Manejo de los sntomas de la menopausia

Vasomotora y sntomas vaginales son sntomas cardinales de la menopausia. Los

sntomas vasomotores pueden ser particular
cialmente preocupante para las mujeres y se enumeran los sntomas ms
comnmente reportados menopusicas, con una prevalencia
de 50 a 82% entre las mujeres estadounidenses que experimentan la menopausia
natural ( 1 , 2 ). La aparicin de los sntomas vasomotores
aumenta durante la transicin a la menopausia y los picos de aproximadamente
1 ao despus de la ltima menstruacin ( 5.3 ).
El propsito de este documento es proporcionar directrices basadas en la
evidencia para el tratamiento de vasomotor y vaginal
los sntomas relacionados con la menopausia natural y quirrgica. (Tratamiento
de los sntomas de la menopausia en los sobrevivientes de cncer es
discutido en el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos ' BoletnPrctica
Nmero126 , Gestin
de Problemas ginecolgicos en las mujeres con cncer de mama).
(Vase tambin ComitDictamennmero565 , ComitDictamenN556 )
DIRECTRICES PARA LA GESTIN CLNICA PARA obstetra
Gineclogos
Fondo
La menopausia es el cese permanente de la menstruacin
que se produce despus de la prdida de la actividad ovrica. Por definicin
cin, la menopausia no se puede determinar que se ha producido
hasta 1 ao despus de la ltima menstruacin. En Norte
Amrica, la edad promedio de la menopausia es de 51 aos. Ms
las mujeres comienzan a experimentar los cambios fisiolgicos ciacin
ciados con la menopausia en los aos anteriores a la final
perodo menstrual. Este intervalo se refiere a menudo como
perimenopausia, el climaterio, o - ms recientemente - el
menopusica de transicin ( 6 ).
La transicin a la menopausia est marcada por fluctuacin
ciones en los niveles de hormonas como la funcin ovrica comienza a
ve ms despacio. Los niveles sricos de estradiol y progesterona
una disminucin y los niveles de hormona estimulante del folculo
aumentar, dando como resultado cambios fisiolgicos y clnica
sntomas. Aunque las mujeres reportaron haber experimentado una variable
so- de los sntomas menopusicos, vasomotores (sofocos)
y sntomas vaginales son los ms estrechamente relacionados
con los cambios hormonales de la transicin a la menopausia
(6, 7 ).

Los sntomas vasomotores

La sensacin repentina de calor extremo en la parte superior del cuerpo,
en particular la cara, el cuello, y el pecho, se conoce como
un sofoco. Estos episodios, que suelen durar 1-5
minuto ( 8 ), Se puede caracterizar por la transpiracin, empotrado
ing, escalofros, sudoracin fra, ansiedad y, en ocasiones, el corazn
palpitaciones ( 9 ). Los sntomas vasomotores tambin pueden interferir
con el sueo y causar la interrupcin del sueo crnica en algunos
mujeres ( 10 ).
Episodios de sntomas vasomotores varan en frecuencia y
duracin. Los estudios muestran que el 87% de las mujeres que denuncian
sofocos experimentan estos sntomas sobre una base diaria,
con aproximadamente el 33% de experimentar ms de 10 hot
descargas por da. Los informes publicados indican tambin que
los sntomas pueden persistir durante ms tiempo que la estimacin anterior
de 6 meses a 2 aos, aunque la duracin total
de los sofocos que no queda claro (5). Mediana de la duracin de
4 aos y 10,2 aos se han reportado, junto con
la observacin de que comiencen los sntomas vasomotores
alrededor de la entrada en la transicin a la menopausia para algunos
las mujeres y no se limitan a los aos inmediatamente
alrededor de la menstruacin final (5, 11 ). Este hallazgo
ing puede ser una explicacin de la amplia variacin en
duracin de los sntomas reportados.
La fisiopatologa de la sofocos no es plenamente
comprendido y est probablemente relacionado con mltiples factores.
Los cambios en las hormonas reproductivas parecen jugar un
papel fundamental, ya que estos sntomas se producen durante el
transicin a la menopausia y mejorar con la administracin
la de los estrgenos. Aunque los estudios observacionales sugieren
que la disminucin de los niveles de estrgeno y elevada folculo-estimulacin
los niveles de hormonas ulating estn asociados con vasomotor
sntomas, estos cambios no pueden ser el nico responsable
para estos sntomas porque la ocurrencia y gravedad
dad de los sntomas vara mucho entre las mujeres durante
la transicin a la menopausia ( 12 ). Tambin hay evidencia
que los mecanismos de termorregulacin cambian durante el
transicin de manera que se reduce la zona de termorregulacin
y se vuelve ms sensible a los cambios sutiles en el ncleo
la temperatura del cuerpo. Pequeos aumentos en la temperatura de disparo
mecanismos termorreguladores que causan la sensacin de

