Anda di halaman 1dari 26

NASKAH UJIAN PSIKIATRI

Disusun Oleh :
Anastasia Widha
030.11.022

Penguji :
dr. H. Amienuddin Saad, Sp. KJ

Pembimbing :
dr. Ira Savitri Tanjung, Sp. KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS. Dr. H. MARZOEKI MAHDI


PERIODE 16 April 14 Mei 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
2016

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. A

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 59 tahun

Tanggal Lahir

: 13 November 1957

Agama

: Islam

Suku bangsa / Negara

: Jawa / Indonesia

Status Pernikahan

: Belum Menikah

Pendidikan Terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Pensiun

Alamat

: Jl. Kp Pahlawan Cilendek Barat, Kab. Bogor

Tanggal Masuk UGD

: 29 April 2016

II.RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis diperoleh dari:

Autoanamnesis pada Tanggal 5, 7, 8, dan 9 Mei 2016 di Bangsal Dewi Amba.

Alloanamnesis diperoleh dari Ibu Y ( 55 Th, IRT, Adik Pasien ) pada tanggal 7 Mei
2016 saat kunjungan kerumah pasien.

A. Keluhan Utama
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, pasien dibawa ke UGD RSMM
karena pasien marah-marah, mengamuk, dan menampar adiknya secara tiba-tiba di rumah
sejak 1 hari SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang


Beberapa tahun yang lalu ketika pasien lulus SMA (1972, usia 16 tahun), menurut
adik pasien,

pasien tinggal bersama dengan pamannya di Jakarta. Pasien memiliki

keinginan untuk melanjutkan kuliah ke Universitas Indonesia. Namun karena masalah


biaya , pasien tidak dapat melanjutkan kuliah. Semenjak itu pasien mulai sering terlihat
berbicara sendiri di dalam kamar, tertawa terbahak - bahak ,dan menulis di seluruh tembok
rumah pamannya dengan tulisan "Universitas Indonesia". Pasien merupakan anak yang
cukup pintar di kelasnya dan selalu naik kelas, namun pasien dikenal suka menyendiri dan
memiliki sedikit teman semasa sekolah. Menurut adik pasien, pasien tidak menunjukkan
gejala seperti murung, menarik diri, tidak berniat beraktifitas, ataupun sampai mencoba
bunuh diri. Pasien masih beraktifitas seperti biasa.
Beberapa tahun kemudian (1980, usia 23 tahun) Pasien diterima menjadi petugas
Satuan Polisi Pamong Praja (Satpol-PP). Namun selama bekerja pasien sering terlihat
menyendiri, berbicara dan tertawa sendiri. Pasien kemudian dibawa ke RSUD Cibinong
untuk diperiksa dan dinyatakan bahwa pasien mengalami gangguan kejiwaan. Pada tahun
2005 pasien dipanggil oleh atasan dan diminta untuk mengundurkan diri atau pensiun dini.
Semenjak itu pasien sering terlihat keluar rumah tanpa arah tujuan, ketika ditanya oleh
keluarga kemana pasien pergi, pasien menjawab bahwa dirinya pergi bekerja walaupun
diketahui bahwa pasien telah dinyatakan pensiun dini.

C. Riwayat Gangguan Dahulu

1. Riwayat Psikiatri
Pasien mengatakan ia tidak pernah mengamuk seperti kejadian ini sebelumnya. Pasien
mengatakan ia tidak pernah mengalami saat depresi, menyendiri, menarik diri, sampai
perasaan ingin bunuh diri pada saat dahulu. Pasien juga mengatakan tidak pernah
mendengar suara apapun, termasuk suara almarhum ayahnya, pada saat dahulu.Pasien juga
tidak pernah melihat cahaya putih sebelumnya.
Ibu pasien mengatakan kejadian ini merupakan yang pertama kali seumur hidup pasien.
Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah menunjukkan gejala menyendiri, murung,
menarik diri, ataupun gejala berbicara sendiri, tertawa sendiri, sampai mengamuk dan
memukuli orang lain.
2. Riwayat Kondisi Medis
Pasien tidak pernah mengalami riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma, alergi, cedera
kepala, kejang kejang, ataupun penyakit yang membutuhkan perawatan intensif di rumah
sakit.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol


Pasien merupakan perokok berat setiap hari. Pasien biasa menghabiskan 1 bungkus
rokok setiap hari, kadang lebih. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien jarang meminum
alkohol, terakhir kali pasien minum alkohol adalah sekitar 1 tahun yang lalu. Pasien
mengatakan ia tidak pernah mengkonsumsi Napza.

