LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PRAKTEK PROFESI NERS MANAJEMEN KEPERAWATAN
STIKES NGUDIA HUSADA MADURA

KELOMPOK 2
LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

NAMA
ALAMAT
NO. TELP
:
:
:
NO. REG
DX MEDIS
TANGGAL
:
:
:
Penjelasan tentang :
1. Memperkenalkan diri
2.
Perkenalkan perawat yang bertanggung jawab
3.
Perkenalkan dokter yang bertanggung jawab
4.
Penjelasan akan aturan RS (tata tertib)

a. Fasilitas
f. Jadwal dokter visite
b. Jam berkunjung
g.
Kartu
penunggu pasien
c. Penunggu pasien
d. Waktu makan
e. Waktu kegiatan perawatan (pemberian obat)
5.
Perkenalkan ruangan/lingkungan
a. Kamar mandi
d. Tata usaha
b. Musholla
e. Farmasi
c. Ruang perawat
f. Spoel hock
6.
Perkenalan pasien baru dengan pasien lain yang

sekamar
7.
Dilarang membawa barang berharga
8.
Penjelasan sistem sentralisasi obat
9.
Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi

yang telah disampaikan
Saya menyetujui dan bersedia mematuhi tata tertib dan konsekuensinya selama
saya dirawat di Ruang Anggrek RSUD Kabupaten Sampang sesuai dengan yang
telah dijelaskan.
Keterangan : isi dengan jika sudah dilakukan
Sampang, ...................
Perawat
Pasien/Keluarga

KELOMPOK 2
(...............................)
(.................................)
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU
1.
Pengisian dilakukan oleh perawat yang bertugas.
2.
Pengisian nama, alamat,no. telp, no reg, diagnosa medis

dan tanggal.
3.
Memberikan tanda setelah diberikan penjelasan

tentang :
a. Identitas perawat yang menerima
b. Perawat yang bertanggungjawab
c. Dokter yang bertanggungjawab
d. Penjelasan akan aturan RS meliputi: fasilitas, jam berkunjung, penunggu
pasien, waktu makan dan waktu perawatan.
e. Penjelasan mengenai ruangan/lingkungan meliputi : kamar mandi,
musholla, ruang perawat, tata usaha, farmasi, dan spoel hock.
f. Memperkenalkan pasien baru dengan pasien lain yang sekamar.
g. Memberitahukan larangan membawa barang berharga
h. Penjelasan mengenai sistem sentralisasi obat.
i. Menayakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan
4.
Setelah keluarga/pasien menyetujui dan bersedia

mematuhi tata tertib dan konsekuensinya selama dirawat di Ruang Anggrek,
keluarga/pasien menandatangani lembar penerimaan pasien baru sebagai bukti
persetujuan.
Perawat yang memberikan penjelasan menandatangani lembar penerimaan pasien
baru sebagai bukti telah memberikan penjelasan.

KELOMPOK 2
LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS
Tanggal Pengkajian
Jam Pengkajian
:
:
:
Jam Masuk
:
No. RM
:
Diagnosa Masuk :
IDENTITAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nama Pasien
Umur:
Suku/ Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
:
Nama
:
:
:
:
:
Penanggung jawab Biaya

:
Alamat
:
:
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1.
2.
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
:
:
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1.
2.
3.
4.
Pernah dirawat
: ya
Riwayat penyakit kronik dan menular
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
Riwayat alergi
Riwayat operasi
tidak
ya
kapan : diagnosa :
tidak
jenis
ya
ya
tidak
tidak
jenis
kapan
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya
tidak
jenis
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S:
N:
T:
Kesadaran
Compos Mentis
2. Sistem Pernafasan
a. Keluhan :
Batuk
Sekret :..
Warna :..........
b. Irama nafas
c. Jenis
d. Suara nafas
e. Alat bantu napas
Apatis
Masalah Keperawatan :
RR :
Somnolen
Sopor
Koma
sesak
nyeri waktu nafas
produktif
tidak produktif
Konsistensi :......................
Bau :..................................
teratur
tidak teratur
Dispnoe
Kusmaul
Cheyne Stokes
Vesikuler
Bronko vesikuler
Ronki
Wheezing
ya
tidak
Jenis................... Flow..............lpm
Lain-lain :
3.
Sistem Kardio vaskuler


KELOMPOK 2
a. Keluhan nyeri dada
b. Irama jantung
S1/S2 tunggal
c. Suara jantung
d. CRT :.............detik
e. Akral
hangat
basah
f. JVP
normal
Lain-lain :
4.
5.
ya
reguler
ya
normal
gallop
tidak
ireguler
tidak
murmur
lain-lain.....
panas
dingin
meningkat
menurun
Sistem Persyarafan
a. GCS : ..
b. Refleks fisiologis
patella
c. Refleks patologis
babinsky
d. Keluhan pusing
ya
e. Pupil
Isokor
f. Sclera/Konjunctiva
anemis
g. Gangguan pandangan
ya
h. Gangguan pendengaran
ya
i. Gangguan penciuman
ya
j. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari
Sistem perkemihan
a. Kebersihan
b. Keluhan Kencing
kering
triceps
biceps
budzinsky
kernig
tidak
Anisokor
Diameter..
ikterus
tidak
Jelaskan..
tidak
Jelaskan..
tidak
Jelaskan..
Gangguan tidur : ........................
Bersih
Kotor
Nokturi
Inkontinensia
Gross hematuri
Poliuria
Disuria
Oliguria
Retensi
Hesistensi
Anuria
Masalah Keperawatan
c. Produksi urine : .. ml/hari

Warna
Bau..
d. Kandung kemih :
Membesar
ya
tidak
Nyeri tekan
ya
tidak
e. Intake cairan
oral : cc/hari
parenteral : cc/hari
f. Alat bantu kateter
ya
tidak
Jenis :.............
Sejak tanggal : .........
Lain-lain :
6.
Sistem pencernaan
a. Mulut
b. Mukosa
c. Tenggorokan
bersih
kotor
berbau
lembab
kering
stomatitis
sakit menelan
kesulitan menelan
pembesaran tonsil
nyeri tekan
d. Abdomen
tegang
kembung
ascites
Nyeri tekan
ya
tidak
Luka operasi
ada
tidak
Tanggal operasi : .............
Jenis operasi :..............
Lokasi : ................
Keadaan :
Drain
ada
tidak
Jumlah :........... Warna :...................
Kondisi area sekitar insersi :...............
e. Peristaltik :.............. x/menit
f. BAB : ......................x/hari
Terakhir tanggal : ..............
Konsistensi
keras
lunak
cair
lendir/darah
g. Diet
padat
lunak
cair
h. Nafsu makan
baik
menurun
Frekuensi:.......x/hari
i. Porsi makan
habis
tidak
Keterangan : ...........
Lain-lain:
7.
Sistem muskulo skeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi
bebas
b. Kekuatan otot
c. Kelainan ekstremitas
ya
terbatas
tidak

KELOMPOK 2
d. Kelainan tulang belakang
ya
e. Fraktur
ya
f.Traksi / spalk /gips
ya
g.Kompartemen syndrome
ya
h. Kulit
ikterik
sianosis
i. Turgor
baik
kurang
j. Luka
jenis :...........
luas : .........
Lain-lain:
8.
Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjat tyroid
Pembesaran Kelenjar getah bening
Hipoglikemia
Hiperglikemia
Luka gangren
Lain-lain:
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
kemerahan
jelek
bersih
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
kotor
Masalah keperawatan :
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan
hukuman
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam
gelisah
c. Reaksi saat interaksi
kooperatif
d. Gangguan konsep diri
Lain-lain:
hiperpigmentasi
ya
lainnya
tegang
marah/menangis
tidak kooperatif
curiga
tidak
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Mandi :............. x/hari
f. Ganti pakaian :.................x/hari
b. Keramas :....................x/hari
g. Sikat gigi : ......................x/hari
c. Memotong kuku :..................
d. Merokok :
ya
tidak
e. Alkohol :
ya
tidak
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit
sering
b. Selama sakit
sering
kadang- kadang
kadang- kadang
tidak pernah
tidak pernah
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG )

