LAPORAN KASUS

Nama

: Ny. Yosa Kumala Sari

Umur

: 23 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

No MR

: 106601

Alamat

: Pitameh Lubeg

Tgl. Masuk

: 8 Juli 2014

Anamnesis :
Seorang pasien wanita umur 23 tahun datang ke KB RST Reksodiwiryo
Padang pada tanggal 8 Juli 2014 jam 04.00 WIB dengan keluhan utama nyeri
pinggang menjalar ke ari-ari sejak 10 jam yang lalu.
Riwayat penyakit sekarang :
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 10 jam yang lalu, makin sering, makin
lama, dan bertambah kuat
Keluar lendir campur darah dari kemaluan sejak 10 jam yang lalu
Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu
HPHT : 25-9-2013

TP: 2-7-2014

Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu

RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
ANC : Kontrol tidak teratur kebidan
RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
Riwayat Menstruasi : Menarche umur 12 tahun, siklus haid teratur, lamanya 5-6
hari, banyaknya 2-3x ganti duk/hari, nyeri (-)
RPD : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan
hipertensi

RPK : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan
kejiwaan
Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan :
1. Sekarang
Riwayat Kontrasepsi : (-)
Riwayat Imunisasi : (-)
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: compos mentis

TinggiBadan

: 155 cm

Berat Badan sebelum hamil

: 55 Kg

Berat Badan sesudah hamil

: 60 Kg

Vital sign:
Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 78x/menit

Nafas

: 18x/menit

Temperatur

: 36,80C

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: Inspeksi : JVP 5-2 cmH2 kelenjar tiroid tidak

tampak membesar
Palpasi

: Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Kelenjar Getah Bening tidak teraba
membesar

Toraks :
Cor

Pulmo

:
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS

RIC V

Perkusi

: Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: reguler, bising (-)

:
Inspeksi

: bentuk dan pergerakan simetris kiri =

kanan

Palpasi

: Fremitus normal kiri = kanan

2

Perkusi

: Sonor kiri = kanan

Auskultasi

: Vesikuler normal +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Status Obstetricus

Genitalia

: Status Obstetricus

Ekstremitas

: Edema -/-, RF +/+, RP -/-

Status Obstetrikus :
Muka

: Chloasma gravidarum (+)

Mammae

: Membesar, aerola dan papilla mammae hiperpigmentasi

(+), pembesaran kelenjar montgomery (+), kolostrum (+)

Abdomen
Inspeksi

: Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm

Linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+),sikatrik (-)

Palpasi :
L1

: FUT teraba 2 jari dibawah processus xyphoideus

Teraba massa besar, lunak, noduler

L2

: Teraba tahanan terbesar janin disebelah kiri

Teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kanan

L3

: Teraba massa keras, terfiksir

L4

: Konvergen
Penurunan kepala : 3/5
TFU = 33 cm

TBA : 3.255 gr

Perkusi

: Tympani

Auskultasi

: BU (+) N, DJJ : 145 x/menit

Genitalia

Inspeksi

: V/U tenang

VT

: 6 cm

His: 3x /45/kuat

Ketuban (+)
Teraba kepala uuk ki melintang HII
UPD dan UPL : kesan panggul luas
Laboratorium :
Hemoglobin

: 12,9 gr%

Leukosit

: 9.400 mm3
3

Hematokrit

: 40 %

Trombosit

: 182.000 mm3

Diagnosa :
G1P0A0H0 Parturient aterm kala I fase aktif
Janin hidup tunggal intra uterine presentasi kepala uuk kiri melintang HII
Sikap : Kontrol KU,VS,His, DJJ
Nilai 4 jam lagi( jam 08.00 WIB )
Rencana: Partus pervaginam
PERJALANAN PENYAKIT
Jam 07.00 WIB
A

: Pasien merasa nyeri piggang semakin sering dan bertambah kuat

Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (+) Gerakan janin (+)

PF

: KU
Sdg

Kes
CMC

TD
120/80

Nd
89x

Nfs T
18x 36,80

Abdomen :
His : 4x/45/Kuat

DJJ: 136x/

Penurunan kepala : 1/5

VT :

lengkap

Ketuban (-)
Teraba kepala uuk depan H III+
D/

: G1P0A0H0 parturient aterm kala I fase aktif

Janin hidup tunggal intra uterine preskep uuk kiri depan H III+
Sikap : Kontrol KU,VS, His, DJJ
Pantau tanda-tanda Kala II
Rencana : partus pervaginam

