IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. M.F
Umur
: 8 tahun
: Islam
Alamat
No. CM
: 210174
: Tn. S
Umur
: 42 tahun
Pendidikan
: D3
Pekerjaan
: Perawat
: 24 tahun
Alamat
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Jawa
Nama Ibu
: Ny. S
Umur
: 47 tahun
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Karyawan pabrik
: 20 tahun
Alamat
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Jawa
II. ANAMNESIS
Alloanamnesis dari ibu dan ayah pada tanggal 30 Mei 2012 , Pukul 09.30 WIB
Keluhan utama
: Panas
: Anak kandung
Lahir
: Spontan
Kehamilan
: Cukup bulan
Riwayat Kelahiran
Tanggal lahir
: 4 Februari 2004
Ditolong oleh
: Bidan
Cara persalinan
: Spontan
Berat lahir
: 2400 gram
Panjang lahir
: 48 cm
Masa gestasi
: cukup bulan
: langsung menangis
Kelainan bawaan
: tidak ada
Anak ke
: dua
Riwayat perkembangan
Pertumbuhan gigi pertama
: 7 bulan
Duduk
: 9 bulan
Berjalan
: 12 bulan
Bicara
: 13 bulan
: 5 tahun
ASI/PASI
Buah/Biskuit
Bubur Susu
Nasi Tim
0 2 bulan
2 4 bulan
4 6 bulan
6 8 bulan
8 10 bulan
10 12 bulan
ASI
ASI
ASI
ASI + formula
ASI + formula
ASI + formula
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Diatas 1 tahun
3
JENIS MAKANAN
Nasi
Sayuran
Daging
FREKUENSI
7x seminggu, 2-3xsehari, 5-6 sendok
3x seminggu, 2x sehari, 1 sendok sayur
2x seminggu, 2 x sehari, 1 potong
Telur
5x seminggu, 2 x sehari, 1 butir
Ikan
3x seminggu, 2 x sehari, potong
Tahu
5x seminggu, 2 x sehari, 1 potong
Tempe
5x seminggu, 2 x sehari, 1 potong
Susu : Merk/Takaran
Dancaw sachet 2kali sehari
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan kurang
Riwayat Imunisasi
Jenis Imunisasi
DASAR
ULANGAN
BCG
3 bulan
DPT
3 bulan
POLIO
Saat lahir
1x (2 bulan)
CAMPAK
12 bulan
HEPATITIS B
Saat lahir
1x (2 bulan)
Kesan imunisasi dasar dan ulangan : belum pernah imunisasi
: 17 kg
Tinggi badan
: 111 cm
Status gizi
kg
Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah
: 90 sistolik, 60 diastolik
Nadi
: 96x/menit
Pernapasan
: 28x/menit
Suhu
: 38 C (axilla)
Keadaan umum
Kesadaran
: Compos Mentis
4
Kepala
: Normocephal
Rambut
Mata
Telinga
Hidung
: Bentuk tidak ada kelainan, tidak ada napas cuping hidung, mukosa
tidak hiperemis, sekret tidak ada
Mulut
Lidah
Tonsil
: T1 T1 tenang
Tenggorok
: Faring hiperemis
Leher
Thoraks
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
ada
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Batas atas
Abdomen
Inspeksi
: Datar
Palpasi
: Datar, supel, nyeri tekan epigastrium (+), Hati dan limpa tidak
teraba pembesaran
Perkusi
Auskultasi
Anus
Genitalia
Ekstremitas
Pemeriksaan neurologis :