Jenis pemeriksaan
Jumlah
Penerima
OBAT YANG DITERIMA

Nama Obat
DATA TAMBAHAN LAIN :

TINDAKAN OPERASI :
Dosis
Nama Obat
Dosis

KELOMPOK 2
Sampang, ..2015
()
PETUNJUK TEKNIS PENGISISIAN
LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengisian tanggal MRS, tanggal pengkajian, jam pengkajian, jam masuk ruangan,
no.register, dan diagnosa masuk sesuai dengan saat pasien masuk ruangan.
IDENTITAS
Diisi sesuai dengan identitas klien, informasi identitas klien atau keterangan lainnya
berdasarkan keterangan dari klien / keluarga / catatan dan identitas resmi.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1.
Keluhan utama klien MRS, tanyakan keluhan /

hal yang menjadi sebab utama klien atau alasan klien datang ke rumah sakit
2.
Riwayat penyakit sekarang dengan menjabarkan

terjadinya penyakit mulai awal keluhan sampai klien masuk rumah sakit
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1.
Riwayat Dirawat
Diisi apakah klien pernah dirawat sebelumnya, kapan dan dengan diagnosa apa?
2.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pengisian terhadap riwayat penyakit yang pernah dialami, seperti riwayat
penyakit kronik dan menular, riwayat alergi
3.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pengisian terhadap riwayat penyakit yang pernah dialami, seperti riwayat
penyakit kronik dan menular, riwayat alergi
Dikaji tentang adanya riwayat alergi klien dan jelaskan jenis alerginya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Dikaji tentang riwayat penyakit yang pernah dialami oleh keluarga
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1.
Tanda-tanda vital
Observasi meliputi keadaan umum, tekanan darah, suhu, nadi dan frekuensi
pernapasan
2.
Sistem Pernapasan

KELOMPOK 2
Di kaji tentang keluhan sesak, batuk (produktif/non produktif), nyeri dada saat
bernapas, keteraturan irama napas, jenis pernapasan, suara napas dan
penggunaan alat bantu pernapasan (oksigen). Jika ada keluhan, data
penunjang ditulis dalam kolom lain lain.
3.
Sistem Kardiovaskuler
Di kaji adanya keluhan nyeri dada,
pemeriksaan terhadap suara jantung
(S1/S2, irama, suara jantung tambahan), pengukuran capillary revil time

(CRT), pengukuran JVP dan observasi akral
4. Sistem Persyarafan
Di kaji tingkat kesadaran pasien , pemeriksaan pupil mata dengan
menggunakan
pen
light
apakah
isokor/anisokor,
pembesaran
pupil,
pemeriksaan reflek fisiologis (patella, triceps, biceps), pemeriksaan reflek

patologis (babinski, brudzinski dan kernig), gangguan pendengaran,
penciuman dan penglihatan. Istirahat
5.
Sistem Perkemihan
Di kaji keluhan saat berkemih, adakah keluhan urine keluar sedikit, disertai
nyeri dan darah, jumlah urine sedikit atau banyak, urine sulit keluar. Intake
cairan yang dikonsumsi sehari hari (jumlah, jenis), adakah pembesaran dan
nyeri tekan kandung kemih, adakah alat bantu kateter (jenis dan lama
pemasangan)
6.
Sistem Pencernaan
Di kaji tentang keluhan di mulut seperti keluhan nyeri telan, adanya luka di
rongga mulut (stomatitis). Pemeriksaan abdomen adakah nyeri tekan, distensi,
jejas, luka operasi (bentuk sayatan, observasi adanya tanda-tanda infeksi,
peristaltik, kebiasaan BAB, BAB terakhir dan konsistensi feses), diet yang
dikonsumsi (jenis, frekwensi, jumlah dan nafsu makan)
7.
Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

Di kaji adanya keluhan pergerakan sendi yang terbatas, kelainan fisik dari
keempat
ekstermitas,
kelainan
tulang
belakang,
fraktur,
terpasang
traksi/spalk,gyps, adakah tanda dari kompartemen sindrom, kondisi kulit

(sianosis, iketrus,akral dingin, turgor), kondisi kulit dan adanya luka di kulit
8.
Sistem Endokrin

KELOMPOK 2
Dilakukan
pemeriksaan
fisik
terhadap
pembesaran
kelenjar
tyroid,
pembesaran kelenjar getah bening ( konsistensi, pembesaran dan lokasi),

hipoglikemi, hiperglikemi dan luka gangren
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Perlu di kaji tentang persepsi klien terhadap penyakit yang di derita saat ini,
ekspresi klien terhadap respon penyakitnya, reaksi saat interaksi
(kooperatif/tidak kooperatif), adanya gangguan konsep diri (gambaran diri, harga
diri, identitas, ideal diri dan peran)
PERSONAL HIGIENE DAN KEBERSIHAN
Dikaji tentang kebersihan diri pasien (mandi, keramas, memotong kuku, ganti
pakaian dan sikat gigi), dan dikaji tentang kebiasaan pasien (merokok dan minum
alkohol)
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Dikaji kebiasaan beribadah pasien baik sebelum maupun selama sakit
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Didokumentasikan tentang hasil dari pemeriksaan penunjang ( laborat, radiologi,
USG, MRI, EKG dll)
OBAT YANG DITERIMA
Diisi sesuai dengan obat yang dibawa pasien ketika baru MRS yang selanjutnya
akan dicek (dengan dokter) apakah terapi dilanjutkan atau tidak.
TINDAKAN OPERASI
Diisi dengan waktu operasi (baik rencana operasi maupun operasi yang sudah
dilakukan)

KELOMPOK 2
LEMBAR PEMERIKSAAN PATOLOGI

Nama
No. Reg.
:
:
Hasil Patologi
Tanggal :
URINE LENGKAP
CHEM. ANALYSIS
WARNA
KEKERUHAN
MICROSCOPY
SG
PH
LEU
NIT
PRO
GLU
KET
UGB
BIL
ERY
ERY
LEU
EPITH
CA. OXALAT
AMORPH
URAT
URIC ACID
BACTERI
LAIN-LAIN
FAECES LENGKAP
Tanggal :
MACROS
MICROS
BENTUK
WARNA
KONSISTEN
SI
DARAH
LENDIR
ERY
LEU
OCP
SERAT
MAK.

KELOMPOK 2
LEMAK
BACTERI
LAIN-LAIN
BENZIDINE
HEMATOLOG
I
Tangga
l
WBC
NEU
LYM
MONO
EOS
BASO
RBC
HGB
HCT
PLT
RETIC
LED
PT
APTT
GOL DARAH
KIMIA KLINIK
FUNGSI HATI
Tanggal
SGOT
SGPT
GGT
ALT
TOTAL PROTEIN
ALBUMIN
GLOBULIN
BILIRUBIN TOTAL
DIRECT BILIRUBIN
BILIRUBIN
INDIRECT
COLINESTERASE
ASAM EMPEDU
FUNGSI GINJAL
UREA
CREATININ
URIC ACID
Tanggal

KELOMPOK 2
SERUM
ELEKTROLIT
Tanggal
KALIUM
NATRIUM
KLORIDA
KALSIUM
SEROLOGI IMUNOLOGI
ANALYSIS GAS
DARAH
Tanggal
TEMPERATURE
PH
PCO2
PO2
HCO3
TCO2
BE
SAT-O2
KONSENTRASI O2
CULTUR
Tanggal
LAIN-LAIN
Tanggal

KELOMPOK 2
NAMA
:
DIAGNOSA MEDIS :
TANGGAL
JENIS
PEMERIKSAAN
(X-RAY, USG, CT
SCAN, MRI, ECG,
DLL)
HASIL
PARAF

KELOMPOK 2
PETUNJUK TEKNIS PENGISISIAN

LEMBAR PEMERIKSAAN PATOLOGI
1. Menuliskan hasil pemeriksaan urine lengkap sesuai dengan tanggal pemeriksaan.
2. Menuliskan hasil pemeriksaan faeces lengkap sesuai dengan tanggal pemeriksaan.
3. Menuliskan hasil pemeriksaan hematologi sesuai dengan tanggal pemeriksaan.
4. Menuliskan hasil pemeriksaan fungsi hati sesuai dengan tanggal pemeriksaan.
5. Menuliskan hasil pemeriksaan fungsi ginjal sesuai dengan tanggal pemeriksaan.
6. Menuliskan hasil pemeriksaan serum elektrolit sesuai dengan tanggal
pemeriksaan.
7. Menuliskan hasil pemeriksaan analisis gas darah sesuai dengan tanggal
pemeriksaan.
8. Menuliskan hasil pemeriksaan cultur sesuai dengan tanggal pemeriksaan.
9. Menuliskan hasil pemeriksaan yang belum tercantum di pemeriksaan sebelumnya
sesuai dengan tanggal pemeriksaan.
10. Menuliskan hasil pemeriksaan pemeriksaan X-RAY, USG, CT SCAN, MRI, ECG
sesuai dengan tanggal pemeriksaan.

