Marcia Menezes T Ese 2010

MARCIA HELENA MOREIRA MENEZES
Anlise perceptivo-auditiva e acstica da voz relacionada ao tempo de

execuo do exerccio de vibrao sonorizada de lngua em mulheres
com ndulos vocais
Tese apresentada Faculdade de Medicina

da Universidade de So Paulo para obteno
de ttulo de Doutor em Cincias.
rea de concentrao: Otorrinolaringologia

Orientador: Dr. Domingos Hiroshi Tsuji
So Paulo
2010
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
reproduo autorizada pelo autor
Menezes, Marcia Helena Moreira

Anlise perceptivo-auditiva e acstica da voz relacionada ao tempo de execuo do
exerccio de vibrao sonorizada de lngua em mulheres com ndulos vocais / Marcia
Helena Moreira Menezes. -- So Paulo, 2010.
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia.
rea de concentrao: Otorrinolaringologia.
Orientador: Domingos Hiroshi Tsuji.
Descritores: 1.Voz 2.Treinamento da voz 3.Qualidade da voz 4.Acstica da

voz
USP/FM/SBD-048/10
Senhor, dai-nos foras para mudar o que pode ser mudado;

Serenidade pra aceitar o que no pode ser mudado; e
sabedoria para distinguir uma coisa da outra.
Aos meus pais, Norival e Maristela, que sempre me deram a oportunidade de escolher os caminhos e a estrutura para
continuar caminhando em frente. Obrigada pelo exemplo de
famlia, de carter, de respeito, de responsabilidade, de amor,
otimismo e f.
Orgulho-me de t-los como pais.
Ao meu marido Adriano, amor da minha vida, meu

porto seguro, presena constante em todos os momentos. Voc
me ensinou na prtica o verdadeiro sentido da palavra ns.
Obrigada por ter permanecido to perto, mesmo nos momentos
em que eu estive, mentalmente, to distante.
minha filha Jlia, por existir de forma to intensa em

minha vida, fazendo com que eu reestruturasse meus horrios,
redimensionasse meus valores e modificasse a ordem de importncia das coisas. Voc e sempre ser a minha estrelinha
que espalha luz por onde passa.
A minha irm Ftima, pelo incentivo no rduo processo
de fazer escolhas, de sair da segurana da superfcie e arriscar
o fascinante desafio de mergulhar em guas mais profundas.
A vocs dedico este trabalho e todo o meu amor.
AGRADECIMENTOS
Ao meu querido orientador Dr. Domingos Hiroshi Tsuji, pelo incentivo e confiana depositados em mim desde o incio da minha carreira e pela
oportunidade de eu fazer parte do seu grupo e aprender muito mais do que a
cincia pode ensinar. Seus comentrios, sugestes e at mesmo o seu silncio foram essenciais para a construo deste trabalho e de minha formao
profissional. A voc, mestre, o meu respeito e admirao.
A Dr. Ktia Nemr, que tive o prazer de conhecer e conviver nestes

ltimos anos. Muito obrigada pelo acolhimento, disponibilidade, pelas ricas
sugestes e, principalmente, pelos sbios conselhos. Espero poder retribuir
tudo o que voc tem me proporcionado de bom, tanto do lado profissional
quanto do humano. Serei eternamente grata voc.
Ao Dr. Luis Ubirajara Sennes, pelo profissionalismo, otimismo e seriedade pelo qual desempenha o seu papel de coordenador. Voc consegue
deixar as regras do mundo acadmico muito mais leves com o seu sorriso
fcil. Obrigada pelo apoio.
fonoaudiloga Maysa Tibrio Ubrig-Zancanella, pela parceria neste

processo de formao. Compartilhar com voc os momentos de pesquisa, estudo, discusso, risos e lgrimas foi um prazer. Voc foi um exemplo de garra
e determinao. Todo o sucesso e felicidade esto reservados para voc.
fonoaudiloga Gislaine Ferro Cordeiro, pela teimosia que nos permitiu

ter ricas discusses e aprendizado. Voc foi a prova viva de que as diferenas
so complementares e necessrias para qualquer processo de crescimento.

Obrigada pela amizade e pelo comprometimento em todos os momentos que
precisei.
fonoaudiloga Maria Gabriela B. Cunha, por ter a habilidade de nos

fazer rir quando o trabalho fica pesado demais. Ter acompanhado voc no
processo de construo de sua carreira me fortalece e me d a certeza de que
os esforos sempre valem a pena quando se faz de corao.
Ao Dr. Rui Imamura, pelos comentrios e pelas sugestes sempre pertinentes e ricos de conhecimento, que, certamente, contriburam muito para a
construo deste trabalho.
Ao Dr. Flvio Sakae, que acompanhou de perto o processo inicial de

construo desta pesquisa, meus sinceros agradecimentos.
A Dr. Adriana Hachiya, pela amizade, sugestes e pelo lindo trabalho

de pesquisa desenvolvido que me serviu de modelo em vrios momentos.
Muito obrigada.
A Dra Maria Valria S. Goffi-Gomez pela valiosa contribuio durante o
meu exame de qualificao.
Ao Dr. Ronaldo Frizzarini e Dr. Luz Figueiredo pela amizade, pelas ricas
discusses e pelos gostosos (e necessrios) momentos de descontrao.
Aos amigos e companheiros de ps-graduao Rogrio Bhler, Elza

Maria Lemos e Roberta Garcia, pelo companheirismo e solidariedade sempre
presentes.
Aos funcionrios da Disciplina de Otorrinolaringologia Marcia, Luci e

Marileide, pela pacincia, ateno e disponibilidade. Vocs so timas.
Aos meus grandes amigos de toda a vida Rosana Passos e Jenner de

Paula. Tenho a honra de compartilhar com vocs mais este sonho.
minha amiga e scia Dra. Fabola Ferrer Del Nero Mecca, por ter sido
o meu lado racional, meu modelo de organizao e lgica de pensamento.
Estes anos de trabalho ao seu lado s me fizeram crescer. Sou sua f.
Profa. Eliana De Martino, pela garra de uma grande diretora, exemplo de chefia e liderana. Sinto-me privilegiada por fazer parte da sua equipe
e por t-la como amiga.
Dra. Mara Behlau e aos amigos do Grupo RACC, que me nutrem de

conhecimento e motivao a cada encontro.
Dra. Elisabete Carrara De Angelis pelo profissionalismo e entusiasmo

demonstrados durante as aulas de graduao. Voc teve grande influncia
na minha escolha profissional pela rea de voz. Obrigada.
Profa. Edna Arcuri, pela postura criteriosa frente leitura deste trabalho, por suas valiosas contribuies e seu exemplo de que possvel conciliar a vida profissional, pessoal e familiar com sucesso em todas elas.
Aos meus querido Alunos do Curso de Fonoaudiologia da Universidade

Guarulhos, que foram extremamente compreensivos comigo nesta fase final de
doutorado. Obrigada pela torcida e pela possibilidade de aprender ensinando.
Universidade Guarulhos (SP), onde tive a oportunidade de ingressar

na carreira acadmica e vivenciar momentos inesquecveis.
Aos Tcnicos do Laboratrio de Rdio e TV da Universidade Guarulhos, em especial ao Marquinhos, pela pacincia e pela ajuda na edio das
vozes.
Ao querido Edson Guapiara, pelo trabalho de editorao. Obrigada pela

disponibilidade todas as vezes que precisei.
Aos estatsticos Euro e Maeda, que contriburam, assessoraram e me

ajudaram em diferentes fases deste trabalho.
s professoras Janice Yunes e Andra Portella, pela cuidadosa reviso

do Portugus e do Ingls.
SUMRIO
Normas para publicao do Journal of Voice
Artigo submetido
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE QUADROS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE SIGLAS
RESUMO
SUMMARY
1
INTRODUO.........................................................................................1
OBJETIVOS............................................................................................6
REVISO DA LITERATURA...................................................................8
3.1 Bases da Fisiologia do Exerccio....................................................9
3.2 Caracterstica do Msculo Tireoaritenideo (TA) e Fisiologia do
Exerccio........................................................................................13
3.3 Ndulos de Pregas Vocais............................................................15
3.4 Avaliao Vocal.............................................................................17
3.4.1 Anlise perceptivo-auditiva da voz................................................17
3.4.2 Anlise acstica da voz.................................................................20
3.5 Fadiga Vocal e Hidratao............................................................23
3.6 Eficcia e Durao do Treinamento Vocal....................................25
3.7 Exerccio de Vibrao Sonorizada de Lngua...............................29
CASUSTICA E MTODOS.................................................................35
4.1 Casustica......................................................................................36
4.2 Mtodos.........................................................................................38
4.2.1
Distribuio dos sujeitos...................................................38
4.2.2
Registro vocal...................................................................39
4.2.3
Descrio dos exerccios..................................................40
4.2.4
Anlise de resultados.......................................................43
4.2.5 Anlise de desempenho do exerccio experimental.........47

4.2.6
Anlise estatstica.............................................................47
RESULTADOS.......................................................................................49
5.1 Caractersticas dos Pacientes Includos no Estudo......................50
5.2 Anlise perceptivo-auditiva...........................................................50
5.3 Anlise Acstica............................................................................60
5.4 Anlise de Desempenho do Exerccio Experimental....................66
DISCUSSO..........................................................................................68
6.1 Delineamento do Estudo e Metodologia.......................................69
6.2 Anlise Perceptivo-Auditiva e Acstica da Voz.............................73
6.3 Desempenho do Exerccio Experimental (EVSL)..........................80
CONSIDERAES FINAIS..................................................................82
CONCLUSES......................................................................................85
ANEXOS........................................................................................................87
Anexo 1..................................................................................................88
Anexo 2..................................................................................................89
Anexo 3..................................................................................................93
Anexo 4..................................................................................................94
Anexo 5..................................................................................................95
Anexo 6..................................................................................................97
Anexo 7..................................................................................................98
REFERNCIAS..............................................................................................99
The Relation between Tongue Trill Performance Time and Vocal

Changes in Dysphonic Women.
Corresponding author:
Marcia H. M. Menezes
Rua Bartolomeu de Gusmo, 127; 07024-010, Guarulhos, So Paulo, Brazil.
07024-010
e-mail: mmmenezes@uol.com.br
telefone: 55 11 24099206 or 55 11 99672772
The Relation between Tongue Trill Performance Time and Vocal

Changes in Dysphonic Women.
Marcia H. M. Menezes
Maysa Tibrio Ubrig-Zancanella
Gislaine Ferro Cordeiro
Maria Gabriela B. Cunha
Ktia Nmer, MD
Domingos Hiroshi Tsuji, Phd
From the Department of Otolaryngology - The University of So Paulo

School of Medicine, So Paulo, Brazil.
ABSTRACT
Objective: Assess the relation between tongue trill performance time and auditory perception and acoustic changes, in dysphonic women.
Study Design: prospective clinical study, intra-subject comparison.
Methods: Twenty-seven women who have vocal nodules were in the experimental group (tongue trills), and ten were also in the control group (placebo
exercises). The voices were recorded pre and post experimental and placebo
exercises at the first (m1), third (m3), fifth (m5) and seventh (m7) minutes of
performance. These recordings were randomized and the auditory perception
and acoustic were analyzed, both individually, according to the CAPE-V protocol, and in pairs, identifying the better voice. The voice acoustic measures
were carried out with the VoxMetria software (CTS -Brazil).
Results: In the experimental group, the CAPE-V results show a predominance of

vocal improvement, statistically proven, at m5 of tongue trill exercises with the best
overall rating, the least roughness and breathiness, as well as pitch level increase.
At m7, strain was significantly higher. In the paired comparison analysis, voices at
m5 were considered the best of all moments. There was a gradual increase of the
F0 and GNE after m3 and a decrease in noise as of m1. In the control group, vocal
changes were discrete and inferior to those in the experimental group.
Conclusion: Tongue trill performance time interfered in the vocal response of

dysphonic women with positive response predominance at m5. At m7 there
was an increase of vocal tension and a drop in vocal quality.
Key words: voice, voice training, voice quality
INTRODUCTION
Vocal training is an intervention of behavioral and muscular aspects.
The latter comprises indirect techniques which focus on vocal hygiene practices and knowledge of the auditory system physiology. The muscular aspects
comprise direct intervention techniques concerning the subjacent physiological, essential for improving structural and functional conditions of the vocal
system.
Vocal exercises are part of the direct approaches which comprise
voice training and are used to change vocal standard. It is used in speech
therapy to improve procedures as well as rehabilitate altered voices. In both
cases, the performance is divided into structured sessions with specific objectives. Exercises are selected to fix the motor adjusts needed to restructure the
vocal standard 2. Among the many voice training exercises in the literature,
the tongue trill stands out for its popularity and broadness. Tongue trill enables
the interaction between the glottis and supra-glottis, and the partially occluded vocal tract. In this case, intra-oral pressure is generally higher behind the
tongue occlusion point in the alveolodental and lower in the glottis; there is an
increase in the internal vibration sensation, decrease in the vocal fold closure
quotient due to the oscillation of vocal folds slightly abducted and retroflex
pressure in the vocal tract. Therefore, the glottal airflow and the folds collision
are minimized 3, 4.
The tongue trills meet the goals established for the vocal nodules treatment, which is to balance the air and muscle strengths, enable the positioning of the partially open larynx during the phonation, and, in doing so, dimi-
nishing the collision between the vocal folds, as well as restoring the tissue
biomechanical function 5, 6.
Although the studies refer to the positive effect of tongue trills there
are controversies regarding the best time it should be carried out. Menezes, et
al. (2005) 7 observed that the performance time and the gender interfered in the
vocal responses in normophonic subjects, and there was a predominance of
positive vocal responses only up to the third minute of performance for women,
and up to the fifth minute for men. After that time, there was a sizable increase
of the vocal signals and symptoms which indicate fatigue. The researchers
suggest that a 7-minute performance of the tongue trills may be considered as
an overdose of the exercise, which makes them inadvisable.
The direct actions contained in the vocal training are only possible by
means of the exercises repetition, which causes changes on the original vocal
standard. It is up to the speech therapist to choose the most appropriate exercise to be performed in each case, as well as establishing the frequency, intensity and how long it should be carried out. An inadequate performance time
prescription may harm the expected vocal performance instead of reaching it
successfully 8, 9, 10.
It is imperative that there are, in the speech therapy clinical practice
in the voice area, studies which may guide the professional in the construction
of training programs, as well as exercise performance time as a variable which
may interfere in the therapeutic success.
METHOD
The study comprised 27 consecutive female patients, ranging from 18
to 42 years old, with an otolaryngology diagnosis of vocal nodules, obtained by
means of an otolaryngology medical assessment, and a laryngostroboscopy,
carried out through the conventional methodology, with the same equipment
and by the same medical team from the Meeting of Voice from the Hospital das
Clnicas at the So Paulo University Medical School, with vocal complaints and
persistent mild or moderate dysphonia, classified by three speech therapists of
the service as G1 or G2, according to the GRBAS scale11; having the ability to
carry out the -experimental exercise; and the finger taping -placebo exercises,
correctly and comfortably, which was verified by the researchers.12
Smoking subjects, with diagnosis for other larynx lesions in addition
to the vocal nodules were excluded, as well as those presenting a degree of
intense dysphonia (G3, according to the GRBAS scale), having previous experience with vocal training and tongue trills performance, being a professional
singer, being on your period on the tests day, having difficulty carrying out the
experimental exercises (tongue trills) or placebo (finger taping).
The 27 subjects of the research were part of an experimental group
(EG), which carried out the tongue trills. Ten of them were part both of the experimental group and the control group (CG), carrying out both the tongue trills
and the FT.
The voice material used for the acoustic and auditory perceptual analysis consisted of the sustained emission of the [] vowel sound, at comfortable
intensity and frequency, chosen by the subjects themselves, which should be
done as naturally as possible.

The voice recording was made in a silent environment, directly into
a desktop Pentium II computer, off board sound board (SOUND BLASTER
AUDIGY 7.1), in the SOUD FORGE 6.0 software, with the frequency rate of
44.100 Hz, with head microphones, one-way, straight answer band, PLANTRONICS brand (ECM 909 model), placed 1 cm away from the mouths tip,
diagonally, with direction capturing angle at 45 degrees.
The voices were recorded in two groups, experimental and control
groups, at two different moments: pre-exercise (moment 0) e post-exercise, in
different moments: 1st minute (m1), 3rd minute (m3), 5th minute (m5), as well as
7th minute (m7). The exercises performance time was measured in an OREGON digital chronometer.
The 10 subjects who joined both the experimental group (EG) and
the control group (CG) carried out firstly the placebo exercise, followed by the
experimental exercise, with a 5-minute break between them.
Both exercises were carried out for 7 minutes and introduced to the
study subjects similarly. The researcher gave the same importance emphasis
to both the experimental and the placebo exercises.
The voice auditory perceptual analysis was carried out both individually
(one to one) by means of the CAPE-V protocol and in pairs (comparatively).
For the individual analysis the voices of the experimental group and
those of the control group were casually randomized and presented, in a single
session, to three judges. After hearing each of the voices the judges recorded
their opinions at the CAPE-V protocol.13
For the comparative auditory perceptual analysis an edition of the

voices in pairs was made, with no cuts, by means of the SOUD FORGE 6.0
software, with a one-second break between one voice and the next. The first
voice in each pair was named voice A and the second one, voice B. For each
pair of voice heard the judges were instructed to regard whether the voices
were the same, or if one of them is better than the other (A or B). Following,
the judges should point out which reason(s) took them to make their choice according to the aspects contained in the CAPE-V. In addition to that, they were
able to add any other relevant reason in the auditory perceptual analysis in a
gap designed to that goal.
The individual and paired auditory perceptual analysis were made by
the same judges, speech therapists, blind, with over 10-year experience in
voice analysis, with no previous knowledge on the analyzed voices, with a 2month break between the analyses. For both of them 10 % of the sample total
was repeated, so that the reliability of the intra-subject test could be accomplished.
The voice acoustic measures were carried out with the VoxMetria
software (CTS, 2.7h version, Brazil) in the Vocal Quality function, taking into
account just the vowels central region (3 seconds). The acoustic values were
captured by means of a statistical report, supplied by the software itself, regarding the following parameters: fundamental frequency, jitter, shimmer, Glottal
to noise excitation (GNE), irregularity and noise.
Regarding the voices individual analysis, both for the hearing and the
acoustic perception, the ANOVA test was performed in order to identify diffe-
rences between the analyzed moments in the intra-groups and inter-group

situations (experimental and control). In case of significant differences in the
auditory perceptual analysis there was the use of Tukey Multiple Comparisons
Test, in order to locate at which moment this difference took place. In order to
compare the acoustic results between the experimental and the control groups,
the t-pair Test was performed. Chi-square test was carried out to assess the
percentage distribution of the paired auditory perceptual analysis.
A significance level of 5% (0.050) was adopted for all the statistical
tests.
RESULTS
Auditory perceptual analysis
For the auditory perceptual analysis there was the accomplishment
of the judges reliability test, having the judges presented intra-class correlation coefficient between 0.69 and 0.85, which is considered reliable. The
agreement of the judges ranged 80%, both in the individual and paired voices
auditory perceptual analysis.
According to the CAPE-V results the experimental exercise (tongue
trill) caused significant changes in seven out of nine of the assessed parameters (Table 1). It was observed that at moment 1, there was a Loudness
increase, at moment 3 there was a pitch increase, and as of moment 5, the
voice was presented with a better overall severity, lesser roughness and lesser
breathiness. However, at moment 7 the tension presented was sizably higher
in comparison to all the other moments (Figure 1).

