BORANG KPT/ILHAM/2013

SILA
LEKATKAN
GAMBAR
BERUKURAN
PASPORT DI SINI

BAHAGIAN HAL EHWAL DAN PEMBANGUNAN PELAJAR

JABATAN PENGURUSAN PENDAFTAR
INSTITUT LATIHAN KEMAHIRAN MALAYSIA
(ILHAM)
PERMOHONAN DAN PENDAFTARAN PELAJAR
KE ILHAM
SESI ___/20___

MAKLUMAT PELAJAR

A.
1.

Nama Penuh (huruf besar):

S H A H R I
A B D

A N I

Z A N

B I

S A L A M

2.

No. Kad Pengenalan:

3.

No. Pasport :

4.

Tarikh Lahir :

5.

A T U L

9 5 1 1 0 7 0 7 -

Tempat Lahir :

1 1 -

B U K I

1 2 -

6 6 7 9

1 9 9 5
G A R A M

6.

Warganegara :

M A L A Y S I

7.

Jantina [tandakan ( ) yang berkaitan] :

8.

Alamat Tetap :

B U K I

K G
T

K O T A

Lelaki

B E R J A Y A

N A B A T A N G A N
Poskod

S A B A H
No. Telefon :

10.

No. Telefon Bimbit :

11.

E-mel :

G A R A M
K I

9.

Perempuan

0 1 2 -

9 0 2 0 0

8 9 2 8 5 8 6

0 1 4 -

6 5 0 7 1 6 2

n A n g _ 1 6 1 0 @ y a h o o .

12. No Akaun CIMB

c o m

BORANG KPT/ILHAM/2011

MAKLUMAT IBUBAPA/PENJAGA

B.

1.

Nama Ibubapa/Penjaga (huruf besar):

A B D

S A L A M

2. Perhubungan dengan pelajar :

3.

Alamat :

K G

B U K I

M A D T A H A

A P A

B E R J A Y A

K O T A

B I

G A R A M
K I

N A B A T A N G A N
Poskod

S A B A H
4.

Pekerjaan :

J U R U M U D I

5.

No. Telefon :

0 1 2 -

6.

No. Telefon Bimbit :

C.
1.

9 0 2 0 0

8 9 2 8 5 8 6

0 1 3 -

5 5 6 3 3 7 5

MAKLUMAT KELAYAKAN AKADEMIK

Sijil Pelajaran Malaysia (SPM)/kelulusan yang diiktiraf setaraf dengannya oleh Kerajaan Malaysia
(Tahun
2 0 1 2 )
Aliran : *Sains/Sastera
No. Angka Giliran
Nama Pusat
Peperiksaan

:
:

SMK BUKIT GARAM KINABATANGAN SABAH

Keputusan Peperiksaan
Mata Pelajaran
BAHASA MELAYU
BAHASA INGGERIS
PENDIDIKAN ISLAM
SEJARAH
MATEMATIK
SAINS
KESUSASTERAAN MELAYU
PERDAGANGAN

Gred
D
E
G
D
G
D
E
E

*Potong mana yang tidak berkaitan

Mata Pelajaran
EKONOMI ASAS

Gred
E

2
BORANG KPT/ILHAM/2011

2.

Sijil Tinggi Persekolahan Malaysia (STPM )/Diploma/Matrikulasi/kelulusan yang diiktiraf setaraf

dengannya oleh Kerajaan Malaysia ( Tahun

Aliran : *Sains/Sastera
Bidang Pengajian/Kursus Yang Diikuti : _______________________________________________
Nama Peperiksaan

: ________________________________________________________

No. Angka Giliran

Nama Pusat Peperiksaan

Keputusan Peperiksaan
Mata Pelajaran

Gred/
Pangkat

Mata Pelajaran

Gred/
Pangkat

* Potong mana yang tidak berkaitan

D.

MAKLUMAT PENAJAAN
1. Adakah anda ditaja oleh mana-mana agensi

Ya

Tidak

2. Jika ya, nyatakan nama agensi penaja :

3. Adakah Anda Memerlukan Bantuan Kewangan

Ya

Tidak

3
BORANG KPT/ILHAM/2011

E.
1.

MAKLUMAT PENJAMIN PERTAMA

Nama (huruf besar):

S U R I

A T I

B I

2. Perhubungan dengan pelajar :

3.

Alamat :

K G

B U K I

K O T A

N T I

A B D

A K A K

B E R J A Y A

G A R A M
K I

N A B A T A N G A N
Poskod

S A B A H
4.

Pekerjaan :

5.

No. Telefon :

6.

No. Telefon Bimbit :

G U R U
0 1 9 -

5 8 4 0 1 3 5

Nama (huruf besar):

S U R I

A N A H

2. Perhubungan dengan pelajar :

3.

9 0 2 0 0

MAKLUMAT PENJAMIN KEDUA

F.
1.

S A L A M

Alamat :

K G

B U K I

K O T A
Pekerjaan :

5.

No. Telefon :

N T I

A B D

S A L A M

A K A K

B E R J A Y A

G A R A M
K I

N A B A T A N G A N
Poskod

S A B A H
4.

B I

9 0 2 0 0

6.

No. Telefon Bimbit :

0 1 2 -

8 9 2 8 5 8 6

4
BORANG KPT/ILHAM/2011

MAKLUMAT KURSUS PENGAJIAN

YANG DIPOHON
.

1. Kod Kursus/Bidang

: _________________________________________________

2. Peringkat Pengajian

: _________________________________________________

3. Tarikh Mula Sesi Pengajian

: _________________________________________________

4. Tarikh Dijangka Tamat Pengajian

: _________________________________________________

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar.

Tandatangan Pelatih

Tarikh:
PERHATIAN
Pelajar dinasihatkan supaya tidak bekerja di sepanjang tempoh pengajian. Sekiranya ingin bekerja, pelajar disyaratkan supaya
mendapat kebenaran terlebih dahulu daripada pihak Institut dan perlu memastikan mempunyai masa yang mencukupi untuk
menumpukan perhatian kepada pelajaran di sepanjang tempoh pengajian. Sebarang Yuran Yang Telah Dibayar Tidak Akan
DIKEMBALIKAN atau DIPINDAHKAN