Laporan Kasus

SPACE OCCUPYING LESION

Oleh
Sujudynaraja Muminin
I4A012034

Pembimbing
dr. H. Pagan Pambudi, M.Si, Sp.S

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FK UNLAM RSUD PENDIDIKAN ULIN
BANJARMASIN
Juni, 2016

STATUS PENDERITA

I.

II.

DATA PRIBADI
Nama

: Ny. S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 39 tahun

Alamat

: Jl.

Status

: Menikah

Suku

: Banjar

Bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

MRS

: 21 Mei 2016

No RMK

: 1.21.21.07

Ruang

: Seruni (Saraf)

ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien dan heteroanamnesis dengan adik
kandung pasien pada tanggal 21 Mei 2016
KELUHAN UTAMA : Nyeri Kepala
Perjalanan Penyakit :
Pasien datang ke RSUD Ulin dari rujukan poli RSUD Anshari Saleh dengan

keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala sudah dirasakan pasien selama setahun dengan

sifat muncul yang mendadak dan hilang timbul. Serangan nyeri kepala muncul
minimal 1 kali sehari dengan durasi 30 menit dan nyeri berada di depan dan
puncak kepala seperti ditusuk-tusuk. Sejak 3 bulan terakhir ini, pasien mulai
mengalami kelemahan tubuh di sisi kiri dan mulai tidak bisa berjalan dan mati
rasa. Saat 2 bulan terakhir, pasien mulai tidak bisa membau dan penglihatan mulai
menurun hingga saat ini pasien tidak bisa melihat sama sekali.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat hipertensi (-), DM (-), asma (-), epilepsy (-), riwayat kejang
sebelum nya (-).
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat hipertensi (-), DM (-), asma (-), epilepsy (-), riwayat kejang
sebelum nya (-).

III.

STATUS INTERNA SINGKAT

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 140/80 mmHg

Nadi

: 74 kali/menit

Respirasi

: 24 kali/menit

Suhu Badan

: 36o C

Keadaan sakit

: Tampak sakit sedang

Gizi

: Baik

Kepala

: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Leher

: Dilatasi vena (-/-), Peningkatan JVP (-/-)

Toraks

: Stridor (-), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

: S1S2 tunggal, bising (-), thrill (-)

Abdomen

: Venektasi (-), hepar/lien/massa tidak teraba, nyeri

tekan (-), undulasi (-), fluid wave (-), BU (+) N

Ekstremitas

: Akral hangat, edema

IV.

V.

, parese -

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Kesadaran

: Compos Mentis

Mood

: Cemas

Afek

: Euthym

Bentuk pikiran

: Realistik

Isi pikiran

: Relevan

Arus pikiran

: Koheren

Penyerapan

: Baik

Kemauan

: Baik

Psikomotor

: Hipoaktif

STATUS NEUROLOGIS
A. KESAN UMUM:
Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

E4V5M6

Pembicaraan : Disartri

: (-)

Monoton : (-)

Scanning : (-)
Afasia

: Motorik

: (-)

Sensorik

: (-)

Global

: (-)

Kepala:
Besar

: Normal

Asimetri

: (-)

Sikap paksa : (-)

Tortikolis

: (-)

Muka:
Mask/topeng

: (-)

Miopatik

: (-)

Fullmooon

: (-)

B. PEMERIKSAAN KHUSUS
1.

Rangsangan Selaput Otak

Kaku Kuduk

: (-)

Kernig

: (-)

Laseque

: (-)

Bruzinski I

: (-)

Bruzinski II

: (-/-)

2. Saraf Otak
Kanan

Kiri

N. Olfaktorius
Hiposmia (Anosmia)

Parosmia

Halusinasi

N. Optikus

Kanan

Kiri

Visus

Yojana Penglihatan

sde

sde

'Funduskopi

tdl

tdl

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens

Kanan

Kiri

tengah

tengah

dbn

dbn

Temporal :

dbn

dbn

Atas

dbn

dbn

Bawah

dbn

dbn

dbn

dbn

(-)

(-)

Celah mata (ptosis) :

(-)

(-)

Kedudukan bola mata

Pergerakan bola mata ke
Nasal

Temporal bawah :
Eksoftalmus

Pupil
Bentuk

bulat

bulat

Lebar

5 mm

5 mm

Perbedaan lebar

isokor

isokor

Reaksi cahaya langsung

(-)

(-)

Reaksi cahaya konsensuil

(-)

(-)

Reaksi akomodasi

(-)

(-)

Reaksi konvergensi

(-)

(-)

N. Trigeminus
Kanan

Kiri

Cabang Motorik
Otot maseter

dbn

dbn

Otot temporal

dbn

dbn

Otot pterygoideus int/ext

dbn

dbn

Cabang Sensorik
I.

