FORMULIR PENDAFTARAN

MAHASISWA PESERTA KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS UDAYANA PERIODE XIII TAHUN 2016
Kampus Unud Bukit Jimbaran, Bali 80361, Indonesia

Telepon: (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907

Laman: www.unud.ac.id

No. Pendaftaran : KKN.02759.XIII.2016

1. NIM

1308205027

2. Nama

Hanan

3. Fakultas / Jurusan

Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam / Fisika

4. Semester / SKS

6 / 111

5. Gender / Status

Laki-laki / Belum kawin

6. Agama

Islam

7. Tempat tanggal lahir

Bangkalan, 1993-05-19

8. Alamat tempat tinggal

Jl. Kelompek Tanah Merah Bangkalan

9. Alamat asal

Jl. Kelompek Tanah Merah Bangkalan

10. Ukuran t-shirt

11. No. Bukti Pembayaran

223600

Mengetahui,

Bukit Jimbaran, 06 Juni 2016

Pimpinan Fakultas

Kami tersebut diatas,

(PD I, PD II, PD III) **)

(_________________________)
NIP.

(Hanan)
NIM.1308205027

**)coret salah satu

Catatan :
1.Peserta KKN-PPM adalah mahasiswa yang telah lulus mata kuliah minimal 100 SKS
2.Peserta KKN-PPM tidak dalam kondisi hamil
3.Pembayaran Uang KKN-PPM sebesar Rp.400.000,- (empat ratus ribu rupiah) dilakukan di BNI - KCU Denpasar pada Rekening Operasional
BLU Universitas Udayana No: 2909201260 dengan melengkapi keterangan "Pembayaran Biaya KKN Th.2016"
4.Setelah Pembayaran dilakukan, formulir pendaftaran online ini ditandatangani oleh Pejabat di Fakultas, kemudian difotocopy rangkap 3 yang
selanjutnya diverifikasi di Sekretariat KKN-PPM Univ.Udayana di LPPM Kampus Bukit Jimbaran, dengan melampirkan:
- copy tanda bukti setoran pembayaran KKN (bagi mahasiswa Non-UKT) atau copy setoran SPP Terakhir (bagi mahasiswa UKT)
- copy KHS mahasiswa semester terakhir dan/atau keterangan sudah lulus 100 SKS dari fakultas
5.Setelah formulir diverifikasi, satu copy diserahkan ke Fakultas untuk arsip pendaftaran KKN-PPM

Bukit Jimbaran,________________
Verifikator:,

(_________________________)