NANDA

RESIKO KETIDAKEFEKTIFAN JARINGAN PERIFER

Factor resiko
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

NIC

Asupan natrium berlebihan

Diabetes mellitus
Gaya hidup kurang gerak
Hipertensi
Kurang pengetahuan tentang factor pemberat Misalnya merokok, gaya hidup
kurang gerak, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas
Kurang pengetahuan tentang factor resiko
Kurang pengetahuan tentang proses penyakit
Merokok
Prosedur endovaskuler
Trauma

RESIKO KETIDAKEFEKTIFAN JARINGAN PERIFER

Definisi :beresiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat
mengganggu kesehatan

Intervensi keperawatan yang di sarankan untuk menyelesaikan masalah

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Perawatan sirkulasi insuvisiensi vena

Perawtan sirkumsisi
Perawtan emboli perifer
Pencegahan emboli
Peningkatan latihan
Manajemen hiperglikemi
Menajemen hipoglikemi
Monitor ekstermitas bawah
Pengecekan kulit
Bantuan penghentian merokok
Pengajaran tentang proses penyakit
Pengajaran perawatan kaki
Pengajaran peresepan diet
bantuan penurunan berat badan

Pilihan intevensi tambahan\

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

NOC

Interpretasi data laboraturium

Pemberian obat
Perawatan tirah baring
Manajemen pengobatan
Peresepan obat
Manajemen sensasi perifer
Pengaturan posisi
Pembidaian
Monitor tanda-tanda vital

RESIKO KETIDAKEFEKTIFAN JARINGAN PERIFER

Definisi :beresiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat
mengganggu kesehatan

Outcome untuk menilai dan mengukur kejadian actual dari diagnosis

Perfusi jaringan
Outcome yang berhubungan dengan factor resiko:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.

Perilaku patuh : aktifitas yang disarankan

Partisipasi dalam latihan
Keparahan hipertensi
Pengetahuan : manajemen diabetes
Pengetahuan : proses penyakit
Pengetahuan: promosi kesehatan
Pengetahuan: diet sehat
Pengetahuan: gaya hidup sehat
Pengetahuan manajemen hipertensi
Pengetahuan manajemen gangguan lipid
Pengetahuan aktifitas yang disarankan
Pengetahuan : kontrok penyalahgunaan zat
Pengetahuan :Pencegahan thrombus
Pengetahuan : manajemen berap badan
Kesembangan gaya hidup
Keparahan penyakit arteri perifer
Perilaku keamanan pribadi
Penuaan fisik
kontrol resiko : hipertensi
kontrol resiko: gangguan lipid
kontrol resiko : trhmbush
kontrol resiko: penggunaan tembakau
deteksi resiko
manajmen diri : diabetes
manajemen diri: hipertensi
manajemen diri : gangguan lipid
manajemen diri: penyakit arteri perifer
perilaku berhenti merokok
berat badan : massa tubuh.

perfusi jaringan : perifer

NIC
MANAJEMEN HIPERGLIKEMI
DEFINISI : pencegahan dan perawatan kadar glukosa diatas nilai normal
Aktivitas-aktivitas:
1. Monitor kadar glukosa sesuai indikasi
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi : polyuria, polidipsi, polifagi,
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

kelemahan, letargi, malaise, pandangan kabur, dan sakit kepala

Monitor ketonurin sesuai indikasi
Monitor AGD , elektrolit, dan kadar betahidrosibutirat sesuai yang tersedia
Monitor nadi dan tekanan darah ortostatik, sesuai indikasi
Berikan insulin sesuai dengan resep
Dorongan asupan cairan oral
Monitor status cairan ( termaksud input dan output) sesuai kebutuhan
Monitor akses iv sesuai kebutuhan
Berikan cairan iv sesuai resep
Berikan kaliaum sesuai resep
Konsultasi dengan dokter mengenai tanda dan gejala hiperglikemi yang
menetap atau memburuk
Bantu ambulasi jika terdapat hipotensi orthostatic
Lakukan oral hygiene jikadi perlukan
Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemi
Antisipasi situasi dmn aka nada kebutuhan peningkatan insulin (misalnta:
penyakit penyerta)
Batasi aktivitas ketika kadar glukosa darah lebih dari 250 mg/dl, khususnya
jika ketonurin terjadi
Instruksikan pasien dan keluarga mengenai pencegahan pengenalan tanda
tanda hiperglikemi dan manajemen hiperglikemi