Regarding the results in the control group there was improvement
only in the overall severity as of the moment 5 (Table 2). All the other assessed
parameters have not shown statistically significant change, demonstrating that
the placebo exercise did not cause vocal changes.
The comparative analysis between the results from the experimental
group and those of the control group is presented on Table 3. The groups are
differentiated at moment 5, and the voices in the experimental group presented lower values for breathiness and roughness, low pitch and instability. At
moment 3, only the pitch is higher in the experimental group and at moment
7 there is an increase in the vocal tension in this same group, which does not
take place in the control group.
Table 3 shows the paired auditory perceptual analysis results. In the
experimental group there is the predominance of vocal improvement in all post
exercise moments, except for moment 7. No difference has been found between moments 1 and 3. Among moments 3, 5 and 7, at moment 5 positive
responses prevailed, and at moment 7, negative responses did.
Moment 5 was considered better in comparison to moment 7, due to
the fact it presented better overall severity, lesser roughness, lesser tension,
lower instability and a better balanced resonance. (Table 4)
In the control group there was no observation at any moment of any
statistically significant change, and there was a voices maintenance prevalence before the placebo exercise (Table 5).
Figure 2 illustrates the comparative analysis between the voices in
the experimental and in the control groups. At moments 1 and 3 there was
little difference between the groups; at moment 5 positive responses prevailed
(60%) in the experimental group and at moment 7, he voices in the control
group were considered better ones (70%), giving evidence of vocal worsening
at this moment.
Acoustic Analysis
The experimental group acoustic analysis results demonstrated that
the fundamental frequency, GNE and Noise were statistically different along
the 7 minutes of the tongue trill performance (Table 6).
The fundamental frequency increased gradually at moments 1, 3 and
5, showing a slight decrease at moment 7. However, according to the Tukey
Multiple Comparisons, it is only after moment 3 that this increase is statistically
significant.
The GNE values increased significantly as of moment 3, keeping gradually higher up to moment 7. As of moment 1 the vocal noise diminished,
keeping itself gradually lower up to moment 7. The jitter and shimmer changes
were not statistically significant in the experimental group (Figure 3).
In the control group there was a value change in shimmer only at moment 7
(Table 7).
The fundamental frequency was the only distinguishing acoustic parameter in the comparison between the results of the experimental and control
groups (Table 8 and Figure 4).
DISCUSSION
According to the results found both on the auditory and the acoustic perceptual analysis there was the predominance of vocal changes in the
experimental group in comparison to the control group, and those presented
specificities at the different moments studied.
At moment 1 there was a loudness increase and a Noise decrease.
It probably took place due to the fact that the larynx and the tongue remain vibrating simultaneously during the tongue trills, with the use of only one air flow
originated from the lungs, the subglottic pressure is necessarily higher 3. The
subglottic pressure increase and, consequently that of loudness, enhance the
sound signal stability, decreasing the emission irregularities 14.
The F0 increased significantly as of moment 3 in the experimental
group, which is directly associated to the increase of the subglottic pressure
and that of the muscular tension
15, 16, 17, 18
. The F0 raise is compatible to the
elevation in pitch identified in the acoustic perceptual analysis in this same

moment.
Computer simulations suggest that partially occluded vocal tract exercises such as the tongue trills cause muscular changes, and the lateral cricoarytenoid muscle (LCA) activity cause muscular changes, and the activity is
replaced by some more activity of a tyreoarytenoid muscle (TA) activity 19. The
TA repetitive contraction during the tongue trill performance may result in a
strength increase and that of the muscle volume right after the exercise, similarly to the severe hypertrophy which takes place in other skeleton muscles in
the body 20, 21.
In addition to that it is necessary to favor a redistribution of the tension

22
during the TA, dissipating it from the midpoint in the vocal folds, which tends
to receive the maximum impact stress during hyperfunctional dysphonia. In

normal phonation, mechanical stress was the least at the midpoint and the
maximum at tendon attachments. 23 Thus, favoring the positive vocal changes,
as well as the increase of the GNE, which also takes place at moment 3.
The higher the GNE values, the lower the noise in a series of pulses
produced by the vocal folds oscillation, indicating greater vibration regularity 24.
Both the GNE and the Noise values are acoustic parameters which evaluate
the amount of turbulent air generated in the glottis during the phonation. These
parameters show great correlation with the voice auditory perception 25.
Then, as of moment 5, it is possible to observe a statistically proved
improvement in the voice overall severity, roughness, and breathiness. The
source and filter interaction and the geometry similar to an inverted megaphone during the tongue trill performance favor high pressure, behind the constriction point in the filter (that is, behind the tongue) and lower pressure in the glottis 3. Besides, this exercise allows the release of the frequently tense tongue in
cases of hyper-functional dysphonia, with changes in the pharynx walls and in
the mucosa of the vocal folds 26, 27, 7, decreasing the vibration irregularities and
causing less roughness and breathiness vocal characteristics.
The tongue trill maintenance in the moment 7 caused vocal changes
considered negative ones by the judges of this research. The reasons that
justify the vocal worsening in the paired auditory perceptual analysis were the
tension increase (higher at moment 7 than at moment 5), greater instability
and resonance imbalance. In addition to that, the overall degree and the roughness were considered the worst ones in this moment, however, with a lesser
expression. A slight F0 decrease in moment 7 was also observed. Although
this drop is not statistically significant, it is possible to speculate that there
was a change in the muscle tonus, mainly in the external bundle. This bundle
is constituted mainly of type II muscle fibers, which allow fast contraction and
little resistance to fatigue. 28, 29, 30.
These findings suggest that 7 minutes of tongue trill performance is
excessive and tends to harm the voice instead of bringing positive effects. The
vocal worsening at this moment may be regarded as vocal fatigue, since it caused negative adaptation before the voices lengthy use in such a situation 31.
The lack of water ingestion during the exercise may have contributed
to the decrease in the vocal performance at the moment 7
32, 33, 34, 35, 36
. Future
studies which associate the execution of tongue trills for a lengthy time and the
water ingestion shall be carried out.
It is important to emphasize that the moments 1 and 3 in the experimental group were not enough to cause significant vocal changes, especially
regarding the auditory perceptual analysis. Perhaps the muscle and pressure
adjustments which cause positive vocal changes in individuals with nodules
may take longer to take place, bearing in mind that in those cases there are
already pre-set muscle and celular patterns.37
The jitter and shimmer values do not show statistically significant changes in the experimental group, demonstrating that these measures were little
sensitive to indentify the vocal changes caused by the experimental exercise.
The shimmer improvement and that of the overall severity in the control group may be justified by the vocal dynamic, the vocal rest during the finger exercise, the consecutive emissions of the tested vowel sound, and even
the subjects concern about having a good performance during the voices recording38, as well as the learning possibility and vocal adjustments in repeated
activities. 39
However the disproportion in modified parameters amount before tongue trills in comparison to the placebo exercise (11 to 2), points that the vocal
changes before the tongue trill execution are a response to the muscle and
functional adjustments in the larynx, and not only a result of the natural dynamic of the voice.
CONCLUSION
This study shows that the tongue trill performance time affected vocal
responses in dysphonic women, with nodules.
At moments 1 and 3 changes were discrete, indicating these tongue
trill performance time may be sufficient to promote positive vocal responses.
Predominance of positive responses took place at moment 5 with
overall rating improvement, roughness and breathiness decrease, as well as
pitch level, F0, GNE levels and noise levels increase.
At moment 7, there was a tension increase, greater instability and
resonance imbalance. This performance time may be excessive, promoting
negative responses.
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21,1
7,5
SD
4,1
SD
Mean
3,3
5,5
SD
Mean
4,2
7,6
SD
Mean
6,5
9,0
SD
Mean
12,1
5,5
SD
Mean
18,3
7,6
SD
Mean
34,5
6,1
SD
Mean
36,1
6,7
SD
Mean
42,3
Mean
m0
8,8
23,1
2,7
1,2
3,6
1,2
8,0
10,1
8,5
10,0
5,7
19,5
5,2
34,4
6,0
34,4
6,1
39,8
m1
8,8
25,8
2,4
1,0
3,6
1,3
12,1
19,3
9,1
7,8
4,3
20,5
6,5
33,2
7,7
35,3
7,6
39,7
m3
7,0
23,8
1,7
0,5
4,6
3,9
12,4
16,1
1,06
7,8
4,4
20,8
7,6
28,6
7,3
31,5
6,0
36,9
m5
m7
5,5
25,7
0,0
0,0
5,4
3,2
9,9
18,5
9,8
7,4
7,6
22,9
5,8
29,9
6,1
32,5
6,2
37,0
Moments of the Experimental Group
(*) -Less than 0.05 was considered statistically significant
Instability
Loudness (soft)
Loudness (loud)
High Pitch
Low Pitch
Strain
Breathiness
Roughness
Overall Severity
Parameters
0,0519
<0,0001 *
0,0306 *
<0,0001 *
0,1129
0,0216 *
<0,0001 *
0,0077 *
0,0004 *
ANOVA (p)
m0 = m1 = m3 = m5 = m7
m0 > m1 = m3 = m5 = m7
m0 > m1 = m3
m0 < m3 = m5 = m7
m0 = m1 = m3 = m5 = m7
m0 < m7
m0 > m5 = m7
m0 > m5 = m7
m0 > m5 = m7
Tukey Multiple Comparisons
Table 1. Results of auditory perception quantitative analysis (CAPEV) of the Experimental Group at
pre exercise moment and at (m0) post exercise (m1, m3, m5 e m7)
21,1
6,3
SD
4,9
SD
Mean
2,9
4,4
SD
Mean
2,1
9,0
SD
Mean
7,6
10,2
SD
Mean
13,0
3,6
SD
Mean
17,6
5,1
SD
Mean
34,0
4,2
SD
Mean
35,2
5,3
SD
Mean
40,4
Mean
m0
5,6
23,7
4,0
2,3
1,7
0,8
10,5
9,0
10,3
10,9
4,0
21,3
6,1
32,4
5,6
33,5
3,9
37,8
m1
6,6
23,7
1,6
0,5
1,7
0,8
9,3
9,6
6,9
12,6
4,1
21,0
4,9
33,1
4,4
32,7
4,7
38,3
m3
3,4
24,3
2,0
0,6
1,3
0,4
8,9
9,9
9,8
15,6
3,5
19,9
4,6
33,8
2,8
31,8
5,4
35,2
m5
Moments of the Control Group
Instability
Loudness (soft)
Loudness (loud)
High Pitch
Low Pitch
Strain
Breathiness
Roughness
Overall Severity
Parameters
6,1
23,7
2,5
1,2
6,9
2,9
11,9
15,6
8,4
10,2
5,4
20,1
5,6
30,9
5,3
30,9
5,5
35,0
m7
0,6777
0,1100
0,3767
0,2469
0,5826
0,1280
0,3256
0,0548
0,0083 *
ANOVA (p)
m0 = m1 = m3 = m5 = m7
m0 = m1 = m3 = m5 = m7
m0 = m1 = m3 = m 5 = m7
m0 = m1 = m3 = m5 = m7
m0 = m1 = m3 = m5 = m7
m0 = m1 = m3 = m5 = m7
m0 = m1 = m3 = m5 = m7
m0 = m1 = m3 = m5 = m7
m0 > m5 = m7
Table 2. Results of auditory perception analysis (CAPEV) of the Control Group at pre exercise moment
(m0) and at post exercise (m1, m3, m5 e m7)
7,6
SD
19,8
7,3
SD
0,0
SD
Mean
0,0
Mean
2,6
5,6
23,7
4,0
2,3
1,7
0,8
10,5
9,0
10,3
10,9
4,0
21,3
3,9
37,8
5,6
33,5
3,9
37,8
CG
0,157
0,101
0,951
0,887
0,797
0,823
0,337
0,519
0,633
E=C
E=C
E=C
E=C
E=C
E=C
E=C
E=C
E=C
T-test (p) Result
Moment 1
9,4
23,0
2,3
1,1
2,1
0,7
10,3
21,8
5,9
5,7
5,7
20,9
9,0
36,5
9,6
32,3
9,0
36,5
EG
6,6
23,7
1,6
0,5
1,7
0,8
9,3
9,6
6,9
12,6
4,1
21,0
4,7
38,3
0,044
32,7
4,7
38,3
CG
0,804
0,429
0,888
0,013 *
0,048 *
0,974
0,348
0,893
0,438
E=C
E=C
E=C
E>C
E<C
E=C
E=C
E=C
E=C
T-test (p) Result
Moment 3
5,1
18,9
0,0
0,0
5,3
3,3
10,1
16,7
7,7
5,7
4,9
19,6
5,0
33,7
5,4
26,9
5,0
33,7
EG
3,4
24,3
2,0
0,6
1,3
0,4
8,9
9,9
9,8
15,6
3,5
19,9
5,4
35,2
2,8
31,8
5,4
35,2
0,017 *
0,343
0,142
0,167
0,007 *
0,908
0,006 *
0,004 *
0,523
E<C
E=C
E=C
E=C
E<C
E=C
E<C
E<C
E=C
T-test (p) Result
Moment 5
CG
Abbreviations: SD = standard deviation; EG = Experimental Group; CG = Control Group
Instability
Loudness (soft)
SD
0,8
9,3
8,5
SD
Mean
10,2
7,2
SD
Mean
20,7
5,0
SD
Mean
38,7
Mean
5,3
SD
Loudness (loud) Mean
High Pitch
Low Pitch
Strain
Breathiness
32,2
5,0
SD
Mean
38,7
Mean
Overall Severity
Roughness
EG
Parameters
0,040
23,9
0,0
0,0
6,9
5,2
11,0
20,9
9,1
5,3
7,9
27,5
5,8
37,4
6,1
32,3
5,8
37,4
EG
0,061
23,7
2,5
1,2
6,9
2,9
11,9
15,6
8,4
10,2
5,4
20,1
5,5
35,0
5,3
30,9
5,5
35,0
CG
0,927
0,170
0,447
0,211
0,155
0,041 *
0,950
0,513
0,318
E=C
E=C
E=C
E=C
E=C
E>C
E=C
E=C
E=C
T-test (p) Result
Moment 7
Table 3. Comparison of results from auditory perception quantitative analysis (CAPEV) of Experimental and Control Groups at
pos exercise moment (m1, m3, m5 and m7)
27
No change
Total
100
27
< 0,001*
7,4
18,5
74,1
20
0
27
100
13
14
0,847
100
48,2
51,8
m0 -m7
14,8
22,3
62,9
0,004*
27
17
m0 -m5
27
12
0,368
100
22,2
33,3
44,5
m1 -m3
100
18,5
18,6
62,9
0,005*
27
17
m3 -m5
100
14,8
59,30
25,9
0,013*
27
16
m5 -m7
10
Worse
No change
Total
(*) - Chi-square Test
Significance (p)
0,202
100
60
20
20
10
0,670
100
40
20
40
m0 -m3
m0 -m1
Better
Voice Situation
10
0,670
100
40
20
40
m0 -m5
10
0,497
100
60
10
30
m0 -m7
10
0,497
100
50
20
30
m1 -m3
Pair Moments Analysed in the Control Group
10
0,150
100
60
10
30
m3 -m 5
10
0,202
100
60
20
20
m5 -m7
Table 5. Result of auditory perception analysis at pair moments 01, 03, 05, 07, 13, 35 and 57 of
the Control Group
(*) - Chi-square Test
100
11,2
25,9
62, 9
0,003*
Worse
Significance (p)
17
m0 -m3
m0 -m1
Better
Voice Situation
Voice Pairs of the Experimental Group
Table 4. Results of auditory perception analysis at pair-moments 01, 03, 05, 07, 13, 35 and 57
of the Experimental Group
1,302
0,851
SD
0,855
SD
Mean
3,394
Mean
0,206
1,136
SD
SD
3,131
Mean
0,743
0,175
SD
Mean
0,206
23,608
204,179
Mean
SD
Mean
m0
0,699
0,996
0,867
3,396
0,173
0,816
2,090
3,515
1,322
0,513
40,738
215,685
m1
0,725
0,990
1,011
3,391
0,176
0,818
3,446
3,780
1,131
0,505
44,200
221,589
m3
0,632
0,951
0,803
3,252
0,153
0,839
1,289
3,133
0,589
0,314
42,904
227,992
m5
0,532
0,853
0,765
3,172
0,129
0,851
1,195
3,008
0,424
0,254
29,700
219,695
m7
0,0013 *
0,4498
0,0011 *
0,4366
0,3238
0,0030 *
ANOVA (p)
m0 >m1= m3=m5=m7
m0=m1=m3=m5=m7
m0<m3=m5 =m7
m0 =m1=m3=m5 =m7
m0=m1=m3=m5 =m7
m0<m3=m5=m7
Abbreviations: SD = standard deviation; F0 = Fundamental frequency; GNE = Glottal to Noise Excitation
Noise
Irregularity
GNE
Shimmer
Jitter
F0
Parameters
(m7)
Table 6. Results of the accoustic analysis in the Control Group at moments 0 (m0), 1(m1), 3 (m3), 5 (m5) and 7
-----Mensagem original----De: ees.jvoice.0.64fbe.71aac1db@eesmail.elsevier.com [mailto:ees.

jvoice.0.64fbe.71aac1db@eesmail.elsevier.com] Em nome de Journal of
Voice
Enviada em: segunda-feira, 11 de janeiro de 2010 17:25
Para: mmmenezes@uol.com.br
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Dear marcia moreira menezes,
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and vocal changes in dysphonic women has been received by the Journal of
Voice
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com/jvoice/.
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assigned.
Thank you for submitting your work to this journal.
Kind regards,
Elsevier Editorial System
Journal of Voice
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Composio do msculo esqueltico..........................................9
Figura 2
Organograma da distribuio dos grupos e nmero de sujeitos....38
Figura 3
Representao esquemtica do movimento de oposio de dedos utilizados como exerccio placebo, de acordo com Karni
(1995) e Souza (2008)..............................................................41
Figura 4
Representao grfica das respostas vocais do Grupo Experimental de acordo com os parmetros do Protocolo CAPEV nos
momentos 0 (m0), 1 (m1), 3 (m3), 5 (m5) e 7 (m7)......................52
Figura 5
Representao grfica das respostas vocais do Grupo-Controle

de acordo com os parmetros do Protocolo CAPEV nos momentos 0 (m0), 1 (m1), 3 (m3), 5 (m5) e 7 (m7)...........................53
Figura 6
Representao grfica da anlise perceptivo-auditiva Pareada na

comparao das vozes do Grupo Experimental (GE) x Grupo-Controle (GC) nos momentos 1 (m1), 3 (m3), 5 (m5) e 7 (m7)...........60
Figura 7
Representao grfica da frequncia fundamental no Grupo Experimental nos momentos 0 (m0), 1 (m1), 3 (m3), 5 (m5) e 7 (m7)....61
Figura 8
Representao grfica dos valores de shimmer, do GNE e rudo

do Grupo Experimental nos momentos 0 (m0), 1 (m1), 3 (m3), 5
(m5) e 7 (m7).............................................................................61
Figura 9
Representao grfica dos valores de shimmer, do GNE e rudo

do Grupo Controle nos momentos 0 (m0), 1 (m1), 3 (m3), 5 (m5) e
7 (m7)........................................................................................62
Figura 10 Representao grfica da frequncia fundamental no Grupo Experimental (GE) e do Grupo Controle (GC) nos momentos 0 (m0),
1 (m1), 3 (m3), 5 (m5) e 7 (m7)......................................................... 62
LISTA DE QUADROS
Quadro 1
Mtodos e terminologia da classificao de fibras Musculares......12
Quadro 2
Sntese da sequncia de realizao dos procedimentos do Grupo Experimental e do Grupo-Controle......................................42
Quadro 3
Distribuio das vozes editadas aos pares...............................45
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Anlise de correlao intraclasse com o intuito de verificar

o grau de concordncia nas situaes de testereteste para
cada juiz...................................................................................51
Tabela 2
Resultados da anlise perceptivo-auditiva (CAPEV) do Grupo

Experimental no momento pr-exerccio (m0) e no ps-exerccio
(m1, m3, m5 e m7)....................................................................54
Tabela 3
Resultados da anlise perceptivo-auditiva (CAPEV) do GrupoControle nos momentos pr-exerccio (m0) e no ps-exerccio
(m1, m3, m5 e m7)....................................................................55
Tabela 4
Comparao dos resultados da anlise perceptivo-auditiva

(CAPEV) do Grupo Experimental e do Grupo-Controle nos momentos ps-exerccio (m1, m3, m5 e m7).................................56
Tabela 5
Resultado da anlise perceptivo-auditiva pareada dos momentos

01, 03, 05, 07, 13, 35 e 57 do Grupo Experimental....58
Tabela 6
Anlise semiquantitativa pareada dos parmetros considerados

para a escolha da melhor voz em cada par de vozes do Grupo
Experimental.............................................................................59
Tabela 7
Resultado da anlise perceptivo-auditiva pareada dos momentos 01, 03, 05, 07, 13, 35 e 57 do Grupo-Controle......59
Tabela 8
Apresentao dos resultados da anlise acstica no Grupo Experimental nos momentos 0 (m0), 1 (m1), 3 (m3), 5 (m5) e 7 (m7)......63
Tabela 9
Apresentao dos resultados da anlise acstica no Grupo-Controle nos momentos 0 (m0), 1 (m1), 3 (m3), 5 (m5) e 7 (m7)..............64
Tabela 10
Comparao entre os resultados das medidas acsticas do Grupo Experimental e do Grupo-Controle......................................65
Tabela 11
Mdia do nmero de repeties do EVSL por perodo e tempo de

sustentao de cada repetio.................................................66
Tabela 12
Resultado da Anlise de Correlao de Spearman, para verificar

o grau de relacionamento entre o nmero de repeties do EVSL
e a melhora, piora ou manuteno vocal por perodo...............67
LISTA DE SIGLAS
CAL
Cricoaritenoideo Lateral
CAP
Cricoaritenoideo Posterior
CAPPesq
Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa
CMDV
Classification Manual for Voice Disorders
CT
Cricotireoideo
ECR
Experimentos Clnicos Randomizados
EVSL
Exerccio de Vibrao Sonorizada de Lngua
GC
Grupo-Controle
GE
Grupo Experimental
GNE
Glottal to Noise Excitation
IA
Interaritenoideo
MEC
Matriz Extracelular
MOD
Movimento de Oposio de Dedos
DTM
Disfonia por Tenso Muscular Primria
PAPAV
Protocolo de Anlise Perceptivo-Auditiva da Voz
PSR
Proporo Sinal Rudo
PSS
Power and Sample Size
SPSS
Statistical Package for Social Sciences
STF
Slow Tonic Muscle Fibers
TA
Tireoaritenoideo
TVSO
Trato Vocal Semiocludo
RESUMO
Menezes, MHM. Anlise perceptivo-auditiva e acstica da voz relacionada ao

tempo de execuo do exerccio de vibrao sonorizada de lngua em mulheres
com ndulos vocais [tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de
So Paulo; 2009. 158 p.
A presente pesquisa teve como objetivo verificar se o tempo de execuo do
exerccio de vibrao sonorizada de lngua interfere nas respostas perceptivoauditivas e acsticas da voz em mulheres com ndulos vocais. Alm disso, se
props identificar em qual momento h predomnio de respostas vocais positivas e negativas ao longo de sete minutos de execuo deste exerccio. Para
tanto, participaram da pesquisa 27 mulheres, com idade entre 18 e 45 anos,
disfnicas, com ndulos de pregas vocais. Todos os sujeitos da pesquisa foram
includos no Grupo Experimental (GE), o qual realizou o Exerccio de Vibrao Sonorizada de Lngua (EVSL) e apenas dez deles participaram tambm
do Grupo-Controle (GC), onde foi feito o exerccio placebo. Ambos foram realizados por sete minutos. As vozes foram registradas antes e aps o primeiro,
terceiro, quinto e stimo minutos de execuo dos exerccios e analisadas perceptivo-auditiva e acusticamente. Na anlise perceptivo-auditiva, elas foram estudadas individualmente por meio do Protocolo CAPEV e aos pares, de forma
comparativa, com a identificao da melhor voz para cada par examinado. Na
anlise acstica, utilizou-se o software VoxMetria verso 2.7h da CTS Informtica na funo Qualidade Vocal. Foram considerados os valores de frequncia
fundamental, jitter, shimmer, Glottal to Noise Excitation (GNE), irregularidade e
rudo. De acordo com os resultados do CAPEV, o Exerccio de Vibrao Sonorizada de Lngua (EVSL) provocou mudanas estatisticamente significantes em
sete dos nove parmetros investigados. A aplicao do teste estatstico ANOVA
mostrou que no momento 5 (aps o quinto minuto de execuo do EVSL), a
voz apresentou-se com melhor grau geral (p = 0,0004), menor rugosidade (p
= 0,007), menor soprosidade (p < 0,001) e pitch agudo (p < 0,001). Porm, no
momento 7 (aps o stimo minuto), a tenso apresentou-se significativamente
mais alta (p = 0,016) em comparao a todos os outros momentos. Na anlise
pareada, houve prevalncia de melhora vocal no ps-exerccio em todos os

