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Resumen

Ciruga Digestiva 1

Medicina Universidad de Talca

1. Hernias de la pared abdominal.

Definicin : La hernia, se puede definir como la falla primaria congnita o adquirida de


la pared abdominal que permite la protrusin o pasaje del contenido abdominal a la
superficie a travs de la misma por lo general acompaada de peritoneo.
Tipos de hernia:

Hernias ventrales:
a) Hernias epigstricas: Se presentan como una tumoracin en la lnea media entre
xifoides y ombligo; pueden ser: sub-xifoideas, para-umbilicales o centrales. Su
etiopatogenia, est claramente fundada en defectos orificiales por deficiente
decusacin de las fibras tendino-aponeurticas de las hojas de ambas vainas rectales.
Dado que la etiologa es anatomo-congnita, debe explorarse toda la lnea media con
diseccin subcutnea o preperitoneal, toda vez que son abordadas. La solucin es
siempre quirrgica y la tcnica vara desde la simple oclusin del orificio con sutura de
sus bordes, hasta el uso de mtodos auxiliares, para cierres con tensin controlados del
defecto.
b) Hernias umbilicales: Variaciones anatomo-embriolgicas dan origen a una debilidad
en la zona orificial. Sin embargo, la aparicin a veces tarda de patologa herniaria
umbilical en el adulto, estara ms de acuerdo con deficiencias de entrecruzamiento de
fibras. Todas se resuelven, en el adulto, quirrgicamente. Las incisiones de abordaje
pueden ser verticales para-umbilicales u horizontales rectas o curvas. Nunca se usa las
transumbilicales por razones de secrecin sebcea y/o contaminacin.
c) Hernias ventrolaterales: Son las comnmente llamadas hernias de Spiegel o de la
lnea semilunar. En realidad esta no es una lnea, sino una banda o zona de
transformacin de muscular a aponeurtica de cada uno de los tres msculos del
abdomen. Estas se pueden localizar en el borde externo de la lnea semilunar o en la
lnea arqueada o de Douglas.
Hernias anterolaterales:
a) Hernia inguinal: En el caso de la hernia inguinal es el pasaje de contenido abdominal
a travs de la regin inguinal.
Epidemiologa: La hernia inguinal es la ms frecuente de todas las hernias parietales
abdominales. Del grupo de las hernias de la pared anterolateral del abdomen ella
constituye entre el 87% al 96% del total . Es ms frecuente en el hombre que en la
mujer siendo en ste la hernia ms frecuente.
Etiopatogenia: Entre sus agentes etiognicos se encuentran la persistencia del
conducto peritoneo vaginal, malformacin estructural de la facia transversalis o del
msculo transverso, denervacin del msculo oblico menor o interno,debilitacin de la
parede inguinal posterior,debilitamiento o insercin limitada del haz ligamentoso.
Anatoma del canal inguinal: El canal inguinal es un trayecto situado en el sector
inferior de la regin inguinoabdominal entre los planos musculo-aponeurticos de la
pared anterolateral, que permite el pasaje del cordn espermtico en el hombre y el
ligamento redondo en la mujer.
Se describen clsicamente 4 paredes, pero en trminos prcticos se le debe imaginar
como un cilindro muscular que comunica la cavidad peritoneal con el espacio
extraperitoneal. Es as como se describe:
1. Pared anterior o externa. Formada por aponeurosis del oblicuo mayor y fibras
del msculo oblicuo menor.

2. Pared posterior o interna. Formada por la fascia transversalis.


3. Pared superior o techo. Formada por los bordes inferiores del oblicuo menor y
transverso.
4. Pared inferior o piso. Formada por una especie de canal, cuya concavidad
mira hacia arriba. Este canal pertenece en su parte anterior a la aponeurosis de
insercin del oblicuo mayor, conformando el ligamento inguinal, curvada hacia
dentro y arriba. En su parte posterior est formada por la fascia transversalis y
por la cintilla iliopubiana, que refuerza la fascia transversalis a este nivel. Es
decir, este canal sobre el que descansa el cordn espermtico, resulta de la
unin de la aponeurosis del oblicuo mayor, que forma la pared anterior del
conducto, con la fascia transversalis (cintilla iliopubiana), que constituye su
pared posterior. Esta es la zona que se intenta reparar en la intervencin.
Dos orificios:
1. Inguinal profundo. Se labra en la pared posterior del conducto y comunica
directamente con la cavidad abdominal. Su ubicacin es ms profunda, alta y
externa.
2. Inguinal superficial. Luego de atravesar el orificio inguinal profundo, el
contenido del conducto emerge por este orificio para encontrar la salida desde la
cavidad abdominal. Se le encuentra por sobre la espina del pubis y en el examen
clnico en el hombre a travs del examen digital siguiendo el recorrido del cordn
espermtico a travs del escroto.
Clasificacin Existen diversas formas de clasificar las hernias inguinales. Segn
capacidad de reduccn, ubicacin anatmica (la ms universal y clsica). Segn sta
ltima, la hernia puede ser:
1. Hernia inguinal directa. En la cual la hernia emerge por dentro de los vasos
epigstricos conformando por lo tanto un defecto dependiente de la pared
posterior del conducto. El diagnstico se puede sospechar en el examen fsico,
pero slo se confirma en el intraoperatorio.
2. Hernia inguinal indirecta. La hernia emerge por fuera de los vasos
epigstricos, aprovechando la debilidad conformada por el orificio inguinal
profundo y por lo tanto, muchas veces, aumentando el dimetro de ste. Por su
ubicacin el saco herniario, as como su contenido, quedan envueltos por el
cremster, en ntimo contacto con el cordn espermtico. Su diagnstico
tambin es de certeza slo en el intraoperatorio.
3. Hernia inguinal mixta o en pantaln. Coexiste una hernia inguinal directa
con una indirecta.
4. Hernia inguinoescrotal: Casi siempre es una hernia indirecta que por su
tamao alcanza al escroto, pudiendo ocuparlo completamente hasta dejarlo a
tensin. Por este motivo se le subclasifica en grados dependiendo del tamao.
5. Hernia crural o femoral. No corresponde a una hernia inguinal en s, pero se
encuentra dentro de las hernias de la zona inguinal. En este caso existe un
defecto en el anillo crural, por donde emerge el saco herniario. Es mucho ms
frecuente en las mujeres (9:1), y se presenta complicada con mayor frecuencia
que la hernia inguinal. La reparacin es totalmente diferente (abordaje
preperitoneal). En la hernia crural el defecto primitivo est tambin a nivel del
tringulo de Hesselbach , pero en este caso el saco herniario en vez de hacer
protrusin hacia el canal inguinal sigue por debajo del ligamento inguinal y
penetra hacia el tringulo femoral, estructura limitada por el ligamento de
Gimbernant hacia medial y por la vena femoral hacia lateral.
6. Hernia inguinal por deslizamiento. Como contenido dentro del saco herniario
se encuentra una vscera que se desliz junto con el saco. Clsicamente,

encontramos como contenido deslizado vejiga, colon sigmoides o ciego. Su


importancia radica en la eventual complicacin que podra verse en caso de una
reparacin con dao a estas estructuras. La trascendencia es mayor cuando
dentro de la reparacin se incluye la quelectoma o reseccin del saco herniario,
en la que podra eventualmente resecarse una estructura deslizada no
identificada.
Examen del conducto inguinal : En el hombre muchas
veces
la simple inspeccin de la zona es suficiente para el
diagnstico, relieves en la piel o asimetras, que aparecen
tanto
en reposo como haciendo toser al paciente. Conviene
inspeccionar y explorar al paciente de pie. La exploracin
consiste en que el dedo del examinador, se coloca en la parte
ms
baja del escroto en el hombre, invaginando el mismo hacia el
conducto inguinal. Si se ha invaginado lo suficiente, se puede
llegar
a travs del anillo inguinal externo a palpar en ocasiones el
interno, haciendo en ese momento que el paciente tosa; as
se
notar sobre la punta del dedo propulsar el saco y su
contenido, en forma de una masa alargada y elptica, si se trata de una hernia
indirecta. La hernia inguinal directa casi nunca desciende al escroto, no propulsa a
travs del orificio inguinal interno y la sensacin de choque con el dedo proviene de la
pared posterior.
Complicaciones de la hernia inguinal: Las principales complicaciones de las hernias
de tipo inguinal corresponden a hernia no reductible, hernia atascada (atrapamiento del
contenido herniario con clnica caracterstica de dolor, palidez, nuseas y vmitos,
abultamiento inguinal o inguinoescrotal, edema local. La Rx simple abdominal con asas
ocupando el rea , niveles hidroareos, etc.), puede haber estrangulamiento (infarto
venoso o arterial de un asa intestinal, del testculo, del ovario y/o trompas, epipln
mayor. El dao testicular es ms frecuente en los nios que en los adultos), flegmn
herniario (hernia atascada que infecta el nivel subcutneo) y obstruccin intestinal.
Tratamiento: Hernioplasta o herniorrafia, se prefiere este ltimo trmino.
Conceptualmente, luego del uso de anestesia local o regional, el cirujano realiza una
incisin paralela y siguiendo el trayecto del ligamento inguinal, teniendo como
referencia una lnea imaginaria trazada desde la espina del pubis seo hasta la espina
ilaca anterosuperior. Profundiza la incisin hasta el celular subcutneo, fascias de
Camper y Scarpa hasta encontrarse con el msculo oblicuo mayor y su aponeurosis. Se
busca el orificio inguinal superficial y se abre a partir de ste la aponeurosis del oblicuo
mayor, ingresando as, a travs de su pared anterior, al conducto inguinal. Luego se
diseca el cordn espermtico envuelto por cremster, separndolo de las paredes del
conducto. A continuacin se inspecciona la pared posterior en busca de una hernia
directa, luego se divulsiona el cremster para encontrar una hernia indirecta que sale
desde el orificio inguinal profundo junto al cordn. El reparo anatmico inequvoco lo
proporcionan los vasos epigstricos, que cruzan perpendiculares la pared posterior,
emergiendo la hernia directa por dentro de stos y la hernia indirecta por fuera de
ellos.
De acuerdo a lo anterior, se realiza una diseccin y reseccin del saco herniario donde
se realiza una invaginacin con gareta, luego se realiza una ligadura a nivel del anillo
herniario seguido de un reparacin y refuerzo con malla de la pared posterior mediante
la tcnica de Lichtenstein y se calibra el orificio interno seguido de un cierre por
planos, siendo sta la tcnica de eleccin.
Otras tcnicas de tratamiento son la de bassini, shouldice y la de macvay.:
Tcnica de bassini: Bassini abre la pared posterior del canal inguinal para exponer el
espacio preperitoneal y realizar una diseccin alta del saco herniario en la fosa ilaca,
para ligarlo. Luego se reconstruye la pared posterior en 3 capas. Primero aproxima los

tejidos mediales (incluyendo oblicuo interno, msculo transverso y fascia transversalis)


hacia el ligamento inguinal con sutura a puntos separados. Luego pone el cordn sobre
la pared posterior recin reconstruida y cierra la aponeurosis del oblicuo mayor sobre
l, descendiendo del canal y reformando el anillo inguinal externo. sta fue la primera
que se utiliz.
Complicaciones de la ciruga:
Parestesia: La lesin del nervio ilioinguinal suele traducirse en una parestesia en el
hemiescroto en el hombre y en el labio mayor en la mujer
Esterilidad: Debido a seccin accidental del conducto deferente.
Dolor postoperatorio : Se estima que hasta un 15 a un 20% de los pacientes
sometidos a la reparacin de una hernia inguinal evolucionan con diversos grados de
neuralgia postoperatoria, parestesias, neuropraxia o hiperestesia hasta 6 meses luego
de llevada a cabo la reparacin.
Hematoma: Es una complicacin evitable con una hemostasia prolija identificando y
ligando 1 a 3 pequeas venas (epigstricas superficiales) que aparecen en el celular
subcutneo bajo la fascia.
Atrofia testicular / Orquitis isqumica: Probablemente una de las complicaciones
ms serias. Se caracteriza por un aumento de volumen doloroso de la glndula al
segundo o tercer da postoperatorio, con dolor escrotal y fiebre. La causa principal sera
la seccin y ligadura de las pequeas venas del cordn.
Recurrencia: Quizs es la complicacin ms frustrante para cirujano y paciente.
Retencin urinaria : Corresponde a la complicacin ms frecuente de la hernioplastia
inguinal. Es ocasionada por varios factores: exceso de lquido por va parenteral, ms el
uso de opiceos y otros analgsicos.
Infeccin : La infeccin de una hernioplastia inguinal no debiese ser superior a un 2%.
Su aparicin es favorecida por seromas y hematomas.

2.lcera Pptica

Es de etiologa multifactorial
Lesin localizada y, en general, localizada de la mucosa.
Cuando sobrepasa la muscular de mucosa se observan vasos sanguneos y aparece
fibrina (se ve blanco)
En ancianos, se produce por uso de AINES
La lcera duodenal es ms frecuente en hombres y en mayores de 40 aos
La lcera gstrica es ms frecuente en mayores de 55 aos y se presenta de igual
manera en hombres y mujeres.
La variabilidad epidemiolgica puede deberse a distintas tasas de erradicacin de H.
Pilori (HP)

FACTORES DE RIESGO
Infeccin por HP
AINES
Ambos
(supresin de produccin de cido es el tratamiento y prevencin de recurrencia)

Helicobater Pilori
Predispone a la ulceracin
Aumenta secrecin de cido

Afecta mecanismos defensivos


Ulceracin gstrica por disminucin de defensa
Ulceracin duodenal por aumento de factores irritantes
Vive en la capa de mucus
Produce sustancia inhibidora de somatostatina que inhibe la secrecin de gastrina de
clulas del antro
Produce alcalinizacin del antro
Hipergastrinemia
Ulcera duodenal con 90% de infeccin
lcera gstrica vara entre 70%-90%
Al erradicar la bacteria la recurrencia baja de un 75% a un 20%
De los pacientes infectados, un 20% desarrolla lcera
Es el agente etiolgico en cncer y linfoma gstrica
SIEMPRE ADMINISTRAR TRATAMIENTO EMPRICO CONTRA BACTERIA

AINES
Consumidores crnicos
Se complican ms: hemorragia s y perforacin
Aumenta riesgo cuando: alto consumo de AINES, asociado a tratamiento esteroidal y
anticoagulantes.
Tratamiento: Misoprostol, anti-COX2

o
o

o
o

Otros factores
Genticos
Tabaquismo
Aumenta cido
Baja secrecin de HCO3
Estrs fisiolgico
TEC (lcera de cushing)
Grandes quemados
Cocana pura (crack)
Sndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma)
Profilaxis y tratamiento: Ranitidina EV
SNTOMAS

Dolor abdominal crnico, en epgastrio con periocidad y ritmicidad


Dolor cede con comida (1 3 hrs.)
Dolor nocturno (1 3 am)
Urente, ardor, malestar vago, hambre, molestia
Intensidad: moderada, a veces severo
Nauseas
Baja de peso
Antecedentes de lcera pptica
Uso de AINES
Uso frecuente de omeprazol
DIAGNSTICO

Paciente sintomtico debe hacerse una endoscopa digestiva alta (EDA)


Si son gstrica, se debe realizar biopsia
Deteccin de HP
COMPLICACIONES

Sangrado
Perforacin
Obstruccin: Pilrica, duodenal (obstruccin alta)Sndrome de retencin gstrica

Sangrado
Hematemesis
Melena
Shock hipovolmico
EDA Diagnstico y tratamiento: electrofulguracin, alcoholizacin, adrenalina
Gran causante de mortalidad
SIEMPRE HOSPITALIZAR
Si falla terapia endoscpica ciruga abierta

Perforacin
Cuadro abdomen agudo
Dolor intenso e inicio brusco
Peritontis qumica peritonitis purulenta
Gran tercer espacio
Sepsis
Abdomen en tabla
Blumberg
Neumoperitoneo

o
o

Obstruccin
Estomago sin alimentos despus de 4 horas
Ayuno no debe exceder 100ml
Causas:
Aguda: edema e inflamacin
Crnica: fibrosis cicatrizal
Vmitos sin contenido biliar
Alcalosis metablica
TRATAMIENTO

o
o
o

Erradicar HP (x 10 das)
Amoxicilina 1 gr cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Inhibidor bomba de protones

3. Evaluacin dolor abdominal

Corresponde a una de las causas de consulta ms frecuente (6 a 10% de las consultas).


