LAPORAN KASUS THT

SINUS MAKSILARIS DEXTRA

Pembimbing :
dr. Djoko Prasetyo Adi, Sp. THT

Disusun oleh
Stevania Djogo (406148153)
Bernardina Chynthia (406148157)
Fanni Luciana (406151009)
Ivonne Sonia P (406151046)
Welvira Handayani (406151047)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Telinga Hidung Tenggorokan

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
02 Mei 04 Juni 2016

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
Masuk RSUD
No. Catatan Medik
Ruang
Status
Keluar RSUD

: Ny. S
: 54 tahun
: Perempuan
: Islam
: ibu tumah tangga
: Gayamsari Selatan III Tembalang
: 16 Mei 2016
: 35 61 43
: Prabu Kresna
: BPJS
: 20 Mei 2016

SUBJEKTIF
Anamnesa
: Autoanamesis, 16 Mei 2016
Keluhan Utama
: nyeri di hidung kanan
Keluham Tambahan : nyeri pada hidung kanan menjalar hingga ke pipi
kanan, merasa hidung kanan tersumbat
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli THT RSUD Kota Semarang pada tanggal 16 Mei
2016 dengan keluhan nyeri disekitar hidung kanan kurang lebih sejak 1
bulan lalu. Nyeri dirasakan terus menerus walaupun pasien sudah
mencoba beristirahat. Nyeri pada sekitar hidung kanan dirasakan pasien
menjalar hingga ke pipi kanan. Terkadang pasien merakan nyeri kepala
sebelah kanan. Selain pusing pasien juga mengeluh pilek sekitar 2
minggu lalu dan keluar cairan dari hidung kanan dan kiri, agak kental
terkadang berwarna kehijauan. Pasien merasa aktifitas kesehariannya
mulai terganggu oleh karena nyeri yang terus menerus. Pasien
menyangkal adanya batuk, gangguan penciuman, gangguan pendengaran
dan nafas berbau. Pasien mengaku sering pilek.
Riwayat Penyakit Dahulu
o Pasien pernah mengalami keluhan serupa
o Riwayat Alergi
: Disangkal

o Riwayat Asma
o Riwayat Kejang
o Riwayat ISPA

: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa
Riwayat Sosial Ekonomi
o Pasien adalah seorang pelajar
o Untuk pengobatan menggunakan BPJS
III.

OBJEKTIF
Status Generalis
o KU
: Tampak sakit sedang
o Kesadaran
: Compos mentis
o Tekanan Darah : 120/80 mmHg
o Nadi
: 88 x/ menit
o RR
: 16 x/menit
o Suhu
: 36,3
o BB
: 60 Kg
o Kepala
: Monocephali, simetris
o Rambut
: warna hitam, tidak mudah dicabut
o Mata
: CA -/-, SI -/-, pupil isokor
o Thorax
a. Cor: Bising Jantung I II regular, Murmur -, Gallop
b. Pulmo: suara nafas vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/o Abdomen
: datar, supel, timpani, nyeri tekan (-), BU +
o Ekstremitas : Edema -/-, akral dingin -

 Status Lokalis
PEMERIKSAAN TELINGA
Telinga
Auricula

Dextra
Bentuk normal
Nyeri tarik
Nyeri tragus Bengkak
Nyeri tekan
Fistula
Bengkak
Nyeri tekan
Bengkak
Nyeri tekan
Serumen
Sekret
Hiperemis
Intak
Putih mengkilat
Refleks cahaya +

Sinistra
Bentuk normal
Nyeri tarik
Nyeri tragus Bengkak
Nyeri tekan
Fistula
Bengkak
Nyeri tekan
Bengkak
Nyeri tekan
Serumen
Sekret
Hiperemis
Intak
Putih mengkilat
Refleks cahaya +

Dextra
Normal
Cairan bening
Hiperemis +
Edema +
Hiperemis
Hipertrofi
Hiperemis +
Hipertrofi +
Hiperemis
Sekret
Hiperemis +
Sekret +
Deviasi
+ (sinus maksilaris)

