Presentasi Kasus Kecil

SEORANG PEREMPUAN USIA 58 TAHUN DENGAN SEPTIK ARTRITIS,

MELENA ET CAUSA NON VARICEAL BLEEDING, DISPEPSIA
ORGANIK, ANEMIA, DAN HIPERTENSI STAGE I

Oleh:
Dea Fiesta Jatikusuma

G99142103

Sarah Nadya Roosana

G99142104

Karla Kalua

G99142105

Anindya Nur Qurani

G99142106

Residen

Pembimbing

dr. Malik

dr. Aritantri Darmayani, M.Sc, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016

HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
SEORANG PEREMPUAN USIA 58 TAHUN DENGAN SEPTIK ARTRITIS,
MELENA ET CAUSA NON VARICEAL BLEEDING, DISPEPSIA
ORGANIK, ANEMIA, DAN HIPERTENSI STAGE I

Oleh:
Dea Fiesta Jatikusuma

G99142103

Sarah Nadya Roosana

G99142104

Karla Kalua

G99142105

Anindya Nur Qurani

G99142106

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Aritantri Darmayani, M.Sc, Sp.PD BAB I

STATUS PASIEN
I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Alamat

: Ny. S
: 58 tahun
: Perempuan
: Islam
:Biting, Purwantoro, Wonogiri, Jawa Tengah

No RM

: 0134XXXX

Suku

: Jawa

Pekerjaan
Pendidikan
Status

: Buruh tani
: SMP
: Menikah

Tanggal Masuk : 13 Juni 2016

Tanggal Periksa : 14 Juni 2016
B. Data dasar
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan saat hari pertama
perawatan di Bangsal Penyakit Dalam Melati 1 kamar 5H RSUD Dr.
Moewardi.
Keluhan utama:
Nyeri lutut kanan dan kiri sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri di lutut sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan di lutut kanan dan kiri, namun
terasa lebih nyeri di lutut kanan. Nyeri dirasakan setelah pasien
terjatuh di kamar mandi dalam posisi berlutut 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan dirasakan terus menerus
sehingga pasien membutuhkan tongkat untuk berjalan. Nyeri disertai

bengkak, kaku, dan panas terutama pada lutut kanan. Nyeri dirasakan
bertambah berat ketika pasien menekuk lututnya dan berjalan serta
berkurang saat istirahat dan pemberian obat pegal linu dari warung
atau saat berobat ke mantri desa. Pasien mengaku nyeri lutut sudah
dirasakan sejak 1 tahun yang lalu namun hanya berobat ke mantri dan
membeli obat pegal dari warung. 2 hari sebelum masuk rumah sakit
pasien berobat ke mantri namun keluhan tidak membaik. Nyeri
terutama pada pagi hari disangkal, dan nyeri di daerah sendi lain
disangkal. Pasien merupakan seorang buruh tani yang seringkali
mengangkat dan memikul kayu bakar, namun 1 tahun ini berhenti
bekerja karena keluhan yang dirasakan. Keluhan demam disangkal.
Pasien juga mengeluh mual sejak 1 tahun yang memberat sejak
1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Mual terutama dirasakan pagi
hari. Mual dirasakan bertambah berat jika pasien terlambat makan dan
berkurang saat pasien makan. Mual terkadang disertai muntah, nyeri
ulu hati, dan perasaan sebah pada perut. Mual berkurang dengan
pemberian obat maag yang dibeli di warung. Nafsu makan pasien
menurun sejak 1 minggu ini, pasien makan - piring tidak habis.
Pasien juga mengeluh BAB berwarna kehitaman sejak 1 hari ini, BAB
satu kali, BAB banyak, lunak, darah disangkal, lendir disangkal.
Keluhan mual, muntah, dan penurunan nafsu makan disangkal.
Pasien BAK 6-7 kali sehari, berwarna kuning tidak keruh, tidak
kemerahan, kurang lebih 1 gelas belimbing tiap BAK. BAK
berpasir disangkal, nyeri saat BAK disangkal.
2 hari yang lalu saat periksa ke mantri dikatakan asam urat dan
kolesterol pasien tinggi. Riwayat sakit gula, sakit liver, sakit ginjal,
sakit jantung disangkal. Riwayat tekanan darah tinggi disangkal,
maksimal tensi 150 mmHg.
Karena keluhan dirasakan

memberat,

memeriksakan diri ke IGD RSUD Dr. Moewardi.