KELOMPOK 2
SURAT PERSETUJUAN
DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur / Kelamin : .. tahun, Laki-laki/Perempuan *)
Alamat
:
Menyatakan setuju/tidak setuju *)
Untuk dilakukan sentralisasi obat terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak /
ayah / ibu saya, dengan
Nama
:
Umur / Kelamin :........................................tahun, Laki-laki/Perempuan *)
Alamat
:
Ruang
:
Nomor rekam medis :
Dengan ketentuan sebagai berikut:
- Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerjasama dalam
pengelolaan sentralisasi obat.
- Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada perawat yang
bertugas saat itu.
- Setelah pencatatan resep akan diserahkan kembali pada klien/keluarga
kemudian diserahkan pada petugas farmasi.
- Obat akan disimpan di kantor perawat.
- Setiap hari perawat akan memberikan obat sesuai dengan advice
dokter.
- Bila pasien pulang obat masih ada/belum habis akan diserahkan
kembali pada keluarga.
Demikian tujuan, sifat dan perlunya sentralisasi obat tersebut diatas,telah dijelaskan
oleh perawat dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
Sampang,././.

KELOMPOK 2
Yang membuat pernyataan
Tanda tangan
Tandatangan
Perawat Primer
(..)
Nama terang
()
Nama terang
Saksi-saksi
1. (......................) Nama
terang
2. (......................) Nama
terang
Ket: *) coret salah satu
PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN LEMBAR PERSETUJUAN SENTRALISASI OBAT
1. Persetujuan sentralisasi obat dapat diisi oleh klien, istri, suami, anak, atau
keluarga terdekat.
2. Sebelumnya surat persetujuan tersebut dibaca dan diisi sesuai permintaan.
3. Pertama mengisi nama, umur, jenis kelamin, alamat.
4. Setelah itu ditulis nama, umur, jenis kelamin, alamat, ruang no. rekam medis
klien.
5. Mencoret salah satu kata laki-laki/perempuan pada pengisian jenis kelamin.
6. Dipojok kanan bawah ditulis tanggal, bulan, tahun membuat persetujuan dan
ditandatangani oleh pembuat persetujuan.
7. Dipojok kiri ditandatangani oleh PP yang bertugas
8. Dibagian tengah bawah diisi dengan nama dan tanda tangan saksi.

KELOMPOK 2
LEMBAR SERAH TERIMA OBAT

Tgl/
Jam
No
Obat
Dosis
Rute
Nama :
Umur :
Tanda tangan
sisa
No.
Register
:
Obat
Obat
farmasi
perawat Pasien/ke
Bed di
:
luarga
Depo
6
7
8
9
10

KELOMPOK 2
PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN LEMBAR SERAH TERIMA OBAT
1. Pengisian lembar serah terima obat klien dilakukan pada semua klien yang
mendapat terapi obat oral/injeksi atau pada klien yang mendapat resep obat
baru.
2. Pertama mengisi nama, umur, nomor registrasi dan bed pasien diisi oleh
perawat.

KELOMPOK 2
3. Kolom 1 diisi tanggal dan jam disesuaikan dengan tanggal pada saat
pelaksanaan penyerahan obat.
4. Kolom 2 diisi no sesuai dengan macam obat yang diberikan..
5. Kolom 3 diisi nama obat klien.
6. Kolom 4 diisi dosis sesuai dengan resep dokter.
7. Kolom 5 diisi cara pemberian obat, contoh IV, IM, oral.
8. Kolom 6 diisi jumlah obat yang diberikan pada perawat sesuai dengan jumlah
yang diterima dari petugas farmasi.
9. Kolom 7 diisi jumlah obat sisa di depo sesuai dengan jumlah obat yang tersisa
di depo setelah diberikan pada perawat.
10. Kolom 8 diisitanda tangan petugas farmasi yang menyerahkan obat pada
perawat primer atau perawat assosiate yang mendapat pendelegasian dari
perawat primer.
11. Kolom 9 diisi tanda tangan perawat yang primer yang bertanggung jawab saat
dilakukan penyerahan obat (sesuai shiff) atau perawat assosiate yang
mendapat pendelegasian dari perawat primer.
12. Kolom 10 diisi tanda tangan klien/keluarga yang menyaksikan penyerahan
obat dari petugas farmasi ke perawat.

KELOMPOK 2
DAFTAR PEMBERIAN OBAT
No (1)
Nama obat(2)
Rute(
Dosis
3)
(4)
Obat
(5)
Tanggal (6)
Jam/Sisa (7)
Tanggal (10)
ESO (8)
Ket (9)
Jam/Sisa (11)
Cairan14
Obat /
cairan
tambahan
(15)
Paraf
Perawat (PP/PA) (16)

Pasien/Klg (17)
Nama:
KET:
P: Puasa
Dx Medis:
S: Stop
TAP: tidak ada persediaan
TMM: Tidak Mau Minum
No Reg:
G: Ganti
ESO(12)
Ke

KELOMPOK 2
PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN LEMBAR DAFTAR PEMBERIAN OBAT
1.
Pertama mengisi nama, nomor registrasi, diagnosa medis klien.
2.
Kolom 1 diisi nomor sesuai dengan macam obat yang diterima

klien.
3.
Kolom 2 diisi nama obat klien.

Ket: - oral ditulis hitam.
- injeksi IV, drip ditulis merah.
- injeksi IM, SC ditulis biru.
4.
Kolom 3 diisi cara pemberian obat, misalnya IV, IM, oral.
5.
Kolom 4 diisi dosis yang diberiakn sesuai dengan resep yang

diberikan dokter.
6.
Kolom 5 diisi jumlah obat yang diberikan pada perawat sesuai

dengan jumlah yang diterima dari petugas farmasi.
7.
Kolom 6 diisi tanggal pada saat pemberian obat.
8.
Kolom 7 diisi jam pada saat pemberian obat dan sisa obat di kotak
obat pasien setelah pemberian obat.
9.
Kolom 8 diisi efek samping obat sesuai dengan baris obat yang
diberikan.
10.
Kolom 9 diisi data tambahan, misalnya dilakukan skin tes.
11.
Kolom 10, 11, 12, 13 diisi sama seperti pengisian kolom 6, 7, 8, 9.
12.
Kolom 14 diisi cairan sesuai dengan resep dokter.
13.
Kolom 15 diisi bila pasien mendapat penambahan obat baru atau

mendapat obat khusus.
14.
Kolom 16 diisi tanda tangan PP dan PA yang mendapat

pendelegasian pemberian obat dari perawat.
15.
Kolom 17 diisi tanda tangan keluarga/klien.