R. Oftalmicus

dbn

dbn

II.

R. Maxillaris

dbn

dbn

III.

R. Mandibularis

dbn

dbn

Refleks kornea langsung

Refleks kornea konsensual

N. Facialis
Kanan

Kiri

Waktu Diam
Kerutan dahi

sama tinggi

Tinggi alis

sama tinggi

Sudut mata

sama tinggi

Lipatan nasolabial

sama tinggi

Waktu Gerak
Mengerutkan dahi

bersamaan

Menutup mata

bersamaan

Bersiul

bersamaan

Memperlihatkan gigi

dbn

Pengecapan 2/3 depan lidah

baik

Sekresi air mata

tdl

Hiperakusis

N. Vestibulocochlearis
Vestibuler
Vertigo

: (-)

Nistagmus

: (-)

Tinnitus aureum: (-/-)

Cochlearis : tidak dilakukan
N. Glossopharyngeus dan N. Vagus
Bagian Motorik:
Suara

: dbn

Menelan

: dbn

Kedudukan arcus pharynx

: dbn

Kedudukan uvula

: dbn

Pergerakan arcus pharynx

: dbn

Detak jantung

: normal

Bising usus

: normal

Bagian Sensorik:
Refleks muntah

: tdl

Refleks pallatum molle

: tdl

N. Accesorius
Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

dbn

dbn

Memalingkan kepala

dbn

dbn

N. Hypoglossus

3.

Kedudukan lidah waktu istirahat

: tengah

Kedudukan lidah waktu bergerak

: tengah

Atrofi

: tidak ada

Kekuatan lidah menekan dalam pipi

: dbn

Fasikulasi lidah

: tidak ada

Sistem Motorik
Kekuatan Otot
Tubuh :

Otot perut

:5

Otot pinggang

:5

Kedudukan diafragma : Gerak

:5

Istirahat

:5

Lengan (Kanan/Kiri)
M. Deltoid

: 5/2

M. Biceps

: 5/2

M. Triceps

: 5/2

Fleksi sendi pergelangan tangan

: 5/2

Ekstensi sendi pergelangan tangan : 5/2

Membuka jari-jari tangan

: 5/2

Menutup jari-jari tangan

: 5/2

Tungkai (Kanan/Kiri)
Fleksi artikulasio coxae

: 5/2

Ekstensi artikulatio coxae

: 5/2

Fleksi sendi lutut

: 5/2

Ekstensi sendi lutut

: 5/2

Fleksi plantar kaki

: 5/2

Ekstensi dorsal kaki

: 5/2

Gerakan jari-jari kaki

: 5/2

Besar Otot :
Atrofi

:-

Pseudohipertrofi

:-

Respons terhadap perkusi

: normal

Palpasi Otot :
Nyeri

:-

Kontraktur

:-

Konsistensi

: normal

Tonus Otot :
Lengan
Kanan

Tungkai
Kiri

Kanan

Kiri

Hipotoni

Spastik

Rigid

Rebound

Gerakan Involunter
Tremor :

Waktu istirahat

: (-/-)

Waktu bergerak

: (-/-)

Chorea

: (-/-)

Atetosis

: (-/-)

Balismus

: (-/-)

Torsion spasme

: (-/-)

Fasikulasi

: (-/-)

Myokimia

: (-/-)

Koordinasi :
Jari tangan jari tangan

: tdl

Jari tangan hidung

: tdl

Ibu jari kaki jari tangan

: tdl

Tumit Lutut

: tdl

Pronasi/supinasi

: tdl

10

Tapping dengan jari-jari tangan : tdl

Tapping dengan jari-jari kaki

: tdl

Gait dan station : tdl

4.