Jam 07.30
A

: Pasien merasa kesakitan dan ingin mengedan

Gerakan janin (+)

PF

: KU
Sdg

Kes
CMC

TD
110/80

Nd
96x

Nfs T
20x 370

Abdomen :
His : 4-5x/45/K

DJJ : 130-140x/

Penurunan kepala : 1/5

VT :

lengkap

Ketuban (-) sisa jernih

Teraba kepala uuk depan H III-IV
D/

: G1P0A0H0 parturient aterm kala II

Janin hidup tunggal intra uterine preskep uuk kiri depan HIII-IV

Sikap : kontrol KU,VS, His, DJJ

Pimpin mengedan
Rencana : partus pervaginam
Laporan Partus :
Jam 08. 00
Lahir bayi perempuan dengan :
BB : 3.300 gram

PB : 49 cm

A/S : 8/9

Plasenta lahir lengkap 1 buah, spontan, berat 500 gram, ukuran 17x17x3cm
dengan panjang tali pusat 60 cm, insersi parasentralis
Perdarahan selama tindakan 100 cc
Diagnosis :
P1A0 H1 Post partus maturus spontan
Anak dan Ibu baik
Sikap :
Awasi kala IV
5

LAPORAN PERSALINAN
Jam 07.30 terlihat adanya tanda kala II persalinan, yaitu ibu merasa ada
dorongan kuat untuk meneran, tekanan meningkat pada rektum dan vagina,
perineum tampak menonjol, vulva dan sfingter ani membuka.
Menyiapkan pertolongan persalinan:
Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong
persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk resusitasi
tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3 handuk/kain bersih dan kering, alat
penghisap lendir, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm di atas tubuh
bayi.Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu
bayiMenyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus
set.
Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik :
Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan
ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT.
Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan
dengan seksama dari arah depan ke belakang. Buang kapas atau kasa
pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia. Ganti sarung tangan
jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan klorin
0,5%). Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap. Bila
selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan
amniotomi. Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/ saat
relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120
160x/ menit). Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan
semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.
Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneran :
Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan
bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan
keinginannya. Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan
kondisi dan kenyamanan ibu dan janin, dan dokumentasikan semua temuan
6

yang ada. Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka
untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara
benar. Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan
kuat untuk meneran:
Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran
apabila caranya tidak sesuai
Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi
berbaring terlentang dalam waktu yang lama)
Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi
Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)
Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit
(2 jam) meneran (Primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran
(multigravida)
Jam 07.40, Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva
maka lindungi perineum dengan tangan kanan (dibawah kain bersih dan kering),
ibu jari pada salah satu perineum dan 4 jari tangan pada sisi perineum yang lain.
Tangan kiri menahan kepala bayi untuk menahan posisi tetap fleksi saat keluar
secara bertahap melewati introitus dan perineum. Anjurkan ibu untuk meneran
perlahan atau bernapas cepat dan dangkal.
Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika
hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi
Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala
bayi.
Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan
potong di antara dua klem tersebut.
Pada pasien ini tidak terdapat lilitan tali pusat.
Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental.
Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke

arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan
kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah keperineum ibu untuk
menyanggah kepala,lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas
untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas(sanggah susur).
Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut kepunggung,
bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara
kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya).
Jam 08.00 wib. Lahir bayi perempuan. Bayi lahir cukup bulan, menangis kuat dan
bergerak aktif. Bayi dikeringkan mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh
lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah
dengan handuk / kain yang kering. Biarkan bayi diatas perut ibu.
Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus.
Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.
Dalam waktu 1 menit setelahbayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM
(intramaskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum
menyuntikan oksitosin).
Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari
pusat bayi. Mendorong isi tali pusat kearah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat
pada 2 cm distal dari klem pertama
Pemotongan dan pengikatan tali pusat : Dengan satu tangan.Angkat tali pusat
yang telahdijepit (lindungi perut bayi), dan dilakukan pengguntingan tali pusat
diantara 2 klem tersebut. Kemudian dilakukan pengikatan tali pusat.
Agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi, bayi diletakkan tengkurap di dada ibu.
Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada / perut ibu. Usahakan
kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari
putting payudara ibu dan selimuti bayi
Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva.
Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk
mendeteksi pelepasan plasenta. Tangan lain menegangkan tali pusat.
8

