Rev. Col. Anest.

13: 8 1 , 1985

HISTORIA CLNICA EN ANESTESIA

CLASIFICACIN A. S. A.

Dr. Sebastin Merlano*

FECHA DE LA H I S T O R I A :
NOMBRE:
SEXO:
EDAD:
RAZA:
ESTADO C I V I L :
NATURAL:
RESIDENCIA:
PROFESIN Y O F I C I O :
Motivo Principal de la Consulta
Anote la narracin exacta de la causa que lo lleva al Hospital.
E N F E R M E D A D ACTUAL.- Es necesario tener una informacin en cuanto a tiempo,
secuencia, sntomas, signos y tratamiento de su afeccin actual.
HISTORIA F A M I L I A R : Obtenga una informacin especfica acerca de la familia inmediata (Padres-Hermanos-Hijos). Edad, estado de salud. Si alguien ha muerto, como fu sta?.
Obtenga informes respecto a Diabetes, Hipertensin, Asma, Muertes sbitas, Tendencias
hemolticas. Trastornos mentales.
HISTORIA PERSONAL: Obtenga una idea referente al estado de salud del paciente. Hospitalizaciones, Cirugas, previas. Historias de Anestesias anteriores, Enfermedades en su infancia y de adulto, Tratamientos recibidos, Drogas: corticosteroides, hipotensores, hipoglicemiantes, inhibidores de la M A O , diurticos, cardiotnicos, barbitricos, antibiticos. Dosis
de estas drogas y por cunto tiempo?
*

Profesor Universidad de Cartagena

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Merlano S.
Revisin de Sistemas
CABEZA:

OJOS:

Cefaleas, tipo y localizador), Mareos y prdidas del conocimiento.

Dolor en globo ocular, antecedentes de glaucoma, trauma, Diplopia. Uso de gafas o lentes de contacto.

ODOS:

Antecedentes de audicin. Vrtigos.

NARIZ:

Obstruccin fosas nasales, con que frecuencia? Traumas nasales

Epistaxis.

BOCA:

Encias sangrantes. Extracciones recientes. Ulceras bucales. Prtesis fijas o movibles.

GARGANTA:

Dolor, Amigdalitis, Laringitis, Cambios de voz, Disfagia.

CUELLO:

Agrandamiento del Tiroides. Dolor en cuello. Rigidez.

RESPIRATORIO:

Dolor en el trax y su relacin con la respiracin. Tos, su carcter y cantidad de esputo, caractersticas del mismo. Hemoptisis.
Asma. Disnea en reposo o al esfuerzo. Antecedentes de fumador.

CARDIACO:

Dolor o molestias en precardio, t i p o de dolor. Irradiacin del

dolor. Circunstancias de aparicin, duracin y alivio. Efectos del
ejercicio, comida y otras actividades. Disnea en descanso o al
esfuerzo, de noche. Cianosis. Ortopnea. Palpitaciones, frecuencia
cardaca, irregularidad del ritmo Edema del tobillo. Conocimiento previo de tener soplo cardaco y de niveles de presin arterial
alta. Antecedentes de fiebre reumticos. Cuntas almohadas
usa para dormir. Antecedentes de infarto. Cuando? y tratamientos. Se ha tomado Electrocardiograma. Por qu?. Uso de marcapaso.

G A S T R O I N T E S T I N A L E S : Antecedentes lcera pplica. Dolor en hipogastrio. Antecedentes de ictericia. Se considera el paciente constipado?. Antecedente alrgico alimentos. Antecedentes de hepatitis.
GENITOURINARIO:

Hematuria. Frecuencia de micciones diarias. Dificultad en las

micciones. Edema facial.

SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL:

Convulsiones. Trastornos de la movilidad o funciones sensoriales. Adormecimientos y hormigueo. Disturbios en la marcha o

estacin. Parlisis.

