Anda di halaman 1dari 11

BAB I

STATUS PENDERITA
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. T

Umur

: 56 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Alamat

: Jagalan, Jebres, Jawa Tengah

No. RM

: 00975390

Tanggal Masuk

: 8 Maret 2015

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan penurunan
kesadaran yang dialami sejak 2 jam SMRS. Sebelumnya 9 jam SMRS
pasien mengeluhkan nyeri kepala yang sangat di bagian kepala sebelah
kanan, nyeri dirasakan seperti cekot-cekot yang makin lama makin
bertambah berat, tidak berkurang dengan istirahat. Kemudian 6 jam
SMRS, pasien tiba-tiba terjatuh saat sedang berjalan, pasien terjatuh
karena merasa mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri
secara tiba-tiba. Pada saat terjatuh, kepala pasien tidak terbentur benda
keras. Empat jam setelah pasien terjatuh, pasien mulai terlihat mengantuk
yang makin lama makin memberat. Kemudian mulut pasien tampak merot
(+) tertarik ke kanan, dan bicara pelo. Mual, muntah, kejang dan demam
disangkal. Pasien tidak tersedak saat makan maupun minum. BAB dan
BAK tidak terdapat keluhan.

Berdasarkan anamnesis yang dilakukan dengan keluarga pasien,


keluarga mengaku bahwa pasien sebelumnya belum pernah mengalami
gejala serupa. Pasien belum pernah mondok sebelumnya dan didapatkan
informasi juga bahwa pasien memiliki riwayat hipertensi kurang lebih
sudah 20 tahun tetapi tidak pernah rutin kontrol, hanya mengkonsumsi
obat penurun tekanan darah yang dijual di apotek jika dirasa ada keluhan
seperti pusing.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat stroke
b. Riwayat tekanan darah tinggi

: disangkal
: (+) 20 tahun, tidak rutin kontrol,

biasanya tekanan darah 160/100 saat dicek


c. Riwayat penyakit jantung
: disangkal
d. Riwayat sakit gula
: disangkal
e. Riwayat trauma sebelumnya
: disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit dengan keluhan serupa

: disangkal

Riwayat sakit gula

: disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi

: (+)

Riwayat sakit jantung

: disangkal

5. Riwayat Kebiasaan
Riwayat minum alkohol

: disangkal

Riwayat minum obat bebas

: disangkal

6. Riwayat Gizi
Sebelum sakit, pasien makan tiga kali sehari, porsi sedang dengan
nasi dan lauk pauk seadanya. Pasien jarang makan buah dan sayur. Pasien
suka mengkonsumsi daging dan suka terhadap makanan asin.

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang karyawan swasta. Pasien dirawat di RSDM


dengan fasilitas Jamkesmas.
ANAMNESIS SISTEM
a.Sistem saraf pusat :

nyeri

kepala

(+),

kejang (-)
b. Sistem Indera
- Mata :

berkunang - kunang (-), pandangan

dobel (-), penglihatan kabur (-), pandangan


berputar (-)
- Hidung

: mimisan (-), pilek (-)

- Telinga

: pendengaran berkurang (-), telinga

berdenging
(-), keluar cairan (-), darah (-), nyeri (-)
c.Mulut

: sariawan (-), gusi berdarah

(-), mulut kering (-), gigi tanggal (-), gigi


goyang (-), bicara pelo (+)
d. Tenggorokan

sakit

menelan

(-),

suara serak (-), gatal (-)


e.Sistem respirasi

sesak nafas (-), batuk

(-), batuk darah (-), mengi (-), tidur mendengkur


(-)
f. Sistem kardiovaskuler

: sesak nafas saat

beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar


(-)
g. Sistem gastrointestinal

mual

(-),

muntah (-), nyeri ulu hati (-), susah BAB (-),


perut sebah (-), mbeseseg (-), kembung (-),
nafsu makan berkurang (-), ampek (-), tinja
lunak, warna kuning.

h. Sistem muskuloskeletal

: nyeri (-), nyeri sendi

(-), kaku (-)


i. Sistem genitourinaria

mengompol

(-), sulit mengontrol kencing (-),


j. Ekstremitas atas

luka (-), tremor (-),

ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-/-),


bengkak (-), kelemahan (-/+), sakit sendi (-),
panas (-) berkeringat (-)
k. Ekstremitas bawah

luka

(-),

tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),


kesemutan (-/-), sakit sendi lutut kiri (-),
kelemahan (-/+)
l. Sistem neuropsikiatri

kejang

(-),

gelisah (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-)


m. Sistem Integumentum

matang, pucat (-), kering (-).


C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Vital sign
TD : 160/100 mmHg
Nadi : 70 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C
Status Neurologis
a. Kesadaran

: GCS E3V5M6

b. Fungsi luhur

: sde

c. Fungsi vegetatif

: IV line

d. Fungsi sensorik

: normal

e. Fungsi motorik dan reflek

kulit

sawo

Kekuatan

Tonus
N N

R.fisiologis
+2/+2 +2/+2

R.patologis
-

N N

+2/+2 +3/+2

+
babinski

lateralisasi sinistra
f. Nervus Cranialis
1.
2.
3.
4.
5.
6.

