Anda di halaman 1dari 14

BAB I

PENDAHULUAN
Sekitar 50-90% perempuan hamil mengalami keluhan mual dan muntah.
Keluhan ini biasanya disertai dengan hipersalivasi, sakit kepala, perut kembung,
dan rasa lemah pada badan. Keluhan-keluhan ini secara umum dikenal sebagai
morning sickness. Istilah ini sebenarnya kurang tepat karena 80% perempuan
hamil mengalami mual dan muntah sepanjang hari.1
Apabila mual dan muntah yang dialami mengganggu aktivitas sehari-hari
atau menimbulkan komplikasi, keadaan ini disebut hiperemesis gravidarum.
Komplikasi yang dapat terjadi adalah ketonuria, dehidrasi, hipokalemia dan
penurunan berat badan lebih dari 3 kg atau 5% berat badan.1
Mual dan muntah pada kehamilan biasanya dimulai pada kehamilan
minggu ke-9 sampai ke-10, memberat pada minggu ke-11 sampai ke-13 dan
berakhir pada minggu ke-12 sampai ke-14. Hanya pada 1-10% kehamilan gejala
berlanjut melewati minggu ke-20 sampai ke-22. Pada 0,3-2% kehamilan terjadi
hiperemesis gravidarum yang menyebabkan ibu harus ditata laksana dengan rawat
inap.
Hiperemesis gravidarum jarang menyebabkan kematian, tetapi angka
kejadiannya masih cukup tinggi. Hampir 25% pasien hiperemesis gravidarum
dirawat inap lebih dari sekali. Terkadang, kondisi hiperemesis yang terjadi terusmenerus dan sulit sembuh membuat pasien depresi. Pada kasus-kasus ekstrim, ibu
hamil bahkan dapat merasa ingin melakukan terminasi kehamilan.2
Beberapa faktor risiko yang berhubungan dengan hiperemesis gravidarum
antara lain hiperemesis gravidarum pada kehamilan sebelumnya, berat badan
berlebih, kehamilan multipel, penyakit trofoblastik, nuliparitas dan merokok.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A.

DEFINISI DAN KLASIFIKASI 1,2


Mual dan muntah dikeluhkan oleh sekitar tiga perempat ibu hamil,
umumnya terjadi selama trimester pertama. Biasanya mual dan muntah
disertai dengan keluhan banyak meludah (hipersalivasi), pening, perut
kembung, dan badan terasa lemah. Keluhan ini secara umum dikenal sebagai
morning sickness karena terasa lebih berat pada pagi hari. Namun, mual dan
muntah dapat berlangsung sepanjang hari. Rasa dan intensitasnya seringkali
dideskripsikan menyerupai mual muntah karena kemoterapi untuk kanker.
Keluhan mual dan muntah pada ibu hamil jarang yang dapat
dihilangkan seluruhnya. Untungnya gejala dapat diringankan, misalnya
dengan membatasi makan tidak sampai kenyang, makan sedikit tapi sering,
menghindari makanan tertentu, atau pemberian antiemetik. Namun, pada
sejumlah kasus mual muntah cukup berat sehingga langkah-langkah di atas
tidak berhasil dan terjadi masalah-masalah seperti penurunan berat badan,
dehidrasi, kelainan keseimbangan asam-basa, dan ketosis. Kondisi ini disebut
hiperemesis gravidarum.
Hiperemesis gravidarum dapat diklasifikasikan secara klinis menjadi
tiga tingkat, yaitu 1:
1. Tingkat I
Hiperemesis gravidarum tingkat I ditandai oleh muntah yang terus
menerus disertai dengan intoleransi terhadap makan dan minum. Terdapat
penurunan berat badan dan nyeri epigastrium. Pertama-tama isi muntahan
adalah makanan, kemudian lendir beserta sedikit cairan empedu, dan kalau
sudah lama bisa keluar darah. Frekuensi nadi meningkat sampai 100
kali/menit dan tekanan darah sistolik menurun. Pada pemeriksaan fisis
ditemukan mata cekung, lidah kering, turgor kulit menurun, dan urin
sedikit berkurang.
2

2. Tingkat II
Pada hiperemesis gravidarum tingkat II, pasien memuntahkan
segala yang dimakan dan diminum, berat badan cepat menurun, dan ada
rasa haus yang hebat. Frekuensi nadi 100-140 kali/menit dan tekanan
darah sistolik kurang dari 80 mmHg. Pasien terlihat apatis, pucat, lidah
kotor, kadang ikterus, dan ditemukan aseton serta bilirubin dalam urin.
3. Tingkat III
Kondisi tingkat III ini sangat jarang, ditandai dengan berkurangnya
muntah atau bahkan berhenti, tapi kesadaran menurun (delirium sampai
koma ensefalo uremukum). Pasien mengalami ikterus, sianosis, nistagmus,
gangguan jantung, dan dalam urin ditemukan bilirubin dan protein.
B.

