4LAMPIRAN

Lembar Penjelasan
Kepada Yth Bapak/ Ibu
1. Jadwal Penelitian
Kegiatan/ Waktu
November
Desember
Januari
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dokter ,
2009
2009
2010
bertugas
di Divisi Neurologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU/
Persiapan
RSUP H. Adam Malik Medan.
Pelaksanaan
Bersama ini kami ingin menyampaikan kepada Bapak/ Ibu bahwa
Penyusunan
Divisi
Neurologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM
Laporan
Medan,
bermaksud mengadakan penelitian mengenai migren, karena
Pengiriman
Laporan
migren
penting dan sering pada remaja serta penyebab umum
ketidakhadiran remaja di sekolah.
2.
Personil penelitian
Selain itu migren juga berhubungan dengan terjadinya gangguan
1. Ketua
Penelitian
tidur pada remaja,
gangguan
tidur akan menyebabkan remaja mengalami
Nama: dr. Lina Waty
Peserta PPDS
Ilmu
Kesehatan
Anak
FK-USU/
defisit kognitifJabatan:
serta penampilan
sosial.
Tetapi
penelitian
mengenai
RSHAM
hubungan hal2.ini
masih sangat
sedikit, oleh karena itu kami akan meneliti
Anggota
Penelitian
1. Prof. dr. Bistok Saing, SpA(K)
hubungan antara migren dan gangguan tidur pada remaja.
2. dr. Supriatmo, Sp.A(K)
3. dr.
Yazid
Dimyati,
Jika Bapak/
Ibu
bersedia
makaSp.A
kami mengharapkan bapak/ibu
4. dr. Johannes H Saing SpA
menandatangani lembar
persetujuan
5. dr. Naomi
Riahtasetelah penjelasan. Demikianlah
kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Bapak/ Ibu dapat menghubungi peneliti setiap waktu bila ingin
menanyakan
masalah kesehatan putra / putri anda atau masalah lain
3. Perkiraan biaya
seputar penelitian ini yang belum Anda pahami melalui:
1. Akomodasi dan Transportasi
: Rp. 5.000.000
2.
Penyusunan
dan
penggandaan
hasil
: Rp. 3.000.000
Dr. Lina Waty
3. Seminar hasil penelitian
: Rp. 2.000.000
Divisi
Neurologi - Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RS H.Adam
Malik
Jumlah
: Rp. 10.000.000
Jl. Bunga Lau No. 17 Medan Telp. 8365663
Atau Kompleks Asia Mega Mas BB no 33 Medan
Hand Phone : 061 76875899

Universitas Sumatera Utara

Februari
2010

5. Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan Penelitian

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Umur

Pekerjaan

Alamat

Orang tua dari

Telah menerima dan mengerti penjelasan dokter tentang penelitan

Hubungan migren terhadap terjadinya gangguan tidur pada remaja .
Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia menjadi peserta
penelitian tersebut.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.

Medan,

Universitas Sumatera Utara

Lampiran
Divisi Neurologi
Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK USU RSHAM Medan
Ya
Tidak
(
)
()
F. Dicetuskan oleh stres/makanan
/menstruasi
KUESIONER PENELITIAN
G. Nyeri bertambah jika belajar(
)
( )
H. Disertai rasa mual(
)
(: )
Pencatat
Tanggal
: muntah
I. Disertai
J. Sebelum nyeri, tidak tahan
1.cahaya
Nama Anak:
terang atau suara yang keras (
2.
Tanggal
) Umur (
( ))
) tahun , (
K. Disertai Lahir:
hidung tersumbat atau berair (
bulan
)
( )
L. Disertai mata merah atau berair(
3.
Kelamin:
1. mata
Laki-laki
) 2. Perempuan
( )
M.Jenis
Disertai
kelopak
yang bengkak (
4.
dalampada
keluarga:
)
( )
N.Urutan
Disertaianak
keringat
dahi atau wajah(
5.
)
( )
O.Jumlah
Merasabersaudara:
kurang istirahat(
6. Alamat:
)
( )
11.
Apakah
anak anda
7. Nama
SMP/SMA
: pernah mengalami trauma atau cedera pada
kepala?
8. Kelas:
___________________________________________________________
9. Orangtua:AyahIbu
___________________________________________________________
Nama:
______________________
Umur(tahun) :
Agama:
10. Mengalami nyeri kepala :Ya( )Tidak ( )
12.
gangguan
psikologik,
psikiatri,
gangguan
emosidan
danpilih
tingkah
JIkaTulislah
mengalami
nyeri kepala,
jawablah
pertanyaan
dibawah
yang
laku
pada
anak
anda
jika
ada.
sesuai dengan memberI tanda benar
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
A
Lokasi nyeri kepala:
_________________________________
( ) Sebelah kepala saja
( ) Dua sisi kepala
( ) Seluruh
kepala
13. Jika
anak anda
mengalami masalah kesehatan dalam jangka panjang,
B.
Sifat
nyeri
:
tulislah 3 masalah yang anda anggap penting,
( ) Berdenyut
___________________________________________________________
( ) Tidak berdenyut
___________________________________________________________
C. Lama nyeri dalam sekali serangan:
( ) < 1 jam
( ) 1 jam
D. Frekuensi serangan:
______kali dalam sehari
______hari dalam sebulan
______bulan dalam setahun
E. Nyeri kepala telah dialami
selama_______tahun_________bulan_______hari