Grafik Perjalanan Penyakit

Keterangan:
-

Sebelum 16 Oktober 2015 : pasien tidak pernah menunjukkan gejala apapun

16 Oktober 2015 : pasien menunjukkan gejala pertamanya awalnya diam dan


melamun mulai berbicara sendiri bicara kacau dan teriak-teriak tidak tidur
semalaman

17 Oktober 2015 : pasien mengamuk, merusak barang, menampar adik & keponakannya
diberikan obat CTM dan obat penenang (keluarga lupa nama dan warna obatnya)
pasien dibawa ke UGD RSMM

17 Oktober 9 November 2015 : pasien tenang, perlahan tidak lagi mendengar suara
halusinasi ayahnya, dapat mengendalikan emosi, sudah dipindah ke ruangan Bratasena

10 November 2015 : pasien menangis dan tidak mau berpisah dari ibunya setelah ibunya
menjenguk ke ruangan Bratasena pasien mencoba kabur dari Bratasena pasien
dipindah kembali ke ruangan Gatot Kaca

10 November 2015 sekarang : pasien tenang, tidak mendengar suara bisikan ayahnya
(halusinasi auditorik) dan tidak melihat cahaya putih lagi (halusinasi visual), ketika
dikunjungi ibunya pasien tidak lagi menangis dan mengamuk, pasien merasa sudah sehat
dan ingin segera pulang

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Menurut Adik pasien, pada saat hamil ibu pasien tidak mengkonsumsi alkohol ataupun
obat-obatan narkotika. Pasien lahir cukup bulan namun keluarga maupun pasien tidak
mengingat berat badan pasien saat lahir, lahir normal di dukun. Tidak terdapat trauma pada
saat proses kelahiran tersebut. Pasien merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan
dalam keluarga. Keadaan emosional ibu pada saat pasien lahir baik.

2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)


Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya, serumah dengan satu kakaknya. Pasien
mendapatkan ASI sampai usia 6 bulan dan mulai diberikan makanan selain ASI setelah usia
6 bulan. Menurut Adik pasien, tumbuh kembang pasien (berbicara, tumbuh gigi,
perkembangan bahasa, perkembangan motorik) normal seperti anak sebayanya. Adik pasien
mengatakan mengajarkan latihan buang air (toilet training) kepada pasien, tetapi tidak ingat
pada umur berapa dimulainya latihan tersebut. Adik pasien juga mengatakan pasien tidak
mempunyai kebiasaan menghisap ibu jari, menggigit kuku, ataupun mengompol / buang air
besar saat tidur seiring bertambahnya usia. Adik pasien tidak ingat umur berapa terakhir kali
pasien mengompol.

3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien mulai masuk sekolah dasar pada umur 7 tahun. Pasien mengatakan tidak ingat
tentang pengalaman awal masuk sekolah, termasuk bagaimana sikap pasien terhadap
perpisahan dengan orang tua di sekolah. Adik pasien mengatakan pasien tidak mengalami
masalah pada saat awal masuk sekolah dasar. Pasien juga tidak menolak perpisahan dengan
ibunya saat masuk sekolah dasar. Namun adik pasien mengatakan pasien adalah orang yang
tertutup, sulit bergaul, dan memiliki sedikit teman saat sekolah dasar. Menurut Adik pasien,
pasien tergolong anak yang biasa-biasa saja di sekolah. Pasien tidak pernah mendapat juara
kelas tetapi selalu naik kelas saat sekolah dasar. Ibu pasien mengatakan kadang pasien juga
terlihat malas belajar dan mengerjakan tugas saat sekolah dasar.

