Anda di halaman 1dari 10

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
PRURIGO NODULARIS
Definisi
Prurigo nodularis merupakan suatu penyakit dengan nodul mutipel gatal yang
terutama terletak pada ekstremitas khususnya bagian anterior paha dan kaki. Prurigo nodularis
ditandai dengan lesi sebesar kacang polong atau lebih besar, keras dan eritem atau kecoklatan.
Bila perkembangannya sudah lengkap, maka lesi tersebut akan berubah menjadi verukosa
atau mengalami fisurasi.1,3
Prurigo nodularis merupakan penyakit kulit inflamasi kronik, pada orang dewasa,
ditandai oleh adanya nodus kutan yang sangat gatal, terutama terdapat di ekstermitas bagian
ekstensor (lengan atau tungkai).2

Epidemiologi
Prurigo nodularis terjadi pada berbagai usia tetapi sebagian besar pasien prurigo
berada pada rentang usia antara 20-60 tahun. Laki-laki dan perempuan punya rasio yang
sama. Pasien dengan riwayat dermatitis atopi, ditemukan mempunyai onset usia yang lebih
awal (rata-rata 19 tahun) dibandingkan dengan pasien yang tidak memiliki riwayat dermatitis
atopi (rata-rata 48 tahun).1,2
Etiopatogenesis
Penyebab prurigo nodularis belum diketahui, banyak faktor yang mempengaruhi
timbulnya prurigo nodularis, meliputi dermatitis atopik, anemia, penyakit-penyakit hati
(meliputi hepatitis C), penyakit HIV, kehamilan, gagal ginjal, penyakit limfoproliferasi,
fotodermatitis, enteropati gluten, stress dan gigitan serangga.1
Faktor emosional ataupun psikologis juga turut mempengaruhi timbulnya prurigo.
Pada suatu penelitian yang dilakukan pada pasien prurigo nodularis didapatkan bahwa
setengah dari 46 pasien yang diteliti memiliki riwayat depresi, ansietas, ataupun gangguan
psikologis yang lain.2 Apakah faktor psikologis sebagai faktor sekunder yang menyebabkan
timbulnya prurigo nodularis ataukah prurigo nodularis yang menyebabkan timbulnya
gangguan psikologis, hal ini masih belum jelas. Hal itu telah dipostulasikan bahwa
neurotransmiter yang mempengaruhi mood seperti dopamine, serotonin, atau peptida opioid,
memodulasi persepsi gatal melalui jalur spinal.3,4
8

Pada mikroskop, peningkatan jumlah sel Merkel juga terlihat berdampingan pada
serabut-serabut saraf dermis dan sel mast pada prurigo nodularis. Hal ini diperkirakan bahwa
kompleks ini memediasi tingginya persepsi yang abnormal terhadap sentuhan dan rasa gatal
pada pasien-pasien ini. Nerve growth factor yang berekspresi secara berlebihan pada lesi
prurigo nodularis dan itu telah diimplikasikan sebagai patogenesis karakteristik hiperplasi
nervus cutaneus. Nerve growth factor ini diproduksi dan dikeluarkan oleh sel mast yang mana
meningkatkan jumlah dan ukuran secara histologi. Hal ini meregulasi ekspresi neuropeptida
seperti Calcitonin gen-related peptide (CGRP) dan substansi p. Ini diperkirakan sebagai
mediasi inflamasi dan rasa gatal.3,4
Sedikit diketahui bahwa mekanisme molekuler dan seluler berperan pada
perkembangan prurigo nodularis. Berdasarkan dari observasi klinik dan analisis histopatologi
teridentifikasi bahwa pruritus kronik yang berat menyebabkan terjadinya trauma mekanik
yang berulang sebagai akibat garukan dan iritasi kronik ini menyebabkan reaksi jaringan yang
ditandai dengan berkumpulnya limfosit yang kaya dengan infiltrate radang, aktivasi
keratinosit epidermal, peningkatan jaringan kolagen, aktivasi dan proliferasi saraf sensori
perifer. Siklus ini yang menyebabkan perkembangan manifestasi klinik pada prurigo nodularis
(gambar 1).3
Pruritus
IL-31