pasien

kemudian

Riwayat penyakit dahulu :

Penyakit
Riwayat sakit serupa
Riwayat alergi
Riwayat mondok

Tempat Perawatan
Disangkal
Disangkal
disangkal

Keterangan
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Tempat Perawatan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Keterangan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Penyakit
Riwayat sakit serupa
Riwayat sakit darah tinggi
Riwayat sakit liver
Riwayat sakit jantung
Riwayat sakit gula
Riwayat sakit ginjal
Riwayat asma
Riwayat alergi
Pohon keluarga pasien:

Ny. S, 57 th
Keterangan :
: Pasien
Riwayat kebiasaan dan sosial ekonomi
Minum jamu
Obat bebas

Disangkal
Pasien mengaku sering minum obat pegal
linu dan obat maag yang dibeli dari warung
jika nyeri lutut dan sakit perut kambuh

Gizi

Pasien makan tidak menentu dalam sehari,

kadang bisa 3 kali atau hanya 2 kali. Porsi
untuk sekali makan - piring tidak habis
dengan nasi, lauk, dan sayur.

Sosial ekonomi

Pasien

sekarang

tidak

bekerja

lagi,

sebelumnya pasien bekerja sebagai buruh tani

di sawah milik orang. Pasien tinggal serumah
dengan dua anak lelaki angkatnya yang
bekerja sebagai buruh pabrik. Pasien berobat
menggunakan fasilitas BPJS.

Anamnesis sistem
1. Keluhan utama
2. Kulit
:

:
Nyeri lutut
Kering (-), pucat (-),

menebal (+) di kedua pergelangan kaki,

gatal (-), bercak-bercak kuning (-),
kuning (-)
3. Kepala
:

Pusing (-), nggliyer

(-), kepala terasa berat (-), perasaan

berputar-putar (-), nyeri kepala (-),
rambut mudah rontok (-)
4. Mata
:
Mata

berkunang-

kunang (-/-), pandangan kabur (-/-),

gatal (-/-), mata kuning (-/-), mata
merah (-/-)
5. Hidung :

Tersumbat (-), keluar

darah (-), keluar lendir atau air

berlebihan (-), gatal (-)
6. Telinga :
Telinga
(-/-),

pendengaran

berkurang

keluar cairan atau darah (-/-)

berdenging
(-/-),

7. Mulut

Bibir kering (-), gusi

mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi

mudah goyah (-)
8. Tenggorokan
:

Rasa

kering

dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-),

sakit tenggorokan (-), suara serak (-)
9. Sistem respirasi :
Sesak
nafas
(-), batuk (-), dahak jernih encer (-),
darah (-), nyeri dada (-), mengi (-)
10. Sistem kardiovaskuler :
Nyeri
dada (-), terasa ada yang menekan (-),
sering pingsan (-), berdebar-debar (-),
keringat dingin (-), ulu hati terasa
panas (-), denyut jantung meningkat
(-), bangun malam karena sesak nafas
(-)
11. Sistem gastrointestinal :

Diare

(-), perut mrongkol (-), perut membesar

(-), mual (+), muntah darah (-), nafsu
makan berkurang (+), nyeri ulu hati
(+), sulit BAB (-), kentut (+), BAB
hitam (+), BAB

bercampur air (-),

BAB

darah

bercampur

(-),

BAB

bercampur lendir (-), rasa penuh di

perut (-), cepat kenyang (-), perut nyeri
saat makan (-), berat badan menurun
progresif (-)
12. Sistem muskuloskeletal: keju-kemeng
(-), kaku sendi (+) lutut, nyeri sendi
(+) lutut, bengkak sendi (+) di lutut,
panas di sendi (+) lutut nyeri otot (-),
kaku otot (-), kejang (-)

13. Sistem genitouterinal

Nyeri

saat BAK (-), panas saat BAK

(-),

sering buang air kecil (-), air kencing

warna seperti teh (-), BAK darah (-),
nanah (-), anyang-anyangan (-), sering
menahan kencing (-), rasa pegal di
pinggang (-), rasa gatal pada saluran
kencing (-), rasa gatal pada alat
kelamin (-).
14. Ekstremitas

a. Atas

Bengkak (-/-), lemah

(-/-),luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor

(-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), nyeri
(-/-), lebam-lebam kulit (-/-)
b. Bawah
(-/-),

