PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERBARANG
Alamat : Jl. Raya Randusari Pagerbarang No. 1 (0283) 3317767

1. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

No. Responden
Umur
Jenis Kelamin
1. Laki-laki
Pendidikan
1. SD kebawah
2. SLTP
3. SLTA
Pekerjaan
1. PNS/TNI/POLRI
2. Pegawai
3. Wiraswasta
Tempat
Pengambilan
Survei

Diisi oleh petugas

2. Perempuan
4. D1-D3-D4
5. S-1
6. S-2 keatas
4. Pelajar/Mahasiswa
5. Lainnya

QUESIONER PEMBERIAN INFORMASI PENDAFTARAN OLEH PETUGAS

PENDAFTARAN
Jawablah Pertanyaan di Bawah Ini Dengan Melingkari Jawaban Ya / Tidak
1. Apakah anda mendapatkan informasi pendaftaran secara tepat ?
Ya / Tidak
2. Apakah anda membaca informasi pendaftaran tentang jenis pelayanan di puskesmas
pagerbarang ?
Ya / Tidak
3. Apakah anda membaca informasi pendaftaran tentang syarat-syarat pendaftaran di
puskesmas pagerbarang ?
Ya / Tidak
4. Apakah anda membaca informasi pendaftaran tentang informasi rujukan di puskesmas
pagerbarang ?
Ya / Tidak
5. Apakah anda membaca informasi pendaftaran tentang tarif pelayanan di puskesmas
pagerbarang ?
Ya / Tidak
6. Apakah anda mendapat tanggapan yang sesuai ketika meminta informasi kepada
petugas di puskesmas pagerbarang ?
Ya / Tidak
7. Apakah anda memahami informasi pendaftaran tentang hak dan kewajiban
pasien/keluarga di puskesmas pagerbarang ?
Ya / Tidak
8. Apakah hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran di puskesmas pagerbarang ?
Ya / Tidak
9. Apakah ada upaya petugas agar anda memahami hak dan kewajiban pasien/keluarga ?
Ya / Tidak