Anda di halaman 1dari 27

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Identitas Klien
1. Nama
: An.R
Umur
: 1 Tahun 3 bulan
Tanggal Lahir
: 15-04-2015
Jenis Kelamin
: Laki-laki
No RM
: 103408
Tanggal/Jam kajian : 04-07-2016
Tanggal MRS
: 01-07-2016
2. Identitas Orangtua
Nama Ayah
: Tn. B
Umur
: 28 Tahun
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Bahasa
: jawa
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Petani
Penghasilan
:Alamat
: Ngampel Rejo
Nama Ibu
Umur
Agama
Suku
Bahasa
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat

: Ny.D
: 26
: Islam
: Jawa
: Jawa
: SD
: Buruh
:: Ngampel Rejo

A. Keluhan Utama
Nenek pasien mengatakan pasien badannya panas
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
1. Riwayat Sakit

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien panas pada malam rabu dan
pagi harinya kemdian muncul bintik-bintik diseluruh tubuh berisi
cairan bening. karena takut, keluarga membawa pasien ke puskesmas
kencong, setelah satu hari di puskesmas pasien dirujuk ke RS
dr.Soebandi Jember pada hari jumat tanggal 01-07-016.
2. Upaya yang dilakukan
Pasien langsung dibawa ke puskesmas setelah muncul bintik-binti
diseluruh tubuh dan berisi cairan.
3. Terapi yang diberikan
Keluarga pasien mengatakan belum pernah mendapat terapi obat saat
sakit dan sebelumnya karena pasien baru pertama kali mengalami sakit
seperti ini.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
1. Penyakit yang pernah di derita :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien belum pernah menderita
penyakit sebelumnya.
2. Riwayat Operasi
Pasien belum pernah dilakukan tindakan operasi, pasien lahir secara
normal di bidan.
3. Riwayat Alergi
Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak mengetahui apakah ada
riwayat alergi sebelumnya.
4. Riwayat Imunisasi
Keluarga mengatakan bahwa pasien telah diberikan imunisasi secara
lengkap.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit DM, Hipertensi dan kanker.
Namun ibu bayi sedang menjalani pengobatan ARV untuk B20
E. Riwayat perinatal
1. Antenatal: kelurga pasien mengatakan saat hamil ibu pasien kontrol
kebidan didekat rumahnya dan tidak pernah mengikuti program
perawatan payudara saat dirumah.
2. Intra natal : ibu pasien meagtakan bahwa bayinya dilahirkan secara
normal dan bayi langsung menangis

3. Post natal : setelah lahir ibu pasien rutin kontrol ke posyandu dekat
rumahnya, dan Asi ibu lancar.
Genogram

F. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan


1. Perkembangan
a. Adaptasi sosial
Pasien belum mampu berinteraksi dengan saudara dan keluarga,
merespon saat diberikan sentuhan dan memeluk, belum bisa
membuka pakaian
b. Motorik Kasar
Pasien belum bisa berjalan lancar hanya merangkak dan berdiri.
c. Motorik Halus
Pasien hanya bisa memegang benda disekitarnya.
d. Bahasa
Pasien amsih belum mampu berkonmunikasi
G. Keadaan Lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit
Pasien tinggal di perumahan yang memiliki banyak tetangga, namun tidak
ada tetangga yang sakit menular. Ada beberapa tetangga yang suka
membakar sampah di depan rumah.
H. Pola fungsi kesehatan
1. Pola Persepsi dan tatalaksana kesehatan

Saat ada keluarga yang sakit, maka ibu akan membawa anggota
keluarganya ke puskesmas, namun biasanya saat sakit flu biasa hanya
dibelikan obat di warung, kecuali sakitnya sudah tidak sembuh dan
semakin parah barulah dibawa ke puskesmas
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum MRS
Minum susu SGM 3xsehari
Setiap kali minum 90cc

Saaat MRS
Minum susu personde 8x/24 jam
Setiap kali minum 30cc

Antropometeri
Lingkar lengan 12
Biomedical sign :

Protein total 8.2 mg/dl


Albumin 2.9 gr/dl
Globulin 5.3 mg/dl
Interpretasi :
Albumin normal 3.4-4.8 gr/dl, nilai albumin pada pasien
dikatakan masih kurang karna nilainya dibawah nilai
normal.
Clinical Sign :
mukosa bibir pecah-pecah dan luka sejak dari rumah
Interpretasi :
Klien terlihat kesakitan, tidak mampu makan lewat mulut
karna mukosa bibir luka, pasien terpasang NGT.
Kulit sekitar bitik-bintik cairan berwarna kemerahan
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Klien terpasang NGT sejak pertama masuk RS.
Klien hanya dapat minum susu personde 8x/24 jam

Setiap kali minum 30cc melalui NGT.


