Anda di halaman 1dari 1

SURAT KESEDIAAN MITRA

PENPRINAS MP3EI
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Jabatan

Identitas KTP

Mewakili Instansi

Alamat Instansi

Menyatakan bahwa Instansi kami bersedia untuk memenuhi peran / tugas/ kontribusi sebagai
mitra dalam kegiatan penelitian PENPRINAS MP3EI yang diajukan oleh Jurusan Teknik
Perkapalan ITS sebagai berikut :
Judul Pengabdian

: Pengembangan Green Ship Recycling Yard di Pulau


Madura, Provinsi Jawa Timur

Ketua Tim Pengusul

: Dr. Ir. I ketut Suastika

Dan instansi kami bersedia memenuhi peran / tugas/ dan kontribusi sebagai mitra sebagai
berikut :
Sebagai obyek penelitian yang menyediakan data dan fasilitas yang dibutuhkan

Surat pernyataan in kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya

Surabaya, 5 Juni 2016


Yang membuat Pernyataan

_______________________