KELOMPOK 2

KELOMPOK 2
Waktu
TD
Pemeriksaan
LEMBAR
OBSERVASI
Tanggal :
Nama :
Nadi
Suhu
No Bed :
RR
RM
:
Intake
Oral :
NGT :
Cairan :
Irigasi :
Out put
Urine
Drain
Muntah
BAB
Balance Cairan
Total
Intake :
Mobilisasi
Ket:
Infus:
Kateter:
Spoel:
Out Put:
Kesimpulan:

KELOMPOK 2

KELOMPOK 2
PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN LEMBAR OBSERVASI
1. Tulis tanggal, nama, no tempat tidur, dan rekam medis pasien.
2. Tulis jam dilakukan observasi.
3. Tulis hasil pengukuran Tekanan Darah pada baris TD sesuai kolom waktu.
4. Tulis hasil pengukuran Nadi pada baris Nadi sesuai kolom waktu.
5. Tulis hasil pengukuran Suhu pada baris Suhu sesuai kolom waktu.
6. Tulis hasil pengukuran frekuensi nafas pada baris RR sesuai kolom waktu.
7. Tulis hasil observasi jumlah intake oral pada baris oral sesuai kolom waktu.
8. Tulis hasil observasi jumlah intake NGT pada baris NGT sesuai kolom waktu.
9. Tulis hasil observasi jumlah dan jenis intake cairan infus pada baris di bawah
cairan sesuai kolom waktu.
10. Tulis hasil observasi jumlah dan jenis intake cairan irigasi sesuai kolom
waktu.
11. Tulis hasil observasi jumlah out put urine pada baris urine sesuai kolom
waktu.
12. Tulis hasil observasi jumlah out put drain pada baris drain sesuai kolom
waktu.
13. Tulis hasil observasi jumlah out put muntah pada baris muntah sesuai kolom
waktu.
14. Tulis hasil observasi jumlah out put BAB pada baris BAB sesuai kolom
waktu.
15. Tulis hasil intake dan output dalam 24 jam pada kolom Balance cairan total,
serta tulis kesimpulan hasil balance cairan.
16. Tulis mobilisasi pada baris mobilisasi sesuai kolom waktu.
17. Tulis hasil Post OP pada baris Ket.
18. Tulis hasil pemasangan infus pada baris sesuai infus.
19. Tulis hari pemasangan kateter pada baris sesuai kateter.
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN BENIGNE PROSTAT HIPERPLASIA ( BPH )

KELOMPOK 2
PRE OPERASI
(Nursing Outcome Criteria, Nursing Intervention Criteria)
Nama
Diagnosa medis
:
:
RETENSI URIN (AKUT/KRONIK)*

B.D
Obstruksi mekanik : pembesaran prostat
Dekompensasi otot destrusor
Ketidakmampuan kandung kemih untuk berkontraksi
dengan adekuat
DS
Klien mengungkapkan sering buang air kencing tapi
sedikit-sedikit
Klien mengungkapkan kencing tidak tuntas
...................
DO
Distensi kandung kemih
Nyeri tekan kandung kemih
TUJUAN
Setelah dilakukan intervensi haluaran urine akan lancar
dalam .....
KRITERIA HASIL (NOC)
Bebas dari kebocoran urine di antara berkemih
Kandung kemih kosong sempurna
Tidak ada sisa setelah buang air >100-200 cc
Asupan cairan dalam rentang yang diharapkan
INTERVENSI (NIC)
Observasi aliran urin & kekuatannya
Observasi intake-output
Observasi tanda-tanda vital
Motivasi klien untuk berkemih tiap 2-4 jam
Pasang kateter & lakukan perawatan perineal
Kolaborasi obat antispasmodic
.....................................
Tanggal
No. reg
:
:
CEMAS
B.D
Kurang pengetahuan tentang : proses penyakit
Kurang pengetahuan tentang : prosedur
pembedahan
Penurunan kemampuan seksualitas
..
DS
Mengungkapkan kecemasan
DO
Tingkat kecemasan klien
Ringan (waspada&sadar tentang situasi, kemampuan
belajar&koping utuh)
Sedang (peningkatan Nadi, kesulitan konsentrasi,
kesulitan menganalisa, gemetar)
Berat (hiperventilasi, takikardi, perhatian mudah
dialihkan, tak mampu konsentrasi, belajar&koping
sangat terganggu)
Panik (hiperaktivitas, peningkatan RR, Nadi lebih
jelas, belajar&koping amat tidak mungkin)
TUJUAN:
Setelah dilakukan intervensi kecemasan klien
berkurang dalam .......................
KRITERIA HASIL (NOC) :
Klien akan
Mengkomunikasikan perasaan cemasnya
Mengungkapkan harapan bila ditanya
Ungkapan cemas berkurang
INTERVENSI (NIC) :
1. TTV
2.Tingkat cemas
3. Ungkapan perasaan dan kekhawatiran
4. Jelaskan tiap prosedur tindakan secara detail
5. Motivasi untuk selalu mendekatkan diri kepada
Yang Maha Kuasa
.....................
RESIKO INFEKSI (......................................)

DISFUNGSI SEKSUAL
B.D
B.D
Adanya port de entry kuman sekunder terhadap tindakan Perubahan struktur atau fungsi tubuh (inkontenensia,
invasif (kateter, infus, ........)*
kebocoramn urine setelah pengangkatan kateter,
keterlibatan area genetalia)
Stres
Kurang pengetahuan
Malnutrisi
Tidak adekuatnya pertahanan sekunder (penurunan Hb, Salah informasi
Penanganan medis
leukopeni, penekanan respon inflamasi)
DS
DS:
Klien
mengeluhkan
perubahan
dalam
.
penerimaan kepuasaan seksual
Klien mengeluhkan ketidakmampuan untuk

DO
0
mencapai
kepuasaan yang diharapkan
S > 37,5 C, RR > 24 x/menit, N> 100 x/menit
Klien
mengungkapkan masalahnya secara
Ada/tidak edema, kemerahan, gatal, nyeri, bau dan
verbal
hangat pada daerah sekitar luka
DO:
Peningkatan kadar leukosit (leukosit > 10.000)
Menyatakan perubahan dalam pencapaian

Penurunan Hb.

KELOMPOK 2
peran seks yang dialami

Terdapat tanda-tanda infeksi saluran kemih (urin bau,
Menyatakan perubahan dalam hubungan

hematuri, nyeri & panas saat berkemih)
dengan
orang yang penting
Hasil kultur (urin/darah/pus)* ...............................
Mengalami
konflik yang berkaitan dengan nilai
TUJUAN
TUJUAN:
Tidak terjadi infeksi selama dalam perawatan
Funsi seksual dapat dipertahankan setelah ........
Bebas dari tanda dan gejala inflamasi (calor, rubor, KRITERIA HASIL(NOC) :
Klien akan:
dolor, edema, functiolesa)
Klien dapat mengungkapkan perasaannya tentang
Lab.: leukosit 5000 10000 /UL
perubahan pada fungsi seksual
TTV (N): T=100-120/ 70-90 mmHg; N = 60-100 x/m;
Klien mengungkapkan kenyamanan dengan identitas
RR = 16-20 x/m; S = 36,5 -37,5 C
seksualnya
Hasil kultur/sensitifitas tidak menunjukkan adanya
Memperhatikan tanggung jawab perilaku seksual
kuman
INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC) :
Mendemonstrasikan personal hygiene
Berikan informasi tentang harapan kembalinya
fungsi seksual
Berikan informasi mengenai dasar anatomis
TTV dan infeksi (nyeri tekan, edema, pruritus,
Instruksi latihan perianal
inflamasi, panas, keluar eksudat)
Kolaborasi konseling seksual
Tingkatkan/perbaiki status nutrisi
Jaga kebersihan diri
Anjurkan klien untuk tirah baring
Mobilisasi
Hindarkan stres
Cek laboratorium .....................................
Pemberian antibiotik ...............................
..........................................
NYERI
KURANG PENGETAHUAN
B.D
B.D
Ansietas
Kurangnya informasi mengenai proses penyakit
Iritasi mukosa
Kurangnya pemahaman terhadap sumber-sumber
informasi
Salah dalam memahami infomasi yang ada
Infeksi urinaria
DS
DS:
.......................
Klien mengeluh nyeri pada bagian ........................

