Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

PUSKESMAS INDRA JAYA

NRPTT. 01.1.0053379

KECAMATAN INDRA JAYA


Jalan Banda Aceh- Calang Km. 83.5 Kuta Bahagia

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

SURAT KETERANGAN SAKIT


NOMOR :
/PKM /
/ 2015

KECAMATAN INDRA JAYA


Jalan Banda Aceh- Calang Km. 83.5 Kuta Bahagia

Yang Bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Indra Jaya


menerangkan bahwa :

SURAT KETERANGAN SAKIT


NOMOR :
/PKM /
/ 2014

Nama

: Erik Jaya Saputra

Umur

: 15 Thn

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Pekerjaan
Alamat

Yang Bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Indra Jaya


menerangkan bahwa :

: Pelajar/Mahasiswa
: Dsn Ulee Umong Desa Bak Paoh,
Kec.Jaya

Pada pemeriksaan fisik yang saya lakukan pada hari ini ternyata
dalam keadaan sakit untuk diberikan izin sakit selama 6 hari dari
tggl 15 s/d 22 Februari 2015.
keterangan

ini

agar

Nama

Umur

Jenis kelamin

Pekerjaan
Alamat

Kab.Aceh Jaya.

Demikian surat
seperlunya.

PUSKESMAS INDRA JAYA

dapat

dipergunakan

Kuta Bahagia, 25 Februari 2015


Dokter Tersebut
( dr. Irnawati )

:
:

Pada pemeriksaan fisik yang saya lakukan pada hari ini ternyata
dalam keadaan sakit untuk diberikan izin sakit selama..
hari dari tggl .. s/d ..
Demikian surat
seperlunya.

keterangan

ini

agar

dapat

dipergunakan

Kuta Bahagia, . ,
. , 2014
Dokter Tersebut

Nrptt.
(