Refleks Fisiologis :
Refleks Biceps : +/+ normal
Refleks Triceps : +/+ normal
Refleks Patella : +/+ normal
Reflek Patologis :
Refleks Babinski : -/Refleks Chaddock : -/Refleks Oppenheim : -/Refleks Schaefer : -/Tanda Rangsang Meningeal :
Kaku kuduk : Refleks Kernig : Refleks Brudzinski 1 : Refleks Brudzinski 2 : Refleks Brudzinski 3 : -
Nilai Rujukan :
: 12,1 g/dl
13 - 18 g/dl
6
Ht
: 30 %*
40 - 52 %
Eritrosit
: 3,7
4,3 6 juta/ul
Trombosit
: 246.000/ul*
150000 400000/ul
Leukosit
: 9.400/ul*
4800 10800/ul
MCV
: 79 fl
80 96 fl
MCH
: 33 pg
27 32 pg
MCHC
: 41 %
32 36 %
juta/ul
Widal
Salmonella Typhi O
: - / negatif
Salmonella Paratyphi AO
:-
Salmonella Paratyphi BO
:-
Salmonella Paratyphi CO
:-
Salmonella Typhi H
: + 1/320
Salmonella Paratyphi AH
:-
Salmonella Paratyphi BH
: + 1/80
Salmonella Paratyphi CH
:-
Anti Dengue Ig G
Anti Dengue Ig M
Kimia
Natrium
nilai rujukan
129
Kalium
Klorida
91
Urinalisa
Urin lengkap
pH
6,5
berat jenis
1.010
protein
negatif
glukosa
negatif
bilirubin
negatif
7
eritrosit
0-0-0
leukosit
1-2-1
torak
negatif
kristal
negatif
epithel
positif
lain-lain
negatif
anemis, Lidah : Lidah kotor, tepi hiperemis, pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri
tekan pada epigastrium, bising usus (+) melemah.
Pada pemeriksaan laboratorium
Darah Rutin :
Nilai Rujukan :
Hb
: 12,1 g/dl
13 - 18 g/dl
Ht
: 30 %*
40 - 52 %
Eritrosit
: 3,7
4,3 6 juta/ul
Trombosit
: 246.000/ul*
juta/ul
150000 400000/ul
Leukosit
: 9.400/ul*
4800 10800/ul
MCV
: 79 fl
80 96 fl
MCH
: 33 pg
27 32 pg
MCHC
: 41 %
32 36 %
VI.
DIAGNOSIS KERJA
Demam tifoid
VII.
DIAGNOSIS BANDING
-gastroenteritis
-bronkitis
-isk
TATA LAKSANA
KURATIF
-
Sanmol 3 x 1 Cth
PROMOTIF
Banyak minum
Makanan yang bergizi
PREFENTIF
Tidak makan sembarangan
X.
PROGNOSIS
Quo ad Vitam
: Dubia at bonam
Quo ad Fungsionam
: Dubia at bonam
9
Quo ad Sanationam
XI.
: Dubia at bonam
FOLLOW UP
Tanggal
31 Mei 2012
1 Juni 2012
2 Juni 2012
10
TD:100/60 mmHg
N: 96 x/menit
RR:28x/menit
S : 37,5 C
Kepala : normocephal
Mata: CA -/-, SI -/THT : NCH(-), faring tidak
hiperemis, tonsil T1-T2 tidak
hiperemis.
Lidah : kotor, tepi hiperemis
Thorax : Simetris, retraksi
(-)
Jantung : BJ I-II regular,
Murmur (-), Gallop (-)
Paru : Suara napas vesikuler,
rh-/-, wh-/Abdomen : Datar, supel,
nyeri epigastrium (-),
hepar /lien tak teraba
membesar, bising usus (+)
normal.
Ekstremitas : Akral hangat,
oedem tidak ada, perfusi
perifer baik.
TD:90/60 mmHg
N: 88 x/menit
RR:24x/menit
S : 36,8 C
Kepala : Normocephal
Mata: CA -/-, SI -/THT : NCH -, faring tidak
hiperemis, tonsil T1-T2 tidak
hiperemis.