Dorong pemantauan kadar glukosa darah

Bantu pasien dalam menginterpretasikan kadar glukosa darah
Review riwayat kadar glukosa darah pasien dan atau keluarga
Instruksikan pemeriksaan ketonurin sesuai kebutuhan
Instruksikan pentingnya pemeriksaan ketonurin dan indikasi sesuai kebutuhan
Instruksi pasien untuk melaporkan kadar ketonurin yabg sedang atau tinggi
pada petugas kesehatan
25. Instruksikan pada pasien dan keluarga mengenai manajemen diabetes selama
periode sakit, termaksud penggunaan insulin dan atau obat oral, monitor
asuoan cairan penggantian karbohidrat dan kapan mencari bantuan petugas
kesehatan sesuai kebutuhan.
19.
20.
21.
22.
23.
24.

MANAJEMEN HIPOGLIKEMIA
Definisi : pencegahan dan penanganan kadar glukosa darah yang rendah
Aktivitas:
1. Identifikasi pasien yang beresiko mengalami hipoglikemia
2. Kenali tanda dan gejalan hipoglikemia
3. Monitor kadar gula darah sesuai dengan indikasi

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

Monitor tanda dan gejalan hipoglikemia

Berikan asupan karbohidrat sesuai dengan indikasi
Berikan asupan karbohidrat komplit sesuai dengan indikasi
Berikan glucogen sesuai dengan indikasi
Hubungi petugas gawat darurat jika diperlukan
Berikan glukosa secara intervena sesuai indikasi
Pertahankan akses intervena
Pertahankan kepatenan jalan nafas jika diperlukan
Lindungi dari trauma
Kaji ulang kejadian sebelum terjadinya hipoglikemia untuk mengetahui
penyebab
Berikan umpan balik atas atas kepatuhan manajemen diri pasien untuk
mengatasi hipoglikemia
Instruksi pasien dan orang terdekat mengenai tanda dan gejala, factor resiko
dan penanganan hipoglikemi
Instruksikan pasien untuk selalu menyediakan sumber karbohidrat sederhana
Instruksikan pasien untuk mendapatkan identitas pasien DM dan selalu
membawanya
Beri tahu kelurga terdekat cara penggunaan dan pemberian glucogen yang
tepat
Instruksikan pasien untuk elalu patuh terhadap diitnya, terapi insulinya dan
melakukan olah raga
Bantu pasien dalam menetukan keputusan dalam rangka pencegahan
hipoglikemi
Dorong pasien untuk selalu memonitor kadar glukosa darahmya
Dorong pasien untuk selalu berkonsultasi dengan tim perawatan diebetesnya
mengenai tetapi yang didapat
Kolaborasikan dengan pasien dan tim perawtan diebetesnya jika diperlukan
perubahan terapi insulin
Modifikasi target kadar glukosa darah untuk mencegah hipoglikemia disaat
hipoglikemia tidak terjadi
Informasikan pasien mengenai meningkatnya resiko hipoglikemia dengan
terapi yang intensif dan kadar glukosa yang di buat normal.

PENGENCEKAN KULIT
DEFINISI : pengumpulan dan analisi data pasien untuk menjaga kulit dan integritas
membrane mukosa
Aktivitas:

1. Periksa kulit dan selaput lender terkait dengan adanya kemerahan, kehangatan
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

ekstrim, edema, atau drainase

Amati warna, kehangatan, bengkak, pulsasi, tekstur, edema, dan ulserasi pada
ekstermitas
Periksa kondisi luka operasi dengan tepat
Gunakan lat pengkajian untuk mengidentifikasi pasien yang beresiko
mengalami kerusakan kulit
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor kulit, dan selaput lender terhadap area perubahan warna, memar dan
pecah
Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet
Monitor kulit untuk adanya kekeringan yang berlebihan dan kelembapan
Monitor sumber tekanan dan gesekan
Monitor infeksi, terutama dari daerah edema
Periksa pakaian yang terlalu ketat
Dokumentasi perubahan membrane mukosa
Lakukan langkah-langkah untuk mencegah kerusan lebih lanjut
Ajarkan anggota keluarga /pemberi asuhan mengenai tanda-tanda kerusakan
kulit dengan tepat.

