Los trastornos del nimo son un grupo heterogneo y prevalente de enfermedades mdicas
multisistmicas, que se manifiestan con grados variables de depresin, euforia o
irritabilidad y se asocian a un significativo deterioro fsico y social. Considerando la
demostrada eficacia de los tratamientos actuales, resulta paradjico que muchos pacientes
permanezcan subdiagnosticados y subtratados, pese al profundo nivel de discapacidad y el
gran uso de los recursos de salud general que puede acompaar a estos trastornos.
Definiciones
Episodio depresivo
El episodio depresivo se manifiesta con:
Sntomas emocionales:
-nimo deprimido o triste (y/o irritabilidad) gran parte del da, casi todos o todos los das;
-prdida de inters, motivacin o placer (anhedonia) en las actividades que antes disfrutaba
(incluida la vida sexual);
-sentimientos de culpa exagerados y baja autoestima;
-pesimismo y desesperanza que a menudo lleva a ideas de muerte y a pensamientos (o
acciones) suicidas;
Sntomas conductuales:
-alteraciones de la actividad psicomotora que puede ir desde la agitacin severa hasta el
inmovilismo catatnico y
Sntomas vegetativos:
Episodio depresivo mayor. Se define por la presencia de al menos cinco sntomas, uno de
los cuales debe ser nimo deprimido o anhedonia, por espacio de dos semanas o ms.
Trastorno distmico. Deben coexistir un nimo levemente deprimido en forma crnica
(dos o ms aos) y, al menos, tres sntomas adicionales, no requirindose un deterioro
funcional marcado para hacer el diagnstico.
Episodio maniforme
Un episodio de elevacin patolgica del nimo se manifiesta con:
Sntomas emocionales:
-animo eufrico, expansivo o irritable en forma persistente
-autovaloracin u optimismo exagerados o clara grandiosidad,
inapropiada,
Sntomas conductuales:
Sexo. El riesgo de sufrir un episodio depresivo mayor durante la vida de la mujer es de por
lo menos un 25%, segn estudios en el mundo industrializado. Este riesgo es el doble del
observado para los hombres, sin que exista una explicacin slida para tal diferencia. El
10% de las mujeres sufre un episodio depresivo mayor durante el puerperio.
Edad. Los trastornos depresivos mayores y los bipolares pueden comenzar en nios o
ancianos, pero ms del 50% de los casos lo hace entre los 20 y los 50 aos.
Impacto. En los EEUU, el trastorno depresivo mayor produce ms discapacidad social y
fsica que la mayora de las enfermedades crnicas ms prevalentes (enfermedades
pulmonares, artritis, hipertensin arterial y diabetes), generando un mayor costo en camas
hospitalarias y disminucin de la productividad laboral. El trastorno depresivo mayor se
ubica slo debajo de la patologa cardiovascular severa en este respecto.
Mortalidad. La mortalidad por suicidio alcanza al 15-30% en los trastornos depresivo
mayor y bipolar. Ms del 60% de los casos de suicidios en la poblacin general estaban
cursando un episodio depresivo mayor. La mortalidad por muerte natural y por otras causas
tambin se encuentra elevada en la poblacin con trastornos del nimo, pero los datos son
algo confusos debido a una suerte de encubrimiento por la comorbilidad mdica. Ilustrando
lo anterior, estudios recientes en USA muestran que la mortalidad acumulada en los 6
meses depus de un infarto miocrdico sube desde menos de un 3% en el paciente eutmico
(nimo normal), hasta ms del 15% cuando existe depresin mayor concomitante. Varios
estudios sugieren que cuando existe comorbilidad con otra patologa mdica, la falta de
resolucin del trastorno del nimo ensombrece el pronstico de sta.
Acceso a tratamiento. Ms de 2/3 de los trastornos depresivos mayores slo son
diagnosticados despus de 1 ao de evolucin. Estudios en USA muestran que un 60% de
los casos de trastorno depresivo mayor recidivante, que han persistido clnicamente
deprimidos por 1 ao o ms, no recibieron tratamiento adecuado. La situacin es
obviamente mas sombra para formas menos refractarias del trastorno.
Etiologa
La causa precisa de los trastornos del nimo no es conocida, pero existe abundante
informacin que muestra que en su gnesis participan factores biolgicos y psicosociales.