4. Masa Kanak Akhir (Pubertas hingga Remaja)


-

Hubungan Sosial
Menurut pasien dan adik pasien, pasien mempunyai sedikit teman di lingkungan
pergaulannya. Pasien tidak pernah mempunyai masalah dengan teman-teman
maupun orang sekitarnya. Menurut pasien, ia adalah orang yang biasa saja dalam
pergaulan dan tidak mempunyai kelompok bermain. Pasien lupa dengan idolanya
saat itu.

Riwayat Pendidikan
Pasien lulus dari SMA Imindam Bogor pada tahun 1972, usia pasien 16 tahun.
Pasien tinggal bersama paman setelah kepergian ayah pasien. Sampai pada kelas 3
SMA pasien mengatakan dapat menjalani sekolah dengan baik sampai dapat lulus
dari SMA. Setelah itu pasien berkeinginan untuk melanjutkan kuliah ke Universitas
Indonesia namun akibat faktor keuangan maka keinginan pasien untuk kuliah tidak
dapat terpenuhi dan pasien mulai menunjukan gejala - gejala seperti menulis

"Universitas Indonesia" pada seluruh tembok rumah dan terlihat sering berbicara
sendiri.

Perkembangan Kognitif dan Motorik


Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik dan tidak terdapat gangguan
perkembangan yang spesifik.

Masalah Emosional dan Fisik


Adik pasien mengatakan mulai kebiasaan merokok sejak umur 15 tahun dan
kadang meminum alkohol karena ikut temannya. Pasien mengatakan tidak pernah
mengalami perasaan depresi atau timbul ide untuk bunuh diri.

5. Masa Dewasa
-

Riwayat Pekerjaan
Semasa masih menjalani sekolah di Medan, pasien mengatakan sudah mulai
bekerja sebagai buruh penjemur kopi.Kemudian setelah tidak melanjutkan
pendidikannya di SMA (tahun 2008), pasien memilih untukfokus bekerja saja di
tempat kerjanya tersebut.Pada tahun 2009 pasien kembali ke Bogor dan

mendapatkan pekerjaan sebagai kuli pasar di toko sayur milik pamannya di Pasar
Cibinong.Pasien setiap hari berangkat ke pasar pukul 01.00 dan baru pulang ke
rumah pukul 10.00.Selama bekerja untuk pamannya di Pasar Cibinong, ibu pasien
mengatakan pamannya selalu menceritakan pasien adalah karyawan yang baik dan
selalu penurut.Pasien selalu mengerjakan semua pekerjaan dan perintah dari
pamannya dengan baik. Tetapi menurut pasien, ia sering merasa tidak nyaman
karena pamannya sering menyindirnya dengan mengatakan dalam bekerja seseorang
harus selalu bersikap jujur (pasien mengatakan ia pernah mencuri uang Rp. 40.000,dan menurutnya pamannya sepertinya mengetahui hal itu). Selain daripada hal
tersebut, menurut pasien tidak ada permasalahan lain dalam pekerjaannya seharihari.

Riwayat Pernikahan dan Hubungan


Pasien dan ibu pasien mengatakan pasien belum pernah menikah. Pasien
diketahui pernah menjalin hubungan dengan seorang wanita yang dikenalkan oleh
teman pasien. Pasien tidak pernah bertemu oleh wanita tersebut, namun pasien sering
memberikannya uang melalui temannya. Menurut adik pasien, wanita tersebut
mennjanjikan akan mengajaknya menikah namun setelah beberapa lama wanita
tersebut pergi dan tidak pernah menghubungi pasien kembali.

Riwayat Tindakan Kriminal


Pasien dan Adik pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat tindak
kriminal selama hidupnya.

Agama
Pasien beragama Islam, sama dengan kedua orang tua dan kakak adiknya. Sikap
keluarga terhadap agama pasien cenderung permisif. Kedua orang tua pasien tidak
memaksakan ajaran agama yang ketat dan memaksa kepada pasien. Pasien diketahui
rajin beribadah dan shalat. Pandangan agama pasien terhadap penyakit psikiatri
adalah mendukung pengobatan, disertai dengan bantuan doa dari tetangga dan
keluarga sekitar.

