Anda di halaman 1dari 11

ULKUS DEKUBITUS (ICD:L89)

Expected Length of Stay: 10 hari

JENIS AKTIVITAS/TINDAKAN
Assessment/ Penilaian Awal

Investigation/ Pemeriksaan

Treatment Medication

HARI 1-2
TANGGAL:
Sindrom Delirium: CAM
Status Fungsional: ADL Barhel
Status Nutrisi: MNA
Status Kognitif: CDT atau AMT atau
MMSE
Status Afektif: GDS
Status Penilaian Dekubitus: Norton
EKG, saturasi O2
Pemeriksaan laboratorium: Darah
perifer lengkap, hitung jenis,
urinalisis lengkap, gula, ureum,
kreatinin, cek elektrolit, analisa gas
darah, albumin serum
Hemotasis lengkap sesuai indikasi
Kultur plus (MOR)
Foto tulang di region yang dengan
ulkus decubitus dalam
Antibiotik sistemik bila terdapat
decubitus grade 3 atau 4, selulitis,
sepsis, atau osteomyelitis
Pemilihan sesuai pola kuman
setempat sesuai dengan ulkus
dekubitus
Perawatan luka dengan
menggunakan kassa dan NaCL 2-3
kali sehari atau dressing perawatan
komersial yang tersedia sesuai
dengan derajat luka decubitus
Berikan oksigen, pasang infus, dan
monitor tanda-tanda vital
Antibiotik sistemik bila terdapat
selulitis, sepsis, atau osteomyelitis.
Klindamisin dan gentamisin dapat
masuk ke dalam jaringan di sekitar
usus
Debridement semua jaringan

HARI 3
TANGGAL:
Tanda Vital

EKG

Berikan oksigen, pasang


infus, dan monitor tandatanda vital
Antibiotik sistemik bila
terdapat selulitis, sepsis,
atau osteomyelitis.
Klindamisin dan gentamisin
dapat masuk ke dalam
jaringan di sekitar usus
Debridement semua
jaringan nekrotik untuk
membuang sumber
bakteremia
Penggunaan kasur
dekubitusyang berisi udara
serta reposisi 4 kali sehari
Perawatan luka dengan
menggunakan kassa dan
NaCl 2-3 kali sehari disertai

nekrotik untuk membuang sumber


bakteremia
Penggunaan kasur decubitus yang
berisi udara serta reposisi 4 kali
sehari
Perawatan luka dengan
menggunakan NaCl 2-3 kali sehari
disertai cairan antiseptic seperti
povidone iodine atau hidrogen
peroksida lalu berikan antibiotic
topical seperti silver sulfadiazine
atau gentamisin. Zat pembersih
enzimatik seperti kolagenase dan
fibrinolysis bias membantu jaringan
nekrotik
Diet sesuai kebutuhan pasien

Diet

Edukasi kepada pasien dan keluarga


mengenai perawatan pasien

Rujuk/ Konsultasi

Rencana rujukan pasien dan keluarga


mengenai perawatan pasien
Hemodinamik stabil untuk transfer
ke ruang rawat inap
Monitoring kesadaran terpantau,
pasien transfer ke ruang rawat inap

Rencana Perawatan

Ruang perawatan biasa

Diet makanan lunak atau biasa

Penyuluhan

Outcome

cairan antiseptik seperti


povidone iodine atau
hydrogen peroksida lalu
berikan antibiotic topical
seperti enzimatik seperti
kolagenase dan fibrinolysis
bias membantu jaringan
nekrotik

Rencana kontrol di
poliklinik setelah perawatan
Edukasi konsumsi obat
pulang yang diberikan oleh
dokter untuk 1 minggu
Konsultasi rehabilitasi medic

Hemodinamik dan perfusi


jaringan baik
Ulkus dan luka mengalami
perbaikan
Rencana tindak lanjut jelas
Ruang perawatan biasa

INTAKE SULIT (ICD:E44)


Expected Length of Stay: 3 hari

JENIS AKTIVITAS/ TINDAKAN


Assessment/ Penilaian Awal

HARI 1-2
TANGGAL:
Sindrom Delirium: CAM
Status Nyeri: Pain Scale

HARI 3
TANGGAL:
Tanda vital

Investigation/ Pemeriksaan

Treatment Medication

Status Fungsional: ADL


Barhel
Status Kognitif: CDT atau
AMT atau MMSE
Status Afektif: GDS
Status Nutrisi: MNA
EKG, saturasiO2
Pemeriksaan
laboratorium: Darah
perifer lengkap, hitung
jenis, urinalisis lengkap,
gula darah, albumin,
ureum, kreatinin, profil
lipid dan elektrolit
Analisa Gas Darah, CRP,
Prealbumin, kadar
vitamin/mineral,
bioelectrical impendance
analysis semuanya sesuai
indikasi
Foto rontgen dada
Pemeriksaan evaluasi
fungsi menelan sesuai
indikasi
Pemeriksaan endoskopi
sesuai indikasi
Berikan oksigen, pasang
infus, dan monitor tandatanda vital
Evaluasi penyebab
timbulnya faktor-faktor
malnutrisi (socialekonomi, neuropsikologi,
kondisi fisik-medik)
Evaluasi status fungsional
yaitu penyiapan proses
makanan
Menentukan jumlah
energy dan komposisi zat
gizi yang diperlukan.
Menghitung total energy
expenditure (TEE)
Nutrisi enteral diberikan
melalui pipa nasogastric,