Aunque separados en forma artificial, ya que existen claras evidencias de la interaccin
entre ellos, los factores biolgicos, psicolgicos y ambientales se conjugan con una
ponderacin variable y propia de cada sujeto afectado, condicionando la aparicin de
episodios anmicos especficos en diferentes momentos de la vida. As, un individuo con
gran carga gentica podra manifestar la enfermedad incluso con una modesta contribucin
psicosocial y viceversa.
Aspectos biolgicos
Factores genticos. El trastorno depresivo mayor es 1,5 a 3 veces ms frecuente en los
familiares de primer grado de las personas con este trastorno que en la poblacin general.
Tambin en estos familiares existe un riesgo aumentado de trastorno distmico, dependencia
neurotransmisin.
-Factores presinpticos incluyen la regulacin de los niveles y la captacin de precursores
de neurotransmisores y la sntesis, almacenamiento, liberacin, recaptura, y degradacin de
neurotransmisores.
-Los factores postsinpticos incluyen la regulacin de la funcin y unin a receptores,
acoplamiento de los receptores y de las protenas G, sistemas de segundos mensajeros y de
fosforilacin de protenas, liberacin de calcio intracelular, regulacin de canales inicos,
expresin gnica, sntesis proteica y otras funciones celulares.
Todos los antidepresivos elevan, a travs de diversos mecanismos, la concentracin de
monoaminas o serotonina a nivel sinptico, fenmeno que ocurre de inmediato. La demora
observada en el comienzo de la respuesta clnica para todos los agentes antidepresivos
conocidos, sugiere que alteraciones compensatorias de los receptores a ambos lados de la
hendidura sinptica tienen mayor relevancia que el aumento agudo en la disponibilidad de
neurotransmisores.
Una disminucin en la sensibilidad de los receptores beta-adrenrgicos postsinpticos
parece ser comn a virtualmente todos los tratamientos antidepresivos eficaces. Se ha
propuesto que tambin seran relevantes cambios de sensibilidad en receptores
postsinpticos serotoninrgicos, como tambin receptores presinpticos adrenrgicos tipo
alfa 2, estos ltimos involucrados en el control de la liberacin tanto de norepinefrina como
serotonina presinptica. La existencia de antidepresivos puramente noradrenrgicos
(desipramina o maprotilina), otros puramente serotoninrgicos (paroxetina) e incluso
algunos dopaminrgicos (nomifensina, bupropin o amineptino), ha llevado a plantear
sendas hiptesis con particular nfasis en un determinado sistema de neurotransmisin.
Otras evidencias sugieren que una hiperreactividad del sistema colinrgico o una
hipoactividad del sistema GABArgico tendran papeles etiopatognicos significativos en
el trastorno depresivo mayor. De cualquier forma, parecen ser consustanciales a la actividad
antidepresiva los cambios beta-adrenrgicos postsinpticos, cambios presinpticos de
autorreceptores alfa-adrenrgicos y serotoninrgicos y aparentemente una transmisin
serotoninrgica aumentada.
La abundante informacin sobre neurotransmisores y sus metabolitos en orina, plasma y
lquido cefaloraqudeo, como tambin las mediciones de receptores adrenrgicos o
serotoninrgicos perifricos, ha generado datos a menudo contradictorios, por lo que una
cabal comprensin de los mecanismos neuroqumicos presentes en los trastornos del nimo
es un desafo para el futuro. A pesar de los significativos avances en nuestro entendimiento
de los mecanismos fisiolgicos y moleculares que gobiernan la neuroqumica cerebral,
hasta la fecha no se dispone de un procedimiento de laboratorio que permita "diagnosticar"
o subtipificar clnicamente los trastornos del nimo. Tampoco es posible que alguna prueba
biolgica permita guiar la eleccin del tratamiento ms apropiado para pronosticar su
eficacia.
Factores neuroendocrinos. Las manifestaciones neurovegetativas observadas en los
trastornos del nimo pueden ligarse a los centros hipotalmicos que gobiernan la ingesta de
Como producto de algunos cambios a nivel terico y de cierta convergencia entre diferentes
corrientes psicodinmicas, se comienza a esbozar un enfoque ms amplio de la depresin
que considera la presencia de deficiencias significativas del desarrollo (particularmente
vinculares) que dejaran al individuo exquisitamente sensible a los sentimientos de prdida
o privacin, los que son remecidos o activados por subsecuentes eventos vitales
"psicodinamicamente relevantes". Estos sentimientos reactivados precipitaran episodios de
baja autoestima, autoreproche, prdida de la valoracin de s mismo y desesperanza.