Aktifitas Sosial
Menurut pasien, saat ini pasien mengatakan tidak memiliki teman dekat yang
sering berkumpul dengannya. Menurut adik pasien, pasien jarang berinteraksi
dengan tetangga-tetangga sekitar namun terkadang pasien mendatangi rumah mereka
dan meminta rokok. Setiap pagi pasien pergi dari rumah dan pulang saat malam hari.
Pasien mengatakan bahwa dirinya pulang bekerja walaupun diketahui bahwa pasien
telah pensiun dari pekerjaannya. Keluarga pasien tidak mengetahui selama ini
kemana pasien pergi.

Riwayat Seksual
Pasien mengatakan belum pernah melakukan hubungan seksual. Pasien
mengatakan pengetahuan seksualnya didapatkan dari teman-temannya di pergaulan
dan sekolah. Pasien mengatakan sikapnya terhadap lawan jenis cenderung pemalu
tetapi kadang juga ia dapat merayu lawan jenis untuk mendapatkan perhatiannya.

E. Riwayat Keluarga

Menurut penuturan Adik pasien, dalam keluarga pasien tidak terdapat riwayat
anggota keluarga yang mengalami gangguan seperti pasien atau gangguan mental lainnya.
Tidak ada yang pernah dirawat akibat gangguan psikiatri ataupun penyakit medis lainnya.
Tidak ada juga riwayat penyalahgunaan alkohol atau zat lain serta perilaku antisosial di
dalam keluarga pasien.
Pasien merupakan anak ke-2 dari 7 bersaudara. Pasien tinggal bersama dengan
ibu, adik, dan cucu perempuan dari adik pasien. Menurut ibu pasien, ayah pasien meninggal
6 tahun yang lalu akibat terkena angin duduk (angina pectoris).Kakak pertama pasien sudah
menikah dan berdomisili di Surabaya bersama dengan keluarganya.Kakak kedua pasien
merupakan tamatan SMA, sedangkan adik pasien masih bersekolah kelas 1 SMA, 5 SD, dan
3 SD.
Ibu pasien mengatakan sikap pasien dalam keluarga cenderung tertutup.
Menurutnya pasien adalah anak yang baik di rumah dan tidak pernah menyusahkan
keluarga. Pasien tidak pernah mau menceritakan masalahnya karena takut akan merepotkan
ibu dan keluarganya. Pasien mengatakan ia adalah tulang punggung dalam keluarga. Tetapi
menurut ibu pasien, ibu pasien juga bekerja berjualan makanan di sekolah-sekolah, sehingga
bukan pasien sendiri yang bekerja di dalam keluarga.

Genogram keluarga pasien :

Keterangan :

F. Situasi Kehidupan Terkini

Saat ini pasien tinggal di rumah beserta dengan 3 anggota keluarga lainnya.
Keadaan lokasi rumah pasien terletak di pemukiman padat penduduk di daerah
Cibinong, dengan lokasi antar rumah saling berdempetan dan sangat dekat. Sumber
pendapatan keluarga menurut adik pasien mayoritas berasal dari uang pensiun adik
pasien yang pernah bekerja sebagai pegawai negeri. Adik pasien mengatakan bantuan
pun sering didapatkan dari keluarga lainnya, berupa bantuan dana dan kebutuhan pokok
lainnya.
Sebelum tanggal 10 November 2015, ibu pasien dan beberapa saudara sering
mengunjungi pasien saat di ruangan Kresna dan Bratasena, bahkan hampir setiap hari
menurut ibu pasien. Tetapi setelah kejadian tanggal 10 November 2015 tersebut, ibu
pasien menjadi lebih jarang berkunjung karena takut akan terjadi hal yang sama yaitu
pasien menangis dan memaksa ingin meminta pulang lagi. Kunjungan terakhir ibu
pasien adalah tanggal 13 November 2015 di ruangan Gatot Kaca.Pada tanggal 14
November 2015 pasien juga menerima kunjungan dari rekan-rekan gereja HKBP tempat
pasien biasa beribadah.
Menurut ibu pasien, perawatan di rumah sakit ini tidak akan membuat pasien
kehilangan pekerjaannya. Paman pasien, yang merupakan bos pasien di pasar, justru
mengatakan bahwa pasien akan diterima kembali kapanpun pasien merasa siap setelah
keluar dari rumah sakit. Sedangkan menurut penuturan pasien, ia merasa sudah sangat
siap untuk kembali bekerja dan ingin segera keluar dari rumah sakit supaya bisa bekerja
kembali.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya


-

Impian : Pasien mengatakan tidak mempunyai impian saat ini

Fantasi : Pasien mengatakan tidak memiliki fantasi untuk masa depannya

Sistem nilai : Pasien menganggap pekerjaannya adalah suatu kewajiban untuk


memenuhi kebutuhan hidupnya dan keluarga, serta untuk dapat menyekolahkan
adiknya sampai sarjana

Dorongan kehendak : Pasien ingin segera keluar dari rumah sakit

Hal yang menjadi sumber kejengkelan dan yang membuat bahagia : Pasien
mengatakan seringkali kesal karena keluarganya selalu memaksanya meminum obat
alaupun dia tidak merasa sakit. Pasien mengatakan akan merasa senang sekali
apabila dapat berkumpul kembali dengan keluarganya karena ia sangat rindu dengan
keluarganya di rumah.

III.

STATUS MENTAL

Dilakukan pada tanggal 7-9 Mei 2016 di bangsal Gatot Kaca dan Dewi Amba RSMM Bogor

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum

Seorang laki-laki berusia 59 tahun, berpenampilan sesuai dengan usianya.Penampilan


rapi dan bersih, rambut berwarna putih lurus, kuku terpotong rapi, perawakan ideal.

2. Kesadaran
-

Biologis

: compos mentis

Psikologis

: terganggu

Sosial

: terganggu

3. Perilaku dan Aktifitas Psikomotor


-

Sebelum wawancara : pasien tampak sedang duduk menyendiri di bangsal, cara jalan
tampak normal

Selama wawancara : pasien tampak agak gelisah, kontak mata adekuat, tidak ada
gerakan involunter, sedikit menunjukkan agitasi

Setelah wawancara : pasien kembali duduk menyendiri dari teman - temannya di


bangsal

4. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diberikan dengan lambat dan kurang .Intensitas suara
lemah, artikulasi kurang jelas. Perbendaharan kata sedikit.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa : kurang kooperatif dan kurang perhatian.

B. Alam Perasaan
1. Mood : Euthym
2. Ekspresi Afektif
-

Skala diferensiasi
Kestabilan
Echt / Unecht
Keserasian
Pengendalian
Intensitas
Empati

: luas
: stabil
: echt (sungguh-sungguh)
: serasi
: baik
: dalam
: dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual
1.

Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan:


-

Taraf pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan

Pengetahuan umum: Baik. Pasien dapat mengetahui presiden RI saat ini

Kecerdasan :Baik. Pasien mampu menjawab soal penjumlahan angka dengan baik

2.

Daya konsentrasi : Baik. Pasien bisa menghitung mundur 100-7 (Seven Serial
Test)

3.
-

Orientasi :
Orientasi Waktu : Baik. Pasien dapat mengetahui siang atau malam, hari, dan

tanggal

4.

Orientasi Tempat : Baik. Pasien mengetahui dirinya sedang berada di rumah sakit

Orientasi Personal: Baik. Pasien dapat mengenali pemeriksa


Daya ingat:

Daya Ingat Jangka Panjang : Baik. Pasien masih ingat nama sekolah SD-nya
Daya Ingat Jangka Pendek : Baik. Pasien masih mengingat menu sarapan tadi pagi
Daya Ingat Sesaat: Baik. Pasien mampu mengucapkan kembali apa yang baru saja ia
ceritakan

5. Pikiran Abstrak: Baik. Pasien mampu menyebutkan persamaan 2 objek seperti motor
dan mobil. Pasien mengatakan keduanya adalah kendaraan.
6. Kemampuan Menolong Diri : Baik. Pasien mampu makan dan mandi sendiri.
7. Kemampuan Visuospatial : Baik. Pasien dapat mengikuti gambar tumpang tindih yang
dicontohkan pemeriksa.