Lidah : Tidak kotor
Thorax : Simetris, retraksi
(-)
Jantung : BJ I-II regular,
Murmur (-), Gallop (-)
Paru : Suara napas vesikuler,
rh-/-, wh-/Abdomen : datar, tegang,
nyeri tekan (+), nyeri lepas
(+), nyeri ketok (-), hepar
dan lien tidak teraba, bising
usus + lemah
Ekstremitas : Akral hangat,
oedem tidak ada, perfusi
perifer baik.
TD:90/60 mmHg
N: 130 x/menit
RR:28x/menit
S : 36,6 C
Kepala : Normocephal
Mata: CA -/-, SI -/THT : NCH -, faring tidak
hiperemis, tonsil T1-T2
tidak hiperemis.
Lidah : Tidak kotor
Thorax : Simetris, retraksi
(-)
Jantung : BJ I-II regular,
Murmur (-), Gallop (-)
Paru : Suara napas
vesikuler, rh-/-, wh-/Abdomen : datar, tegang,
nyeri tekan (+), nyeri lepas
(+), nyeri ketok (-), hepar
dan lien tidak teaba, bising
usus + .
Ekstremitas : Akral hangat,
oedem tidak ada, perfusi
perifer baik.
Demam Tifoid
Demam Tifoid
Demam Tifoid
IVFD DS %
1300cc/24jam
Ceftriaxon 2 x 750 mg, IV
Sanmol Syr 3 x 1 Cth
Dexanta Syr 3 x 1 Cth
Makan lunak
Rencana cek darah lengkap
Hb : 12
Ht : 36
Eritrosit : 4,5 juta
Leukosit : 6620
Trombosit : 253000
Hitung jenis
Basofil 0
MCV 79
Eosinofil 3
MCH 27
Batang 5
MCHC 33
Segmen 46 RDW 12,6
Lmfosit 45
Monosit 3
IVFD DS % 1000cc /
24jam
Ceftriaxon 2 x 750 mg, IV
Sanmol Syr 3 x 1 Cth
Dexanta Syr 3 x 1 Cth
Makan lunak
IVFD DS % 1000cc /
24jam
Ceftriaxon 2 x 750 mg, IV
Sanmol Syr 3 x 1 Cth
Dexanta Syr 3 x 1 Cth
Makan lunak
Lab dan
konsul
11
12 Juni 2009
15 Juni 2009
16 Juni 2009
12
Lab
Hb : 10,3
Ht : 29
Eritrosit : 3,9
Leukosit : 3400
Trombosit : 67000
IgG dan IgM dengue (-)
17 juni 2009
S
O
Demam (-)
- cefotaxim 3x200 mg
- diet : makan lunak 1500 kalori
- asam folat 1x5 mg
- vitamin A 1x200.000 i.u
- B kompleks 1x1 tab
- vitamin C 1x50 mg
13
TINJAUAN PUSTAKA
DEMAM TIFOID
I.
PENDAHULUAN
Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut yang biasanya mengenai
saluran cerna dengan gejala demam lebih dari 7 hari, gangguan pada saluran
cerna, dan gangguan kesadaran.1,2
II.
EPIDEMIOLOGI
Di Indonesia terdapat dalam keadaan endemik. Penderita anak yang
ditemukan biasanya berumur di atas satu tahu. Sebagian besar dari penderita
(80%) yang dirawat di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta berumur di
atas 5 tahun.1
III.
ETIOLOGI
Salmonella typhii, basil gram negatif, bergerak dengan rambut getar,
tidak berspora. Mempunyai sekurangnya 4 macam antigen, yaitu antigen O
(somatik), H (flagela), Vi, dan protein membrane hialin. Dalam serum
penderita terdapat zat anti (aglutinin) terhadap ketiga macam antigen
tersebut.1,2
IV.
PATOGENESIS
Masuknya Salmonella typhii ke dalam tubuh manusia terjadi melalui
makanan yang terkontaminasi kuman.Bakteri masuk melalui saluran cerna.