Sntomas banales pueden ser originados por patologas severas, y por otro lado,
patologas benignas pueden desencadenar sntomas severos.
Aproximadamente 30% queda sin diagnstico.
Se distingue tres tipos de dolor:
- Visceral : Se produce por distensin de las terminaciones nerviosas que rodean a las
vsceras huecas. Se describe como calambre, clico, sensacin de gases. Con
frecuencia es intermitente, dependiendo su localizacin de las vsceras afectadas:
Epigstrico: estmago, duodeno, sistema pancreato-biliar.
Periumbilical: intestino delgado, colon ascendente.
Suprapbico: colon descendente.
Los cuadros clnicos, que tpicamente provocan este tipo de dolor son: apendicitis
aguda, colecistitis aguda y obstrucin intestinal. Pero adems de presentarse como
cuadros tpicos, no hemos de olvidar, que estos cuadros, pueden presentarse como un
dolor difuso y mal definido.
- Somtico : Producido por irritacin, por agentes qumicos o inflamatorios, de las
terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal. El paciente lo describe
como agudo, constante y bien localizado .
- Referido: Se percibe en un lugar distante al sitio de inicio
Historia clnica
Debe incluir: Edad
Sexo
Antecedentes personales y familiares
Adems de valorar el dolor con CALMA
C calidad tipo, cantidad intensidad
A aparicin inicio, tiempo duracin
L localizacin, irradiacin
M modificadores, factores que alivian o intensifican el dolor
A signos y sntomas asociados

4.
Dolor
urgente.

abdominal

quirrgico

Proceso que presenta signos y sntomas de dolor visceral y/o peritoneal,


generalmente de aparicin brusca, producido por afecciones de vsceras abdominales
que requiere tratamiento quirrgico. Es ms frecuente en las mujeres la patologa
abdominal quirrgica. La apendicitis aguda ocupa el primer lugar entre las causas ms
frecuentes de urgencias quirrgicas abdominales (no traumticas).
Presentacin clnica: Importante consultar edad, sexo, asociacin a sntomas y sus
caractersticas, forma de inicio y tiempo de evolucin (<6 hrs / 6-48 hrs / > 48 hrs).
-Inspeccin: Distensin abdominal. Localizada en un principio, cercana al foco
desencadenante, que se extiende progresivamente.
-Palpacin: Hipersensibilidad cutnea en el foco. Dolor a la compresin con aumento
de la resistencia (defensa). El grado de rigidez parietal est en relacin con la causa, y
el grado evolutivo. Dolor a la descompresin (peritonismo)

-Auscultacin: Revela silencio abdominal con algunos ruidos hidroareos aislados o


leves.
-Percusin: Casi siempre timpanismo generalizado. Se pueden registrar areas de
matidez en especial en los flancos si existen derrames importantes.
Dolor abdominal: Es la manifestacin ms importante y frecuente de este
sndrome. Comienza generalmente en el sitio donde aparece el problema y despus se
hace difuso. De aparicin reciente, brusco o insidioso, de intensidad creciente, continua
o intermitente, con o sin irradiacin.
Otros sntomas:
Nuseas y vmitos: cuando el cuadro no es oclusivo mecnico, se presentan al inicio
y son de carcter reflejo. El vmito es el sntoma ms prevalente. El vmito que
precede al dolor abdominal aumenta la posibilidad de que se trate de una enfermedad
que requiere manejo quirrgico
Vmitos persistentes: pueden ser indicadores de pancreatitis o ileo mecnico
Puede aparecer anorexia, que junto a la constipacin son mecanismos de defensa.
La constipacin se produce como consecuencia de instalarse un leo paraltico reflejo
que trata de evitar la diseminacin del proceso.
Tambin pueden aparecer diarreas, de forma ocasional, pueden ser indicadores de
irritacin peritoneal gastroenteritis
Signos locales:
Distensin abdominal: caracterstica en oclusin intestinal mecnica baja y en el leo
paraltico.
El dolor a la palpacin es muy frecuente y est presente en casi todos los pacientes.
El dolor a la descompresin brusca o de rebote, es conjuntamente con el dolor al
toser y el dolor a la percusin, evidencia de irritacin peritoneal.
Contractura o resistencia muscular: signo capital de las peritonitis.
Alteracin de los movimientos peristlticos: puede ser por exageracin como ocurre
en la oclusin mecnica simple o por disminucin como en la oclusin paraltica por
irritacin peritoneal.
Los exmenes vaginal y rectal permiten el acceso directo al peritoneo plvico, siendo
de gran valor para el diagnstico.
Signos generales: Los signos generales expresan la gravedad del proceso que
puede llegar al shock y son consecuencia de la respuesta defensiva del organismo ante
la lesin, significando que en el caso de la deshidratacin intervienen otros
mecanismos como los vmitos, el atrapamiento de lquido en la luz del tubo digestivo y
en general, prdidas lquidas hacia el tercer espacio.
Causas:
Vasculares
Inflamatoria Perforacion Obstructi
Hemorrgicas
s
- es
vas
infecciosas
Isquemia - Apendicitis
lcera -Bridas
-Lesin traumtica
mesentrica -Colecistitis
pptica
(adherenci -Embarazo
-Pancreatitis
as
ectpico
-Enfermedad
Diverticulitis
intestinales -Foliculo
ovrico
inflamatoria
)
roto
plvica
- Litiasis
-Ruptura
de
aneurisma
Conductas:
Indicacin

quirrgica

Indiciacin

no

Observar

evolucin

urgencia
Compromi
so
sistmico

Signos de
irritacin
peritoneal
Evidencia
de
patologa
de
urgencia
Qx

Ej:
-Obstruccin
intestinal
estrangulada
-Isquemia
mesentrica
-Hemangioma
heptico roto
Ej:
-Apendicitis
aguda

quirrgica
de
urgencia
Ejemplos:
Vasculitis
Enfermedad
inflamatoria pelviana
Adenitis mesentrica
Diverticulitis aguda
Ileo mecnico
Clico ureteral

para
determinar
conducta

Patologas extraabdominales que simulan abdomen agudo: IAM, Pericarditis,


Neumopata basal, Cetoacidosis DM, Herpes zster
o
o

o
-

Examenes de laboratorio:
Evaluar la volemia (Hto); estado hemtico (hemograma, tiempo de coagulacin);
glucemia, medio interno; funcin renal; funcin heptica y pancretica.
Leucocitosis ( alrededor de 15000 / mm3); PCR; Sedimento de orina
Electrocardiograma
Imgenes:
RX Abdomen:
intestino distendido, con paredes lisas y delgadas con o sin niveles hidroareos.
Lquido y fibrina entre asas (signo del revoque).
I. delgado: edema en pila de monedad
I. grueso: edema con pliegues incompletos
Borramiento del psoas.
Rx
torax:
Descubre la presencia de colecciones costodiafragmticas o de
neumoperitoneo
Ecografa: Calculo vesicular Sombra ecognica
Endoscopa:
Laparoscopa: slo si no se puede hacer diagnstico
Laparotoma exploratoria

5. Trauma Abdominal
I. Introduccin
La evaluacin de la circulacin durante el primer examen incluye un rpido
reconocimiento de la posibilidad de hemorragia oculta en el abdomen y pelvis de
cualquier paciente que haya sufrido un trauma cerrado. Las heridas penetrantes de
torso entre el pezn y perineo deben ser consideradas causantes de lesin

intraabdominal. El mecanismo, fuerza y ubicacin de la lesin, as como el estado


hemodinmico del paciente, determinan la prioridad y el mejor mtodo de evaluacin
abdominal. Cualquier paciente que sufra un traumatismo significativo cerrado del
tronco debe considerarse que tiene un traumatismo visceral o una lesin vascular.
II. Anatoma externa del abdomen
A. Abdomen anterior: rea localizada entre la lnea superior que cruza los pezones,
los ligamentos inguinales y la snfisis del pubis como lnea inferior, y lneas axilares
anteriores lateralmente.
B. Costado: rea entre las lneas axilares anteriores y posteriores, desde el sexto
espacio intercostal hasta la cresta ilaca. La musculatura gruesa acta como barrera
parcial de las heridas penetrantes.
C. Espalda: rea localizada detrs de las lneas axilares posteriores, desde la punta de
la escpula hasta las crestas ilacas. El espesor de la espalda y los msculos
paravertebrales actan como barrera parcial.
III. Anatoma interna del abdomen
Las tres regiones del abdomen incluyen la cavidad peritoneal, espacio retroperitoneal y
la cavidad plvica.
A. Cavidad Peritoneal: se divide en superior e inferior. La superior conocida como el
componente toracoabdominal incluye; diafragma, hgado, bazo, estmago y colon
transverso. La inferior contiene el intestino delgado, partes del colon ascendente y
descendente, colon sigmoideo y en la mujer, los rganos reproductivos.
B. Cavidad Plvica: rodeada por los huesos plvicos contiene el recto, vejiga, vasos
ilacos y en la mujeres, los rganos reproductivos.
C. Espacio Retroperitoneal: contiene la aorta abdominal, vena cava inferior, la
mayor parte del duodeno, pncreas, riones y urteres, partes posteriores del colon
ascendente y descendente. Este espacio, no es detectado por el lavado peritoneal
diagnstico.
IV. Mecanismos de lesin
A. Trauma cerrado: compresin o lesin por aplastamiento de las vsceras que puede
provocar hemorragia secundaria y peritonitis, heridas por desgarro, lesiones por
desaceleracin. En orden de frecuencia los rganos lesionados incluyen bazo (40% a
55%), hgado (35 a 45 %) e intestino delgado ( 5 a 10 %).
B. Trama penetrante: heridas por arma blanca y arma de fuego de baja velocidad
que causan dao al tejido por laceracin o corte. Heridas a alta velocidad ocasionan
cavitacin temporal, con desviacin y fragmentacin.
V. Evaluacin
En paciente hipotensos determinar lesin abdominal y si sta es o no la causante de la
hipotensin
En pacientes hemodinmicamente estables sin signos de peritonitis realizar evaluacin
ms detallada.
A. Historia: determinar si corresponde a un choque, atropello o volcamiento, estado
en que quedaron l o los vehculos, si hubo fallecidos, sobre uso de cinturn, eyeccin
del paciente, cintica, etc.

B. Examen Fsico
1.- Inspeccin: sin ropa y observar lesiones en todas las regiones del abdomen.
2.- Auscultacin: presencia o ausencia de ruidos intestinales, sangre intraperitoneal
libre o contenido gastrointestinal que puede provocar un leo, lesiones a estructuras
vecinas.
3.- Percusin: peritonitis, sonidos simpticos en dilatacin gstrica aguda en
cuadrante superior izquierdo o matidez difusa cuando existe hemoperitoneo.
4.- Palpacin: resistencia muscular involuntaria es signo de irritacin peritoneal,
signos de rebote superficial y profundo.
5.- Evaluacin de heridas penetrantes: cualquier paciente con herida por arma de
fuego o arma blanca que tenga signos de peritonitis o distensin abdominal requiere
laparotoma inmediata.
6.- Evaluacin de la estabilidad plvica: compresin de las espinas ilacas o crestas
iliacas que recreen movimientos anormales o dolor seo.
7.- Examen peneano, perineal y rectal: sangre en el meato uretral sugiere un
desgarro uretral. Realizar adems inspeccin de escroto y perin. El examen rectal
debe evaluar el tono del esfnter, posicin prstata y determinar fracturas de huesos
plvicos.
8.- Examen vaginal: evaluar laceracin de la vagina.
9.- Examen glteo: se asocian hasta un 50 % con lesiones intraabdominales.
C. Intubacin
En la fase de preanimacin insertar una sonda nasogstrica y catter urinario, luego de
que los problemas de va area, respiracin y circulacin han sido tratados.
1. Sonda gstrica: pretende aliviar la dilatacin gstrica aguda, descomprimir
estmago
2. Catter urinario: aliviar retencin, descomprimir vejiga, medir diuresis.
D. Muestras de sangre y orina
Recuento de glbulos completos, potasio, glucosa, amilasa (para trauma cerrado) y
niveles de OH.
E. Estudios Radiolgicos
1. Radiografas en trauma cerrado: radiografa lateral columna cervical y trax AP,
as como una Rx plvica son iniciales en pacientes con trauma multisistmico. Rx de
abdomen (acostado, pie, en decbito lateral) til en pacientes hemodinmicamente
normales para detectar aire extraluminal o bajo el diafragma.
2. Radiografas en trauma penetrante: no requiere rx en urgencias. Si existe un
trama penetrante sobre el ombligo en un paciente hemodinmicamente normal, se
realizar una rx de trax erguido para excluir hemotrax o neumotrax.
3. Estudios contrastados en circunstancias especiales
a. Uretrografa: debe ser realizada antes de introducir un catter urinario cuando se
sospeche la ruptura uretral.
b. Cistografa: diagnostica ruptura de vejiga intra o extraperitoneal. Son esenciales rx
AP, oblicuas y post-miccionales para descartar definitivamente una lesin.
c. Tomografa computarizada (TC)/ Pielografa Endovenosa (IVP): si es factible
realizar una TC en pacientes hemodinmicamente normales con hematuria y sospecha
de lesin en el sistema urinario, permite definir el tipo de lesin renal presente. La IVP

es una alternativa. Si se observa ausencia de funcin renal unilateral, es indicativo de


ausencia renal, trombosis o avulsin del parnquima renal.
d. Gastrointestinal: lesiones aisladas de las estructuras retroperitoneales
gastrointestinales (duodeno, colon ascendente o descendente, recto) no causan
peritonitis y pueden no ser detectadas con el lavado peritoneal.
e. Estudios diagnsticos en trauma cerrado

1. Lavado peritoneal diagnstico: 98 % sensible para sangrado intraperitoneal. Es


positivo cuando existen ms de 100.000 eritrocitos/mm3, ms de 500.000
leucocitos/mm3 o una tincin Gram + para bacterias.
2. Evaluacin de trauma por ultrasonido focalizado (FAST): es un mtodo rpido,
no invasivo, certero y barato para diagnosticar hemoperitoneo.
3. TC: se usa en pacientes hemodinmicamente estables que no tengan indicacin de
laparotoma. Provee informacin de lesiones especficas de un rgano en particular y su
extensin, tambin diagnostica lesiones retroperitoneales y rganos plvicos que son
difciles de evaluar por otros mtodos.
f. Estudios diagnstico en trauma penetrante
En heridas de trax inferior se recomienda rx trax seriadas, toracoscopa,
laparoscopa o TAC.
La gran mayora de los pacientes con heridas de arma blanca tienen hipotensin,
peritonitis o evisceracin del omento o intestino delgado, por lo que requieren
celiotoma. Para pacientes asintomticos se recomiendan mtodos menos invasivos
como exmenes seriados fsicos por un perodo de 24 horas, LPD o laparoscopa
diagnstica.
VI. Indicaciones de laparotoma en adultos
Trauma abdominal cerrado con hipotensin y evidencia clnica de hemorragia
intraperitoneal
Trauma abdominal cerrado con LPD o ecografa positiva
Hipotensin con herida abdominal penetrante
Heridas de bala, evisceracin, peritonitis, neumoperitoneo
Hemorragias por estmago, recto o aparato genitourinario por trauma penetrante
VII. Problemas especiales

A. Trauma cerrado: hgado, bazo y rin frecuentemente lesionados despus de


trauma abdominal cerrado
B. Lesiones especficas:
1. Diafragma: hemidiafragma izquierdo es el ms lesionado. Anormalidades en la rx
inicial incluyen borramiento hemidiafragma, hemotrax o una sombra anormal de gas.
2. Duodeno: ruptura de duodeno ocurre en conductores sin cinturn de seguridad o
golpe directo en abdomen
3. Pncreas: lesin por golpe directo en epigastrio.
4. Genitourinaria: Golpes directos en dorso o costados dan como resultado
contusiones, hematomas o equimosis, son marcadores potenciales de una lesin renal
subyacente.
5. Intestino delgado: se lesiona ante bruscas desaceleraciones. Se sospecha ante
presencia de equimosis lineales o transversales o la presencia radiolgica de una
fractura lumbar.
C. Fracturas plvicas y lesiones asociadas: las fx plvicas se asocian a lesiones de
estructuras viscerales y vasculares intraperitoneales y retroperitoneales. Ocurre
adems, aumento de la incidencia de desgarros de la aorta torcica. Los pacientes con
shock hemorrgico y fx plvicas inestables tienen 4 focos potenciales de prdida de
sangre: fx de superficies seas, plexos venosos plvicos, lesiones arteriales plvicas y
fuente extraplvica.
1. Mecanismo de lesin: Las cuatro fuerzas que llevan a la fx plvica incluyen:
compresin AP, compresin lateral, cizallamiento vertical, tipo complejo.
2. Evaluacin: los costados, el escroto y rea perianal deben ser inspeccionados
rpidamente buscando la presencia de sangre en el meato uretral, edema, abrasiones
o laceraciones en el perin, vagina, recto o nalgas. La inestabilidad mecnica del anillo
plvico es evaluada por manipulacin manual de la pelvis.
3. Tratamiento: sbana enrollada en la pelvis a manera de cabestrillo, aplicacin de
una frula espinal larga con mecanismo de vaco, aplicacin de pantalones antichoque.
Evaluar traslado a un centro de trauma en pacientes con graves fx plvicas.

6. Litiasis Biliar
Se denomina litiasis biliar o colelitiasis a la presencia de clculos en la vescula biliar,
que generalmente se forman en la vescula biliar, pero pueden hacerlo a cualquier nivel
del tracto biliar
Segn su componente principal pueden diferenciarse tres tipos de clculos biliares: de
colesterol, mixtos (colesterol y carbonato clcico) y pigmentarios (negros y marrones,
con un alto contenido en bilirrubinato clcico). Los ms frecuentes son los de colesterol
(90%)
Composicin de la bilis:
La bilis se compone de: cidos biliares, fosfolpidos, colesterol y bilirrubina. Los cidos
biliares son solubles en agua y sintetizados en el hgado desde el colesterol. Despus
de la sntesis, son conjugados, excretndose a la bilis por transporte activo y
almacenndose en vescula biliar. Despus de las comidas, la colecistoquinina se libera
de la mucosa del intestino delgado y estimula la vescula biliar, que se contrae y libera

los cidos biliares conjugados en el intestino para facilitar la absorcin de grasa.


Posteriormente se absorben en el leon
Patogenia de la litiasis biliar:
El desequilibrio entre la concentracin de colesterol y sales biliares es lo que
predispone a la formacin de clculos. La bilis litognica es el resultado del aumento
de la secrecin de colesterol y con menor frecuencia por dficit de sales biliares. El
riesgo de litiasis biliar no se correlaciona con el colesterol total srico, sino con la
disminucin del colesterol HDL y el aumento de triglicridos.

Factores de riesgo:
Mayor Edad
Sexo Femenino
Embarazo
Historia Familiar
Multiparidad
Zona Geogrfica: Chile o pases escandinavos.
Obesidad por incremento de la secrecin de colesterol.
Prdida rpida de peso. Por aumento de la secrecin de colesterol y disminucin de
cidos biliares.
Frmacos. Los estrgenos aumentan la secrecin de colesterol y disminuyen la
secrecin de cidos biliares. El clofibrato incrementa la secrecin biliar de colesterol.
Ceftriaxona y somatostatina
Enfermedad por reseccin ileal por disminucin de la absorcin de sales biliares.
Enfermedades asociadas: cirrosis heptica, diabetes mellitus, enfermedad de Crohn,
dislipemia, estados hemolticos.
Clnica:
La litiasis en la vescula se puede diagnosticarse con ecografa abdominal, hasta un 80
% son asintomticas. Los sntomas son manifestacin de sus complicaciones: clico
biliar, colecistitis aguda, colangitis y pancreatitis aguda. Cuando la vescula presenta
clculos sin inflamacin aguda se denomina colecistolitiasis y el tratamiento consiste
en la programacin de una colecistectoma laparoscpica electiva.
Clico Biliar:
Se inicia en el periodo postingesta con dolor opresivo, continuo y progresivo en
hipocondrio derecho o epigstrico y puede irradiarse al flanco derecho y la espalda.
Acompaado de nuseas o vmitos. Se confirma la presencia de clculos mediante
ecografa abdominal.
Colecistitis aguda:
Es el sndrome clnico caracterizado por la inflamacin de la pared vesicular que se
manifiesta por dolor abdominal, sensibilidad en el hipocondrio derecho, fiebre, vmitos
y leucocitosis.
La clnica suele desencadenarse tras una ingesta abundante. En la mayora resulta de
la impactacin de un clculo en el conducto cstico.
En la exploracin, es caracterstica la hipersensibilidad en hipocondrio derecho con
dolor que impide la inspiracin profunda (signo de Murphy positivo). Si el dolor se
intensifica de forma sbita, y la reaccin peritoneal aumenta junto con fiebre mayor de
39 C y leucocitosis, debe sospecharse una perforacin vesicular.