Terpasang infus d5 1/4ns 25tpm
Balance cairan
Input
Infus
: 600 cc/24 jam
Susu/sonde : 240 cc
AM
: 43cc
Total
: 883 cc
Balance Cairan : +345 cc

Out put
Urin : 450 cc
IWL : 87cc
Total : 537

3. Pola eliminasi
Sebelum MRS
Saaat MRS
BAB 1x/ hari, warna kuning, BAB 1x/ hari, warna kuning,
konsistensi agak lembek, bau khas konsistensi lembek, bau khas
BAK 3x/hari, warna kuning, bau BAK 3x/hari, 450 cc, warna
khas.

kuning, bau khas.

4. Pola Aktifitas/bermain
Sebelum

Sebelum MRS
sakit: Ibu

mengatakan

anaknya

Saaat MRS
pasien Selama sakit Pasien lemas dan
sering sering tidur..

bermain dengan ibunya di tempat


tidur. terkadang juga bermain
dengan neneknya keluar rumah.
5. Pola istirahat tidur
Sebelum MRS
Saaat MRS
Pagi pasien tidur jam 09.00-11.00 Pasien mlebih sering tidur, hanya
Siang pasien tidur jam 13.00bangun sebentar kemudian tidur
15.00
lagi.
6. Pola Kognitif dan persepsi sensori
Paien sulit di evaluasi
7. Pola konsep diri
Identitas diri: tidak terkaji, harga diri: tidak terkaji, gambaran diri:
tidak terkaji, ideal diri: tidak
terkaji.
8. Pola hubungan-peran
Pasien tinggal bersama dengan ibunya dan neneknya.
Ibu merasa cemas dengan kondisi anaknya.
9. Pola seksual- seksualitas
Pasien berjenis kelamin laki-laki, berpakaian selayaknya anak laki laki
10. Pola mekanisme koping
Anak sering tidur

11. Personal nilai dan kepercayaan


Keluarga pasien beragama Islam, anak belum bisa melakukan ibadah.
I. Pemriksaan Fisik
1. Status kesehatan umum
a) Keadaan umum :
Pasien tampak kurus seperti orang tua, perut buncit, tidak ada
edema, pasien rewel, sering menangis.
b) Kesadaran :
Kompos mentis
c) TTV :
Nadi 108 RR : 44 suhu : 38,5
d) Tinggi badan : 62 Cm
e) Lingkar Kepala : 45 cm
f) Lingkar dada : 45 cm
g) LILA : 14 cm
h) BB Sebelum Sakit : 6 Kg
i) BB saat ini : 5,8 Kg
j) BB ideal :10,6 kg
Status Gizi : (BB saat ini/BB ideal) x 100%
(5,8/10,6)x100%
= 54 %
Inerpretasi: status gizi pasien termasuk gizi kurang
<120% = Obesitas
110%-120%= overweight
90%-110%= normal
70%-90%= gizi baik
<70%= Gizi kurang
2. Kepala
I : rambut hitam tipis, tidak ada jejas, tidak ada ketombe, bintik-bintik
berwarna hitam dan kering, tampak krusta kering.
P : tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan.
3. Leher
I : Tidak ada jejas, tidak ada pembesaran kelenjar, tidak ada warna
kemerahan/biru, tampak krusta kering.
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran.
4. Dada
I : tidak ada jejas, tidak ada retraksi dada, tidak ada warna
kemerahan/biru, tampak krusta kering.
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
P : Sonor
A : Ronci lemah dada kanan dan kiri.