EPIDEMIOLOGI 3
Mual dan muntah terjadi dalam 50-90% kehamilan. Gejalanya
biasanya dimulai pada gestasi minggu 9-10, memuncak pada minggu 11-13,
dan berakhir pada minggu 12-14. Pada 1-10% kehamilan, gejala dapat
berlanjut melewati 20-22 minggu. Hiperemesis berat yang harus dirawat inap
terjadi dalam 0,3-2% kehamilan.
Di masa kini, hiperemesis gravidarum jarang sekali menyebabkan
kematian, tapi masih berhubungan dengan morbiditas yang signifikan.
1. Mual dan muntah mengganggu pekerjaan hampir 50% wanita hamil yang
bekerja.
2. Hiperemesis yang berat dapat menyebabkan depresi. Sekitar seperempat
pasien hiperemesis gravidarum membutuhkan perawatan di rumah sakit
lebih dari sekali.
3. Wanita dengan hiperemesis gravidarum dengan kenaikan berat badan
dalam kehamilan yang rendah (7 kg) memiliki risiko yang lebih tinggi
untuk melahirkan neonatus dengan berat badan lahir rendah, kecil untuk
masa kehamilan, prematur, dan nilai Apgar 5 menit kurang dari 7.

C.

FAKTOR RISIKO 3
1. Faktor risiko untuk hiperemesis gravidarum adalah:
a. Kehamilan sebelumnya dengan hiperemesis gravidarum
b. Berat badan meningkat
c. Kehamilan multipel
d. Penyakit trofoblastik
e. Nuliparitas
2. Merokok berhubungan dengan risiko yang lebih rendah untuk hiperemesis
gravidarum

D.

PATOFISIOLOGI 4,5
Etiologi mual dan muntah yang terjadi selama kehamilan masih belum
diketahui, namun terdapat beberapa teori yang dapat menjelaskan terjadinya
hiperemesis gravidarum. Faktor sosial, psikologis dan organobiologik, yang
berupa perubahan kadar hormon-hormon selama kehamilan, memegang
peranan dalam terjadinya hiperemesis gravidarum. Disfungsi pada traktus
gastrointestinal yang disebabkan oleh pengaruh hormon progesteron diduga
menjadi salah satu penyebab terjadinya mual dan muntah pada kehamilan.
Peningkatan kadar progesteron memperlambat motilitas lambung dan
mengganggu ritme kontraksi otot-otot polos di lambung (disritmia gaster).
Selain progesteron, peningkatan kadar hormon human chorionic gonadotropin
(hCG) dan estrogen serta penurunan kadar thyrotropin-stimulating hormone
(TSH), terutama pada awal kehamilan, memiliki hubungan terhadap terjadinya
hiperemesis gravidarum walaupun mekanismenya belum diketahui. Pada studi
lain ditemukan adanya hubungan antara infeksi kronik Helicobacter pylori
dengan terjadinya hiperemesis gravidarum. Sebanyak 61,8% perempuan hamil
dengan hiperemesis gravidarum yang diteliti pada studi tersebut menunjukkan
hasil tes deteksi genom H. pylori yang positif.

E.

GEJALA KLINIS 1
Hiperemesis gravidarum dijumpai pada trimester pertama kehamilan,
di mana pasien datang dengan keluhan mual dan muntah. Sesuai dengan
beratnya penyakit yang dialami, dapat pula dijumpai penurunan berat badan,
hipersalivasi, tanda-tanda dehidrasi (hipotensi postural dan takikardi).

F.

