PEMBERITAHUAN TERTULIS*

..........,..........................20.......
Berdasarkan Permohonan Informasi pada tanggal ...... bulan ......
tahun
......
dengan
nomor
pendaftaran**......................................................., Kami menyampaikan
kepada Saudara/i:
Nama...................................................................................................................... :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Alamat.................................................................................................................... :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Nomor Telepon/e-mail............................................................................................. :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Pemberitahuan sebagai berikut:
No.
Hal-hal yang terkait Informasi Publik
Keterangan
1.
Penguasaan Informasi Publik***
BNN
Badan Publik lainnya .................
2.
Informasi yang dibutuhkan:
a. .....................................................
....
b. .....................................................
....
c. .....................................................
....
d. .....................................................
....
e. .....................................................
....
3.
Bentuk fisik yang tersedia***
Softcopy/salinan elektronik
Hardcopy/salinan tertulis
4.
Biaya yang dibutuhkan****
Penyalinan
Rp..................

5.

Waktu penyediaan*****

x ..............
Pengiriman
Rp...................................
................. hari
Pejabat Pengelola Informasi dan
Dokumentasi (PPID)

(...................................................)
Keterangan:
*
Dibuat rangkap dua, lembar satu untuk pemohon, lembar dua untuk PPI
**
Sesuai dengan nomor pendaftaran pada formulir permohonan informasi
***
Pilih salah satu dengan memberi tanda
**** Biaya penyalinan (fotokopi/disket) dan/atau biaya pengiriman (khusus kurir
dan pos) sesuai dengan standar biaya yang telah ditetapkan
***** Waktu penyediaan 10 hari kerja, dan dapat diperpanjang 7 hari kerja