista un crecimiento rpido de una masa abdominal o la necrosis infectada no
responda a los antibiticos. En estos casos deber practicarse una
necrosectoma lo ms amplia posible, se dejarn drenajes para lavados y se procurar practicar colecistectoma15.
Tratamiento quirrgico no urgente

Las pancreatitis de origen biliar deben ser sometidas a colecistectoma dentro del mismo ingreso, una vez superado el episodio
agudo.
Alrededor de un 25% de las PA desarrollan seudoquistes, de stos un 50% se resuelven espontneamente, pero si su tamao es superior a 5 cm difcilmente llegar a desaparecer completamente.
En estos casos est indicada la ciruga, que es aconsejable realizarla
entre las 4 y 6 semanas de resuelto el episodio de pancreatitis, ya
que en este momento es cuando la pared del mismo est bien organizada. La intervencin consiste en la derivacin interna a una vscera hueca (estmago, duodeno o yeyuno)15. No debe descartarse
la posibilidad de drenaje mediante ecografa, TC o endoscopia16.

ACTITUD ANTE LAS PANCREATITIS DE CAUSA

NO IDENTIFICADA
Una vez superada la PA existe alrededor de un 15% de pacientes
en los que no ha sido posible identificar la etiologa. En estos casos
es conveniente practicar, de forma escalonada, un trnsito baritado
esofagogastroduodenal para descartar malformaciones de la segunda porcin duodenal (divertculo intraduodenal, tumores, etc.), un
estudio microscpico del sedimento de la bilis vesicular en busca
de microcristales y una CPRE para descartar el pncreas divisum
u otra malformacin pancretica, o excluir la existencia de un carcinoma ductal pancretico. sta es una causa infrecuente de PA
pero que no debe olvidarse, en especial si el paciente es mayor de
40 aos, no tiene antecedentes de consumo exagerado de alcohol o
ha desarrollado una diabetes reciente.
La existencia de microcristales en el sedimento biliar deber
sospecharse fuertemente cuando existe el antecedente de alteracin de la funcin heptica durante el episodio de PA. En caso de
confirmarse la microlitiasis el paciente deber ser sometido a colecistectoma17.

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PANCREATITIS AGUDA

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S. Navarro

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