A.
PENDATAAN ALAT
No. Order :
:
:
:
No
Nama Alat
a.
b.
IDA
Thermohygrometer
M e r ek
Tipe/Model
No. Seri
Bagian Alat
No.
a. Badan dan Permukaan
b. Kabel dan Aksesoris
c.
Kontrol Indikator
d.
Matras
e.
Lampu
Hasil Pemeriksaan
Fungsi
Keterangan
C. KONDISI RUANGAN
Terukur
Parameter
Awal
Toleransi
Akhir
a. Suhu
23 oC 2 oC
b. Kelembaban Nisbi
55 % 10 %
D. PELAKSANAAN KALIBRASI
a. Tempat/Ruangan
b. Tanggal
c. Nama Petugas
:
:
:
E. PENGUKURAN KINERJA
No
Settingan
II
Hasil Pengukuran
III
IV
VI
Tol
Flow
(mL/H)
5
10
20
50
100
10
%
<20p
Oclusion
(psi)
si
Keterangan :
*) Dilaksanakan sesuai ketentuan/permintaan PERMENKES No.363/MENKES/PER/IV/1998,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Petugas,
)
Nama jelas