Saat uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara
tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorsokranial.
Timbul tanda-tanda pelepasan plasenta :
Fundus uteri naik
Tali pusat yang terlihat menjadi lebih panjang 3 cm
Bentuk uterus menjadi membulat dan keras
Disertai pengeluaran darah dengan tiba-tiba
Saat plasenta muncul di introitus vagina , plasenta dilahirkan dengan kedua
tangan. Memegang dan memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin
kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadahnya.
Setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, dilakukan masase uterus dengan
meletakkan telapak tangan pada difundus dan dilakukan gerakan melingkar
hingga uterus berkontraksi.
Memeriksa plasenta dan selaput plasenta,
Placenta lahir spontan, lengkap 1 buah, berat 500 gram, ukuran 17x17x3cm
dengan panjang tali pusat 65 cm, insersi paracentralis.
Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum (dengan 2 jari, telunjuk
dan tengah tangan kanan membuka liang vagina untuk memeriksa apakah ada
laserasi atau robekan perineum dan vagina yang menyebabkan perdarahan).
Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan. Pada pasien ini terdapat
laserasi derajat II. Luka laserasi dijahit dandirawat
Melakukan asuhan pasca persalinan, yaitu :

memastikan uterus berkontraksi baik

melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD)

dilakukan penimbangan bayi, memberikan tetes mata antibiotika dan NeoK pada bayi
Berat badan bayi

: 3300 gram

Panjang badan bayi : 49 cm

evaluasi perdarahan, perdarahan 100 cc

Diagnosis :
P1A0H1 post partus maturus spontan nifas hari I
Neonatus cukup bulan , perempuan, BB 3.300 gr, PB 49 cm, A/S 8/9
Sikap :
Kontrol KU,VS, PPV, Kontraksi
Awasi kala IV
Terapi :
Amoksilin 500 mg tab. 3x1tab
Asam Mefenamat 500 mg tab. 3x1 tab
Sf tab. 1x1 tab
KALA IV
Jam

Waktu TD

Nadi

Suhu

TFU

Kontraks

Kandun

Darah

1 jari

i uterus
Baik

g kemih
-

Baik

ke
1

08.00

110/70 81x

36,9

08.15

110/8

85x

bpst
1jari

08.30

0
120/7

80x

bpst
1 jari

Baik

08.45

0
110/70 87x

bpst
1 jari

Baik

100

1 duk

bpst
2 jari

Baik

bpst
2 jari

Baik

09.15

120/8

09.45

0
120/7

85x

37

88x

bpst

Jam 09.45 WIB

A

: demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)

PF

: KU
Sdg

Kes
CMC

TD
120/70

Nd
82x

Nfs
18x

T
36,60

10

Abdomen :
Inspeksi

: Perut tampak sedikit membuncit

Palpasi

: FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-), NL (-)

Perkusi

: tympani

Auskultasi : BU (+) Normal

Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
Diagnosis :
P1A0H1 post partus maturus spontan + Nifas hari I
Ibu dan anak baik
Sikap :
Kontrol KU, VS, PPV
Diet TKTP
Mobilisasi dini
Breast care
Vulva hygiene

Terapi:
Amoksilin 500 mg tab 3x1
Asam Mefenamat 500 mg tab 3x1
Sf tab 1x1 tab
Rencana : Pindah KR

Follow up :
Tanggal 09 Juli 2014 jam 07.30 WIB
A

: Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV(-)

PF

: KU
Sdg

Kes
CMC

TD
120/80

Nd
80x

Nfs
29x

T
36,60

Abdomen :
11

Inspeksi

: Perut tampak sedikit membuncit

Palpasi

: FUT 3 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-), NL (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi : BU (+) Normal

Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
Diagnosis :
P1A0H1 post partus maturus spontan, Nifas Hari II
Ibu dan anak baik
Sikap :
Kontrol KU,VS,PPV
Diet TKTP
Mobilisasi dini
Breast care
Vulva hygiene
Terapi:
Amoksilin 500 mg tab. 3x1
Asam Mefenamat 500 mg tab. 3x1 tab
Sf tab. 1x1 tab

Rencana : Pasien boleh pulang

12