Sistem Sensorik
Kanan/kiri
Rasa Eksteroseptik

Rasa nyeri superfisial

: Normal/Menurun

Rasa suhu

: tdl

Rasa raba ringan

: Normal/Menurun

Rasa Proprioseptik

Rasa getar

: tdl

Rasa tekan

: Normal/Menurun

Rasa nyeri tekan

: Normal/Menurun

Rasa gerak posisi

: tdl

Rasa Enteroseptik

Referred pain

: tdl

Rasa Kombinasi

Streognosis

: tdl

Barognosis

: tdl

Grapestesia

: tdl

Two point tactil discrimination

: tdl

Sensory extimination

: tdl

Loose of Body Image

: tdl

11

Fungsi luhur

Apraxia

:-

Alexia

:-

Agraphia

:-

Fingerognosis

:-

Membedakan kanan-kiri

:+

Acalculia

:-

5. Refleks-refleks
Reflek kulit
Refleks kulit dinding perut : normal
Refleks cremaster

: tdl

Refleks gluteal

: tdl

Refleks anal

: tdl

Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):

Refleks Biceps

: +2/+3

Refleks Triceps

: +2/+2

Refleks Patella

: +2/+2

Refleks Achiles

: +2/+2

Refleks Patologis :
Tungkai

12

Babinski

: (-/+)

Chaddock

: (-/+)

Oppenheim

: (-/-)

Rossolimo

: (tdl)

Gordon

: (-/-)

Schaffer

: (-/+)

Lengan
Hoffmann-Tromner : (-/-)
Refleks Primitif :

Grasp

: tdl

Snout

: tdl

Sucking

: tdl

Palmomental

: tdl

6. Susunan Saraf Otonom

Miksi

: inkontinensi tidak ada

Defekasi : konstipasi tidak ada

Sekresi keringat : normal

Salivasi : normal

Gangguan tropik : tidak ada (kulit, rambut, kuku)

7. Columna Vertebralis
Kelainan Lokal

Skoliosis

: tidak ada

Lordosis

: tidak ada

Kifosis

: tidak ada

Kifoskoliosis

Gibbus

Nyeri tekan/ketuk

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

13

Gerakan Servikal Vertebra

Fleksi

: baik

Ekstensi

Lateral deviation

: baik

Rotasi

: baik

: baik

Gerak Tubuh : tdl

8. Pemeriksaan PA
Tidak dilakukan
9. Pemeriksaan radiologik
Tengkorak
CT-scan

: X-ray

: tdl

14

15

MRI

: tdl

Cerebral Angiografi

: tdl

Columna vertebra
Plain X Foto
Myelografi / caudografi

: tdl
: tdl

CT scan

: tdl

MRI

: tdl

16

10. Pemeriksaan E.E.G.

tdl
11. Pemeriksaan dengan Echoencefalografi
tdl
12. Pemeriksaan Elektrodiagnostik
tdl
Keterangan:
dbn: dalam batas normal
sde: sulit dievaluasi
tdl: tidak dilakukan
13. Pemeriksaan Tambahan
Laboratorium Darah Rutin
Hemoglobin

: 14,5 g/dl

Leukosit

: 4,6 ribu/ul

Eritrosit

: 4,97 juta/ul

Hematokrit

: 41,8 Vol%

Trombosit

: 198 ribu/ul

RDW-CV

: 13%

MCV

: 84,2 fl

MCH

: 29,2 pg

MCHC

: 34,7%

Laboratorium Kimia Darah

Natrium

: 140 mmol/l

Kalium

: 4,2 mmol.l

17

Chlorida

: 103 mmol/l

SGOT

: 42 U/L

SGPT

: 32 U/L

GDP

: 110 mg/dL

Ureum

: 30 mg/dL

Kreatinin

: 0,6 mg/dL

Kolesterol total

: 190 mg/dl

14. Diagnosis
Diagnosis klinis

: Cephalgia, Hemiparesis Sinistra, Lesi N.I (anosmia),

Lesi N.II (VOD &VOS = 0)

Diagnosis etiologis : SOL susp.oligodendroglioma

Diagnosis topis

: Massa slight hipodense dengan kalsifikasi batas

tegas uk. 55x46x53mm dengan perifocal edem di
sekitarnya

pada

regio

parietal

kanan

yang

menyababkan deviasi midline struktur ke kiri sejauh

13mm.
Diagnosis banding :
15. Penatalaksanaan
IVFD NaCl 3 flash/24jam (20tpm)
Inj. Ranitidin 2 x 1amp (50mg)
Inj. Citicolin 2 x 250 mg
Inj. Metilprednisolon 3x125mg