Ecografa confirma el diagnstico.


El tratamiento consiste en restitucin de fluidos, analgsicos, antibiticos, y el
definitivo es la colecistectoma laparoscpica
Complicaciones de la colecistitis aguda
Empiema e hidrops vesicular, que necesitan un tratamiento quirrgico urgente.
Colecistitis xantogranulomatosa: engrosamiento pared de aspecto
pseudotumoral (diagnstico diferencial con cncer de vescula).
Vescula en porcelana: inflamacin crnica con calcificacin de la pared. Riesgo de
malignizacin por lo que debe extirparse.
Perforacin, que puede ser:
- Localizada. Progresan los sntomas y aparece fiebre y masa palpable, junto con
absceso pericolecstico (es lo ms frecuente).
- Libre con peritonitis biliar.
- Hacia una vscera hueca (fstula colecistoentrica): duodeno o sndrome de Bouveret
(lo ms frecuente), o leon distal (leo biliar), estmago, o colon. Suele producir
aerobilia.
Sndrome de Mirizzi: fstula colecistocoledocal. El tratamiento es la colecistectoma y
colecoplastia sobre tubo de Kehr y si no es posible la derivacin bilioentrica.
Coledocolitiasis:
El 5-10% de los pacientes con colelitiasis presenta esta complicacin. La mayora de los
clculos proviene de la vescula, aunque algunos pueden formarse en la va biliar
producto de una obstruccin o infeccin de esta, y sern de bilirrubinato clcico.
Coledocolitiasis residual post colecistectoma
Puede ser asintomtica.
En un 30% produce colangitis y se manifiesta con la triada de Charcot: dolor, ictericia y
fiebre. El dolor suele ser epigstrico, post prandial, de alta intensidad y recurrencia
precoz. La fiebre traduce bacteremia. La ictericia puede asociarse a coluria, hipocolia,
acolia.
Pruebas hepticas: elevacin GPT, FA, Bilirrubina, GGT.
Ecografa: muestra dilatacin en la va biliar, presencia de clculos
Colangioresonancia y ecoendoscopa: gold estndar
Puede realizarse una colangiografa intraoperatoria en caso de sospecha
Colangiografa retrgrada endoscpica (CPRE): Permite realizar colangiografa,
extraccin de clculos y esfinterectoma endoscpica
Opciones Tratamiento:
-

Si se confirma la coledocolitiasis durante colecistectoma laparoscpica hay 2 opciones


Cambiar a ciruga abierta y extraer los clculos
CPRE + papilotoma intraoperatoria
Previo a colecistectoma:
CPRE+ Papilotoma
Post colecistectoma:
Con sonda T: extraccin percutnea con pinza dorma
Sin sonda T: CPRE+ Papilotoma
Ciruga abierta: coledocostoma con sonda T. Coleocoduodenoanastomosis
Colangitis:

Infeccin de la va biliar, 75% es por contaminacin bacteriana. La mayor parte es


secundaria a coledocolitiasis, tambin puede ser por estenosis postquirrgica y
tumores periampulares. Se manifiesta clnicamente por la triada de Charcot: dolor,
ictericia y fiebre. Presenta leucocitosis y hemocultivos positivos, siendo el germen ms
frecuentemente aislado la e. coli. Tratamiento: antibitico y resolucin de la causa
obstructiva (CRPE o ciruga abierta)
Cncer vesicular
Es la primera causa de muerte por cncer en mujeres. 80-90% se asocia a litiasis
vesicular. Ms frecuente en 7 y 8 dcada de la vida. 10% colelitiasis desarrollarn
cncer. Pacientes con colitis ulcerosa tienen 10 veces ms riesgo. Se encuentra en
forma incidental en 3% de las colecistectomas
El ms frecuente es el adenocarcinoma. Diseminacin hematgena (hgado, pulmn,
hueso, piel), linftica (ganglio cstico, portales, pancreatoduodenales, arteria heptica y
ganglios paraarticos), por contigidad (ganglios)
Diagnostico: incidental, ecografa y estudio de extensin con TAC
Clnica:
Sin sntomas en etapa temprana. En etapas avanzadas presenta ictericia, dolor, mal
vaciamiento gstrico, masa abdominal palpable, metstasis hepticas, ganglios
supraclaviculares. Resecabilidad: 15-20%. Sobrevida a 5 aos: 5%
Tumor de klatskin: en la confluencia
Tratamiento: colecistectoma radical (colecistectoma ms linfadenectoma portal y
hepatectoma del lecho vesicular)
Fstula bilio-digestiva
El clculo horada la pared de la vescula y del intestino adyacente. Fistulas
colecistoentricas: en su mayora hacia el duodeno, ms raramente colon y estmago.
Es poco frecuente (2-8%), presentacin crnica o aguda, puede cerrarse
espontneamente, con o sin sntomas.
leo biliar: por calculo grande en fistula colecistoduodenal o gstrica
Los hallazgos radiogrficos consisten en: nivel hidroareo, aerobilia, visualizacin del
clculo (si es calcificado).
Tratamiento: enterostoma o movilizacin del clculo al colon con colistectoma diferida
Fstula colecisto-biliar (S. Mirizzi)
Clasificacin:
I: compromiso extrnseco de la va biliar con clculo enclavado en el bacinete o cstico
II: fistula colecistobiliar que compromete hasta 1/3 de la circunferencia del conducto
biliar
III: fistula colecistobiliar que compromete hasta 2/3 de la circunferencia del conducto
biliar
IV: Obstruye la totalidad del coldoco
Tratamiento
I: Colecistectoma
II y III: colecistectoma parcial + plasta coldoco + sonda T. Extraccin CPRE
III Y IV: hepatoyeyunoanastomosis en y de Roux

7.
8.

9. Pancreatitis aguda: (evaluacin y


tratamiento inicial)
Enfermedad inflamatoria del pncreas, que es desencadenada por la accin de
diferentes noxas etiolgicas, las cuales actan en las clulas acinares donde se inicia
un complejo proceso de activacin y liberacin de enzimas pancreticas, proceso que
finalmente termina en la llamada autodigestin del pncreas. Se distinguen dos
tipos ms comunes de pancreatitis aguda, la pancreatitis aguda leve (80%) de
evolucin ms benigna y la pancreatitis grave (20%) de evolucin ms complicada con
mayor porcentaje de morbimortalidad.
Terminologa comn (consenso de Atlanta):
Pancreatitis aguda leve: el hallazgo patolgico fundamental es el edema intersticial
del la glndula. Mnima repercusin sistmica.
Pancreatitis aguda grave: se asocia a fallas orgnicas sistmicas y/o complicaciones
locales como necrosis, pseudoquiste o abceso. Generalmente es consecuencia de la
existencia de necrosis pancretica aunque ocasionalmente pancreatitis edematosas
pueden presentar evidencias de gravedad.
Necrosis: zonas localizadas o difusas de tejido pancretico no viable que,
generalmente, se asocian a necrosis grasa peripancretica.
Colecciones lquidas agudas: colecciones de densidad lquida que carecen de pared
y se presentan precozmente en el pncreas o cerca de l.
Pseudoquiste: formacin de densidad lquida caracterizada por la existencia de una
pared de tejido fibroso o granulatorio que aparece no antes de las 4 semanas desde el
inicio de la pancreatitis.
Abceso pancretico: coleccin circunscrita de pus, en el pncreas o su vecindad, que
aparece como consecuencia de una pancreatitis aguda y contiene escaso tejido
necrtico en su interior.
ETIOLOGIA:
Litiasis biliar: En Chile es la causa principal de pancreatitis aguda debido a su
elevada incidencia. Se establecen dos teoras por la cual esta causara pancreatitis
aguda:
a) Teora del reflujo: La impactacin un clculo en el coldoco distal, provocara
pancreatitis por reflujo de bilis hacia el Wirsung. Adems, el paso repetido de
clculos hacia el duodeno determinara trauma e incompetencia del esfnter de
Oddi, con reflujo de contenido duodenal hacia el conducto pancretico.
b) Teora de la obstruccin: Por variadas causas como impactacin de clculo,
edema de la ampolla de Vater, estenosis de la papila menor por Pncreas
divisium, se produce hipertensin intraductal. Como consecuencia el jugo
pancretico se extravasa en el parnquima glandular y as se desencadenara la
pancreatitis. En muchos pacientes existe el antecedente de transgresin
alimentaria. En estos casos la hipertensin intraductal es secundaria a la

obstruccin y al aumento de jugo pancretico por la ingestin excesiva de


alimentos.
Alcoholismo. Importante factor etiolgico el cual actuaria mediante variados
mecanismos; por toxicidad directa sobre las clulas pancreticas, por hipersecrecin
hormonal, que provocara extravasacin de enzimas al intersticio del parnquima
glandular, y por obstruccin canalicular y reflujo biliar debido a edema de la ampolla de
vter.
Trauma del conducto de Wirsung: por cirugas principalmente.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE): La inyeccin del medio
de contraste en algunos casos produce ruptura de canalculos pancreticos y
extravasacin de enzimas y como consecuencia pancreatitis. Un 5% desarrolla
pancreatitis edematosa leve. Es muy infrecuente la complicacin de pancreatitis aguda
grave.
CUADRO CLINICO:
Se debe tener en cuenta que no existe sintomatologa ni signologia exclusiva o
patognomnica de pancreatitis aguda, y por lo general se debe sospechar de esta
frente a cualquier paciente con dolor abdominal intenso, prolongado, localizado en el
hemiabdomen superior, especialmente si se acompaa de nauseas y/o vmitos,
sensibilidad a la palpacin abdominal y/o resistencia muscular.
El cuadro clnico de los pacientes con pancreatitis leve puede ser bastante benigno con
mnima alteracin de los parmetros vitales. Los pacientes con pancreatitis aguda
grave tienen un estado general muy comprometido con trastornos cardiocirculatorios e
importante disminucin de la volemia.
El sntoma ms frecuente es el dolor, generalmente referido al epigastrio. Sin
embargo, tambin puede presentarse en los hipocondrios, en el hemiabdomen
superior o ser difuso en todo el abdomen. En algunos pacientes tiene irradiacin hacia
el dorso como dolor en faja. Es de iniciacin brusca, de intensidad y duracin muy
variable. En ocasiones dura varias horas y aun das. Por su intensidad a veces se
confunde con el dolor de la lcera pptica perforada. En oportunidades se irradia a la
regin precordial como si fuera un infarto del miocardio. La intensidad puede aumentar
con la posicin supina y disminuir cuando el paciente se sienta o inclina hacia delante.
Los vmitos son tambin frecuentes y a veces persistentes. Ceden
espontneamente o por colocacin de sonda nasogstrica. En algunos pacientes las
nuseas y arcadas no pasan con el vaciamiento gstrico.
El compromiso respiratorio va desde una discreta taquipnea hasta dolor torcico de
tipo pleurtico. En casos ms graves hay distress respiratorio. En un 10 a 20% de los
casos aparece derrame pleural, ms frecuente al lado derecho. Con gran frecuencia
el derrame pleural es secundario a edema retroperitoneal migrado al trax. A veces se
transforma en empiema pleural. En raras ocasiones, por ruptura del conducto de
Wirsung, el jugo pancretico escapa hacia el trax y se establece una fstula pancreatopleural.
Hay fiebre en los casos con complicaciones spticas. Los pacientes hipotensos o en
shock pueden tener temperatura bajo lo normal.

La ictericia es por litiasis o edema del coldoco distal. Los pacientes con ictericia
acentuada y fiebre importante pueden desarrollar al mismo tiempo pancreatitis y
colangitis.
La presencia de manchas azuladas en la regin periumbilical o en los flancos
corresponden respectivamente a los signos de Cullen y Gray- Turner, en pacientes
con pancreatitis muy graves. Son producidos por hemorragias del plano subcutneo.
Estos signos tambin se observan en los embarazos ectpicos. Estos signos son muy
infrecuentes.
El dolor a la compresin del ngulo costovertebral izquierdo o signo de Mayo-Robson
no siempre est presente (tiene baja sensibilidad). El signo de Blumberg se
encuentra en pacientes con pancreatitis aguda complicada.
LABORATORIO:
El test ms til para la confirmacin diagnstica, una vez sospechada una pancreatitis
aguda, es la lipasa srica, cuya elevacin a 2 veces el rango normal tiene
sensibilidad y especificidad del orden del 95% para el diagnstico de pancreatitis. La
ventaja sobre la amilasa es su mayor duracin en el tiempo y la ausencia de otras
fuentes de elevacin. Sin embargo en muchos laboratorios slo se dispone de amilasa,
cuya elevacin a 4 veces el rango normal tambin tiene alta sensibilidad y
especificidad. El rendimiento de ambos test es vlido para las primeras 24 horas de
iniciado el cuadro. Adems estos no permiten diagnosticar gravedad.
Protena C reactiva: Su valor aumenta a las pocas horas de iniciada la necrosis
pancretica. Por este motivo es un indicador de gravedad de la pancreatitis. Un valor
de PCR mayor de 120 mg/l en el 79 al 86% de los casos predice forma grave de
pancreatitis aguda. Si la concentracin es mayor de 200 mg/l indica gravedad con
precisin del 90%. Son los pacientes que desarrollarn fallas orgnicas, especialmente
respiratoria.
Deshidrogenasa lctica (LDH): tiene el mismo significado que la elevacin de la
PCR.
Pruebas hepticas: La elevacin de la bilirrubinemia y fosfatasas alcalinas tiene baja
sensibilidad para predecir pancreatitis biliar. La elevacin de las transaminasas por
sobre 3 veces su valor, tiene mayor valor predictivo de coledocolitiasis (sobre el 95%).
Hemograma: Los glbulos blancos frecuentemente se elevan desde un comienzo. Si
hay compromiso sptico habr mayor leucocitosis.
IMAGENOLOGIA:
La radiologa simple de abdomen y la radiografa de trax no contribuyen al
diagnstico de pancreatitis aguda.
La ecotomografa abdominal, sin tener una alta sensibilidad por la mala
visualizacin del pncreas, puede aportar al diagnstico inicial al visualizar edema
pancretico. Por la simplicidad y alta disponibilidad del mtodo, como tambin por la
posibilidad de mostrar patologa biliar o presencia de lquido peritoneal, su uso precoz
se recomienda en pacientes con sospecha de pancreatitis. Los hallazgos positivos son
de gran utilidad en el diagnstico pancretico y biliar, pero la negatividad no permite
descartar el diagnstico de pancreatitis aguda o de patologa biliar concomitante.
La tomografa axial computarizada tiene su mayor valor en la clasificacin de
gravedad y su mayor rendimiento entre el tercer y el dcimo da de evolucin.
DIAGNOSTICO DE GRAVEDAD DE LA PANCREATITIS:

Hasta el momento ningn mtodo aislado ha demostrado ser suficientemente sensible


o especifico, por ello se emplea una combinacin de criterios objetivos, clnico y de
laboratorio, conjuntamente con la estratificacin por TAC de abdomen, para tener una
mejor aproximacin a la gravedad.
Criterios de gravedad de de Ranson: evalan la pancreatitis aguda al ingreso y a
las 48 horas. Tres o ms criterios indican pancreatitis grave. Problema; bajo valor
predictivo.

Criterios de gravedad de Imre-Glasgow: se


utiliza en las primeras 48 horas. Bajo valor
predictivo.

El Score APACHE II: es de uso frecuente en las


unidades de cuidados intensivos y su aplicacin al
ingreso o dentro de las primeras 48 horas permite
diferenciar la pancreatitis aguda leve de la grave.
Adems su utilizacin, en cualquier momento de la
evolucin, es un indicador de gravedad del paciente y del progreso o deterioro de la
pancreatitis. Un score de 8 o ms indica la presencia de pancreatitis grave.

Criteriors de Balthazar:

TERAPIAS

GENERALES:

a) Mantencin de las funciones vitales: incluye mantencin de la volemia,


funcin cardiovascular, apoyo ventilatorio, prevencin de tromboembolismo,
recuperacin y mantencin de la coagulabilidad (recuento de plaquetas y
fibringeno).
b) Asistencia nutricional: se debe efectuar apoyo nutricional solo aquellos
pacientes en que se anticipa un ayuno mayor de 7 das, usando de preferencia la

va enteral. En pacientes con pancreatitis leve, en que la realimentacin oral se


producir en un plazo mximo de 1 semana, no se ha demostrado beneficio de la
asistencia nutricional. Los pacientes con pancreatitis grave, en quienes el reinicio
de la alimentacin oral no se prev en el corto plazo, deben iniciar precozmente
soporte nutricional adecuado.
c) Analgesia: Los antiespasmdicos y los analgsicos tradicionales, o su
combinacin son suficientes en un porcentaje no despreciable de los casos para
un adecuado control del dolor. Los antiinflamatorios no esteroidales tambin
son efectivos en el control del dolor pancretico sin embargo, por su costo y las
eventuales complicaciones de su uso prolongado, ocupan un lugar secundario.
Los analgsicos opiceos, en bolo o infusin continua, son altamente eficaces
en el control del dolor pancretico. Petidina y Metadona no producen espasmo
del esfnter de Oddi, por lo que su uso en pancreatitis no sera perjudicial, a
diferencia de Morfina que, por su efecto en el esfnter de Oddi (produce
espasmo), est contraindicada en pancreatitis. Tcnicas invasivas, como
anestesia epidural y bloqueo del plexo celaco, rara vez estn indicadas en
el manejo de la pancreatitis aguda.
d) Tratamiento de nauseas, vomitos e hipo: mediante rgimen 0,
descompresin gstrica (sonda gstrica solo si hay retencin gstrica) y
antiemticos (domperidona, metoclopramida, ondansetron).
e) Antibioterapia profilctica: La infeccin bacteriana de la necrosis tiene un
enorme impacto en la mortalidad por pancreatitis aguda, aumentndola entre 4
y 15 veces. Por otra parte, las infecciones en general son responsables del 80%
de la mortalidad en pancreatitis aguda. Sin embrago esta terapia se reserva
para los pacientes con pancreatitis grave, en donde se ha demostrado
reduccin de la mortalidad con el uso de antibiticos con espectro y penetracin
adecuada. No hay evidencia que la profilaxis antibitica tenga beneficio en el
manejo de la pancreatitis aguda leve, edematosa, por lo que en estos pacientes
no se recomienda. Los betalactmicos como el imipenem-cilastatin,
ciprofloxacino, ofloxacino (quinolonas de segunda generacin) y el metronidazol
son los antibiticos que han dado mejores resultados.
10.