momentos, com exceo do 7. No houve diferena estatisticamente significante entre os momentos 1 e 3. As vozes no momento 5 foram consideradas
melhores do que nos momentos 3 (p = 0,013) e 7 (p = 0,013) no Grupo Experimental. Na anlise acstica do grupo experimental houve aumento gradativo
da frequncia fundamental (p = 0,0030) e do GNE (p = 0,0011) aps o terceiro
minuto e diminuio do rudo (p = 0,0013) a partir do primeiro. Tanto na anlise
perceptivo-auditiva quanto na acstica, os resultados do Grupo Experimental
foram superiores aos encontrados no Grupo-Controle no que diz respeito s
melhoras vocais. Os resultados da presente pesquisa demonstram que o tempo
de realizao do EVSL interfere nas respostas vocais em mulheres disfnicas,
sendo que no momento 5 h predomnio de respostas positivas em comparao aos momentos 1, 3 e 7. No 7, h aumento de tenso vocal e queda no
desempenho do exerccio.
Descritores: Voz, treinamento da voz, qualidade da voz, terapia de voz, acstica da voz.
SUMMARY
Menezes, MHM. Auditory perceptual and acoustic analysis related to tongue
trills performance time in dysphonic women with vocal nodules [thesis]. So
Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, 2009. 158 p.
The aim of this study was to assess whether tongue trills trill performance time
interferes in the auditory perception and acoustic in women with vocal nodules.
Furthermore, it was intended to identify at which moment during the 7-minute
performance time the positive and negative responses predominate. This study
comprised twenty-seven dysphonic women, who have vocal nodules, ranging
from 18 to 45 years old. All subjects of this study were included in the experiment
group which underwent tongue trills; only ten of these were also in the control
group which underwent the placebo exercise. Both groups carried out the 7minute performance time. The voices were recorded pre and post experimental
and placebo exercises at the first, third, fifth and seventh minute of performance
and auditory perception and acoustic were analyzed. In the auditory perception analysis the voices were analyzed individually according to the CAPEV
protocol and in pairs, by comparison, to identify the better voice of the pair. The
Voxmetria program, version 2.7h by CTS Informtica, was used to assess the
vocal quality function. Fundamental frequency, jitter, shimmer, GNE, irregularity and noise were considered. According to the CAPEV results, the tongue
trills caused statistically significant changes in seven out of the nine parameters
analyzed. The use of the ANOVA analysis of variance showed that at moment 5
(after the fifth minute of experiment exercise) the voice presented the best overall rating, the least roughness, the least breathiness and high pitch. However,
at moment 7 (after the seventh minute) the tension was significantly higher than
at any other moment. In the paired comparison analysis, there was predominance of improved vocal in the post tongue trills at all moments, except the 7th. There
was no statistically significant difference between moments 1 and 3. The voices
at moment 5 were considered better that those at moment 3 and at moment
7 in the experiment group. In acoustic analysis of the experiment group there
was gradual increase in the fundamental frequency and in the GNE after the 3rd
minute and a decrease in noise as of the 1st minute. In the auditory perception
analysis as well as in the acoustic analysis, the ratings for the experiment group
were higher than those of the control group in relation to vocal improvement. The
results of this study show the tongue trill performance time interferes in the vocal
response of dysphonic women with positive response predominance at moment
5 compared to moments 1, 3 and 7. At moment 7 there is an increase of vocal
tension and a drop in performance during tongue trills.
Key words: Voice, voice training, voice quality, voice therapy, acoustic of speech.
1 INTRODUO
Introduo
INTRODUO
A utilizao de exerccios para um melhor desempenho vocal uma

prtica bastante antiga, que teve origem no canto e na oratria em meados
do sculo XVI. Na segunda metade do sculo XIX, com o desenvolvimento da
laringoscopia clnica, pesquisas cientficas passaram a ser realizadas, enfatizando o estudo das respostas comportamentais e fisiolgicas em decorrncia
da realizao de exerccios vocais (Briess, 1957; Finney, 1968).
No entanto, somente nesta dcada, pesquisadores tm se empenhado em Experimentos Clnicos Randomizados (ECR), a fim de avaliarem a
eficcia de abordagens especficas no tratamento de distrbios vocais (Roy,
2003).
O treinamento vocal uma interveno que tem carter tanto comportamental quanto muscular. O primeiro engloba as tcnicas indiretas de interveno, as quais se concentram nas prticas de higiene vocal e conhecimento
sobre a fisiologia do aparelho fonador. J o segundo diz respeito s tcnicas
de interveno direta, que atuam sobre as questes fisiolgicas subjacentes
necessrias para melhorar as condies estruturais e funcionais do sistema
vocal, incluindo a realizao de exerccios; ambas dependem de envolvimento inerente e ativo do paciente (Ruotsalainen et al., 2007).
Os exerccios vocais so utilizados para mudana no padro vocal
e fazem parte das abordagens diretas que compem o treinamento da voz.
Alm disso, ele usado pela Fonoaudiologia tanto nos procedimentos de apri-
Introduo
moramento quanto nos de reabilitao das vozes alteradas. Em ambos os casos, a atuao compreende sesses estruturadas com objetivos especficos,
nas quais so empregados exerccios selecionados para serem fixados os
ajustes motores necessrios reestruturao do padro de fonao (Partone,
Johns e Hapner, 2008)
Dentre os muitos exerccios referidos na literatura para o treinamento
vocal destaca-se o Exerccio de Vibrao Sonorizada de Lngua (EVSL), em
virtude de sua popularidade e abrangncia. Ele considerado como um dos
exerccios que compe a Tcnica dos Sons Vibrantes, a qual tem como base
a interferncia na glote mediante a vibrao dos articuladores. Alm do EVSL,
h outros dois exerccios que esto inseridos na mesma tcnica: a vibrao
sonorizada de lbios e a vibrao sonorizada de lbios e lngua simultaneamente. A tcnica dos sons vibrantes faz parte do mtodo dos sons facilitadores da fonao (Behlau et al., 2005).
O EVSL executado com o prolongamento do fonema /r/, mediante
a elevao da ponta da lngua em direo ao alvolo dental superior seguido
de uma constante corrente area expiratria, causando, assim, a vibrao da
lngua, juntamente com a sonorizao provocada pelas pregas vocais.
A vibrao de lngua oferece a possibilidade de aumentar a interao
entre glote e trato supragltico com o trato vocal semiocludo. Neste caso, as
presses intraorais so geralmente mais elevadas atrs do ponto de ocluso
da lngua no alvolo dental e menores na glote; h aumento da sensao
de vibrao interna, diminuio do quociente de fechamento das pregas vocais, j que ocorrem uma oscilao de pregas vocais levemente abduzidas e
Introduo
uma presso retroflexa do trato vocal. O fluxo de ar gltico e a coliso entre

as pregas vocais so, portanto, minimizados (Titze, 2006; Gaskill e Erickson,
2008).
Desta forma, este exerccio contempla as necessidades do tratamento fonoaudiolgico recomendado para ndulos vocais, que engloba o equilbrio entre foras (area e muscular da laringe), o posicionamento de laringe
semiaberta durante a fonao, e conseqentemente menos coliso entre as
pregas vocais (Leonard, 2009).
Tais leses larngeas tm como principal fator etiolgico o fonotrauma, so tipicamente femininas e a fonoterapia a conduta de eleio na maioria dos casos (Behlau et al., 2001; Tsuji et al., 2005; Verdolini et al., 2006;
Speyer, 2008; Karkos e Cormick, 2009). O uso do EVSL bastante comum
nesta interveno (Bueno, 2006).
Este exerccio tambm indicado na atuao fonoaudiolgica psoperatria das microcirurgias da laringe, nos casos de presbifonia, no tratamento de paralisia de pregas vocais e nos programas de aquecimento e
desaquecimento vocais indicados aos profissionais da voz (Colton e Casper,
1996; Miller, 2004; Behlau et al.,2005).
Cabe ressaltar que o EVSL, assim como qualquer outro exerccio
vocal, uma atividade fonatria que necessita da ao sinrgica de grupos
musculares respiratrios, vocais e articulatrios, o que, consequentemente,
provoca gasto de energia.
Embora os estudos refiram o efeito positivo do EVSL, h controvrsias quanto ao melhor tempo de execuo e forma de prescrio, sendo en-
Introduo
contradas na literatura tanto a utilizao de sries de repetio (trs sries de

15 repeties) quanto a quantidade de minutos para verificar mudanas vocais e larngeas no ps-exerccio (Rodrigues, 1996; Schwarz e Cielo, 2009).
A execuo mais prolongada desse exerccio foi estudada por Menezes, et al. (2005). Nesta pesquisa, pde-se observar que o tempo de execuo e o gnero interferiram nas respostas vocais em sujeitos normofnicos;
com isso, foi possvel perceber que houve predomnio de respostas vocais positivas somente at o terceiro minuto de realizao em mulheres e at o quinto
minuto em homens. Aps este tempo, houve aumento significativo de sinais e
sintomas vocais indicativos de fadiga. Os autores sugerem que sete minutos
de execuo deste exerccio podem ser considerados como superdosagem,
sendo, desta forma, contraindicado.
As aes diretas contidas no treinamento vocal so possveis somente mediante a repetio de exerccios, o que provoca mudanas no padro
vocal de origem. Ao fonoaudilogo cabe a escolha do melhor exerccio a ser
utilizado em cada caso, alm de determinar a frequncia, intensidade e durao que o mesmo dever ser realizado (Saxon e Schneider, 1995; Colton e
Casper, 1996; Saxon e Berry, 2009). Uma indicao inadequada pode prejudicar o desempenho vocal esperado ao invs de atingi-lo com sucesso.
Na prtica clnica fonoaudiolgica na rea de voz, so imprescindveis estudos que possam nortear o profissional na construo de programas
de treinamento, incluindo o tempo de execuo do exerccio como uma varivel que pode influenciar no sucesso teraputico.
2 OBJETIVOS
Objetivos
OBJETIVOS
O presente estudo teve como propsito principal verificar se o tempo de execuo do exerccio de vibrao sonorizada de lngua interfere nas
respostas perceptivo-auditivas e acsticas da voz em mulheres com ndulos
vocais.
Como objetivos especficos, pretende-se identificar em qual momento h predomnio de:
a.
respostas vocais positivas: melhora das caractersticas perceptivoauditivas e acsticas da voz;
b.
respostas vocais negativas: piora das caractersticas perceptivo-auditivas e acsticas da voz; alm de queda no desempenho do exerccio.
3 REVISO DE LITERATURA
Reviso da Literatura
REVISO DE LITERATURA
Este captulo est dividido de acordo com assuntos que fundamentam a presente pesquisa. Para tanto, foi priorizada a compreenso do leitor e
no a ordem cronolgica dos estudos.
3.1
Bases da Fisiologia do Exerccio
Todos os movimentos do corpo dependem do funcionamento do

msculo esqueltico, em especial das fibras musculares. As estruturas que
compem o msculo esqueltico (Fig. 1) possuem especificaes: epimsio
(cobertura de tecido conjuntivo que envolve todo o msculo e o mantm mido), fascculo (feixes de fibras envoltas por uma bainha de tecido conjuntivo),
perimsio (bainha de tecido conjuntivo que circunda cada fascculo), fibras
musculares (clulas musculares individuais) e endomsio -bainha de tecido
conjuntivo que circunda cada fibra muscular. (Powers e Howley, 2000).
Figura 1 Composio do msculo esqueltico
Reviso da Literatura 10
O funcionamento desse msculo se d pela ao de um neurnio

motor na fibra muscular, resultando em tipos diferentes de contrao: dinmicas ou concntricas (quando h encurtamento muscular e movimentao
de um osso ou cartilagem), estticas ou isomtricas (quando o msculo
gera fora, mas o seu comprimento permanece inalterado) e excntricas
(quando o msculo exerce fora mesmo estando alongado) (Wilmore e
Costill , 2001).
Estes autores reforam a idia de que uma das principais
consequncias de qualquer treinamento a hipertrofia muscular por meio de
adaptaes metablicas, estruturais e funcionais nos msculos envolvidos
durante a execuo de um determinado exerccio. Esta hipertrofia nada mais
do que a reao do msculo frente a microleses causadas por estresse
mecnico durante a realizao de exerccios.
Deste modo, as clulas satlites (clulas-tronco) localizadas nas fibras musculares so acionadas, desempenhando um papel importante na regenerao do msculo. Isso acontece porque as clulas satlites fundem-se
e dividem o seu ncleo com a fibra muscular, dando suporte necessrio para
a sntese de novas protenas contrteis. Pelo fato de o nmero de ncleos novos ser maior do que o necessrio para preencher o espao deixado pelas microleses, a fibra muscular produz um nmero maior de miofibrilas, resultando
na hipertrofia aguda (logo aps uma sesso de exerccios) ou crnica (aps
longo perodo de treinamento) (McCarthy et al., 1995; Andersen, Schjerling e
Saltin, 2000).
De acordo com McArdle, Katch e Katch (2003) o treinamento com
exerccios apropriados induz adaptaes biolgicas que aprimoram o desempenho em tarefas especficas. Para tanto, devem ser levados em conta princpios gerais do treinamento, como:

Princpio da Sobrecarga: Estipula que o trabalho solicitado ao msculo deve ser maior que o realizado no uso dirio e rotineiro.
Princpio da Especificidade: Refere-se ao treinamento de habilidades especficas de grupos musculares e padres de movimentos
neuromusculares envolvidos nesta atividade de interesse.
Princpio da Individualidade Biolgica: Considera que os indivduos possuem particularidades em suas habilidades, capacidades
metablicas e musculares, tendo maior facilidade ou dificuldade em
realizar determinado exerccio.
Princpio da Reversibilidade: Determina que os benefcios de um

treinamento perdem-se em um curto perodo se estes no forem continuados.
Minamoto (2004) fez uma reviso de 73 artigos publicados entre

1990 e 2003, indexados na base de dados do MEDILINE e constatou que
h diferentes terminologias utilizadas para a classificao dos tipos de fibras musculares. A autora apresentou um quadro (Quadro 1) demonstrativo com as terminologias utilizadas para a classificao das fibras.
Quadro 1 Mtodos e terminologia da classificao de fibras musculares

Terminologia utilizada para a classificao dos diferentes tipos de
fibras musculares
Mtodos de
classificao de
Terminologia da classificao das fibras
fibras
Colorao
Vermelha
Branca
Bioqumico
SO
FG / FOG
Histoqumico
Tipo I
Tipo II
Fisiolgico
Contrao lenta
Contrao rpida
Metabolismo
Oxidativo
Glicoltico
Limiar de Fadiga
Alta resistncia
fadiga
Baixa / moderada
resitncia fadiga
Imunohistoqumico
MHCI
MHCII
A autora concluiu que o fentipo muscular determinado pela demanda funcional qual o msculo submetido. Assim sendo, a plasticidade
muscular observada nas propriedades contrteis, metablicas e morfolgicas
das fibras em resposta a um determinado estmulo pode alterar o tamanho ou
a composio dos tipos de fibras.
Viveiros et al. (2004) concluram em um estudo com exerccio de flexibilidade de ombros que o efeito do nmero de sries parece ficar subordinado ao tempo de durao do estmulo, devido ao fato deste segundo critrio ser
mais estvel e facilmente controlado, em comparao ao segundo.
Candeloro e Caromano (2007) optaram por utilizar o tempo e no
o nmero de repetio de exerccios em um programa de hidroterapia para
idosos. Isto porque, a velocidade de realizao do exerccio varia conforme
a habilidade individual em realizar o movimento, o que determina diferenas
numricas de repetio.
3.2
Caracterstica do Msculo Tireoaritenoideo (TA) e Fisiologia do

Exerccio
O corpo da prega vocal composto pelo msculo Tireoaritenoideo

(TA), tambm denominado como msculo vocal. Ele possui dois feixes principais, sendo um interno chamado de vocalis (participa ativamente da fonao)
e o outro externo (participa ativamente do fechamento gltico). Imamura et
al., 2000, em um estudo com laringes de gatos, encontraram maior quantidade de fibras do tipo I no feixe interno e do tipo II no externo. Talvez esta diferena se d pelas particularidades funcionais de cada feixe.
Assim como em outros msculos do corpo, o msculo Tireoaritenoideo (TA) durante a atividade fonatria recebe uma quantidade maior de fluxo
sanguneo, o que no observado na lmina prpria. Este aumento de sangue resultado da contrao muscular e no necessariamente da vibrao
das pregas vocais (Arnstein et al., 1989).
Os msculos da laringe apresentam diversificados mecanismos de
tenso / fora. A tenso do msculo cricotireideo (CT) no sentido nteroposterior na fibra longitudinal do ligamento vocal denominada como fora
de trao. No msculo tireoaritenideo (TA) acontece a fora de contrao.
Existe ainda a fora aerodinmica que significa a presso intragltica; a fora
de impacto descrita como a coliso entre as pregas vocais e a fora de inrcia que semelhante a anterior por causa da acelerao e dasacelerao da
prega vocal, porm sem impacto (Titze, 1994).
Apesar de o TA manter-se contrado durante a fonao, ele possui
uma capacidade de ajustes de pequenas graduaes e com gastos modestos

de energia devido presena de um tipo de fibra muscular denominada Slow
Tonic Muscle Fibers (STF), a qual comumente encontrada em anfbios e
pssaros, mas raramente em humanos. Ela tem uma propriedade de contrao tnica que difere das outras fibras de contraes lenta e rpida. Provavelmente, devido a capacidade de falar, os humanos desenvolveram alto grau de
especializao anatomofuncional do msculo TA (Han et al., 1999) .
Por meio de modelos computadorizados, Jiang, Diaz e Hanson (1998),
mediram a presso intragltica e a fora de impacto encontrada nas pregas
vocais. Os autores verificaram que na fonao normal o impacto mnimo no
ponto mdio das pregas vocais e mximo junto ao tendo do msculo. J nas
disfonias hiperfuncionais, como nos ndulos vocais, as pregas vocais recebem o mximo de impacto na regio central.
Alipour et al. (2005) realizaram um estudo com laringes caninas e
comprovaram que os msculos da laringe respondem diferentemente aos estmulos eltricos. Os msculos Cricoaritenoideo Lateral (CAL), Cricoaritenoideo
Posterior (CAP) e o Interaritenoideo (IA) so mais rpidos que o Cricotireoideo (CT) e mais lentos que o Tireoaritenoideo (TA). Os autores discutem que,
apesar de haver ambos os tipos de fibras em todos os msculos do corpo, h
maior porcentagem de fibra do tipo II nos msculos rpidos.
Saxon e Schneider (1995) introduziram os princpios da fisiologia do
exerccio no treinamento vocal. Os autores salientam que todo e qualquer
exerccio vocal deve estar inserido em um programa de treinamento, com
objetivos preestabelecidos. Eles afirmaram que os msculos esquelticos do
corpo tm caractersticas semelhantes entre si, tais como: mecanismos bsicos de ao, fontes de energia bioqumica, mudana de fora e resistncia
quando treinados de forma correta.
Saxon e Berry (2009), com base nas determinaes do American
College of Sports Medicine, reforam que para a prtica da prescrio de
exerccios vocais necessrio considerar quatro componentes bsicos:

frequncia dos exerccios (nmero de sesses de treinamento por

dia/semana);
durao do exerccio (tempo de execuo de cada exerccio ou de

uma srie deles);
intensidade do exerccio (carga de esforo utilizada: quanto maior a

intensidade maior o consumo de oxignio);
progresso dos exerccios (ordem de execuo dos mais fceis para

os mais complexos, dos menos intensos para os mais intensos; a
progresso deve ser lenta e gradual para reduzir o risco de leses).
3.3
Ndulos de Pregas Vocais
Segundo a Classification Manual for Voice Disorders (CMDV) 1. SID

3, os ndulos vocais so leses de massa, benignos, geralmente bilaterais,
no ponto mdio da poro membranosa das pregas vocais, com mnimo impacto na onda mucosa, mas com aumento da aperiodicidade da vibrao.
Geralmente, esto associados ao fechamento gltico incompleto, provocando soprosidade vocal, e respondem positivamente fonoterapia. Os ndulos
vocais acometem cerca de 3% a 9% das crianas que apresentam alguma

anormalidade vocal; esta porcentagem similar nos adultos, sendo comum
no sexo feminino (com idade entre 20 a 40 anos) e em crianas do sexo masculino (Verdolini, 2006).
Os principais sinais perceptivo-auditivos associados aos ndulos
vocais so rouquido e soprosidade, alm de dificuldade em produzir notas
agudas. O grau de disfonia pode variar de leve a moderadamente severo.
A rouquido relaciona-se ao grau de irregularidade de vibrao das pregas
vocais, j a soprosidade refere-se ao fechamento gltico incompleto. A
frequncia fundamental dos pacientes com ndulos , via de regra, reduzida
devido a lentificao do processo vibratrio, pela presena da massa dos
prprios ndulos (Behlau et al., 2001).
Os ndulos so descritos como uma leso decorrente de um fonotrauma crnico (trauma vocal de repetio). Com isso, h ruptura da zona
de membrana basal, separao do epitlio da matriz extracelular subjacente
e danos em uma protena conhecida como colgeno tipo 4. Assim, os fibroblastos da lmina prpria reagem produzindo mais colgeno deste tipo para a
reparao tecidual, o que provoca um estado permanente de reparao tecidual. O processo de recuperao dos tecidos organiza-se em fases: inflamao, deposio da Matriz Extracelular (MEC), epitelizao da MEC e remodelamento dos tecidos. Vocalizaes especficas guiadas por um fonoaudilogo
podem facilitar a mecnica dos tecidos e servir de ao anti-inflamatria em
potencial. O objetivo de um tratamento vocal interromper a atividade lesiva
e restaurar a funo biomecnica do tecido (Gray e Thibeault, 2002; Branski
et al., 2006; Karkos e Cormick, 2009).