Sebagian besar bakteri mati oleh asam lambung. Bakteri yang tetap hidup akan
masuk kedalam ileum melalui mikrovili dan mencapai plak peyeri, selanjutnya
masuk ke dalam pembuluh darah. Pada tahap selanjutnya, bakteri menuju ke
organ sistem retikuloendotelial, yaitu hati, limpa, sumsum tulang, dan organ
lain. Kandung empedu merupakan organ yang sensitif terhadap infeksi
14
GEJALA KLINIS.
Gejala klinis demam tifoid pada anak biasanya lebih ringan jika
dibandingkan dengan penderita dewasa. Masa tunas 7-14 hari (rata-rata 3-30
hari). Selama masa inkubasi mungkin ditemukan gejala prodromal berupa rasa
tidak enak badan, lesu, nyeri kepala, pusing dan tidak bersemangat. Kemudian
menyusul gejala klinis yang biasa ditemukan, yaitu :
1. Demam
Pada kasus-kasus yang khas, demam berlangsung 3 minggu. Bersifat
febris remiten dan suhu tidak berapa tinggi. Selama minggu pertama, suhu
tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari, biasanya menurun pada
pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari. Dalam minggu
kedua, penderita terus berada dalam keadaan demam, bradikardi relatif
(adalah peningkatan suhu 1C tidak diikuti peningkatan denyut nadi 8
kali/menit). Dalam minggu ketiga suhu badan berangsur-angsur turun dan
normal kembali pada akhir minggu ketiga.
2. Gangguan pada saluran pencernaan.
Pada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap. Bibir kering dan pecahpecah. Lidah ditutupi selaput putih kotor (coated tongue), ujung dan
tepinya kemerahan, jarang disertai tremor. Pada abdomen mungkin
ditemukan keadaan perut kembung. Hati dan limpa membesar disertai
nyeri pada perabaan. Biasanya didapatkan konstipasi, akan tetapi mungkin
pula normal bahkan dapat terjadi diare.
3. Gangguan kesadaran.
Umumnya kesadaran penderita menurun walaupun tidak berapa dalam,
yaitu apatis sampai somnolen. Jarang terjadi sopor, koma atau gelisah.1,2,3,4
15
VI.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Untuk
memastikan
diagnosis
perlu
dikerjakan
pemeriksaan
laboratorium, yaitu :
1. Pemeriksaan darah tepi.
Terdapat gambaran leukopenia, limfositosis relative dan aneosinofilia
pada permulaan sakit. Mungkin terdapat anemia dan trombositopenia
ringan.
2.
3. Biakan empedu
Untuk menemukan salmonella typhii. Bakteri dapat ditemukan dalam
darah penderita biasanya dalam minggu pertama sakit. Selanjutnya lebih
sering ditemukan dalam urin dan feses dan mungkin akan tetap positif
untuk waktu yang lama. Pemeriksaan dilakukan pada waktu masuk dan
setiap minggu berikutnya.
4.
Pemeriksaan Widal.
Pemeriksaan yang dipakai untuk membuat diagnosis yang pasti. Dasar
pemeriksaan adalah reaksi aglutinasi yang terjadi bila serum penderita
dicampur dengan suspense antigen salmonella typhii. Pemeriksaan yang
positif adalah bila terjadi reaksi aglutinasi. Untuk membuat diagnosis
yang diperlukan adalah titer zat anti terhadap antigen O. Titer yang
bernilai 1/200 atau lebih dan atau menunjukkan kenaikan yang progresif
digunakan untuk membuat diagnosis. Titer tersebut mencapai puncaknya
bersamaan dengan penyembuhan penderita.
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi uji widal, yaitu :
a. Pengobatan dini dengan antibiotik
b. Gangguan pembentukan antibodi, dan pemberian kortikosteroid.
c. Waktu pengambilan darah.
d. Daerah endemik atau non-endemik.
e. Riwayat vaksinasi.