DIAGNOSIS 1
Secara klinis penegakan diagnosis hiperemesis gravidarum dilakukan
dengan menegakkan diagnosis kehamilan terlebih dahulu (amenore yang
disertai dengan tanda-tanda kehamilan). Lebih lanjut pada anamnesis
didapatkan adanya keluhan mual dan muntah hebat yang dapat mengganggu
pekerjaan sehari-hari.
Pada pemeriksaan fisis diijumpai tanda-tanda vital abnormal, yakni
peningkatan frekuensi nadi (>100 kali per menit), penurunan tekanan darah,
dan dengan semakin beratnya penyakit dapat dijumpai kondisi subfebris dan
penurunan kesadaran.
Pada pemeriksaan fisis lengkap dapat dijumpai tanda-tanda dehidrasi,
kulit tampak pucat dan sianosis, penurunan berat badan, uterus yang besarnya
sesuai dengan usia kehamilan dengan konsistensi lunak, dan serviks yang
livide saat dilakukan inspeksi dengan spekulum. Pada pemeriksaan
laboratorium dapat diperoleh peningkatan relatif hemoglobin dan hematokrit,
hiponatremia dan hipokalema, benda keton dalam darah, dan proteinuria.

G.

KOMPLIKASI 1
Hiperemesis

gravidarum

yang

terjadi

terus-menerus

dapat

menyebabkan dehidrasi pada penderita. Dehidrasi muncul pada keadaan ini


akibat kekurangan cairan yang dikonsumsi dan kehilangan cairan karena
muntah. Keadaan ini menyebabkan cairan ekstraseluler dan plasma berkurang
sehingga volume cairan dalam pembuluh darah berkurang dan aliran darah ke
jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan (nutrisi) dan
oksigen yang akan diantarkan ke jaringan mengurang pula. Dampak dari
5

keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah menurunnya keadaan umum,


munculnya tanda-tanda dehidrasi (dalam berbagai tingkatan tergantung
beratnya hiperemesis gravidum), dan berat badan ibu berkurang. Risiko dari
keadaan ini terhadap ibu adalah kesehatan yang menurun dan bisa terjadi syok
serta terganggunya aktivitas sehari-hari ibu. Dampak dari keadaan ini terhadap
kesehatan janin adalah berkurangnya asupan nutrisi dan oksigen yang diterima
janin. Risiko dari keadaan ini adalah tumbuh kembang janin akan terpengaruh.
Selain

dehidrasi,

hiperemesis

gravidarum

dapat

menyebabkan

ketidakseimbangan elektrolit. Ketidakseimbangan elektrolit muncul akibat


cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan klorida darah akan
turun. Kalium juga berkurang sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya
ekskresi lewat ginjal. Dampak dari keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah
bertambah buruknya keadaan umum dan akan muncul keadaan alkalosis
metabolik hipokloremik (tingkat klorida yang rendah bersama dengan
tingginya kadar HCO3 & CO2 dan meningkatnya pH darah). Risiko dari
keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah bisa munculnya gejala-gejala dari
hiponatremi, hipokalemi, dan hipokloremik yang akan memperberat keadaan
umum ibu. Dampak keadaan ini terhadap kesehatan janin adalah juga akan
mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin.
Hiperemesis gravidum juga dapat mengakibatkan berkurangnya
asupan energi (nutrisi) ke dalam tubuh ibu. Hal ini dapat mengakibatkan
cadangan karbohidrat dan lemak dalam tubuh ibu habis terpakai untuk
keperluan pemenuhan kebutuhan energi jaringan. Perubahan metabolisme
mulai terjadi dalam tahap ini. Karena oksidasi lemak yang tidak sempurna,
maka terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton-asetik, asam
hidroksi butirik, dan aseton dalam darah. Hal ini menyebabkan jumlah zat
makanan ke jaringan berkurang dan tertimbunnya zat metabolik yang toksik.
Dampak dari keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah kekurangan sumber
energi, terjadinya metabolisme baru yang memecah sumber energi dalam
jaringan, berkurangnya berat badan ibu, dan terciumnya bau aseton pada
pernafasan. Risikonya bagi ibu adalah kesehatan dan asupan nutrisi ibu
6

terganggu. Dampak keadaan ini terhadap kesehatan janin adalah berkurangnya


asupan nutrisi bagi janin. Risiko bagi janin adalah pertumbuhan dan
perkembangan akan terganggu.
Frekuensi muntah yang terlalu sering dapat menyebabkan terjadinya
robekan pada selaput jaringan esofagus dan lambung. Keadaan ini dapat
menyebabkan perdarahan gastrointestinal. Pada umumnya robekan yang
terjadi berupa robekan kecil dan ringan. Perdarahan yang muncul akibat
robekan ini dapat berhenti sendiri. Keadaan ini jarang menyebabkan tindakan
operatif dan tidak diperlukan transfusi.
H.