5. Abdomen
I : tidak ada jejas, tidak ada benjolan, tidak ada warna abnormal,
tampak buncit.
A : bising usus 5x/menit
P : timpani , batas hati pekak
P : nyeri tekan tidak ada, benjolan tidak ada, teraba keras
6. Punggung
I : bersih, tidak ada jejas, ada ruam-ruam hitam
P : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, vokalfremitus tidak
terkaji.
7. Ekstremitas
Atas : normal, CRT <2detik, Tonus otot +
Bawah : normal, CRT <2detik, Tonus otot +
8. Genitalia
Normal, terdapat krusta.
9. Pemeriksaan Neurologis :
Tidak terkaji, anak menangis saat dilakukan pemeriksaan.
J. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboraturium
No

Jenis pemeriksaan

1
2
3

Protein Total
Albumin
Globulin

4
5
6
7
8
9

Natrium
Kalium
Chlorida
Kalsium
magnesium
Fosfor

Nilai normal
(rujukan)
Nilai
Satuan
Faal Hati
6.6-8.7
gr/dl
3.4-4.8
gr/dl
2.3-3.5
gr/dl
Elektrolit
135-155
mmol/L
3,5-5,0
mmol/L
90-110
mmol/L
2,15-2,57 mmol/L
0.73-1.06 mmol/L
0.85-1.60 mmol/L

Hasil
(hari/tanggal)
01/07/16

2. Radiologi
Ditemukan gambaran berawan pada lapang paru.

8.2
2.9
5.3
139.5
4.89
112.1
2.17
0.85
0.95

K. Terapi
1. infus d5 1/4ns 600 cc/24 jam 25tpm micro.
2. inj cefo 3x250 mg
3. inj sanmol 3x75mg
4. radin 2x10 mg
5. dexa 1x2 mg (hari pertama)
4. O2 bila sesak
5. Pasien terpasang NGT

ANALISA DATA
NO Tanggal
Data Fokus
1
04-07- DS : nenek mengatakan anaknya panas
2016

DO : kulit pasien taraba panas,


TTV: Nadi 108 RR : 44 suhu : 38,5

Etiologi
Jamur protooa baktri
Masuk ke paru
Menempel di alveoli

Problem
Hipertermi

TTD

Kulit

sekitar

bitik-bintik

cairan

Proses inflamasi
peradangan

berwarna kemerahan.

Turgor kulit kering.

Suhu tubuh meningkat


2

04-07-

DS : Nenek pasien mengatakan tidak

2016

bisa makan karena bibirnya terluka.

Hipertermi
Kerusakan mukosa
bibir.

DO:

Nutrisi
kurang dari
kebutuhan

Antropometeri
Lingkar lengan 12
Biomedical sign :

tubuh

Protein total 8.2 mg/dl


Albumin 2.9 gr/dl
Globulin 5.3 mg/dl
Interpretasi :
Albumin normal 3.4-4.8 gr/dl, nilai
albumin
masih

pada

pasien

kurang

dikatakan

karna

nilainya

dibawah nilai normal.


Clinical Sign :
-mukosa bibir pecah-pecah
luka sejak dari rumah
Interpretasi :
Klien terlihat kesakitan,

dan

tidak

mampu makan lewat mulut karna


mukosa

bibir

luka,

pasien

terpasang NGT.
Diet Pattern (intake makanan dan
cairan):
Klien terpasang NGT sejak pertama
masuk RS.
Klien hanya

dapat

minum

susu

personde 8x/24 jam


Setiap kali minum 30cc
Terpasang infus d5 1/4ns 25tpm
3

04-072016

DS: Nenek pasien mengatakan muncul


bintik-bintik diseluruh tubuh berisi

pecahnya bintik-bintik
merah yang berisi
cairan diseluruh tubuh

Kerusakan
integritas

cairan bening dan mengelupas.

kulit

DO: pasien tampak bintik-bintik


diseluruh tubuh berisi cairan bening,
Cairan sebagian mengelupas(krusta),
Turgor kulit kering,
CRT < 2 detik
TTV: Nadi 108 RR : 44 suhu : 38,5

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):
No

Diagnosa
Hipertermi b/d Proses

Tanggal
perumusan
04 07 -2016

Tanggal
pencapaian
07 -2016

inflamasi
Nutrisi kurang dai

04 07 -2016

07 -2016

04 07 -2016

07 -2016

kebutuhan tubuh b/d


kerusakan mukosa oral.
Kerusakan integritas kulit

Keterangan

b/d pecahnya bintik-bintik


merah yang berisi cairan
diseluruh tubuh.