un sofoco (vasodilatacin, sudoracin, y la disminucin de la piel

resistencia). Los estudios fisiolgicos que exploran los sofocos tienen
confirmaron que las fluctuaciones en la temperatura corporal central son
ms pronunciada en las mujeres postmenopusicas en comparacin
con las mujeres premenopusicas y que la administracin de
estrgenos se ensancha la zona de regulacin (9). Otro centro
mecanismos fisiolgicos que juegan un papel en vasomotor
Los sntomas incluyen el serotoninrgico, noradrenrgico, opioides,
adrenal, y los sistemas autnomos (9). La evidencia de una gentica
predisposicin a sntomas vasomotores se deriva de estudios
s que han encontrado un vnculo entre los sntomas y varios
polimorfismos relacionados con el metabolismo de esteroides sexuales ( 13 ).
Se han realizado estudios epidemiolgicos para identificar los factores de riesgo para los sntomas vasomotores. Racial y tnica
diferencias se han demostrado ser importantes en vasomotor sntoma de informes en varios estudios observacionales.
El Estudio de Salud de las Mujeres A travs de la Nacin evaluado
sntomas de la menopausia en 14.906 mujeres con diversidad tnico
Fondos nic 40-55 aos de edad en los Estados Unidos y
demostraron que las mujeres afroamericanas informaron el
la mayora de los sntomas vasomotores y mujeres asiticos reportados
los sntomas menor cantidad en comparacin con los otros grupos (3, 14 ).
Esta variabilidad racial e intercultural en la prevalencia
de los sofocos de auto-reporte se fundamenta en otra tura
bibliografa ( 15 , 16 ). Es posible que las diferencias fisiolgicas
o las dietas ricas en productos de soja pueden ser responsables de la variable
sintomatologa. Sin embargo, tambin puede ser que tnica
variaciones se deben a las distintas percepciones interculturales
y la presentacin de informes de los sntomas vasomotores ( 17 ).
Varios estudios han informado de que los sofocos son
ms comn en las mujeres obesas (16, 18 ). Aunque el
mecanismo de esta asociacin no se entiende, tiene
ha planteado la hiptesis de que las funciones del tejido adiposo como
aislador e interfiere con termorregulador normales
mecanismos de disipacin de calor. El tejido adiposo tambin puede
tener una funcin endocrina que media vasomotor
sntomas. Otros factores relacionados con los sntomas vasomotores
incluir sntomas del estado de nimo, como la depresin y la ansiedad,
bajo nivel socioeconmico y el tabaquismo (4, 19 ).
Hay datos emergentes que sugieren que vasomotora
sntomas pueden estar asociados con la salud resultado adverso

viene incluida, la salud cardiovascular y la salud sea

( 20 , 21 ). Sin embargo, datos recientes de El Kronos Early
Estudio de Prevencin de estrgeno seal que menopausia auto-reporte
sntomas pos- en las mujeres menopusicas no son recientemente
fuertes predictores de aterosclerosis subclnica ( 22 ).
Los sntomas vaginales
La atrofia vaginal es una consecuencia directa de la hypoestrogenic estado asociado con la menopausia que resulta en
cambios anatmicos y fisiolgicos en el genitourinario
vas. Las estimaciones de la Sociedad Norteamericana de Menopausia
que el 10-40% de las mujeres menopusicas experimentar uno
o ms sntomas de la atrofia vaginal. La atrofia vaginal
causa sntomas vaginales molestos comnmente asociado
ATED con la menopausia, incluyendo, vaginal o vulvar en seco
ness, secrecin, picazn, y dispareunia ( 23 ). Una prdida
clulas epiteliales de superficiales en el tracto genitourinario
provoca el adelgazamiento del tejido. Prdida de rugosidades y vaginal
elasticidad se produce con un estrechamiento y acortamiento de la
vagina. Tejidos epiteliales son ms frgiles y pueden romperse,
lo cual provoca hemorragia y fisuras. Tambin hay una prdida de
la grasa subcutnea en los labios mayores. Estos cambios
resultar en el estrechamiento del introito, la fusin de los labios
labios, y la reduccin del prepucio del cltoris y la uretra.
Vaginal pH se vuelve ms alcalina, lo que puede alterar la
flora vaginal y aumentar el riesgo de infeccin urogenital
cin ( 24 , 25 ). Las secreciones vaginales, gran parte de trasudado
la vasculatura vaginal, puede disminuir. Estos cambios
de la atrofia vaginal puede conducir a dyspareu- significativa
nia, lo cual puede afectar la funcin sexual ( 26 ). Medidas
de la disfuncin sexual se observ a estar presentes en mayor
las tasas en mujeres con atrofia vaginal que en los no afectados
mujeres menopusicas ( 27 ). Colectivamente estos sntomas
puede tener un efecto perjudicial en la calidad de una mujer
de la vida, la autoestima, y la intimidad sexual (tratamiento de
disfuncin sexual tambin se discute en Boletndelaprctica
Nmero 119,deFuncinSexualFemenina)(28). Genital
examen y el examen microscpico de la vagina
frotis pueden confirmar vaginitis atrfica.
Consideraciones clnicas
y Recomendaciones
Qu medicamentos hormonales son eficaces en

tratamiento de los sntomas vasomotores?

La terapia sistmica hormonal (TH), con estrgeno solo o
en combinacin con progestina, es el ter- ms eficaz
APY para los sntomas vasomotores relacionados con la menopausia. Datos
no son compatibles con el uso de medicamentos slo de progestina
de testosterona, o compuestos de hormonas bioidnticas
el tratamiento de los sntomas vasomotores (ver Tabla1 ).
Estrgeno solo o combinado con
La progestina
Los resultados de varios estudios apoyan la eficacia
de HT para la gestin de vasomotora de la menopausia
sntomas. Un metaanlisis Cochrane de 24 al azar
zados los ensayos controlados aleatorios (ECA), que incluyeron 3329
participantes encontraron una reduccin del 75% en los sofocos semanal