N. II, III
N. III, IV, VI
N. V
N.VII
N. IX, X
N. XII

: refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)


: pergerakan bola mata kesan dbn
: refleks kornea (+/+)
: parese UMN sinistra
: sde
: parese UMN sinistra

i. Meningeal Sign
- Kaku kuduk

: (-)

- Tanda Brudzinski I

: (-)

- Tanda Brudzinski II

: (-)

- Tanda Brudzinski III

: (-)

- Tanda Brudzinski IV

: (-)

- Tanda Kernig

: (-/-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium Darah

Pemeriksaan

8/3/2015

Satuan

Nilai normal

13.0
39
7.1
266
4.23

g/dl

103/l
103/l
106/l

12.0 15.6
33 45
4.5 - 11.0
150 - 450
4.10 5.10

12.9
46.1
1.030

Detik
Detik
-

10-15
20-40
-

104
21
15
0.6
47

mg/dl
u/l
u/l
mg/dl
mg/dl

60-140
0-35
0-45
0.6 -1.1
< 50

140
3.3
108

mmol/L
mmol/L
mmol/L

136-145
3.3-5.1
98-106

Pemeriksaan

9/3/2015

Satuan

Nilai normal

Protein total
Albumin
Globulin
Asam urat
Kolesterol total
Kolesterol
LDL
Kolesterol
HDL
Trigliserida

7.4
4.4
3.0
3.4
177
108

g/dl
g/dl
g/dl
mg/dl
mg/dl

6.4-8.3
3.5-5.2
2.4-6.1
2.4-6.1
50-200

mg/dl

89-120

mg/dl

37-91

mg/dl

<150

Hematologi Rutin
Hb
Hct
AL
AT
AE
Hemostatis
PT
APTT
INR
Kimia Klinik
GDS
SGOT
SGPT
Kreatinin
Ureum
Elektrolit
Na
K
Cl

2. Pemeriksaan EKG

57
42

Irama

: sinus ritmis

Rate

: 69 x/menit

Axis

: normoaxis

3. Foto Rontgen Thorax

Foto thorax PA (asimetris):


Cor: membesar dengan CTR 54%
Pulmo: tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler
normal
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik

Kesimpulan:
Cardiomegaly
Pulmo tak tampak kelainan
4. MSCT brain tanpa kontras

Tampak lesi hiperdens densitas darah dengan perifokal edema di


sekitarnya di corona radiata dan lobus temporoparietalis kanan yang
menyebabkan midline shifting ke kiri sejauh 0,62 cm yang mendesak
ventrikel lateralis kanan dengan estimasi volume 43 cc

Tampak kalsifikasi falx cerebri


Sulci dan gyri hemisfer sisi kanan tampak menyempit
System ventrikel dan sisterna di luar lesi tak tampak kelainan
Pons, cerebellum, dan cerebellopontine angle tak tampak kelainan
Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan
Craniocerebral space tak tampak melebar
Calvaria intak
Kesimpulan:
ICH di corona radiata dan lobus temporoparietalis kanan yang
menyebabkan midline shifting ke kiri sejauh 0,62 cm yang mendesak
ventrikel lateralis kanan dengan estimasi volume 43 cc
Kalsifikasi falx cerebri
Edema cerebri sisi kanan
E. RESUME
Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS.
Sebelumnya 9 jam SMRS pasien mengeluh nyeri kepala di sebelah kanan,
nyeri cekot-cekot, makin lama makin bertambah berat, tidak berkurang
dengan istirahat. Kemudian 6 jam SMRS, pasien tiba-tiba terjatuh saat
sedang berjalan karena mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kiri
secara tiba-tiba. Saat terjatuh, kepala pasien tidak terbentur benda keras.
Empat jam setelah pasien terjatuh, pasien terlihat mengantuk yang makin lama
makin memberat. Kemudian tampak mulut merot (+) tertarik ke kanan, pelo
(+). Mual, muntah, kejang dan demam disangkal. Pasien tidak tersedak saat
makan maupun minum. BAB dan BAK tidak terdapat keluhan.
Pasien sebelumnya belum pernah mengalami gejala serupa dan belum
pernah mondok. Pasien memiliki riwayat hipertensi 20 tahun, tidak pernah
rutin kontrol, hanya mengkonsumsi obat penurun tekanan darah yang dijual di
apotek jika dirasa ada keluhan seperti pusing.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 160/100mmHg. GCS
E3V5M6, pemeriksaan kekuatan motorik terdapat lateralisasi sinistra, refleks

patologis berupa reflex Babinski di ekstremitas kiri bawah, dan peningkatan


refleks fisiologis pada ekstremitas kiri bawah. Pemeriksaan nervus kranialis
terdapat kesan parese sinistra UMN pada nervus VII dan XII.
Pada pemeriksaan darah didapatkan peningkatan APTT dan kadar
klorida. Pada rontgen thorax didapatkan cardiomegaly. Pada CT scan kepala
tanpa kontras didapatkan kesan ICH di corona radiata dan lobus
temporoparietalis kanan yang menyebabkan midline shifting ke kiri sejauh
0,62 cm yang mendesak ventrikel lateralis kanan dengan estimasi volume 43
cc, kalsifikasi falx cerebri dan edema cerebri sisi kanan.
F. ASSESMENT
K: penurunan kesadaran, hemiparesis sinistra, paresis nervus VII dan XII
sinistra UMN, deviasi conjugete dextra, disartria
T: supratentorial
E: stroke dd perdarahan, emboli
G. PENATALAKSANAAN
1. Head up 30
2. O2 3 liter/menit nasal canule
3. Infus NaCl 0.9% 20 tpm
4. Injeksi ketorolac 30mg/12 jam
5. Injeksi vit B1 100mg/12 jam
6. Injeksi manitol 100 cc/6 jam (tappering off)
7. Paracetamol 3x500mg via NGT
H. PLANNING
1. Masuk HCU
2. Observasi KUVS dan GCS
3. Pasang NGT dan DC
j. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad sanam
Ad fungsionam

: dubia ad bonam
: dubia ad malam
: dubia ad bonam