TATA LAKSANA DAN PENCEGAHAN


Penatalaksanaan awal mual dan muntah pada kehamilan dapat
mencegah hiperemesis gravidarum. Penatalaksanaan utama sering melibatkan
istirahat dan penghindaran dari rangsangan yang berperan sebagai pemicu. Di
bawah ini adalah penatalaksanaan dalam kondisi kegawatdaruratan:
1. Untuk keluhan hiperemesis yang berat pasien dianjurkan untuk dirawat di
rumah sakit dan membatasi pegunjung.
2. Penghentian pemberian makanan per oral 24 48 jam.
3. Penggantian cairan dan pemberian antiemetik jika dibutuhkan. Larutan
normal saline atau ringer laktat dapat digunakan dalam kondisi itu.
4. Penambahan glukosa, multivitamin, magnesium, pyridoxine, dan atau
tiamin dapat dipertimbangkan. Untuk pasien dengan defisiensi vitamin,
tiamin 100 mg dapat diberikan sebelum pemberian cairan dekstrosa.
5. Lanjutkan penatalaksanaan sampai pasien dapat mentoleransi cairan per
oral dan sampai hasil uji menunjukkan jumlah keton urin hilang atau
sedikit.
Penatalaksanaan mual dan muntah pada kehamilan dengan vitamin B6
atau vitamin B6 ditambah doxylamine sangat aman dan efektif serta dapat
digunakan sebagai terapi farmakologis lini pertama (American College of

Obstetricians and Gynecologists, 2004). Pemberian multivitamin pada saat


terjadinya konsepsi juga menurunkan derajat keparahan gejala.6
1. Penatalaksanaan Konvensional
Sampai saat ini belum ada penatalaksanaan farmakologi yang
terbukti. Modalitas terapi dan obat-obatan yang telah diteliti efektivitasnya
dapat dilihat dalam tabel 1 dan 2. Pasien yang mengalami mual dan
muntah yang berat pada kehamilan sebelumnya dapat mengkonsumsi
antiemetik sebagai profilaksis atau segera setelah mengalami gejala pada
kehamilan berikutnya, yang dikenal sebagai pre-emptive therapy.7
Farmakoterapi dengan antiemetik dan piridoksin telah terbukti
efektif. Piridoksin dijual dalam bentuk formulasi kombinasi dengan
doxylamine. Walaupun dalam bentuk kombinasi, Benedektin dihetikan dari
pasaran di USA pada tahun 1980 karena isu ketidakpastian, ACOG 2004
merekomendasikan 10 mg piridoksin ditambah setengah dari 25 mg
doxylamine (antihistamin) yang dikonsumsi per oral setiap 8 jam sebagai
farmakoterapi lini pertama. Piridoksin merupakan obat kelas A dan aman
diberikan pada kehamilan.
Antiemetik konvensional, seperti penyekat reseptor H1, fenotiazin
dan benzamin, telah terbukti efektif dan aman. Antiemetik seperti
proklorperazin, prometazin, klorpromazin dapat menyembuhkan mual dan
muntah dengan menghambat postsynaptic mesolimbic dopamine receptors
melalui efek antikolinergik dan penekanan reticular activating system.
Terdapat obat-obat keas C dengan keamanan yang belum dipastikan untuk
digunakan pada kehamilan. Namun, hanya didapatkan sedikit informasi
mengenai efek terapi antiemetik terhadap outcome fetus dari randomized
controlled

trial,

walaupun

tidak

didapatkan

hubungan

antara

metoklopramid dan efek sampingnya, seperti malformasi, berat lahir


rendah, dan persalinan preterm.9 Terapi kombinasi dengan pyridoxine dan
metoklopramid terbuti lebih baik dibandingkan monoterapi lain. 8 Jika
terapi itu gagal, cairan kristaloid dapat diberikan untuk memperbaiki
8

dehidrasi, ketonemia, defisit elektrolit, dan gangguan asam basa. Tiamin


100 mg dapat ditambahkan dalam 1 liter pertama dan pemberian cairan
dilakukan sampai muntah terkontrol.10
Profilaksis Wernickes encephalopathy dengan suplementasi tiamin
dapat dilakukan sebagai upaya pencegahan komplikasi hiperemsis.
Komplikasi itu jarang terjadi, tetapi perlu diwaspadai jika terdapat gejala
muntah berat disertai dengan gejala okular, seperti perdarahan retina atau
hambatan gerakan ekstraokular.
Tabel 1. Modalitas tata laksana untuk hiperemesis gravidarum17