frecuencia en las usuarias de estrgenos orales o estrgeno oral ms

progestina comparada con confianza placebo (95% inter-

val [IC], 64,3-82,3) y una reduccin en la gravedad de los sntomas

(Odds ratio [OR]: 0,13; IC 95%, 0,07-0,23) ( 29 ). Uno de
los mayores estudios que investigan el efecto de la TH oral sobre
sntomas vasomotores fue el posmenopusicas estrgeno /
Progestina intervenciones de los ensayos, un ECA de 875 mujeres
tratadas con estrgenos equinos conjugados orales solos o
en combinacin con progestina continua o cclica
versus placebo, que encontr una reduccin significativa en
sntomas vasomotores de auto-reporte de las mujeres tanto en
el brazo de estrgenos solos (OR, 0,42; IC del 95%, ,28-,62)
y el brazo de estrgeno ms progestina (OR, 0,38; IC del 95%,
0,25 hasta 0,58) en comparacin con placebo ( 30 ).
Vas de administracin
Hay una variedad de preparaciones disponibles para sistmico
la terapia de estrgeno. Estrgeno con o sin progestina puede
administrarse por va oral o transdrmica en las formas de
parches, geles o aerosoles ( 31 , 32 ). Todos estos entrega
mtodos se han demostrado para aliviar sntoma vasomotor
toms, y tambin incluye otros mtodos de entrega, como la
sistemas intranasales y bucal que no estn disponibles en
los Estados Unidos ( 3335 ).
Dosis
Los estudios sobre la eficacia de la TH para el tratamiento de la vasoconstriccin
sntomas motores han investigado principalmente estndar
dosis de HT. Aunque HT es bien tolerada por la mayora
las mujeres, las dosis estndar pueden causar efectos adversos, tales
como sensibilidad en los senos, sangrado vaginal, hinchazn, y
dolores de cabeza. Dosis bajas y ultra bajas dosis sistmicas de
estrgeno puede estar asociada con un mejor efecto adverso
perfil que las dosis estndar y puede reducir vasomotora
sntomas en algunas mujeres.
Ejemplos de terapia de estrgeno sistmica de dosis baja
formulaciones incluyen 0,3-0,45 mg / d de conjugado por va oral
estrgeno equino, 0,5 mg / d de estradiol micronizado oral,
5 microgramos / da de etinilestradiol y 0,025 a 0,0375
mg / semana de estradiol transdrmico (parche). Tambin hay
formulaciones de dosis bajas de estradiol disponibles en tpico
geles, cremas y aerosoles que son aprobados por los EE.UU.
Food and Drug Administration (FDA). Hay buena
evidencia de que transdrmico oral y dosis bajas de estrgenos
regmenes aliviar eficazmente los sntomas vasomotores

en las mujeres ( 3638 ). El Heart Outcomes Prevention

Evaluacin, un gran ensayo que evalu la eficacia de direntes dosis de HT en los sntomas vasomotores en ms de
2.500 mujeres posmenopusicas, encontraron una reduccin similar
en los sntomas vasomotores con un Estro- equino conjugado
gen dosis de 0.625 mg / da y toda la combinacin ms baja
dosis (38). Otro estudio de 333 mujeres asignadas al azar
Recibir varias dosis de estradiol o placebo han encontrado que
una dosis tan baja como 0,5 mg / d de estradiol oral es eficaz
en el tratamiento de los sofocos ( 39 ).
Los resultados de los estudios que evaluaron la eficacia de
ultra-bajas dosis de estrgenos (0,25 mg de micronizada oral
estradiol y 0,014 mg de estradiol transdrmico) para tratar
sntomas vasomotores se han mezclado, y en la actualidad
estas dosis no estn aprobados por la FDA para esta indicacin.
Algunos estudios han mostrado una mejora en vasomosntomas tor con ultra baja dosis de estrgeno solo o en
combinacin con progestina (36, 40 , 41 ). Por ejemplo, una
ECA de 425 mujeres demostr que el 41% de las mujeres
experimentado una reduccin en moderada y grave caliente
sofocos con la terapia de ultra baja dosis de estradiol (0.014 mg / d
parche de estradiol) en comparacin con placebo (36). Sin embargo,
otros estudios no han demostrado un beneficio para el tratamiento
de los sntomas vasomotores ( 42 ). En un ECA de 333 mujeres,
una dosis de 0,25 mg de estradiol oral no fue ms eficaz
que el placebo en el tratamiento de los sofocos (39).
El grado de mejora de los sntomas vasomotores
con una dosis baja y preparaciones de dosis ultrabajas no tiene
ha estudiado tan extensivamente como con la dosis estndar de preparacin
raciones. Aunque las mujeres experimentan mejora
en los sntomas con dosis bajas y ultra bajas de HT, inferior
dosis no parecen ser tan eficaces como las dosis tradicionales
de la HTA en el alivio de los sntomas vasomotores. Sin embargo,
dada la respuesta variable para la HTA y la asociada
riesgos, se recomienda que los proveedores de atencin de la salud invidualize cuidado y tratar a las mujeres con la mnima eficaz
la dosis durante el menor tiempo que se necesita para aliviar
sntomas vasomotores.
Riesgos
Los riesgos de la TH combinada sistmica incluyen trombosis