:
kaku

Bengkak (+/+), lemah

(+/+)

luka

(+/+)

di

pergelangan kaki, kesemutan (-/-),

tremor (-/-), ujung jari terasa dingin
(-/-), nyeri (+/+) di lutut, lebam-lebam
kulit (-/-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 15 Juni 2016 dengan hasil sebagai
berikut:
1 Keadaan umum
sedang,

compos

Tampak sakit
mentis,

GCS

E4V5M6, kesan gizi cukup

2

Tanda vital

Tensi
: 140/90 mmHg
Nadi
:
89 kali /menit
Frekuensi nafas : 24 kali /menit
Suhu
: 36,50C
VAS
: 4 (di lutut), 2 (di ulu hati)

Status gizi

Berat Badan
Tinggi Badan
IMT
Kesan
4 Kulit :

: 52 kg
: 150 cm
: 23,11 kg/m2
: Normoweight
Warna

coklat,

turgor

menurun

(-),

hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-),

petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
5 Kepala
: Bentuk mesocephal, rambut warna hitam,
mudah rontok (-), luka (-), atrofi m. temporalis(-)
6 Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+),
sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil
isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/
+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)
7 Telinga
: Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid
(-), nyeri tekan tragus (-)
8 Hidung
: Nafas cuping hidung (-), sekret (-),
epistaksis (-)
9 Mulut :
Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah
atrofi (-), gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral
thrush (-)
10 Leher

: JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris,

pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar

getah bening leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena

leher (-)
11 Thorax

Bentuk

normochest,

simetris,

pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-),

pernafasan abdominothorakal, sela iga melebar (-),
pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-)
12 Jantung

Inspeksi
:
Ictus kordis tidak tampak
Palpasi :
Ictus kordis tidak kuat angkat
Perkusi :
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis

dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC VI linea medioklavicularis
sinistra
Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi
:
Bunyi jantung I-II murni,
intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).

13 Pulmo
a

Depan
Inspeksi
- Statis

: Normochest, simetris, sela

iga tidak melebar, iga tidak mendatar

- Dinamis :
Pengembangan dada
simetris kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis
- Dinamis

: Simetris
: Pergerakan kanan = kiri,

fremitus raba kanan = kiri

Perkusi
- Kanan

Sonor,

redup

pada

batas relatif paru-hepar pada SIC VI

linea medioclavicularis dextra, pekak
pada batas absolut paru hepar

10

- Kiri
paru

:
jantung

Sonor, sesuai batas

pada

SIC

V linea

medioclavicularis sinistra

Auskultasi
- Kanan

Suara dasar vesikuler,

suara tambahan: wheezing (-), ronkhi

basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
- Kiri
:

Suara dasar vesikuler,

suara tambahan: wheezing (-), ronkhi

basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
b

Belakang
Inspeksi
- Statis

Normochest, simetris,

sela iga tidak melebar, iga

mendatar
- Dinamis :

Pengembangan

tidak
dada

simetris kanan=kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis
- Dinamis

: Simetris
:
Pergerakan kanan =

kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi
- Kanan
: Sonor
- Kiri
: Sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm

Auskultasi
- Kanan

Suara dasar vesikuler,

suara tambahan: wheezing (-), ronkhi

basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
- Kiri
: Suara dasar vesikuler, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah

11

kasar (-), ronkhi basah halus (-),

krepitasi (-)
13 Abdomen
Inspeksi

rendah dari

Dinding perut lebih lebih

pada dinding thorak, ascites (-),

venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae

(-), ikterik (-),
Auskultasi
:

Bising usus (+) 12 x / menit,

bruit hepar (-), bising epigastrium (-)

Perkusi :
timpani (+), pekak alih (-)
Palpasi :
supel,
nyeri
tekan

(+)

di

epigastrium, nyeri lepas (-) seluruh lapang perut,

defans muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba
Rectal Toucher : TMSA kuat, ampula recti tidak
kolaps, mukosa rectum halus tidak berbenjolbenjol, sulcus medianus prostat teraba, nyeri (-),
feses (-), STLD (-)
14 Ekstremitas
Superior Ka/Ki

Inspeksi : Oedem (-/-), hiperemis (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-),ikterik (-/-),
luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-),
deformitas (-/-)