En forma algo paralela, autores como Ellis y Beck sentaron las bases del modelo cognitivo,
que identifica a un estilo de pensar negativa y distorsionadamente como el precursor
psicolgico de la depresin. Tales visiones distorsionadas de s mismo, del entorno y del
futuro, habran sido aprendidas tempranamente en la vida y mantenidas como "errores"
cognitivos tpicos del individuo depresivo, causando desesperanza y desamparo al enfrentar
situaciones vitales difciles.
Por ltimo, el enfoque conductual usa la teora del aprendizaje y se afirma en la psicologa
experimental para proponer que la depresin surge de la exposicin del individuo a un
inadecuado balance entre refuerzos positivos y negativos. El modelo de la "desesperanza
aprendida", plantea que la exposicin a estmulos aversivos inevitables y la prdida de
control sobre experiencias que refuerzan positivamente, termina por generar pasividad y
desamparo, reaccin que tiende a repetirse en el futuro frente a estresores similares.
Ms all de las diferentes teorizaciones sobre las bases psicolgicas de los trastornos del
nimo, se ha observado una cierta vulnerabilidad a desarrollar depresin clnica en
individuos con alteraciones de la personalidad, particularmente aquellos con un estilo muy
perfeccionista, inflexible o rgido, y los emocionalmente muy dependientes.
Diagnstico y otros aspectos clnicos
El diagnstico de un trastorno del nimo requiere la identificacin de estados o episodios
anmicos, los que pueden presentarse ntidamente como una elevacin o cada patolgica
del nimo o bien, como ocurre a menudo, entremezclado con irritabilidad y ansiedad.
Sndrome depresivo
Las dicotomas endgena-reactiva y neurtica-psictica han sido abandonadas y hoy tiende
a prevalecer un enfoque biopsicosocial, en el contexto del cual, una vez alcanzados los
criterios para un episodio de depresin mayor, las disquisiciones sobre endogenicidad o
reactividad, son menos relevantes.
Hoy se dispone de especificaciones aplicables a los trastornos del nimo destinadas a
aumentar la especificidad diagnstica, las que proporcionan subgrupos ms homogneos y
facilitan la determinacin de tratamientos y pronsticos. Estas especificaciones se refieren a
gravedad, psicosis, remisin o cronicidad. Tambin estipula la presencia de sntomas
melanclicos (tpicamente despertar precoz angustioso, anorexia, alteracin psicomotora
severa y fundamentalmente prdida de la habilidad para experimentar placer); catatnicos
(cuadro clnico dominado por profunda alteracin motora y negativismo extremo); o
Un subgrupo importante entre los pacientes bipolares, es el que presenta ciclos rpidos, en
los cuales se producen cuatro o ms episodios anmicos mayores en un perodo de 12
meses. Este subgrupo frecuentemente presenta una respuesta farmacolgica distinta, es ms
comn en el trastorno bipolar I que en el II, tiende a desarrollarse tardamente en la
enfermedad y su presentacin pudiera acelerarse por el uso de antidepresivos. Evidencias
sugieren que el trastorno bipolar con ciclos rpidos es ms comn en las mujeres, se asocia
a funcin tiroidea subptima y responde ms pobremente a la terapia profilctica con litio
que los otros casos de bipolaridad.
Trastorno ciclotmico. Se diagnostica cuando por espacio de al menos dos aos alternan
perodos hipomanacos con perodos de sntomas depresivos que no alcanzan a cumplir los
criterios para episodio depresivo mayor.
Trastorno depresivo mayor. El diagnstico se hace ante la presencia de un episodio
depresivo mayor, y en ausencia de historia de episodios manacos, mixtos o hipomanacos.
Debe especificarse si el trastorno depresivo mayor corresponde a un episodio nico o
recidivante, como tambin las especificaciones aplicables.
Trastorno distmico. Se caracteriza por la presencia de un nimo deprimido crnicamente
(a menudo en nios y adolescentes), cuya intensidad no alcanza para cumplir con los
criterios de depresin mayor. Este nimo domina gran parte del da, la mayora de los das y
se prolonga por no menos de 2 aos ( 1 ao en nios y adolescentes).
Trastornos secundarios del animo
Otra subclasificacin relevante de los trastornos del nimo es aquella que los divide en
primarios y secundarios. Los trastornos del nimo se identifican como secundarios:
1.-Cuando son debidos a una enfermedad mdica no psiquitrica, en la cual la alteracin
anmica se considera producto de efectos fisiolgicos directos de dicha enfermedad.