embolia y cncer de mama. La mayora de los ensayos

que analiza la seguridad de la TH han evaluado preparacin
las que contienen estrgeno equino conjugado solo o
en combinacin con acetato de medroxiprogesterona. La
Estudio de la Iniciativa de Salud Femenina (WHI), un ECA grande de
mujeres menopusicas sanas de 50 a 77 aos, demuestra
trado un riesgo ligeramente mayor de cncer de mama, coronal
nar las enfermedades del corazn, derrames cerebrales y tromboemblica venosa
eventos y una disminucin del riesgo de fracturas y cncer de colon
despus de un promedio de 5 aos de TH combinada ( 43 ). Entre
mujeres que reciben estrgenos solos, hubo un aumento del
riesgo de eventos tromboemblicos, pero no un aumento del riesgo
de eventos cardiovasculares o el cncer de mama ( 44 ). Es cultad
culto a generalizar estos resultados a mujeres ms jvenes que
son recientemente menopausia porque el WHI tena por objeto
la evaluacin de la TH para prevencin primaria de la enfermedad coronaria
cin en las mujeres, muchas de las cuales fueron ms all de la menopausia
transicin.
Un nuevo anlisis de los resultados del WHI en mujeres ms jvenes
de 60 aos y en 10 aos de la menopausia tiene
sugerido un posible efecto cardioprotector de la TH para
mujeres de este grupo ( 45 ). Sin embargo, un estudio de seguimiento
de la WHI con 13 aos de datos de seguimiento acumulativo
confirmado que el riesgo de estrgeno equino conjugado
y acetato medroxprogesterone superado la beneficios ( 46 ). Del mismo modo, una revisin Cochrane de 2012 que HT
incluido 23 estudios y ms de 42.000 participantes
lleg a la conclusin de que la TH no debe utilizarse para primaria o
prevencin secundaria de enfermedades debido a los riesgos de uso
mayores que los beneficios ( 47 ).
El uso de otras formas de estrgeno y proprogestina puede estar asociada con un perfil de riesgo diferente
( 48 ). Por ejemplo, los estudios observacionales sugieren que
estrgenos transdrmicos puede tener un menor riesgo de venosa
tromboembolismo en comparacin con regmenes orales ( 49 ).
Se necesitan ms datos de los ECA de comparar la
seguridad y eficacia de varios regmenes.
Discontinuacin
La interrupcin de la TH puede estar asociada con recurrente
sntomas vasomotores en aproximadamente el 50% de las mujeres,

independientemente de la edad y la duracin del uso ( 5052 ). Ahi esta

pruebas suficientes para recomendar un mtodo de HT
interrupcin (brusca o disminuyendo) sobre el otro para
prevenir los sntomas recurrentes ( 53 , 54 ). La decisin de
continuar HT debe individualizarse y basarse en
una la relacin riesgo-beneficio de la mujer y los sntomas, CON RESPECTO
menos de edad. Debido a que algunas mujeres mayores de 65 aos
mayores pueden seguir necesitando HT sistmica para el mandato
manejo de los sntomas vasomotores, el Colegio Americano
de Obstetras y Gineclogos recomienda contra
la interrupcin de rutina de los estrgenos sistmicos a los 65 aos
ao. Al igual que con las mujeres ms jvenes, el uso de HT y estrgeno
La terapia debe ser individualizada basada en cada mujer de
relacin riesgo-beneficio y la presentacin clnica.
Como una alternativa al uso de una progestina
la prevencin de la hiperplasia endometrial con estrgenos terAPY, las preparaciones de la combinacin de estrgeno y un estrgeno
agonista / antagonista han sido investigados. Recientemente, una
preparacin oral diaria combinada de Estro- conjugado
Gen y bazedoxifeno ha sido aprobado por la FDA
para el tratamiento de los sntomas vasomotores y para prevenir
osteoporosis en mujeres posmenopusicas con un tero.
Esta preparacin se ha demostrado reducir significativamente
el nmero de sntomas vasomotores y significativamente
aumentar la densidad mineral sea en comparacin con placebo ( 55 ).
La progestina
Aunque progestina se usa principalmente como un agente add-on
a la terapia de estrgenos para prevenir la hiperplasia endometrial y cncer de
endometrio en mujeres con un tero, hay alguna evidencia de que la progestina
tambin puede mejorar sntomas vasomotores ( 56 ). Algunos estudios sugieren
que
mejora en los sntomas vasomotores es mayor comcomparado con el placebo cuando se aade progestina al estrgeno
(OR, 0,10; IC del 95%, 0,06 a 0,19) en comparacin con el estrgeno
solo (OR, 0,35; IC del 95%, 0,22 a 0,56) (29). Por otra parte,
existe alguna evidencia de que la terapia con progestina sola
es eficaz en la reduccin de los sntomas vasomotores. En una
ECA de 109 mujeres tratadas con una dosis nica de depsito
acetato de medroxiprogesterona (400 mg) o venlafaxina
37,5 mg / d durante 1 semana y luego 75 mg / d, aquellos en el