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
- Halusinasi Auditorik : Ada (Pasien sering terlihat berbicara sendiri namun tidak
mengakui bahwa ia mendengar suara ataupun bisikan)
- Halusinasi Visual : Tidak ada
- Halusinasi Olfaktorik : Tidak ada
- Halusinasi Taktil : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
-

Produktivitas : Cukup. Pasien menjawab semua pertanyaan pemeriksa dan ide cerita

yang cukup.
Kontinuitas pikiran: Koheren. Jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan, terarah

ketujuan, dan relevan.


Hendaya berbahasa:Tidak ada. Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak
dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien mengerti (neologisme) dan pasien
mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa.

2. Isi Pikiran
-

Preokupasi: Tidak ada


Waham:
Waham Dikendalikan (pasien meyakini kalau arwah almarhum ayahnya yang
merasukinya saat itulah yang mengendalikan tubuhnya untuk mengamuk,
merusak barang, dan menampar adik serta keponakannya).
Waham Rujukan (setelah melihat cahaya putih pasien mengatakan mendapat
keyakinan di dalam hatinya kalau keserakahan akan membawa manusia menuju
kiamat, salah satu contohnya kejadian kabut asap di Sumatera adalah akibat
keserakahan manusia).

F. Pengendalian Impuls

Baik

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik. Ketika diberi pertanyaan apakah mencuri itu baik atau tidak,
pasien menjawab tidak baik.
2. Uji daya nilai : Baik. Pasien mengatakan jika menemukan dompet di tengah jalan, maka
pasien akan mengembalikan ke pemiliknya.
3. Penilaian realita : Terganggu (riwayat halusinasi dan waham)
H. Tilikan
Tilikan derajat 6 (Tilikan emosional sejati : sadar bahwa dirinya sakit dan sudah bisa
menerapkannya sampai kesembuhannya).
I. Taraf Dapat Dipercaya

: Dapat dipercaya

IV.

STATUS FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Selasa, 17 November 2015 di Ruang BratasenaRS. Dr.
Marzoeki Mahdi Bogor.

A. Status Internus
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi napas

: 18x/menit

Frekuensi nadi

: 88x/menit

Suhu

: 36,50 C

Status gizi

: Kesan gizi normal


(TB = 170 cm, BB =54 kg; BMI = 18,7 kg/m2)

Kulit

: Sawo matang

Kepala

: Tidak ada deformitas, normocephali

Rambut

: Hitam, lebat, tidak mudah tercabut

Mata

: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Telinga

: Normotia, sekret (-)

Gigi dan mulut

: Dalam batas normal

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Jantung

: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

: Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler, ronkhi


-/-, wheezing -/-

Abdomen

: Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan pembesaran


hepar dan lien

Ekstremitas

: Akral hangat (+), edema (-)

B. Status Neurologis
GCS

: 15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk

: (-)

Pupil

: Bulat, isokor

Parase nervus kraniali

: (-)

Motorik

: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-),
eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi

Sensorik

:Tidak ada gangguan sensibilitas

Reflex fisiologis

: Normal

Reflex patologis

: (-)

Gejala ekstrapiramidal

: (-)

Stabilitas postur tubuh

: Normal

Tremor di kedua tangan

: (-)

C. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 17-10-2015)