PENGAJARAN PROSES PENYAKIT

Definisi :membantu pasien untuk memahami informasi yang berhubungan dengan
proses penyakit secara spesifik
Aktivitas
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait dengan proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi penyakit dan bagaiman hubungan dengan anatomi
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

fisiologi sesuai kebutuhan

Review pengetahuan pasien mengenai kondisinya
Kenali pengetahuan pasien mengenai kondisinya
Jelaskan tanda dan gejala yang umuum dari penyakit sesuai kebutuhan
Eksplorasi bersama pasien apakah dia telah melakukan manajemen gejala
Jelaskan mengenai proses penyakit sesuai kebutuhan
Identifikasi kemungkinan penyebab sesuai kebutuhan
Berikan informasi pada pasien mengenai kondisinya sesuai kebutuhan
Identifikasi perubahan kondisi fisik pasien
Hindari memberikan harapan yang kosong
Berikan ketenangan terkait kondisi pasien sesuai kebutuhan
Berikan informasi kepada keluarga /orang yang penting bagi pasien mengenai
perkembangan pasien, sesuai kebutuhan

14. Berikan informasi mengenai pemeriksaan diagnosis yang tersedia sesuai

15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.

kebutuhan
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin di perlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan dating atau mengontrol proses penyakit
Diskusikan pemilihan terapi atau penanganan
Jelaskan alasan di balik manajemen / terapi/ penanganan yang di
recomendasikan
Dorongpasien untuk menggali pilihan-pilihan. Mendapatkan pendapat kedua
sesuai kebutuhan atau sesuai yang diindikasikan
Jelaskan komlikasi kronika yang mungkin ada sesuai kebutuhan
Instruksikan pada pasien mengenai tindakan untuk mencegah/ meminimalkan
efek samping penanganan dari penyakit sesuai kebutuhan
Edukasi pasien mengenai tindakan untuk mengontrol/ meminimalkan gejala
sesuai kebutuhan
Eksplorasi sumber-sumber dukungan yang ada sesuai kebutuhan
Rujuk pasien kepala kelompok pendukung/ agen komunitas local sesuai
kebutuhan
Edukasi pasien mengenai tanda dan gejala yang harus di laporkan kepada
petuga kesehatan sesui dengan kebutuhan
Berikan kontak person yang dapat dihubungi jika terjadi komplikasi
Perkuat informasi yang di berikan dengan anggota tim kesehatan lain sesuai
kebutuhan

PENGAJARAN PERESEPAN DIET

Definisi : mempersiapkan pasien agar dapat mengikuti diet yang telah disarankan
Aktivitas:
1. Kai tingkat pengetahuan pasien mengenai diet yang disarankan
2. Kaji pola makan pasien sat ini dan sebelumnya termaksud makanan yang

disukai dan pola makan saat ini

3. Kaji pasien dan keluarga mengenai pandangan, kebudayaan, dan factor lain

yang memoengaruhi kemauan pasien dalam mengikuti diet yang disarankan

4. Kaji adanya ketebatasan finansial tang dapat mempengaruhi pembelian
makanan yang disarankan
5. Ajarkan pasien nama-nama makanan yang sesuai dengan diet yang disarankan
6. Jeleaskan pada pasien mengenai tujuan kepatuhan terhadap diet yang
disarankan terkait dengankesehatan secara umum