Palpasi : Teraba hangat (-/-) nyeri tekan (-/-), akral dingin (-/-),

Range of motion : Shoulder, elbow, dan wrist joint (+/+) normal

Inferior Ka/Ki
Status Lokalis Regio Genu Ka/Ki

Inspeksi : Oedem (+/+), hiperemis (+/-), luka (-/-), deformitas

(-/-)

Palpasi : Teraba hangat (+/-), nyeri tekan (+/+), krepitasi (+/+)

Range of motion : Genu joint terbatas nyeri (+/+)

12

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah (13/06/2016)
Pemeriksaan
Hb
Hct
AL

Hasil
Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
7.9
g/dl
25
%
3
5.2
10 / L

AT

155

AE
Golongan darah

2.62

MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Albumin
Creatinine
Ureum
Natrium darah
Kalium darah
Kalsium ion

103 / L
106/ L

Rujukan
12.0 15.6
33 45
4.5 11.0
150450
4.10 5.10

INDEKS ERITROSIT
93.7
/um
30.2
pg
32.2
g/dl
15.2
%
8.0
Fl
16
%
HITUNG JENIS
6.60
%
0.20
%
60.70
%
27.30
%
5.20
%
KIMIA KLINIK
3.5
g/dl
1.4
mg/dl
53
mg/dl
ELEKTROLIT
138
mmol/L
4.0
mmol/L
1.55
mmol/L

B. Radiologi
Foto Polos Genu AP/Lat (13/06/2016)

13

80.0-96.0
28.0-33.0
33.0-36.0
11.6-14.6
7.2-11.1
25-65
0.00-4.00
0.00-2.00
55.00-80.00
22.00-44.00
0.00-7.00
3.5 5.2
0.6 1.1
< 50
136 145
3.3 5.1
1.171.29

Tampak lesi osteolitik disertai destruksi pada os patella, femur 1/3 distal
dan tibia-fibula 1/3 proksimal bilateral
Trabekulasi tulang kasar
Celah sendi tak menyempit
Tampak soft tissue swelling regio genu bilateral
Kesimpulan :
Cenderung septik artritis

14

IV. RESUME

15

1. Keluhan utama
Nyeri lutut sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
2. Anamnesis:
Pasien mengeluh nyeri di lutut sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit yang dirasakan di lutut kanan dan kiri, namun terasa
lebih nyeri di lutut kanan. Nyeri dirasakan setelah pasien terjatuh
di kamar mandi dalam posisi berlutut 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan dirasakan terus
menerus sehingga pasien membutuhkan tongkat untuk berjalan.
Nyeri disertai bengkak, kaku, dan panas terutama pada lutut
kanan. Nyeri dirasakan bertambah berat ketika menekuk lututnya
dan berjalan serta berkurang saat istirahat dan pemberian obat
pegal linu dari warung atau saat berobat ke mantri desa. Nyeri
lutut sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu dan hanya berobat
ke mantri dan membeli obat pegal dari warung. 2 hari sebelum
masuk rumah sakit pasien berobat ke mantri namun keluhan
tidak membaik. Nyeri terutama pada pagi hari disangkal, dan
nyeri di daerah sendi lain disangkal. Pasien merupakan seorang
buruh tani yang seringkali mengangkat dan memikul kayu bakar,
namun 1 tahun ini berhenti bekerja karena keluhan yang
dirasakan.
Pasien juga mengeluh mual sejak 1 tahun yang memberat
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Mual terutama
dirasakan pagi hari yang dirasakan bertambah berat jika pasien
terlambat makan dan berkurang saat pasien makan. Mual
berkurang dengan pemberian obat maag yang dibeli di warung.
Mual terkadang disertai muntah, nyeri ulu hati, dan perasaan
sebah pada perut. Nafsu makan pasien menurun sejak 1 minggu,
pasien makan - piring tidak habis. BAB berwarna
kehitaman sejak 1 hari, lunak, BAB banyak, darah disangkal,
lendir disangkal.
BAK 6-7 kali sehari, warna kuning tidak keruh, tidak
kemerahan, kurang lebih 1 gelas belimbing tiap BAK. BAK
berpasir disangkal, nyeri saat BAK disangkal.
2 hari yang lalu periksa ke mantri dan dikatakan asam urat
serta kolesterol tinggi. Riwayat sakit gula, sakit liver, sakit
ginjal, sakit jantung disangkal. Riwayat tekanan darah tinggi
disangkal, maksimal tensi 150 mmHg. Riwayat penyakit dahulu
dan keluarga disangkal. 16
3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, GCS

V. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

1. Septic artritis genu bilateral dd osteoartritis genu dd rematoid artritis dd
gout artritis
2. Melena et causa non variceal bleeding dd variceal bleeding
3. Dispepsia et causa NSAID dd gastritis dd ulkus peptikum
4. Anemia normositik normokromik et causa perdarahan akut dd OCD
5. Hipertensi stage I

17

Rencana Awal

No
Diagnosis
1.

Septic

Pengkajian

RencanaAwal

(Assesment)

diagnosis

Anamnesis:

artritis genu

Nyeri lutut memberat sejak 3 hari

Pungs

RencanaTerapi

Penjelasan kepada

KU/VS

total aktivitas

pasien mengenai

Tanda-tanda

ringan

kondisi, prosedur

Diet nasi tidak

diagnosis dan

sebelum masuk rumah sakit, sulit

cairan

osteoartritis

berjalan, bertambah dengan

sendi

genu dd

aktivitas dan berkurang dengan

merangsang

tatalaksana beserta

rematoid

istirahat dan obat pegal linu

kultur

kembung 1700

komplikasi yang

kkal rendah

dapat terjadi.

artritis dd
gout artritis

R. Kebiasaan :

garam

Bekerja sebagai buruh tani

Injeksi
ceftriakson 2

Pemeriksaan fisik:

g/24 jam

Ekstremitas inferior regio genu :

Injeksi ketorolac

oedem (+/-), hiperemis (+/-),

1 amp/12 jam

teraba hangat (+/-), nyeri tekan

(jika nyeri)

(+/+), krepitasi (+/+), range of

motion terbatas nyeri (+/+)

Paracetamol 500
mg/8 jam

Pemeriksaan Penunjang

20

Monitoring

Bed rest tidak

bilateral dd

Rencana

RencanaEdukasi

Fisioterapi

sepsis

2.

Melena et

bleeding
dd
variceal
3.

bleeding
Dispepsia
et causa

gastritis

menyokong gambaran septik

Rehabilitasi

BAB hitam, lunak

GDT

EGD

medik
Infus RL 20 tpm
Transfusi 2 kolf PRC

Penjelasan kepada

s/d Hb > 10 g/dl

kondisi dan

pasien tentang

DR 3 post
koreksi

komplikasinya

Pemeriksaan fisik:
Nyeri tekan (+) regio epigastrium

Pemeriksaan Penunjang:

Lab : Hb 7,9 g/dl

Anamnesis:

Mual muntah, kadang nyeri ulut

USG Abdomen

EGD

hati

NSAID
dd

konsul

artritis
Anamnesis:

causa non
variceal

Foto polos genu AP/Lat:

Pemeriksaan fisik:

Infus tutofuchin 1

Penjelasan kepada

fl/24 jam
Injeksi omeprazole 40

pasien tentang

mg/12 jam
Sucralfat syr 3 x C 1

komplikasinya

Transfusi 2 kolf PRC

s/d Hb > 10 g/dl

O2 2-3 lpm nasal

kepada pasien

koreksi

tentang kondisi

Tanda reaksi

canule

dan

transfusi

kondisi dan

Nyeri tekan (+) regio epigastrium

dd ulkus
4.

peptikum
Anemia

Anamnesis:

normositi
k

lemas

GDT

Retikulosit

Pemeriksaan fisik:

21

Penjelasan

DR 3 post

normokr

komplikasinya

Mata : Konjungtiva anemis (+/+)

omik et
causa
perdarah

Pemeriksaan Penunjang:

Lab : Hb 7,9 g/dl

an akut
dd OCD
5.

Hipertensi

Anamnesis:

stage I

Penjelasan kepada

Riwayat sakit darah tinggi

(jika tekanan darah 2x

pasien tentang

disangkal, tensi maksimal 150

pemeriksaan > 140/90

kondisi dan

mmHg

mmHg)

komplikasinya

Pemeriksaan fisik:

Lisinopril 1x10 mg

KUVS ulang

TD 140/90 mmHg

22

KU/VS

28