2.-Cuando son inducidos por una substancia (droga, medicamento, exposicin a un txico,
etctera).
El trastorno del nimo secundario puede presentarse con sntomas depresivos (con o sin
cumplimiento total de los criterios para un episodio depresivo mayor), con sntomas
manacos o con sntomas mixtos. Para hacer un diagnstico de este tipo se ha de establecer
claramente la presencia de la enfermdad mdica primaria y su relacin etiolgica con el
trastorno anmico, a travs de un mecanismo fisiolgico. Los trastornos del nimo debidos
a enfermedad mdica de tipo depresivo tiene un riesgo suicida particularmente alto,
especialmente en enfermedades crnicas, incurables y dolorosas.
Las enfermedades mdicas que pueden causar alteraciones anmicas son muchas. Entre las
ms importantes se incluyen las enfermedades neurolgicas degenerativas, patologa
vascular cerebral, enfermedades metablicas, endocrinas y autoinmunes, como tambin
cuadros infecciosos y algunos tipos de cncer (como lo demuestra la asociacin clnica
entre depresin y cncer pancretico).
Los trastornos del nimo se consideran inducidos por sustancias slo cuando se producen
en asociacin con estados de intoxicacin o abstinencia, y se deben distinguir de los
trastornos del nimo primarios, que pueden preceder al inicio del consumo de la sustancia o
producirse tras largos perodos de abstinencia. El trastorno del nimo inducido por
sustancias puede cursar con sntomas depresivos, manacos o mixtos.
Entre las sustancias capaces de inducir trastornos del nimo por intoxicacin se encuentran
el alcohol, alucingenos, estimulantes, inhalantes, opiceos, sedantes y ansiolticos. Otros
medicamentos que pueden provocar sntomas anmicos significativos son anestsicos y
analgsicos, anticolinrgicos, anticonvulsivantes, antihipertensivos, antiparkinsonianos y,
en general, todos los medicamentos psicotrpicos. Tambin poseen algn riesgo en este
sentido los antiulcerosos, cardiotrpicos, contraceptivos orales, relajantes musculares,
esteroides y sulfonamidas. Son particularmente depresognicos la reserpina y los
corticoides.
Curso y pronstico
Los trastornos del nimo son altamente recidivantes y su curso natural tiende a ser
progresivo en trminos de frecuencia y gravedad de los episodios. Ms de la mitad de los
individuos que presentan un episodio depresivo mayor severo presentan un segundo
episodio, probabilidad que se eleva a un 75 y a un 90%, para un tercer y cuarto episodio
respectivamente. Luego de un episodio depresivo mayor, cerca de la mitad de los afectados
presenta sntomas significativos a un ao plazo, y slo un 40% est completamente libre de
trastorno
anmico.
Hasta un 10% de los episodios depresivos mayores evolucionan hacia un trastorno bipolar
I. Evidencias clnicas sugieren que los episodios depresivos graves (a menudo con sntomas
psicticos), especialmente con gran enlentecimiento psicomotor, y que se manifiestan antes
de la tercera dcada de vida, sugieren un curso bipolar, sobre todo cuando existe historia
familiar de bipolaridad. Contribuyen al inicio, persistencia o exacerbacin del trastorno
depresivo mayor la preexistencia de un trastorno distmico, sobre el que se agrega un
episodio depresivo mayor ("depresin doble"), una resolucin parcial del episodio
depresivo mayor, la coexistencia de enfermedades mdicas crnicas y la dependencia de
substancias.
Alrededor de 2/3 de los pacientes que cursan un episodio depresivo mayor tienen ideas
suicidas y hasta un 75% de stos lleva a cabo algn tipo de acto autodestructivo. De los
pacientes con un episodio depresivo mayor que han intentado suicidarse, ms de la mitad
consuma finalmente el suicidio y al menos el 80% de stos anuncia sus intenciones suicidas
a alguien cercano. En conjunto, los episodios depresivos severos se asocian a tasas de
suicidio entre 10 y 20%.
Los trastornos bipolares son an mas recidivantes que los trastornos depresivos. Luego de
un primer episodio manaco, ms del 90% de los sujetos presenta otros episodios.
Alrededor de 2/3 de los episodios manacos e hipomanacos ocurren inmediatamente antes
o despus de un episodio depresivo mayor. No deben considerarse bipolares aquellos
pacientes que presentan elevaciones patolgicas del animo slo como consecuencia del
uso
de
antidepresivos.