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Hipertermia
Berhubungan dengan
Proses inflamasi

NOC:
Thermoregulasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
jam pasien menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas
normal dengan kreiteria
hasil:
Suhu 36 37C
Nadi dan RR dalam
rentang normal
Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak
ada pusing, merasa
nyaman

Intervensi
NIC :
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik:
Kelola Antibiotik
Selimuti pasien
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran
mukosa)

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Ketidakseimbangan
NOC:
nutrisi kurang dari
Nutrisi adekuat
kebutuhan tubuh
Setelah dilakukan
Berhubungan dengan :
tindakan keperawatan
Ketidakmampuan untuk
selama 1x24 nutrisi
memasukkan atau mencerna kurang teratasi dengan
nutrisi oleh karena faktor
indikator:
biologis
Albumin dbn
Keusakan mukosa bibir.
Protein dbn
Globulin dbn
Hematokrit dbn
Hemoglobin dbn

Intervensi
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian/sonde.
Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang pemasangan NGT.
Pertahankan terapi IV line

Diagnosa Keperawatan/ Masalah


Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Kerusakan integritas kulit b/d


pecahnya bintik-bintik merah yang
berisi cairan diseluruh tubuh.

Intervensi

NOC :
NIC : Pressure Management
Tissue Integrity : Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Membranes
longgar
Wound Healing: primer dan Hindari kerutan pada tempat tidur
sekunder
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Setelah
dilakukan
tindakan Monitor kulit akan adanya kemerahan
keperawatan selama 1x24 jam Monitor status nutrisi pasien
kerusakan integritas kulit pasien Menganjurkan keluarga untuk menjaga kebersihan
teratasi dengan kriteria hasil:
lingkungan tempat tidur pasien.
Integritas kulit yang baik bisa Observasi keadaan luka : lokasi, kedalaman luka,
dipertahankan
(sensasi,
karakteristik, warna cairan, jaringan nekrotik, tandaelastisitas, temperatur, hidrasi,
tanda infeksi lokal,
pigmentasi)
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan
Tidak ada luka/lesi pada kulit
luka kolaborasi dengan tim medis.
Menunjukkan
pemahaman Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP.
dalam proses perbaikan kulit
Cegah kontaminasi feses dan urin
Mampu melindungi kulit dan Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
mempertahankan kelembaban
kulit.

TINDAKAN KEPERAWATAN
N
O
1

DIAGNOSA

Hipertermia
Berhubungan
dengan Proses
inflamasi

Tangg
al
04-072016

Jam
10.15

IMPLEMENTASI

Monitor, nadi, suhu, dan RR


N: 110
S: 37,9
RR: 126
Monitor warna dan suhu kulit
Kulit tampak berwarna merah di sekitar bintikbintik cairan dan teraba hangat.
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Kesadaran pasien kompos mentis.
Monitor intake dan output
Input
Infus
: 600 cc/24 jam
Susu/sonde : 240 cc
AM
: 43cc
883 cc
Out put
Urin
IWL

Ketidakseimba
ngan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
Berhubungan
dengan :
Ketidakmampu
an untuk
memasukkan
atau mencerna
nutrisi oleh
karena faktor
biologis

04-072016

11.10

: 450 cc
: 87cc
: 537
Total 883-537 = + 345cc
Kolaborasi pemberian anti piretik:
Injeksi sanmol 3x75 mg
Kolaborasi pemberian Antibiotik
Cefotaxim 3x250 mg
Selimuti pasien
memberikan cairan intravena
infus d5 1/4ns 600 cc/24 jam 25tpm micro.
Menganjurkan keluarga mengompres pasien
pada lipat paha dan aksila
Kaji adanya alergi makanan
Pasien tidak mempunyai alergi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori
BBI = (1thx2) + 8=10kg
Kebutuhan kalori
100kal/kg BBI = 100x10 = 1000kal/hari
Kebutuhan zat gizi
Protein 10% dari total kalori
= (10%x1000 kal) : 4= 25gram
Lemak 20% dari total kalori
= (20%x1000kal) :9 = 22 gram
Karbohidrat

Keusakan
mukosa bibir.

Kerusakan
integritas kulit
b/d pecahnya
bintik-bintik
merah yang
berisi cairan
diseluruh
tubuh.

