Nama
Umur
: 19 tahun
Pekerjaan
No MR
: 098865
Alamat
: Asrama TNI AD
Tgl. Masuk
: 3 Juli 2014
Anamnesis :
Seorang pasien wanita umur 30 tahun datang ke KB RST Reksodiwiryo
Padang pada tanggal 3 Juli 2014 jam 00.00 WIB dengan keluhan utama nyeri
pinggang menjalar ke ari-ari sejak 8 jam yang lalu.
Riwayat penyakit sekarang :
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 8 jam yang lalu, makin sering, makin
lama, dan bertambah kuat
Keluar lendir campur darah dari kemaluan sejak 8 jam yang lalu
Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu
HPHT : lupa
RPK : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan
kejiwaan
Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 1/0/0
1. Sekarang
Riwayat Kontrasepsi : (-)
Riwayat Imunisasi : (-)
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: compos mentis
TinggiBadan
: 152 cm
: 50 Kg
: 65 Kg
Vital sign:
Tekanan Darah
: 110/80 mmHg
Nadi
: 83x/menit
Nafas
: 18x/menit
Temperatur
: 370C
Mata
Leher
Toraks :
Cor
Pulmo
:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
: Status Obstetricus
Genitalia
: Status Obstetricus
Ekstremitas
Status Obstetrikus :
Muka
Mammae
Abdomen
Inspeksi
Palpasi :
L1
L2
L3
L4
: Konvergen
Penurunan kepala : 3/5
TFU = 33 cm
TBA
:3.255 gr
Perkusi
: Tympani
Auskultasi
Genitalia
Inspeksi
: V/U tenang
VT
: 4 cm
Ketuban (+)
Teraba kepala uuk ki melintang HI-II
UPD dan UPL : kesan panggul luas
Laboratorium :
Hemoglobin
: 11,2 gr%
Leukosit
: 7.500 mm3
3
Hematokrit
: 37 %
Trombosit
: 219.000 mm3
Diagnosa :
G1P0A0H0 Parturient aterm kala I fase aktif
Janin hidup tunggal intra uterine presentasi kepala uuk kiri melintang HII-III
Sikap : Kontrol KU,VS,His, DJJ
Nilai 4 jam lagi( jam 04.00 WIB )
Rencana: Partus pervaginam
PERJALANAN PENYAKIT
Jam 04.00 WIB
A
PF
: KU
Sdg
Kes
CMC
TD
120/80
Nd
91x
Nfs T
20x 370
Abdomen :
His : 4x/45/K
DJJ: 136x/
8 cm
Ketuban (+)
Teraba kepala uuk depan H III+
D/
Jam 04.30
Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (+) sisa jernih. VT : hampir lengkap,
Ketuban (-) sisa jernih, Teraba kepala uuk depan H
III-IV
Jam 04.30
A
PF
: KU
Sdg
Abdomen :
Kes
CMC
TD
120/80
Nd
91x
His : 5x/45/K
Nfs T
20x 370
DJJ : 130-140x/
lengkap
PB : 48 cm
A/S : 8/9
Plasenta lahir lengkap 1 buah, spontan, berat 500 gram, ukuran 17x17x3cm
dengan panjang tali pusat 57 cm, insersi parasentralis
Perdarahan selama tindakan 150 cc
Diagnosis :
P1A0 H1 Post partus maturus spontan
Anak dan Ibu baik
Sikap :
5
Awasi kala IV
LAPORAN PERSALINAN
LAPORAN PERSALINAN
Jam 04.30 terlihat adanya tanda kala II persalinan, yaitu ibu merasa ada
dorongan kuat untuk meneran, tekanan meningkat pada rektum dan vagina,
perineum tampak menonjol, vulva dan sfingter ani membuka.
Menyiapkan pertolongan persalinan:
Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong
persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk resusitasi
tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3 handuk/kain bersih dan kering, alat
penghisap lendir, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm di atas tubuh
bayi.Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu
bayiMenyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus
set.
Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik :
Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan
ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT.
Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan
dengan seksama dari arah depan ke belakang. Buang kapas atau kasa
pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia. Ganti sarung tangan
jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan klorin
0,5%). Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap. Bila
selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan
amniotomi. Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/ saat
relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120
160x/ menit). Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan
semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.
Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneran :
Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan
bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan
6
Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk
mendeteksi pelepasan plasenta. Tangan lain menegangkan tali pusat.
Saat uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara
tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorsokranial.
Timbul tanda-tanda pelepasan plasenta :
Fundus uteri naik
Tali pusat yang terlihat menjadi lebih panjang 3 cm
Bentuk uterus menjadi membulat dan keras
Disertai pengeluaran darah dengan tiba-tiba
Saat plasenta muncul di introitus vagina , plasenta dilahirkan dengan kedua
tangan. Memegang dan memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin
kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadahnya.
Setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, dilakukan masase uterus dengan
meletakkan telapak tangan pada difundus dan dilakukan gerakan melingkar
hingga uterus berkontraksi.
Memeriksa plasenta dan selaput plasenta,
Placenta lahir spontan, lengkap 1 buah, berat 500 gram, ukuran 17x16x2,5cm
dengan panjang tali pusat 48 cm, insersi paracentralis.
Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum (dengan 2 jari, telunjuk
dan tengah tangan kanan membuka liang vagina untuk memeriksa apakah ada
laserasi atau robekan perineum dan vagina yang menyebabkan perdarahan).
Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan. Pada pasien ini terdapat
laserasi derajat II. Luka laserasi dijahit dandirawat
Melakukan asuhan pasca persalinan, yaitu :
dilakukan penimbangan bayi, memberikan tetes mata antibiotika dan NeoK pada bayi
Berat badan bayi
: 2900 gram
Diagnosis :
P1A0H1 post partus maturus spontan nifas hari I
Neonatus cukup bulan, perempuan, BB 2900 gr, PB 48 cm, A/S 8/9
Sikap :
Kontrol KU,VS, PPV, Kontraksi
Awasi kala IV
Terapi :
Amoksilin 500 mg tab. 3x1tab
Asam Mefenamat 500 mg tab. 3x1 tab
Sf tab. 1x1 tab
KALA IV
Jam
Waktu TD
Nadi
Suhu
TFU
Kontraks
Kandun
Darah
370
1 jari
i uterus
Baik
g kemih
-
86x
bpst
1jari
Baik
82x
bpst
1 jari
Baik
bpst
1 jari
Baik
150cc
1 duk
bpst
2 jari
Baik
bpst
2 jari
Baik
ke
1
04.45
110/70 88x
05.00
110/8
05.15
0
120/7
05.30
0
120/7
89x
06.00
0
120/8
86x
06.30
0
120/7
80x
36,90
bpst
10
: demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
PF
: KU
Sdg
Kes
CMC
TD
120/70
Nd
82x
Nfs
18x
T
36,60
Abdomen :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: tympani
Terapi:
Amoksilin 500 mg tab 3x1
Asam Mefenamat 500 mg tab 3x1
Sf tab 1x1 tab
Rencana : Pindah KR
11
Follow up :
Tanggal 04 Juli 2014 jam 07.30 WIB
A
PF
: KU
Sdg
Kes
CMC
TD
120/80
Nd
84x
Nfs
16x
T
36,60
Abdomen :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Timpani
12
13