7. Informasikan pada pasien jangka waktu pasien harus mengikuti diet yang
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

disarankan
Ajarkan pasien untuk membuat diary makanan yang dikonsumsi jika
diperlukan
Instruksi pasien untuk menghindari makanan yang di pantang dan
mengkonsumsi makanan yang diperbolehkan
Informasikan pada pasien kemungkinan interaksi obat dan makan yang akan
tersaji
Bantu pasien untuk memilih makanan kesukaan yang sesuai dengan diet yang
disarankan
Bantu pasien untuk emngganti bumbu masakan yang pasien suka ke dalam
siet yang di sarankan
Instruksikan pasien untuk membaca label dan memilih makanan yang sesuai
Observasi bagaimana pasien memilih makanan
Instruksi pada pasien untuk memilih merencanakan diet yang sesuai
Sediakan contoh menu makanan yang sesuai
Rekomendasikan beberapa buku resep makanan yang sesuai dengan diet yang
disarankan
Dukung informasikan yang di sampaikan tenaga kesehatan lain
Tekankan pentingnya pemantauan yang berkelanjutan dan bertahu pasien jika
harus merubah program diet yang disarankan sesegera mungkin
Rujuk pasien ke ahli gizi bila diperlukan
Libarkan keluarga dan pasien

Interpretasi data laboraturium

Definisi
Analisis karakteristik data laboraturium pasien untuk membantu dalam membuat
keputusan klinik
Aktifitas
1. Biasakan diri dengan singkatan yang dapat diterima pada intitusi tertentu
2. Gunakan referensi mengenai rentang (nilai hasil) laboraturium yang

menunjukan tes tertentu

3. Kenali factor fisiologi yang dapat mempengaruhi nilai laboraturium yang

meliputi jenis kelamin, usia, kehamilan, diet, (khususnya hidrasi),waktu,

tingkat aktivitas, dan stress
4. Catat waktu dan tempat pengumpulan specimen, jika dapat di lakukan
5. Gunakan tingkat puncak obat saat melakukan tes untuk toksisitas
6. Kenali bahwa melalui tingkat obat tersebut bermanfaat untuk menunjukan
tingkat kepuasan terapeutik

7. Pertimbangan pengaruh dari farmakokinetik( misalnya, waktu paruh, puncak,

8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.

ikatan protein, dan eksresi) saat mengevaluasi toksisitas dan tingkat terapeutik
dari obat
Petimbangan dilakukan beberapa kali tes laoraturium yang terkait dan atau tes
diagnosis
Bandingkan hasil dengan nilai yang didapatkan sebelumnya saat pasien tidak
sakit jika memungkinkan untuk menentukan nilai dasar
Monitor hasil dari beberapa tes untuk melihat kecenderungan atau perubahan
besar
Rujuk pada referensi rujukan yang tepat/ buku teks terkait dengan implikasi
klinis atau tes yang tidak familiar
Kenali bahwa hasil tes sering tidak akurat karena adanya kesalahan derical
Lakukan konfirmasi dari hasil tes yang tidak normal dengan memberikan
perhatian penuh pada pasien dan identifikasi specimen, kondisi dari specimen
dan pengiriman yang tepat ke laboraturium
Laporan hasil dari tes laboraturium pada pasien dengan cara yang tepat
Kirimkan contoh ke laboraturium untuk verifikasi hasil, jika tepat
Laporkan pada dokter segera jika tiba-tiba terjadi perubahan pada nilai
laboratutium
Laporkan nilai kritis ( misalnya ditentukan oleh institusi) pada doketr dengan
segera
Analisa apakah hasil yang di dapatkan konsisten dengan perilaku pasien dan
status klinis

MONITOR TANDA-TANDA VITAL

Definisi : pengumpulan dan analisa data kardiovaskuler, pernapasan, dan suhu tubuh
untuk menentukan dan mencegah komplikasi
Aktivitas :
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan tepat
2. Catat gaya dan fluktuasi yang luas pada tekanan darah
3. Monitor tekanan darah saat pasien berbaring, duduk, dan berdiri sebelum dan

setelah perubahan posisi

4. Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat jika memungkinkan
5. Auskultasi tekanan darah di kedua lengan dan bandingkan
6. Monitor tekanan darah, denyut nadi, dan pernapasan sebelum, selama, dan

setelah beraktivitas dengan tepat

7. Inisiasi dan pertahankan perangkat pemantauan suhu tubuh secara terus

menerus dengan tepat

8. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia

9. Monitor keberadaan dan kualitas nadi

10. Ambi nadi apical dan radian secara simultan dan perhatikan perbedaanya
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

dengan tepat
Monitor terkait dengan nadi paradokus
Monitor terkait dengan nadi alternative
Monitor tekanan nadi yang melebar atau menyempit
Monitor irama dan tekanan jantung
Monitor nada jantung
Monitor irama dan laju pernapasan ( misalnya kedalaman dan kesimetrisan)
Monitor suara paru-paru
Monitor oksimetri nadi
Monitor pla pernapasan