11. Pancreatitis crnica


La pancreatitis crnica (PC) es una inflamacin crnica del pncreas, con destruccin
progresiva del parnquima, que es reemplazado por fibrosis difusa o focal, acompaado
por atrofia y desdiferenciacin de clulas acinares, con o sin calcificacin. Corresponde
a una enfermedad rara en Chile, y se dice que su incidencia en Europa y EEUU es de
10-30 casos cada 100.000 habitantes. Se ve principalmente en hombres (2-4 veces
ms frecuente que en mujeres) de entre 40 50 aos.

Etiologa:
Alcohol (70%)
Idioptico (28%)
Otras causas ms raras: Tabaco, autoinmune, obstruccin ductal, pancreatitis tropical,
secundario a enfermedades sistmicas.
Clnica:

o
o
o

Dolor epigstrico irradiado al dorso, permanente que se agrava luego de 15-30 minutos
de ingesta de alimentos y que cede parcialmente al sentarse o inclinndose hacia
adelante, y que se puede asociar a nuseas y vmitos.
Sntomas de insuficiencia pancretica
Esteatorrea
Malaabsorcin de vitaminas liposolubles (rara expresin clnica)
Diabetes
El diagnstico se basa en clnica + imagenologa. Las pruebas de laboratorio
generalmente son normales.

Imagenologa:
Radiografa de abdomen: Calcificacin al interior del conducto pancretico (30% de los
casos).
ECO abdominal: Se aprecian calcificaciones, pero est dificultado por meteorismo.
TC: Se obsercan calcificaciones, dilatacin ductal, ensanchamiento pancretico y
coleccin de fluidos.
RNM: Levemente superior al TC.
La trada dolor + diabetes + calcificaciones sugiere fuertemente el diagnstico de PC.

Tratamiento:
Dolor: Analgsicos asociados a suplementacin de enzimas pancreticas. Se baraja la
posibilidad de tratamiento quirrgico (descompresin, reseccin o anastomosis
pancreatoyeyunal; siempre evitar opcin quirrgica) cuando el dolor es muy intenso y
no tiene alivio significativo.
Cese ingesta alcohol y tabaco
Modificacin dietaria (para evitar esteatorrea)
Suplementacin de vitaminas y lipasa
Ciruga

Complicaciones:
Pseudoquistes pancreticos (10% de casos de PC)
Obstruccin biliar o duodenal (5-10% de casos de PC)
Ascitis y derrame pleural
Trombosis vena esplnica
Pseudoaneurismas

Cncer de pncreas

Corresponde a la 5 neoplasia digestiva, con elevada mortalidad y baja sobrevida a 5


aos. Del total de Ca de pncreas:
95% son exocrinos Altamente malignos
5% son endocrinos Altamente benignos
Los Ca de pncreas exocrinos son:
98% slidos
2% qusticos
El Ca de pncreas exocrino ms frecuente es el adenocarcinoma ductal, neoplasia de
muy mal pronstico, y su diagnstico en una etapa curable es excepcional.

Generalmente, stas neoplasias afectan a cabeza, cuello y proceso uncinado del


pncreas (en un 75% de los casos), lo cual podra dar sntomas de obstruccin biliar. El
resto no da sintomatologa obstructiva.

Factores de riesgo:
Tabaquismo
Pancreatitis crnica
Dieta rica en grasas y protenas
Obesidad
Antecedentes familiares

Sospecha clnica tarda (sntomas poco sensibles e inespecficos):


Mayor de 50 aos
Dolor excacerbado con comidas, irradiado al dorso
Mal vaciamiento gstrico
Compromiso estado general, anorexia y baja de peso mayor a 5 Kg
Depresin
Ictericia obstructiva
Tromboflebitis migratoria

Estudio:
Marcadores tumorales: CA 19-9, CEA. Son inespecficos, se elevan tardamente.
ECO abdominal: Baja sensibilidad, especificidad aceptable. No descarta diagnstico.
TC: Alta sensibilidad y especificidad, til en etapificacin.
RMN
CPRE: Alta sensibilidad y especificidad, invasivo y operador-dependiente
Endosonografa
Citologa + biopsia dirigida una vez precisada la masa tumoral
Al momento del diagnstico, menos del 20% de los tumores estn confinados al
pncreas. 50% de los pacientes tiene metstasis a distancia, y ms del 90% presenta
evidencias morfolgicas de invasin a estructuras vecinas (vasos, peritoneo, ganglios),
lo que los convierte en irresecables. En los casos de irresecabilidad sin metstasis se
puede considerar la quimioterapia o radioterapia.
Se realiza tratamiento paliativo cuando el paciente presenta prurito marcado y/o mal
vaciamiento gstrico. La ictericia no se trata.

12.
Neoplasias
Pncreas

Endocrinas

de

Los tumores endocrinos del pncreas son una coleccin de tipos de clulas tumorales
conocidas colectivamente como tumores neuroendocrinos (TNE) pancreticos. Estos
tumores se originan en las clulas de los islotes (producen hormonas como: gastrina,
insulina, glucagn y somatostatina). Son cnceres poco comunes con prcticamente
1.000 nuevos casos por ao en EEUU. Representan del 3 al 5% de las neoplasias
pancreticas y, en general, tienen un mejor pronstico que los tumores exocrinos

pancreticos ms comunes (evolucionan mas lento). La supervivencia general a cinco


aos es de casi 55% cuando los tumores son localizados y se extirpan pero solo cerca
del 15% cuando los tumores no son extirpables. La tasa de supervivencia general a 5
aos es de casi 42%.
La mayora de los TNE del pncreas son espordicos, pero algunos se presentan como
parte del sndrome heredado de neoplasia endocrina mltiple autosmica dominante
tipo 1 (NEM-1) que consiste en tumores de las glndulas pituitaria anterior, paratiroides
y endocrina del pncreas, lo cual resulta de la inactivacin del gen oncoinhibidor Menin.
Cuando es parte del sndrome de MEN-1, puede haber varios tumores de pncreas
mltiples.
Estos tumores se clasifican como funcionales (producen hormonas) o no funcionales (no
producen hormonas). La mayora de los tumores endocrinos funcionales son benignos.
Sin embargo, un 90% de los tumores endocrinos no funcionales son malignos, o
cancerosos. Estos ltimos pueden secretar productos amino y pptidos inactivos como
los siguientes: Neurotensina, Subunidad de la gonadotropina corinica humana (hCG), Enolasa neuronal especfica, Polipptido pancretico y Cromogranina A.
Los retrasos largos frecuentes entre los sntomas iniciales y el diagnstico, y la
variedad de los efectos de los polipptidos segregados, a menudo requieren la
participacin de mltiples subespecialidades quirrgicas y mdicas. La ciruga es la
nica modalidad curativa. La ciruga se suele usar incluso en el entorno de enfermedad
metastsica para aliviar los sntomas de la hipersecrecin hormonal. Se puede lograr
una paliacin eficaz debido a la naturaleza de crecimiento lento de la mayora de estos
tumores y el uso posible de terapia farmacolgica antihormonal (por ejemplo,
cimetidina en el sndrome de Zollinger-Ellison que produce lceras). En pacientes con
tumor metastsico de clulas de los islotes, poco activo (de crecimiento lento) la mejor
terapia puede ser una observacin cuidadosa y ningn tratamiento hasta que se
requiera paliacin. En pacientes con sndrome de neoplasia endocrina mltiple tipo 1
(MEN-1), en el cual el 85% tiene tumores pancreticos de clulas de los islotes, el 90%
tiene hiperparatiroidismo, y el 65% tiene tumores pituitarios y tienen menos posibilidad
de curarse con reseccin pancretica que los pacientes con tumores espordicos de
clulas de los islotes. Con la excepcin de alivio del dolor que causan las metstasis
seas, la radioterapia desempea una funcin mnima en esta enfermedad.
La localizacin de los tumores y los estudios de estadificacin incluyen imgenes con
tomografa computarizada (TC) con imgenes por resonancia magntica (RM) y
ecografa endoscpica, o sin estas. Adems, la centellografa de receptores de la
somatostatina y TC por emisin de protn nico pueden ser medios tiles (menos para
insulinoma). Si las pruebas no invasivas no muestran un tumor pero la presuncin
clnica continua siendo alta, pruebas ms invasivas y exigentes tcnicamente, como la
arteriografa selectiva o la estimulacin arterial selectiva (con una secretagoga
especfica para el tipo de tumor sospechado) pueden ser tiles.
Tipos de Tumores Pancreticos Endocrinos.

Tipo

Descripcin

Se relacionan con hipersecrecin cida, lceras ppticas


recurrentes de ubicacin atpica, esofagitis severa, dolor
abdominal y diarrea. El diagnstico se realiza debido a niveles
elevados de la hormona gastrina (>1000 pg/ml con supresin
de prozoles) y por medio de estudios de imgenes (70-90%
en el triangulo de Passaro). Cuando este tumor es hereditario
Gastrinoma (Sndrome como parte de un sndrome gentico NEM- 1, pueden
de Zollinger-Ellison)
encontrarse mltiples tumores ubicados dentro de la cabeza
del pncreas o en el duodeno. La mayora de los gastrinomas
son malignos o tienen la capacidad de convertirse en
malignos. 85% tiene receptores de somatostatina por lo que
se
utiliza
octetrido
(anlogo)
para
su
deteccin.
Supervivencia 50% a 5 aos con metstasis y 80% a 15 aos
sin metstasis.

Glucagonoma

Estn ubicados comnmente en el cuerpo y la cola del


pncreas, 3 lugar en cuanto a frecuencia. Generalmente son
grandes, a menudo desarrollan metstasis y aproximadamente
un 70% son malignos. El eritema necroltico migratorio,
hiperglicemia y la trombosis venosa constituyen virtualmente
la trada para el diagnstico. Una concentracin srica de
glucagn mayor a 1.000 pg/mL confirma el diagnstico

Insulinoma

Los insulinomas son los tumores ms frecuentes y


se
presentan entre la 4 y 7 dcada, hombres y mujeres por
igual. Tienden a ser pequeos y difciles de encontrar (cola de
pncreas), 15% son mltiples (NEM-1). Generalmente son
benignos (75%) y 12% malignos. Provocan hipoglicemias con
su sintomatologa tpica (convulsiones, compromiso de
conciencia, coma, muerte) por glicemias bajo 50mg/dl.
Diagnostico hiperinsulinemia. Tratamiento quirrgico para
mayora (pancreatotomia subtotal distal) hiperglicemia intensa
despus de 30 min. de la extirpacin confirma erradicacin
tumor.

Implica mltiples tumores en el pncreas (pueden ser


malignos), hipofisis y glndulas paratiroideas. Los sntomas,
Neoplasia
Endocrina
como la fatiga, la debilidad o el dolor muscular, el
Mltiple Tipo 1 (NEM-1)
estreimiento, los clculos renales o el adelgazamiento de los
(Sndrome de Wermer)
huesos, por lo general, se presentan en las personas de entre
30 a 50 aos de edad.
Los tumores no funcionales de las clulas de los islotes no
Tumor No Funcional de
provocan sntomas clnicos definidos, como la sobreproduccin
Las Clulas de los
de una o ms hormonas pancreticas (como la insulina). La
Islotes
mayora son malignos.
Somatostatinoma

Se pueden presentar en cualquier lugar del pncreas adems


de en la ampolla de Vater. La mayora son malignos con
grandes
posibilidades
de
metastasis.
Suelen
estar
acompaados por diarrea, esteatorrea (por disminucin en la
secrecin pancretica de enzimas y bicarbonato) , diabetes y

clculos biliares. La somatostatina tambin inhibe la insulina y


produce hiperglucemia. El diagnstico se establece con una
concentracin de somatostatina srica en ayunas superior a
100 pg/mL.
Se ubican mayormente en el cuerpo y en la cola del pncreas.
Tumor
Secretor
de
Dos tercios de los VIPomas se detectan en mujeres. El
Pptido
Intestinal
sndrome tambin se conoce como sndrome de Diarrea
Vasoactivo (VIPoma o
acuosa, Hipopotasemia y Aclorhidria (WDHA, por sus siglas en
Sndrome de Verneringls). Pptido natriurtico auricular intestinal srico (VIP)
Morrison)
superior a 200 pg/mL es diagnstico

13. Quistes de Pncreas


PUEDEN SER:
a) Neoplasia o tumor qustico de Pancreas.
b) Pseudoquiste de pncreas: Donde la pared aparece por reaccin del cuerpo.
EPIDEMIOLOGIA:
Es la lesin qustica mas frecuente del pncreas va desde un 75 a un 80%.
Solo un 10% de las pancreatitis agudas presenta Pseudoquistes. Se define como una
formacin de densidad lquida caracterizada por la existencia de una pared de tejido
fibroso o granulatorio que aparece no antes de las 4 semanas desde el inicio de la
pancreatitis.
Corresponden al 1% de los tumores de Pancreas
Del total de los quistes del cuerpo corresponden al 10-15%
Es mas frecuente en mujeres
Se presenta en pacientes con antecedentes de pancreatitis aguda
En un promedio de edad de 50 aos, pero puede aparecer entre los 20 a 50.
Tipos
Serosos
Mucinosos
Neoplasia
papilar
mucinosa
intraductal
NPMI
Formas
qusticas
de
Neoplasias
seudopapilares
Algunos
tumores
neuroendocrinos

Presentacion Benigna
SI
SI
SI

Presentacion Maligna
NO
SI
SI

SI

SI

SI

SI

MIENTRAS MAS MUCINOSO MS MALIGO.

TIPO SEROSO:
Son considerados Benignos
Frecuencia entre 25 a 30% en cuerpo y cola de pancreas
Forma mas frecuente: Microquiste de 2 cms, tabicaciones estrelladas, tpica forma de
esponja con calcificacin central.

Diagnostico diferencial: lesiones solidas

TIPO MUCINOSO:
Aisloadenoma mucinoso es maligno
Son quistes mas grandes que los serosos por sobre los 2 cm
Forma mas frecuente: Tabicaciones multinodulares con calcificaciones, y algunas
pequeas papilas

TIPO NPMI (Neopasia papilas mucinosa intraductal)


Es una proliferacin de clulas mucinosas en forma papilar, a nivel ductal con
hiperproduccion de moco
Se debe considerar en casos con dilatacin del conducto
El diagnostico diferencial es con pancreatitis crnica.
Epidemiologia: Hombres mayores de 65 aos
Presentacion clnica: sntomas de pancreatitis crnica con episodios repetidos de
pancreatitis aguda en Diabeticos.

e)

CLINICA DE LOS QUISTES PANCREATICOS:


30% sonsintomaticos, la mayora son asintomticos
Sintomas mas frecuente: dolor epigstrico y dispepsia.
Al examen es un amasa palpable
Diagnostico es incidental por eso es asintomtico
NMPI sntomas de pancreatitis crnica
Sntomas y signos de sospecha de malignidad :
Signos de compresin e infiltracin: Ictericia y/o dilatacin biliar
Retencion gstrica
Baja de peso
Hallazgos imagenologicos de elementos solidos, modularidad
tabicaciones del quiste.
Crecimeinto de un control a otro con TAC.

ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS:
Ecografia abdominal y Endoscopia a TODOS los pacientes
EUS (Endoscopia ultrasonido)
PUNCION ASPIRATIVA CON AGUJA FINA es diagnostica y teraputica
TAC
RNM
ERCP

ESTUDIOS LABORATORIO:
Amilasa
CEA (antgeno carcino embrionario)
Citologia mucus

a)
b)
c)
d)

ORIENTACION DIAGNOSTICA MEDIANTE EXAMENES


Puncion
AMILASA
CEA
VISCOCIDA
PRESENCIA
endosonogra
D
MUCUS
fica

irregular

HALLAZG
OS
ETIOLOGI

en

las

Cistoadenom
a Seroso
CIstoadenom
a Mucinoso
Pseudoquiste
pancreatico

Baja

Bajo

Baja

NO

Baja

Alta

Alta

SI

Alta

Baja

Baja

NO

DIAGNOSTICO
Caracteristicas
Sexo
Sintomas/signos
Localizacin mas
fcte
Dilatacion ductal
Comunicacin con
conducto
Amilasas

CAS
Celulas
ricas
en
glicgeno
Celulas
Mucinosas
Celulas
Inflamator
ias

Cistoadenoma
Seroso
Mujer
Dolor/tumor
Cuerpo cola

Cistoadenoma
Mucinoso
Mujer
Dolor/tumor
Cuerpo y cola

NPMI

NO
NO

NO
NO

SI
SI

BAJAS

BAJAS

Hombres
Pancreatitis
Cabeza

ALTAS

Tratamiento:
Seguimiento como primera conducta mediante control tomografico seriado
Si es menor a 6 cm se resuelve
En cuanto a la alternativa quirrgica de tratamiento cobra importancia la maduracin
de la piel vista mediante el TAC, dado que si la pared no esta madura no se puede
intervenir.
Extirpacion de lesin mediante :
a) Pancreatoduodenoctomia
b) Reseccion corprea caudal
c) Reseccion caudal

14. Bazo
Generalidades
El bazo es una masa encapsulada de tejido vascular y linfoide y es el rgano retculo
endotelial ms grande del cuerpo.
La anomala embriolgica ms comn es el bazo ectpico o accesorio, presente en el
20% de la poblacin y en 30% de los pacientes con enfermedades hematolgicas.
El bazo promedio de un adulto mide de 7-11 cm de largo y pesa 150g (rango de 70 a
250g). El trmino esplenomegalia se aplica a bazos que pesan 500g o tienen una
longitud 15 cm. Para palparse bajo el reborde costal izquierdo, debe tener al menos el
doble del tamao normal.
La mayor parte de su irrigacin est dado por la arteria esplnica, proveniente del
tronco celiaco.

1)

2)

3)
4)

1)
2)
a.
b.

1)
a.
b.
2)

3)
4)
5)
a.

b.
c.

d.
e.

f.