Sinistra
Normal
Cairan bening
Hiperemis +
Edema
Hiperemis
Hipertrofi
Hiperemis +
Hipertrofi
Hiperemis
Sekret
Hiperemis
Sekret
Deviasi
-

Pre auricular
Retro auricular
Mastoid
CAE
Membran timpani

PEMERIKSAAN HIDUNG
Bentuk
Sekret
Mukosa Cavum nasi
Konka Media
Konka Inferior
Meatus media
Meatus Inferior
Septum
Massa
Nyeri tekan sinus

PEMERIKSAAN TENGGOROKAN
Lidah
Uvula
Tonsil
Ukuran
Permukaan
Warna
Detritus
Kripta
Peritonsil

Ulkus -, stomatitis Bentuk normal, ditengah, hiperemis Dextra

Sinistra
T1
T1
Rata
Rata
Merah muda
Merah muda
Tidak ada
Tidak ada
Dbn
dbn
Abses
Abses

Pemeriksaan Penunjang 16 Mei 2016

Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Lekosit
Netrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Masa perdarahan/ BT
Masa pembekuan/ CT
GDS
HBsAg

Hasil
12.5
36.30
4.33
8.6
66.3
24.9
3.8
4.5
0.5
242
63.8
28.9
34.4
01min 40sec
08min15sec
100
negatif

Nilai normal
11.7 15.5 g/dl
35-47 %
4.2 -5.4 / uL
3.6- 11.0 / uL
50.0-70.0 %
25.0-40.0 %
2.0-8.0 %
2-4 %
0-1%
150-400 ml
80-100 fl
28-36 pg
32-36 %
2-7
4-10
70-115 mg/dl
negatif

Hasil radiologi : X foto SPN

Kesan:
gambaran sinusitis maksilaris dupleks
Curiga penebalan konka nasi dupleks

IV.

RESUME
Telah diperiksa pasien berusia 54
tahun, dengan keluhan nyeri disekitar hidung kanan kurang lebih sejak 1
bulan lalu. Nyeri dirasakan terus menerus walaupun pasien sudah
mencoba beristirahat. Nyeri pada sekitar hidung kanan dirasakan pasien
menjalar hingga ke pipi kanan. Terkadang pasien merakan nyeri kepala
sebelah kanan. Selain pusing pasien juga mengeluh pilek sekitar 2
minggu lalu dan keluar cairan dari hidung kanan dan kiri, agak kental
terkadang berwarna kehijauan. Pasien merasa aktifitas kesehariannya
mulai terganggu oleh karena nyeri yang terus menerus. Pasien
menyangkal adanya batuk, gangguan penciuman, gangguan pendengaran
dan nafas berbau.
Dari hasil pemeriksaan fisik pada hidung didapatkan nyeri tekan pada
hidung bagian kanan dan pipi kanan. Pemeriksaan demngan spekulum
hidung menunjukkan adanya sekret cair bening pada hidung kanan dan
kiri. Terdapat pembesaran konka inferior dan terdapat mukosa iperemis
pada hidung kanan.

V.

ASSESMENT
DD Anatomi
o Cavum nasi
o Nasofaring
o LCS
DD Patologis
o Trauma
o Corpus alienum
o Radang
o Neoplasma
Diagnosis Kerja : sinusitis maksilaris dekstra

VI.

TERAPI
Informed consenrt
Medikamentosa :
o Cefadroksil tab,2 x 1
o Tramadol tab, 3x1
o CTM tab, 3x1
o Primperan tab, 1x1
Operatif : Pro FESS 17 Mei 2016
Edukasi:
o Jangan bersin terlalu kuat
o Jangan mengorek hidung
o Hindari polutan udara
VII. PROGNOSA
Quo ad Vitam
: bonam
Quo ad sanctionam : bonam
Quo ad functionaim : bonam