Yamasaki (2009) conclui em seu estudo morfomtrico do trato vocal
que mulheres com ndulos vocais apresentaram constrio ntero-posterior
significativa do vestbulo larngeo e menor abertura entre as pregas vocais em
abduo em comparao com mulheres normais. A autora sugere que pacientes com ndulos mantm tenso aumentada na musculatura larngea mesmo
em situao de repouso.
A terapia vocal nos casos de ndulo pode ser isolada ou associada
a outros tratamentos. Alm disso, ela deve envolver aconselhamento sobre
higiene vocal, equilbrio entre foras (area e muscular da laringe), proporcionar um posicionamento de laringe semiaberta durante a fonao e, com isto,
diminuir a coliso entre as pregas vocais. A terapia pode restabelecer a sade
dos tecidos das pregas vocais, mas, em alguns casos, no absorve totalmente a leso (Leonard, 2009).
3.4
Avaliao Vocal
3.4.1
Anlise perceptivo-auditiva da voz

A anlise perceptivo-auditiva a mais antiga das avaliaes vocais e
apesar do grande progresso da anlise acstica, a percepo do clnico mantm-se soberana (Behlau, 2004).
Com o objetivo de diminuir as variveis da anlise perceptivo-auditiva
e permitir a troca de informaes entre diversos servios, dois protocolos tm
sido frequentemente utilizados para a avaliao perceptivo-auditiva da voz : a
escala GRBAS e o Protocolo CAPEV.

A escala GRBAS foi desenvolvida pelo Commitee for Phonatory
Function Tests da Japan Society of Logopedic and Phoniatrics e apresentada
por Hirano em 1981. Trata-se de um mtodo simples e rpido de avaliao
perceptivo-auditiva da voz, centrada em nvel gltico, com quatro aspectos
a serem avaliados: grau geral da disfonia (G), rugosidade (R), soprosidade
(B), astenia (A) e tenso (S). Para quantificar o grau de alterao de cada um
deles, utiliza-se uma escala de quatro pontos, que varia de 0 a 3, sendo que 0
significa normal ou ausente, 1 quer dizer discreto, 2 moderado e 3, severo.
O Protocolo CAPEV (Auditory -Perceptual Evaluation of Voice) foi
proposto pela ASHA em 2003 e produto da Conferncia de Consenso sobre Avaliao Perceptivo-Auditiva da Voz realizada em 2002 pela University
Pittsburg. Consoante as determinaes da ASHA, o CAPEV avalia seis parmetros predeterminados, sendo que o grau de desvio de cada um destes
assinalado em uma escala analgica linear, com 100mm de extenso, com
base nas amostras vocais obtidas pela emisso de vogais sustentadas, frases
especficas e conversao espontnea.
Behlau (2004) apresentou a verso do CAPEV em portugus, com
adaptao das frases propostas pelo protocolo original considerando a fontica da Lngua Portuguesa e tambm a definio dos parmetros conforme as
determinaes do consenso, ou seja:

grau de severidade global: impresso global da alterao vocal;
rugosidade: irregularidade na fonte sonora;
soprosidade: escape de ar audvel na voz;
tenso: esforo vocal excessivo, estado hiperfuncional;
Pitch (grave ou agudo): correlao perceptiva da frequncia fundamental;
Loudness (forte ou fraco): correlao perceptiva da intensidade do

som.
Zraick et al. (2005) investigaram o efeito da tarefa de fala no julgamento perceptivo-auditivo. A disfonia foi considerada mais severa na vogal
sustentada do que na fala encadeada. As vogais so mais estveis e menos
influenciadas por questes articulatrias ou regionalismos, fazendo com que
o ouvinte foque sua ateno na fonte do som da voz.
Bele (2005) concluiu em sua pesquisa que a experincia dos avaliadores (experientes ou no), assim como o tipo de amostra (vogal sustentada
ou fala encadeada) e a forma como a voz emitida (normal, fraca ou forte),
pode interferir nas caractersticas vocais. Para a vogal sustentada, foi estudada apenas a parte central por ser a mais estvel. Para a autora, a fonao
hiperfuncional em forte intensidade diminui as irregularidades da emisso e
se assemelha voz normal.
Gelfer e Pazera (2006) verificaram que indivduos aprendem a produzir ou prolongar o /s/ e o /z/ aps repetidas emisses. Este fato evidencia a
capacidade dinmica da voz.
Kempster et al. (2009) discorreram sobre o processo de desenvolvimento do CAPEV salientando que este um instrumento clnico e de pesquisa desenvolvido para promover uma abordagem-padro de avaliao e
documentao das anlises perceptivo-auditiva da qualidade vocal. Os autores comentam a similaridade entre a escala GRBAS e o Protocolo CAPEV;
sendo que uma das vantagens deste a possibilidade de se avaliar um maior
nmero de fatores em comparao a GRBAS, alm da liberdade do clnico em
incluir outros aspectos a serem analisados e comentados de forma adicional.
Oates (2009) salienta que a voz um fenmeno especialmente perceptivo e, portanto, a anlise perceptivo-auditiva tem sido a mais indicada
para a avaliao vocal. Os aspectos mais empregados nesta avaliao tm
sido: grau geral, rugosidade, soprosidade e tenso. Na opinio da autora,
para a anlise perceptivo-auditiva ser mais robusta e confivel, preciso controlar variveis como: a experincia e treinamento do avaliador com relao
escuta de vozes, o tipo e complexidade da tarefa de avaliao, sendo que
vogais sustentadas so mais facilmente analisadas do que a fala encadeada;
a confiabilidade intrassujeitos e a concordncia interavaliadores. Ela sugere,
ainda, o uso conjunto de avaliaes perceptiva e acstica na anlise vocal,
embora a correlao entre estas seja baixa, o que as caracteriza como complementares.
3.4.2
Anlise acstica da voz
A anlise das caractersticas objetivas de um sinal acstico oferece

uma avaliao no invasiva e quantitativa da qualidade vocal. As medidas
de perturbao so vlidas para a anlise apenas da emisso sustentada e
sinais peridicos ou levemente peridicos. Vogais sustentadas dominam o
diagnstico clnico por serem mais facilmente controlveis, possurem uma

estrutura acstica mais simples e terem menor variabilidade que a fala encadeada (Parsa e Jamieson, 2001; Zhang e Jiang, 2008).
Estudos experimentais comprovam que o aumento da frequncia fundamental est relacionada ao aumento da presso subgltica, tenso das
pregas vocais e ao comportamento vibratrio da onda mucosa (Titze, 1989;
Hsiao et al., 2001; Zhang et al., 2009).
Felippe et al. (2006) realizaram um estudo com o propsito de normatizar os valores da f0, do jitter, do shimmer e da proporo harmnico-rudo,
considerando-os os mais comumente utilizados na anlise acstica da voz. O
material de voz analisado foi a regio medial das vogais /a/ e (trs segundos), excluindo o incio e o final da emisso por serem momentos de maior
instabilidade vocal.
Ma e Yiu (2006) avaliaram a acurcia de se prever o grau geral de
desvio de uma qualidade vocal por um grupo de medidas instrumentais da
voz. O presente estudo conclui que h inconsistncias entre medidas perceptivo-auditivas e instrumentais, sendo que para a avaliao vocal ambas
devem ser utilizadas como complementares e no excludentes.
Garrel et al. (2007) verificaram que a manipulao da intensidade vocal, com aumento na presso subgltica, demonstrou melhorar a estabilidade
do sinal, reduzindo o nmero de graus de liberdade no sistema vibratrio, o
que, consequentemente, produz tambm uma reduo nas no linearidades
do sistema. A frequncia fundamental mdia aumentou e a qualidade vocal
melhorou na emisso com intensidades mais elevadas. O estudo conclui que
acima do limiar de vibrao o sistema fica mais estvel.

Jang, Noon e Hanson (2000) observaram que os posicionamentos da
lngua e do pescoo durante a videolaringoscopia interferem nos valores acsticos, provocando aumento da f0 e diminuio do shimmer. Ao se considerar
o fato de a lngua estar ligada no complexo laringe-hioide, mudanas em sua
posio podem provocar maior estabilidade de vibrao das pregas vocais.
Ortiz e Carrillo (2008) compararam os resultados entre as anlises
auditivas e acsticas em 42 pacientes disrtricos de ambos os gneros. Ao
serem comparados os achados entre as anlises auditivas e acsticas, no
se encontrou, em sua maioria, relao direta, mas sim estatisticamente significante entre a voz soprosa e o shimmer e entre a falta de definio dos harmnicos e a voz soprosa. As autoras concluram que as anlises perceptual-auditiva e acstica fornecem dados diferentes, devendo, portanto, ser utilizadas
de forma conjunta na avaliao clnica.
Os parmetros acsticos mais utilizados na avaliao vocal so as
medidas de perturbao. Estes parmetros so usualmente agrupados em
trs grandes categorias: perturbao de amplitude (shimmer), perturbao de
frequncia (jitter) e medidas de rudo (GNE Glottal to Noise Excitation). As
medidas de rudo tm se mostrado mais eficazes na correlao com as caractersticas perceptuais da voz. O GNE no necessita do clculo da f0 e gera
informaes mais independentes do que o jitter e shimmer (GodinoLlorente
et al., 2008). O GNE foi primeiramente proposto por Michaelis et al. (1997) e
representa a quantidade de excitao da prega vocal versus o rudo provocado por esta excitao.
Gama e Behlau (2009) avaliam a constncia de medidas acsticas

extradas de 15 emisses consecutivas da vogal /a/. O estudo concluiu que
os valores de frequncia fundamental apresentaram um aumento gradativo
at a sexta emisso no grupo sem queixa vocal e no grupo com disfonia e
ndulo vocal. Todas as outras medidas acsticas no apresentaram diferenas. As autoras salientam que extraes de dados acsticos de mltiplas
emisses no so necessrias, com exceo dos valores da frequncia fundamental.
3.5
Fadiga Vocal e Hidratao
Pregas vocais hidratadas vibram com menos esforos quando comparadas com pregas vocais desidratadas, devido reduo da viscosidade do
tecido vocal. Por este fator so mais resistentes a leses por uso de voz. Alm
disso, a hidratoterapia deve ser includa no tratamento de ndulos e plipos
de pregas vocais (Verdolini et al., 1990; Verdolini et al., 1994; Fujita, Ferreira
e Sarkovas, 2004).
Welham e Maclagan (2003) fizeram uma reviso de literatura e apontaram que a fadiga uma adaptao negativa que ocorre como consequncia
do uso prolongado da voz, com manifestaes perceptivo, acstico ou fisiolgico que indicam alteraes indesejveis ou inesperadas no curto prazo.
Alteraes no padro vibratrio podem aparecer aps 15 minutos de comportamento fonatrio excessivo; a elevao da frequncia fundamental pode
ser medida aps uma hora de uso contnuo da voz e alteraes no limiar de
presso fonatria podem ser verificadas aps duas horas de uso vocal.
Sivasankar et al (2008) definiu fadiga vocal como sendo uma condio clnica prevalente e multifacetada caracterizada por reduo geral das
habilidades musculares e fonatrias do indivduo, e mesmo em condies
temporrias, pode aumentar o risco de disfonia. O autor atesta que situaes
de desidratao da prega vocal so negativas para a fonao e aumentam o
limiar de presso fonatria, s que mais em indivduos que j apresentam histrico de fadiga vocal. Uma hidratao adequada da camada epitelial subjacente da mucosa essencial para a vibrao da mucosa e como mecanismo
de defesa da laringe.
Laukkanen et al. (2008) concluram em um estudo com professores
primrios que os sintomas de fadiga vocal no tiveram correlao direta com
as caractersticas vocais. Aps um dia de trabalho, os professores apresentaram aumento de frequncia fundamental, o que pode representar aumento do
tnus muscular em resposta carga.
Leydon (2009) faz uma reviso sobre a hidratao da superfcie
das pregas vocais e assevera que elas so cobertas por uma fina camada
de lquido. Esta cobertura serve como barreira fsica e biomecnica para
proteger os tecidos subjacentes de partculas inaladas ou patgenos, auxilia a manter as caractersticas biodinmicas optimais da mucosa da prega
vocal e a eficincia da oscilao alm de promover uma qualidade vocal
normal. O efeito de ressecamento destas pregas pode ocorrer por questes
ambientais e comportamentais, como: respirao oral, exerccios fsicos e
qualidade pobre do ar.
3.6
Eficcia e Durao do Treinamento Vocal
Stemple et al. (1994) estudaram a eficcia dos exerccios de funo

vocal. Os sujeitos do Grupo Experimental realizaram um programa composto
de quatro exerccios com objetivos predeterminados, sendo produzidos duas
vezes cada no mximo de tempo de fonao. Este programa foi realizado
duas vezes ao dia, sete dias da semana durante quatro semanas. Os sujeitos do Grupo-Controle no realizaram qualquer interveno e os do grupo
placebo tiveram atividades de leitura. Os autores concluram que o Grupo
Experimental apresentou melhores respostas dos parmetros vocais relacionados ao tempo mximo de fonao, extenso vocal e fluxo areo, o que no
aconteceu com os Grupos-Controle e placebo.
O Mtodo Lee Silverman indicado para pacientes com Parkinson,
e tem como foco aumentar a intensidade e flexibilidade vocais. Pode ser
realizado de foram intensiva, sendo realizadas quatro sesses semanais por
quatro semanas; ou duas sesses semanais por 8 semanas. Os exerccios
so predeterminados e devem ser repetidos dez vezes no tempo mximo de
fonao (Spielman et al.; 2007)
A terapia de Ressonncia, chamada de Mtodo LessacMadsen, engloba tanto princpios gerais de sade vocal quanto a realizao de exerccios
e tem durao de oito semanas, com sesses de 45 minutos cada. Neste
mtodo, os sons nasais so trabalhados a fim de desenvolverem a sensao
de voz ressonante, com as pregas vocais levemente separadas, diminuindo o
impacto durante o fechamento gltico. Os exerccios so realizados de cinco
a dez minutos (Verdoline, 2008).

Vintturi et al. (2001) estudaram as modificaes vocais aps 45 minutos de uso prolongado da voz no perodo matutino, o que, por si s, pode ser
considerado um exerccio de aquecimento vocal; passado este tempo, h um
deslocamento na direo da hiperfuncionalidade.
Roy et al. (2003) realizaram um estudo clnico randomizado para estudar os efeitos de trs abordagens teraputicas para professores com problemas vocais. Os resultados revelaram que o grupo com amplificao vocal
obteve os melhores ndices, seguido da terapia de ressonncia. No foi observada melhora estatisticamente significante no grupo do treinamento dos
msculos respiratrios. Na opinio dos autores, o treinamento vocal para professores disfnicos deve incluir o uso de amplificao sonora individual, em
um primeiro momento, seguido de treinamento neuromuscular efetivo.
Timmermans et al. (2004) realizaram um estudo comparando a efetividade programa exclusivo de higiene vocal e outro de interveno direta com
realizao de exerccios, ambos direcionados para estudantes de comunicao audiovisual. O tempo de durabilidade dos exerccios no foi mencionado.
O presente trabalho evidencia o resultado positivo de um treinamento direto
em comparao a programas exclusivos de higiene vocal.
Simberg et al. (2006) verificaram a efetividade da terapia vocal em
um grupo de estudantes de pedagogia com disfonia discreta. Cada exerccio
teve durao de um a dois minutos nas primeiras trs semanas, passando
para trs a cinco minutos nas semanas seguintes. A srie predeterminada de
exerccios foi prescrita para eles serem realizados diariamente trs vezes ao
dia. Os resultados desta pesquisa evidenciaram melhora da qualidade vocal,

dos aspectos larngeos e tambm diminuio no nmero de sintomas no psinterveno no grupo tratamento, o que no aconteceu no Grupo-Controle
Tempos semelhantes a estes so indicados no mtodo de terapia
vocal com tubos de ressonncia. A sugesto que este mtodo seja realizado
nas duas primeiras semanas de treinamento, de dez a 12 vezes ao dia, com
durao de um minuto cada sesso. Nas semanas seguintes, o treino deve
ser realizado cinco vezes ao dia, com durao de quatro a cinco minutos (Simberg e Laine, 2007).
Barrichelo e Behlau (2007) corroboraram que a voz ressonante no
ps-treinamento apresenta diferenas tanto acsticas quanto perceptuais em
comparao voz habitual. Para tanto utilizou a identificao perceptivo-auditiva das vozes de forma pareada (pr e ps-treinamento) e anlise acstica,
da regio central da vogal, com o uso do software VoxMetria. Foi possvel
verificar que a voz ressonante se diferencia da voz habitual por apresentar
menores valores do shimmer e da irregularidade do traado.
Speyer (2008) realizou uma reviso sistemtica em 47 artigos analisando os efeitos da terapia vocal ministrados por fonoaudilogo. Esta pesquisa revelou que o nmero de trabalhos pequeno e muitos apresentam problemas metodolgicos, como o de no constar que a ordem de apresentao de
vozes analisadas pr e ps-fonoterapia foi casual durante a anlise perceptivo-auditiva, com falhas na fundamentao estatstica e falta de Grupo-Controle. O autor sugere tambm que o exerccio placebo seja includo em qualquer
pesquisa que estude os efeitos do exerccio vocal, a fim de tornar o estudo
mais confivel. Algumas tendncias foram observadas neste levantamento,

como: terapias diretas parecem ser mais efetivas que as indiretas, h uma
enorme variao de tempo de tratamento, apesar dos inmeros protocolos
utilizados para se avaliar a efetividade teraputica; a avaliao perceptivo-auditiva da qualidade vocal continua sendo o padro ouro da avaliao de voz.
Um programa de treinamento vocal foi estruturado por NiebudekBogusz et al. (2008) e realizado com um grupo professores disfnicos. O programa constava de exerccios de relaxamento e respirao, de funo vocal,
de ressonncia e generalizao. A durao do treinamento variou de dois a
quatro meses, uma a duas vezes por semana, entre nove e dezoito sesses,
ministradas por 45 a 60 minutos, com sesses de exerccios domiciliares dirios de oito a dez minutos, englobando uma srie de exerccios. O grupo que
participou do treinamento apresentou melhores respostas do que o GrupoControle, incluindo melhor qualidade vocal, diminuio no nmero de sintomas de fadiga vocal e a presena de ndulos vocais caiu 11%.
Em 2008, Dromey et al. fizeram um estudo retrospectivo com vozes
de mulheres, que possuam diagnstico de Disfonia por Tenso Muscular Primria (DTM). Eles analisaram a voz pr e ps-fonoterapia com massagem
circunlarngea. O fato de as vozes no ps-tratamento terem sido consideradas
melhores refora a existncia de conexes biomecnicas entre os msculos
larngeos e articulatrios (da mandbula, lngua e laringe).
Sampaio, Oliveira e Behlau (2008) compararam o efeito imediato dos
exerccios de trato vocal semiocludo: finger kazoo e da fonao com canudo.
Cada um destes exerccios, aplicados em mulheres normais, teve durao de
um minuto. Foi feito o registro vocal antes e aps a execuo dos mesmos. As
vozes foram editadas aos pares e apresentadas aos juzes de forma casual.
Ambos os exerccios produziram resultados positivos e semelhantes na autoavaliao vocal e na anlise acstica, porm a anlise perceptivo-auditiva
indicou efeitos positivos apenas na fonao com canudo. Na concepo dos
autores, talvez o tempo de realizao do exerccio (um minuto) pode ter sido
insuficiente para provocar efeitos perceptivos vocais frente ao exerccio do
finger kazoo.
3.7
Exerccio de Vibrao Sonorizada de Lngua
Em 1979, Behlau e Pontes apresentaram a tcnica de vibrao sonorizada de lbios e lngua, na literatura nacional, sugerindo-a para o tratamento das disfonias e, particularmente, para o tratamento das disfonias
hipercinticas.
McGowan (1992) estudou as modificaes da complincia das paredes do trato vocal; para tanto, utilizou o movimento da vibrao no sonorizada
de lngua, atravs de um modelo mecnico, criado em pesquisas anteriores.
Ele concluiu que h modificaes nas paredes da faringe devido oscilao
de presso entre o meio externo e a cavidade oral, alm da velocidade de
volume areo que se desloca ao longo da mesma. O movimento de vibrao
sonorizada da lngua foi excludo porque a aerodinmica da faringe sofreria a
influncia das variaes de fluxo e presso transgltica. Ainda assim, o autor
sugere que as variaes ocorridas na faringe aumentariam a fora de vibra-
o da mucosa durante o movimento muco-ondulatrio das pregas vocais,