16
f. Reaksi tifoid akibat infeksi demam tifoid masa lalu atau vaksinasi.
g. Faktor teknik pemeriksaan antar laboratorium, akibat aglutinasi silang,
dan strain salmonella yang digunakan untuk suspense antigen.
5. Kultur darah.
Hasil biakan darah yang positif memastikan demam tifoid, akan tetapi
hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid, karena mungkin
disebabkan beberapa hal berikut :
a. Telah mendapat terapi antibiotik. Bila pasien sebelum dilakukan kultur
darah telah mendapat antibiotik, pertumbuhan kuman dalam media
biakan terhambat dan hasil mungkin negatif.
b. Volume darah yang yang kurang (diperlukan kurang lebih 5 cc darah).
Bila darah yang di biak terlalu sedikit hasil biakan bisa negatif. Darah
yang diambil sebaiknya secara bedside langsung dimasukkan ke dalam
media cair empedu (oxgall) untuk pertumbuhan kuman.
c. Riwayat vaksinasi. Vaksinasi di masa lampau menimbulkan antibodi
dalam darah pasien. Antibodi (aglutinin) ini dapat menekan bakteremia
hingga biakan darah dapat negatif.
d. Saat pengambilan darah setelah minggu pertama, pada saat agglutinin
semakin meningkat.1,2,3
VII.
DIAGNOSIS BANDING
Paratifoid A,B,C, infeksi dengue, malaria, tuberkulosis, influenza1,2,3
VIII. PENATALAKSANAAN
Pengobatan demam tifoid terdiri dari 3 bagian, yaitu :
1. Tirah baring total selama demam sampai dengan 2 minggu normal kembali.
Dengan tujuan mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan.
2. Diet dan terapi penunjang.
Dengan tujuan mengembalikan rasa nyaman dan kesehatan pasien secara
optimal. Diet merupakan hal yang cukup penting dalam proses
penyembuhan penyakit, karena makanan yang kurang akan menurunkan
keadaan umum dan gizi penderita akan semakin turun dan proses
penyembuhan akan menjadi lama. Makanan harus mengandung cukup
cairan, kalori, dan tinggi protein, tidak boleh mengandung banyak serat,
tidak merangsang maupun menimbulkan banyak gas.
17
4. Obat.
Dengan tujuan menghentikan dan mencegah penyebaran kuman. Obat-obat
yang sering digunakan adalah : Kloramfenikol, dengan dosis 4x100 mg
perhari dapat diberikan secara per oral atau intravena. Diberikan sampai 7
hari bebas panas. Obat lain yang juga digunakan adalah : tiamfenikol,
dosis sama dengan kloramfenikol, demam rata-rata menurun pada hari ke
lima sampai ke enam. Kotrimoksazol.1,2,3
IX.
KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada demam tifoid, yaitu :
1. Komplikasi intestinal.
a.
Perdarahan usus.
Bila sedikit hanya ditemukan jika dilakukan pemeriksaan tinja dengan
benzidin. Bila perdarahan banyak terjadi melena dan bila berat dapat
disertai perasaan nyeri perut dengan tanda-tanda renjatan.
b.
Perforasi usus.
Timbul biasanya pada minggu ketiga atau setelah itu dan terjadi pada
bagian distal ileum. Selain gejala umum demam tifoid yang biasa
terjadi maka penderita demam tifoid dengan perforasi mengeluh nyeri
perut yang hebat terutama di daerah kuadran kanan bawah yang
kemudian menyebar ke seluruh perut dan disertai dengan tanda-tanda
ileus. Perforasi yang tidak disertai peritonitis hanya dapat ditemukan
bila terdapat udara di rongga peritoneum, yaitu pekak hati menghilang
dan terdapat udara diantara hati dan diafragma pada foto rontgen
abdomen yang dibuat dalam keadaan tegak. Tanda-tanda perforasi
lainnya adalah nadi cepat, tekanan darah turun, dan bahkan dapat
syok. Leukositosis dengan pergeseran ke kiri dapat menyokong
adanya perforasi.
