LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 4 TAHUN 8 BULAN DENGAN AKUT

LYMPHOID LEUKEMIA HIGH RISK
Diajukan guna memenuhi persyaratan ujian kepaniteraan senior
Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh :
Arya Ady Nugroho
22010114210174

Penguji :
dr. Yetty Movieta N, Sp. A(K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016

IDENTITAS
Nama Penderita
Umur/ Tanggal Lahir

: An. ALZR
: 4 tahun 8 bulan / 13-08-2011

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: TK

Alamat

: Jepara

Orang Tua
Nama Ayah
Umur
Pendidikan

: Tn. S
: 35 tahun
: SMP

Agama
Pekerjaan
Alamat

: Islam
: Buruh
: Jepara

Nama Ibu
Umur
Pendidikan

: Ny. A
: 27 tahun
: SMA

Agama
Pekerjaan
Alamat

: Islam
: Ibu rumah tangga
: Jepara

M.R.S

: 29 Maret 2016

No. CM : 5600141

DATA DASAR
Alloanamnesis dengan ayah pasien dan melihat catatan medis pada tanggal 4 April 2016
pukul 17.00 di Bangsal Anak C1L1
Keluhan Utama

: Hendak melanjutkan kemoterapi minggu ke 15

Riwayat Penyakit Sekarang : 5 bulan SMRS (November 2015) pasien mengeluh demam
nglemeng sepanjang hari tidak naik turun (suhu tidak diukur)
selama kurang lebih 2 minggu. Pusing, pucat, dan lemas
dirasakan sepanjang hari sehingga pasien tidak dapat
beraktivitas. Keluhan mimisan (-), gusi berdarah (-), ruam
kemerahan di seluruh tubuh (-), nafsu makan berkurang (+),
berat badan berkurang 1 kg sejak bulan lalu. Pasien juga
mengeluhkan perut semakin membesar. Keluhan BAB hitam
(-), BAK (-). Kemudian anak dibawa ke klinik, dilakukan
pemeriksaan Hb dan didaptkan hasil 3,7 g/dL, kemudian
pasien dirujuk ke RSUD Kartini, dilakukan transfuse PRC 2
kolf dan TC 2 kolf. Di RSUD Kartini dikatakan pasien
dicurigai menderita keganasan darah kemudian pasien dirujuk
ke RSDK. Di RSDK pasien dilakukann BMP dan didiagnosis
menderita ALL-HR pada 24 November 2015. Sejak saat itu
pasien diprogramkan untuk kemoterapi dan rutin menjalankan
protocol kemoterapi hingga minggu ke 14.
Saat ini pasien hendak melanjutkan kemoterapi minggu
ke 15 , keluhan demam nglemeng (-), pucat (-), lemas (-),
mimisan (-), ruam kemerahan pada kulit (-), perut membesar
(-), mual (-), muntah (-), rambut rontok (+), berat badan turun
(-), BAB hitam (-), dan BAK (-).
Riwayat Penyakit Dahulu

Morbili
Pertusis
Varisela
Difteri
Malaria
Tetanus
Angina
Pnuemonia
Bronkitis
Reaksi Obat

Umur
-----------

Demam Berdarah Dengue

Diare
Disentri Basiler
Disentri Amoeba
Tifus Abdominalis
Cacingan
Operasi
Gagar Otak
Patah Tulang
Riwayat Alergi

Umur
-+
-+
-------

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat keluarga dengan keganasan disangkal
Riwayat keluarga dengan penyakit autoimun disangkal
Riwayat keluarga dengan sakit ginjal disangkal
Pohon keluarga

Riwayat Sosial Ekonomi

: Jumlah tanggungan : 1 orang anak, belum mandiri

Pekerjaan ayah : buruh pabrik
Pekerjaan ibu : ibu rumah tangga
Penghasilan 2 juta/bulan
Pembiayaan kesehatan : BPJS