PEMERIKSAAN
Hb
Leukosit
Trombosit

HASIL

NILAI

KETERANGAN

14,7
9.500
287.000

RUJUKAN
14-16
4000-10000
150000-400000

Normal
Normal
Normal

Hematokrit
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
GDS

42
25
18
24,1
0.98
99

40-50
< 42
< 47
10-50
0,7 1,0
<140

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien laki-laki usia 21 tahun datang ke UGD RSMM dibawa oleh ibu dan
keluarganya karena mengamuk dan berbicara kacau sejak 1 hari SMRS. Kejadian ini terjadi
secara tiba-tiba dan merupakan yang pertama kalinya terjadi.Pasien berbicara dan teriakteriak sendiri, membanting barang-barang di rumah, menampar adik serta keponakannya,
dan mencoba untuk kabur dari rumah setelahnya.Pasien mengatakan dirasuki arwah
almarhum ayahnya yang mengendalikan tubuhnya saat mengamuk dan melihat cahaya putih
setelah mengamuk.Pasien melihat cahaya putih pasien mendapat keyakinan kalau
keserakahan manusia akan membawa dunia kiamat. Pasien juga mengatakan mendengar
suara almarhum ayahnya yang menasihati pasien untuk berbuat baik saat dirawat di ruangan
Kresna.Pasien tidak pernah mengalami cedera kepala, kejang kejang, ataupun penyakit lain
yang mendahului kejadian tersebut. Pasien memiliki riwayat penggunaan ganja pada tahun
2008-2009 dan tidak pernah menggunakannya lagi sampai saat ini.Dari autoanamnesis dan
alloanamnesis didapatkan bahwa pasien tidak pernah mengalami episode yang
memperlihatkan pasien murung, menarik diri, atau bahkan perasaan ingin bunuh diri.
Dari hasil wawancara dan observasi didapatkan kesadaran pasien compos mentis,
sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif dan bisa bekerja sama. Mood euthym. Afek
stabil, pengendalian cukup, echt, empati dapat dirabarasakan, dalam, skala diferensiasi luas,
serasi.Ditemukan adanya halusinasi visual dan auditorik pada pasien.Ditemukan juga
adanya waham dikendalikan dan waham rujukan pada pasien.Penilaian realita pasien
terganggu karena adanya riwayat halusinasi dan waham.Tilikan derajat 6 dan secara
keseluruhan dapat dipercaya.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, meliputi status generalis dan status


neurologis, serta pemeriksaan penunjang tidak didapatkan adanya kelainan kondisi medis
lain.

VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera
kepala, kejang, tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung
ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Dari hasil pemeriksaan fisik juga tidak
ditemukan adanya kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu,
gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Berdasarkan autoanamnesis, pasien mengatakan memiliki riwayat penggunaan ganja
kurang lebih 7 tahun yang lalu, dan tidak pernah lagi mengkonsumsi ganja dan zat psikoaktif lain
sampai saat ini. Dalam waktu dekat sebelum timbul gejala, pasien mengatakan tidak
mengkonsumsi zat-zat psikoaktif, sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.
Ditemukan gejala-gejala psikotik pada pasien, berupa halusinasi visual dan auditorik,
waham dikendalikan dan waham rujukan, serta bicara kacau.Seluruh gejala ini terjadi secara
mendadak untuk pertama kalinya dan tidak ada riwayat gejala yang serupa sebelumya
menunjukkan bahwa hal ini merupakan onset yang akut. Total keseluruhan gejalamenunjukkan
periode waktu < 1 bulan, sehingga menurut kriteria PPDGJ-III digolongkan ke dalam gangguan
psikotik polimorfik akut tanpa gejala skizofrenia (F23.0).
Aksis II
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis tampak bahwa pasien memiliki ciri
kepribadian skizoid. Hal tersebut tampak dari perilaku pasien di rumah yang selalu tertutup dan
tidak pernah menceritakan masalahnya kepada siapapun, baik kepada ibunya ataupun kepada
anggota keluarganya yang lain. Pasien juga tidak pernah bersosialisasi dengan tetangga sekitar
dan tidak pernah berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan lingkungan.

Aksis III
Berdasarkan hasil pemeriksaan status generalis, neurologis, dan pemeriksaan penunjang
tidak didapatkan kelainan medis umum pada pasien.
Aksis IV

Masalah dengan keluarga : Ada. Pasien merasa keluarga besarnya menganggap remeh

dan kurang memperhatikan keluarganya terutama setelah ayahnya meninggal.


Masalah dengan lingkungan sosial : Tidak ada
Masalah pendidikan : Ada. Pasien tidak lulus SMA
Masalah pekerjaan : Ada. Pasien merasa atasannya (paman pasien) di tempat kerja

tidak mempercayainya dan sering menyindirnya.


Masalah ekonomi:Ada. Pasien termasuk masyarakat denganekonomi kurang, dimana
penghasilan di dalam keluarga mayoritas dibebankan kepada pasien yang bekerja

sebagai kuli pasar.