depot brazo acetato de medroxiprogesterona tuvo un mayor

reduccin en los sntomas vasomotores (79% versus 55%)
y menos toxicidad que aquellos en el brazo de venlafaxina ( 57 ).
Aunque progestina pueden mejorar los sntomas vasomotores,
existen datos limitados sobre la seguridad de progestina sola
en comparacin con la combinacin de estrgeno y progestina preparacin
raciones para el tratamiento de los sntomas vasomotores.
Debido a que el riesgo de cncer de mama se increment en
los estrgenos equinos conjugados y medroxprogesbrazo acetato Terone de WHI y no en el conjugado
cerrada brazo de estrgenos solos equina, existe la preocupacin de que
el riesgo de cncer de mama puede estar relacionada con el uso de progestina.
Por lo tanto, la progestina solos no se considera una primera lnea
terapia para el tratamiento de los sntomas vasomotores.
La testosterona
La testosterona en combinacin con HT ha sido tigacin
tigated para el tratamiento de los sntomas menopusicos. La
Metaanlisis Cochrane revis 35 ensayos con 4768
mujeres postmenopusicas para determinar la eficacia de
la terapia de testosterona en esta poblacin ( 58 ). La testosterona
para el tratamiento de los sntomas vasomotores ha mostrado
ningn beneficio y efectos adversos potenciales, incluyendo,
efectos perjudiciales sobre los parmetros lipdicos, clitoromegalia,
hirsutismo y el acn ( 5860 ). Sin embargo, en la Cochrane
meta-anlisis, la estimacin combinada sugiere que la
Adems de testosterona a HT regmenes de mejora sexual
puntuaciones de la funcin y el nmero de episodios sexuales satisfactorios
para las mujeres posmenopusicas (58). La testosterona es el nico
Actualmente no aprobado por la FDA para su uso en las mujeres.
La tibolona
La tibolona es un esteroide sinttico con Estro- especfico de tejido
efectos gnicas y progestgenos que se ha estudiado
para la gestin de la menopausia. La tibolona no es
Aprobado por la FDA y no est disponible en los Estados Unidos.
La tibolona parece tener un efecto beneficioso sobre el hueso
densidad, los sntomas vasomotores y los sntomas vaginales
sin efectos estrognicos en el tero o pechos ( 61 ,
62 ). Sinembargo,dadasuseguridadylaeficacialimitadadedatos
en comparacin con HT, tibolona no se considera una primera lnea
terapia para los sntomas menopusicos Compuestas hormonas bioidnticas
Las hormonas bioidnticas son hormonas de origen vegetal que

son qumicamente similares o estructuralmente idnticas a las

producida por el cuerpo. Las hormonas bioidnticas incluyen
productos comercialmente disponibles aprobadas por la FDA,
tales como la progesterona y estradiol micronizado, as
como preparaciones magistrales que no estn reguladas por
la FDA. Debido a la falta de supervisin de la FDA, la mayora
preparaciones magistrales no han sufrido Rig
pruebas clnicas Orous para seguridad o eficacia, por lo que el
pureza, potencia, y la calidad de preparaciones magistrales
son una preocupacin. Adems, tanto infradosificacin y exceso
de dosificacin son posibles a causa de biodisponibilidad variable de
y bioactividad. Falta evidencia para apoyar la superioridad
reclamaciones dad de hormonas bioidnticas compuestas ms
HT menopusica convencional (esto tambin se discute
en ComitDictamenNmero532 , Compuesto
Bioidnticas menopausia Terapia). HT convencional es
prefiri dados los datos disponibles ( 63 ).
Qu medicamentos no hormonales son eficaces
para el tratamiento de los sntomas vasomotores?
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), selectiva
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina-norepinefrina (SSNRIs),
clonidina y gabapentina son alternativas eficaces a
HT para el tratamiento de los sntomas vasomotores relacionados con
menopausia (ver Tabla 1).
Inhibidores de la recaptacin de serotonina
y selectiva de serotonina-norepinefrina
Inhibidores de la recaptacin
Hay evidencia creciente de que el antidepresivo
agentes ISRS y SSNRIs son eficaces para el tratamiento
de los sntomas vasomotores asociados con la menopausia.
Aunque los datos se mezclan, los resultados de apoyo ECA
la efectividad de estos medicamentos para el tratamiento
sofocos de la menopausia en sano, no deprimidos
mujeres ( 6471). En un ECA de 365 mujeres, 62% de los
tratado con el SSNRI, desvenlafaxina (100 mg / d), tena
una reduccin de 5,35 sofocos moderados a severos por
da en comparacin con slo el 41% de las mujeres con el placebo,
y el efecto del tratamiento se mantuvo durante 1 ao (69,
70). Los resultados de un meta-anlisis de estudios anteriores de
ISRS o ISRSN para la gestin de vasomotor
sntomas demostraron una reduccin significativa com-

comparado con el placebo (diferencia media, -1.13; IC del 95%,

-1,70 A -0,57) ( 72 ). Los efectos adversos informados incluyeron
nuseas, mareos, boca seca, nerviosismo, estreimiento, somnolencia,
sudoracin, y la disfuncin sexual, pero estos
generalmente resuelto con el tiempo o ajustar la dosis.
Aunque la evidencia disponible indica que los ISRS
y SSNRIs parece ser menos eficaz que para el HT
tratamiento de los sntomas vasomotores, es difcil sacar
conclusiones definitivas porque las comparaciones directas con
estrgenos son limitadas. Paroxetina (7,5 mg / d) es el nico
La terapia no hormonal que est aprobado por la FDA para
el tratamiento de los sntomas vasomotores.
La clonidina
La clonidina, un alfa de accin central 2-agonista, es un antiagente hipertensivo que se ha utilizado para tratar vasomotor
sntomas, pero no es aprobado por la FDA para esta indicacin.
Los datos de seguridad y eficacia en esta preparacin para la
tratamiento de los sntomas vasomotores son limitadas. La
revisin sistemtica y meta-anlisis inform de un pequeo
beneficio de la clonidina (0,1 mg / d) en comparacin con placebo, pero menos beneficio en comparacin con HT (72). Comn
efectos adversos reportados fueron sequedad de boca, insomnio, y
somnolencia. No se vio afectada negativamente la presin arterial
por la clonidina.
La gabapentina
La gabapentina, un anlogo del cido gamma aminobutrico, es
un agente anticonvulsivo que se ha demostrado para reducir
sntomas vasomotores en varios estudios, pero no es por la FDA
aprobado para esta indicacin. Un ECA de gabapentina
(900 mg / d) demostr una reduccin del 45% en los sofocos
frecuencia y una reduccin del 54% en los sntomas gravedad
dad ( 73 ). Otro ensayo de 45 mujeres con moderado-asofocos severos aleatorizados para recibir gabapentina
(600 mg / d) frente a un estradiol transdrmico de dosis baja (25
microgramos / da) mostraron alivio de los sntomas en ambos grupos,
pero el estrgeno fue ms eficaz ( 74 ). Comn adverso
efectos de la gabapentina incluyen vrtigos, somnolencia,
y edema perifrico. Gabapentina, SSRI y ISRSN
parecen tener una eficacia similar para el tratamiento vasomotora
sntomas, pero la mayora de las mujeres que estaban tracin
trado tanto la venlafaxina y la gabapentina en un cruce

venlafaxina preferido ensayo ( 75 ).