Funcin:
Filtracin: recibe un flujo sanguneo de 250-300mL/min, eliminando desechos celulares,
glbulos rojos daados o envejecidos, inclusiones de los eritrocitos como los cuerpos de
Heinz (hemoglobina intracelular alterada), glbulos blancos y plaquetas anormales.
Defensa del husped: funcin importante pero no indispensable. Contribuye en la
inmunidad humoral y celular. En la pulpa blanca se filtran antgenos y se presentan a
centros con capacidad inmunitaria en el interior de los folculos linfoides, lo que da
lugar a elaboracin de inmunoglobulinas (predominantemente IgM).
Almacenamiento
Citopoyesis: tendra una mayor funcin en la maduracin de los eritrocitos que en la
citopoyesis.
Alteraciones:
Trastornos hemolticos crnicos
Hiperesplenismo (aumento de la actividad)
Padecimientos en los que la mayor destruccin de glbulos rojos anormales ocurre en
un bazo normal (como anemia hemoltica).
Trastornos primarios del bazo que propician un incremento del secuestro y destruccin
de glbulos rojos normales (como enfermedades infiltrativas).
Indicaciones de esplenectoma
Trastornos de los glbulos rojos
Adquirido: anemia hemoltica autoinmunitaria, enfermedades parasitarias.
Congnito: esferocitosis hereditaria, hemoglobinopatas (enfermedad de clulas
falciformes, talasemia, deficiencias enzimticas).
Trastornos de la mdula sea (afecciones mieloproliferativas): mielofibrosis
(metaplasia mieloide), leucemia mieloide crnica, leucemia mieloide aguda, leucemia
mielomonoctica crnica, trombocitemia esencial, policitemia verdadera.
Como el bazo no es la causa del problema slo se opera si la espenomegalia es
sintomtica (sensacin de saciedad temprana, vaciamiento gstrico retardado, diarrea,
pesadez o dolor en hipocondrio izquierdo)
Trastornos de los glbulos blancos: Leucemia, linfomas, enfermedad de Hodgkin.
Trastornos plaquetarios: Prpura trombocitopnico idioptico (PTI), prpura
trombocitopnico trombtico (PTT).
Trastornos diversos
Infecciones y abscesos: infeccin hematgena, por contigidad, asociado a
inmunosupresin (quimioterapia, VIH), asociado a trauma. Da sntomas despus de 2 a
3 semanas: estado infeccioso, esplenomegalia, dolor en hipocondrio izquierdo. Se debe
realizar ecotomografa y TC de abdomen ante sospecha.
Si el paciente entra en sepsis, debe realizarse una esplenectoma.
Enfermedades por depsito y trastornos infiltrativos: enfermedad de Gucher,
enfermedad de Niemann-Pick, amiloidosis.
Sndrome de Felty: consiste en artritis reumatoide, esplenomegalia y neutropenia
(<2000/mm3). Est presente en 3% de las artritir reumatoides. 80% de los pacientes
responden positivamente a la esplenectoma.
Sarcoidosis
Quistes: el ms frecuente es el quiste hiatdico. Tambin puede presentarse posttrauma que evoluciona a una licuefaccin, o como quistes epiteliales (dermoide,
epidermoide).
Tumores: El ms comn es el sarcoma. El Linfoma no Hodgkin del bazo es infrecuente
y responde muy bien a explenectoma, teniendo un excelente pronstico. El bazo es un

lugar infrecuente de metstasis, sin embargo, ante el hallazgo de una debe buscarse
un tumor primario en el pulmn.
g. Hipertensin portal: La principal causa es el dao heptico crnico. La congestin
produce secuestro y destruccin celular (en este caso por aumento del tamao y NO
por hiperesplenismo). No se indica esplenectoma ya que no mejora la sobrevida. Si es
producida por trombosis de la vena esplnica est indicada la esplenectoma, este
cuadro se sospecha en pacientes con esplenomegalia con funcin heptica normal,
vrices gstricas aisladas y antecedentes de enfermedad pancretica (afeccin de la
vena por contigidad).
h. Aneurisma de la arteria esplnica: cuadro raro, pero es el ms frecuente de todas
las arterias viscerales. Se da en el tercio distal o medio de la arteria. Se rompen en 310% de los pacientes y cuando lo hacen la mortalidad es de 35-50%; si se asocia a
hipertensin portal tiene >50% de mortalidad; en el embarazo la mortalidad maternofetal es de 90%. Se opta por ciruga si hay embarazo, intencin de embarazarse, si es
mayor de 2 cm, si existen sntomas (dolor en hipocondrio izquierdo), sta consiste en la
reseccin o ligadura del aneurisma o esplenectoma si el aneurisma es distal.
i. Quimioterapia: tanto la quimioterapia como el bazo disminuyen la cantidad de clulas
sanguneas en la sangre, por lo que a travs de la esplenectoma es posible quitar uno
de los factores que producen la reduccin de los componentes celulares de modo tal de
evitar el descenso de estos en pacientes en tratamiento con quimioterapia.
Consideraciones del preoperatorio
1) Embolizacin de la arteria esplnica: disminuye la hemorragia, disminuye el
tamao del bazo, facilita la laparoscopa. Su uso es controversial.
2) Vacunacin: la esplenectoma produce 1-5% de riesgo de hacer sepsis fulminante por
lo que debe realizarse una vacunacin 2 semanas antes del procedimiento contra
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae tipo B y meningococos (refuerzo
cada 5-6 aos). Si la operacin es de urgencia deben aplicarse lo antes posible despus
de la operacin. Adems, debe realizarse vacunacin anual contra la influenza.
3) Profilaxis TVP, especialmente trombosis de la vena porta (TVPT). Se realiza con
heparina y dispositivos de compresin secuencial.
4) Valorar la necesidad de transfusin sangunea
5) Valorar la necesidad de uso de plaquetas posterior a la ligadura de la arteria esplnica
6) Mejorar los factores de coagulacin
7) Paciente en tratamiento con corticoides deben usarse intravenosos en el perioperatorio
Tcnicas de esplenectoma
1) Esplenectoma abierta: indicada en rotura traumtica del bazo, tambin puede
realizarse en esplenectoma con esplenomegalia masiva, ascitis, hipertensin portal,
mltiples operaciones previas, radiacin esplnica extensa o posible absceso del bazo.
Se realiza un laparotoma media subcostal izquierda. Deben soltarse los ligamentos,
seccionarse los bazos cortos, ligar la arteria y l a vena y luego retirar el bazo. Se debe
tener cuidado con las lesiones del pncreas, que pueden llevar a la formacin de una
fstula y debe revisarse la presencia de bazos accesorios cuando la esplenectoma es
por trastornos hematolgicos.
2) Laparoscopa: Gold Estndar. El bazo es colocado en una bolsa que es golpeada con un
instrumento romo. Se describe un 1% de mortalidad.

1)
a.
b.
c.
d.
e.
2)

Resultados finales de la esplenectoma


Complicaciones
Pulmonares: atelectasia del lbulo inferior, derrame y neumona.
Hemorrgicas:
intraoperatoria,
postoperatoria
(hematoma
subfrnico).
Las
transfusiones son poco frecuentes.
Infecciosas: absceso subfrnico e infeccin de la herida. No se recomienda la
colocacin de drenaje ya que se asocia a abscesos postoperatorios.
Pancreticas: pancreatitis, seudoquiste, fstula pancretica.
Tromboemblicas: TVP
Infeccin siderante posterior a esplenectoma (ISPE)
Constituye un riesgo de por vida. Los agentes etiolgicos ms comunes son
Streptococo neumoniae, Haemofilus Influenzae tipo B y meningococo, por lo que el
riesgo es mayor en pacientes que no han sido vacunados.
En nios asplnicos se recomienda profilaxis con antibiticos (penicilina o amoxicilina)
durante los dos primeros aos post esplenectoma, lo que es controversial.

15. Adenocarcinoma Gstrico


En chile es el cncer ms frecuente representando el 22% de las muertes del pas, del
total de defunciones por canceres un 17% son por cncer gstrico, los egresos a nivel
hospitalario son del 9,1% similar al Cncer de mama y cuello uterino. El cncer gstrico
es comn en ambos sexos, es la primera causa de muerte por tumores malignos en
ambos sexos. Se presenta en el 12,5% de las endoscopias.
Los pases de alta mortalidad son Chile con 23/100.000Hbs, Costa Rica
21/100.000, Uruguay (15/100.000), y Japn, Rusia y China con aproximadamente
20/100.000. Pases de baja mortalidad son Dinamarca, Canad, EEUU, Isrrael, UK,
Francia, Suiza, Noruega. Por regiones estn sobre la media nacional: la regin del
Maule con 28/100.000, uble con 29/100.000, siendo Teno y Valdivia las de mayor
porcentaje de Ca gstrico.
En los ltimos aos ha mejorado la deteccin temprana y las tcnicas de tratamiento
han generado mejores resultados.
Factores de Riesgo:
Infecciones como aflatoxinas (Aspergilus flavus), estreptokinas hepticas, Virus Epstein
barr y principalmente Helicobacter Pilory. La herencia familiar genera un riesgo de 2
a 4 veces mayor de Ca gstrico que la poblacin general. Mayor riesgo en grupo
sanguneo A, menor riesgo los de grupo O (esto no se aplica en Chile ni Japn). Otras
alteraciones como la anemia perniciosa (un 10-15% desarrolla Ca gstrico), plipos
adenomatosos especficamente >2cm, gastritis crnica (10% desarrolla Ca gstrico),
metaplasia intestinal, inmunodeficiencias asociados a gastritis crnica atrfica y a la
infeccin con Helicobacter Pilory. Son factores de riesgo resecciones previas por Cncer
o por ulceras, los cambios demogrfricos a zonas de alta frecuencia debido a la dieta,
en Chile un factor de riesgo es el bajo consumo de leche en la infancia, en Japn el
consumo de arroz, pescados ahumados y frituras. Factores protectores son las dietas
ricas en vitamina C, A, E y calcio.

Prevencin primaria: Se basa en una dita saludable promoviendo el consumo de


frutas y verduras, disminuir el consumo de grasas, frituras, sal, disminuir alimentos
ahumados. Fomentar el consumo de leche en la infancia. Favorecer la actividad fsica.
La erradicacin de H. Pilory.
Helicobacter Pilory:
Puede desarrollar adenocarcinoma y linfoma gstrico (MALT) y se puede dividir en dos
grupos:
Grupo 1: presenta gastritis crnica con atrofia astral proclive a lcera duodenal,
presenta baja incidencia de Ca gstrico.
Grupo 2: con gastritis del cuerpo y atrofia multifocal, proclive a ulcera gstrica y
progresin de la atrofia a metaplasia intestinal, presentan mayor tasa de secrecin
cida y mayor incidencia de Ca gstrico no cardial.
No coloniza reas de atrofia, metaplasia, ni cncer y es eliminado en la mayora de los
pacientes con Cncer avanzados. La infeccin se presenta en el 90% de los casos de
linfoma MALT y su erradicacin genera la resolucin del 70% de estadio I y bajo grado
de diferenciacin y malignidad.

Tipo histolgico Ca gstrico:


Adenocarcinoma son el 93%
Papilar con pligues y proyecciones intraductales/ Tubular/ Mucinoso /En anillo de
sello/ Indiferenciado)
Adenoacantoma
Carcinoma escamoso
Carcinoma indifrenciado
No clasificable
Carcinoide
Linfomas son el 5%
Clasificacin de Lauren:
Tipo intestinal: es el cncer del antro, que tiene relacin con la infeccin con H.
Pilory, se encuentra en zonas de alta frecuencia, generalmente mejor diferenciados,
mejor delimitados, mas compactos, pacientes de edad, asociados a gastritis crnica y
su diseminacin de preferencia es hematgena.

Tipo difuso: Es el cncer alto que no se relacion con Helicobacter, pero s con
tabaco, determinado por factores individuales, pacientes jvenes, sin historia de
gastritis, lmites poco definidos y diseminacin principalmente linftica.
Grado de diferenciacin: los cnceres diferenciados son el papilar, el tubular bien
diferenciado y el tubular medianamente diferenciado. La formacin de glndulas es un
indicador de indiferenciacin.
Diferenciado: de mucosa con metaplasia intestinal, se presenta en zonas de
alto riesgo, de compromiso distal (astral, pilrica, del cuerpo), en personas de mayor
edad, principalmente hombres.
Indiferenciado: de ubicacin ms proximal, en zonas geogrficas de bajo
riesgo, en personas jvenes, se desarrolla en mucosa normal.
Clasificacin macroscpica
HISTOLGICA
-Incipiente: Tu. precoz de mucosa o submucosa, independiente de extensin de
superficie y linfonodos, en general no presenta ndulos linfticos comprometidos, hasta
2 o 3 cms, de crecimiento lento se hace avanzado en aos (4 a 10 aos), de buen
pronstico >90% a los 5 aos, en Chile es 10%, Japn 50%. Puede ser protruido,
superficial o escavado.
-Avanzado: Invade ms all de la submucosa, de rpido crecimiento, de mala
sobrevida no ms del 40% a los 5 aos, a los 5 aos el 10-15% presenta compromiso a
rganos vecinos o N3

Clasificacin endoscpica (Japoneses):

Tipo I: Protruido (sobrepasa el doble del ancho de la mucosa)


Tipo II: Superficia. (IIA elevado, IIB plano, IICdeprimido)
Tipo III: Excavado (depresin ms ancha que El doble de La mucosa)
BORMAN (Ca. Avanzado)
I: Polipoide
II: Ulcerado
III: Ulcerado infiltrativo
IV: Infiltrante difuso
V: Inclasificable (linitis plstica)
Linfonodos:
Se encuentran grupos pudiendo dividirlos en perigstricos, extragstricos adyacentes,
extragstricos distales
El drenaje del estmago se divide en:

N1 grupo perigstrico
1. Pericardial derecho
2. Pericardial izquierdo

N2
7. Arteria gstrica Izq.
8.
Arteria
heptica
comn
9. Tronco celiaco
10. Hilio esplnico

N3
11. Arteria esplnica
12.
ligamento
hepatoduodenal
13. retropancretico
N4
14. Artria mesentrica
15. Para-articos

3. Curvatura menor
4. Curvatura mayor
5. Suprapilrico
6. Infrapilrico
Etapificacin (Staging)
Se obtiene una clasificacin de prediccin de resultados y pronstico.
Se establece extensin segn TNM:

Clasificacin TNM para cncer gstrico (segn UICC)


Tumor primario (T)
Tx: el tumor primario no puede ser
investigado.
T0: no hay evidencias de tumor
primario.
Tis:
carcinoma
in
situ
(tumor
intraepitelial, sin invasin de la lmina
propia)
T1: el tumor compromete la lmina
propia
o
submucosa.
T2: el tumor infiltra la muscular propia o
la
subserosa.
T3: el tumor penetra la serosa.
T4: el tumor infiltra estructuras vecinas.

Compromiso linftico regional (N)


Nx: los linfonodos regionales no se
pueden
investigar.
N1: metstasis en 1-6 linfonodos.
N2: metstasis en 7-15 linfonodos.
N3: metstasis en ms de 15 linfonodos.
Metstasis a distancia (M)
Mx: las metstasis no se pueden
investigar.
M0: no hay metstasis a distancia.
M1: hay metstasis.

Para el compromiso de ndulos linfticos hay que tener consideraciones anatmicas, ya


que su afectacin es por grupo, al igual que su reseccin. Dependiendo de la extensin
se resecan los distintos grupos ganglionares gstricos:
Perigstricos
Extragstricos adyacentes
Extragstricos distantes
Deben ser resecados al menos 25 ndulos para determinar una linfadenectoma D2,
para efectos curativos. *
La cantidad mnima necesaria para realizar la etapificacin son 15 ndulos.*
* (D0: remocin incompleta de N1; D1:remocin de los ganglios N1; D2: remocin de
N1, N2 y la bursa del saco menor)
Compromiso linftico asociado
Compromiso de pared
Mucosa
Submucosa
Muscular propia
Subserosa

Probabilidad de compromiso
linftico
<5%
20%
40%
70%

Serosa

90%

Estadios
Cuando hay metstasis ya es un estado IV
La clasificacin japonesa SNPH
S: Compromiso serosa
N: Metstasis peritoneal
P: Metstasis heptica
H: Metstasis linftica

Clnica
En general prevalece la presentacin sintomtica con un 70% de los casos
El dolor es epigstrico, de intensidad variable, sensacin de pesadez o ardor. En los
cnceres incipientes generalmente no se presenta dolor.
Existe compromiso de estado general, halitosis y eructacin ftida (en tu avanzado).
Cuando el tu es cardial produce ms disfagia y cuando es pilrico genera retencin
gstrica.
Los sntomas de alarma son baja de peso, anemia, aanorexia, nuseas, vmitos y HDA.
Diagnstico
El perfil del paciente es de 65 aos sexo masculino (2:1).
El diagnstico de estados incipientes vs avanzados es de 10/90%.
Los tu de fondo que no compromete el cardias son de diagnstico ms tardo.
Etapificacin preoperatoria
Es necesario establecer la clnica, la condicin general del paciente.
El estudio imagenolgico con RxTx, TC de Tx, TC o Eco abdominal debe evaluarse la
presencia de metstasis peritoneal, adenopatas, lquido libre en peritoneo (ascitis),
carcinomatosis.
Ante dudas puede realizarse una laparoscopa diagnstica y una endosonografa.
Tratamiento Quirrgico
Principalmente es de intencin curativa.
La asociacin con Qt y Rt no cambia mucho la sobrevida.
Los tu incipientes pueden ser resecados endoscpicamente.
Se busca lorgar un R0 (residual 0).
El tratamiento quirrgico puede ir desde una gastrectoma parcial a una total,
dependiendo de la localizacin. En esta ltima hay que sacar la vescula biliar ya que
con la reseccin del estmago pierde su inervacin vagal y no es capaz de contraerse,
genera stasis y posteriormente clculos.
Ej: un tu de tercio medio incipiente subtotal
Avanzado total
El lmite de la gastrectoma:

Incipiente: 2-3 cm hacia ceflico.


