Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS INDRA JAYA


KECAMATAN INDRA JAYA
Jalan Banda Aceh- Calang Km. 83.5 Kuta Bahagia Kabupaten Aceh

SURAT PERNYATAAN
NOMOR :
/ PKM / I / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
: Hasymiah, A.Md.Keb
NIP
: 19700505 199003 2 003
Pangkat,golongan
: III/d
Jabatan
: Kepala Puskesmas
Menyatakan dengan sesungguhnya selaku kepala Instansi bahwa Pegawai Negeri Sipil
Nama
: Ahmad Nasri,A.Md.Kep
NIP
: 19910128 201403 1 001
Pangkat,golongan
: II/c
Jabatan
: Pendidikan terakhir : D-III Keperawatan
Tidak sedang atau dalam masa hukuman disiplin,dan tidak/belum pernah dijatuhi hukuman disiplin
sesuai peraturan perudang-undangan berlaku.

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuta Bahagia,05 January 2016


Kepala Puskesmas

HASYMIAH, A.Md. Keb.


NIP. 19700505 199003 2 003