04-072016

Sisa dari total kalori dikurangi prosentase protein


dan lemak
(70%x1000kal) : 4 = 175 gram
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian/sonde.
Membuat catatan jadwal minum susu pasien setiap
3 jam pasien diberikan susu 30cc melewati selang
NGT.
Monitor adanya penurunan BB
BB pasien 5,8 Kg.
Monitor turgor kulit
Turgor kulit kering, rambut kusam, mukosa bibir
pasien luka.
Monitor mual dan muntah
Pasien tidak mual dan tidak muntah
Monitor intake nuntrisi
Pasien tidak dapat makan melewati mulut karna
bibir pasien mengalami luka.
pasien setiap 3 jam pasien diberikan susu 30cc
melewati selang NGT.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang
Pertahankan terapi IV line
Pasien terpasang infus d5 1/4ns 600 cc/24 jam
25tpm micro.
13.09
menganjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
menganjurkan keluarga untuk menjaga gerakan
bayi supaya tidak merusak kulit yang berisi cairan
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
memonitor kulit akan adanya kemerahan
Kulit tampak berwarna merah disekitar bintikbintik berisi cairan
Menganjurkan
keluarga
untuk
menjaga
kebersihan lingkungan tempat tidur pasien.
Observasi keadaan krusta :
Krusta tampak merah dan basah.
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
luka
Kolaborasi pemberian obat Dexametason
Senin 1x3 mg
Selasa 1x2 mg
Rabu 1x2 mg
Kamis 1x2 mg
Jumat 1x1 mg
Sabtu 1x1 mg
Minggu 1x1 mg

EVALUASI
Tgl
4-7-2016

Diagnosa
Hipertermia
Berhubungan
dengan Proses
inflamasi

Evaluasi
S : nenek mengatakan kulit cucunya hangat
O : kulit pasien taraba hangat,
TTV: Nadi 108 RR : 44 suhu : 38,5
Kulit

sekitar

bitik-bintik

cairan

berwarna kemerahan.

4-7-2016

Turgor kulit kering.


BAB +
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Ketidakseimbangan S : Nenek pasien mengatakan tidak bisa
nutrisi kurang dari
makan karena bibirnya terluka.
kebutuhan tubuh
Berhubungan
O:
dengan :
Pasien tampak kurus seperti orang tua, perut
Ketidakmampuan
untuk memasukkan buncit, tidak ada edema, pasien rewel,
atau mencerna
sering menangis.
nutrisi oleh karena Antropometeri
faktor biologis
1. Tinggi badan : 62 Cm
Keusakan mukosa
2. Lingkar Kepala : 45 cm
bibir.
3. Lingkar dada : 45 cm
4.
5.
6.
7.

Lingkar lengan 12

BB Sebelum Sakit : 6 Kg
BB saat ini : 5,8 Kg
BB ideal :10,6 kg

Biomedical sign :

Protein total 8.2 mg/dl


Albumin 2.9 gr/dl
Globulin 5.3 mg/dl
Interpretasi :
Albumin normal 3.4-4.8 gr/dl, nilai
albumin pada pasien dikatakan masih
kurang karna nilainya dibawah nilai
normal.
Clinical Sign :
-mukosa bibir pecah-pecah dan luka

TTD

Interpretasi :
Klien terlihat kesakitan, tidak mampu
makan lewat mulut karna mukosa
bibir luka, pasien terpasang NGT.
Diet Pattern (intake makanan dan
cairan):
Klien terpasang NGT
Klien dapat minum susu personde 8x/24

4-7-2016

Kerusakan
integritas kulit b/d
pecahnya bintikbintik merah yang
berisi cairan
diseluruh tubuh.

jam
Setiap kali minum 30cc
Terpasang infus d5 1/4ns 25tpm
BAB +,BAK+
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
S: Nenek pasien mengatakan bintik-bintik
diseluruh tubuh berisi cairan bening banyak
yang mengelupas.
O: pasien tampak bintik-bintik diseluruh
tubuh berisi cairan bening,
Cairan sebagian mengelupas(krusta),
Turgor kulit kering,
Kulit tampak berwarna merah disekitar
bintik-bintik berisi cairan
CRT < 2 detik
TTV: Nadi 108 RR : 44 suhu : 38,5
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
Injeksi Dexametason 1x2 hari ke 1

Tgl
5-7-2016

Diagnosa
Hipertermia
Berhubungan
dengan Proses
inflamasi

Evaluasi
S : nenek mengatakan kulit cucunya teraba
tidak panas lagi
O : kulit pasien taraba hangat,
TTV: Nadi 100 RR : 40 suhu : 37,5
Kulit

sekitar

bitik-bintik

cairan

TTD

berwarna kemerahan.

5-7-2016

Turgor kulit kering.