bem como a presso subgltica.
Colton e Casper (1996) tambm citaram a tcnica de vibrao de lngua como um som vibrante, contnuo, emitido pela vibrao rpida e forte da
lngua ou dos lbios, empregando-se tanto o tom habitual confortvel, como a
modulao em escalas ascendentes ou descendentes. A tcnica de vibrao
indicada em casos de cicatrizes ps-operatrias em pregas vocais, disfonias
hipofuncionais, hiperfuncionais e presbifonia. tambm sugerida como aquecimento vocal matutino ou antes do uso extensivo da voz.
Rodrigues (1996) estudou o efeito da tcnica de vibrao sonorizada
de lngua em vinte falantes sem queixa vocal, comparando as emisses pr e
ps trs minutos de vibrao atravs das anlises perceptivo-auditiva, espectrogrfica acstica e laringoscpica. Ela concluiu que o uso da tcnica apresenta efeitos satisfatrios nas trs anlises aps trs minutos de execuo.
Pinho (1998) sugeriu que a vibrao de lngua, concomitante vibrao das pregas vocais, resulta na soltura da lngua (frequentemente tensa
nos casos de disfonia) e ativa o deslizar da cobertura mucosa destas pregas
sobre seu corpo (msculo e ligamento vocais ativando a circulao sangunea
perifrica e massageando a mucosa que reveste as referidas pregas).
Miller (2004) referiu que os exerccios de vibrao de lbio e lngua
podem ser utilizados no tratamento de paralisia de pregas vocais e confirmou
que as vibraes realizadas na boca equilibram a ressonncia e favorece a
tenso larngea normal, equalizando as foras mioelsticas e aerodinmicas,
com melhoria da respirao, fonao e articulao. Isto porque, a lngua e os
lbios funcionam como uma vlvula que cria diferenas pressricas entre o ar
pr e ps-contrio, produzindo modificaes oscilatrias de presso e velocidade. A presso subgltica durante estes exerccios pode ser maior que para
a fonao habitual, produzindo, assim, maior oscilao das pregas vocais. A
autora recomenda dois minutos de execuo durante trs vezes ao dia.
Behlau et al. (2005) incluram o EVSL no grupo de exerccios da tcnica dos sons vibrantes e asseguram que 20% das pessoas tm dificuldade
no gesto motor de vibrar a lngua. Alm disso, reforam que esta tcnica tem
como objetivo aumentar a mobilizao da onda mucosa, equilibrar a coordenao pneumofonoarticulatria, reduzir o esforo vocal e aquecer a voz. A
mesma indicada nos casos de laringites agudas, ndulos de pregas vocais,
edema de Reinke, cicatrizes na mucosa e sulco vocal.
Menezes et al. (2005) investigaram as mudanas vocais e larngeas
aps o primeiro, terceiro, quinto e stimo minutos de execuo do exerccio
de vibrao sonorizada de lngua em indivduos normofnicos. Para isso, utilizaram a anlise perceptivoaditiva da voz, anlise da imagem larngea e levantamento de sinais e sintomas vocais. Foi possvel verificar que a qualidade
vocal a partir do quinto minuto mostrase significativamente pior nas mulheres
e melhor nos homens; a projeo vocal nas mulheres melhora significativamente ao terceiro minuto, mantm-se no quinto e piora no stimo, no tendo
mudanas deste parmetro no grupo de pessoas do sexo masculino. H tendncia de piora da sustentao vocal em todos os momentos, sendo significativamente pior no sexo feminino. Na imagem larngea observou-se: melhora
significativa da coaptao gltica no grupo feminino entre zero a trs minutos,
tendendo a piorar a partir de ento, melhora significativa da amplitude de vibrao a partir de trs minutos no grupo masculino e aumento significativo
de muco a partir do terceiro minuto no grupo feminino. Verificou-se diferena
entre os gneros, sendo que as melhores respostas para as mulheres foram
no terceiro minuto e para os homens no quinto. Para ambos os gneros, predominaram respostas negativas e de sintomas vocais no stimo minuto de
exerccio.
Bueno (2006) concluiu em seu estudo que a maioria dos fonoaudilogos experientes no uso da vibrao sonorizada de lngua para tratamento vocal utiliza esta tcnica com o objetivo de aumentar a onda mucosa das pregas
vocais e melhorar a coaptao gltica, sendo indicada, principalmente, no tratamento de ndulos vocais. A autora observou, ainda, que aps 90 segundos
(um minuto e meio) de realizao do exerccio, houve aumento da vibrao
de todo o arcabouo larngeo, melhora do traado espectrogrfico (com maior
quantidade no nmero de harmnicos) suavizao do ataque vocal, manuteno do Pitch e piora da qualidade vocal devido ao aumento de muco causado
pela permanncia do laringoscpio durante o exerccio.
Nos exerccios vibratrios h duas fontes de vibrao: uma na laringe
e outra na parte anterior da boca, com uso de apenas uma corrente area advinda dos pulmes. Desta forma, para que as vibraes na boca e na laringe
permaneam concomitantemente, necessrio o equilbrio de energia area
e muscular. Simulaes computadorizadas elucidaram as interaes entre
fonte e filtro no caso de um tubo semiocludo, com uma configurao amploestreita (amplo na glote e estreita nos lbios), semelhante a um megafone
invertido, o que exige menos sintonia adutora, menores presses acsticas e

menor amplitude de vibrao na glote, mantendo a presso elevada atrs dos
lbios e menor na glote (Titze, 2006).
O mesmo autor afirma que os exerccios de Trato Vocal Semiocludo
(TVSO), dentre eles o de vibrao sonorizada de lbios ou de lngua, so
benficos para a terapia vocal, pois aumentam a interao entre fonte e filtro
e ditam uma oscilao de pregas vocais levemente abduzidas pela presso
retroflexa do trato vocal. Portanto, o fluxo de ar gltico e a coliso entre as
pregas vocais so minimizados.
possvel sugerir que esses exerccios provocam mudanas musculares, sendo que a atividade do msculo Cricoaritenoideo Lateral (CAL) trocada por um pouco mais de atividade do msculo TA. Este ajuste modifica a
forma das pregas vocais, de uma imagem convergente, onde h forte aduo
dos processos vocais, para uma aduo mais solta, com uma forma retangular da borda livre das pregas vocais (Laukkanen et al, 2008)
Gaskill e Erickson (2008) calcularam o Quociente de Fechamento
Gltico por meio do EGG durante a emisso da vogal sustentada e da vibrao sonorizada de lbios em indivduos treinados e nos no treinados. Os
resultados deste estudo demonstram que houve diminuio do Quociente de
Fechamento Gltico durante a vibrao sonorizada de lbios, realizada ao
longo de um minuto, em comparao com a emisso da vogal /a/ sustentada,
especialmente no grupo dos no treinados.
Schwarz e Cielo (2009) pesquisou as respostas vocais e larngeas
em mulheres com vozes adaptadas aps trs sries de 15 repeties do exer-
ccio de vibrao sonorizada de lngua. O tempo total do exerccio variou de

2,56 a 7,52 minutos, mdia de 4,22 minutos de realizao. Foram constatadas mudanas estatisticamente significativas no tipo de voz, sendo melhor
no ps-exerccio, aumento da frequncia fundamental, diminuio dos sinais
e sintomas vocais, melhora dos traados espectrogrficos de banda larga e
banda estreita, alm de diminuio da constrio medial do vestbulo. No
houve mudana significativa nos aspectos laringolgicos (fechamento gltico
4 CASUSTICA E MTODOS
4.
Casustica e Mtodos 36
CASUSTICA E MTODOS
Trata-se de um estudo clnico, transversal, prospectivo, comparativo

intrassujeitos, para verificar as respostas vocais, perceptivo-auditivas e acsticas, relacionadas ao tempo de execuo do Exerccio de Vibrao Sonorizada de Lngua (EVSL) em mulheres disfnicas com ndulos vocais.
O estudo foi aprovado pela Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Clnica do Hospital das Clnicas e da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (Protocolo n 136/06)
(Anexo 1).
4.1.
Casustica
Participaram do estudo 27 pacientes, consecutivos, do gnero feminino e idade que variava de 18 a 42 anos, excluindo os perodos de alteraes
decorrentes da muda vocal no limite inferior e de alteraes decorrentes da
presbifonia no limite superior.
Todos os sujeitos envolvidos assinaram previamente o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2).
A casustica foi determinada pelo clculo do tamanho da amostra,
com base nos resultados das medidas acsticas obtidos em um estudo-piloto
prvio. Para tanto, utilizou-se o programa Power and Sample Size (PSS), em
sua verso 2.1.30, sendo necessrios vinte e sete elementos amostrais no
Grupo Experimental e dez no Grupo-Controle.

Para fins de incluso no estudo, as pessoas deveriam:

ser do gnero feminino;
possuir diagnstico otorrinolaringolgico de ndulos de pregas vocais, obtido por avaliao mdica otorrinolaringolgica e laringoestroboscopia, realizadas por meio do mtodo convencional, com o mesmo equipamento e pela mesma equipe mdica da Reunio da Voz do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo;
apresentar queixa vocal e disfonia persistente de grau leve ou moderado, classificada por trs fonoaudilogas do servio como G1 ou G2,
de acordo com a escala GRBAS;
ter tambm habilidade em realizar o EVSL (exerccio experimental) e o

movimento de oposio de dedos MOD (exerccio placebo) de modo
correto e confortvel, o que foi verificado pela prpria pesquisadora.
Para minimizar o efeito de outras variveis nesse estudo, foi necessrio excluir os sujeitos com as seguintes caractersticas:

fumantes com diagnstico nosolgico de outras leses larngeas,

alm dos ndulos vocais;
disfnicos com grau de disfonia intensa (G3 de acordo com a escala

GRBAS);
ter experincias prvias com treinamento vocal e realizao do EVSL

(em processos fonoterpicos, aprimoramento vocal fonoaudiolgico
ou aulas de canto);

ser cantor;
estar menstruada no dia do teste;
ter dificuldade na realizao dos exerccios experimentais (EVSL) ou

placebo (MOD);
ter queixa de hipoacusia ou ser surdo.
4.2
Mtodos
4.2.1
Distribuio dos sujeitos
Com o intuito de verificar como a voz de um mesmo sujeito se comportava frente ao exerccio placebo e ao exerccio experimental, foi determinado que, dos 27 sujeitos da pesquisa, dez fizessem parte tanto do GrupoControle (GC) quanto do Grupo Experimental (GE).
Ao se considerar o fato de a pesquisa ter usado uma amostra de convenincia, os 17 primeiros sujeitos fizeram parte apenas do GE (realizao do EVSL) e
os dez restantes participaram tanto do GE quanto do GC (realizao do MOD).
GRUPOS
EXPERIMENTAL
CONTROLE
27 sujeitos
10 sujeitos
Figura 2 Organograma da distribuio dos grupos e nmero de sujeitos
4.2.2 Registro vocal
Aps o diagnstico otorrinolaringolgico de ndulos de pregas vocais

e a confirmao dos critrios de incluso e excluso para participao nesta
pesquisa, os indivduos foram submetidos ao protocolo de pesquisa, que foi
composto do registro vocal no momento pr-exerccio, realizao do exerccio experimental e placebo e registro vocal aps o primeiro, terceiro, quinto e
stimo minutos ps-exerccio. A sequncia de procedimentos tanto do Grupo
Experimental quanto do Grupo-Controle est representada no Quadro 2.
O registro vocal foi realizado direto no computador de mesa Pentium
II, placa de som off board (SOUND BLASTER AUDIGY 7.1), no programa
SOUD FORGE 6.0, na faixa de frequncia de 44.100 Hz, com microfone de
cabea, unidirecional, faixa reta de respostas, da marca PLANTRONICS (modelo ECM 909), posicionado a 1cm do canto da boca, em posio diagonal,
com ngulo de captao direcional de 45o. A entrada de som foi monitorada
na rgua de medio do prprio programa de gravao, com entrada de udio
aproximada em 9dB.
O material de voz coletado de cada indivduo foi a emisso sustentada da vogal , em intensidade e frequncia confortveis, autosselecionadas
pelos sujeitos, da maneira mais natural possvel.
A sala onde este material foi coletado era silenciosa, acusticamente
tratada, com rudo de fundo inferior a 50dB, conforme sugerido por Dejonckere et al. (2001). Tal valor foi medido por meio de um medidor analgico de
presso sonora da marca RADIO SHACK.
O material de voz foi registrado antes e depois da realizao dos

exerccios em quatro momentos diferentes ao longo de sete minutos, sendo
eles: momento 1 (aps um minuto), momento 3 (aps trs minutos), momento
5 (aps cinco minutos) e momento 7 (aps sete minutos), assim como utilizado por Menezes et al. (2005).
O tempo de execuo dos exerccios foi medido em cronmetro digital
da marca OREGON. Durante a realizao do exerccio experimental, contouse o nmero de vezes em que o exerccio foi repetido por perodo e os resultados foram registrados no Protocolo de Desempenho do EVSL (Anexo 3).
4.2.3
Descrio dos exerccios
O Exerccio de Vibrao Sonorizada de Lngua (EVSL), considerado

como exerccio experimental, foi realizado de forma confortvel em tom mdio
habitual, sem deslocamento anterior de cabea ou de mandbula, com manuteno do ritmo e da respirao buconasal monitorados pelo pesquisador.
O Movimento de Oposio de Dedos (MOD) foi escolhido como exerccio placebo, por ser uma atividade motora, sequenciada e repetitiva (Karni,
1995; Souza, 2008), assim como o EVSL, porm sem ativao vocal, respiratria, dos msculos da regio cervical ou do aparelho fonador. Este exerccio
foi realizado inicialmente pela mo direita e seguindo para a esquerda sem
intervalo de tempo. O toque do polegar foi feito, primeiro, no dedo indicador
(1), seguindo para o mdio (2), anelar (3) e mnimo (4) e retornando para o
indicador, mas em ordem inversa. Os indivduos foram orientados a manter
o ritmo, a ateno e a ordem dos movimentos sequenciais de oposio de

dedos.
A Figura 3 ilustra como este movimento foi realizado.
Figura 3 Representao esquemtica do movimento de oposio de dedos

utilizados como exerccio placebo, de acordo com Karni (1995) e
Souza (2008)
Durante os exerccios, os sujeitos permaneceram em p e na posio

ereta. Cada um deles foi realizado por sete minutos, sendo interrompido apenas para o registro das vozes. Antes dos exerccios (experimental e placebo),
os pacientes permaneceram sentados por cinco minutos, sem falar, para evitar que o cansao fsico corporal e a atividade vocal prvia interferissem nas
respostas vocais aqui estudadas.
Os dez sujeitos que participaram tanto do Grupo Experimental quanto
do Grupo-Controle realizaram primeiro o exerccio placebo e depois o experimental, em uma mesma sesso, com intervalo de cinco minutos entre eles.
Ambos foram apresentados aos sujeitos da pesquisa de forma semelhante. O
pesquisador procurou dar a mesma nfase de importncia tanto para o exerccio experimental quanto para exerccio placebo.
Todos os procedimentos descritos foram realizados no perodo vespertino, entre 14 e 16 horas, momento em que, provavelmente, a voz j tenha
passado pelo aquecimento natural de uso no perodo matutino.
O Quadro 2 descreve de forma sintetizada a sequncia de realizao
dos procedimentos.
Quadro 2 Sntese da sequncia de realizao dos procedimentos do Grupo
Experimental e do Grupo-Controle
Grupo Experimental
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Descanso (corporal e vocal) por cinco minutos

Registro vocal
Realizao do EVSL por um minuto
Registro vocal
Realizao do EVSL por mais dois minutos (total: trs minutos)
Registro vocal
Realizao do EVSL por mais dois minutos (total: cinco minutos)
Registro vocal
Realizao do EVSL por mais dois minutos (total: sete minutos)
10 Registro vocal
Grupo-Controle
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Descanso (corporal e vocal) por cinco minutos

Registro vocal
Realizao do EDD por um minuto
Registro vocal
Realizao do EDD por mais dois minutos (total: trs minutos)
Registro vocal
Realizao do EDD por mais dois minutos (total: cinco minutos)
Registro vocal
Realizao do EDD por mais dois minutos (total: sete minutos)
Registro vocal
4.2.4. Anlise de resultados
As vozes registradas no Grupo Experimental e no Grupo-Controle

foram avaliadas em dois tempos: pr-exerccio (momento 0) e ps-exerccio
em diferentes momentos: um minuto (m1), trs minutos (m3), cinco minutos
(m5) e sete minutos (m7). Todas elas foram analisadas perceptivo-auditiva e
acusticamente.
Anlise perceptivo-auditiva
Foram realizadas tanto a anlise perceptivo-auditiva individual quanto aos pares.

Para anlise perceptivo-auditiva individual, as vozes do Grupo Experimental e do Grupo-Controle foram randomizadas de forma casual e apresentadas, em uma nica sesso, a trs juzes, cegos, com mais de dez anos de
experincia na anlise perceptivo-auditiva de vozes.
Aps a escuta de cada voz, os juzes quantificaram, com uma nica
marcao e em uma escala visual-analgica de 100 milmetros do Protocolo
CAPEV (Anexo 4), os resultados de suas anlises. O extremo esquerdo da
rgua (0) corresponde ausncia de alterao e o extremo direito (100), s
alteraes severas de cada parmetro analisado.
A definio dos parmetros contidos no CAPEV est descrita no
Captulo 3. Alm destes, eles poderiam acrescentar outros dois que lhes tivessem chamado a ateno na escuta das vozes. As suas respostas foram
quantificadas em milmetros para cada parmetro analisado.

Consoante as determinaes da ASHA, a amostra de voz analisada
no CAPEV deve ser a vogal sustentada e a fala encadeada (frases predeterminadas pelo protocolo e conversa espontnea). Contudo, levando em
considerao que no presente estudo o tempo de execuo dos exerccios
foi acumulativo, no seriam indicados grandes intervalos entre os momentos.
Desta forma, apenas a vogal sustentada foi registrada e analisada.
Para a anlise perceptivo-auditiva comparativa, foi realizada a edio das vozes aos pares, utilizando-se o programa SOUD FORGE 6.0, com
intervalo de um segundo entre uma voz e outra. A primeira voz de cada par
foi denominada Voz A e a segunda, Voz B. Os pares de vozes foram randomizados, armazenados em quatro CDs e entregues aos mesmos trs juzes
fonoaudilogos que realizaram a anlise perceptivo-auditiva individual das
vozes. Houve um intervalo de dois meses entre a anlise perceptivo-auditiva
individual e pareada.
Para cada par de vozes escutado, eles foram instrudos a considerar
se elas eram iguais ou se uma delas era a melhor (A ou B). Em seguida, eles
deveriam assinalar qual(quais) motivo(s) os levou a fazer a sua escolha de
acordo com os mesmos parmetros contidos no CAPEV. Alm disso, puderam acrescentar algum outro motivo relevante da anlise perceptivo-auditiva
em um espao em branco designado para este fim.
Os trs juzes passaram por uma sesso de explicaes feita pelo
pesquisador composta das seguintes informaes:
a.
Os pares de vozes estavam denominados como tracks (track 1 = par
1, track 2 = par 2 etc.), para que no fossem identificados os pacientes nem os momentos analisados.
b.
A cada track escutado, o juiz deveria assinalar no Protocolo de Respostas da Anlise Perceptivo-Auditiva da Voz (Papav) (Anexo 5) o
seu parecer.
c.
O juiz deveria dar um intervalo de descanso auditivo de, no mnimo,

de dez minutos entre a anlise de um CD e outro, para evitar fadiga
auditiva e possveis erros na resposta.
O Papav foi construdo, especificamente, para a anlise pareada e

testado previamente no estudo-piloto. Para a tabulao das suas respostas,
foi considerada a seguinte categorizao:

Se a voz no ps-exerccio foi considerada melhor = melhorou.
Se a voz no pr-exerccio foi considerada melhor = piorou.
Se as vozes foram consideradas iguais = manteve.
Quadro 3 Distribuio das vozes editadas aos pares

Grupo Experimental
m0 x m1, m0 x m3, m0 x m5, m0 x m7, m1 x m3, m3 x m5, m5 x m7
Quantidade
(em pares)
189
Grupo-Controle
m0 x m1, m0 x m3, m0 x m5, m0 x m7, m1 x m3, m3 x m5, m5 x m7
70
Grupo Experimental x Grupo-Controle

m1 x m1, m3 x m3, m5 x m5, m7 x m7
TOTAL
40
299
Tanto para anlise perceptivo-auditiva individual quanto para a pareada, do total da amostra, 10% foram repetidos para que o teste de confiabilidade intrassujeito pudesse ser realizado.
Anlise das medidas acsticas
Para a realizao das medidas acsticas, as vozes foram submetidas a uma nova edio por meio do programa SOUD FORGE 6.0. Nesta
edio, foram descartados o primeiro e o ltimo segundo de emisso, consideradas as reas de maior instabilidade vocal devido ao ataque vocal na
parte inicial e a diminuio do aporte respiratrio no final da emisso, motivos pelos quais podem causar erros na anlise das medidas acsticas do
sinal de udio.
As vozes foram analisadas individualmente por meio do software
VoxMetria, verso 2.7h da CTS Informtica na funo Qualidade Vocal. Foram
considerados os valores obtidos no relatrio estatstico (Figura 4), fornecido pelo
prprio programa, referentes aos seguintes parmetros acsticos: frequncia
fundamental, jitter, shimmer, GNE, irregularidade e rudo. A extrao dessas
medidas foi feita pela prpria pesquisadora por no depender de interpretao
pessoal.
A definio de cada parmetro analisado e a ilustrao do relatrio
estatstico fornecido pelo software VoxMetria na funo Qualidade Vocal encontra-se no Anexo 6
4.2.5
Anlise de desempenho do exerccio experimental
A cada momento ps-exerccio (m1, m3, m5 e m7), foram somados

o nmero de repeties do EVSL em cada perodo e registrado no Protocolo
de Desempenho do EVSL (Anexo 3). Estes registros foram utilizados para o
clculo da mdia do nmero de repeties por minuto para cada sujeito da
pesquisa, assim como o tempo mdio de sustentao de cada emisso do
referido exerccio.
Quanto maior o tempo de sustentao do exerccio, menor o nmero
de repeties por minuto e isto foi considerado como melhor desempenho na
execuo do exerccio. A situao inversa foi considerada neste estudo como
piora no desempenho.
4.2.6
Anlise estatstica
Foi feita a anlise de correlao intraclasse, com o intuito de verificar

o grau de concordncia nas situaes de testereteste para cada juiz que
participou da anlise perceptivo-auditiva das vozes. Foram considerados confiveis aqueles que obtiveram valores acima de 0,60.
Para anlise individual das vozes, tanto perceptivo-auditiva quanto
acstica, foi aplicado o Teste ANOVA para identificar diferenas entre os momentos analisados, tanto na situao intragrupos quanto na intergrupos (experimental e placebo).
Quando encontradas diferenas significantes na anlise perceptivo-
auditiva, utilizou-se o Teste de Comparaes Mltiplas de Tukey, a fim de

localizar em qual momento esta diferena aconteceu.
Para a comparao entre os resultados acsticos do Grupo Experimental e do Grupo-Controle, aplicou-se o Teste t-pareado.
Aplicou-se o Teste de Qui-quadrado, com o intuito de verificar a distribuio das porcentagens da anlise perceptivo-auditiva pareada.
A Anlise de Correlao de Spearman foi utilizada para se verificar o
grau de correlao entre o nmero de repeties do EVSL e a melhora, piora
ou manuteno vocal por perodo.
Adotou-se o nvel de significncia de 5% (0,050) para a aplicao de
todos os testes estatsticos.
Foi utilizado o programa Statistical Package for Social Sciences
(SPSS), em sua verso 17.0, para a obteno dos resultados.
5 RESULTADOS
5.
Resultados 50
RESULTADOS
Os resultados apresentados neste captulo foram baseados na anlise perceptivo-auditiva e acstica da vogal sustentada registrada nos momentos pr e aps o primeiro (momento 1 -m1), terceiro (momento 3 -m3),
quinto (momento 5 -m5) e stimo (momento 7 -m7) minutos de execuo,
tanto do exerccio experimental (EVSL) quanto do exerccio placebo (MOD).
5.1
Caractersticas dos Pacientes Includos no Estudo
Participaram da presente pesquisa 27 pacientes do gnero feminino,

com diagnstico de ndulo de pregas vocais e idade entre 18 a 45 anos. Eles
participaram do Grupo Experimental e somente dez fizeram parte tanto do GE
quanto do GC. A mdia de idade e o desvio-padro no Grupo Experimental
foram de 31,7 anos (DP +/-9,4) e no grupo placebo foi de 32,5 (DP +/-10,5)
(Anexo 7).
5.2
Anlise Perceptivo-Auditiva
Para anlise perceptivo-auditiva, foi realizado o teste de confiabilidade dos juzes, sendo que 10% das vozes analisadas foram repetidas de forma
aleatria para a situao de testereteste. Os juzes apresentaram coeficiente
de correlao intraclasse entre 0,69 e 0,85, sendo considerados confiveis
Resultados 51
(Tabela 1). A concordncia entre eles foi de 80%, tanto na anlise perceptivoauditiva individual quanto na pareada das vozes.
Tabela 1 Anlise de correlao intraclasse com o intuito de verificar o grau
de concordncia nas situaes de testereteste para cada juiz
Juzes
Coeficiente de
Correlao
Intraclasse
Significncia
(p)
Status da
concordncia
0,690
0,001 <
Moderada
0,855
0,001 <
Muito boa
0,843
0,001 <
Boa
Os resultados da anlise perceptivo-auditiva por meio do CAPE-V