CGRP
Substansi

garukan

Prurigo nodularis

Aktivasi sel-sel leukosit

Aktivasi
keratinosit/fibroblas

Aktivasi/hiperplasi nerves
cutaneus

?
NGF

Gambar 1. Etiopatogenesis prurigo nodularis3

Sejumlah faktor dapat mengakibatkan prurigo nodularis dengan gambaran pruritus


yang kronik. Gambar 2 menunjukkan berbagai faktor yang menyebabkan pruritus kronik
sebagai manifestasi klinik prurigo nodularis.
Kelainan
kulit

- Dermatitis
atopi
- Psoriasis
vulgaris
- Urtikaria
- Mastositosi
s
- Polimorpho
us light
eruption
- Dermatitis
kontak
- Phempigo
bulosa
- Liner IgA
dermatosis
- Xerosis
cutis
- Darier
disease
- Scabies
- Infeksi
virus atau
bakteri

Obatobatan

- HAES
- ACE
inhibitor
- Betablokers
- Anti
depresa
n
- Anti
kejang
- Obatobat
anti
inflamas
i
- Obat
diuretic
- Hormon
- Antilipem

Kelaina
n
internal

Ganggu
an saraf

- Penyakit
ginjal
- Ganggua
n
empedu - Hodgkins
disease
- DM
- Ganggua n
malabsor
psi
- Sindrom
mielodis
plasia
- Polisitemi
a vera
- HIV
- Keganasa
n
- Plasmocy

Psikosomatis/p
enyakit
psikiatri

Notalgi a para
estheti ca
Multipl
e
sclerosi
s
Brachio
radial

Ham
il

Parasitosi s
Somatofo
rm
disorder
Depresi
-

Tidak
diketah
ui

PEP
(polymorp
hous
eruption
of
pregnanc
y
Intrahepa
tic
cholestasi
s of
pregnanc
y

Gambar 2. Faktor-faktor yang menyebabkan prurigo nodularis3

Gambaran Klinik
Prurigo nodularis mempunyai gambaran klinik sebagai berikut:1,2,3,4
- Nodul diskret, biasanya simetris, hiperpigmentasi dan keras. Ukuran nodul prurigo
Pruritus

bervariasi dari 0,5-3,0 cm dengan konsistensikronik


kenyal sampai keras ketika dipalpasi.
Lesi kulit yang paling awal adalah benjolan merah kecil yang secara perlahan

memperbesar menjadi nodul bulat kecoklatan atau hitam dan keras.


Permukaannya kasar berkutil, dengan bagianPrurigo
tengah mengalami eskoriasi. Rasa gatal yang
Nodularis

berat mengakibatkan reaksi garukan berlebih sehingga menimbulkan timbulnya krusta dan
-

bersisik.
Permukaannya dapat hiperkeratosis atau keratiformis,

10

Bagian tubuh yang biasa terkena adalah bagian ekstremitas khususnya bagian ekstensor.
Pada salah satu penelitian didapatkan bahwa abdomen dan sakrum juga merupakan bagian
tubuh yang sering terkena. Muka dan telapak tangan jarang terkena tetapi nodul dapat
timbul pada sisi yang mudah dijangkau oleh pasien (gambar 3 dan 4)

A.
B.
Gambar 3. Prurigo nodularis pada ekstensor antebrachi sinistra (A), lesi sekunder pada
prurigo nodularis: eskoriasi, crater-like ulcerations dan scar (B).3
-

Jumlah lesi bervariasi, mulai sedikit sampai dengan lebih dari 100. Nodul mengalami resolusi
dengan adanya hiper/hipopigmentasi telah mengalami reaksi inflamasi dengan ataupun tanpa
scar (gambar 4)

Gambar 4. Pruritus nodularis3


Pemeriksaan Laboratorik
Pasien-pasien
prurigo

nodularis

sistemik yang mendasari diduga

menyebabkan

pemeriksaan

count (CBC) dengan hitung jenis,

complete blood

ginjal, hati, dan tes fungsi tiroid

mungkin

dengan

dapat

penyakit
pruritus,
dilakukan.

