Anda di halaman 1dari 4

Kelompok

: C25 / FK UMM

Identitas Pasien
Nama
Usia
Jenis kelamin
Alamat
Register

: Tn.Ridwan
: 57 tahun
: laki-laki
: SBY
:-

SUMMARY OF
DATABASE
Pria, 57 tahun
KU: Perut membesar
RPS :
- Pasien datang ke IGD
RSU Haji dengan
keluhan perut
membesar, sejak 1
minggu yang lalu, perut
semakin lama semakin
membesar.pasien
mengatakan awalnya
pasien menderita
hepatitis B sejak 2
tahun yang lalu,
kemudian 2 minggu
saat kontrol dikatakan
pasien memiliki 3
benjolan di dalam
lambung dan pasien
diperiksa dengan
menggunakan
endoscopy, pada
tanggal 9/11/16 pasien
parasintesis untuk
mengeluarkan cairan
yang ada di dalam
perut, awalnya perut
sedikit mengecil
kemudian membesar
kembali.

CLUE AND CUE


-

Pria 54 tahun
Perut membesar
Riwayat hepatitis
B 2 tahun
Riwayat
endoscopy 2
minggu yll
Terdapat benjolan
di dalam lambung
Parasentesis 4 hari
yang lalu
Sesak
Sulit BAB sejak 1
minggu
Nafsu makan
menurun
Riw. DM
Riw. HT
Riw. Hepatitis B
Pusing
Panas
BAK seperti teh
BAB seperti
dempul
Akral dingin,
basah
Palpasi : Hepar
teraba

Pekerjaan
Agama
Suku
Tanggal masuk UGD
Tanggal masuk ruangan

PROBLEM LIST
Ascites
Edema
Spider nevi
Bil Direct: 8.89
Bil indirect: 2.33
Bil total : 11.22

POMR
INITIAL
DIAGNOSIS
Sirrosis hepatis

nausea
BAK seperti teh
SGOT : 193
SGPT : 591

S. Hepatitis B

Riw.DM

DM tipe II

GDA :

: Kantoran
: Islam
: Jawa
: 12/7/2016
: 12/7/2016

DIAGNOSIS
USG Abdomen
Albumin serum

PLANNING
TERAPI
MONITORING
MRS
- Vital sign
Diet Hati
- Keluhan pasien
Inf asering 7 tpm
Spironolactone
Atau parasintesis
(albumin 6-8 gr/L
cairan asites)

IgM anti HAV


- HbsAg
- anti-HCV
Albumin serum

GDA
GD2jpp

Tanggal pemeriksaan : 12/7/2016

Observasi

EDUKASI
-Bed rest
-Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
tentang penyakit,
perjalanan
penyakit, terapi
dan tindakan
serta komplikasi
yang mungkin
terjadi.
-Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
tentang terapi
yang akan
dikerjakan efek
samping dan
komplikasi
-Menjelaskan
tindakan yang
akan dilakukan
serta komplikasi
yang mungkin
terjadi

Selain itu pasien juga


mengeluh sesak karena
perut semakin
membesar, nyeri tekan
(-), mual (+),muntah (-),
muntah darah (-),
Pasien mengeluh sulit
buang air besar, terakhir
BAB 1 minggu yang
lalu, feses normal,
darah (-), lendir (-).
BAK normal terakhir
tadi pagi.
Pasien juga mengeluh
perut cepat penuh jika
makan, nafsu makan
menurun.

RPD : sakit seperti ini (-),


HT (+) 3 tahun yang lalu
,jarang kontrol.
DM(+), 3 tahun yang lalu,
minum acarbose.
Riw.Hepatitis B 2 tahun
yang lalu.
alergi obat/makanan (-).
RPK : DM (-),
HT (-), PJK
(-), alergi obat/makanan (-).
Dikeluarga tidak ada yang
sakit kuning.
R.
Sos
riwayat
meroko(-),riwayat
minum
alcohol(-)
Pemeriksaan fisik
KU : lemah
GCS : 456
Kesadaran : compos mentis
Vital sign
TD : 160/100
Nadi :80x/menit regular,

Bil Direct: 8.89


Bil indirect: 2.33
Bil total : 11.22
SGOT : 193
SGPT : 591

kuat
RR : 26x/menit
Temp : 36,5oC
K/L : a/i/c/d +/+/-/+
Thoraks

pulmo
I: bentuk simetris, gerak
napas simetris, retraksi
(-)
P: ekspansi dinding dada
Simetris, fremitus
simetris
P: sonor +/+
A : vesikuler/vesikuler
Wh -/- Rh -/Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak
tampak, pulsasi (-)
Palpasi : Ictus cordis tidak
kuat angkat
Thrill (-)

A : S1S2 tunggal, murmur


(-), gallop (-)
abdomen :
I :frog shape (+), spider navi
(+), caput medusa(-)
A : BU (+) normal
P : distended, nyeri tekan
epigastrium (-), undulasi sde,
Hepar sde, lien tidak teraba
P : timpani dibagian kiri atas
abdomen,redup di ulu hati
dan bagian bawah abdomen.
ekstremitas : akral dingin,
basah, merah edema tungkai
bawah (+), CRT <2 detik
Laboratorium :
Hb : 14,3
Leukosit : 7.950
HCT : 40.4%

Trombosit: 409.000
Kimia klinik
GDA stik : 94
Bil Direct: 8.89
Bil indirect: 2.33
Bil total : 11.22
SGOT : 193
SGPT : 591