TRABAJO:

Tipo. Horas de trabajo. Exposicin. Agentes nocivos. Nmero

de empleo en los ltimos aos. Estable o inestable en el trabajo.

HBITOS:

Alcohol. Cantidad que ingiere. Frecuencia. Desde cuando y

hasta cuando?.
Fumador: Cuntos paquetes o cigarrillos al da. Desde cuando y
hasta cuando.
Inqiere Drogas: De qu clase? Con qu regularidad?.

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Historia clnica
SUEO:

Duerme bien o se desvela.

EJERCICIOS:

Qu t i p o de ejercicios. Con qu frecuencia.

DIETA:

Cantidad y calidad. Come carne. Cuntas veces a la semana.

Consumo de lquidos.

TEMPERAMENTO Y
ANIMO:

Es usualmente melanclico, suspicaz, evasivo, rgido, terco u

obstinado. Es ansioso, miedoso, preocupado. T m i d o . Es colrico o indebidamente pasivo o agresivo.

Examen fsico
TA

Antes de iniciar el examen fsico es necesario explicar al paciente el o los procedimientos

a realizar para obtener la colaboracin al mximo de este.
A P A R I E N C I A G E N E R A L : Es necesario iniciar este examen fsico con una descripcin
general del paciente. Estado msculo-nutricional, edad cronolgica con edad sometica, tipo
de personalidad, estado mental y emocional aparentes deformaciones. Apariencia de estar
crnica o agudamente enfermo. T i p o constitucional.
CABEZA:

Anormalidades seas y en la constitucin.

OJOS:

Pruebe los movimientos extro-oculares. Presencia de estrabismo

Tamao. Igualdad y reaccin de las pupilas a la luz. Nistagmus.
Tensin ocular.

ODOS:
NARIZ:

Explore la acstica.
Investigue obstruccin nasal. Desviacin del tabique.

BOCA:

Examine labios, encas y dientes. Compruebe prtesis.

GARGANTA:

Examine mucosas, amgdalas y en lo posible practique laringoscopia indirecta.

CUELLO:

Busque rigidez, masas que puedan desviar traquea y observe si

hay distensin de venas del cuello.

T R A X Y PULMONES:

Describa el trax. Conformacin general. Simetra: movimientos

respiratorios. Busque pulsaciones y retracciones. Observe si
ambos lados del trax se mueven simtricamente.
Percuta sistemticamente por delante y por detrs de la caja
torxica comparando los sonidos de puntos correspondientes.
Observe la posicin de las bases pulmonares y la extensin de
sus excursiones respiratorias.
A la auscultacin note el carcter de los ruidos respiratorios. La
presencia de estertores sibilantes y roncos y crepitantes. La ausencia del murmullo alveolar.

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Merlano S.
Haga toser al paciente y observe los cambios de ruidos durante
y despus de la tos. Ausculte en espiracin.
CARDIACO:

Inspecciones el precordio y describa pulsaciones anormales, deformaciones y prominencias, localice la punta y vea si hay rotacin de esta. Palpe el precordio y note el carcter del impulso
cardaco (localizado, difuso, en cpula).

LA PRESENCIA Y
L O C A L I Z A C I O N DE
PREMITOS:

Ausculte todo el precordio, d cuenta del ritmo o cualquier irregularidad especialmente en las reas valvulares anotando el t i p o ;
tiempo y transmisin de los soplos. Observe el efecto del ejercicio, la respiracin y la posicin sobre la frecuencia cardaca,
ruidos, soplos y ritmos. Inspecciones las arterias, palpe pulso
radiales, pedios, carotideos y temporales, describa las paredes
vasculares. Note la frecuencia y onda del pulso, regularidad en
fuerza, el r i t m o y descubra cualquier irregularidad.
Anote la presencia de dficit en el pulso. Tome la presin arterial. Observe el llenado capitalar en extremiades. Coloracin de
conjuntivas y piel.