18

VI.
A.

RESUME

ANAMNESIS :
Nyeri kepala kronis (1 tahun) seperti ditusuk, hilang timbul dan berpindahpindah. 3 bulan terkahir mengalami kelemahan ekstremitas kiri dan 2 bulan
terakhir mulai tidak bisa membau dan melihat.
B. PEMERIKSAAN FISIK
Interna
Kesadaran

: Compos Mentis (GCS E4V5M6)

Tekanan darah

: 140/80 mmHg

Nadi

: 74 kali/menit

Respirasi

: 24 kali/menit

Suhu

: 36oC

Kepala/Leher

: tidak ada kelainan

Thorax

: dbn

Abdomen

: dbn

Ekstremitas

: hemiparesis sinistra

Status psikiatri

: dbn

Status Neurologis

Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)

Pupil isokor, diameter 5mm/5mm, refleks cahaya (-/-)

Rangsang meningeal (-)

Saraf kranialis: lesi N.I dan N.II

19

Motorik : hemiparesis sisnistra

Sensorik : hemihipestesia sinistra

Reflek fisiologis: dbn

Refleks patologis: Babinsky (-/+) Chaddock (-/+) Schaefer (-/+)

Susunan saraf otonom: dbn

Columna vertebralis: dbn

C. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis

: Cephalgia, Hemiparesis Sinistra, Lesi N.I (anosmia),

Lesi N.II (VOD &VOS = 0)

Diagnosis etiologis : SOL susp.oligodendroglioma

Diagnosis topis

: Massa slight hipodense dengan kalsifikasi batas

tegas uk. 55x46x53mm dengan perifocal edem di
sekitarnya

pada

regio

parietal

kanan

yang

menyababkan deviasi midline struktur ke kiri sejauh

13mm.
D. PENATALAKSANAAN
IVFD NaCl 3 flash/24jam (20tpm)
Inj. Ranitidin 2 x 1amp (50mg)
Inj. Citicolin 2 x 250 mg
Inj. Metilprednisolon 3x125mg

20

VII. PEMBAHASAN
Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang perempuan berusia 39 tahun.
Berdasarkan dari hasil anamnesa yang dilakukan pada pasien, diperoleh bahwa
pasien datang dengan keluhan nyeri kepala kronis dan rasa lemah dan kebas pada
tangan dan kaki kiri disertai dengan tidak bisa membau dan melihat lagi. Space
Occupying Lesion pada otak umumnya berhubungan dengan malignansi namun
keaadaan patologi lain meliputi abses otak atau hematom. Adanya SOL dalam
otak akan memebrikan gambaran seperti tumor, yang meliputi gejala umum yang
berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial, perubahan tingkah laku,
false localizing sign serta kelainan terrgantung pada lokasi tumor(true localizing
sign). Tumor juga dapat menyebabkan infiltrasi dan kerusakan pada struktur organ
penting seperti terjadinya obstruksi pada aliran LCS yang menyebabkan
hidrosefalus atau menginduksi angiogenesis dan edem otak (1).
Gejala Klinik Umum
Gejala klinik umum timbul karena peningkatan tekanan intrakranial, meliputi: (2)
1. Nyeri kepala, merupakan gejala awal pada 20% pasien dengan tumor yang
kemudian berkembang menjadi 60%. Nyeri kepala berat juga diperberat
dengan oleh perubahan posisi, batuk, maneuver valsava dan aktifitas fisik.
Muntah ditemukan bersama nyeri kepala pada 50% pasien. Nyeri kepala
ipsilateral pada tumor supratentorial sebanyak 80% dan terutama pada
bagian frontal. Tumor fossa posterior memberikan nyeri alih ke oksiput
dan leher.