Avanzado intestinal: 4 cm.
Avanzado difuso: 6 cm.
Lmite caudal: al menos 2 cm del bulbo duodenal.
En la ciruga de tu cardial se enva el manguito esofgico a biopsia rpida por la
probabilidad de infiltracin proximal por la submucosa.
La reseccin quirrgica se realiza en: (clasificacin japonesa)
S0-2
H0
N0-3
Est contraindicada en:
S3, salvo que haya posibilidades de reseccin en bloque.
H1-2, salvo que haya posibilidades de reseccin de metstasis nica.
P2 y N4.
Rechazo del pacientes o familiares.
Patologa grave asociada.
La esplenectoma y la pancreatectoma parcial para la reseccin de ndulos ya no se
hacen por alta probabilidad de complicaciones.
Las resecciones paliativas se hacen en tu obstructivo (distal), reduccin de tu para Qt,
perforaciones tumorales o hemorragias masivas incontrolables, las suturas de tejidos
tumorales no son viables por la deficiencia del tejido, por lo tanto se hace necesario
resecar.
Complicaciones
1.- Respiratorias (9-40%):
Alteracin diafragmtica.
Patrones restrictivos.
Por analgesia peridural contnua (primeras 24-72 hrs)
2.- Fstulas:
Se producen ms en gastrectomas parciales con anastomosis gastro-yeyunal.
Porcentaje de fstula en suturas manuales vs mecnicas 15/0-2%.
Mun duodenal fistuliza de 0-14%.
El estudio de las complicaciones se puede hacer con una ecotomografa, TC, estudios
contrastados y fistulografa

16. Tratamiento quirrgico de la


obesidad
Qu es la obesidad?
La obesidad es un sndrome que se caracteriza por el aumento de la masa corporal al
punto que constituye un riesgo para la salud. Este exceso de grasa corporal acumulada
en el tejido adiposo es causa de un balance positivo de energa.
Es un problema de etiopatogenia compleja y multifactorial, incluyendo un componente
gentico, aspectos metablicos, sicolgicos y sociales. La obesidad mrbida es la
segunda causa que contribuye a la

El diagnstico es simple: consiste en relacionar el peso con la estatura del sujeto. En la


actualidad se utiliza el Indice de Masa Corporal (IMC), que se calcula dividiendo el peso
(en kg) por la talla (en metros al cuadrado). As, se distinguen distintos grados de IMC:
Normal: 20-25
Sobrepeso: 25-30
Obesidad tipo I: 30-35
Obesidad tipo II: 35-40
Obesidad mrbida: >40

Patologa asociada: riesgos de la obesidad mrbida


A mayor IMC ms riegos presentan los pacientes. Los riesgos derivan de la patologa
asociada, cuya mxima expresin se alcanza en los obesos mrbidos. La patologa
asociada de estos pacientes se presenta en la tabla 1. En la patologa asociada es
particularmente frecuentemente la diabetes, la hipertensin, la patologa coronaria y
las dislipidemias, todo lo cual se traduce en un importante aumento del riesgo de
muerte por enfermedad cardiovascular en ellos. Adems los pacientes tienen
frecuentemente limitaciones fsicas derivadas de problemas osteoarticulares.
Finalmente en ellos existe prcticamente siempre un fuerte componente de ansiedad y
de lucha por su autoestima, lo que contribuye a agravar su condicin y a dificultar su
manejo.
Hipertensin Arterial 25 - 30%
Cardiopata Coronaria 5%
Insuficiencia Respiratoria 5 - 10%
Dislipidemia 30%
Gota - Hiperuricemia 20%
Problemas Osteoarticulares 30 - 40%

Tipos de obesidad
Perifrica (ginecoide): grasa debajo de la piel, principalmente en mujeres, en
caderas, muslos y glteos. Asociada con vrices, artrosis y clculos biliares.
Central (androide): La grasa est en la cintura y vsceras, muy ligada a Diabetes
Mellitus y cido rico alto.
Tratamiento de la obesidad
Aunque es fcil de diagnosticar, ha probado ser de las ms refractarias al tratamiento.
El tratamiento de la obesidad es en general mdico, incluyendo a los obesos mrbidos.
El tratamiento mdico incluye tratamiento diettico y medicamentoso, apoyo sicolgico
o siquitrico y tratamiento conductual buscando la creacin de nuevos hbitos de
actividad fsica y de alimentacin entre otros aspectos.
Dados los pobres resultados que se obtienen con las ms diversas alternativas de
tratamiento mdico en los obesos mrbidos es que desde hace 2 3 dcadas se
consider para estos pacientes el tratamiento quirrgico.
Tratamiento quirrgico
La ciruga baritrica est destinada a que el paciente baje de peso, sin embargo, no
trata las causas de la obesidad. En esto se distinguen claramente 3 tipos distintos de
procedimientos: a) restrictivos, cuyo objetivo es que el paciente reduzca su ingesta
alimentaria. b) Productores de mala absorcin, que consiguen su objetivo generando
mala absorcin y esteatorrea. c) Procedimientos que combinan ambos efectos:
restriccin de la ingesta mas un grado de mala absorcin parcial, especialmente de
lpidos.

Procedimientos restrictivos
1. Banda gstrica ajustable: la banda inflable que se coloca en torno al fondo
gstrico por va laparoscpica creando una estrechez gstrica o reloj de arena a ese
nivel. Este procedimiento acta por mecanismos parecidos a los de la plasta
horizontal. Sus resultados preliminares no son alentadores. Una complicacin de estos
procedimientos y de las gastroplastas horizontales es que se asocia a reflujo
gastroesofgico, ocasionalmente intenso y mortificante.
Ventajas: poca morbilidad, nula mortalidad.
Desventajas: descenso en un 50% del sobrepeso, fcil de sabotear, requiere ajuste,
produce disfagia (no produce plenitud).
2. Gastrectoma en manga: otra variante en uso actualmente es la gastroplasta
vertical con banda que crea una bolsa vertical paralela al ngulo de Hiss, y que limita la
pasada de la comida al resto del estmago a un orificio de salida de 10 mms, rodeado
por una banda de material sinttico que impide su dilatacin.
Ventajas: menor morbilidad que bypass, poduce plenitud precoz, mantiene via
digestiva normal.
Desventajas: disminucin del sobrepeso a largo plazo no conocida, mortalidad <1%,
produce cambio anatmico definitivo.
Procedimientos productores de mala absorcin
Estos procedimientos tambin estn actualmente en desuso. Est el bypass
biliopancretico. Este procedimiento acta generando mala absorcin: en trminos de
disminucin de masa corporal los resultados fueron adecuados (prdidas del 80%, sin
recadas). Sin embargo, su principal desventaja es la desnutricin.

Procedimientos que combinan restriccin con mala absorcin parcial (Tcnica


mixta)
Bypass gstrico es uno de los procedimientos mas usados y considerado el
"Gold'Standard", de esta ciruga contra el que comparan su eficacia todos los dems:
consiste en ocluir el estmago en el fondo, dejando una bolsa muy pequea y
comunicar esta bolsa a un asa en Y de Roux.
Ventajas: descenso del 70% en sobrepeso, produce plenitud precoz.
Desventajas: mortalidad 1%, produce alteracin anatmica definitiva.
xito de la operacin
Si se define como xito la prdida de ms del 50% del exceso de peso, la tcnica que
mejores resultados ofrece, consistentemente, es el bypass gstrico. Con ella,
aproximadamente el 80% de los pacientes o ms tienen xito. En las plastas exclusivas
la prdida es menor y la mejora de la patologa asociada tambin es menor. Otro
aspecto importante es la mejora progresiva de la diabetes, la hipertensin y la
insuficiencia respiratoria que acompaa a algunos obesos. En este sentido, el bypass
gstrico tambin ha mostrado superioridad, que en el caso de la diabetes puede llegar
a ser espectacular, quedando el paciente euglicmico.

Contraindicaciones para la ciruga


Alcoholismo.
Drogadiccin.
Eleccin de ciruga
Gastrectoma en manga: mujer joven, sin embargo, un problema muy frecuente es el
reflujo gastroesofgico (contraindicacin: paciente con esofagitis erosiva).

Bypass gstrico: mejores resultados en cuanto a baja de peso, pacientes con estmago
ms pequeo, que secreten menos cido. Fundamentalmente, en paciente diabtico.

17. Ciruga Metablica.


Reduccin anatomica del Tracto digestivo que tienen como objetivo la mejoria o
resolucin de la DM 2.
Incretinas:
Hormonas del tubo dijestivo que estimulan la secrecin de Insulina, Estas hormonas
son producidas principalmente a nivel intestinal y son el glucagon-like peptide- 1 (GLP1) y el glucose-dependent insulinotopic polypetide (GIP), slo son liberadas cuando la
glucosa se administra por va oral, provocando lo que se denomina "efecto incretina"
que representa la estimulacin del 50-70% de la secrecin total de insulina. Adems el
GLP tendrin un efecto trofico que preservara las clulas beta pancreticas por
aumento de su neogenesis y disminucin de su apoptosis. asi como tambin disminuye
la secrecin de glucagn.
En los pacientes con DM 2 La secrecin de GLP-1 esta disminuida aunque se conserva
su mecanismo de accin, mientras que la secrecin de GIP es normal pero su actividad
esta disminuida.
El pptido YY (PYY), es otra hormona que se secreta en el tracto intestinal distal, junto
al GLP-1, este pptido produce saciedad y aumenta la afinidad del receptor de insulina
por esta, disminuyendo la insulinoresistencia, pero al igual que el GLP-1 se encuentra
disminuido en los DM2.
Con las actuales dietas refinadas e hipercalricas, se produce un aumento de la
absorcin de nutrientes en duodeno y yeyuno que se hipertrofian por efecto del GLP-2,
y por ende hay disminucin de la absorcin en el ileon terminal. La llegada de
alimentos al ileon terminal, carbohidratos y grasas producen un aumento en la
secrecin de GLP-1 y PYY que en los DM 2 esta disminuida.
Con la ciruga metablica la que se basa principalmente en realizar una exclusin
duodenoyeyunal, se pretende que los alimentos pasen al ileon desde su paso por la
cavidad gstrica. Con esto se lograria una pequea perdida de peso, y un aumento en
el GLP-1 y PYY sobre todo postprandial, con lo cual aumentaria la secrecin de insulina
en respuesta a los alimentos, disminuyendo la insulinorresistencia, el glucagn y
posiblemente una majera en el componente celular beta pancretico con aumento de
la neognesis y disminucin de la apoptosis.
Los candidatos a cirugia metabolica son:
- < 55 aos.
- IMC 25 - 35 (> 35 es indicacin de cirugia bariatrica)
- DM 2 de menos de 10 aos de evolucin.
- DM 2 de menos de 7 aos en uso de insulina.
- Pptido C > 1
- Hb A1c >7,5%.

18. Apendicitis aguda


Anatoma: divertculo del ciego de una longitus de 9 cm, con gran cantidad de tejido
linftico. Lo irriga la arteria apendicular, su base se ubica en el ciego. Su ubicacin
espacial es variable.
Funciones: el apndice participa en el proceso de maduracin de linfocitos
independientes del timo, en general rgano inmunitario til aunque no escencial.
Incidencia: trastorno quirrgico agudo ms comn del abdomen, mxima incidencia
entre los 20-25 aos, mujer/hombre = 3/2.
Fisiopatologa: obstruccin de la luz del apndice, aumento de la presin
intraluminal, obstruccin linftica y venosa, isquemia de la mucosa, infeccin
bacteriana y perforacin. El 60% corresponde a hiperplasia de folculos linfoides, 35% a
fecalito obstructivo (adultos), 4% por CE, 1% por Tu.
Anatoma patolgica: apendicitis aguda edematosa -> edema de la mucosa
Apendicitis aguda flegmonosa -> abscesos de la pared,
lesiones isqumicas de la mucosa
Apendicitis aguda necrtica -> trombosis de los vasos del
mesoapndice, hemorragia y presencia de ulceracin y necrosis de la mucosa
Diagnstico: se realiza con la evaluacin clnica, los exmenes son de importancia
secundaria. Lo ms importante es el dolor, epigstrico inicialmente, tipo clico, que a
las 4-6 horas se localiza en FID, se presenta con dolor desde el inicio en FID. Se
acompaa de anorexia, nauseas, vmitos y alteracin del trnsito variable.
Signos: fiebre < 38C, diferencia axilo rectal > 1C, punto de McBurney +, Blumberg
localizado +, hiperestesia cutnea, Rovsing + , san Martino y Jodys +, Psoas +,
Obturador +, Tacto rectal.
Presentaciones inusuales: en lactantes y nios pequeos simula una GEA, en ancianos
los sntomas se pueden presentar atenuados (30% llegan perforados), el apndice en
un 64% se encuentra retrocecal, en el embarazo es el procedimiento abdominal
extrauterino ms frecuente, la mortalidad fetal alcanza al 1,5% de las AA no
complicada y 35% en las complicadas.
Exmenes complementarios: laboratorio -> recuento de leucocitos (> 50% tiene <
12.000), examen de orina (alterado en el 25%), test de embarazo. Ecografa abdominal
-> mujeres y nios, til para abscesos. Rx simple de abdomen -> 1/5 de los casos
muestra el coprolito. Rx de trax -> para descartar una neumona basal derecha.
Diagnstico diferencial: depende de localizacin anatmica, etapa del proceso, edad
y sexo del enfermo. Se puede presentar como un sndrome de dolor abdominal no
especfico, no confundir con enfermedades gastrointestinales como GEA, linfadenitis
mesentrica, divertculo de Meckel, lcera perforada, o con enfermedades urolgicas
como NA, clico ureteral. Tambin hay que considerar las enfermedades ginecolgicas
como PIP, embarazo ectpico, quiste ovrico torcido, torsin ovrica, folculo ovrico
roto, mittleschmerz, endometriosis, tu ovrico.
Importa entonces el tacto rectal, el
examen ginecolgico y la ecografa ginecolgica.
Tratamiento: apendicectomia tradicional o laparoscpica o apendicetoma negativa la
cual debe ser menor al 20%, nunca debe llegar a cero y es mayor en mujeres.

Complicaciones: perforaciones y peritonitis, abscesos intraabdominales y plvicos,


plastrn apendicular, pileflebitis, fstulas intestinales.
Mortalidad: apendicectomia en AA no rota 0,06, en apendicitis rota 2-3%, en > 60
aos llega al 15%, la principal causa de muerte en > 60 aos es la neumona
aspirativa.

19- Patologa Esofgica


Acalasia
Definicin:
Patologa motora del esfago, que tiene como sntoma principal la disfagia intermitente
o ilgica ( a diferencia de las obstrucciones mecnicas). Se caracteriza por una
disminucin de la perstasis o falla de relajacin del esfnter esofgico inferior luego de
la deglucin provocando una dilatacin del esfago. La mayora de los estudios
concuerdan que la causa es nerviosa, y las pruebas patolgicas que sustentan este
concepto estn basadas en la degeneracin o agenesia de las clulas ganglionares del
plexo de Auerbach en el esfago de muchos pacientes.
Sintomatologa:
Lo caracterstico es la disfagia de tipo ilgica, sin embargo pueden sumarse a esto
pirosis, regurgitacin, dolor precordial, tos y baja de peso.
Exmenes:
El examen que define y diagnostica la enfermedad es la manometra esofgica,
consistente en la medicin de las presiones de construcciones del esfago, incluyendo
el esfnter esofgico inferior. El hallazgo caracterstico es la relajacin incompleta del
esfnter esofgico inferior. Frecuentemente se encuentra tambin hipertona
esfinteriana y desorganizacin o ausencia de peristalsis del cuerpo del esfago. Si a
este cuadro manomtrico se agrega presin positiva intraesofgica, se completa el
espectro funcional de la enfermedad.
Tratamiento:
1.- Inyeccin de toxina botulnica: Este mtodo bloquea la liberacin local de acetil
colina y por esta va alivia los sntomas por perodos variables de tiempo. En algunos
casos se mantienen las anomalas manomtricas y tambin presenta recidivas, con
perodos asintomticos de duracin variable.
2.- Dilatacin neumtica hidrosttica: procedimiento simple, ambulatorio, pero de
duracin limitada y que requiere de repeticiones ms o menos frecuentes.
3.-cardiomiotomia quirrgica: procedimiento que consiste en la seccin de las fibras
musculares del esfago distal hasta el cardias. La seccin debe tener una longitud no
inferior a 5 cms y debe llegar hasta la mucosa, respetando su integridad. Actualmente
es el tratamiento definitivo, sin embargo se asocia mucho a reflujo gastroesofgico por
lo que se puede asociar a procedimientos antirreflujo y medidas medicas pertinentes.
4.- Nitritos bloqueadores de calcio.
Reflujo Gastroesofgico
Definicin:
EL RGE es uno de los eventos del aparato digestivo ms comunes. Se define como el
ascenso de contenido gstrico hacia el esfago torcico. No es un fenmeno "todo o
nada"; por lo tanto su existencia no implica necesariamente presencia de enfermedad,
ya que est presente en todos los individuos normales, particularmente en el perodo
postprandial. En el otro extremo, el RGE puede dar origen a patologa sustancial, que

se presenta con una amplia variedad de manifestaciones clnicas. Existen 3 condiciones


bsicas para que pueda producirse el RGE; relajacin transitoria del EEI, aumento de la
presin intraabdominal, o relajacin permanente del EEI.

Sintomatologa
Los sntomas principales son pirosis, que se caracteriza por ser un dolor retroesternal,
postprandial, nocturno y que alivia con anticidos. Puede existir tambin regurgitacin
del contenido gstrico a la orofaringe, presentarse cuadros de enfermedad bronquial
obstructiva o bien ser asintomtico o NERD (non erosive reflux disease)

Exmenes:
1.- Endoscopia (esofagoscopia): permite visualizar la presencia de lesiones para
determinar si la tendencia es a la ulceracin o NERD.
2.- Medicin prolongada de Ph esofgico: se realiza un holter de Ph que puede durar 24
horas. El RGE se considera patolgico si ms de 4% del tiempo medido el pH se
mantuvo inferior a 4, siendo en este caso el test positivo.
3.- Manometra Esofgica: no se evala el RGE propiamente tal, sino que factores de la
motilidad esofgica que pueden hacer posible la aparicin o permanencia del reflujo. Si
el paciente va a ser sometido a ciruga, este examen se debe realizar y el paciente
debe tener un buen movimiento esofgico, ya que por ejemplo un barret se puede
complicar con estenosis o ulceras entre otras cosas.

Tratamiento:
La mayora de las veces el RGE puede ser tratado de forma mdica y con medidas
generales entre las que destaca bajar de peso, la utilizacin de cabeceras al dormir,
comer lento, sobremesas prolongadas, y evitar alimentos que promuevan el RGE como
aquellos con altos contenidos grasos y cidos. Por otro lado el tratamiento
farmacolgico se enfoca en dos temas, por un lado la disminucin del pH del estmago
con bloqueadores de la bomba de protones como el Omeprazol y bien con la utilizacin
de proquinticos que promuevan el rpido vaciamiento gstrico como la domperidona o
metoclopramida. Si estas medidas no son suficientes finalmente se puede optar a la
ciruga, la tcnica quirrgica ms frecuentemente usada para corregir el RGE es la
fundoplicatura de Nissen, que incrementa la presin del EEI y crea una envoltura en el
fondo gstrico que contribuye a reducir las instancias de RGE. Esta tcnica es la de ms
prestigio entre los cirujanos. Entre sus complicaciones postoperatorias tanto a corto
como a largo plazo se incluyen: adherencias, distensin gstrica por incapacidad de
eructar, disfagia y "dumping". La operacin por va laparoscpica o abierta.