PEMBIDAIAN
DIAGNOSA : stabilisasi, imobilisasi dan proteksi bagian tubuh yang cedeera dengan
menggunakan alat yang sesuai
Aktivitas
1. Monitor sirkulasi pada area yang mengalami trauma ( misalnya, nadi, waktu
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

12.
13.

pengisian kapiler, dan sensasi)

Monitor pergerakan di bagian distal area trauma
Monitor perdarahan pada area cedera
Tutup luka dengan baluan luka dan control perdarahan sebelum dipasang bidai
Batasi pergerakan pasien, terutama pada bagian yang mengalami trauma
Identifikasi bahan bidai yang paling tepat (misalnya, kaku, lembut, anatomis,
atau traksi)
Beri bantalan pada bidai yang keras
Imobilisasi sendi bawah dan atas area pembidaian
Topang kaki dengan menggunakan papan kaki
Posisiskan tangan atau pergelangan yang trauma sesuai fungsinya
Pasang bidai pada bagian tubuh yang di mengalami trauma.topang area yang
trauma dengan tangan dan minta bantuan tenaga kesehatan lain bila
memungkinkan
Psang penompang jikan diperlukan
Monitor keutuhan kulit dibawah bidai

14. Dorong pasien untuk melakukan latihan isometric

15. Instruksi pasien dan keluarga mengenai cara perawatan bidai

BANTUAN PNGHENTIAN MEROKOK

Definisi : membantu penghentian merokok
Aktivitas :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

21.
22.

catat status merokok saat ini dan riwayat merokok

tentukan kesiapan pasien untuk berhenti merokok
pantau kesiapan pasien untuk berhenti merokok
bantu pasien untuk mengidentifikasi alasan untk berhenti dan hambatan untuk
berhenti
ajarkan pasien mengenai gejala fisik pemutusan nikotin misalnya sakit kepala,
pusing, mual, iritabilitas dan insomnia
yakinkan pasien bahwa gejala fisik pemutusan nikotin bersifat sementara
informasikan pada pasien mengenai produk pemutusan nikotin
bantu pasien untuk mengidentifikasi aspek psikologi
bantu pasien untuk mengembangkan rencana berhenti merokok
bantu pasien untk termotivasi dalam rangka menetapkan tanggal berhenti
berikan dorongan untuk mempertahankan gaya hidup bebas asap rokok
dorong pasien untuk bergabung dengan kelompok pendukung berhenti
merokok yang bertemu setiap minggu
rujuk pada program kelompok atau terapis individu yang sesua
bantu pasien dengan metode bantuan diri sendiri
bantu pasien merencanakan strategi koping tertentu dan menyelesaikan
masalah yang timbul dari rencana berhenti merokok
sarankan untuk menghindari diet ketika mencoba untuk berhenti merokok
karena dapat melemahkan kemungkinan berhenti merokok
sarankan untuk merencanakan cara bertahan dari orang lain yang merokok
dan menghindari berada di sekita mereka
informasikan pada pasien bahwa mulut kering, batuk, tenggorokan gata,dan
perasaan gelisah adalah gejala yang mungkin terjadi setelah berhenti
sarankan untuk menyimpan daftar keslaham atau hal yang mendekati,
penyebab, dan apa yang dipelajari pasien dari mereka
sarankan untuk menghidari tembakau tanpa asap, mecelupkan, mengunyah
karena ini dapat menyebabkan kecanduan dan atau masalah kesehatan
termaksud kanker mulut, maslah gusi, kehilangan gigi, dan masalah jantung
kelola terapi penggantu nikotin
dukung pasien yang mulai merokok lagi dengan membantu mengidentifikasi
apa yang telah dipelajari

23. dorong pasien yang kambuh untuk mencoba berhenti merokok lagi
24. promikan kebijakan yang mebetapkan dan menegakkan lingkungan bebas

asap rokok
25. bertindak sebagai panutan bebas rokok