ABDOMEN:

Inspeccione el abdomen. Observe si es de apariencia normal. Si

es simtrico o hay prominencias. Describa cualquier movimiento
visible,
A la palpacin observe si hay rigidez muscular, dolor a la descompresin. Masas palpables. Busque la presencia de ondas
liquidas y distensin abdominal. Palpe el hgado notando su
consistencia y carcter de la superficie. Note si est agrandado.
A la palpacin busque el borde del brazo y trate de localizar
los rines.

ESPALDA:

Determina si hay dolores en la columna. Pruebe su movilidad y

observe si hay anormalidades, identifique las apfisis espinosa y
los espacios interespinosos. Observe si hay lesiones drmicas.

EXTREMIDADES:

Busque dolor, enrojecimiento y deformidad en las articulaciones.

Dedos en palillo de tambor. Grasas de la tibia. Estado de los
msculos. Observe tamao y longitud de las extremidades. Sistema venoso en extremidades superiores e inferiores. Anote
cianosis, diferencia de temperaturas en extremidades. Edema.

S. N. C :

Esfera mental a) Conciencia: estado lcido, somnoliento, estuporoso o coma.

ORIENTACIN:

a) En persona (Quines?. Cmo se llama?. Es hombreo es mujer).

b) En espacio (Dnde est?. De dnde vino?. Dnde naci?.
c) En tiempo (Qu da lleg?. En qu mes?. En qu fecha?.

MEMORIA:

a) Reciente, se pregunta sobre hechos basados en el examen que

se est practicando o sobre su llegada al Hospital.
b) Remota: Se interroga sobre sus estudios. Padres.

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Historia clnica

REFLEJOS:

SUMARIO DEL
EXAMEN:

Se practican exploraciones de pares craneales O L F A T O R I C OPTICO, Motor ocular externo. Facial, auditivo, glosofaringeo,
neumogstrico, espinal Hipogloso.
Podemos explorar algunos reflejos como los cutneos, osteotendinosos, de rigidez de nuca, el lenguaje, exploraciones de la sensibilidad profunda y superficial.
Exploramos si hay trastornos de la palabra y trastornos de la
marcha; la localizacin factores que la acentan, constancia y
aparicin.
Explorar diferentes grupos musculares en cunto a volumen, tono
y ejecucin de movimientos.
Inmediatamente y despus de haber terminado su examen y
antes de ordenar cualquier examen de Laboratorio o paraclnico,
haga usted un resumen de los puntos ms importantes de la
Historia y del examen fsico efectuado.
Con estos datos usted y puede hacer una clasificacin inicial
del riesgo anestsico de su paciente basado en el esquema de la
Asociacin Americana de Anestesia. (Cuadro No. 1). A y B.
Dados estos pasos puede usted continuar con el requisito de los
exmenes de Laboratorio y Paraclnicos.
Para ello hacemos una clasificacin de los pacientes con: menos
de 40 aos y ms de 40 aos.
Usted en su clasificacin inicial de riesgos segn ASA clasifique
en Riesgo I mas de I.
Si clasifica en Riesgo I y tienen menos de 40 aos usted debe
ordenar:
1. Hemograma completo.
2. Examen de orina completo.
Si clasifica en Riesgo I y tiene ms de 40 aos, usted debe ordenar:
1. Hemograma completo
2. Orina completa
3. RX de Trax
4. Electrocardiograma
5. Creatinina y Nitrgeno Ureico
6. Glicemia
Si usted clnicamente d una clasificacin de riesgo anestsico
por encima de I usted debe ordenar los siguientes exmenes:
1. Hemograma completo
2. Orina completo
3. RX de Trax
4. Electrocardiograma
5. Creatinina y nitrgeno ureico
6. Glicemia
7. Los exmenes que exploren exhaustivamente el o los rganos
afectados y que estn al alcance de su Institucin,
Para estados patolgicos especficos usted puede elaborar cuadros de riesgos especiales segn ejemplo Cuadro No. 2 y Cuadro
No. 3

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