21

2. Muntah tanpa diawali dengan mual, mengindikasikan tumor yang luas

dengan efek massa tumor tersebut juga mengindikasiikan adanya
pergeseran otak.
3. Perubahan status mental, meliputi gangguan konsentrasi, cepat lupa,
perubahan kepribadian, perubahan mood dan berkurangnya inisiatif yang
terletak pada lobus frontal atau temporal.
4. Ataksia dan gangguan keseimbangan.
5. Kejang (seizure), adalah gejala tumor yang berkembang lambat, paling
sering terjadi pada tumor di lobus frontal kemudian pada tumor lobus
parietal dan temporal. Gejala epilepsy yang muncul pertama kali pada usia
pertengahan mengindikasikan adanya suatu SOL.
6. Papil edem, dapat dinilai dengan ophthalmoskop. Pada keaadaan awal
tidak menyebabkan hilangnya dya penglihatan, tetapi edem papil yang
berkelanjutan dapat menyebabkan penglihatan kabur yang tidak menetap.
Gejala Lokal yang menyesatkan dan tanda lateralisasi
Gejala local yang menyesatkan ini melibatkan neuroaksis kecil dari lokasi
tumor yang sebenarnya. Sering disebabkan karena peningkatan tekanan
intracranial, pergeseran dari struktur-struktr intracranial atau iskemi. Gejalagejala tersebut meliputi parese nervus VI, sindrom horner, gejala-gejala serebelum
belum mengindikasikan lokasinya di serebelum (3).
Gejala Klinik Lokal
Lobus temporal : depersonalisasi, perubahan emosi, gangguan tingkah laku,
disfasia, kejang, hemianopsia/ quadrianopsia inferior homonym kontralateral.
Lobus frontal: anosmia, dysphasia (Brocca), hemiparesis (kontralateral).

22

Lobus parietal: hemisensoryloss, gangguan diskriminasi 2 titik. Lobus oksipital :

gangguan lapngan pandang kontralateral.
Cerebellopontine angle : acoustic neuroma, tinnitus, tuli ipsilateral, nistagmus,
menurunnya reflex kornea, dan tanda cerebelar ipsilateral.
Corpus callosum : deteorisasi intelektual, kehilangan kemampuan komunikasi.
Midbrain :pupil anisokor, gangguan pada saraf cranial (3).
Penyebab dari SOL ini dapat berupa: (4)
1. Malignansi
Meliputi metastase, glioma, meningoma, adenoma pituitary, dan neuroma
akustik merupakan 95% dari seluruh tumor.
Pada dewasa 2/3 dari tumor primer terletak supratentorial, tetapi pada
anak-anak 2/3 tumor terletak infratentorial.
Tumor primer umumnya tidak melakukan metastasis dan sekitar 30%
tumor otak merupakan tumor metastasis dan 50% diantaranya adalah
tumor multiple.
SOL lain meliputi:
1. Hematoma yang dapat disebabkan trauma.
2. Abses serebral.
3. Amubiasis serebral dan cystiserkosis.
4. Limfoma yang sering terjadi akibat infeksi HIV.
5. Granuloma dan tuberkuloma.

Penatalaksanaan terganung pada peneyebab lesi (4) :

1. Untuk tumor primer, jika memungkinkan dilakukan eksisi sempurna,
namun umumnya sulit dilakukan sehingga pilihan pada radioterapi dan
kemoterapi, namun jika tumor metastase pengobatan paliatif yang
dianjurkan.
2. Hematoma membutuhkan evakuasi.
3. Lesi infeksi membutuhkan evakuasi dan terapi antibiotic.

23

Pengobatan lain yang diperlukan meliputi :

1. Deksametason yang dapat menurunkan edem serebral.
2. Manitol untuk menurunkan peningkatan tekanan intracranial.
3. Antikonvulsan sesuai gejala yang timbul.

DAFTAR PUSTAKA
1. Chandra B. Tomor Otak dalam Neurologi Klinik. Bagian Ilmu Penyakit
Saraf FK UNAIR/RSUD Dr.Soetomo. Surabaya,1994.
2. Mardjono M, Sidartha P. Proses Neoplasmatik di Susunan Saraf dalam
Neurologis Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat,2003;390-402
3. Rambe H. Tumor Serebri. Dalam : Harsono ed.Kapita Selekta Neurologi.
Yogyakarta: UGM Press, 2003;363-384
4. Harsono. Tumor Otak. Dalam : Buku Ajar Neurologis Klinis Edisi
Pertama. Yogyakarta: UGM Press, 1999; 201-202

24

25