PROGNOSIS
Umumnya baik bila pasien cepat berobat. Prognosis pasien demam
tifoid tergantung ketepatan kerja, usia, keadaan kesehatan sebelumnya, dan
ada tidaknya komplikasi. Prognosis kurang baik bila terdapat gejala klinis
yang berat, seperti hiperpireksia atau febris yang kontinu, penurunan
kesadaran : sopor, koma, delirium, komplikasi lain, yaitu : perforasi
gastrointestinal atau perdarahan hebat, meningitis, endokarditis, pneumonia.
Komplikasi berat seperti : dehidrasi, asidosis, perforasi usus dan gizi buruk,
bisa mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.1,5
19
ANALISA KASUS
Pada kasus ini diagnosa kerja yang pertama kali ditegakkan adalah Demam
tifoid. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada
anamnesis didapatkan keluhan utama panas sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakit,
mendadak, naik-turun, pusing, mual, 6 hari tidak BAB. Dimana demam pada tifoid
yaitu demam tinggi yang timbul mendadak selama lebih dari 7 hari disertai adanya
gangguan pada saluran cerna, yaitu perut terasa mual. dan kadang kadang terdapat
konstipasi. Selain itu, pasien juga di diagnosis gizi buruk tipe marasmus, karena
mengacu kepada riwayat pemberian makanannya yang kurang. Karena untuk anak
seusia pasien, asupan makanan yang masuk ke dalam tubuhnya sangat kurang. Orang
tua kurang memperhatikan anaknya, seperti tidak diberikan imunisasi dan kurangnya
pengetahuan dari orang tua.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran kompos mentis, tekanan darah
90/60 mmHg, nadi 96x/menit, pernapasan 28x/menit, suhu 37,8 C, mata konjungtiva
anemis, lidah kotor, tepi kemerahan, nyeri tekan pada epigastrium. Sesuai dengan
diagnosis demam tifoid, yaitu pada lidah ditutupi selaput putih kotor (coated tongue),
ujung dan tepinya kemerahan. dan juga terdapat gangguan pada saluran cerna, yaitu
pada abdomen terdapat nyeri tekan pada epigastrium. Berat badan : 19 kg, tinggi
badan : 135 cm, usia : 10 tahun, hal ini sangat dibawah rata-rata anak seusianya. Jika
mengacu kepada lokakarya antropometri Depkes tahun 1974 dan Puslitbang Gizi
1978 didapatkan pada pasien ini gambaran gizi buruk yang dikenal dengan malnutrisi
energi protein berat, karena hasil perhitungan dari berat badan per umur didapatkan
persentil sekitar 57%, yaitu dibawah 60%. Berat badan per tinggi badan didapatkan
persentil sekitar 63%, yaitu dibawah 70%.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium di Klinik Rajawali didapatkan Hb :
12,5 g/dl, Ht : 34 %, Trombosit : 64/ul, Leukosit : 3,1/ul, pemeriksaan widal :
Salmonella typhi O : +1/640, Salmonella typhi H : +1/640, Salmonella paratyphi
AH : +1/160, Salmonella paratyphi BH : +1/320, Salmonella paratyphi CH : +1/160.
20
21
DAFTAR PUSTAKA
1.
Latief A et al. Tifus abdominalis. Dalam Bab Infeksi. Ilmu Kesehatan Anak
Buku Kuliah vol. 2. Cetakan keempat. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 1985. Hal : 593-97.
2.
Mansjoer A et al. Tifus abdominalis. Dalam Bab Infeksi Tropik dan Infeksi
Anak. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ketiga. Jilid kedua. Media Aesculapius
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2000. Hal : 432-33.
3.
4.
Perry
MC.
%20Settings/
Typhoid
Fever.
Diambil
dari
file:///C:/Documents%20and
ALPHA03/My%20Documents/journal%20tifus.htm.
Diakses
22
23