Kesan

: Sosial ekonomi kurang

DATA KHUSUS
Riwayat Perinatal
Riwayat Prenatal

:
: ANC > 4x di puskesmas
Konsumsi obat-obatan di luar resep dokter disangkal
Konsumsi jamu disangkal
Riwayat penyakit saat kehamilan (-)

Riwayat Natal

: Anak lahir dari ibu G1P0A0 hamil pada usia 22 tahun dengan
usia kehamilan 39 minggu (aterm)
Bayi lahir secara spontan
Berat bayi lahir : 3800 g
Panjang badan lahir : lupa
Lahir langsung menangis, biru (-), kuning (-)

Riwayat Postnatal

: Apgar score tidak diketahui

Setelah lahir, bayi rutin dibawa ke posyandu untuk imunisasi
Anak dinyatakan sehat

Riwayat penyakit selama kehamilan : Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Penyakit jantung
(-), Tuberkulosis (-) Demam (-)
Riwayat Makan dan Minum :
- 0 6 bulan

: pasien diberikan ASI saja tanpa tambahan, sehari > 10x

setiap pemberian 10 menit / setiap kali menangis, ad
libitum

- 6 12 bulan

: pasien diberikan ASI ad libitum ditambah bubur pisang

- 1-2 tahun

: pasien diberikan ASI ad libitum ditambah nasi sayur dan lauk

2-3x sehari 1/2 mangkok

- 2 tahun sekarang : pasien diberikan susu formula bendera 1x sehari 250 cc ditambah
nasi sayur dan lauk 3 x sehari 1 piring
Kesan

: ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan cukup

Food Recall :
- Hari 1

: Pagi : 5 sendok nasi + sayur + lauk

Siang : 5 sendok nasi + sayur + lauk
Malam : 5 sendok nasi + sayur + lauk + susu 50 ml

- Hari 2

: Pagi : 5 sendok nasi + sayur + lauk

Siang : 5 sendok nasi + sayur + lauk
Malam : 5 sendok nasi + sayur + lauk + susu 50 ml

- Hari 3

: Pagi : 5sendok nasi + sayur + lauk

Siang : 5 sendok nasi + sayur + lauk
Malam : 5 sendok nasi + sayur + lauk + susu 50 ml

Riwayat Imunisasi

:-

BCG (1x) usia 1 bulan

- Difteri (3x) usia 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan

- Tetanus (3x) usia 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
- Pertusis (3x) usia 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
- Polio (4x) usia 0 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
- Hepatitis B (4x) usia 0, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
Kesan

: Pasien telah mendapatkan imunisasi sesuai usia

Riwayat Pertumbuhan

: BBL : 3800 gram

BB bulan lalu : 15 kg
BB sekarang : 14 kg
PBL : lupa
PB sekarang : 104 cm
Lingkar kepala : 51 cm
LILA : 16 cm

Kesan

: Gizi baik, perawakan normal

Riwayat Perkembangan

Usia 1 bulan : menggerakan kaki tangan, mengoceh, mengenali ibu

Usia 3 bulan : mengangkat kepala, tengkurap, tertawa, meraih benda sekitar
Usia 6 bulan : berbalik, menggenggam mainan, bertepuk tangan
Usia 9 bulan : duduk, merangkak, mengucapkan ma.. ma.., memegang biskuit
Usia 12 bulan : berdiri, mengenal anggota keluarga, memegang benda kecil
Usia 1-2 tahun : berjalan lancar, memegang pensil, menyebutkan kata-kata
Usia 2-3 tahun : bicara dengan baik 2 kata, menyebut nama/tempat, mengenali warna,
bermain
Usia 3-4 tahun : bermain aktif, menggambar, menyebut angka, menghitung jari,
berpakaian sendiri
Pasien seorang siswi TK, saat ini pasien cuti sekolah karena sakit
Dapat mengikuti pelajaran dengan baik
Dapat bersosialisasi dan berinteraksi dengan orang sekitar dengan baik
Belum menstruasi
Kesan