2. Penatalaksanaan Diet
Diet hiperemesis I diberikan pada hiperemesis tingkat III. Makanan
yang diberikan berupa roti kering dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan
bersama makanan tetapi 1 2 jam setelah makan. Diet itu kurang
mengandung zat gizi, kecuali vitamin C, sehingga diberikan hanya selama
beberapa hari.
Diet hiperemesis II diberikan jika rasa mual dan muntah berkurang.
Pemberian dilakukan secara bertahap untuk makanan yang bernilai gizi

tinggi. Minuman tidak diberikan bersama makanan. Diet itu rendah dalam
semua zat gizi, kecuali vitamin A dan D.
Diet

hiperemesis

III

diberikan

kepada

penderita

dengan

hiperemesis ringan. Pemberian minuman dapat diberikan bersama


makanan. Diet ini cukup dalam semua zat gizi, kecuali kalsium.
3. Terapi Alternatif
Ada berbagai terapi alternatif lain yang sangat efektif. Akar jahe
(Zingiber officinale Roscoe) adalah salah satu pilihan nonfarmakologik
dengan efek yang cukup baik. Bahan aktifnya, disebut gingerol, dapat
menghambat pertumbuhan seluruh galur H. pylori, terutama galur
Cytotoxin associated gene (Cag) A+ yang sering menyebabkan infeksi.
Ekstrak jahe ini sangat direkomendasikan oleh ACOG.13 Dosisnya adalah
250 mg kapsul akar jahe bubuk per oral, 4 kali sehari.
The Systematic Cochrane Review mendukung penggunaan
stimulasi akupunktur P6 pada pasien tanpa profilaksis antiemetik.
Stimulasi ini dapat mengurangi risiko mual. National Evidence-based
Clinical (NICE) Guidelines Oktober 2003 merekomendasikan jahe,
akupunktur P6 dan antihistamin untuk tata laksana mual dan muntah
dalam kehamilan, dengan evidence level I. Juga telah ditunjukkan bahwa
terapi stimulasi saraf tingkat rendah pada aspek volar pergelangan tangan
dapat menurunkan mual dan muntah serta merangsang kenaikan berat
badan.12
Hanya ada sedikit bukti kalau kortikosteroid efektif. 13 Dalam dua
RCT kecil, didapatkan bahwa tidak ada kegunaan dari metilprednisolon
ataupun placebo, tapi kelompok steroid lebih sedikit yang mengalami
readmission.14 Antagonis serotonin kadang-kadang digunakan oleh
beberapa klinisi untuk pasien tidak hamil yang mengalami mual berat.
Pada sebuah penelitian, ondansentron ternyata tidak lebih baik daripada
prometazin sehingga penggunaannya terbatas.15

10

Dengan muntah yang persisten, kita harus mencari adanya


penyebab lain seperti gastroenteritis, kolesistitis, pankreatits, hepatitis,
ulkus peptikum, pielonefritis, dan perlemakan hati dalam kehamilan.
Hampir semua wanita hamil akan memberikan respon yang baik
dengan penatalaksanaan yang telah disebutkan di atas. Bila masih ada
muntah berkepanjangan, maka pemberian nutrisi enteral harus dipikirkan.
Vaisman dkk. (2004) telah menunjukkan keberhasilan pemberian makan
nasojejunal selama 4-21 hari pada 11 wanita hamil dengan mual dan
muntah refrakter.16 Pada sedikit sekali perempuan, nutrisi parenteral
mungkin diperlukan.
Tabel 2. Tata laksana obat untuk hiperemesis gravidarum yang sudah diteliti17

I.

DIAGNOSIS BANDING 1
Selain hiperemesis gravidarum, ada beberapa penyakit yang harus
dipikirkan jika terjadi mual dan muntah yang berat dan persisten pada ibu
hamil, yaitu:
1. Ulkus peptikum
Ulkus peptikum pada ibu hamil biasanya adalah penyakit ulkus
peptikum kronik yang mengalami eksaserbasi. Gejalanya adalah nyeri
epigastrik yang berkurang dengan makanan atau antasid dan memberat
dengan alkohol, kopi, atau OAINS. Nyeri tekan epigastrik, hematemesis,
dan melena dapat ditemukan.
11