Masalah akses ke pelayanan kesehatan:Tidak ada

Aksis V

GAF HLPY

: 100-91(gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada

masalah yang tak tertanggulangi)


Fungsi Psikologis

:tidak terdapat gejala halusinasi maupun waham

Fungsi sosial

:pasien berkomunikasi dan berinteraksi dengan


keluarga dan lingkungan sekitar, tetapi cenderung
menutup diri

Fungsi perawatan diri

: pasien dapat merawat dirinya sendiri dengan baik

GAF Saat Masuk

: 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan

realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)


Fungsi psikologi

: terdapat gejala halusinasi dan waham

Fungsi sosial

: pasien mengalami gangguan penilaian realita dan tidak


dapat berkomunikasi dengan baik

Fungsi perawatan diri

: pasien tidak dapat menjalankan fungsi perawatan dirinya

GAF Current

: 60-51 (Gejala sedang / moderate, disabilitas sedang)

Fungsi psikologi

: riwayat halusinasi dan waham

Fungsi sosial

:pasien mengalami gangguan dalam hubungan dengan


realita, komunikasi baik

Fungsi perawatan diri

VII.

: perawatan diri pasien kurang baik

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I

Gangguan psikotik polimorfik akut tanpa gejala skizofrenia

Aksis II

Ciri kepribadian skizoid

Aksis III

Tidak ada diagnosis

Aksis IV

Masalah keluarga, pekerjaan, dan ekonomi

Aksis V

GAF HLPY

: 100-91

GAF Saat Masuk

: 40-31

GAF Current

: 60-51

VIII. DAFTAR PROBLEM


- Organobiologis
- Psikologi

: Tidak terdapat faktor herediter


: Halusinasi visual, halusinasi auditorik, waham dikendalikan, dan

- Sosiobudaya

waham rujukan
: Hendaya dalam fungsi sosial

IX.

DIAGNOSIS BANDING
Skizofrenia Paranoid

X.

PENATALAKSANAAN

Psikofarmaka

Risperidone 2 x 2 mg / hari

Psikoterapi

Memberi kesempatan kepada pasien untuk menceritakan / mengungkapkan isi

hatinya sehingga pasien dapat merasa lebih tenang.


Memberi psikoterapi suportif pada pasien agar pasien memahami kondisi
penyakitnya sehingga pasien menyadari bahwa dia membutuhkan pengobatan

yang lama dan teratur.


Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur.

Sosioterapi
-

Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan
selalu memberi dukungan kepada pasien untuk tetap mengikuti pengobatan
medis, juga mendukung pasien dalam kegiatan keagamaan sesuai dengan

kepercayaannya.
Mengingatkan keluarga pasien supaya pasien mengurangi/menghilangkan

kebiasaannya minum kopi setelah pasien keluar dari RS Marzoeki Mahdi.


Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin membawa pasien kontrol ke RS

Marzoeki Mahdi dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur.
Mendukung pasien untuk kembali ke pekerjaannya lagi setelah keluar dari RS
Marzoeki Mahdi untuk membangun rasa percaya dirinya serta membantu
perekonomian keluarga.

XI.

PROGNOSIS

Ad vitam

: Ad bonam

Ad fungtionam

: Ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam

Faktor yang memperingan:

Tidak terdapat faktor herediter

Diketahui bahwa faktor pencetus timbulnya gangguan yaitu kurangnya perhatian keluarga

besar dan masalah kepercayaan di dalam pekerjaan


Kondisi pasien yang secara umum masih baik dan kemampuan merawat diri sendiri
masih baik

Keluarga yang sangat menyayangi pasien dan mendukung pengobatan pasien

Lingkungan sekitar menerima keberadaan pasien yang memiliki gangguan jiwa


Pasien pernah bekerja sebelumnya dan diperbolehkan untuk bekerja kembali di tempat
kerjanya sebelum dirawat di RS

Faktor yang memperberat:

Masalah perekonomian keluarga pasien


Pekerjaan pasien sebagai kuli pasar yang mengharuskan pasien berangkat kerja jam 01.00

dan pulang kerja jam 10.00


Tanggung jawab pasien yang harus menjadi tulang punggung keluarga untuk membantu
menyekolahkan adik-adiknya yang masih kecil