III.

PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA

TUJUAN

KRITERIA HASIL

RENCANA TINDAKAN

RASIONAL

KEPERAWATAN
Gangguan
perfusiSetelah

dilakukan GCS 4,5,6

1. Observasi TTV
1. Mendeteksi secara dini perubahan

TTV
stabil
jaringan
serebraltindakan 1x2 jam
dan perkembangan keadaan klien,
Tidak ada tandaberhubungan
dengandiharapkan perfusi
tingkat kesadaran klien dan respon
tanda
adanya kerusakan seljaringan
dapat
persyarafan klien
peningkatan TIK
2. Fleksi atau hiperekstensi dapat
otak, perdarahan.
terkontrol
dan
2. Pertahankan posisi kepala untuk
menyebabkan terjadinya peningkatan
kesadaran membaik
mencegah terjadinya fleksi atau
TIK
3.
Mengidentifikasi secara dini
hiperekstensi
3. Monitor tanda-tanda
perubahan TIK
peningkatan TIK seperti:
Penurunan nadi
Anoreksia, nosea, vomiting
Pernafasan
Peningkatan tekanan darah
4. Keloborasi dalam pemberian
terapi obat dan cairan
4. Menjaga ketepatan dalam pemberian
terapi dan menjaga kemungkinan
terjadinya peningkatan edema
serebral
Resiko tinggi pona nafasSetelah

dilakukan

tidak

efektiftindakan 1x2 jam

berhubungan

dengandiharapkan

pola

RR dalam

1. Pantau frekuensi, irama, dan

kedalaman pernapasan
batas normal
2.
Auskultasi suara pernapasan
Bebas sianosis

1. Mengidentifikasi secara dini adanya

tanda-tanda distress pernapasan
2. Mengidentifikasi adanya secret
3. Membebaskan jalan napas dan

adanya

peningkatannafas efektif dapat

kerusakan sel otak

Sesak (-)

3. Lakukan suction bila ada secret

sipertahankan

membantu memperlancar
pernapasan
4. Membantu dalam pemenuhan
oksigen yang adekuat

4. Berikan terapi oksigen