DO
DO:
Pasien
melaporkan
nyeri
pada Pertanyaan, meminta informasi
bagian ........................
Menyatakan masalah/indikator non-verbal
Klien gelisah
Tidak mengikuti instruksi yang diberikan secara
Wajah menyeringai
verbal
Otot tegang
TUJUAN
Skala nyeri ..
Setelah dilakukan intervensi pengetahuan klien
Nadi > 100 x/ menit
bertambah dalam.............
Tidak bisa/menganggu aktivitas harian.
Klien akan :
Berkeringat dingin
Mengungkapkan pemahaman proses
Wajah pucat
penyakit/prognosisnya
Nyeri tekan di ...............
Melakukan perubahan pola hidup/perilaku yang

TUJUAN:
perlu
Nyeri klien berkurang setelah ............
Berpartisipasi dalam program pengobatan
KRITERIA HASIL(NOC) :
Klien akan:
TTV normal: T=120/80 mmHg; N = 60-100 x/m; INTERVENSI

Observasi ulang pengalaman klien mengenai proses
RR = 12-24 x/m; S = 36,5 -37,5 C
penyakit
Tidur/istirahat dgn tenang

Berikan informasi mengenai penyakit tidak menular
Klien dapat mengungkapkan mengurangan rasa nyeri.
secara seksual
Skala nyeri berkurang menjadi ringan (1-3) hingga
Anjurkan menghindari makanan berbumbu, kopi,
hilang (0)
alkohol, mengeudikan mobil terlalu lama.
Klien tidak berkeringat dingin dan pucat.
Observasi ulang tanda/gejala yang memerlukan
Klien dapat mendemonstrasikan teknik distraksi
evaluasi medik. Contohnya urine keruh, berbau,
relaksasi yang diajarkan perawat.
penurunan haluaran urine, ketidakmampuan untuk

KELOMPOK 2
TTV
Tingkat nyeri (tentukan pencetus, kualita, lokasi, jenis
dan intensitas nyeri)
Pola tidur
Komunikasi terapeutik
Anjurkan keluarga menemani dan menghibur klien
Teknik nafas dalam
Mobilisasi.
ROM aktif
Distraksi
Relaksasi
Penyebab nyeri dan proses penyakitnya
Stres meningkatkan nyeri
Pemberian analgesik.
.............................................
berkemih, adanya demam/menggigil.

Beri penguatan pentingnya evaluasi medik
sedikitnya 6 bulan 1 tahun
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN BENIGNE PROSTAT HIPERPLASIA ( BPH )
POST OPERASI
(Nursing Outcome Criteria, Nursing Intervention Criteria)
Nama
Diagnosa medis
NYERI
B.D
Ansietas
:
:
Tanggal
No. reg
:
:
DISFUNGSI SEKSUAL
B.D
Perubahan struktur atau fungsi tubuh (inkontenensia,

KELOMPOK 2
Iritasi mukosa akibat prosedur bedah atau tekanan dari
balon kandung kemih ( traksi )
DS:
Klien mengeluh nyeri pada bagian ........................

DO:
Pasien melaporkan nyeri pada bagian

........................
Klien gelisah
Wajah menyeringai
Otot tegang
Skala nyeri ..
Nadi > 100 x/ menit
Tidak bisa/menganggu aktivitas harian.
Berkeringat dingin
Wajah pucat
Nyeri tekan di ...............

TUJUAN:
Nyeri klien berkurang setelah ............
Klien akan:
TTV normal: T=120/80 mmHg; N = 60-100 x/m;

RR = 16-20 x/m; S = 36,5 -37,5 C
Tidur/istirahat dgn tenang

Klien dapat mengungkapkan mengurangan rasa nyeri.
Skala nyeri berkurang menjadi ringan (1-3) hingga
hilang (0)
Klien tidak berkeringat dingin dan pucat.
Klien dapat mendemonstrasikan teknik distraksi
relaksasi yang diajarkan perawat.
TTV
Tingkat nyeri (tentukan pencetus, kualita, lokasi, jenis
dan intensitas nyeri)
Pola tidur
Komunikasi terapeutik
Anjurkan keluarga menemani dan menghibur klien
Teknik nafas dalam
Mobilisasi.
ROM aktif
Distraksi
Relaksasi
Penyebab nyeri dan proses penyakitnya
Stres meningkatkan nyeri
Pemberian analgesik.
.............................................
RESIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN
B.D
Kesulitan mengontrol perdarahan
Ketidakseimbangan elektrolit (disfungsi ginjal)
Diuresis pasca obstruksi
DS
Klien mengeluhkan pusing
Klien mengeluhkan cepat lemah, letih dan lesu
DO
Klien tampak anemis/pucat
Tekanan darah menurun, RR meningkat
Nadi meningkat
kebocoramn urine setelah pengangkatan kateter,

keterlibatan area genetalia)
Kurang pengetahuan
Salah informasi
Penanganan medis
DS:
Klien
mengeluhkan
perubahan
dalam
penerimaan kepuasaan seksual
Klien mengeluhkan ketidakmampuan untuk

mencapai kepuasaan yang diharapkan
Klien mengungkapkan masalahnya secara

verbal
DO:
Menyatakan perubahan dalam pencapaian

peran seks yang dialami
Menyatakan perubahan dalam hubungan

dengan orang yang penting
Mengalami konflik yang berkaitan dengan nilai

TUJUAN:
Funsi seksual dapat dipertahankan setelah ........
Klien akan:
Klien dapat mengungkapkan perasaannya tentang
perubahan pada fungsi seksual
Klien mengungkapkan kenyamanan dengan identitas
seksualnya
Memperhatikan tanggung jawab perilaku seksual
Berikan informasi tentang harapan kembalinya
fungsi seksual
Berikan informasi mengenai dasar anatomis
Instruksi latihan perianal
Kolaborasi konseling seksual
KURANG PENGETAHUAN
B.D
Kurangnya informasi mengenai proses penyakit
Kurangnya informsi mengenai proses pembedahan
Kurangnya pemahaman terhadap sumber-sumber
informasi
Salah dalam memahami infomasi yang ada
DS
..........
DO
Pertanyaan, meminta informasi
Menyatakan masalah/indikator non-verbal
Tidak mengikuti instruksi yang diberikan secara

KELOMPOK 2
Turgor menurun
Membran mukosa kering
Hematuria
TUJUAN
Kebutuhan cairan terpenuhi dalam waktu ............
Klien akan:
Tidak anemis
TTV normal: T=120/80 mmHg; N = 60-100 x/m; RR =
16-20 x/m; S = 36,5 -37,5 C
Nadi perifer teraba
Pengisian kapiler baik (<3 detik)
Turgor kulit baik
Membran mukosa lembab
Tidak terjadi hematuria
INTERVENSI (NIC) :
Motivasi pemasukan oral berdasarkan kebutuhan
individu
Kolaborasi pemberian cairan IV sesuai kebutuhan
....................................
RETENSI URIN (AKUT/KRONIK)*
B.D
Obstruksi mekanikal : bekuan darah
Trauma karena prosedur pembedahan
DS
Klien mengungkapkan takut berkemih
Nyeri saat berkemih (disuria)
Ketidakmampuan untuk mengosongkan kandung kemih
DO
Nyeri tekan kandung kemih
Hematuria
TUJUAN
Setelah dilakukan intervensi haluaran urine akan lancar
dalam .........
Bebas dari kebocoran urine di antara berkemih
Kandung kemih kosong sempurna
Tidak ada sisa setelah buang air >100-200 cc
Asupan cairan dalam rentang yang diharapkan
INTERVENSI (NIC) :
Observasi aliran urin & kekuatannya
Motivasi klien untuk berkemih tiap 2-4 jam
Pasang kateter & lakukan perawatan perineal
Ajarkan bladder training
.....................................
RESIKO INFEKSI
B.D
Prosedur insisi bedah
Adanya port de entry kuman sekunder terhadap tindakan
invasif (kateter, infus, ........)*
DS
verbal
TUJUAN
Setelah dilakukan intervensi pengetahuan klien
bertambah dalam.............
Klien akan :
Mengungkapkan pemahaman proses
penyakit/prognosisnya
Melakukan perubahan pola hidup/perilaku yang
perlu
Berpartisipasi dalam program pengobatan
INTERVENSI
Observasi ulang pengalaman klien mengenai proses
penyakit
Berikan informasi mengenai penyakit tidak menular
secara seksual
Anjurkan menghindari makanan berbumbu, kopi,
alkohol, mengeudikan mobil terlalu lama.
Observasi ulang tanda/gejala yang memerlukan
evaluasi medik. Contohnya urine keruh, berbau,
penurunan haluaran urine, ketidakmampuan untuk
berkemih, adanya demam/menggigil.
Beri penguatan pentingnya evaluasi medik
sedikitnya 6 bulan 1 tahun
PK : TURP SYNDROM (Hipertensi/bradikardi,
mual/muntah)
INTERVENSI
Monitor vital sign
Kolaborasi pemberian obat antihipertensi
Kolaborasi pemberian obat antiemetik