Lo complementaria y alternativa
terapias son eficaces para el tratamiento de
sntomas vasomotores?
Botanicals complementarias y
Productos Naturales
Varios productos naturales se han utilizado para el mandato
manejo de los sntomas vasomotores. En los Estados Unidos,
ninguna de estas terapias complementarias estn regulados por
la FDA y no se han probado para la seguridad, la eficacia,
o pureza porque se consideran suplemento nutricional
mentos. Los datos no muestran que los fitoestrgenos, herbario
complementos y modificaciones de estilo de vida son eficaces
para el tratamiento de los sntomas vasomotores.
Los fitoestrgenos
Los fitoestrgenos son sustancias de origen vegetal con Estroactividad biolgica gnica. Los ejemplos incluyen las isoflavonas
genistena y daidzena, que se encuentran en grandes cantidades
en la soja, productos de soja y el trbol rojo. El inters inicial
en el uso de los fitoestrgenos para el tratamiento de la menopausia
sntomas surgieron de la observacin de que Asia
mujeres, cuyas dietas son ricas en fitoestrgenos de
soja, experimentar menos sntomas vasomotores y tienen un
menor riesgo de cncer sensible al estrgeno en comparacin con
Las mujeres caucsicas. Aunque varios estudios han sido
realizado para evaluar la eficacia de estas sustancias en
la gestin de la menopausia relacionados vasomotores
toms, la mayora de los datos estn limitados por el pequeo tamao de la
muestra,
evaluacin de diversas formas de productos de fitoestrgenos,
y la variabilidad en la dosis y la duracin de los ensayos. A 2010
Cochrane meta-anlisis de 30 ensayos controlados con placebo
de altos niveles de fitoestrgenos para el tratamiento de
sntomas vasomotores no encontraron evidencia de beneficio ( 76 ).
En particular, no hubo diferencia significativa en el
frecuencia de sofocos entre el extracto y el trbol rojo
placebo (diferencia media ponderada, -0,6; IC del 95%, -1,8
a 0,6). No hubo evidencia de efectos perjudiciales,
tales como la sobreestimulacin del endometrio, con el uso
hasta 2 aos. No obstante, los datos de seguridad a largo plazo son
deficiente.

Remedios herbarios
Los tratamientos herbarios que se han estudiado para el alivio
de vasomotor sntomas incluyen mdicamente herbal china
cine, el cohosh negro, el ginseng, la hierba de San Juan, y el ginkgo
biloba. Hay datos insuficientes para apoyar
el uso de remedios a base de hierbas para la menopausia-vasomotora
sntomas.
Tratamientos de la medicina a base de hierbas chinas, a menudo contenedores
ing la planta de dong quai (Angelica sinensis), han sido
utilizado para tratar los sntomas vasomotores, con datos limitados a
la seguridad y la eficacia de soporte. En un ECA, dong quai
No se ha encontrado para ser ms eficaz que el placebo, y
posibles efectos adversos incluyen fotosensibilidad y
un mayor riesgo de sangrado en pacientes que usan warfarina
( 77 ). Otra hierba china, Dang bu gui xue tang, tiene
ha encontrado que es ms eficaz que el placebo para el
tratamiento de los sntomas vasomotores leves ( 78 ). En una
estudio, la medicina herbal china ms acupuntura fue
encontrado para ser tan eficaz como el HT en la menopausia aliviar
sntomas ( 79 )
El cohosh negro (tambin conocido como Actaea racemosa o
Cimicifuga racemosa) es una planta que se utiliza ampliamente para
tratamiento de los sntomas vasomotores, aunque los datos son de conflictos
cin en cuanto a su eficacia y seguridad, debido en parte a lmites
la calidad del estudio itada. En particular, la toxicidad heptica ha sido
informaron ( 8083 ). Hay evidencia actualmente insuficiente
dencia para apoyar el uso de cohosh negro para la menopausia
sntomas, aunque estudios posteriores se justifica ( 84 ).
Los estudios no han demostrado que otras hierbas, incluyendo,
ginseng, hierba de San Juan, y el ginkgo biloba, ya sea solo
o en combinacin, son superiores al placebo para el tratamiento
cin de los sntomas vasomotores ( 8588 ).
Vitaminas
Existen datos limitados sobre la efectividad de la vitamina
suplementos para el tratamiento de los sntomas vasomotores
( 89 , 90 ). Uno menos sofocos por da, una reduccin marginal
cin, se ha comunicado con el uso de vitamina E (800
unidades internacionales / d) (89).
Tcnicas alternativas
Se han realizado varios estudios para evaluar la eficacia
tividad de la acupuntura para el tratamiento de vasomo-