Grupo Experimental demonstraram que o EVSL provocou mudana estatisticamente significante em todos os parmetros analisados, com exceo do
pitch grave e instabilidade (Tabela 2).
Houve melhora do grau geral, rugosidade e soprosidade nos momentos 5 e 7. J nos momentos 1 e 3, no aconteceram mudanas estatisticamente significativas com relao a estes parmetros.
As vozes apresentaram aumento de tenso ao longo dos sete minutos de execuo do EVSL; entretanto, com significncia estatstica apenas no
momento 7.
O pitch agudo tambm apresentou valores crescentes ao longo do
tempo, com significncia a partir do momento 3.
Houve diminuio da loudness nos momentos 1 e 3, aumentando nos
Resultados 52
momentos 5 e 7. Esta queda da loudness nos momentos 1 e 3 foi considerada

estatisticamente significante.
Aps o momento 5, a voz apresentou-se com melhor grau geral, menor rugosidade, menor soprosidade e mais aguda. Todavia, no momento 7,
a tenso foi significativamente mais alta em comparao a todos os outros
momentos (Figura 4).
Figura 4 Representao grfica das respostas vocais do Grupo Experimental

de acordo com os parmetros do Protocolo CAPEV nos momentos
0 (m0), 1 (m1), 3 (m3), 5 (m5) e 7 (m7)
No Grupo-Controle, as mudanas vocais s aconteceram no que se

refere ao grau geral. Em todos os demais parmetros avaliados, no houve
diferena estatisticamente significante (Tabela 3 e Figura 5).
Resultados 53
Figura 5 Representao grfica das respostas vocais do Grupo-Controle de

acordo com os parmetros do Protocolo CAPEV nos momentos 0
(m0), 1 (m1), 3 (m3), 5 (m5) e 7 (m7)
A anlise comparativa entre os resultados do Grupo Experimental

e do Grupo-Controle apresentada na Tabela 4. Os grupos diferenciam-se,
principalmente, no momento 5, sendo que as vozes do GE apresentaram menores valores de soprosidade, rugosidade, pitch grave e instabilidade. No momento 3, apenas o pitch apresenta-se mais agudo no GE e no momento 7 h
aumento da tenso vocal neste mesmo Grupo, o que no acontece no GC.
21,1
7,5
DP
4,1
DP
Mdia
3,3
5,5
DP
Mdia
4,2
7,6
DP
Mdia
6,5
9,0
DP
Mdia
12,1
5,5
DP
Mdia
18,3
7,6
DP
Mdia
34,5
6,1
DP
Mdia
36,1
6,7
DP
Mdia
42,3
m0
Mdia
DP - Desvio-padro
* Significncia (p) < 0,05.
Instabilidade
Loudness fraca
Loudness forte
Pitch agudo
Pitch grave
Tenso
Soprosidade
Rugosidade
Grau Geral
Parmetros
8,8
23,1
2,7
1,2
3,6
1,2
8,0
10,1
8,5
10,0
5,7
19,5
5,2
34,4
6,0
34,4
6,1
39,8
m1
8,8
25,8
2,4
1,0
3,6
1,3
12,1
19,3
9,1
7,8
4,3
20,5
6,5
33,2
7,7
35,3
7,6
39,7
m3
7,0
23,8
1,7
0,5
4,6
3,9
12,4
16,1
1,06
7,8
4,4
20,8
7,6
28,6
7,3
31,5
6,0
36,9
m5
Momentos do Grupo Experimental
5,5
25,7
0,0
0,0
5,4
3,2
9,9
18,5
9,8
7,4
7,6
22,9
5,8
29,9
6,1
32,5
6,2
37,0
m7
m0 > m1 = m3
0,0519
m0 = m1 = m3 = m5 = m7
<0,0001 * m0 > m1 = m3 = m5 = m7
0,0306 *
m0 = m1 = m3 = m5 = m7
m0 < m7
m0 > m5 = m7
m0 > m5 = m7
m0 > m5 = m7
Comparaes Mltiplas Tukey
<0,0001 * m0 < m3 = m5 = m7
0,1129
0,0216 *
<0,0001 *
0,0077 *
0,0004 *
ANOVA
(p)
Tabela 2 Resultados da anlise perceptivo-auditiva (CAPEV) do Grupo Experimental no momento pr-exerccio (m0) e no
ps-exerccio (m1, m3, m5 e m7)

Resultados 54
DP - Desvio-padro
Instabilidade
Loudness fraca
Loudness forte
Pitch agudo
Pitch grave
Tenso
Soprosidade
Rugosidade
Grau Geral
Parmetros
21,1
6,3
DP
4,9
DP
Mdia
2,9
4,4
DP
Mdia
2,1
9,0
DP
Mdia
7,6
10,2
DP
Mdia
13,0
3,6
DP
Mdia
17,6
5,1
DP
Mdia
34,0
4,2
DP
Mdia
35,2
5,3
DP
Mdia
40,4
Mdia
m0
5,6
23,7
4,0
2,3
1,7
0,8
10,5
9,0
10,3
10,9
4,0
21,3
6,1
32,4
5,6
33,5
3,9
37,8
m1
6,6
23,7
1,6
0,5
1,7
0,8
9,3
9,6
6,9
12,6
4,1
21,0
4,9
33,1
4,4
32,7
4,7
38,3
m3
3,4
24,3
2,0
0,6
1,3
0,4
8,9
9,9
9,8
15,6
3,5
19,9
4,6
33,8
2,8
31,8
5,4
35,2
m5
Momentos do Grupo-Controle
6,1
23,7
2,5
1,2
6,9
2,9
11,9
15,6
8,4
10,2
5,4
20,1
5,6
30,9
5,3
30,9
5,5
35,0
m7
0,6777
0,1100
0,3767
0,2469
0,5826
0,1280
0,3256
0,0548
0,0083 *
ANOVA
(p)
m0 = m1 = m3 = m5 = m7
m0 = m1 = m3 = m5 = m7
m0 = m1 = m3 = m 5 = m7
m0 = m1 = m3 = m5 = m7
m0 = m1 = m3 = m5 = m7
m0 = m1 = m3 = m5 = m7
m0 = m1 = m3 = m5 = m7
m0 = m1 = m3 = m5 = m7
m0 > m5 = m7
Tabela 3 Resultados da anlise perceptivo-auditiva (CAPEV) do Grupo-Controle no momento pr-exerccio (m0) e no psexerccio (m1, m3, m5 e m7)

Resultados 55
19,8
7,3
DP
0,0
DP
Mdia
0,0
2,6
DP
Mdia
0,8
7,6
DP
Mdia
9,3
8,5
DP
Mdia
10,2
Mdia
7,2
DP
5,0
DP
20,7
38,7
Mdia
Mdia
5,3
DP
DP -Desvio-padro
Instabilidade
Loudness fraca
Loudness forte
Pitch agudo
Pitch grave
Tenso
Soprosidade
32,2
5,0
DP
Mdia
38,7
Mdia
Grau Geral
Rugosidade
GE
Parmetros
5,6
23,7
4,0
2,3
1,7
0,8
10,5
9,0
10,3
10,9
4,0
21,3
3,9
37,8
5,6
33,5
3,9
37,8
GC
0,157
0,101
0,951
0,887
0,797
0,823
0,337
0,519
0,633
Teste t (p)
Momento 1
E=C
E=C
E=C
E=C
E=C
E=C
E=C
E=C
E=C
Resultado
9,4
23,0
2,3
1,1
2,1
0,7
10,3
21,8
5,9
5,7
5,7
20,9
9,0
36,5
9,6
32,3
9,0
36,5
GE
6,6
23,7
1,6
0,5
1,7
0,8
9,3
9,6
6,9
12,6
4,1
21,0
4,7
0,804
0,429
0,888
0,013 *
0,048 *
0,974
E=C
E=C
E=C
E>C
E<C
E=C
E=C
5,4
5,4
2,0
0,6
1,3
0,4
8,9
9,9
9,8
15,6
3,5
5,1
3,4
18,9 24,3
0,0
0,0
5,3
3,3
10,1
16,7
7,7
5,7
4,9
19,6 19,9
5,0
2,8
26,9 31,8
5,0
33,7 35,2
0,348
GC
33,7 35,2
GE
38,3
E=C
E=C
Resultado
5,4
0,893
0,438
Teste t (p)
0,044
32,7
4,7
38,3
GC
Momento 3
0,017 *
0,343
0,142
0,167
0,007 *
0,908
0,006 *
0,004 *
0,523
Teste t (p)
Momento 5
E<C
E=C
E=C
E=C
E<C
E=C
E<C
E<C
E=C
Resultado
23,7
2,5
1,2
6,9
2,9
11,9
15,6
8,4
10,2
5,4
20,1
5,5
35,0
5,3
30,9
5,5
35,0
GC
0,040 0,061
23,9
0,0
0,0
6,9
5,2
11,0
20,9
9,1
5,3
7,9
27,5
5,8
37,4
6,1
32,3
5,8
37,4
GE
0,927
0,170
0,447
0,211
0,155
0,041 *
0,950
0,513
0,318
Teste t (p)
Momento 7
E=C
E=C
E=C
E=C
E=C
E>C
E=C
E=C
E=C
Resultado
Tabela 4 Comparao dos resultados da anlise perceptivo-auditiva (CAPEV) do Grupo Experimental e do Grupo-Controle
nos momentos ps-exerccio (m1, m3, m5 e m7)

Resultados 56
Resultados 57
Os resultados da anlise perceptivo-auditiva pareada no Grupo

Experimental evidenciam prevalncia de melhora em todos os momentos
ps-exerccio, com exceo do momento 7. No foi encontrada diferena
entre os momentos 1 e 3. J entre os momentos 3, 5 e 7, o momento 5 foi o
que teve prevalncia de respostas positivas e o 7, de respostas negativas
(Tabela 5).
O grau geral foi o parmetro mais utilizado como critrio de melhora
da voz, seguido da rugosidade, soprosidade, aumento de pitch e de loudness
(Tabela 6).
Em comparao ao momento 0, os momentos ps-exerccio foram
considerados melhores por apresentarem melhor grau geral, menos rugosidade, pitch mais agudo e loudness mais forte.
O momento 5 foi considerado melhor em comparao ao 7 por apresentar melhor grau geral, menor rugosidade, menos tenso, menor instabilidade e ressonncia mais equilibrada (Tabela 6).
No Grupo-Controle, no foram observadas mudanas estatisticamente significativas em momento algum, sendo que houve prevalncia da
manuteno das vozes frente ao exerccio placebo (Tabela 7).
Quando os juzes compararam as vozes do Grupo Experimental e do
Grupo-Controle, houve pouca diferena nos momentos 1 e 3. No momento 5,
60% das vozes do GE foram consideradas melhores do que do GC. No momento 7, esta proporo inverteu-se, sendo que 70% das vozes do GC foram
consideradas melhores do que as do GE (Figura 6).
27
Manteve
Total
100,0
11,1
25,9
62, 9
100,0
7,4
18,5
74,0
< 0,001*
27
20
* Teste Qui -quadrado Significncia (p) < 0,05.
0,003*
Piorou
Significncia (p)
17
m0 -m3
m0 -m1
Melhorou
Situao das Vozes
100,0
14,8
22,2
62,9
0,004*
27
17
m0 -m5
100,0
48,1
51,8
0,847
27
13
14
m0 -m7
100,0
22,2
33,3
44,4
0,368
27
12
m1 -m3
Par de Vozes do Grupo Experimental
100,0
18,5
18,6
62,9
0,005*
27
17
m3 -m5
27
16
0,013*
100,0
14,8
59,25
25,9
m5 -m7
Tabela 5 Resultado da anlise perceptivo-auditiva pareada nos momentos 01, 03, 05, 07, 13, 35 e 57 do
Grupo Experimental

Resultados 58
Resultados 59
Tabela 6 Anlise semiquantitativa dos parmetros considerados para

a escolha da melhor voz em cada par de vozes do Grupo
Experimental
Parmetros que Justificaram a Escolha da Melhor Voz em cada Par de Vozes
Par de
Vozes
R<
S<
T>
T<
P>
P <
L>
L<
I<
DR
01
100,0
53,8
69,2
7,6
15,3
53,8
30,7
7,6
6,6
6,6
03
100,0
80,0
73,3
20,0
13,3
53,3
20,0
26,6
6,6
05
93,3
66,6
60,0
26,6
66,6
6,6
26,6
33,3
6,6
07
93,3
53,3
80,0
40,0
53,3
53,3
13,3
6,6
13
100,0
84,6
30,7
30,7
46,1
7,6
7,6
30,7
35
93,3
63,6
45,4
18,1
9,0
45,4
36,3
54,5
57
86,6
53,3
13,3
26,6
33,3
26,6
20,0
6,6
20,0
12,3
G -Grau geral; R -rugosidade; S -soprosidade; T - tenso; L - Loudness;

I -Instabilidade; DR -Desequilbrio ressonantal; > - mais intenso;
< - menos intenso
Tabela 7 Resultado da anlise perceptivo-auditiva pareada comparando os

momentos 01, 03, 05, 07, 13, 35 e 57 do Grupo-Controle
Par de Momentos Analisados do Grupo-Controle
m0 -m1
m0 -m3
m0 -m5
m0 -m7
m1 -m3
m3 -m 5
m5 -m7
Melhorou
20
40
40
30
30
30
20
Piorou
20
20
20
10
20
10
20
Manteve
60
40
40
60
50
60
60
Total
10
100
10
100
10
100
10
100
10
100
10
100
10
100
Situao
das vozes
Significncia (p)
0,202
0,670
0,670
0,497
* Teste Qui -quadrado Significncia (p) < 0,05.
0,497
0,150
0,202
Resultados 60
Figura 6 Representao grfica da anlise perceptivo-auditiva pareada na

comparao das vozes do Grupo Experimental (GE) x Grupo-Controle (GC) nos momentos 1 (m1), 3 (m3), 5 (m5) e 7 (m7)
5.3
Anlise Acstica
Os resultados da anlise acstica do Grupo Experimental demonstraram que a frequncia fundamental, o GNE e o rudo apresentaram-se
estatisticamente diferentes ao longo dos sete minutos de execuo do
EVSL, o que no foi observado nos valores de jitter, shimmer e irregularidade (Tabela 8).
No GE, a frequncia fundamental apresentou aumento estatisticamente significante a partir do momento 3, com pico de elevao no 5 e leve
queda no 7 (Figura 7).
Resultados 61
Figura 7 Representao grfica da frequncia fundamental (F0) no Grupo Experimental nos momentos 0 (m0), 1 (m1), 3 (m3), 5 (m5) e 7 (m7)
Os valores do GNE aumentaram de forma significativa a partir do momento 3, mantendo-se gradativamente maior at o 7. J o rudo apresentou
valores gradativamente menores a partir do momento 1. (Figura 8).
Figura 8 Representao grfica dos valores de shimmer, do GNE e do rudo

do Grupo Experimental nos momentos 0 (m0), 1 (m1), 3 (m3), 5
(m5) e 7 (m7)
Resultados 62
No Grupo-Controle, s observou-se mudana nos valores do shimmer no momento 7 (Figura 9).
Figura 9 Representao grfica dos valores de shimmer, do GNE e do rudo do

Grupo-Controle nos momentos 0 (m0), 1 (m1), 3 (m3), 5 (m5) e 7 (m7)
A frequncia fundamental foi o nico parmetro acstico que se diferenciou na comparao entre os resultados do Grupo Experimental e do
Grupo-Controle (Tabela 10 e Figura 10).
Figura 10 Representao grfica da frequncia fundamental no Grupo

Experimental (GE) e do Grupo Controle (GC) nos momentos 0 (m0),
1 (m1), 3 (m3), 5 (m5) e 7 (m7)
3,131
1,136
Mdia
DP
1,302
0,851
DP
0,855
DP
Mdia
3,394
Mdia
0,206
0,175
DP
DP
0,206
Mdia
0,743
23,608
DP
Mdia
204,179
m0
Mdia
DP -Desvio-padro
* Significncia (p) < 0,05
Rudo
Irregularidade
GNE
Shimmer
Jitter
F0
Parmetros
0,699
0,996
0,867
3,396
0,173
0,816
2,090
3,515
1,322
0,513
40,738
215,685
m1
0,725
0,990
1,011
3,391
0,176
0,818
3,446
3,780
1,131
0,505
44,200
221,589
m3
0,632
0,951
0,803
3,252
0,153
0,839
1,289
3,133
0,589
0,314
42,904
227,992
m5
0,532
0,853
0,765
3,172
0,129
0,851
1,195
3,008
0,424
0,254
29,700
219,695
m7
0,0013 *
0,4498
0,0011 *
0,4366
0,3238
0,0030 *
ANOVA (p)
m0 >m1= m3=m5=m7
m0=m1=m3=m5=m7
m0<m3=m5 =m7
m0 =m1=m3=m5 =m7
m0=m1=m3=m5 =m7
m0<m3=m5=m7
Tabela 8 Apresentao dos resultados da anlise acstica no Grupo Experimental nos momentos

0 (m0), 1 (m1), 3 (m3), 5 (m5) e 7 (m7)

Resultados 63
3,131
1,136
Mdia
DP
1,302
0,851
DP
0,855
DP
Mdia
3,394
Mdia
0,206
0,175
DP
DP
0,206
Mdia
0,743
23,608
DP
Mdia
204,179
m0
Mdia
DP -Desvio-padro
* Significncia (p) < 0,05
Rudo
Irregularidade
GNE
Shimmer
Jitter
F0
Parmetros
0,855
1,057
0,872
3,302
0,215
0,826
1,397
2,833
0,079
0,149
18,906
211,884
m1
0,823
1,167
0,912
3,234
0,201
0,775
1,548
2,921
0,399
0,244
22,065
212,677
m3
366,460
117,040
0,835
3,193
0,165
0,800
1,146
2,832
0,043
0,122
23,216
208,758
m5
0,544
0,818
1,001
3,018
0,131
0,860
1,221
2,438
0,065
0,124
22,365
214,401
m7
0,4190
0,1304
0,2632
0,0371 *
0,5320
0,1361
ANOVA (p)
m0 = m1 = m3 = m5 = m7
m0 = m1 = m3 = m5 = m7
m0 = m1 = m3 = m5 = m7
m0 > m7
m0 = m1 = m3 = m5 = m7
m0 = m1 = m3 = m5 = m7
Tabela 9 Apresentao dos resultados da anlise acstica no Grupo-Controle nos momentos 0 (m0),

1 (m1), 3 (m3), 5 (m5) e 7 (m7)

Resultados 64
2,833
1,397
0,826
0,215
Mdia
DP
Mdia
DP
1,057
0,855
Mdia
DP
0,872
0,079
DP
DP
0,149
Mdia
3,302
18,906
DP
Mdia
211,884
Mdia
GC
0,819
0,812
0,711
3,102
0,197
0,862
1,117
2,717
0,043
0,129
21,591
212,251
GE
0,184
0,169
0,403
0,700
0,314
0,851
Teste t
(p)
C=E
C=E
C=E
C=E
C=E
C=E
Resultado
0,823
1,167
0,912
3,234
0,201
0,775
1,548
2,921
0,399
0,244
22,065
212,677
GC
0,608
0,751
1,015
3,138
0,147
0,876
2,497
3,110
0,671
0,336
23,571
225,813
GE
m3
0,068
0,594
0,069
0,660
0,718
0,037 *
Teste t
(p)
C=E
C=E
C=E
C=E
C=E
C<E
Resultado
366,460
117,040
0,835
3,193
0,165
0,800
1,146
2,832
0,043
0,122
23,216
208,758
GC
0,579
0,833
0,750
2,928
0,141
0,855
0,993
2,470
0,065
0,118
30,757
231,621
GE
m5
0,342
0,140
0,105
0,266
0,832
0,032 *
Teste t
(p)
C=E
C=E
C=E
C=E
C=E
C<E
Resultado
0,544
0,818
1,001
3,018
0,131
0,860
1,221
2,438
0,065
0,124
22,365
214,401
GC
m7
0,377
0,640
0,660
3,161
0,091
0,902
0,958
2,636
0,149
0,193
27,910
236,709
GE
P - Parmetros; F0 -Frequncia fundamental; J -Jitter; S -Shimmer; GNE -Glotal Noise Excitation; I -Irregularidade; R -Rudo
DP -Desvio Padro
F0
m1
Tabela 10 Comparao entre os resultados das medidas acsticas do Grupo Experimental e do Grupo-Controle
0,179
0,585
0,181
0,517
0,248
0,013 *
Teste t
(p)
C=E
C=E
C=E
C=E
C=E
C<E
Resultado

Resultados 65
Resultados 66
5.4
Anlise de Desempenho do Exerccio Experimental
Foi possvel verificar grande variao no nmero de repeties do