KELOMPOK 2
...........................................
DO
S > 37,50 C, RR > 24 x/menit, N> 100 x/menit
Ada/tidak edema, kemerahan, gatal, nyeri, bau dan
hangat pada daerah sekitar luka
Peningkatan kadar leukosit (leukosit > 10.000)
Penurunan Hb.
TUJUAN
Tidak terjadi infeksi selama dalam perawatan
Bebas dari tanda dan gejala inflamasi (calor, rubor,
dolor, edema, functiolesa)
Lab.: leukosit 5000 10000 /UL
TTV (N): T=100-120/ 70-90 mmHg; N = 60-100 x/m;
RR = 16-20 x/m; S = 36,5 -37,5 C
Hasil kultur/sensitifitas tidak menunjukkan adanya
kuman
Mendemonstrasikan personal hygiene
Menunjukkan gastrointestinal, respiratori, genitourinari,
status imun dalam batas normal
TTV dan infeksi (nyeri tekan, edema, pruritus,
inflamasi, panas, keluar eksudat)
Tingkatkan/perbaiki status nutrisi
Jaga kebersihan diri
Anjurkan klien untuk tirah baring
Mobilisasi
Hindarkan stres
Cek laboratorium .....................................
Pemberian antibiotik ...............................
..........................................
PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN LEMBAR DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diisi oleh Perawat Primer (PP) setelah melakukan pengkajian kepada klien
untuk menentukan masalah keperawatan yang terjadi pada klien.
2. Setelah menentukan diagnosa keperawatan klien, PP memberikan tanda
pada DS dan DO sesuai dengan keadaan klien
3. Mengisi kriteria hasil dengan memberikan tanda sesuai dengan keadaan
klien
4. Mengisi intervensi yang akan dilakaukan kepada klien dengan memberikan
tanda dan memberikan nomer sesuai dengan intervensi prioritas yang akan
diberikan

KELOMPOK 2
DAFTAR PRIORITAS MASALAH

Nama
No. Reg
1.
2.
3.
4.
5.
Tanggal :

KELOMPOK 2
PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN LEMBAR DAFTAR PRIORITAS MASALAH
1. Diisi sesuai dengan masalah keperawatan yang muncul
dan diurutkan sesuai dengan masalah keperawatan yang
mengancam jiwa lebih diprioritaskan

KELOMPOK 2
LEMBAR ADVICE DOKTER

Nama :
TGL JAM
NO RM:
ADVICE DOKTER
PARAF &
NAMA
TERANG

KELOMPOK 2
PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN LEMBAR ADVICE DOKTER
1. Diisi oleh dokter sesuai dengan terapi yang diberikan pada klien yang
ditandatangani dan diberi nama terang.

KELOMPOK 2

KELOMPOK 2
CATATAN PERKEMBANGAN
Ja
m
Nama :
No. Reg. :
Implementasi
Tanggal :
Dx. Medis :
Para
f
Evaluasi
No. Dx
Ja
m
Pagi
Ja
m
Sore
Ja
m
Malam

KELOMPOK 2

KELOMPOK 2
PETUNJUK TEKNIS PENGISISAN
LEMBAR CATATAN PERKEMBANGAN
1. Pengisian nama, no register , tanggal dan diagnosa medis
2. Pengisian kolom implementasi dituliskan setelah melakukan tindakan ke
pasien yang didokumentasikan oleh PP (Perawat Primer) yang didelegsikan ke
PA (Perawat Asosiate)
3. Pengisian waktu untuk implementasi disesuaikan dengan kondisi pasien dan
tindakan keperawatan yang dilakukan
4. Kolom paraf diisi oleh perawat asociate yang melakukan setiap tindakan
diketahui oleh perawat primer yang bertanggung jawab pada pasien saat itu
5. Pemilihan diagnosa sesuai dengan masalah aktual pada pasien sesuai dengan
SAK yang sudah tersedia
6. Tujuan sesuai dengan SAK
7. Kriteria hasil sesuai dengan SAK dan dapat ditambahkan sesuai keadaan
pasien bila perlu
8. Implementasi dapat ditambahkan bila perlu
9. Pengisian kolom evaluasi dilakukan setiap akhir dinas (Pagi,Siang, Malam)
oleh PP (Perawat Primer) yang bertugas pada saat itu.
10. Kolom jam diisi berdasarkan waktu pelaksanaan evaluasi
11. Perawat primer harus membubuhkan tanda tangan dan nama terang di setiap
akhir SOAP per diagnosa.

KELOMPOK 2
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Nama
: ................................................................................................
Umur / Kelamin
: .. tahun, Laki-laki/Perempuan *)
Alamat
: ................................................................................................
.................................................................................................
Bukti Diri/No. KTP : ................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa : ...........................................................**)

Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, dengan
Nama
: .............................................................................................
Umur / Kelamin
:....................................tahun, Laki-laki/Perempuan *)
Alamat
:..............................................................................................
..............................................................................................
Bukti diri/No.KTP
: .............................................................................................
Nomor rekam medis : .............................................................................................
Demikian tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko tindakan
medis yang tidak sesuai harapan maupun komplikasi yang dapat ditimbulkannya, telah
dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Sampang, ././.
Saksi-saksi :
Dokter
Yang membuat
Tandatangan
Tanda tangan
pernyataan
Tanda tangan
1. Perawat
()
Nama jelas
(.)
Nama jelas
2. Pihak pasien
()
Nama jelas
**) Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

* ) Coret yang tidak perlu
(..)
Nama jelas

KELOMPOK 2
PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
1. Diisi oleh klien/keluarga
2. Ditandatangani oleh klien/keluarga, dokter, dan saksi-saksi dari pihak perawat dan
klien

KELOMPOK 2
SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Nama
: ..................................................................................................
Umur / Kelamin : .. tahun, Laki-laki/Perempuan *)
Alamat
:...................................................................................................
...................................................................................................
Bukti Diri/No.KTP: ..................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan :
PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa : ...........................................................**)

Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, dengan
Nama
: ..................................................................................................
Umur / Kelamin :........................................tahun, Laki-laki/Perempuan *)
Alamat
:................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Bukti diri/No. KTP:................................................................................................................................
Nomor rekam medis :.............................................................................................................................
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko,
serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan
medis
berupa
**)
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter
c. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan
tindakan
medis yang dianjurkan dokter
Sampang,././.
Saksi-saksi :
Tandatangan
Dokter
Tanda tangan
Yang membuat pernyataan

Tanda tangan
1. Perawat
()
Nama jelas
(.)
Nama jelas
2. Pihak pasien
()
Nama jelas
**) Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan
* ) Coret yang tidak perlu
(..)
Nama jelas

KELOMPOK 2
PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
1. Diisi oleh klien/keluarga
2. Ditandatangani oleh klien/keluarga, dokter, dan saksi-saksi dari pihak perawat dan
klien

KELOMPOK 2
SURAT PERMINTAAN KONSULTASI

Kepada Yth :
Prof./DR/Dr
Tgl.
Konsul
Dengan hormat,
Mohon bantuan sejawat untuk (*)
(*) lingkari yang
sesuai
1. Konsultasi / tindakan masalah medik saat ini
2. Perawatan bersama untuk selanjutnya
3. Alih rawat kasus ini untuk selanjutnya
Atas
klien
ini,
yang
kami
rawat
dengan
.
Keterangan klinik penting saat ini adalah :
Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya

Salam sejawat,
Prof./DR/Dr.
Bila perlu, gunakan halaman baliknya

JAWABAN KONSULTASI
Tanggal
Jam :
Dengan hormat,
Sesuai permintaan konsultasi sejawat, pada pemeriksaan klien kami dapatkan saat
ini :
Saran tindakan medik / pengobatan :
Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Salam sejawat,
Prof./DR/Dr...........................
Bila perlu, gunakan halaman baliknya

