Instrumen Penelitian

Nama
:
Umur
:
L/P
:
No CM
:
No Telp
:
Tanggal Pengisian Data :
No
1
2
3
4

Variabel
Jenis Tumor (nomor PA)
Lokasi Tumor
Ukuran Tumor
Operasi
- Jenis tindakan operasi
- Tanggal operasi
- Lama operasi
- Keterangan lainnya

5
6

Modalitas terapi lainnya

Gejala/tanda pre-operasi
- Keluhan utama
- Onset
- Nyeri Kepala (VAS)
- Visus OD/ OS
- Motorik superior / inferior
- Laimnya

7
8

Skor Karnofsky Pre-operasi

Komorbiditas lain

Penggunaan kontrasepsi
- Jenis kontrasepsi
- Lama penggunaan
- Kontinuitas
- Keterangan lain

10
11

Skor Karnofsky pasca-operasi

Gejala/tanda pasca-operasi
- Keluhan utama
- Nyeri Kepala (VAS)
- Visus OD/ OS
- Motorik superior / inferior
- Laimnya

Keterangan

Pengisi data,
Semarang, ...

Skor Karnofsky