EVSL entre os sujeitos da pesquisa.
Houve aumento gradativo do nmero de repeties ao longo do tempo. Em mdia, o exerccio foi repetido 13 vezes at o terceiro minuto, aumentando para 14,5 vezes no quinto e no stimo minuto o exerccio foi realizado
16 vezes. Este aumento no nmero de repeties est associado diminuio
no tempo de sustentao do EVSL, o qual est representado na Tabela 11.
Tabela 11 Mdia do nmero de repeties do EVSL por perodo e tempo de
sustentao de cada repetio
Perodo
Mdia do n de
Repeties do
EVSL por Perodo
Mdia do n de
Repeties do
EVSL por Minuto
Mdia do Tempo
de Sustentao de
cada Repetio
do EVSL (em
segundos)
01
13,3
13,3
4,6
13
26,1
13,0
4,6
35
29,1
14,5
4,1
57
32,0
16,0
3,7
No foi encontrada correlao entre o nmero de repeties e a melhora ou piora vocal de acordo com a anlise de correlao de Spearman
(Tabela 12).
Resultados 67
Tabela 12 Resultado da Anlise de Correlao de Spearman, para verificar o

grau de relacionamento entre o nmero de repeties do EVSL e a
melhora, piora ou manuteno vocal por perodo
Variveis
m0 -m1
m1 -m3
m3 -m5
m5 -m7
Estatstica
N de Vezes
Coeficiente de Correlao (r)
0,055
Significncia (p)
0,791
27
0,312
Significncia (p)
0,120
27
0,008
Significncia (p)
0,970
27
0,388
Significncia (p)
0,050
27
6 DISCUSSO
Discusso 69
DISCUSSO
6.1
Delineamento do Estudo e Metodologia
O objetivo central da presente pesquisa foi investigar as mudanas

vocais frente execuo do EVSL, identificando o momento em que h predomnio de respostas positivas e negativas. Para tanto, foram tomados como
base estudos na rea de voz realizados aps os anos 1990, que tm se preocupado em comprovar a eficcia de exerccios com maior controle de variveis. Uma das caractersticas metodolgicas destes estudos o direcionando
da interveno para grupos especficos (Roy e et al., 2003; Timmermans et
al., 2004; Simberg et al., 2006; Spielman et al., 2007; NiebudekBogusk et
al., 2008; Dromey et al., 2008). Assim sendo, optou-se em incluir na pesquisa
somente mulheres disfnicas com ndulos vocais.
A terapia vocal a conduta de eleio nos casos de ndulos vocais
(Verdolini, 2006; Leonard, 2009). A execuo do exerccio de vibrao sonorizada de lngua (EVSL) faz parte dos procedimentos utilizados no tratamento
fonoaudiolgico em pacientes com este diagnstico (Behlau et al., 2005; Bueno, 2006) e eleito como exerccio experimental neste estudo.
Uma dvida que surgiu no delineamento metodolgico da presente pesquisa foi a necessidade ou no de incluir um Grupo-Controle, j que
os indivduos seriam controles deles mesmos e as vozes no pr-exerccio
serviriam de referncia para verificar as mudanas vocais no ps-exerccio.
Discusso 70
Entretanto, Speyer (2008) sugeriu que o exerccio placebo seja includo em

qualquer pesquisa que estude os efeitos do exerccio vocal, a fim de tornar o
estudo mais confivel.
Em pesquisas que verificam a eficcia de exerccios vocais, os sujeitos do Grupo-Controle costumam receber orientaes de higiene vocal ou realizam exerccios respiratrios (Stemple et al., 1994, Roy, 2003, Timmermans
et al., 2004). H, ainda, a opo de eles simplesmente no serem submetidos
a qualquer interveno (NiebudekBogusz et al.. 2008; Stemple et al., 1994).
Nenhuma destas possibilidades contemplou as necessidades da pesquisa, cuja inteno foi que o Grupo-Controle realizasse um exerccio placebo
onde a pessoa permanecesse em atividade motora pelo mesmo perodo que
o exerccio experimental, mas sem qualquer ativao do aparelho fonador ou
correlacionados. Desta foram, o Movimento de Oposio de Dedos (MOD) foi
escolhido por suprir tais necessidades. Este exerccio tem sido utilizado em
pesquisas sobre aprendizagem motora (Karni, 1995; Souza, 2008).
O material de voz coletado para anlise foi a vogal sustentada em intensidade e frequncia autorreferida como confortvel. Isto porque, as vogais
correspondem a uma estrutura acstica mais simples obtida em um contexto
mais controlado, onde as caractersticas da fonte, trato vocal e articuladores
so relativamente fixas ao longo do tempo e com menor influncia de regionalismos. Alm disso, a anlise de vogais faz com que o ouvinte foque sua
ateno na fonte do som (Parsa e Jamieson, 2001; Zraick et al., 2005; Zhang
e Jiang, 2008). A vogal foi escolhida, pois a indicada pelo software VoxMetria utilizado no presente estudo para a extrao das medidas acsticas.
Discusso 71
Ao se levar em conta o fato de as anlises perceptivo-auditivas e

acsticas serem consideradas como complementares e no excludentes (Ma
e Yiu, 2006; Ortiz e Carrillo, 2008; Oates, 2009), foram adotados os resultados
de ambas como respostas vocais frente aos exerccios experimentais (EVSL)
e placebo (MOD).
A anlise perceptivo-auditiva, embora subjetiva e passvel de variaes que dependem de referenciais internos de cada ouvinte, ainda a mais
utilizada na avaliao vocal (Behlau, 2004; Speyer, 2008; Oates, 2009). Para
que ela seja mais robusta e confivel, foram considerados nesta pesquisa a
experincia e o treinamento dos juzes analisadores, o tipo e a complexidade
da tarefa de avaliao (vogal sustentada), a confiabilidade intrassujeito, a concordncia interavaliadores (igual ou maior que 80%) e a randomizao das
vozes analisadas, como sugerido por Oates (2009).
Alm disso, optou-se por utilizar as duas formas de anlise perceptivo-auditiva de vozes descritas na literatura, ou seja, individualmente por meio
do Protocolo CAPEV (ASHA, 2003; Behlau, 2004) e de forma pareada comparativa (Simberg et al., 2006; Barrichelo e Behlau, 2007; Sampaio, Oliveira e
Behlau, 2008). Esta escolha visou a obteno de resultados mais completos
com relao s mudanas vocais ao longo do tempo de execuo do exerccio, tendo ou no o fator comparativo envolvido no processo de avaliao.
Na anlise acstica da vogal sustentada, as medidas de frequncia
fundamental, jitter e shimmer tm sido utilizadas em vrios estudos (Ma e Yiu,
2006; Zang e Jiang, 2008; Ortiz e Carrillo, 2008). Entretanto, medidas que
independem da frequncia fundamental, como o Glottal to Noise Excitation
Discusso 72
(GNE) e o rudo, demonstram ser mais sensveis para a discriminao entre

momentos de avaliao (GodinoLlorente et al., 2009).
O software VoxMetria foi utilizado nesta pesquisa por possuir em seu
relatrio de medidas acsticas os valores tradicionais da f0, jitter e shimmer,
alm dos valores do rudo, do GNE e da irregularidade.
Embora os ndulos vocais sejam leses de massa benignas superficiais e que no comprometem de forma significativa a vibrao das pregas
vocais (Verdolini, 2006), o grau de disfonia provocado por estes pode variar
de leve a intenso (Behlau, 2001). No entanto, apenas vozes leves e moderadamente disfnicas participaram desta pesquisa. Isto porque, vozes muito
alteradas podem ser analisadas de forma errnea pelos programas de anlise
acstica, devido periodicidade do sinal de udio (Zhang e Jiang, 2008).
O material usado na anlise acstica foi a regio medial da vogal ,
excluindo o incio e o final da emisso por serem momentos de maior instabilidade vocal, assim como utilizado por Felippe et al. (2006); Barrichelo e Behlau
(2008).
Ainda que exista uma tendncia mundial em aumentar a descrio
dos procedimentos realizados nas intervenes de tratamento das disfonias,
muitas pesquisas no discriminam o tempo que cada exerccio foi realizado
(Roy et al., 2003; Timmermans et al., 2004; Dromey et al., 2008).
O tempo de execuo de exerccios utilizado na literatura pesquisada
muito variado: um minuto (Simberg et al, 2006; Simberg e Laiane, 2007);
duas sries de um minuto (Sampaio, Oliveira e Behlau, 2008); 90 segundos
(Bueno, 2006); dois minutos (Miller, 2004); trs minutos (Rodrigues; 1996);
Discusso 73
cinco a dez minutos (Verdolini, 2000; Simberg et al, 2006; NiebudekGogusz

et al., 2008; Simberg, 2007).
Semelhante ao desenho metodolgico utilizado por Menezes (2005),
as vozes foram analisadas ao longo de sete minutos, por englobar a maior
parte dos tempos utilizados na literatura. No foi utilizado tempo acima de sete
minutos, pois, segundo estes autores, no stimo minuto de execuo de um
mesmo exerccio vocal, sintomas de fadiga vocal j podem ser observados.
Ainda no h unanimidade entre a prescrio do exerccio vocal em
forma de vezes ou tempo. Assim sendo, ambas as medidas foram registradas
e correlacionadas posteriormente para verificar a interferncia destas duas
metodologias na prescrio do EVSL e no desempenho vocal.
6.2
Anlise Perceptivo-Auditiva e Acstica da Voz
Consoante aos resultados encontrados na presente pesquisa, tanto

a anlise pareada quanto a anlise individual das vozes apresentaram resultados semelhantes, demonstrando que ambas foram sensveis s mudanas
vocais ao longo de sete minutos de execuo do EVSL em mulheres disfnicas, com predomnio de respostas positivas no momento 5 e piora no 7.
O grau geral representa a impresso global da voz (Behlau, 2004)
e foi o parmetro mais usado para justificar a melhora vocal tanto no Grupo
Experimental quanto no Grupo-Controle. um parmetro generalista e no demonstrou sensibilidade para diferenciar as mudanas vocais entre os grupos.
A melhora do grau geral no Grupo-Controle aconteceu nos momentos
Discusso 74
5 e 7, mesmo sem qualquer ativao da musculatura da laringe durante este

exerccio. Talvez este fato se justifique pela caracterstica dinmica da voz e
em virtude da possibilidade de aprendizagem e ajustes vocais em atividades
repetidas (Gelfer e Pazera, 2006).
No entanto, a diminuio da rugosidade, da soprosidade, da instabilidade, alm do aumento do pitch e da loudness demonstra que as mudanas
vocais frente execuo do EVSL aconteceram em resposta a diferentes
ajustes musculares e funcionais da laringe, e no apenas fruto do dinamismo
natural da voz.
Estes achados corroboram com estudos que sugerem que exerccios
de trato vocal semiocludo, como o EVSL, provocam mudanas musculares,
sendo que a atividade do msculo Cricoaritenoideo Lateral (CAL) trocada
por um pouco mais de atividade do msculo TA (Titze, 2006; Laukkanen et al,,
2008).
O TA, por ser um msculo esqueltico, possui caractersticas semelhantes aos msculos de outras partes do corpo no que se refere aos mecanismos bsicos de ao (Saxon e Schneider, 1995). Ele constitudo por
fibras musculares e reage ao de um neurnio motor na fibra muscular
(Powers e Howley, 2000; Wilmore e Costill, 2001).
A forma tpica de ao do msculo vocal (TA) a fora de contrao
ou isomtrica (Wilmore e Costill, 2001; Titze, 1994) em uma postura quase
tetnica, que dura alguns segundos enquanto a voz for sustentada. Entretanto, com possibilidade de ajustes de pequenas graduaes (Han et al., 1999),
alm do aumento do aporte sanguneo (Arnstein et al., 1989).
Discusso 75
A contrao muscular repetitiva durante a execuo do EVSL, assim

como em outros msculos esquelticos submetidos ao estresse mecnico
provocado por exerccios, pode resultar em hipertrofia aguda, com aumento
do volume do msculo logo aps o exerccio (McCarthy et al., 1995; Andersen,
Schjerling e Saltin, 2000) e modificaes do tnus.
Desta forma, possvel inferir que o EVSL tenha favorecido a redistribuio da tenso ao longo do TA (Miller, 2004), dissipando-a da regio central
das pregas vocais, que costuma ser elevada nos casos de ndulo, para a
regio dos tendes, semelhante ao que acontece na fonao normal (Jiang
et al., 1998), contribuindo para o aparecimento de mudanas vocais positivas
no ps-exerccio.
Alm disso, o EVSL pode ter provocado a soltura da lngua, frequentemente tensa nos casos de disfonia hiperfuncional (Pinho, 1998; Dromey et
al., 2008), modificando as condies da parede da faringe e da mucosa das
pregas vocais (McGowan, 1992; Pinho, 1998; Behlau et al., 2005; Menezes
et al., 2005; Bueno, 2006), diminuindo as irregularidades de vibrao e provocando caractersticas vocais menos rugosas e soprosas, principalmente no
momento 5.
Apesar do suposto aumento da fora muscular durante o EVSL, o impacto entre as pregas vocais tende a diminuir. Isto porque, para que a laringe
e a lngua permaneam vibrando simultaneamente, com o uso de apenas uma
corrente area advinda dos pulmes, a presso subgltica necessariamente
maior; contudo, a interao fonte e filtro e a geometria semelhante a um megafone invertido fazem com que a presso area mantenha-se elevada atrs
Discusso 76
do ponto de constrio no filtro (ou seja, atrs da lngua) e menor na glote .

Com isso, o fluxo de ar gltico e a coliso entre as pregas vocais tornam-se
menores (Titze,2006; Gaskill e Erickson, 2008).
O EVSL uma vocalizao especfica que, se guiada por um fonoaudilogo, pode facilitar a mecnica dos tecidos e servir de ao anti-inflamatria
em potencial. uma prtica que vai ao encontro dos objetivos do tratamento
vocal para ndulos vocais, que equilibrar as foras areas e musculares,
proporcionar um posicionamento de laringe semiaberta durante a fonao e,
com isto, diminuir a coliso entre as pregas vocais (Verdolini et al., 2006; Leonard, 2009). A interrupo da atividade lesiva age na recuperao dos tecidos
e diminuio da leso na zona da membrana basal, caracterstico neste tipo
de leso (Gray e Thilbeault, 2002; Branski et AL 2006)
O aumento do pitch e da loudness no ps-exerccio de vibrao sonorizada de lngua corrobora com os achados da literatura (Rodrigues, 1994;
Bueno, 2006) e pode ser justificado pelo provvel aumento da tenso do TA
e do fluxo areo expiratrio (Titze, 1989; Hsiao et al., 2001; Zhang et al.,
2009).
A elevao da presso subgltica e, consequentemente, da loudness
e do pitch em condies moderadas, melhora a estabilidade do sinal sonoro,
reduzindo as irregularidades da emisso (Garrel et al., 2007). Estas so caractersticas que se assemelham voz normal e hiperfuncionalidade provocada pelo aquecimento vocal (Bele, 2005; Vintturi et al, 2001).
Por outro lado, a manuteno dos referidos ajustes vocais e fisiolgicos supracitados, por mais de cinco minutos, provocou mudanas vocais con-
Discusso 77
sideradas negativas pelos juzes desta pesquisa. Os motivos que justificam a

piora vocal foram: aumento da tenso (mais elevada no momento 7 do que no
5), maior instabilidade e desequilbrio ressonantal. Alm destes, o grau geral e
a rugosidade tambm foram considerados piores neste momento, porm com
menor expresso.
Estes achados sugerem que sete minutos de execuo do EVSL um
tempo excessivo e pode prejudicar a voz ao invs de provocar efeitos positivos.
A piora vocal neste momento pode ser considerada como fadiga vocal, j que
provocou uma adaptao negativa frente ao uso prolongado da voz em uma
determinada situao (Welham e Maclagan, 2003; Sivasankar et al., 2008).
A falta de ingesto de gua durante a realizao do exerccio pode ter
contribudo com a queda do rendimento vocal no momento 7. Estudos indicam
que a falta de hidratao das pregas vocais coopera para o aparecimento dos
sintomas de fadiga vocal, aumenta o limiar de presso fonatria e prejudica a
manuteno das caractersticas biodinmicas optimais da mucosa da prega
vocal, podendo prejudicar a qualidade vocal (Verdolini et al., 1990; Verdolini et
al., 1994; Vinturi et al., 2001; Fujita, Ferreira e Sarkovas, 2004; Sivasankar et
al, 2008; Leydon, 2009). Estudos futuros que associem a realizao do EVSL
por um tempo prolongado e a ingesto de gua devem ser realizados.
importante salientar que na anlise perceptivo-auditiva da voz o
primeiro e terceiro minutos de execuo do EVSL no foram suficientes para
provocar expressivas mudanas vocais. Talvez estes tempos sejam insuficientes para ocasionar mudanas vocais importantes em pacientes com ndulos vocais.
Discusso 78
Estes achados diferem dos estudos realizados com indivduos normofnicos (Rodrigues, 1996; Menezes; 2005). Provavelmente, em pacientes
com ndulos vocais, os ajustes musculares e pressricos que provocam mudanas vocais positivas podem levar um tempo maior para acontecer, levando-se em conta que, nestes casos, h padres celulares e musculares j preestabelecidos, mesmo em situaes de repouso (Yamazaki, 2009; Karkos e
Cormick, 2009).
Dos parmetros analisados acusticamente ao longo de sete minutos
de execuo do EVSL, apenas a frequncia fundamental, o GNE e o rudo
apresentaram mudana estatisticamente significante no Grupo Experimental.
No entanto, em comparao com os resultados do Grupo-Controle, apenas a
frequncia fundamental diferenciou-se.
O aumento da F0, a partir do momento 3, est diretamente associado
ao aumento da tenso muscular e da presso subgltica (Titze, 1989; Hsiao et
al., 2001; Laukkanen et al., 2008; Zhang et al., 2009). Este aumento compatvel com o aumento de pitch identificado na anlise perceptivo-auditiva.
Outro aspecto que pode justificar o aumento da F0 o fato de a lngua
estar diretamente ligada ao complexo laringe-hioide, sendo que mudanas
em seu posicionamento e tenso muscular podem interferir nos valores deste
parmetro (Jang, Noon e Hanson, 2000).
No se pode descartar o fato de a F0 ser passvel de inconstncias
frente a consecutivas emisses, com tendncia a aumentar seus valores at a
sexta emisso (Gama e Behlau, 2009). Todavia, esta justificativa, no se aplica
no presente estudo, j que tais variaes no aconteceram no Grupo-Controle.
Discusso 79
A discreta queda da F0 no momento 7, coincide com a piora da qualidade vocal encontrada na anlise perceptivo-auditva pareada e pode indicar
mudana no tnus do msculo TA neste momento. Em laringes de gato, o
feixe externo deste msculo, constitudo por fibras do tipo II (Imamura et
al., 2000 ), as quais possuem contrao rpida e pouca resistncia fadiga
(Mimamoto, 2004; Alipour et al., 2005).
possvel inferir que sete minutos de durao do EVSL podem provocar no s fadiga vocal como muscular, sendo considerado uma superdosagem. Este achado corrobora com o estudo realizado por Menezes et. al.
(2005).
Os valores do Glottal to Noise Excitation (GNE) mantiveram-se maiores nos momentos 3, 5 e 7 no Grupo Experimental. Quanto maiores os valores
de GNE menor o rudo em uma srie de pulsos produzidos pelas oscilaes
das pregas vocais, indicando maior regularidade de vibrao (Michaelis et al.,
1997; GodinoLlorente et al., 2008).
O EVSL tambm provocou mudana nos valores de rudo a partir do
momento 1 e de GNE a partir do momento 3, o que no aconteceu no GrupoControle. Ambos valores so parmetros acsticos que avaliam a quantidade
de ar turbulento gerada na glote durante a fonao (Michaelis et al., 1997;
GodinoLlorente et al., 2008) e podem estar relacionados melhora vocal
encontrada na anlise perceptivo-auditiva pareada, logo nos primeiros minutos de exerccio vocal, o que no aconteceu na anlise individual da vozes
(CAPE-V).
Os valores do jitter e do shimmer no apresentaram mudanas es-
Discusso 80
tatisticamente significantes no Grupo Experimental. No entanto, no GrupoControle, o valor do shimmer foi estatisticamente menor no momento 7. Este
parmetro tem relao com a soprosidade da emisso (Ortiz e Carrillo, 2008);
entretanto, na anlise perceptivo-auditiva, no houve melhora da soprosidade
em nenhum momento avaliado.
Estes resultados corroboram com a literatura que afirma que as medidas de rudo, como o GNE, tm demonstrado mais eficcia na correlao com
as caractersticas perceptuais da voz do que as medidas tradicionais de jitter
e shimmer (Godino-Llorente et al., 2008)
6.3
Desempenho do Exerccio Experimental (EVSL)
A prescrio de exerccios na rea de voz tem acontecido tanto pelo