Esfago de Barrett.
Definicin:
Condicin en la cual cualquier extensin del epitelio plano pluriestratificado normal del
esfago es reemplazado por epitelio columnar, metaplsico. El esfago de Barret es
considerada una lesin precancerosa y la mayora de la veces como una complicacin
del RGE. Los pacientes que tienen esfago de barret son los que ms tienen reflujo
alcalino, tienen bilimetra 24 hrs positivo.
Sintomatologa:
La presencia de metaplasia columnar en el esfago distal no causa sntomas por s
misma, sino por su asociacin con RGE o sus complicaciones. La endoscopia con
biopsias dirigidas constituye el gold-standard para el diagnstico de EB. Sin embargo,
debido a la gran cantidad de pacientes con RGE y la baja frecuencia de EB, no parece
costo-efectivo el realizar endoscopia a todos ellos. Se ha sugerido que los pacientes
con RGE complicado (disfagia, estenosis, lcera, hemorragia), RGE con esofagograma

que muestre patrn reticular o seudomembranas, RGE con sintomatologa persistente a


pesar del tratamiento y pacientes con RGE asociado a esclerodermia deben realizarse
la endoscopia con biopsia.

Exmenes:
Endoscopia digestiva alta con toma de biopsia.

Clasificacin:
Se utiliza la clasificacin de Praga, donde cada
segmento de Barrett se describe como su
extensin circunferencial (C), y su extensin
mxima longitudinal (M). Adems se puede
nominar un Barrett corto o largo si mide ms o
menos de 3 centmetros hacia proximal contando
de la lnea Z. El diagnostico debe ser visto y
firmado por 2 patlogos y despus de un enrgico
tratamiento con inhibidores de la bomba de
protones.

Tratamiento:
1.- Medico: bsicamente inhibidores de la bomba de protones para disminuir el RGE
asociado al Barrett.
2.- Endoscpicos: ablacin trmica (electrocoagulacin multipolar), ablacin mecnica
(mucosectomia, diseccion endoscpica de submucosa), crioterapia, y terapia
fotodinmica.
3.- Quirrgicos: de la misma forma los mtodos quirrgicos buscan disminuir el RGE.
Las tcnicas utilizadas son fundoaplicaturagastrica, antectromia + y de rou + nissen,
y/o esofagetomia.

20. Esfago Agudo


Se estara refiriendo a dolor esofgico agudo que puede ir desde perforacin
esofgica a sndrome de hiperalgesia visceral. Se caracteriza por ser parte del dolor
torcico no cardiolgico.
Dolor torcico no cardiolgico: retroesternal, episdico, dolor esofgico el ms
frecuente, RGE lo ms frecuente 60%, alteraciones de la motilidad 30% (cascanueces).
Del dolor torcico un 11 al 45% es de causa cardiolgica. En RGE los pacientes
desarrollan hipersensibilidad, tratamiento antisecretor mejora dolor.
Trastornos motores: Mayor prevalencia en dolor torcico no cardiolgico, sin
demostrada relacin temporal con el dolor. La terapia con relajantes musculares tiene
escaso resultado. Pero se usa en pacientes con alta recurrencia de reflujo y que estn
con terapias en dosis mximas que no tienen buenos resultados.
Causas poco frecuentes (pero no imposibles): rotura espontnea del esfago,
esofagitis virales (CMV, herpes, inmunodeficiencia), esofagitis por hongos.

Urgencias: Deglucin cuerpo extrao. Pudiendo ser este: hueso de pollo, placa dental,
moneda, espina de pescado, trozo de carne. Cuando es trozo de carne se debe retirar y
analizar ya que es raro que una persona se atore con carne. Otra urgencia es la
hemorragia.
Diagnstico: clnica, rx de trax con o sin contraste, endoscopia digestiva.
Complicacin: perforacin hemorragia.
Tratamiento: endoscopa: sacar o avanzar dependiendo de lo que este obstruyendo el
esfago y si es o no digerible. Ciruga.
Vrices esofgicas: hemorragia puede ser masiva, alta mortalidad. Sonda baln
sengstaken- blakemore. Otras patologas que tambin dan hemorragia: Cncer
avanzado, ulcera de barrett, cuerpo extrao, maniobra de extraccin.
Hiperalgesia visceral (esfago irritable)
A este nivel podra definirse en forma general como la presencia de un defecto
neuronal esofgico, perifrico o central, el que crea un aumento de la percepcin de
los estmulos extrado del paper hiperalgesia visceral esofgica de Claudia Defilippi G.
Se da ms generalmente en pacientes con alteraciones psquicas: Ansiedad,
somatizacin, depresin, crisis de pnico. Uso de antidepresivos con buenos resultados.

Perforacin esofgica
La ms grave de las de tubo digestivo. 50% de mortalidad en tratamiento tardo.
Traumtica: instrumental 60 a 70 %
Traumatismos externos (abiertos, cerrado, por armas, etc)
Patologa intrnseca (cncer, lcera pptica).
Espontnea (boerhaave).
El sndrome de Boerhaave o perforacin esofgica, es una ruptura de la pared
del esfago, generalmente causado por vmitos excesivos en trastornos de la
alimentacin como la bulimia, aunque ocasionalmente puede deberse a un toser con
extremada fuerza, as como en otras situaciones como una obstruccin importante por
alimentos. Puede causar neumomediastinotambin llamado enfisema mediastnico
al
escaparse
aire
a mediastino, mediastinitis por inflamacin del
mediastino, sepsis y shock.
Mediastinitis
Causas: Perforacin esofgica o traqueobronquial
Cuerpos extraos
Trauma instrumental
Sd. De boerhaave
Sntomas: Dolor retroesternal, fiebre, nauseas, disfagia, odinofagia, shock sptico,
enfisema subcutneo cervical y regin superior del trax, derrame pleural uni o
bilateral (empiema), derrame pericrdico, sndrome mediastnico, existe un lapso de
15- 36 hrs entre infeccin y sntomas.
Rx trax : ensanchamiento mediastnico, neumomediatino, desplazamiento de la
trquea, nivel hidroareo.
Ingesta de causticos

Causas: Voluntaria en pacientes siquitricos, accidental en nios, alcohlicos, broma,


descuido. Puede ser de tipo alcalina o cida. Es importante destacar que: lesin
producida por naturaleza del agente, concentracin, cantidad y tiempo de
contacto.
Alcalis: necrosis por licuefaccin, penetracin rpida y profunda, inodora e inspida.
Por esto ltimo muchas veces los pacientes consumen grandes cantidades sin darse
cuenta.
cidos: coagulacin de protenas tisulares, escaras necrticas que impiden
propagacin en profundidad, reflejos protectores inhiben ingesta masiva.
Clnica: dolor retroesternal o epigstrico, disfagia-odinofagia, vmitos, hematemesis,
disfona- ronquera,-estridor (glotis, epiglotis, laringe), estos ltimos reflejan
compromiso de va area, edema pulmonar, neumona por aspiracin, mediastinitis en
perforacin fallecimiento.
Como dao crnico puede ocurrir estenosis en meses o aos.
Tambien se puede producir:Alcalosis o acidosis metablica y coagulopatia de consumo.
Estudio: laboratorio, rx de torax y abdomen, endoscopia antes de 12 a 24 hrs, salvo en
mediastinitis, TAC traco abdominal.
Tto medico:
Contraindicado lavado gstrico e induccin al vmito.
Analgsicos.
Tratamiento del shock
Antibioticoterapia
Va area (intubacin si es necesario).
Corticoides controversial:
Lesin leve no se usan
Lesiones menos graves desde el 2do da por un mes (disminuye estenosis cicatricial)
Lesiones graves contraindicado por la sepsis descontrolada.
Soporte nutricional
Sucralfato
Inhibidores de la bomba de protones
Evaluacin psiquitrica, para evitar una segunda ingesta.
Tto quirrgico: ciruga en esofagitis estenosante, hemorragia GI masiva, perforacin
esofgica o esofagectoma, gastrectoma, sin reconstruccin inmediata, drenaje-aseo
mediastnico.
Edema de glotis: traqueostoma.

21. DIVERTCULOS ESOFGICOS


En el esfago puede haber divertculos en cualquiera de sus segmentos. Sin embargo
tiene relevancia clnica en la prctica el divertculo faringo esofgico (llamado
divertculo de Zenker). Este es un divertculo que surge por protrusin progresiva de la
mucosa en la pared posterior de la faringe, por encima del esfnter esofgico superior,
a travs de una zona mas dbil de la musculatura farngea conocida como tringulo de
Leimer. Se atribuye a una discoordinacin entre la contraccin de la faringe y la
relajacin del esfnter esofgico superior. Es mas frecuente en personas mayores de 60
aos y suele manifestarse por disfagia alta intermitente, regurgitacin de alimentos,
sntomas respiratorios y en algunos casos halitosis por acumulacin de alimentos. El

diagnstico es radiolgico, debiendo por norma estudiarse todo el esfago, radiolgica


y, si es posible, endoscpicamente. Confirmado el diagnstico, el tratamiento es
quirrgico. Entre las diversas alternativas tcnicas, la diverticulectoma con miotoma
parcial mantienen vigencia. El uso de instrumentos de sutura mecnica facilita la
operacin, cuyos resultados son generalmente muy satisfactorios.
En el tercio medio pueden verse tambin divertculos de toda la pared esofgica que
suelen ser secundarios a patologas mediastnicas (por traccin) y que normalmente no
requieren tratamiento especial. En el tercio distal est descrito el divertculo epifrnico,
que responde tambin al mecanismo de pulsin (al igual que en el tercio superior) y
que puede alcanzar gran tamao. Se puede presentar con diversos sntomas
incluyendo disfagia y regurgitacin de alimentos. Es el menos frecuente y su
tratamiento es quirrgico.

HERNIA HIATAL
DEFINICION: La hernia hiatal, tambin llamada hernia de hiato o hernia del hiato es
una anomala adquirida, en la cual una parte del estomago asciende hacia el trax a
travs de un orificio ubicado en el diafragma (msculo que separa el abdomen del
trax). No se conocen con exactitud las causas que llevan a la produccin de dichas
hernias, auque se cree que podran deberse al debilitamiento o alteraciones en el
desarrollo del diafragma. Existen factores de riesgo para su desarrollo, como por
ejemplo:
Edad mayor de 50 aos.
Obesidad.
Tabaquismo.
Embarazo.
Aumento en la presin intraabdominal (tos, vmitos, constipacin).
TIPOS DE HERNIA: Las hernias hiatales se clasifican en tres tipos:
POR DESLIZAMIENTO o tipo I : Esta hernia representa el 90% de las hernias hiatales
esofgicas, tiene connotacin clnica por su coincidencia tan alta con reflujo
gastroesofgico, en ella hay un desplazamiento axial de la unin esfagogstrica, a
travs del hiato esofgico hacia el trax, estas hernias entran y salen del trax con los
cambios en las presiones intratorcica e intraabdominal.
PARAESOFAGICA o tipo II: En este tipo de hernias la unin esofagogstrica se
mantiene en posicin normal debajo del diafragma, pero el fondo y porciones
sucesivamente mayores de la curvatura mayor del estmago se deslizan hacia el trax,
a travs del hiato esofgico, a un lado del esfago.
MIXTA o tipo III: En ellas existe un desplazamiento superior tanto de la unin
esfagogstrica como del fondo gstrico.
MANIFESTACIONES CLNICAS: La mayora de los pacientes con hernia hiatal por
deslizamiento son asintomticos. Cuando se hacen manifiestas, la sintomatologa est
dada bsicamente por eructos, pirosis, regurgitacin y dolor retroesternal, sntomas
clsicos de la ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofgico) que es la manifestacin
ms significante en los pacientes con hernia hiatal. Puede presentarse disfagia
generalmente asociada a esofagtis o estenosis pptica. El dolor torcico en los
pacientes con hernia hiatal puede ser explicado por la asociacin con ERGE, aunque
otros mecanismos, como desgarro o algn grado de isquemia del segmento herniado,
pueden contribuir a la presencia del dolor. Las hernias paraesofgicas en general son
asintomticas, incluso cuando alcanzan grandes tamaos. Grandes herniaciones
pueden producir dolor retroesternal o disnea por disminucin de la reserva respiratoria.

Sntomas de ERGE se presentan tambin en un alto porcentaje de pacientes con hernia


paraesofgica. La anemia atribuida a gastritis, erosin y ulceracin del estmago es
otro hallazgo frecuente.
DIAGNOSTICO: por Radiologa y EDA.
TRATAMIENTO: El objetivo del tratamiento es aliviar los sntomas y prevenir las
complicaciones. En trminos generales se dispone de tratamientos con medicamentos,
en modificar hbitos de vida y alimentarios y en algunas situaciones puede evaluarse la
indicacin de una intervencin quirrgica La reduccin de la regurgitacin de los
contenidos estomacales hacia el esfago (reflujo gastroesofgico) alivia los sntomas de
dolor, esto se logra evitando las comidas pesadas o abundantes, en especial aquellos
irritantes gstricos como alimentos grasos, frituras, gaseosas, caf, mate, alcohol o
menta. Es conveniente adems en pacientes obesos la reduccin del peso corporal y el
abandono del hbito de fumar. Es conveniente comer despacio en cantidades
moderadas, respetando los horarios de comida, y no acostarse inmediatamente
despus de comer. El tratamiento farmacolgico tiene por objeto, por una parte facilitar
que el esfago distal pueda eliminar el cido que le llega del estmago a travs del uso
de proquinticos (domperidona, cisaspride ,cinitapride) y por otra disminuir
sensiblemente la concentracin de cido en el estmago con la administracin de los
llamados inhibidores de la bomba de protones , bloqueando las etapas finales de su
produccin
en
las
mismas
clulas
que
lo
producen(omeprazol,lanzoprazol,pantoprazol,esomeprazol).

El manejo quirrgico de la hernia hiatal sintomtica tiene varias indicaciones, por


manifestaciones directas de la hernia hiatal, como:
Hernia hiatal encarcelada con disfagia.
Dolor torcico asociado a hernia hiatal gigante.
Pacientes con severa deficiencia de hierro secundaria a las erosiones o ulceraciones
en la hernia hiatal.
Hernia paraesofgica.
Sintomatologa rebelde al tratamiento mdico.
Existen varias opciones quirrgicas de funduplicatura total o parcial, que pueden ser
realizadas por va transabdominal (funduplicatura de Nissen, Hill, Toupet) o
transtorcica (funduplicatura de Nissen o Belsey - Mark IV) ya sea en forma abierta o
por ciruga mnimamente invasiva, pero que en general cumplen los mismos principios
quirrgicos que son:
Reduccin de la hernia hiatal.
Cierre del hiato esofgico.
Restablecer la funcin del EEI.
Reposicionar el esfago intraabdominal
SNDROME DE PLUMMER-VINSON
Es una enfermedad poco frecuente que se caracteriza por una disfagia provocada por
la presencia de membranas esofgicas en el cartlago cricoides, asociada a anemia
ferropnica crnica y grave. En ocasiones se presenta sin anemia.

Caractersticas: Es una condicin que se encuentra con mayor frecuencia en


personas mayores, en la premenopausia y que se caracteriza por anemia ferropnica
prolongada que provoca diversos tipos de alteraciones epiteliales: en las uas se
observa coiloniquia, fragilidad y un adelgazamiento progresivo; fragilidad del cabello,
glositis atrfica, estomatitis angular y membranas esofgicas que pueden llegar a ocluir
parcialmente el esfago superior. Puede haber tambin aclorhidria. Es una enfermedad
prcticamente desconocida en los hombres.
Sntomas: Dificultad para deglutir y Debilidad.
Diagnstico: Radiolgicamente, cuando el paciente ingiere una pequea cantidad de
bario, se observa un defecto tpico de replecin junto a la pared del esfago a un nivel
inmediatamente por debajo del cartlago cricoides. A veces la estenosis es tal que se
produce una detencin de la columna de bario con desbordamiento en la laringe y
trquea. La esofagocospa muestra una estructura similar a una membrana que se
origina en la pared posterior del esfago cervical y que tiene en su raz un grosor de
pocos milimetros.

Tratamiento
Los pacientes con el sndrome de Plummer-Vinson deben recibir suplementos de
hierro, lo cual puede mejorar la dificultad para deglutir.
Si los suplementos no ayudan, se puede ensanchar la membrana durante una
endoscopia de vas digestivas altas para permitir la deglucin y paso normal de los
alimentos.
Complicaciones. Los dispositivos usados para expandir el esfago (dilatadores)
pueden causar una ruptura, lo cual lleva a que se presente sangrado.
SNDROME MALLORY-WEISS
El desgarro de Mallory-Weiss se engloba dentro de los traumatismos del esfago. Es
ms frecuente en los varones y puede aparecer a cualquier edad. Se han sugerido
diversos factores predisponentes y desencadenantes de la produccin de las
laceraciones. As, su incidencia es mayor en los alcohlicos. Tambin se ha considerado
tpico que la hemorragia est precedida por situaciones que aumentan la presin
abdominal: nuseas, vmitos, tos, convulsiones epilpticas, masaje cardaco externo,
etc. Se ha relacionado adems con la presencia de hernia hiatal y la ingesta aguda de
alcohol o de salicilatos. No es raro encontrar asociadas otras lesiones gastrointestinales
que pueden ser las causantes de las nuseas y los vmitos. Los desgarros pueden ser
nicos o mltiples, pequeos o de gran tamao (*). Este sndrome se manifiesta
habitualmente por hematemesis, que puede ser desde muy leve a masiva, pero en
ocasiones se presenta slo como melenas. En la actualidad el sndrome de MalloryWeiss es la causa del 5 al 10% de las hemorragias digestivas del tracto superior
DIAGNOSTICO: Su diagnstico es endoscpico (*) y rara vez es demostrable por
radiologa. Si las hemorragias han sido abundantes puede observarse un descenso del
hematocrito.
TRATAMIENTO: El pronstico suele ser bueno y en la mayora de los casos es
suficiente el tratamiento mdico conservador. Los desgarros suelen cicatrizar en 10 a
12 das sin ningn tratamiento especial. Pueden administrarse inhibidores de la
secrecin gstrica (en particular inhibidores de la bomba de protones). Cuando la
hemorragia no cesa est indicada la cauterizacin o la fotocoagulacin endoscpica.
Raras veces se requiere ciruga para suturar el desgarro.

22. SEMINARIOS
HDA
La hemorragia digestiva alta es una emergencia mdico quirrgica de alta mortalidad.
Su incidencia es entre 50 y 140 casos por cada cien mil habitantes. Ms frecuente en
adultos mayores por aumento de la esperanza de vida.

MANEJO INICIAL
Pacientes con antecedentes de haber presentado sangre roja por boca o ano. Evaluar
si vomit o no sangre, si esta sangre era fresca o antigua, si el vmito con sangre fue la
primera o nica manifestacin o apareci despus de vmitos repetidos.
Antecedentes importantes: medicamentos (aspirina, antiinflamatorios), y/o alcohol
Exmen fsico: Color y temperatura de la piel, la frecuencia de pulso y la presin
arterial. Signos de dao heptico crnico, masas abdominales, signos de anemia y en
todos estos pacientes debe incluirse un tacto rectal.