BAB +
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Ketidakseimbangan S : Nenek pasien mengatakan tidak bisa
nutrisi kurang dari
makan karena bibirnya terluka.
kebutuhan tubuh
Berhubungan
O:
dengan :
Pasien tampak kurus seperti orang tua, perut
Ketidakmampuan
untuk memasukkan buncit, tidak ada edema, pasien rewel,
atau mencerna
sering menangis.
nutrisi oleh karena Antropometeri
faktor biologis
a. Tinggi badan : 62 Cm
Keusakan mukosa
b. Lingkar Kepala : 45 cm
bibir.
c. Lingkar dada : 45 cm
d.
e.
f.
g.

Lingkar lengan 12

BB Sebelum Sakit : 6 Kg
BB saat ini : 5,8 Kg
BB ideal :10,6 kg

Biomedical sign :

Protein total 8.2 mg/dl


Albumin 2.9 gr/dl
Globulin 5.3 mg/dl
Interpretasi :
Albumin normal 3.4-4.8 gr/dl, nilai
albumin pada pasien dikatakan masih
kurang karna nilainya dibawah nilai
normal.
Clinical Sign :
-mukosa bibir pecah-pecah dan luka
Interpretasi :
Klien terlihat kesakitan, tidak mampu
makan lewat mulut karna mukosa
bibir luka, pasien terpasang NGT.
Diet Pattern (intake makanan dan
cairan):
Klien terpasang NGT
Klien dapat minum susu personde 8x/24

jam
Setiap kali minum 30cc
Terpasang infus d5 1/4ns 25tpm

5-7-2016

Kerusakan
integritas kulit b/d
pecahnya bintikbintik merah yang
berisi cairan
diseluruh tubuh.

BAB +,BAK +
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
S: Nenek pasien mengatakan bintik-bintik
diseluruh tubuh sebagian sudah mengering
O: pasien tampak bintik-bintik diseluruh
tubuh mengelupas,
Luka pada mulut tampak masih cair
Cairan sebagian mengelupas(krusta),
Turgor kulit kering,
Kulit tampak berwarna merah disekitar
bintik-bintik berisi cairan
CRT < 2 detik
TTV: Nadi 108 RR : 44 suhu : 38,5
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
Injeksi dexametason 1x2 mg hari ke 2

Tgl
7-7-2016

Diagnosa
Hipertermia
Berhubungan
dengan Proses
inflamasi

Evaluasi
S : nenek mengatakan kulit cucunya teraba
tidak panas lagi
O : kulit pasien taraba hangat,
TTV: Nadi 100 RR : 40 suhu : 37,5
Kulit

sekitar

bitik-bintik

cairan

berwarna kemerahan.

7-7-2016

Turgor kulit kering.


BAB +
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Ketidakseimbangan S : Nenek pasien mengatakan tidak bisa
nutrisi kurang dari
makan karena bibirnya masih luka.
kebutuhan tubuh
Berhubungan
O:
dengan :
Pasien tampak kurus seperti orang tua, perut
Ketidakmampuan

TTD

untuk memasukkan
atau mencerna
nutrisi oleh karena
faktor biologis
Keusakan mukosa
bibir.

buncit, tidak ada edema, pasien rewel,


sering menangis.
Antropometeri

h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.

Tinggi badan : 62 Cm
Lingkar Kepala : 45 cm
Lingkar dada : 45 cm
Lingkar lengan 12

BB Sebelum Sakit : 6 Kg
BB saat ini : 5,8 Kg
BB ideal :10,6 kg

Biomedical sign :

Protein total 8.2 mg/dl


Albumin 2.9 gr/dl
Globulin 5.3 mg/dl
Interpretasi :
Albumin normal 3.4-4.8 gr/dl, nilai
albumin pada pasien dikatakan masih
kurang karna nilainya dibawah nilai
normal.
Clinical Sign :
-mukosa bibir pecah-pecah dan luka
Interpretasi :
Klien terlihat kesakitan, tidak mampu
makan lewat mulut karna mukosa
bibir luka, pasien terpasang NGT.
Diet Pattern (intake makanan dan
cairan):
Klien terpasang NGT
Klien dapat minum susu personde 8x/24

7-7-2016

Kerusakan
integritas kulit b/d
pecahnya bintikbintik merah yang
berisi cairan
diseluruh tubuh.

