Appendix
Appendix
Lembar Penjelasan
Kepada Yth Bapak/ Ibu
1. Jadwal Penelitian
Kegiatan/ Waktu
November
Desember
Januari
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dokter ,
2009
2009
2010
bertugas
di Divisi Neurologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU/
Persiapan
RSUP H. Adam Malik Medan.
Pelaksanaan
Bersama ini kami ingin menyampaikan kepada Bapak/ Ibu bahwa
Penyusunan
Divisi
Neurologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM
Laporan
Medan,
bermaksud mengadakan penelitian mengenai migren, karena
Pengiriman
Laporan
migren
penting dan sering pada remaja serta penyebab umum
ketidakhadiran remaja di sekolah.
2.
Personil penelitian
Selain itu migren juga berhubungan dengan terjadinya gangguan
1. Ketua
Penelitian
tidur pada remaja,
gangguan
tidur akan menyebabkan remaja mengalami
Nama: dr. Lina Waty
Peserta PPDS
Ilmu
Kesehatan
Anak
FK-USU/
defisit kognitifJabatan:
serta penampilan
sosial.
Tetapi
penelitian
mengenai
RSHAM
hubungan hal2.ini
masih sangat
sedikit, oleh karena itu kami akan meneliti
Anggota
Penelitian
1. Prof. dr. Bistok Saing, SpA(K)
hubungan antara migren dan gangguan tidur pada remaja.
2. dr. Supriatmo, Sp.A(K)
3. dr.
Yazid
Dimyati,
Jika Bapak/
Ibu
bersedia
makaSp.A
kami mengharapkan bapak/ibu
4. dr. Johannes H Saing SpA
menandatangani lembar
persetujuan
5. dr. Naomi
Riahtasetelah penjelasan. Demikianlah
kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Bapak/ Ibu dapat menghubungi peneliti setiap waktu bila ingin
menanyakan
masalah kesehatan putra / putri anda atau masalah lain
3. Perkiraan biaya
seputar penelitian ini yang belum Anda pahami melalui:
1. Akomodasi dan Transportasi
: Rp. 5.000.000
2.
Penyusunan
dan
penggandaan
hasil
: Rp. 3.000.000
Dr. Lina Waty
3. Seminar hasil penelitian
: Rp. 2.000.000
Divisi
Neurologi - Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RS H.Adam
Malik
Jumlah
: Rp. 10.000.000
Jl. Bunga Lau No. 17 Medan Telp. 8365663
Atau Kompleks Asia Mega Mas BB no 33 Medan
Hand Phone : 061 76875899
Februari
2010
Umur
Pekerjaan
Alamat
Medan,
Lampiran
Divisi Neurologi
Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK USU RSHAM Medan
Ya
Tidak
(
)
()
F. Dicetuskan oleh stres/makanan
/menstruasi
KUESIONER PENELITIAN
G. Nyeri bertambah jika belajar(
)
( )
H. Disertai rasa mual(
)
(: )
Pencatat
Tanggal
: muntah
I. Disertai
J. Sebelum nyeri, tidak tahan
1.cahaya
Nama Anak:
terang atau suara yang keras (
2.
Tanggal
) Umur (
( ))
) tahun , (
K. Disertai Lahir:
hidung tersumbat atau berair (
bulan
)
( )
L. Disertai mata merah atau berair(
3.
Kelamin:
1. mata
Laki-laki
) 2. Perempuan
( )
M.Jenis
Disertai
kelopak
yang bengkak (
4.
dalampada
keluarga:
)
( )
N.Urutan
Disertaianak
keringat
dahi atau wajah(
5.
)
( )
O.Jumlah
Merasabersaudara:
kurang istirahat(
6. Alamat:
)
( )
11.
Apakah
anak anda
7. Nama
SMP/SMA
: pernah mengalami trauma atau cedera pada
kepala?
8. Kelas:
___________________________________________________________
9. Orangtua:AyahIbu
___________________________________________________________
Nama:
______________________
Umur(tahun) :
Agama:
10. Mengalami nyeri kepala :Ya( )Tidak ( )
12.
gangguan
psikologik,
psikiatri,
gangguan
emosidan
danpilih
tingkah
JIkaTulislah
mengalami
nyeri kepala,
jawablah
pertanyaan
dibawah
yang
laku
pada
anak
anda
jika
ada.
sesuai dengan memberI tanda benar
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
A
Lokasi nyeri kepala:
_________________________________
( ) Sebelah kepala saja
( ) Dua sisi kepala
( ) Seluruh
kepala
13. Jika
anak anda
mengalami masalah kesehatan dalam jangka panjang,
B.
Sifat
nyeri
:
tulislah 3 masalah yang anda anggap penting,
( ) Berdenyut
___________________________________________________________
( ) Tidak berdenyut
___________________________________________________________
C. Lama nyeri dalam sekali serangan:
( ) < 1 jam
( ) 1 jam
D. Frekuensi serangan:
______kali dalam sehari
______hari dalam sebulan
______bulan dalam setahun
E. Nyeri kepala telah dialami
selama_______tahun_________bulan_______hari
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4