Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI


JL. dr. SOEBANDI NO. 124 Telp. 487441
JEMBER
PENGANTAR PENGAMBILAN
STATUS BAYI BARU LAHIR
Nama

Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat

:
Jember,.........................20....
Ruang ...............

(.......................................)

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER


RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI
JL. dr. SOEBANDI NO. 124 Telp. 487441
JEMBER
PENGANTAR PENGAMBILAN
STATUS BAYI BARU LAHIR
Nama

Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat

:
Jember,.........................20....
Ruang ..............

(.......................................)

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER


RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI
JL. dr. SOEBANDI NO. 124 Telp. 487441
JEMBER
PENGANTAR PENGAMBILAN
STATUS BAYI BARU LAHIR
Nama

Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat

:
Jember,.........................20....
Ruang ...............

(.......................................)

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER


RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI
JL. dr. SOEBANDI NO. 124 Telp. 487441
JEMBER
PENGANTAR PENGAMBILAN
STATUS BAYI BARU LAHIR
Nama

Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat

:
Jember,.........................20....
Ruang ................

(.......................................)

Anda mungkin juga menyukai