jam
Setiap kali minum 30cc
Terpasang infus d5 1/4ns 25tpm
BAB +, BAK +
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
S: Nenek pasien mengatakan bintik-bintik
diseluruh tubuh sebagian sudah mengering
O: pasien tampak bintik-bintik diseluruh
tubuh mengelupas,
Luka pada mulut tampak masih cair
Cairan sebagian mengelupas(krusta),

Turgor kulit kering,


Kulit tampak berwarna merah disekitar
bintik-bintik berisi cairan
CRT < 2 detik
TTV: Nadi 108 RR : 44 suhu : 38,5
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
Injeksi dexametason 1x1 mg hari ke 1
Tgl
8-7-2016

Diagnosa
Hipertermia
Berhubungan
dengan Proses
inflamasi

Evaluasi
S : nenek mengatakan kulit cucunya teraba
dingin
O : kulit pasien taraba dingin,
TTV: Nadi 100 RR : 40 suhu : 36,5

8-7-2016

Turgor kulit kering.


BAB +
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Ketidakseimbangan S : Nenek pasien mengatakan pasien mau
nutrisi kurang dari
makan lewat mulut
kebutuhan tubuh
Berhubungan
O:
dengan :
Pasien tampak kurus seperti orang tua,
Ketidakmampuan
untuk memasukkan perut buncit, tidak ada edema, pasien rewel,
atau mencerna
sering menangis.
nutrisi oleh karena Antropometeri
faktor biologis
o. Tinggi badan : 62 Cm
Keusakan mukosa
p. Lingkar Kepala : 45 cm
bibir.
q. Lingkar dada : 45 cm
r.
s.
t.
u.

Lingkar lengan 12

BB Sebelum Sakit : 6 Kg
BB saat ini : 5,8 Kg
BB ideal :10,6 kg

Biomedical sign :

Protein total 8.2 mg/dl


Albumin 2.9 gr/dl
Globulin 5.3 mg/dl
Interpretasi :

TTD

Albumin normal 3.4-4.8 gr/dl, nilai


albumin pada pasien dikatakan masih
kurang karna nilainya dibawah nilai
normal.
Clinical Sign :
-mukosa bibir pasien membaik
Interpretasi :
Klien terlihat sudah tidak kesakitan
lagi
Klien mampu makan lewat mulut
NGT di uff.
Diet Pattern (intake makanan dan
cairan):
Klien
makan
disediakan

makanan

rumah

sakit,

nasi

yang
tim

3x/hari.
Makan sedikit-sedikit tapi sering.

Terpasang infus d5 1/4ns 25tpm


Input
Infus
: 600 cc/24 jam
AM
: 43 cc
643 cc
Out put
Urin
IWL

8-7-2016

Kerusakan
integritas kulit b/d
pecahnya bintikbintik merah yang
berisi cairan
diseluruh tubuh.

: 450 cc
: 87cc
: 537
Total 643-537 = + 96cc
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
S: Nenek pasien mengatakan bintik-binti
dan ruam merah diseluruh tubuh mengering
O: bintik-binti dan ruam merah diseluruh
tubuh mengering.
Luka pada mulut sudah sembuh
Turgor kulit kering,
CRT < 2 detik
TTV: Nadi 108 RR : 44 suhu : 38,5
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi

Injeksi dexametason 1x1 mg hari ke 2


Tgl
9-7-2016

Diagnosa
Hipertermia
Berhubungan
dengan Proses
inflamasi

Evaluasi
S : nenek mengatakan kulit cucunya teraba
dingin
O : kulit pasien taraba dingin,
TTV: Nadi 100 RR : 40 suhu : 36,5

9-7-2016

Turgor kulit kering.


BAB +
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Ketidakseimbangan S : Nenek pasien mengatakan pasien mau
nutrisi kurang dari
makan lewat mulut
kebutuhan tubuh
Berhubungan
O:
dengan :
Pasien tampak kurus seperti orang tua,
Ketidakmampuan
untuk memasukkan perut buncit, tidak ada edema, pasien rewel,
atau mencerna
sering menangis.
nutrisi oleh karena Antropometeri
faktor biologis
v. Tinggi badan : 62 Cm
Keusakan mukosa
w. Lingkar Kepala : 45 cm
bibir.
x. Lingkar dada : 45 cm
y. Lingkar lengan 12
z. BB Sebelum Sakit : 6 Kg
aa. BB saat ini : 6 Kg
bb. BB ideal :10,6 kg
Biomedical sign :

Protein total 8.2 mg/dl


Albumin 2.9 gr/dl
Globulin 5.3 mg/dl
Hasil lab (DL) 09-07-2016
HB: 11,5
LED : kurang
Lekosit 10,9
Hematokrit : 36,0
Trombosit 542.
Interpretasi :
Albumin normal 3.4-4.8 gr/dl, nilai
albumin pada pasien dikatakan masih
kurang karna nilainya dibawah nilai
normal.

