Anda di halaman 1dari 2

Lembar Kerja Kalibrasi Syringe Pump

A.

PENDATAAN ALAT

No. Order :

1. DATA ALAT PELANGGAN


a. Nama Alat
b. Merek/Tipe
c. Nomor Seri

:
:
:

2. DAFTAR ALAT YANG DIGUNAKAN

No

Nama Alat

a.
b.

IDA
Thermohygrometer

M e r ek

Tipe/Model

No. Seri

B. PEMERIKSAAN KONDISI FISIK DAN FUNGSI ALAT PELANGGAN*)


Hasil
Pemeriksaan Fisik

Bagian Alat
No.
a. Badan dan Permukaan
b. Kabel dan Aksesoris
c.

Kontrol Indikator

d.

Matras

e.

Lampu

Hasil Pemeriksaan
Fungsi

Keterangan

C. KONDISI RUANGAN
Terukur

Parameter

Awal

Toleransi

Akhir

a. Suhu

23 oC 2 oC

b. Kelembaban Nisbi

55 % 10 %

D. PELAKSANAAN KALIBRASI
a. Tempat/Ruangan
b. Tanggal
c. Nama Petugas

:
:
:

E. PENGUKURAN KINERJA
No

Settingan

II

Hasil Pengukuran
III
IV

VI

Tol

Lembar Kerja Kalibrasi Syringe Pump

Flow
(mL/H)
5
10
20
50
100

10
%
<20p

Oclusion
(psi)

si

Keterangan :
*) Dilaksanakan sesuai ketentuan/permintaan PERMENKES No.363/MENKES/PER/IV/1998,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

Petugas,

)
Nama jelas