tempo de durao (Verdoline, 2008; Menezes, 2005; Simberg et al., 2006;
Simberg e Laine, 2007; NiebudekBogusz et al., 2008; Sampaio, Oliveira e
Behlau,2008) quanto pelo nmero de repeties dos exerccios (Stemple et
al., 1994; Spielman et al., 2007; Spielman et al., 2007; Schwarz, 2009). No
entanto, foi possvel verificar na presente pesquisa uma grande variedade no
nmero de repeties do EVSL, tanto intra-sujeito quanto entre os sujeitos da
pesquisa.
Esse fato vai ao encontro da literatura que afirma que a capacidade
de realizao do exerccio varia conforme a habilidade individual em realizar o
movimento, o que determina diferenas numricas de repetio (Caromano e
Candeloro, 2007). Desta foram, a prescrio do EVSL por meio da fixao do
Discusso 81
nmero de repeties pode apresentar uma variao muito grande na quantidade de tempo do exerccio. Um exemplo disto a pesquisa realizada por
Schwarz (2009), que utilizou trs sries de dez repeties do EVSL e teve uma
variao de dois a quatro minutos de durao na execuo do exerccio.
De acordo com a anlise de correlao de Spearman, realizada no
presente estudo, apesar da grande variao no nmero de repetio do EVSL,
os sujeitos que realizaram o maior nmero de repetio no tiveram respostas
diferentes daqueles que apresentaram menor nmero de repeties.
Entretanto, notou-se que no momento 7, houve aumento mais evidente do nmero de repeties e, consequentemente, a sustentao do exerccio
diminuiu. Este comportamento pode ser entendido como queda no rendimento motor devido ao cansao muscular (Sivasankar et al, 2008) o que coincidiu
com a piora vocal encontrada neste momento.
A presente pesquisa concorda com Viveiros (2004) que afirma que o
efeito do nmero de repeties parece ficar subordinado ao tempo de durao
do estmulo, devido a este segundo critrio de prescrio ser mais estvel e
facilmente controlado em comparao ao segundo (Viveiros, 2004).
7 CONSIDERAES FINAIS
Consideraes finais 83
CONSIDERAES FINAIS
O propsito da presente pesquisa oferecer ao fonoaudilogo referncia para a sua atuao junto aos pacientes com ndulos vocais.
Apesar do predomnio de respostas positivas no momento 5 encontradas aqui, fundamental que os princpios da prescrio de exerccio sejam
seguidos no planejamento fonoterpico. O fonoaudilogo deve respeitar a
individualidade biolgica do paciente e aplicar o princpio da sobrecarga na
estruturao de um programa de treinamento vocal (McArdle, Katch e Katch,
2003); com isso, o tempo de execuo do EVSL pode ter aumento gradual
ao invs do uso imediato de cinco minutos; o que pode favorecer adaptaes
musculares, funcionais e metablicas e o objetivo teraputico ser atingido.
Os efeitos provocados pelo EVSL foram testados imediatamente
aps a realizao deste. De acordo com o princpio da reversibilidade, tais
efeitos perdem-se em um curto perodo. Portanto, para que os efeitos positivos sejam mantidos e generalizados, importante a repetio ao longo do dia
e da semana. H uma enorme variao quanto frequncia de realizao de
exerccios ao dia: duas, trs, cinco, dez vezes ao dia (Stemple et al., 1994;
Simberg et al., 2006; Simberg e Laine, 2007).
Estudos futuros que investiguem a interferncia da frequncia de realizao dos exerccios por dia e/ou semana, assim como da hidratao associada a realizao de exerccios devem ser realizados.
Com base nas determinaes do American College of Sports Medici-
Consideraes finais 84
ne, qualquer treinamento que envolva a realizao de exerccios deve englobar: frequncia, durao, intensidade e progresso destes exerccios (Saxon
e Berry, 2009). Cabe ao fonoaudilogo estar atento a estas determinaes na
estruturao de seu plano de interveno junto s disfonias.
8 CONCLUSES
8.
Concluses 86
CONCLUSES
Por meio dos resultados apresentados neste estudo possvel concluir que:
1.
o tempo de execuo do EVSL interferiu nas respostas vocais em

mulheres disfnicas, com ndulos de pregas vocais;
2.
no momento 1, houve aumento da loudness e diminuio do rudo;
3.
no momento 3 houve aumento da freqncia fundamental, do pitch e

dos valores de GNE;
4.
nos momentos 1 e 3 as mudanas vocais foram discretas indicando que estes tempos de execuo do EVSL podem ser insuficientes
para provocar respostas vocais positivas em mulheres com ndulos
vocais;
5.
o predomnio de respostas positivas aconteceu no momento 5 com

melhora do grau geral da voz, diminuio da rugosidade, da soprosidade e do rudo vocal; alm do aumento do pitch, da freqncia
fundamental e do GNE;
6.
no momento 7, houve predomnio de respostas negativas com aumento de tenso, maior instabilidade de emisso, desequilbrio ressonantal e queda no desempenho do exerccio, sendo desaconselhvel a utilizao deste tempo de exerccio no treinamento vocal.
ANEXOS
Anexos 88
ANEXO 1
Anexos 89
ANEXO 2
HOSPITAL DAS CLNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE
DE SO PAULO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
I
DADOS DE IDENTIFICAO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSVEL

LEGAL
1. NOME DO PACIENTE .:........................................................ ...............................................

DOCUMENTO DE IDENTIDADE N : ........................................ SEXO :
M F
DATA NASCIMENTO: ......../......../......

ENDEREO ......................................................... N ........................... APTO: ....................
BAIRRO:.................................................................CIDADE .................................................
CEP:.........................................TELEFONE: DDD (............) ..................................................
2.RESPONSVEL LEGAL ........................................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ............................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M F
DATA NASCIMENTO.: ....../......./......
ENDEREO: ................................................................ N................... APTO: ......................
BAIRRO: ...................................................... CIDADE: ...........................................................
CEP: ................. TELEFONE: DDD (............).........................................................................
II.
DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTFICA
1.
TTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Anlise perceptivo-auditiva e acstica

da voz relacionada ao tempo de execuo do exerccio de vibrao sonorizada de
lngua em mulheres com ndulos vocais
Estudo clnico prospectivo, comparativo intra sujeitos, para estudar as respostas vocais
frente execuo do exerccio de vibrao sonorizada de lngua ao longo de sete minutos, em mulheres disfnicas com ndulos de pregas vocais.
2.
PESQUISADOR: Prof. Dr. Domingos H. Tsuji
CARGO/FUNO: Professor Titular............. INSCRIO CONSELHO REGIONAL N
UNIDADE DO HCFMUSP: Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica da FMUSP
3.
AVALIAO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO
RISCO BAIXO
RISCO MNIMO
RISCO MAIOR
RISCO MDIO
III.
Anexos 90
REGISTRO DAS EXPLICAES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU

REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO:
O Exerccio Vocal um dos recursos utilizados no tratamento fonoaudiolgico em pes-
soas disfnicas com diagnstico mdico de ndulos de pregas vocais. Porm, a dosagem do
tempo de execuo do exerccio vocal ainda bastante controvertido.
O objetivo deste estudo caracterizar as mudanas vocais frente execuo do exerccio vocal ao longo de sete minutos de execuo e verificar em qual momento h predomnio
de respostas positivas e/ou negativas.
Se voc aceitar fazer parte do estudo dever ter um diagnstico otorrinolaringolgico
recente (no mximo trs meses) de ndulos de pregas vocais, ser do gnero feminino, ter entre 18 e 45 anos, no fumante, no estar em tratamento fonoaudiolgico, no ser cantor, no
estar menstruado no dia do teste e ter habilidade para realizar o Exerccio de Vibrao Sonorizada de Lngua e o Movivento de oposio de dedos de forma sustentada e confortvel.
Dever comparecer ao Ambulatrio de Otorrinolaringologia do HCFMUSP um nica
vez para a realizao do teste, composto pela gravao da voz e a realizao dos exerccios
de vibrao sonorizada de lngua e/ou movimento de oposio de dedos.
Nenhum dos procedimentos que voc far acrescentam risco para voc. No permitido fazer parte de outros estudos ao mesmo tempo.
Aps ter sido sujeito desta pesquisa voc ser encaminhado para realizar fonoterapia
neste servio e dever aguardar vaga na fila de espera, o que procedimento de rotina para
todos os pacientes.
Este estudo est sendo realizando apenas neste ambulatrio e far parte dele um total
de 27 pacientes disfnicos com ndulos de pregas vocais iguais a voc.
Com base nos resultados obtidos na presente pesquisa, o tratamento fonoaudiolgico
para mulheres com ndulos de pregas vocais poder ser mais preciso no que diz respeito
dosagem na prescrio de exerccios vocais.
_________________________________________________________________________
IV.
ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO

SUJEITO DA PESQUISA CONSIGNANDO:
Voc poder reconsiderar sua deciso de participar neste estudo clnico a qualquer
momento, aps as explicaes dadas sobre ele no primeiro encontro, ou antes, de comear
o teste no segundo encontro.
A voc ser concedido o direito de ver os dados registrados na ficha clnica, a seu pedido, e discutir estes dados com o pesquisador.
Como sua participao neste estudo completamente voluntria voc pode retirar-se
dele no momento em que desejar, at mesmo sem declarar as suas razes. Caso voc decida no participar deste estudo seu nome ser includo automaticamente na lista de pacientes
que esperam atendimento fonoaudiolgico neste ambulatrio. O tempo de espera ser o
mesmo para todos os pacientes, os que participaro ou no do presente estudo.
Anexos 91
Os dados e resultados obtidos durante o presente estudo sero estritamente confidenciais. Os fonoaudilogos juzes que analisaro seus registros vocais no tero acesso
aos seus dados pessoais. Sua identificao ser apenas numrica, por exemplo, paciente 1,
paciente 2 e assim consecutivamente.
Voc no pagar por qualquer procedimento oferecido neste ambulatrio relacionado
com o estudo. Sua participao no estudo no acarretar em despesas adicionais alm das
necessrias para o seu comparecimento no ambulatrio de ORL do HCFMUSP em dois dias.
Voc no receber qualquer pagamento por sua participao.
Como a presente pesquisa apresenta risco mnimo nenhum seguro para este estudo foi
contratado. Sendo assim, no h a possibilidade de indenizao em qualquer instncia.
__________________________________________________________________________________
V.
INFORMAES DE NOMES, ENDEREOS E TELEFONES DOS RESPONSVEIS

PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORRNCIAS CLNICAS E REAES ADVERSAS.
Voc, seu parente ou seu responsvel legal tem direito de fazer qualquer pergunta
sobre a sua doena, os procedimentos, os riscos e os benefcios ou outro aspecto qualquer

com relao ao estudo ou sobre seus direitos como paciente. Se ocorrer dvidas sobre seus
direitos, voc deve contatar seu mdico, Dr. Domingos H. Tsuji, tel.: 3251-5504.
_________________________________________________________________________
VI.
OBSERVAES COMPLEMENTARES:
Se voc estiver gripada ou com qualquer problema das vias areas respiratria dever
informar o pesquisador e sua voz no poder ser registrada. Sendo assim, voc s dever
comparecer para este procedimento quando os referidos problemas de sade cessarem.
O Comit de tica de pesquisa local revisou e aprovou o estudo.
_________________________________________________________________________
VII.
CONSENTIMENTO PS-ESCLARECIDO
Declaro que, aps convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o
que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa.

So Paulo, _____de ___________ de 200____
____________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsvel legal
_________________________
assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome Legvel)
Anexos 92
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Paciente N_________ Iniciais do Paciente __________
ESTUDO: Estudo clnico prospectivo, comparativo INTRA-SUJEITOS, para

estudar as respostas vocais frente execuo do exerccio de vibrao sonorizada de lngua ao longo de sete minutos, em mulheres disfnicas com ndulos de pregas vocais.
Aps ter recebido todas as informaes relacionadas ao estudo, eu, _________________

_____________________________________________, certifico que o Fga. Marcia H. M.
Menezes respondeu a todas as minhas perguntas sobre o estudo e minha condio, e eu,
voluntariamente, aceito participar dele. Est entendido que eu posso retirar-me do estudo
a qualquer momento, e isto no modificar os meus cuidados mdicos e fonoaudiolgicos
ou de meus parentes no presente e no futuro. Todas as informaes a meu respeito sero
confidenciais.
Recebi uma cpia da folha de informaes ao paciente, a qual li e compreendi claramente.
Concordo que os meus dados clnicos obtidos neste estudo sejam documentados.
Assinatura do paciente/representante legal
___________________________
Data
Assinatura do fonoaudilogo
___________________________
Data
Local
_______/_____/_____
_____/______/______
___________________________
Anexos 93
Anexo 3
Protocolo de Desempenho do Exerccio de Vibrao Sonorizada de
Lngua
Nmero de vezes por perodo de tempo
Sujeitos
0 -1
1-3
3-5
5 -7
14
15
37
12
20
23
49
10
38
23
40
51
10
15
24
21
35
16
18
26
26
24
49
13
26
29
47
21
24
28
10
13
11
22
11
33
66
63
31
12
11
28
30
41
13
28
41
57
14
13
13
27
42
15
18
16
13
24
31
18
17
17
35
34
25
18
18
42
42
30
19
21
34
57
13
20
12
25
28
55
21
10
22
21
20
22
18
21
19
23
18
39
40
22
24
23
49
45
33
25
19
34
42
24
26
16
17
10
27
15
15
66
Anexos 94
ANEXO 4
Anexos 95
ANEXO 5
PROTOCOLO DE ANLISE PERCEPTIVO-AUDITIVA DA VOZ (PAPAV)
Nome do Juiz: _____________________________________________________
Instrues:
Prezado fonoaudilogo, voc est recebendo quatro CDs contendo arquivos wave da emisso de vogal sustentada. Estes arquivos esto separados por tracks. Cada track corresponde
a um par de vozes, de uma mesma pessoa.
A cada par analisado voc dever assinalar no protocolo PAPAV se as vozes so iguais, se a
voz A melhor ou se a voz B melhor. Em seguida, dever tambm assinalar o motivo pelo
qual voc chegou a esta concluso com base nos critrios propostos pelo protocolo CAPE-V
(ASHA, 2003 SID3) traduzido e adaptado por Behlau (2004):
As definies dos aspectos contidos no PAPAV so:
a) Grau Geral (G): grau de alterao vocal, impresso global da voz, identifica o grau
da alterao vocal como um todo.
b) Rugosidade (R): irregularidade nas vibraes das pregas vocais, rudo.
c) Soprosidade (S): turbulncia audvel como um chiado, escape de ar na glote, sensao de ar na voz
d) Tenso (T): impresso de estado hiperfuncional da emisso
e) Pitch: sensao pesicoacstica de freqncia fundamental, podendo ser grave ou
agudo, identificado no PAPAV com os smbolos e respectivamente;
f) Loudness: sensao psicoacstica de intensidade vocal, podendo ser fraca ou forte,
identificada no PAPAV com os smbolos e respectivamente;
Alm dos aspectos j descritos, voc dever marcar na coluna OUTROS MOTIVOS qualquer aspecto vocal que seja significativo de acordo com o seu julgamento, podendo ser
instabilidade (flutuao na freqncia fundamental, na intensidade da voz e/ou na qualidade vocal); ressonncia (amplificao da voz causada pelos ressonadores podendo ser
equilibrada ou desequilibrada com foco nasal, laringo-farngeo, farngico e oral); quebra
de sonoridade, etc.
Cabe ressaltar que a numerao contida neste protocolo (coluna n) corresponde ao nmero de
cada par de vozes que coincide com o nmero dos tracks (Ex: n 1 = par de vozes 1 = track 1).
Anexos 96
VOZES A I
n
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Iguais
Motivos
Outros
Iguais
A
melhor
B
melhor
Pitch
Loudness
Iguais
A
melhor
B
melhor
Pitch
Loudness
Iguais
A
melhor
B
melhor
Pitch
Loudness
Iguais
A
melhor
B
melhor
Pitch
Loudness
Iguais
A
melhor
B
melhor
Pitch
Loudness
Iguais
A
melhor
B
melhor
Pitch
Loudness
Iguais
A
melhor
B
melhor
Pitch
Loudness
Iguais
A
melhor
B
melhor
Pitch
Loudness
Iguais
A
melhor
B
melhor
Pitch
Loudness
Iguais
A
melhor
B
melhor
Pitch
Loudness
Iguais
A
melhor
B
melhor
Pitch
Loudness
Iguais
A
melhor
B
melhor
Pitch
Loudness
Iguais
A
melhor
B
melhor
Pitch
Loudness
Iguais
A
melhor
B
melhor
Pitch
Loudness
Iguais
A
melhor
B
melhor
Pitch
Loudness
Iguais
A
melhor
B
melhor
Pitch
Loudness
Iguais
A
melhor
B
melhor
Pitch
Loudness
Iguais
A
melhor
B
melhor
Pitch
Loudness
Iguais
A
melhor
B
melhor
Pitch
Loudness
Iguais
A
melhor
B
melhor
Pitch
Loudness
Iguais
A
melhor
B
melhor
Pitch
Loudness
Iguais
A
melhor
B
melhor
Pitch
Loudness
Iguais
A
melhor
B
melhor
Pitch
Loudness
Iguais
A
melhor
B
melhor
Pitch
Loudness
Iguais
A
melhor
B
melhor
Pitch
Loudness
Iguais
A
melhor
B
melhor
Pitch
Loudness
Iguais
A
melhor
B
melhor
Pitch
Loudness
Anexos 97
ANEXO 6
Definies dos Parmetros da Anlise Acstica e ilustrao do
Relatrio Estatstico fornecido pelo software VoxMetria
A freqncia fundamental a velocidade na qual uma forma de onda se repete por unidade de
tempo. Fisiologicamente, determinada pelo nmero de ciclos glticos que se repetem, sendo
expressa em Hz (1Hz = 1 ciclo / segundo). Para os homens, a faixa da F0 varia de 80 a 150 HZ e
para mulheres de 150 a 250 Hz (Behlau et al, 2001).
O jitter definido como a perturbao ciclo-a-ciclo do pitch ou como as variaes na periodicidade da freqncia fundamental. Altos ndices de jitter normalmente esto associados s vozes
patolgicas. A instabilidade da freqncia fundamental pode ser atribuda a mudanas no tamanho,
formato ou firmeza das pregas vocais. As medidas relativas ao jitter so expressas em porcentagem (%) e o valor limite de normalidade estabelecido no programa de 0,6%.
O shimmer um parmetro que mede a perturbao da amplitude, ou seja, quo rpido a amplitude muda em uma vogal sustentada por alguns segundos. Altos nveis de Shimmer normalmente
esto associados s vozes patolgicas. Isto pode ser atribudo devido a mudanas no tamanho,
formato ou firmeza das pregas vocais. Suas medidas tambm so oferecidas em porcentagem (%)
e o valor limite de normalidade estabelecido de 6,5%.
O Glottal to noise excitation (GNE) uma medida acstica para calcular o rudo em uma sries
de pulsos produzidos pela oscilao das pregas vocais. (Michaelis and Strube, 1995; Michaellis
et al. 1997). Este parmetro baseado na hiptese que pulsos resultantes da coliso das pregas
vocais geram uma excitao sncrona de diferentes faixas de freqncia. O GNE no necessita do
clculo da freqncia fundamental e gera informaes mais independentes de Jitter e Shimmer.
Um valor prximo a um significa uma excitao do tipo pulso enquanto valores prximos a zero
resultam de uma excitao do tipo rudo.
A Irregularidade refere-se flutuao da voz ao longo do tempo, considerando instabilidade de
freqncia e intensidade no longo prazo. Os valores de irregularidade so considerados normais
at 4,75 %, de acordo com os parmetros estabelecidos pelo programa utilizado.
O Rudo corresponde ao componente aperidico do sinal sonoro. De acordo com o programa o
valor de rudo pode ser considerado normal at 2,5 dB.
Anexos 98
ANEXO 7
Anexo 6 Distribuio dos sujeitos nos grupos experimental e controle, e
suas respectivas idades.
Sujeitos
Idade
Grupo Experimental
Grupo Controle
44
------
18
------
39
------
32
------
37
------
23
------
18
------
18
------
35
------
10
45
------
11
27
------
12
41
------
13
23
------
14
27
------
15
37
------
16
33
------
17
36
18
24
19
48
20
18
21
23
22
45
23
35
24
45
25
24
26
30
27
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MARCIA HELENA MOREIRA MENEZES

Anlise perceptivo-auditiva e acstica da voz relacionada ao tempo de

Tese apresentada Faculdade de Medicina

rea de concentrao: Otorrinolaringologia

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

reproduo autorizada pelo autor

Menezes, Marcia Helena Moreira

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Descritores: 1.Voz 2.Treinamento da voz 3.Qualidade da voz 4.Acstica da

Senhor, dai-nos foras para mudar o que pode ser mudado;

Ao meu marido Adriano, amor da minha vida, meu

minha filha Jlia, por existir de forma to intensa em

A Dr. Ktia Nemr, que tive o prazer de conhecer e conviver nestes

fonoaudiloga Maysa Tibrio Ubrig-Zancanella, pela parceria neste

fonoaudiloga Gislaine Ferro Cordeiro, pela teimosia que nos permitiu

so complementares e necessrias para qualquer processo de crescimento.

fonoaudiloga Maria Gabriela B. Cunha, por ter a habilidade de nos

Ao Dr. Flvio Sakae, que acompanhou de perto o processo inicial de

A Dr. Adriana Hachiya, pela amizade, sugestes e pelo lindo trabalho

Aos amigos e companheiros de ps-graduao Rogrio Bhler, Elza

Aos funcionrios da Disciplina de Otorrinolaringologia Marcia, Luci e

Aos meus grandes amigos de toda a vida Rosana Passos e Jenner de

Dra. Mara Behlau e aos amigos do Grupo RACC, que me nutrem de

Dra. Elisabete Carrara De Angelis pelo profissionalismo e entusiasmo

Aos meus querido Alunos do Curso de Fonoaudiologia da Universidade

Universidade Guarulhos (SP), onde tive a oportunidade de ingressar

Ao querido Edson Guapiara, pelo trabalho de editorao. Obrigada pela

Aos estatsticos Euro e Maeda, que contriburam, assessoraram e me

s professoras Janice Yunes e Andra Portella, pela cuidadosa reviso

Distribuio dos sujeitos...................................................38

Descrio dos exerccios..................................................40

4.2.5 Anlise de desempenho do exerccio experimental.........47

The Relation between Tongue Trill Performance Time and Vocal

The Relation between Tongue Trill Performance Time and Vocal

From the Department of Otolaryngology - The University of So Paulo

Study Design: prospective clinical study, intra-subject comparison.

Results: In the experimental group, the CAPE-V results show a predominance of

Conclusion: Tongue trill performance time interfered in the vocal response of

Key words: voice, voice training, voice quality

done as naturally as possible.

For the comparative auditory perceptual analysis an edition of the

rences between the analyzed moments in the intra-groups and inter-group

in comparison to all the other moments (Figure 1).

15, 16, 17, 18

. The F0 raise is compatible to the

elevation in pitch identified in the acoustic perceptual analysis in this same

In addition to that it is necessary to favor a redistribution of the tension

to receive the maximum impact stress during hyperfunctional dysphonia. In

32, 33, 34, 35, 36

Partone C, Johns MM 3rd, Hapner ER. A Review of Patient Adherence to

Menezes M, Duprat AC, Costa HO -Vocal and laryngeal effects of voiced

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Karni A, Meyer Z, Adams MM, Turner R, Ungerleider LG. Functional

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