LAPORAN KASUS UJIAN

Stase Bedah Thorvask Periode 1 Maret s.d. 30 April 2016

Oleh:
Aditya R

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNVRSITAS DIPONEGORO
SEMARANG

2016

Kasus Ujian
I.

Identitas
Nama
: Ny. Waryi
Usia
: 42 tahun
Alamat
: Pemalang
Pekerjaan
: ibu rumah tangga
Pendidikan terakhir:Lulus SD

II.

Anamnesis.(23-4-16, 07.00)
Keluhan Utama : sesak nafas (konsulan bagian Kardiologi)
RPS :
+ Sejak 2 bulan yang lalu penderita mulai mengeluh sesak nafas. Saat
sesak masih bisa berbicara 1 kalimat penuh. Sesak dirasakan bila
melakukan aktivitas berat seperti berjalan jauh. Sesak tidak dipicu oleh
perubahan cuaca. Sesak menghilang dengan istirahat. Batuk-batuk (-),
nyeri dada (-), demam (-), penurunan berat badan (-), bengkak pada
anggota gerak (-), BAB dan BAK tak ada keluhan. Oleh pasien dibawa
berobat ke Klinik dokter umum sekitar, diberikan obat namun keluhan
tak membaik.
+ 2 minggu yang lalu pasien berobat ke RS Siaga Medika Tegal.
Dilakukan pemeriksaan rontgen dada, dikatakan jantung membesar.
Karena keterbatasan fasilitas, pasien dirujuk ke bagian Kardiologi
RSDK. Dilakukan pemeruksaan USG jantung, dikatakan terjadi
timbunan cairan di ruang selaput jantung.
RPD:
Penderita baru pertama kali sakit seperti ini.
Riwayat batuk lama disangkal
Riwayat trauma didaerah dada disangkal
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat asthma disangkal.
Riwayat operasi sebelumnya disangkal.
Riwayat Pengobatan:
Alergi obat disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi:

Penderita mempunyai 3 anak. Anak terkecil 2 tahun, terbesar 22 tahun

(sudah menikah), penderita tidak bekerja, suami bekerja sebagai
pegawai swasta.
Biaya ditanggung BJPJS
III.

Pemeriksaan Fisik.
KU
: tampak sesak
TTV
: RR : 30 x/mnt (reguler. Pengembangan dada baik)
Nadi : 92 x/mnt (reguler. isi & tegangan cukup)
TD : 120/70 mmHg
T
: 36,7 oC (axiler)
Nyeri : 0 VAS
SpO2
: 100%
BB : 52 kg; TB: 155 cm BMI:21,d kg/m2
Kepala: Mesosefal
Mata : konjunctiva palpebra anemis (+), sklera ikterik (-), exophtalmus
(-), edema periorbita (-/-)
Telinga : discharge (-)
Hidung : discharge (-)
Leher : JVP meningkat (+ 4 cm), pembesaran KGB (-/-)
Thorax : retraksi dinding dada (-)
Paru :
Insp : Simetris : paru kanan sama dengan kiri
Dinamis: paru kanan = kiri
Pa : Stem fremitus basal paru kiri lebih lemah dari pada sisi
kanan
Pe : redup pada paru kiri sisi basal
Au : Suara dasar vesikuler (+N/+ melemah pada basal kiri),
Ronkhi (-/-)
Jantung.
Insp : Ictus tampak pada SIC VI 2 cm di lateral linea
Pa

midclavicula sinistra.
: IC teraba di SIC VI 2 cm lateral linea midclavicula

Pe

sinistra, melebar (+),kuat angkat (+), thrill (-)

: batas cranial jantung pada SIC II linea parasternal
sinistra, pinggang jantung menghilang, batas kiri jantung

pada SIC VI 2 cm lateral linea midclavicula sinistra, batas

dextra.
Au : Bunyi jantung I & II melemah, suara tambahan (-)
Abdomen .
Insp : Datar
Pa : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba
Pe : Timpani, Pekak Hepar (+), pekak alih (-),pekak sisi (+)N,
Au : Bising usus (+)N
Ektremitas :
Superior
Oedem
-/Motorik
5-5-5/5-5-5
Sensorik
dbn
Clubbing finger
-/Sianosis
-/-

Inferior
-/5-5-5/5-5-5
dbn
-/-/-

Daftar Masalah Aktif:

1. sesak nafas
2. takipneu (RR: 30x/menit)
3. JVP meningkat (+ 4 cm)
4. Stem fremitus basal paru kiri lebih lemah
5. Keredupan basal paru kiri
6. Suara dasar vesikuler melemah pada basal paru kiri
7. Apex jantung bergeser ke laterocaudal
8. Ictus cordis kuat angkat
9. Pinggang jantung menghilang
10. Bunyi jantung I-II melemah
Diagnosis Klinis (23-4-16, 07.20):
1. Efusi pleura sinistra
2. Cardiomegali (LVH, LAH), curiga CHF NYHA II
3. c/ Efusi pericardium masiif
Initial Plans (23-4-16, 07.25):
IpDx : S:
O: - X-foto thorax AP semierect, EKG, Echocardiografi
- Lab darah rutin, Ur, Cr, GDS, Na K Cl, PPT aPTT
IpTx : Oksigenasi 3 L/menit, bed rest
IpMx : Sesak nafas, tanda tamponade pericardium,
IpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit, rencana tindakan dan
komplikasinya
Progress Note (23-4-16, 07.40):
S
: sesak tetap,
O
: KU: tampak sesak (+)
- X-foto Thorax (17-4-16): kesuraman basal paru kiri, LVH, RVH,
kesuraman paericardial
- EKG (22-3-16): NSR, low voltage
- Echocardiografi (21-4-16): LV dilatasi , aneurism, LV sec (+), efusi
pericard masif (13-35 mm) di inferior, RA sistolik kolaps (+), RV
diastolik kolaps (+), LVEF 62%
Laborat:
Hb: 8,6 mg/dl
GDS: 183 mg/dl
Na: 137mmol/L
Ht: 25%
Ur : 42 mg/dl
K: 3,7 mmol/L
Leu: 8200/mm3
Cr : 0,9 mg/dl
Cl: 99 mmol/L
Tro: 200.500/mm3
PPT: 12,2 (10,8) detik
aPTT: 49,2 (32,6) detik
A:
- Efusi pleura sinistra
- Efusi pericardium masif
- Aneurism LV
- anemia

P:

Dx:
Tx:
Mx:
Ex:

S: O: analisis cairan efusi, histopatologi pericardium

Pro thorakotomi pericardial window
Profilaksis: Inj Cefazolin 1 gram (30 menit pre op)
Usaha 2 WB
Sesak nafas, tanda tamponade pericardium,
Menjelaskan rencana operasi, risiko, komplikasi, rencana
perawatan