KELOMPOK 2
PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN LEMBAR PERMINTAAN KONSULTASI
Diisi oleh dokter untuk meminta konsultasi atas kondisi klien

KELOMPOK 2
DISCHARGE PLANNING
No. Reg
Nama
Alamat
:
Ruang Rawat :
Jenis Kelamin :
Tanggal MRS :
Tanggal KRS :
Diagnosa MRS :
Diagnosa Keperawatan :
Diagnosa KRS :
Aturan Diet :
Obat-obat yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping :
Aktifitas dan istirahat :

Tanggal / tempat kontrol :
Yang dibawa pulang (hasil Lab, Foto, ECG, surat keterangan istirahat) :
......................lembar
...................................................lembar
...................................................lembar
Dipulangkan dari RSUD Kabupaten Sampang dengan keadaan
Sembuh
Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan
Lari
Pindah ke RS lain
Meninggal
Lain-lain :
Sampang, ..
Klien / Keluarga
(
Perawat
)
Mengetahui
Kepala Ruang
(
)
PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN LEMBAR DISCHARGE PLANNING
1. No. Register : diisi sesuai nomor register klien

KELOMPOK 2
2. Nama : diisi sesuai nama klien
3. Jenis kelamin : diisi laki-laki/perempuan
4. Alamat
: diisi sesuai dengan alamat klien
5. Ruang rawat : diisi sesuai dimana klien dirawat

6. Tanggal MRS : diisi sesuai kapan klien masuk rumah
sakit
7. Diagnosa MRS
: diisi oleh perawat berdasarkan
diagnosa medis yang ditentukan oleh dokter

8. Tanggal KRS : diisi sesuai tanggal ditetapkannya klien
pulang oleh dokter
9. Diagnosa KRS

10. Diagnosa keperawatan
diisi
berdasarkan
diagnosa keperawatan selama dirawat di RS

11. Aturan diit
: diisi berdasarkan anjuran ahli gizi
12. Obat-obat yang masih diminum : diisi sesuai obat yang

dibawa pulang meliputi nama obat, jumlah, dosis,
aturan minum
13. Aktivitas dan istirahat : diisi perawat sesuai keadaan
klien saat pulang, tentang aktivitas dan istirahat waktu
di rumah
14. Tanggal/tempat kontrol
: diisi sesuai tempat
kontrol dimana klien kontrol

15. Yang dibawa pulang (hasil lab, foto, EKG, surat
keterangan istirahat) : diisi sesuai jumlah yang dibawa
pulang
16. Dipulangkan dari RSU Dr. Soetomo dengan keadaan :
diisi dengan tanda
17. Lain-lain
: diisi dengan hal-hal yang perlu
diperhatikan klien namun belum tercantum di atas.

KELOMPOK 2
RESUME
KEPERAWATAN
Nama :
L/P Umur :
Ruang/kelas :
No. Reg. :
Tanggal MRS/Jam :
Tanggal KRS/Jam :
Penanggung Jawab :
1. Diagnosa Masuk
2. Diagnosa Keluar.
3. Keadaan waktu masuk ...
4. Komplikasi
5. Tindakan yang diberikan

a. Tindakan medis
b. Tindakan keperawatan
c. Pemeriksaan penunjang
6. Masalah keperawatan selama di RS ..
7. Masalah keperawatan yang perlu ditindaklanjuti di rumah ..
8. Keadaan waktu KRS

sembuh membaik belum sembuh
meninggal
9. Izin KRS
diizinkan pulang melarikan diri pulang paksa dirujuk ke
Sampang,
Dokter yang merawat
2011
PP

KELOMPOK 2
()
()
PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN LEMBAR RESUME KEPERAWATAN
1. Nama : diisi sesuai nama klien
2. L/P umur
: diisi salah satu dan diisi sesuai umur
klien
3. Ruang/kelas : diisi sesuai dimana klien dirawat
4. Tanggal MRS/ Jam : diisi sesuai kapan klien masuk
rumah sakit
5. Tanggal KRS/ Jam : diisi sesuai kapan klien keluar
rumah sakit
6. Penanggungjawab
: diisi sesuai dengan perawat
yang bertanggungjawab merawat
7. Diagnosa Masuk
8. Diagnosa Keluar
9. Keadaan waktu masuk : diisi oleh perawat sesuai
dengan keadaan klien waktu masuk
10. Komplikasi : diisi oleh perawat bila klien mengalami
komplikasi selama perawatan.
11. Tindakan yang diberikan terdiri dari
a. Tindakan medis yang dilakukan oleh dokter
b. Tindakan keperawatan yang dilakukan oleh
perawat
c. Pemeriksaan penunjang diisi sesuai dengan
pemeriksaan yang telah dilakukan klien selama
perawatan
12. Masalah keperawatan selama di RS diisi sesuai dengan
masalah yang terjadi selama dirawat di RS
13. Masalah keperawatan yang perlu ditindaklanjuti di
rumah diisi sesuai dengan masalah keperawatan yang
belum terselesaikan di RS tapi bisa ditindaklanjuti di
rumah
14. Keadaan klien waktu KRS dipilih salah satu dengan
tanda
15. Izin KRS dipilih salah satu dengan tanda

KELOMPOK 2
KUESIONER KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN PERAWAT

No. Responden
Tanggal MRS
Pendidikan
Pekerjaan
:
:
:
:
1. Perawat bersikap sopan dan ramah ketika melayani anda

ya
tidak
kadang-kadang
2. Perawat memperkenalkan diri kepada anda
ya
tidak
kadang-kadang
3. Perawat menjelaskan peraturan/tata tertib rumah sakit saat anda masuk
rumah sakit pertama kali
ya
tidak
kadang-kadang
4. Perawat menjelaskan tempat-tempat yang penting (kamar mandi, ruang
perawat, tata usaha, dll) untuk kelancaran perawatan
ya
tidak
kadang-kadang
5. Perawat menjelaskan tujuan perawatan pada anda
ya
tidak
kadang-kadang
6. Kepala ruangan/perawat menunjukkan tentang perawat yang bertanggung
jawab pada anda
ya
tidak
kadang-kadang
7. Perawat memperhatikan keluhan anda
ya
tidak
kadang-kadang
8. Perawat memberikan keterangan tentang masalah yang dihadapi anda

ya
tidak
kadang-kadang
9. Perawat memberikan penjelasan sebelum melakukan tindakan
ya
tidak
kadang-kadang
10. Perawat meminta persetujuan kepada anda/keluarga sebelum melakukan
tindakan
ya
tidak
kadang-kadang
11. Perawat menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan sebelum
melakukan tindakan
ya
tidak
kadang-kadang

KELOMPOK 2
12. Perawat menjelaskan resiko/bahaya tindakan pada anda sebelum

melakukan tindakan
ya
tidak
kadang-kadang
13. Perawat memantau keadaan anda secara rutin
ya
tidak
kadang-kadang
14. Perawat melakukan tindakan keperawatan dengan terampil dan percaya
diri
ya
tidak
kadang-kadang
15. Perawat selalu berhati-hati dalam melakukan tindakan
ya
tidak
kadang-kadang
16. Perawat menilai kembali keadaan anda setelah melakukan tindakan
keperawatan
ya
tidak
kadang-kadang
Kritik dan Saran :

..
..........................................................................................
....
..........................................................................................
....
..........................................................................................
....
..........................................................................................
....
Sampang,....................
(........................................)

