LAPORAN KASUS

Nama

: Mardien

Nama suami : Amirdas

Umur

: 35 tahun

Umur

: 53 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pekerjaan

: Petani

No. MR

: 89 11 82

Alamat

: Kuranji

Pendidikan

: SD

Masuk KR

: 05-12-2014

Anamnesis :
Seorang pasien wanita umur 35 tahun pindah rawat ke KR RSUP
M djamil Padang pada tanggal 05 Desember 2014 jam 10.00 WIB setelah
melahirkan secara spontan 2 jam yang lalu
Riwayat penyakit sekarang :

Pasien telah melahirkan 2 jam yang lalu secara spontan bayi

perempuan dengan BB : 3000 gram, PB : 49 cm dan apgar skor 8/9

Ini merupakan persalinan yang pertama
Kakak anak lahir spontan, lengkap satu buah
Perdarahan yang banyak setelah anak lahir tidak ada
Air susu ibu ada, yang keluar berupa cairan kuning, keluhan pada

payudara tidak ada.

BAK ada
BAB belum ada
Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan

hipertensi
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan
kejiwaan
Riwayat Pernikahan : 1x tahun 2005
Riwayat Kehamilan/ Abortus/ Persalinan : 4/0/4
1. Tahun 2006, perempuan, 3300 gram, cukup bulan, spontan, bidan,
hidup.
2. Tahun 2009, lak-laki, 3400 gram, cukup bulan, spontan, bidan,
hidup.
3. Tahun 2011, perempuan, 3300 gram, cukup bulan, spontan, bidan,
hidup.
4. Tahun 2014, laki-laki, 3000 gram, cukup bulan, spontan, dokter,
hidup.
Riwayat KB : (-)
Riwayat Imunisasi : KB suntik 3 bulan tidak teratur
Riwayat pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Riwayat kebiasaan : merokok (-), alkohol (-), narkoba (-).

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis Cooperatif

Vital sign:
Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Frekuensi Nadi

: 82x /menit

Frekuensi Nafas

: 20x /menit

Temperatur

: 370 C

Keadaan gizi : baik

Tinggi badan : 165 cm.
Berat badan sekarang : 70 kg.
Berat badan sebelum hamil : 62 kg.
BMI : 22,3
Lila : 25 cm
Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,

Kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

Toraks :
Cor

:
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: reguler, bising (-)

Pulmo

:
Inspeksi

: bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan

Palpasi

: Fremitus normal kiri = kanan

Perkusi

: Sonor kiri = kanan

Auskultasi

: Vesikuler normal +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Status Obstetricus

Genitalia

: Status Obstetricus

Ekstremitas : Edema -/-, Refleks fisiologis +/+, Refleks patologis -/Status Obstetrikus :
Muka

: Chloasma gravidarum (+)

Mammae : membesar, menegang, areola dan papilla mammae

hiperpigmentasi,

kolostrum

(+),

papilla

mammae

tidak

menonjol.
Abdomen :
Inspeksi

Perut

tampak

sedikit

membuncit,

linea

mediana

hiperpigmentasi.

Palpasi

Fundus uteri teraba 2 jari bawah pusat, kontraksi baik

TFU : 11 cm

Perkusi

Auskultasi :

Timpani
BU (+) Normal

Genitalia :
Inspeksi : Vulva / Uretra tenang
Lochia rubra (+)
Perdarahan pervaginam (-)
Telah dilakukan pemasangan Kontrasepsi IUD
Hasil pemeriksaan laboratorium:
Hb

: 11,2 g/dL

Ht

: 37%

Leukosit

: 12.200 /mm3

Trombosit

: 228.000 /mm3

Diagnosis :
P4A0H4 Post partus maturus spontan + Nifas Hari I
Anak dan ibu baik

Sikap :

Kontrol Keadaan umum, vital sign, perdarahan pervaginam

Mobilisasi dini
Diet TKTP
Breast care
Vulva hygiene
Amoxicilin 3 x 500 mg
Antalgin 3 x 1 tab
Vit. C 1x1 tab
SF 1 x 1 tab

Terapi:

Tanggal 6 Desember 2014

Anamnesis :

Demam tidak ada

ASI (+) kental kekuningan
Puting susu menonjol
BAK (+)
BAB (-)
Perdarahan pervaginam (-)

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas
Suhu

Mata

: sedang
: composmentis cooperatif
: 120/80 mmHg
: 80 x/ menit
: 18 x/ menit
: 36,8 0C

: konjunctiva tak anemis, sklera tak ikterik

Mammae : membesar, areola dan papila hiperpigmentasi

Kolostrum (+)
Abdomen :
Inspeksi

: Perut tampak sedikit membuncit

Palpasi

: fundus uteri teraba 3 jari bawah pusat, kontraksi baik

Perkusi

: tympani

Auskultasi : BU (+) Normal

Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, lochia rubra (+), PPV (-)
Diagnosis :
P4A0H4 Post partus maturus spontan + Nifas Hari II
Anak dan ibu baik
Sikap :

Terapi :

Kontrol KU, Vital sign, PPV

Mobilisasi dini
Diet TKTP
Breast care
Vulva hygiene
Amoxicilin 3x500 mg
Antalgin 3x500 mg
Vit. C 1x 1 tab
SF 1 x 1 tab

Rencana : pasien boleh pulang, kontrol ke poli kebidanan 1 minggu lagi