sntomas Tor. Un meta-anlisis de seis ECA mostr

ningn beneficio sobre el placebo para los sntomas vasomotores ( 91 ).
Del mismo modo, la reflexologa no se ha demostrado que significativamente a reducir los sntomas vasomotores en comparacin con nomasaje especfico pie ( 92 ). Hay algunos preliminar
datos que sugieren que la inyeccin local de anestsico en el
ganglio estrellado puede reducir los sntomas vasomotores en
mujeres con contraindicaciones para HT ( 93 , 94 ). Sin embargo,
Se necesitan estudios adicionales para evaluar la seguridad y
eficacia de esta novedosa tcnica.
Qu cambios de comportamiento y estilo de vida son
efectiva en el tratamiento de los sntomas vasomotores?
A pesar de los datos de apoyo limitados, el estilo de vida de sentido comn
soluciones tales como capas de prendas de vestir, manteniendo una
temperatura ambiente inferior, y el consumo de bebidas fras
son las medidas razonables para la gestin de vasopresina
sntomas motores. Las mujeres tambin pueden ser advertidos de evitar
el consumo de alcohol y cafena, que han sido
asociado con el aumento de la gravedad y la frecuencia de
sntomas vasomotores ( 95 ).
Aunque existe alguna evidencia de que ejercicios aerbicos
CISE puede mejorar la calidad de vida y el estado de nimo en las mujeres
con sntomas vasomotores, no hay datos suficientes
recomendar ejercicio para el tratamiento de vasomotor
sntomas ( 96 ). Un meta-anlisis de seis ECA pequeos que
las intervenciones de ejercicios evaluados para sntoma vasomotor
toms revel ninguna mejora significativa en comparacin
con placebo (diferencia de medias estndar, -0,14; IC del 95%,
-0,54 A 0,26) ( 97 ). Una revisin sistemtica de los estudios que
las intervenciones de ejercicios en comparacin con HT mostraron una
mayor beneficio para la TH, pero la diferencia no fue estadsticamente
camente significativa (diferencia de medias estndar, 0,49; IC del 95%,
-0,27 A 1,26) ( 98 ).
Qu medicamentos hormonales son eficaces en
tratamiento de los sntomas vaginales?
Estrgeno
La terapia con estrgeno alivia eficazmente vaginal atrfica
NAL sntomas relacionados con la menopausia. El tratamiento local es
aconsejado para el tratamiento de las mujeres con slo vaginal
sntomas. Todas las dosis bajas de estrgenos sistmicos formulacin
ciones son aprobados por la FDA para el tratamiento de la atrofia

vaginitis. Las dosis orales de estrgenos equinos conjugados

tan bajo como 0,3 mg / d y estradiol transdrmico dosis de
12,5 microgramos / da han demostrado mejoras en
atrofia vaginal (38, 98).
Estradiol vaginal Local y equino conjugado locales
estrgeno, que puede administrarse en forma de crema, anillo, y
formulaciones de comprimidos, son eficaces en el tratamiento de atrfica
vaginitis en mujeres menopusicas ( 99101 ). Los resultados
ECA de demostrar que incluso en dosis bajas (10 microgramos)
tabletas vaginales de estradiol mejoran los sntomas vaginales
( 102 , 103 ). Por lo general, las formulaciones de estrgenos vaginales son
administrado diariamente durante 1-2 semanas como tratamiento de induccin
y luego puede ser utilizado de forma indefinida a dosis bajas para
terapia de mantenimiento. Los estudios indican que el 3-mes
Se prefiere el estradiol-anillo vaginal de liberacin a la crema
debido a la mayor comodidad, facilidad de uso, y satisfaccin
cin (101).
La absorcin sistmica de estrgeno vaginal ha sido
documentada en mujeres posmenopusicas con atrofia
utilizando una dosis baja de estrgeno vaginal preparacin diaria con
25 microgramos de estradiol ( 104 ). Hay una teora
preocupacin de que la absorcin sistmica puede aumentar el riesgo de
cncer de endometrio. Sin embargo, un meta-anlisis de Cochrane
de 19 ensayos con 4162 mujeres, encontr que los estrgenos locales
La terapia no estaba asociada con un mayor riesgo de endohiperplasia metrial en comparacin con el placebo y, por lo tanto,
la adicin de PROGESTION para la proteccin endometrial no es
necesario (102). El uso de progestina o terapia local de estrgenos
no requiere la vigilancia endometrial, a menos que las mujeres
experiencia hemorragia posmenopusica, lo que requerira
evaluacin de diagnstico.
Debido a las tasas variables de absorcin de estrgenos
asociada con la terapia de estrgenos locales, ha habido
preocupacin por el uso de este tratamiento en mujeres con
antecedentes de cncer de mama ( 105 ). Debido a la falta de
datos para determinar si los aumentos transitorios de la estradiol son
clnicamente significativa, y si los efectos de
la exposicin a largo plazo plantean un mayor riesgo, no hormonal
mtodos deben considerarse un tratamiento de primera lnea para
atrofia vaginal en mujeres con una historia de hormonas