TTD

Clinical Sign :
-mukosa bibir pasien membaik
Interpretasi :
Klien terlihat sudah tidak kesakitan
lagi
Klien mampu makan lewat mulut
NGT di uff.
Diet Pattern (intake makanan dan
cairan):
Klien
makan
disediakan

makanan

rumah

sakit,

nasi

yang
tim

3x/hari.
Makan sedikit-sedikit tapi sering.

Terpasang infus Asering 25tpm


Input
Infus
: 600 cc/24 jam
AM
: 43 cc
643 cc
Out put
Urin
IWL

9-7-2016

Kerusakan
integritas kulit b/d
pecahnya bintikbintik merah yang
berisi cairan
diseluruh tubuh.

: 450 cc
: 87cc
: 537
Total 643-537 = + 96cc
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
S: Nenek pasien mengatakan bintik-binti
dan ruam merah diseluruh tubuh mengering
O: bintik-binti dan ruam merah diseluruh
tubuh mengering dan mengelupas.
Luka pada mulut sudah sembuh
Turgor kulit kering,
CRT < 2 detik
TTV: Nadi 108 RR : 44 suhu : 38,5
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
Injeksi dexametason 1x1 mg hari ke 3

Tgl

Diagnosa

Evaluasi

TTD

10-7-2016

Hipertermia
Berhubungan
dengan Proses
inflamasi

S : nenek mengatakan kulit cucunya teraba


dingin
O : kulit pasien taraba dingin,
TTV: Nadi 100 RR : 40 suhu : 36,5

10-7-2016

Turgor kulit kering.


BAB +
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Ketidakseimbangan S : Nenek pasien mengatakan pasien mau
nutrisi kurang dari
makan lewat mulut
kebutuhan tubuh
Berhubungan
O:
dengan :
Pasien tampak kurus seperti orang tua,
Ketidakmampuan
untuk memasukkan perut buncit, tidak ada edema, pasien rewel,
atau mencerna
sering menangis.
nutrisi oleh karena Antropometeri
faktor biologis
cc. Tinggi badan : 62 Cm
Keusakan mukosa
dd. Lingkar Kepala : 45 cm
bibir.
ee. Lingkar dada : 45 cm
ff. Lingkar lengan 12
gg. BB Sebelum Sakit : 6 Kg
hh. BB saat ini : 6 Kg
ii. BB ideal :10,6 kg
Biomedical sign :

Protein total 8.2 mg/dl


Albumin 2.9 gr/dl
Globulin 5.3 mg/dl
Hasil lab (DL) 09-07-2016
HB: 11,5
LED : kurang
Lekosit 10,9
Hematokrit : 36,0
Trombosit 542.
Interpretasi :
Albumin normal 3.4-4.8 gr/dl, nilai
albumin pada pasien dikatakan masih
kurang karna nilainya dibawah nilai
normal.
Clinical Sign :
-mukosa bibir pasien membaik
Interpretasi :

Klien terlihat sudah tidak kesakitan


lagi
Klien mampu makan lewat mulut
NGT di uff.
Diet Pattern (intake makanan dan
cairan):
Klien
makan
disediakan

makanan

rumah

sakit,

nasi

yang
tim

3x/hari.
Makan sedikit-sedikit tapi sering.

Terpasang infus Asering 25tpm


Input
Infus
: 600 cc/24 jam
AM
: 43 cc
643 cc
Out put
Urin
IWL

10-7-2016

Kerusakan
integritas kulit b/d
pecahnya bintikbintik merah yang
berisi cairan
diseluruh tubuh.

: 450 cc
: 87cc
: 537
Total 643-537 = + 96cc
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
S: Nenek pasien mengatakan bintik-binti
dan ruam merah diseluruh tubuh mengering
O: bintik-binti dan ruam merah diseluruh
tubuh mengering dan mengelupas.
Luka pada mulut sudah sembuh
Turgor kulit kering,
CRT < 2 detik
TTV: Nadi 108 RR : 44 suhu : 38,5
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
Injeksi dexametason 1x0,5 mg.