: Perkembangan sesuai usia

Riwayat Keluarga Berencana : Ibu merupakan akseptor suntik KB 3 bulanan

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal

: 3 Mei 2016 di bangsal C1L1 pukul 17.30

Kesan Umum

: Sadar, baik

TANDA VITAL
Umur

: 4tahun 8 bulan

Jenis Kelamin

: Perempuan

Berat Badan

: 14 kg

Panjang Badan

: 104 cm

Suhu

: 37,5 0C

Frekuensi Jantung

: 98x/ menit, tegangan dan isi cukup, reguler

Frekuensi Pernapasan

: 22x/ menit

Tekanan Darah

:-

KEADAAN TUBUH
Anemi

: konjungtiva palpebra pucat (-/-)

Sianotik

: tidak ada

Ikterik

: tidak ada

Turgor

: cukup, kembali dengan segera

Tonus

: normotonus

Rambut

: hitam, rontok (-)

Kulit

: ulkus (-), ikterik (-), tumor (-)

Edema

: tidak ada

Dispneu

: tidak ada

Serebral

: kejang (-)

KEPALA
Lingkar kepala

: 51 cm

Ubun-ubun besar

: menutup, cekung (-)

Mata

: simetris, konjungtiva palpebra pucat (-/-), ikterik (-/-), cowong

(-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)

Telinga

: discharge (-/-)

Hidung

: napas cuping (-/-), epistaksis (-/-), sekret (-/-)

Bibir

: sianosis (-), labioschizis (-), kering (-)

Mukosa

: kering (-) sianosis (-)

Mulut

: gusi berdarah (-), palatoschizis (-), labiognatopalatoschizis (-),

Lidah

: normoglosus

Gigi geligi

: karies (-)

Tenggorok

: faring hiperemis (-), tonsil T1 T1

Leher

: pembesaran nnll (-)

TORAKS
Paru-paru

Inspeksi

: simetris statis dan dinamis, retraksi (-), tidak ada bekas luka

Palpasi

: stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan hantaran (-/-),

ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di SIC 4 linea midclavicula sinistra

Perkusi

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi

: bunyi jantung I-II reguler, normal, gallop (-), bising (-)

Irama
M1>M2
A1<A2
P1<P2
A2>P2
ABDOMEN

Inspeksi

: cembung, venektasi (-)

Palpasi

: supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-), turgor kulit
kembali dengan cepat

Perkusi

: timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Kelenjar getah bening

: pembesaran nnll (-)

Alat kelamin

: perempuan, dalam batas normal

Anggota gerak

Tonus

superior

inferior

normotonus

normotonus

Sianosis

-/-

-/-

Pucat

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

<2/<2"

<2/<2"

Capillary refill
Refleks fisiologis

+/+

+/+

Refleks patologis

-/-

-/-

STATUS GIZI

WAZ

: -1,63 SD

HAZ

: -0,75 SD

WHZ

: -1,81 SD

HCZ

: 1,36 SD

MUAC

: -0,45 SD

BMI

: -1,79 SD

Kesan

: Gizi baik, perawakan normal, kepala mesosefal

KEBUTUHAN 24 JAM
BB Ideal : 18 kg
Jenis Pemberian
D5NS 480/20/5 tpm
Nasi 3x 100 mg
Susu Dancow 3+ 3x200
ml
Total
AKG (%)

Cairan
1200 cc/ hari
480 cc/ hari
100 cc/ hari
600 cc/hari
1380 cc/ hari
115 %

Kalori
1620 kkal/hari
81,6 kkal/hari
3000 kkal/hari
420 kkal/hari
3501,6 kkal/hari
216 %

Protein
21,6 g/hari
42 g/hari
25,2 gr/hari
67,2 g/hari
311 %

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (29/04/2016)
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV

Hasil
12.3
36.1
3.87
31.8
93.3

Satuan
g/dL
%
10^6 / uL
Pg
fL

Nilai Normal
10.5 15.0
36 - 44
3.1 - 5.4
24 - 30
77 95

MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV
Ureum
Kreatinin
Calcium
Na
K
Cl