KELOMPOK 2

KELOMPOK 2
FORMAT TIMBANG TERIMA
Nama Pasien
No Bed
:
:
ASUHAN KEPERAWATAN
No. RM
Diagnosa Medis
TIMBANG TERIMA
SHIFT SORE
SHIFT PAGI
:
:
SHIFT MALAM
Masalah Keperawatan
(DO dan DS)
Intervensi keperawatan yang sudah

dilaksanakan
Intervensi keperawatan yang belum/

dilanjutkan
TG
L
:
Pesan Khusus
Tanda tangan
PP Pagi :
PP Sore :
PP sore :
PP malam :
PP malam :
PP pagi :

KELOMPOK 2
Karu

KELOMPOK 2
PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN FORMAT TIMBANG TERIMA
1. Nama, ditulis sesuai identitas klien
2. No. Bed ditulis sesuai nomor bed yang ditempati klien
3. No. RM ditulis sesuai dengan no registrasi pasien
4. Diagnosa medis ditulis lengkap tentang diagnosa terakhir termasuk pro
atau post op dn hari ke berapa.
5. Di bawah kolom SHIFT PAGI/SIANG/MALAM, adalah tempat
menuliskan isi timbang terima sesuai petunjuk kolom paling kiri.
6. Isi tiap kolom untuk SHIFT PAGI/SIANG/MALAM secara berurutan
adalah sebagai berikut:
a. Masalah keperawatan (DO dan DS), diisi masalah keperawatan
yang masih muncul sampai masalah ini dituliskan beserta data
objektif (DO) dan data subjektif (DS) yang mendukung.
b. Intervensi keperawatan yang sudah dilakukan ditulis semua
intervensi yang telah dilakukan oleh perawat.
c. Intervensi keperawatan yang belum/dilanjutkan diisi intervensi
yang belum dilakukan atau sudah dilakukan tapi harus dilanjutkan.
d. Pesan khusus digunakan untuk menulis pesan-pesan khusus yang
harus diberitahukan di luar intervensi keperawatan yang harus
dilanjutkan.
e. Tanda tangan diisi oleh PP yang mengoperkan dan menerima
setelah validasi ke pasien.
f. Tanda tangan karu diisi oleh Karu setelah antara PP yang
mengoperkan dan menerima sudah sepakat dan sudah tidak ada
klarifikasi lagi dan hanya berlaku untuk pagi hari saja saat karu
bertugas
7. Tanggal ditulis kapan laporan timbang terima ditulis dan dilaporkan.

KELOMPOK 2
FORMAT SUPERVISI INJEKSI INTRA VENA

Hari/Tanggal
: .....................................
Yang disupervisi : PP (............................)
PA (............................)
Aspek
Penilaian
Persiapan
Supervisor : Kepala ruangan ......

Ruangan
: ................................
Parameter
1.
Bobot
Menyiapkan alat
Steril
a.
b.
c.
2.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Kapas steril
Bak Injeksi
Spuit sesuai dengan kebutuhan
Menyiapkan alat non steril

Sarung tangan
Alkohol 70%
Pengalas
Bengkok
Alat tulis
Buku injeksi
Jam
tangan
dengan detikan
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
3.
Menyiapkan bahan-bahan
a.
Obat
2
4.
Menyiapkan pasien
Memberi
penjelasan kepada
pasien tentang prosedur yang akan
dilakukan
b.
Mengatur posisi pasien yang
nyaman
a.
Pelaksanaan
Pelaksanaan injeksi Intavena:

1.
Cuci tangan kemudian menggunakan sarung
tangan
2.
Memasukkan obat dalam spuit
3.
Pastikan infuse dalam keadaan menetes lancer
tidak ada tanda-tanda phlebitis, kemudian
klem atau pengatur tetesan di matikan
4.
Membersihkan dengan desinfektan berupa alcohol
70% pada daerahyang akan di injeksi
5.
Obat dimasukkan
6.
Lihat ekspresi wajah pasien
7.
Pengatur tetesan dibuka kembali, kemudian
tetesan diatur sesuai dengan kebutuhan yang
sudah di tentukan.
8.
1
3
3
2
3
3
2
2
1
1
2
1
1
3
3
Dilakukan
Ya Tidak
Skor

KELOMPOK 2
Pasien dirapikan, alat-alat dibereskan
9.
Melepas sarung tangan dan cuci tangan
10.
Mencatat dan member tanda pada
pemberian injeksi dan buku injeksi.
2
1
3
format
Sikap perawat pada waktu injeksi :

1.
Komonikasi
2.
Kerjasama
3.
Tanggung jawab
4.
Kewaspadaan
Evaluasi :
1.
Mengevaluasi lokasi penyuntikan dan
kelancaran tetesan
2.
Mengobservasi kenyamanan posisi
3.
Mengobservasi kemungkinan phlebitis
Total Nilai
Keterangan :
Ya (dilakukan) : nilai 1
Tidak dilakukan : nilai 0
40
Bila Skor <30
: Kriteria Kurang
Bila Skor 30 - 35
: Kriteria Cukup
Bila Skor 35 - 40
: Kriteria Baik
Sampang,, Maret 2011

Perawat Primer
Supervisior
Kepala Ruangan
( -----------------------)
(--------------------------)

KELOMPOK 2
PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN LEMBAR SUPERVISI
1. Pengisian dilakukan oleh karu sebagai supervisor.
2. Memberikan tanda pada kolom yajika dilakukan dan tidak jika tidak
dilakukan. Keterangan diisi bila ada catatan dari kepala ruangan tentang
parameter yang di supervisi.
3. Tiap no mempunyai nilai yang sama dimana nilai 1 jika dilakukan dan 0 jika
tidak dilakukan.
4. Kepala ruangan menjumlah parameter yang dilakukan
5. Bila skor <30 termasuk kriteria kurang, 30-35 termasuk kriteria cukup, 35-40
termasuk kriteria baik.
6. Setelah itu ditanda tangani kepala ruangan sebagai supervisor dengan PP
(Perawat Primer)

KELOMPOK 2
SURAT PERSETUJUAN RONDE KEPERAWATAN

Yangbertanda tangan dibawah ini :
Nama
: .................................................................................
Umur
: ..................................................................................
Jenis Kelamin
: (Pria/Wania)*
No.KTP/SIM/lainnya : .................................................................................
Alamat
: ..
...
Untuk
: () Diri sendiri
( ) Anak
( ) Isteri
( ) Suami
( ) Orang Tua
( ) Lainnya
Nama Klien
: ..................................................................................
Umur
: ..................................................................................
Jenis Kelamin
: (Pria/Wania)*
Alamat
: ..................................................................................
..................................................................................
Ruangan
: ..................................................................................
Rekam Medis No.
: ..................................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah :

Memberikan Persetujuan dan telah mendapatkan
penjelasan
tentang maksud dan tujuan dilakukannya Ronde Keperawatan.

Demikianlah
persetujuan
ini
diberikan
agar
sebagaimana mestinya.
Sampang,
Perawat Yang Menerangkan
Pasien
dipergunakan

KELOMPOK 2
Saksi-saksi :
Tanda Tangan
1. ..
1.. ............
2. ..
2..............
PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN LEMBAR PERSETUJUAN RONDE KEPERAWATAN
1. Pengisian nama, umur, jenis kelamin, NO. KTP/SIM, alamat, : diisi
dengan identitas pasien/keluarga.
2. Pengisian nama, umur, jenis kelamin, ruang, No. RM, alamat : diisi
dengan identitas pasien.
3. Penjelasan tentang ronde keperawatan : diisi sesuai topik yang akan
dirondekan.
4. Tanggal, bulan, tahun : jelas
5. Kolom perawat yang menerangkan diisi oleh perawat yang memberikan
penjelasan tentang pelaksanaan ronde keperawatan
6. Kolom pasien/keluarga diisi oleh pasien atau keluarga yang memberikan
persetujuan.

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PRAKTEK PROFESI NERS MANAJEMEN KEPERAWATAN

STIKES NGUDIA HUSADA MADURA

LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

Perkenalkan perawat yang bertanggung jawab

Perkenalkan dokter yang bertanggung jawab

Penjelasan akan aturan RS (tata tertib)

f. Jadwal dokter visite

Perkenalan pasien baru dengan pasien lain yang

Dilarang membawa barang berharga

Penjelasan sistem sentralisasi obat

Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi

PRAKTEK PROFESI NERS MANAJEMEN KEPERAWATAN

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

Pengisian dilakukan oleh perawat yang bertugas.

Pengisian nama, alamat,no. telp, no reg, diagnosa medis

Memberikan tanda setelah diberikan penjelasan

Setelah keluarga/pasien menyetujui dan bersedia

PRAKTEK PROFESI NERS MANAJEMEN KEPERAWATAN