Universitas Sumatera Utara

6.KUESIONER EVALUASI TIDUR PADA ANAK40

Petunjuk: Jawablah setiap pertanyaan dengan menulis atau memilih
jawaban yang paling tepat. Hal ini akan membantu dalam mengetahui
keluarga dan anak anda.
Nama anak :
Apakah pendapat anda mengenai tidur anak anda?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
_________________________________
Apa yang telah anda lakukan untuk mengatasi masalah tersebut?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
RIWAYAT TIDUR
Jadwal tidur hari biasa
Jumlah tidur anak selama 24 jam(tambahkan tidur siang dan malam
hari):__jam__menit
Jamberapaanakbiasanyatidurmalamhari
____:______
Jamberapaanakbiasanyabangunpagihari
____:_______

Jadwal tidur saat liburan (akhir minggu/ malam minggu)

Jumlah tidur anak selama 24 jam(tambahkan tidur siang dan malam
hari):__jam__menit
Jamberapaanakbiasanyatidurmalamhari
____:______
Jamberapaanakbiasanyabangunpagihari
____:_______

Jadwal tidur siang

Berapa hari dalam seminggu anak tidur siang
45
Jika tidur siang, jadwal tidur siang :
Dari pukul ___:___ sampai pukul ___:___
Tidur secara umum
Apakah anak memiliki jadwal tidur rutin yang teratur?
Apakah anak tidur sendiri dikamar?
Apakah anak tidur sendiri di satu tempat tidur?
Apakah orangtua datang ketika anak sudah tertidur ?

Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Universitas Sumatera Utara

tertidur atau terbangun

Untuk Narkolepsi
pertanyaan dibawah, berilah tanda lingkar pada pilihan yang sesuai
Tidak
bergerak ketika tertidur atau 0
Masalah
tidurdapat
sekarang
17
1
saat akan terbangun
Insomnia
Menendang
saat tidur0
Lama waktu
anak untuk
tertidur :
18(0) Excessive
1
30 menit daytime sleepiness
bangun pagi hari0
(1) >Sulit
30 menit
Tertidur
di kelas0
19
1
Anak sering
menolak
tidur ( takut untuk tidur )
Tidur siang setelah pulang sekolah0
20(0) Tidak
1
Mengantuk disiang hari0
21(1) Ya
1
22
1
Jadwal tidur setiaphari berubah-ubah:
(0) Tidak
(1) Ya
Tulislah
nama obat
yang
sekarang
digunakan
anak:
Sering terbangun
tiba
tiba
setelahini
tertidur
dan sulit
untuk tertidur kembali
Nama
obatDosisSeberapa sering?
(0) Tidak
___________________________________________________________
(1) Ya
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________________
Keterangan untuk pertanyaan dibawah:
0= Tidak pernah 1= Tidak sering ( < 1 hari dalam seminggu) 2= kadangkadang ( 1 sampai 2 hari dalam seminggu) 3= sering (3 sampai 5 hari
dalam seminggu) 4= sangat sering ( 6 sampai 7 hari dalam seminggu)
Penampilan sekolah
Penampilan sekolah sekarang (jika usia sekolah)
Sleep apnoe
Kelas______________________________________________________
Sulit bernafas ketika tidur
___________
1
0
1
Hentianak
nafas
ketika
Pernahkah
tidak
naiktidur
kelas?PernahTidak pernah
2
0
1
Mengorok
Apakah
anak anda ikut dalam kelas pendidikan khusus?YaTidak0
3
1
Merasa lemah atau kehilangan kontrol
Berapaharianakabsensekolahdalam1tahun
4
0
1
terhadap otot tubuh, sangat emosi
ini?_____________________________
Restlessness
Berapaharianakabsensekolahtahun
Tidur tidak nyaman, resah
lalu?________________________________
Parasomnia
Prestasi
anak tahun ini: Sangat bagusBagusCukup
5
0
1
Berkeringat
Kurang
Jelek ketika tidur
Mimpi
buruk lalu :Sangat bagusBagusCukup
Prestasi
anak tahun
6
0
1
Berjalan
Kurang
Jeleksaat tidur
7
0
1
Mengingau
8
0
1
Menjerit ketika tidur
9
0
1
Terjaga semalaman
10
0
1
Sulit menetap di tempat tidurnya
11
0
1
Menggelutuk gigi
12
0
1
Rasa tidak nyaman pada kaki,
13
0
1
Ngompol
14
0
1
Melihat gambaran menakutkan Sebelum
15
0
1
16
0
1

2
2
2
2

3
3
3
3

4
4
4
4

2
2
2
2

3
3
3
3

4
4
4
4

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

Universitas Sumatera Utara