Pemeriksaan thorax x-ray juga dapat dilakukan untuk skreening limfoma. Tes HIV mungkin
juga bisa diindikasikan.3
Pada temuan histopatologi, gambaran prurigo nodularis sama dengan liken simplek
kronik. Lesinya lebih banyak berupa papul-papul dengan hiperplasi bulbo epidermal. Papilaris
dermis berubah juga menyerupai liken simplek kronik. Terdapat hiperplasi saraf kutaneus
11

dengan penebalan bundle saraf dan peningkatan serabut saraf sampai pewarnaan S-100. Hal
ini mungkin tidak terlihat pada gangguan pruritus yang lain, meliputi liken simpleks kronik.4
Pada pemeriksaan histopatologi juga didapatkan gambaran hiperkeratosis,
hipergranulasi, dan hiperplasi epidermal proriasiform. Lapisan dermis berubah, meliputi
penebalan kolagen dermis papiler dan karakteristik hiperplasi neural.3 (gambar 5)

Gambar 5. Gambaran histopatologi PN3


Penegakan Diagnosis
Penegakan diagnosis prurigo nodularis dilakukan dari anamnesia penyakit tempat
predileksi timbulnya penyakit, riwayat perjalanan penyakit serta gambaran kliniknya (gambar
6).
Penyakit
kulit

Pemeriksa
an fisik

Microbiological
smear, mungkin tes
skabies

Stigma atopi

Biopsi mungkin
DIF, IIF

Tdk ada
penyakit kulit

Atopi, alergi

Diagnos
is

Penyakit
kulit

Tes labor: darah,


fungsi hati, fungsi
ginjal, TSH, besi,
ESR, glukosa, urin

Penyakit
internal

Riwayat
keluarga

Gangguan
psikiatri

Tes alergi: IgE


total, ECP

Gangguan
neurologi

Obat-obatan

Gambar 6. Algoritma diagnosis pada

X-ray thorax, USG


abdomen, USG
nodus limfa

Switch
medicatio
prurigo
nodularis
n

Tes
diagnosis
tambahan
: CT, MRI,
endoskopi,
biopsy
sumsum
tulang
Tes
diagnosis
tambahan:
elektrolit,
protein,
elektrofores
is, HIV, ANA
Skin prick
and patch
test