2. Kolestasis obstetrik
Gejala yang khas untuk kolestasis adalah pruritus pada seluruh
tubuh tanpa adanya ruam. Ikterus, warna urin gelap, dan tinja terkadang
pucat juga dapat ditemui walaupun jarang. Pada pemeriksaan laboratorium
ditemukan peningkatan kadar enzim hati atau peningkatan bilirubin.
3. Acute fatty liver
Pada penyakit ini ditemukan perburukan fungsi hati yang terjadi
cepat disertai dengan gejala kegagalan hati seperti hipoglikemia, ganguan
pembekuan darah, dan perubahan kesadaran sekunder akibat ensefalopati
hepatik. Penyebab kegagalan hati akut yang lain harus disingkirkan,
misalnya keracunan parasetamol dan hepatitis virus akut.
4. Apendiksitis akut
Pasien dengan apendiksitis akut mengalami demam dan nyeri perut
kanan bawah. Uniknya, lokasi nyeri dapat berpindah ke atas sesuai usia
kehamilan karena uterus yang semakin membesar. Nyeri dapat berupa
nyeri tekan dan nyeri lepas. Dapat ditemukan tanda Bryan (timbul nyeri
bila uterus digeser ke kanan) dan tanda Alder (pasien berbaring miring ke
kiri dan letak nyeri tidak berubah).
5. Diare akut
Gejal diare akut adalah mual dan muntah disertai dengan
peningkatan frekuensi buang air besar di atas 3 kali per hari dengan
konsistensi cair.

12

DAFTAR PUSTAKA
1. Siddik D. Kelainan gastrointestinal. Dalam: Saifuddin AB, Rachimhadhi T,
Wiknjosastro GH, ed. Ilmu kebidanan Sarwono Prawirohardjo,`ed. 4. Jakarta:
PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2008: 814-28.
2. Cunningham FG, dkk. Williams Obstetric, ed. 22. McGraw-Hill; 2007.
3. Ogunyemi DA, Fong A. Hyperemesis Gravidarum [halaman di Internet].
Diperbarui 19 Juni 2009. Dikutip 7 Juni 2016. Medscape; 2010. Diunduh dari:
http://emedicine.medscape.com/article/254751-overview
4. Miller AWF, Hanretty KP. Vomiting in pregnancy. Dalam: Miller AWF,
Hanretty KP, eds. Obstetrics Illustrated, 5th ed. London: Churchill
Livingstone; 1998: 102-3.
5. Quinlan JD, Hill DA. Nausea and vomiting of pregnancy. Am Fam Physician
(serial online) 2016 (dikutip 2016 Juni 2016); 68(1): 121-8. Diunduh dar::
http://www.aafp.org/afp/2003/0701/p121.html.
6. ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology): Practice Bulletin
No. 52: Nausea and Vomiting of Pregnancy. Obstet Gynecol. 2004;103:80314.
7. Koren G, Maltepe C. Pre-emptive therapy for severe nausea and vomiting of
pregnancy and hyperemesis gravidarum. J Obstet Gynaecol. 2004;24:530-3.
8. Bsat FA, Hoffman DE, Seubert DE. Comparison of three out patient regimens
in the management of nausea and vomiting in pregnancy. J Perinatol.
2003;23:531-5.
9. Sorenson HT, Nielsen GL,Christensen K et al. Birth outcome following
maternal use of metoclopramide. Br J Clin Pharmacol. 2000;49:264-8.
10. Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy.
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4.Art.
No.:CD000145. doi:10.1002/14651858.CD000145.
11. Koren G, Maltepe C. Pre-emptive therapy for severe nausea and vomiting of
pregnancy and hyperemesis gravidarum. J Obstet Gynaecol. 2004;24:530-3.

13

12. Heazell AE, Langford N, Judge JK . The use of levomepromazine in


Hyperemesis Gravidarum resistant to drug therapy a case series. Reprod
Toxicol. 2005;20:569-72.
13. Magee LA, Mazzotta P, Koren G: Evidence-based view of safety and
effectiveness of pharmacologic therapy for nausea and vomiting of pregnancy
(NVP). Obstet Gynecol. 2002;186:S256.
14. Duggar CR, Carlan SJ: The efficacy of methylprednisolone in the treatment of
hyperemesis gravidarum: A randomized double-blind controlled study
[abstract]. Obstet Gynecol. 2001;97:45S.
15. Hansen WF, Yankowitz J: Pharmacologic therapy for medical disorders during
pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2002; 45:136.
16. Vaisman N, Kaidar R, Levin I, et al: Nasojejunal feeding in hyperemesis
gravidaruma preliminary study. Clin Nutr 23:53, 2004
17. Sonkusare S. Hyperemesis Gravidarum: A Review. Med J Malaysia. 2008;
63:3.

14