MEDIDAS INICIALES DE REANIMACIN


Va venosa perifrica gruesa, ojal en el brazo derecho (por que en el momento de
la endoscopa ellos van a tener que recostarse sobre el lado izqdo. y por lo
tanto pueden ocluir la va). Inicialmente se debe reponer volumen en la forma que
clnicamente (sangre o coloides) se estime necesario y obtener un examen bsico
como el hematocrito.

MOMENTO DE LA ENDOSCOPA
Evaluar el momento clnicamente adecuado de modo de obtener no solamente la
posibilidad de un adecuado diagnstico, sin tambin una adecuada accin teraputica
si esta indicada. El 70 y el 80% de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva
alta de causa no variceal, se detiene espontneamente. Trasladar a cuidados
intermedios y monitorizado cuidadosamente para estabilizar hemodinmicamente, ser
muy til darle agua por boca, de manera que lave su estmago y la endoscopa podr
ser realizada dentro de las prximas 8 12 hrs, si por el contrario pese a las medidas

de reanimacin el paciente se mantiene inestable hemodinmicamente (hipotensin o


nuevo sangrado activo) requerir una endoscopa inmediata..

Cuales son las causas ms frecuentes


Ulcera duodenal.
Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas mltiples de la mucosa gstrica).
Vrices esofgicas.
Ulcera gstrica.
Mallory-Weis.
Causas raras:fstulas biliodigestivas, malformaciones vasculares, lceras de boca
anastomtica, ca. gstrico.

Elementos clnicos relevantes:


1. Magnitud del sangramiento al momento de la consulta, hipotensin o signos de
shock tienen ms posibilidades de seguir sangrando o de volver a sangrar.
2. Presencia de hematemesis y sangramiento rectal simultneamente, mayor
posibilidad de continuar sangrando.
3. Patologas asociadas: dao heptico crnico e insuficiencia renal crnica asociada,
alteraciones de la coagulacin o enfermedades hematolgicas, menos posibilidades de
detener sangrado.
4. Sangramiento intrahospitalario: seguir sangrando.

FACTORES ENDOSCPICOS DE PREDICCIN DE SANGRAMIENTO DIGESTIVO


ALTO
INDICACIN ENDOSCPICA:
1. Presencia de un sangramiento activo de tipo arterial El 90% continua sangrando.
2. Sangramiento difuso al momento de la endoscopa.
3.
Presencia
de
un
cogulo
sobre
la
lcera
Intento de movilizacin de ese cogulo lanzando agua y observar base de la ulcera

siesta limpia nos e necesita terapia endoscpica, si no es posible desprender el coagulo


con facilidad, debe dejrselo en posicin y controlar al paciente dentro las prximas 48
horas.
4. Vaso visible: solevantamiento rojo o violceo en el fondo de una lcera, corresponde
a un pequeo cogulo que est ocluyendo en forma de un tapn tiene indicacin de
tratamiento endoscpico porque tiene posibilidades sobre el 60% de volver a sangrar.

INDICACIN TERAPEUTICA
Lesin solevantada blanquecina: coagulo antiguo, si es paciente de alto riesgo tiene
indicacin terapeutica, si es jven sin antecedentes morbidos observar lesin.
Mculas planas: tienen menos 50% de posibilidades de sangrar

TERAPIA ENDOSCPICA:
Mtodos Trmicos: Heat Probe, Bicap, Lser.
Inyeccin
Existe la posibilidad de inyectar vasocontrictores o agentes esclerosantes, mtodo
sencillo y eficaz.
No hay diferencias en los resultados entre los mtodos termico y la inyeccin.
Detencin del sangrado en 84,5% de los paciente con sangramiento activo; de estos
recidivaron el 15%.

Tratamiento quirrgico para el la hemorragia digestiva alta:


Pacientes en que la terapia endoscpica no ha funcionado: por la magnitud del
sangramiento que no da tiempo para la reanimacin o aquellos en los cuales el
tratamiento endoscpico no ha sido capaz de controlar esa situacin:
1. Sutura del punto sangrante: Gastrotoma amplia, se expone el punto sangrante y
luego se sutura la ulcera sangrante una vez que se encuentra, complementada por una
vagotoma y/o una piloroplasta dependiendo de la localizacin de la ulcera. En
pacientes de riesgos muy elevado, pero resangrado en un 30%.
2.
Otras:
Son la reseccin del segmento comprometido, vale decir una reseccin gstrica antral y
duodenal incluyendo la lcera sangrante, reconstituyendo al trnsito con un Billroth I

II y agregando una vagotomia troncal o selectiva segn se trate de una ulcera


gstrica o duodenal.
3. La arteriografa y posterior embolizacin de un punto sangrante.

HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VRICES ESOFGICAS

Pacientes con dao heptico crnico son de alto riesgo porque sangran con mayor
frecuencia por gastritis aguda alcohlica o lceras ppticas.
Reanimacin iniciar.
Evaluacin: niveles de protrombina, hematocrito, electrolitos y Child
Realizada la endoscopa digestiva de urgencia, puede encontrarse algunas de lesiones
que se han mencionado como frecuentes como son: las lesiones aguda de la
mucosa gstrica antral, o de la lcera pptica en cuyo caso corren los mismos
criterios que ya se han mencionado.

Cuando se encuentra vrices esofgicas existen varias alternativas de hallazgos:


Vrice sangrante: inyeccin inmediata de este paquete varicoso con una substancia
esclerosante (histoacril),
El tapn de fibrina: Esto es un equivalente al vaso visible de una ulcera pptica se
utiliza
esclerosis
o
ligadura.
Evaluar como son los vrices esofgicos: tamao, si son tortuoso y que porcentaje de la
superficie del esfago ocupan. La ligadura de los vrices esofgicos es un mtodo
efectivo, seguro y que tiene menos porcentaje de resangramiento que la
escleroterapia. Considerar que si se encuentra un sangramiento evidente o inminente
el mtodo de eleccin es la inyeccin, de una substancia esclerosante que detenga
rpidamente el procedimiento. Si hay signos de sangramiento reciente y lo que se
pretende es una erradicacin de vrices que no esta sangrando en ese momento la
terapia electiva de eleccin es la ligadura.

TUMORES PERIAMPULARES
Los tumores periampulares corresponden a un grupo heterogneo de tumores que se
ubican en la regin anatmica que les da su nombre. De acuerdo a su origen stos
pueden ser tumores de la cabeza del pncreas, de la va biliar distal, de la ampolla de
Vater o tumores duodenales. Estos tumores comparten ciertas caractersticas clnicas
en cuanto a su forma de presentacin. Entre los factores de riesgo hay algunas

diferencias. En el cncer de pncreas la raza negra, algunos productos qumicos, una


dieta rica en grasa y protenas y el tabaquismo aumentan el riesgo. Para los tumores de
va biliar la presencia de clculos y la ingesta de alimentos contaminados con
aflatoxinas, as como enfermedades como la colitis ulcerosa idioptica y colangitis
esclerosante, aumentan su frecuencia. La asociacin de los tumores de origen en el
duodeno periampular con adenomas originados en la mucosa, confirma la secuencia
adenoma-carcinoma, con grandes avances en su comprensin desde el punto de vista
histolgico y de las alteraciones genticas involucradas. Los adenomas de la ampolla
de Vater se presentan en casi todos los pacientes con sndrome de Gardner y la
frecuencia de carcinoma de ampolla y duodeno en pacientes con poliposis familiar es
250 veces mayor a la poblacin general y representa una importante causa de muerte,
despus de la colectoma, en estos pacientes. A pesar de estas diferencias, comparten
algunas caractersticas como su mayor frecuencia con la edad y en el sexo masculino.
Sntomas y signos predominantes ictericia, coluria, prurito, baja de peso y dolor
abdominal. El tratamiento de estos tumores debe estar dirigido no slo a lograr la
curacin, sino a la paliacin ms efectiva para aquellos pacientes en los cuales la
ciruga con intento curativo no sea posible.
Presentacin clnica
El compromiso de la va biliar distal produce ictericia obstructiva de lenta instalacin y
que puede llegar a ser muy intensa. Se asocian a ella prurito marcado, que puede
llegar a ser invalidante y coluria acentuada. Algunos pacientes refieren hipo o acolia.
La gran mayora de los pacientes refieren baja de peso significativa al momento de la
primera consulta. Entre un 30 y un 50 % de los pacientes refieren nuseas y vmitos.
Un 30 a 40 % de los pacientes refieren dolor muy importante, sumado a otro 30 %
que refiere dolor algo menos intenso. Este puede ser causado por infiltracin del plexo
celaco o por obstruccin biliar y pancretica. Algunos pacientes refieren una masa
abdominal palpable al momento de la consulta o sta se encuentra en el examen fsico.
Esta puede reflejar la distensin indolora de la vescula biliar, que puede alcanzar
grandes proporciones (signo de Courvoisier-Terrier) o el tumor palpable.
Otras manifestaciones clnicas que pueden estar presentes son: la diabetes de reciente
comienzo en los tumores de pncreas (15 a 20 % de los pacientes), las
manifestaciones psiquitricas (depresin), vasculares (trombosis venosa profunda,
especialmente la trombosis migrante de extremidades superiores) y menos
frecuentemente las manifestaciones hemorrgicas por dficit de vitamina K debido a
la colestasia con disminucin de los factores que de ella dependen (II, VII, IX, X).
Algunos pacientes pueden sangrar en forma crnica e imperceptible y se manifiestan
como anemia ferropriva. La colangitis, presentada como cuadro febril es poco frecuente
en pacientes con obstruccin neoplsica de la va biliar, pero aumenta en forma
importante una vez que sta es instrumentalizada, sea con fines diagnsticos
y/o teraputicos.
Estudio diagnstico y de etapificacin
Una buena historia clnica y un prolijo examen fsico son fundamentales, pues permiten
evaluar la condicin general del paciente y una seleccin de l o los mtodos iniciales
de estudio de acuerdo a la manifestacin clnica predominante (ictericia, mal
vaciamiento gstrico, masa palpable, etc.). En la evaluacin clnica la edad,
estado funcional y enfermedades asociadas y preexistentes constituyen los elementos
generales a evaluar. A la evaluacin de los sntomas y signos del sndrome colestsico
(ictericia, prurito, acolia, coluria) hay que agregar elementos como cirugas
previas, particularmente sobre la va biliar, antecedentes de tumores y sntomas de
estasia gstrica (vmitos, saciedad precoz, etc.). Otras manifestaciones como
enfermedad litisica biliar conocida, anemia, diabetes y esteatorrea de reciente
comienzo y hemorragia gastrointestinal tambin deben ser considerados

En general, la caracterizacin de la ictericia obstructiva no es problema usando la


historia clnica, examen fsico, las alteraciones de la bioqumica heptica
(hiperbilirrubinemia de predominio directo, aumento de fosfatasas alcalinas, aumento
de transaminasas y eventualmente aumento del tiempo de protrombina) y las
caractersticas de la va biliar en los mtodos de imagen.
El uso inicial de la ecografa abdominal se fundamenta en su capacidad para
diagnosticar la naturaleza obstructiva de la ictericia, detectando dilatacin de la va
biliar intra y extraheptica, adems entrega informacin sobre la presencia de lesiones
hepticas focales y/o lquido libre intraabdominal. Estas razones, asociadas a su bajo
costo y su alta disponibilidad, convierten a la ecografa en un buen mtodo de estudio
inicial del paciente que se presenta ictrico, pero es muy operador dependiente. En
pacientes con sospecha de obstruccin neoplsica de la va biliar, la tomografa axial
computada (TAC) puede agregar las ventajas de ser menos operador dependiente,
lograr una mejor visualizacin de las estructuras retroperitoneales y adenopatas
regionales. En especial la TAC helicoidal, usando medio de contraste oral e
intravenoso, permite una buena evaluacin de las metstasis hepticas y del
compromiso vascular local, junto a evidencia directa o indirecta de compromiso
peritoneal, la TAC helicoidal se constituye como un buen mtodo para la evaluacin de
pacientes con ictericia obstructiva de origen neoplsico, tanto desde el punto
diagnstico, como para la etapificacin. La endoscopa digestiva alta permite
mediante un procedimiento simple y rpido, no slo hacer el diagnstico de tumores
periampulares originados primariamente en el duodeno y ampolla, sino tambin ayudar
en la evaluacin de la extensin a duodeno y compromiso de ste por tumores
primarios de la cabeza del pncreas y va biliar distal. Adems permite obtener
muestras histolgicas en forma rpida y con baja morbilidad asociada y evaluar la
extensin de los defectos de campo asociados a sndromes como la poliposis familiar. El
uso de la colangiografa, sea endoscpica o percutnea es til en pacientes en los
cuales el estudio con ecografa o tomografa axial presenta dudas diagnsticas,
especialmente en aquellos con va biliar no dilatada. Por otro lado, el drenaje
preoperatorio de la va biliar en los pacientes ictricos, no parece indicado en forma
rutinaria, sino ms bien en pacientes con desnutricin avanzada, sepsis o condiciones
mdicas corregibles. La biopsia percutnea con aguja fina merece consideraciones,
ya que existe el riesgo de diseminar el tumor en un paciente que puede ser candidato a
reseccin con fines curativos, til en los pacientes irresecables y aquellos con linfoma
pancretico. Entre las causas de irresecabilidad, la mayor parte se debe a extensin de
l enfermedad en el retroperitoneo, compromiso peritoneal difuso, metstasis heptica y
compromiso vascular visceral por tumor.
La ultrasonografa permitir diagnosticar lesiones pequeas (< 2 cm), no
diagnosticadas por otros mtodos. Su exactitud para etapificacin tumoral local es del
80 % y la de diagnosticar adenopatas regionales de solo 50 a 60 %., es til para
evaluar su extensin hacia la va biliar y conducto pancretico. La laparoscopa puede
detectar metstasis pequeas en la superficie heptica, peritoneal y en el omento que,
por su tamao, no son detectadas en los otros exmenes mencionados, cuando es
usada, el agregar ultrasonografa laparoscpica aumenta la capacidad para predecir la
reseccin, la reseccin incluye la cabeza del pncreas, segunda porcin del duodeno y
tejido graso o linftico adyacente. En la reseccin clsica se incluye la mitad distal del
estmago, pero se puede preservar el ploro y la primera porcin del duodeno.
Resultados
Inicialmente, en los pacientes sometidos a pancreatoduodenectoma con preservacin
de ploro, una complicacin frecuente fue el retardo del vaciamiento gstrico con
frecuencia entre 30 y 50 %. El principal factor determinante en los resultados a largo
plazo en trminos de sobrevida de pacientes con tumores periampulares es el sitio de

origen de stos, siendo el cncer de pncreas el ms frecuente y con peor pronstico.


En pacientes resecados por cncer de pncreas, la sobrevida global alcanza cerca de 5
%, que contrasta con el 30 a 50 % reportado para pacientes resecados por cncer de
ampolla, va bliar distal y duodeno. La resecabilidad para tumores originados en la
cabeza del pncreas oscila entre 15 y 20 %, mientras que para los tumores de ampolla
alcanza el 50 a 88 % y con sobrevidas entre 21 y 56 %, superior a lo reportado por
cncer de pncreas. La presencia de tumor residual se asocia a mal pronstico. Otro
factor pronstico importante es el compromiso ganglionar por tumor, otros factores a
considerar como la ploida del tumor y las transfusiones en el perioperatorio parecen
tener un impacto menor.
Terapia paliativa
El tratamiento paliativo puede ser quirrgico (resectivo o de derivacin) o no
quirrgico (endoscpico o percutneo).
Ictericia obstructiva: Esta es la manifestacin ms frecuente y muchas veces el
motivo de consulta de los pacientes con tumores periampulares y est presente en
cerca de 70-90% de ellos. La obstruccin de la va biliar persistente y no tratada lleva a
disfuncin heptica progresiva, llegando a la falla heptica y muerte. Adems produce
anorexia marcada, nuseas, prurito que puede ser intenso e invalidante, malabsorcin
y desnutricin y, menos frecuentemente colangitis, sndromes hemorragparos y
disfuncin renal. Se excluyen de procedimientos invasivos a pacientes cuya sobrevida
esperada sea muy breve, en los cuales se prefiere el tratamiento farmacolgico. Dentro
de las opciones quirrgicas para paliar la ictericia obstructiva cabe mencionar aquellas
que son resectivas (pancreatoduodenectoma) y aquellas que pretenden desviar el flujo
biliar, descomprimiendo la va biliar obstruida. Entre stas, las opciones son variadas
pero bsicamente puede ser un drenaje externo (mediante una sonda T) o interno
(anastomosis colecistoentricas y coledoco o hepaticoentricas ). La paliacin
endoscpica presenta un porcentaje de xito flucta entre 85-90 %. Las complicaciones
relacionadas a la instalacin de prtesis por va endoscpica pueden ser precoces y
ms bien relacionadas a la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)
como colangitis, pancreatitis y perforacin de la va biliar o tardas como colecistitis,
perforacin duodenal y migracin, fractura y oclusin de la prtesis. Los pacientes en
los cuales se ha insertado una prtesis plstica requieren de control clnico estrecho,
con el fin de detectar precozmente signos y sntomas sugerentes de obstruccin del
stent con el fin de cambiarlo precozmente. Una alternativa a esto, es la utilizacin de
prtesis metlicas autoexpandibles. Para pacientes con sobrevida proyectada menor a
6 meses (presencia de metstasis hepticas, carcinomatosis) o en pacientes aosos o
de alto riesgo quirrgico se prefiere el drenaje endoscpico, reservando el tratamiento
quirrgico para aquellos pacientes con mejores sobrevidas proyectadas y con menor
riesgo para enfrentar la ciruga (pacientes ms jvenes, irresecabilidad por extensin
local).
Obstruccin duodenal: Se presenta de acuerdo a la ubicacin de la neoplasia, los
tumores duodenales obstruyen precozmente el lumen duodenal por crecimiento local.
Para los tumores pancreticos un 30 a 50 % de los pacientes presentan nuseas y
vmitos al momento de la consulta, pero la obstruccin mecnica demostrable es
menos frecuente. Para au tratamiento se prefiere la gastroyeyunostoma.
Dolor: En pacientes con cncer de pncreas, 30 a 40% presentan dolor significativo al
momento del diagnstico. Los factores que pueden producir dolor son: la infiltracin
neural tumoral, aumento de presin parenquimatosa por obstruccin distal de los
conductos biliar y pancretico e inflamacin peritumoral. Los mtodos para su control
van desde el uso adecuado de analgsicos por va oral o parenteral y eventualmente
por va peridural o intratecal, hasta la ablacin quirrgica o qumica del plexo celiaco.