cncer de mama sensible ( 106 ). El uso a corto plazo de las hormonal

mtodos pueden ser considerados para las mujeres con graves o
sntomas refractarios en los que las dems opciones han fallado,
siguiendo el asesoramiento apropiado con sus onclogos
acerca de los riesgos potenciales (105).
Los agonistas de estrgeno y estrgeno
Antagonistas
Agonistas y antagonistas de estrgeno estrgeno son sintticos
compuestos que estimulan o inhiben selectivamente la Estroreceptores generacin de diferentes tejidos diana. Tal selectividad
dad es posible porque los receptores de estrgeno en las diferentes
tejidos diana varan en estructura qumica (105). La
efectos fisiolgicos de los agonistas de estrgeno y estrgeno
antagonistas no son uniformes y varan dependiendo de la
tipo de estrgeno agonista o antagonista de estrgenos. Porque
agonistas de estrgenos y antagonistas de estrgeno selectivamente
estimular o inhibir los receptores de estrgeno de diferente
tejidos diana, sus efectos en algunos tejidos pueden tener una
efecto fisiolgico perjudicial, incluyendo un mayor
riesgo de eventos tromboemblicos, endometrio y vulvoanormalidades vaginales y problemas vasomotores. Estudios
demostrar que dos disponibles actualmente aprobado por la FDA
agentes, raloxifeno y tamoxifeno, no son eficaces para
el tratamiento de los sntomas vaginales de la menopausia ( 107 ).
La evidencia actual no sugiere un importante
efecto de cualquiera de los agentes para el tratamiento de vasomotor
sntomas. Sin embargo, los estudios sugieren que el ospemifeno, una
novela estrgeno agonista y antagonista de los estrgenos mejora
atrofia vaginal sin estimular el endometrio.
Un estudio de 826 mujeres posmenopusicas aleatorizados a
recibir 30 mg / da o 60 mg / d de ospemifeno mostr que
la dosis de 60 mg fue eficaz para mejorar vulvovagiatrofia nal ( 108 ). Los efectos adversos comunes de ospemiFene inform durante los ensayos clnicos incluyen sofocos,
flujo vaginal, espasmos musculares, secrecin genital, y
sudoracin excesiva. El ospemifeno aprobado por la FDA para
el tratamiento de moderada a severa dispareunia en posmenopusicas
las mujeres pos- (ver Tabla2 ).
Qu terapias no hormonales son eficaces en
tratamiento de los sntomas vaginales?
Vaginal Lubricantes

Lubricacin vaginal Nonestrogen base de silicona a base de agua o

trozas y humectantes pueden aliviar los sntomas vaginales
relacionados con la menopausia. Estos productos pueden ser particularmente

til en las mujeres que no desean utilizar tera- hormonal

empanadas. Los lubricantes vaginales estn destinados a ser utilizados para
aliviar
la friccin y la dispareunia relacionados con la sequedad vaginal durante
el coito y se aplican a la introito vaginal antes
coito. Humectantes vaginales pretenden trampa
la humedad y proporcionar alivio a largo plazo de la sequedad vaginal.
Aunque hay pocos datos en cuanto a la efectividad
dad de estos productos, los estudios prospectivos han demostrado
traron que las cremas hidratantes vaginales mejoran la sequedad vaginal,
equilibrio del pH, y la elasticidad y reducir la comezn vaginal,
irritacin y dispareunia ( 109 ), Y muchas mujeres tienen
lubricantes vaginales no hormonales que se encuentran y las cremas hidratantes
para ser eficaz en la gestin de la sequedad vaginal (vase la tabla
2) ( 110 ). No hay datos suficientes para apoyar el uso
de remedios o productos de soja a base de plantas para el tratamiento de

sntomas vaginales ( 111 , 112 ).

Resumen de
Recomendaciones y
Conclusiones
Las siguientes recomendaciones y conclusiones
se basan en evidencia cientfica buena y consistente
(Nivel A):
HT sistmica, con estrgeno solo o en combinacin
con progestina, es la terapia ms eficaz para
los sntomas vasomotores relacionados con la menopausia.
Dosis bajas y ultra bajas dosis sistmicas de estrgeno
estn asociados con un mejor perfil de efectos adversos
que las dosis estndar y puede reducir vasomotora
sntomas en algunas mujeres Dada la variabilidad de respuesta a la HTA y la asoriesgos ATED, se recomienda que pro- atencin de la salud
proveedores individualizar la atencin y el tratamiento de las mujeres con la
dosis eficaz ms baja durante el menor tiempo que sea
necesario para aliviar los sntomas vasomotores.
Los riesgos de la TH sistmica combinada incluyen trombosis
enfermedad boembolic y cncer de mama.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, ISRSN,
clonidina y la gabapentina son alternativa eficaz
tivas a HT para el tratamiento de vasomotores
Toms relacionada con la menopausia.
La terapia con estrgeno alivia eficazmente atrfica
sntomas vaginales relacionados con la menopausia. Local
la terapia se recomienda para el tratamiento de mujeres con
slo sntomas vaginales.
La paroxetina es la nica terapia no hormonal que es
aprobado por la FDA para el tratamiento de vasomosntomas Tor.
El ospemifeno aprobado por la FDA para el tratamiento de moderada
-ate a grave dispareunia en mujeres posmenopusicas.
Las siguientes conclusiones se basan en limitada
o evidencia cientfica inconsistentes (Nivel B):
Los datos no apoyan el uso de progestina sola medicationes, testosterona, o bioidnticas agravado
hormonas para el tratamiento del sntoma vasomotor
toms.
Los datos no muestran que los fitoestrgenos, apoyo a base de hierbas
suplementos y modificaciones de estilo de vida son eficaces

para el tratamiento de los sntomas vasomotores.

Vaginal a base de silicona a base de agua o Nonestrogen
lubricantes y humectantes pueden aliviar vaginal
los sntomas relacionados con la menopausia.
Soluciones de estilo de vida de sentido comn, como la estratificacin
de la ropa, el mantenimiento de una temperatura ambiente inferior
tura, y que consumen bebidas frescas son razonables
medidas para la gestin de sntoma vasomotor
toms.
La siguiente recomendacin se basa
principalmente en el consenso y la opinin de expertos
(Nivel C):
La decisin de continuar la TH debe ser individualizada
zado y basarse en los sntomas y la de una mujer
relacin riesgo-beneficio, sin importar la edad
Rendimiento Propuesto
Medida
Documentacin de la discusin con los pacientes sobre la
gravedad de vasomotor y sntoma de la menopausia vaginal
toms y las opciones teraputicas