Analisis
psikosomatik,
evaluasi AWMF
psikiatri
berdasarkan
guidelines untuk

pruritus kronik.3
Diagnosis Banding
12

Penyakit-penyakit kulit yang bisa dipilih sebagai diagnosis banding adalah:3


Penyakit-penyakit kulit yang menyerupai prurigo nodularis:
- Perforating disease
- Liken planus hiperplasi
- Phempigoid nodularis
- Actinic prurigo
- Keratoachantomas multiple
Penyakit-penyakit kulit yang dipertimbangkan sebagai diagnosis banding:
- Skabies nodular
- Dermatitis herpetiformis
Penyakit-penyakit yang menyerupai prurigo nodularis:
a. Perforating disease
Perforating disease merupakan sekelompok kondisi yang ditandai dengan eliminasi
transepithelial dermis. Penyakit ini kronis dan sulit diobati. Dalam beberapa dekade 3-5 dan
lebih pada wanita. Tanpa gejala atau sedikit pruritik. Tidak terkait penyakit sistemik, dapat
melibatkan ekstensor, daerah skapular, tangan, kaki dan daerah perianal-perigenital. Tahapan
yang berbeda dari lesi meninggalkan bekas luka atrofi dan merata hipo/hiperpigmentasi.
Pengobatan: tidak ada pengobatan yang spesifik. Bisa menggunakan keratolitik topikal
spesifik/retinoid. Bisa juga dengan tissue-destructive modalities misalnya cryotherapy, laser
CO2.3,4
b. Liken planus hiperplasi
Liken planus ditandai dengan timbulnya papul-papul yang berwarna merah-biru,
berskuama, dan berbentuk siku-siku. Biasanya lesi ini timbul di ekstremitas sisi fleksor,
selaput lendir,dan alat kelamin. Pasien biasanya merasa sangat gatal, dan gejala ini bisa
menetap hingga waktu 1-2 tahun. Selain itu, terdapat pula lesi patognomonik di mukosa yaitu
papul yang poligonal, datar dan berkilauan, serta kadang ditemukan delle. Liken planus
memiliki lima bentuk morfologi: hipertrofik, folikular, vesikular dan bulosa, erosif dan
ulseratif, serta atrofi. .Diagnosis liken planus yang khas dibantu denganpemeriksaan
histopatologi, di mana papul menunjukkan penebalan lapisan granuloma, degenerasi mencair
membranbasalis dan sel basal. Dapat pula ditemukan infiltrat seperti pita yang terdiri atas
limfosit dan histiosit pada dermis bagian atas. Liken planus diobati dengan kortikosteroid
topical dan sistemik. Umumnya pengobatan ini kurang memuaskan, hingga jika perlu dapat
diberikan suntikan setempat atau bebat oklusif. Selain itu dapat juga ditambahkan krim asam
vitamin A 0,05%.3,4
c. Phempigoid nodularis
Phempigoid nodularis merupakan variasi dari phempigo bulosa yang menyerupai
prurigo nodularis. Phempigoid nodularis adalah varian klinis langka pemphigo yang ditandai
dengan gambaran klinis dari lesi prurigo nodularis dan pemphigoid like blister. Dalam
13

pemphigoid nodularis, temuan immunopatologinya identik dengan pasien yang menderita


pemphigo bulosa (BP).3,4
d. Actinic prurigo
Actinic prurigo adalah penyakit kulit gatal, kronik disebabkan oleh reaksi abnormal
terhadap sinar matahari. Lesi muncul jam atau hari setelah paparan sinar matahari,
berlawanan dengan apa yang terjadi pada urtikaria surya, di mana lesi kulit muncul menit
setelah paparan sinar UV. Hal ini umumnya terkait dengan cheilitis dan konjungtivitis. Pada
penderita dengan actinic prurigo biasanya juga menegeluh adanya sakit kepala, mual,
malaise. Pengobatan actinic prurigo dengan mencegah paparan sinar matahari, kortikosteroid,
thalidomide, PUVA, beta-caroten.3
e. Multipel keratoanchantoma
Keratoacanthoma adalah tumor kulit terkenal dengan tingkat pertumbuhan yang cepat,
tingkat pertumbuhan membantu dokter untuk membuat perbedaan antara keratoacanthoma
dan tumor ganas. Dua jenis keratoacanthoma yang soliter dan ganda. Keratoacanthoma
soliter terjadi pada orang tua, biasanya sebagai tumor berkembang pesat tunggal. Tumor ini
seperti biasa berbentuk kubah dengan dasar pusat keratin. Lebih sering pada laki-laki
kemudian pada wanita, jenis tumor tampaknya merupakan produk infundibulum dari folikel
rambut. Setelah dari pertumbuhan yang cepat 3-4 pekan, ketika ukuran mencapai kisaran 1-2
cm terjadi evolusi statis dalam satu periode.3
Keratoacanthoma sering berkembang pada kulit wajah dan jarang pada dorsum
tangan. Bedah eksisi, dengan kulit split graft pada keratoacanthomas besar mungkin adalah
pengobatan pilihan. Suntikan intra tumor dengan 5-fluorouracil dan methotrexate (agen
sitotoksik) dapat menyebabkan involusi, sehingga penyembuhan terjadi involusi spontan.4
Penatalaksanaan
Pengobatan bertujuan untuk memutuskan siklus gatal-garukan.4 Pengobatan prurigo
nodularis dapat dilakukan dengan pengobatan sistemik maupun topikal. Pengobatan topikal
yang dilakukan dengan pemberian lotion antipruritus dan pelembab. Pemberian antihistamin,
antidepresan atau antiansietas juga bermanfaat dalam mengurangi gejala. Perlakuan awal
pilihan adalah mengobati intralesi atau dengan menggunakan topikal steroid.1,2
Penggunaan steroid dalam tape (Codra) dan oklusi dengan dressing permeable seperti
yang dilakukan untuk mengobati luka dapat bermanfaat di daerah intralesi yang terbatas
PUVA juga telah terbukti efektif dalam beberapa kasus. Salep vitamin D, salep calcipotriene,
atau salep takrolimus dioleskan dua kali sehari bisa juga digunakan untuk terapi.3