El trastorno distmico puede ser tratado con antidepresivos, tambin con buena respuesta,
requirindose tratamientos ms prolongados. En el caso de depresiones con curso estacional
se ha demostrado la efectividad del tratamiento con luz brillante.
Trastornos bipolares
El episodio depresivo mayor que ocurre en el contexto de un trastorno depresivo mayor no
es distinguible clnicamente de uno que ocurre durante el curso de un trastorno bipolar. Sin
embargo, es crtico para el adecuado tratamiento hacer la distincin entre ambos, basndose
en una cuidadosa historia y en los antecedentes familiares. El manejo clnico del trastorno
bipolar es a menudo complejo, requiriendo frecuentes evaluaciones y ajustes teraputicos,
debiendo estar a cargo del especialista familiarizado con el manejo mdico de estos
pacientes.
Las depresiones bipolares pueden responder al uso exclusivo de litio, pero los casos ms
graves obligan al uso combinado de antidepresivos y estabilizadores del nimo. En cuadros
bipolares no tratados con estabilizadores del nimo, el uso de antidepresivos se asocia con
vuelcos a mana o hipomana por lo que no deben utilizarse solos. Algunos estudios
sugieren que el uso de antidepresivos puede precipitar un curso de ciclos rpidos, aumentar
presentaciones mixtas o mana refractaria.
Los pacientes con trastorno bipolar I II que presentan un episodio depresivo mayor, deben
recibir estabilizadores del nimo o ajustar sus dosis, si los estuvieran recibiendo
profilcticamente. El litio, y en alguna medida los anticonvulsivantes como la
carbamazepina, tienen propiedades antidepresivas e idealmente pudieran ser la nica
intervencin
farmacolgica,
al
menos
en
depresiones
bipolares
leves.
Es necesario agregar antidepresivos cuando el episodio depresivo "irrumpe" en presencia
de tratamiento profilctico con estabilizadores, o en los episodios ms graves. Todos los
antidepresivos tienen la propiedad potencial de provocar un vuelco hacia mana, riesgo que
es muy alto si no se usan estabilizadores del nimo concomitantemente. La terapia
electroconvulsiva tiene indicacin en la depresin bipolar en casos similares a los descritos
para el trastorno depresivo mayor.
Los episodios de mana moderada o severa generalmente requieren una intervencin
urgente, y a menudo hospitalizacin. El litio, al igual que carbamazepina y cido valproico,
posee capacidades antimanacas efectivas y son el tratamiento de eleccin de la mana
aguda. Casos muy graves, en que no es posible esperar que comience el efecto teraputico
de los estabilizadores del nimo, requieren tratamiento combinado de stos con
benzodiazepinas y neurolpticos. El papel de la perturbacin del sueo como inductor de
mana justifica el uso de sedantes, mientras que los neurolpticos estn ciertamente
indicados en la primera etapa del tratamiento de manas en etapa III (con psicosis).
Ha sido muy bien demostrada la eficacia del litio (mayor al 70% en numerosos estudios)
como agente preventivo o atenuador de las recidivas de mana y depresin en los trastornos
bipolares. El impacto del tratamiento profilctico se traduce en una menor frecuencia,
intensidad y duracin de los episodios anmicos mayores.
El uso de litio requiere monitorizacin sistemtica de sus niveles plasmticos, as como de
la funcin renal y tiroidea, ya que es capaz de enlentecer la accin de la hormona
tiroestimulante en la tiroides y de la hormona antidiurtica en el tbulo distal del rin.
Niveles plasmticos de litio en el rango de 0,8-1,0 mmol/l son ms eficaces, pero se asocian
a mayor riesgo de toxicidad que niveles entre 0,6 y 0,7 mmol/l. Niveles inferiores a 0,5
mmol/l probablemente no son efectivos por s solos y no tendran capacidad profilctica.
Carbamazepina y cido valproico son eficaces antimanacos y agentes profilcticos de
segunda lnea. Los episodios mixtos y el curso bipolar con ciclos rpidos podran ser mejor
tratados con anticonvulsivantes que con litio.
Referencias escogidas
1. DSM-IV. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. Asociacin de
Psiquiatra
Americana,
Washington
DC.
2.- Goodwin FK, Jamison KR. Manic-depressive illness. Oxford University Press, London,
New
York,
1990.
3.- Kaplan & Sadock. Comprehensive Texbook of Psichiatry. William and Wilkins.
Maryland,
1989.
4.- Meltzer H Ed. Psicopharmacology, the third generation of progress. Raven Press. New
York 1987