34.2
5.55
525
14.0
8.7
13
0,5
1.9
141
4.5
113

g/dL
10^3 / uL
10^3 / uL
%
fL
Mg/dL
Mg/dL
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

29 36
5 13.5
150 400
11.6 14.8
4.0 11.0
15-39
0,6-1,3
2.12 - 2.52
136 - 145
3.5 - 5.1
98 - 107

BMP (24 November 2015)

Data laboratorium tanggal 24 Nov 2015
Hb=12,0 gr/dL, MCV=88,3 fL, Leukosit 272,9 ribu/mm3, Trombosit= 18 ribu/mm3
Pembacaan preparat darah tepi tanggal 25 Nov 2015
Diff Count: E-0/B-0/St-2/Sg-5/L-16/M-15/Metamielosit-5/Mielosit-3/Blas-54
Pembacaan preparat BMP tanggal 25 Nov 2015
Tempat aspirasi SIPS Dextra, Konsistensi tulang normal, Aspirasi mudah, Fragmen
sumsum tulang cukup, selularitas Hiperseluler
Resume :
Megakaryosit tidak tampak, trombosit menurun
Eritropoesis aktivitas menurun, Maturasi Diseritropoesis (inti ganda)
Granulopoesis aktivitas menurun, Maturasi disgranulopoesis (giant mielosit)
Dispersi neutrofilik
Ratio M : E = 2 : 1
Limfosit 14%, Limfoblas 54%, Monosit 19%, Sel plasma 1%, Sel asing 0%, Sel
reticulum 0%
BMP Evaluasi (16 Februari 2016)
Data laboratorium tanggal 24 Nov 2015
Hb=11,4 gr/dL, MCV=97,7 fL, MCH= 33,2 pg, MCHC= 32,4 g/dL, Eritrosit= 3,5
x106/uL, Leukosit 12,7 ribu/mm3, Trombosit= 18 ribu/mm3
Pembacaan preparat darah tepi tanggal 25 Nov 2015
Diff Count: E-0/B-0/St-1/Sg-60/L-38/M-0/Metamielosit-1
Pembacaan preparat BMP tanggal 25 Nov 2015
Tempat aspirasi SIPS Dextra, Konsistensi tulang normal, Aspirasi mudah, Fragmen

sumsum tulang cukup, selularitas Hiposeluler ringan

Resume :
Megakaryosit tampak, Maturasi dismegakaryopoesis (hipolobulasi), trombosit
meningkat
Eritropoesis aktivitas meningkat, Maturasi Diseritropoesis (inti ganda & intercellular
bridging)
Granulopoesis aktivitas normal, Maturasi disgranulopoesis (giant mielosit)
Dispersi neutrofilik
Mielopoesis aktivitas menurun
Ratio M : E = 2 : 1
Mieloblas 5%, Limfosit 13%, Limfoblas 1%, Sel plasma tak tampak, Sel asing tak
tampak, Sel reticulum tak tampak
Kesimpulan:
-

Sumsum tulang hiposeluler ringan

Terdapat dysplasia seri eritrositik, Granulositik, dan Megakaryositik

Terdapat Limfoblas 1%, Mieloblas 5%

Kesan:
o Morfologi sumsum tulang didapatkan gambaran Partial Remission

ASSESMENT
1. ALL HR pro kemoterapi minggu ke 15 fase reinduksi
INITIAL PLAN
Assesment : ALL HR pro kemoterapi minggu ke 15 fase reinduksi
Initial

Dx

:S:O:-

Rx

: Pro kemoterapi minggu ke 15

Metotrexat 12 mg it
Vincristine 0,9 iv
Cytarabine 49 mg iv
Infus D5 NS 480/20/5 tpm (makro)
Diet nasi 3x100 mg
Diet susu 3x200 cc

Mx : keadaan umum, tanda vital, tanda infeksi

Ex

: - Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai penyakit yang diderita dan
pemeriksaan yang akan dilakukan
- Menjelaskan kepada pasien mengenai perlunya pengobatan kemoterapi dan
efek samping dari kemoterapi