14

Penyebab sistemik gatal harus diidentifikasi dan ditangani. Pada kondisi ini,
tindakan utama untuk mengontrol gatal adalah dengan steroid topikal kuat, paling baik dengan
oklusi, serta preparat antipruritus nonsteroid seperti metanol, fenol, atau pramoksin. Emolien
merupakan terapi pembantu yang penting. Steroid intralesi, seperti triamnicolon asetonida,
yang diberikan dengan berbagai konsentrasi berdasarkan ketebalan plak atau nodul juga
bermanfaat. Antihistamin sedasi, seperti hidroksizin, atau antidepresan trisiklik, seperti
doksepin, bisa juga digunakan untuk menghilangkan gatal di malam hari. Inhibitor reuptake
serotonin yang selektif ion telah direkomendasikan untuk meredakan pruritus di siang hari
atau pada pasien yang mengalami gangguan obsesif-kompulsif.
Capsaicin, kalsipotriena, takrolimus topikal dua kali sehari dan krioterapi, dengan
atau tanpa injeksi steroid intralesi, telah berhasil digunakan dalam pengobatan prurigo
nodularis. Ultraviolet B berkas sempit dan berkas luas, serta psoralen oral dan topikal dan
sinar ultraviolet A, menunjukkan efikasi dan diindikasikan pada kasus yang parah.
Thalidomid dengan dosis initial 100 mg dan siklosporin dengan dosis 3-4,5 mg/kg/hari pada
kasus yang berat juga menunjukkan manfaat. Pemberian thalidomid harus dengan
pengawasan yang ketat. Pasien yang diterapi dengan thalidomid beresiko mengalami dosedependent neuropathy pada akumulasi dosis 40-50 gram.4 Penggunaan naltrekson juga telah
menunjukkan efikasi pada beberapa kasus.3
Pentingnya menghindari penggarukan harus dijelaskan pada pasien. Kuku harus
dibiarkan pendek dan tindakan-tindakan oklusif seperti selaput plastik, pita steroid topikal,
atau Unna boots pada kasus-kasus yang parah, mungkin diperlukan.3

Prognosis
Prurigo nodularis merupakan suatu penyakit dengan lesi yang jinak dan tidak
meningkatkan kematian tetapi morbiditas yang berat dapat terjadi pada pasien yang tidak
mendapatkan terapi dan bahkan pada pasien yang mendapatkan terapi sekalipun.
Prurigo nodularis berkembang dengan lesi yang persisten dan rekuren. Eksaserbasi
mungkin akan terjadi sebagai respon stres emosional.3

15

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, KATZ SC, editors.
Fitzpatricks dermatology in general medicine. 6th ed. New york: McGraw_Hill;
2003.p.1336-1338.
2. Wiryadi, Benny. Prurigo. Dalam: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke 5 cetakan ke 2,
Jakarta: Balai Pustaka Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007: 272-275.
3. British Assosiation of Dermatologist. Prurigo Nodularis. Bad.org.uk. Available from: URL:
http://www.bad.org.uk/site/862/default.aspx (diunduh tanggal 21 februari 2014)
4. Hogan

D.

Prurigo

Nodularis.

Emedicine.com.

Available

from:

http://emedicine.medscape.com/article/1088032-overview (diunduh tanggal 21 februari 2014)

17