EKG

Evaluasi status fungsional yaitu


penyiapan proses makanan
Menentukan jumlah energy dan
komposisi zat gizi yang
diperlukan. Menghitung total
energy expenditure (TEE)
Nutrisi enteral diberikan melalui
pipa nasogastric, pipa
nasoduadenum, pipa nasoileum,
atau gastronomi dan makanan
berupa cairan
Nutrisi parenteral diberikan dalam
keadaan akut atau sakit berat
(critical ill) dan dalam bentu
cairan parenteral

Diet
Penyuluhan

Rujuk/Konsultasi

Outcome

Rencana Perawatan

pipa nasoduadenum, pipa


nasoileum, atau
gastronomi dan makanan
berupa cairan
Nutrisi parenteral
diberikan dalam keadaan
akut atau sakit berat
(critical ill) dan dalam
bentu cairan parenteral
Diet parenteral atau enteral sesuai
keadaan pasien
Jelaskan kepada keluarga dan
pasien tentang kondisi pasien,
kemungkinan terjadinya
komplikasi, rencana terapi
selanjutnya
THT sesuai indikasi
Gastroenterologi sesuai
indikasi
Hemodinamik stabil untuk
transfer ke ruang rawat inap, dan
monitoring kesadaran terpantau,
pasien transfer ke ruang inap
Ruang Perawatan Biasa

Diet parenteral atau enteral sesuai


keadaan pasien
Rencana control di poliklinik
setelah perawatan
Edukasi konsumsi obat pulang
yang diberikan oleh dokter untuk
1 minggu
-

Hemodinamik dan perfusi jaringan


baik
Intake makanan baik
Rencana tindak lanjut jelas
Ruang Perawatan Biasa

INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) KOMPLIKATA ICD:N390


Expected Length of Stay: 14 hari
JENIS
AKTIVITAS/
TINDAKAN
Assessment/
Penilaian
Awal

RAWAT JALAN
HARI 1
TANGGAL:
Status MR lengkap
Pemeriksaan fisik
lengkap
Tanda vital
Keluhan mual dan
muntah, dysuria,
urgensi, frekuensi,
nyeri pinggang,

RAWAT INAP
HARI 2
TANGGAL:
Tanda vital
Pemeriksaan fisik
lengkap
Melakukan
konsultasi ke
departemen lain
jika ada penyakit
penyerta

RAWAT INAP
HARI 3-5
TANGGAL:
Tanda vital
Pemeriksaan
fisik lengkap

RAWAT INAP
HARI 6
TANGGAL:
Tanda vital
Pemeriksaan
fisik lengkap


Investigation/
pemeriksaan

Treatment/
Medikasi

nyeri ketok CVA,


nyeri suprapubik,
tanda kehamilan,
adanya indwelling
catheter
Pemeriksaan fisik
lengkap
Darah rutin, gula
darah, ureum,
kreatinin
Urinalisa rutin,
kultur urin, jumlah
kuman/ml urin, tes
resistensi kuman
Nilai adanya pyuria,
hematuria
Tes kehamilan
USG ginjal
CT urografi bila ada
indikasi
Memberikan O2
mulai 2-4l/menit,
disesuaikan dengan
kebutuhan saturasi
O2
Pemasangan akses
vena
Banyak minum bila
fungsi ginjal masih
baik
Terapi simptomatik
Antibiotika empirik
untuk gram negative
Tindakan khusus
mungkin dapat
dilakukan sesuai
dengan factor
penyebab yang
mendasari

Memberikan O2
mulai 2-4l/menit,
disesuaikan
dengan
kebutuhan
saturasi O2
Memeriksa alat
medic yang
terpasang di
tubuh pasien
(akses intravena,
kateter urin, dll).
Nilai diuresis.
Banyak minum
bila fungsi ginjal
masih baik
Terapi
simptomatik
Antibiotika
berdasarkan pola
kuman maupun
berdasarkan tes
resistensi kuman
Tindakan khusus

Darah rutin,
gula darah,
ureum,
kreatinin
Urinalisis
rutin

Memberikan
O2 mulai 24l/menit,
disesuaikan
dengan
kebutuhan
saturasi O2
Memeriksa
alat medic
yang
terpasang di
tubuh pasien
(akses
intravena,
kateter urin,
dll). Nilai
diuresis.
Banyak
minum bila
fungsi ginjal
masih baik
Terapi
simptomatik
Antibiotika

Memberikan
O2 mulai 24l/menit,
disesuaikan
dengan
kebutuhan
saturasi O2
Memeriksa
alat medic
yang
terpasang di
tubuh pasien
(akses
intravena,
kateter urin,
dll). Nilai
diuresis.
Banyak
minum bila
fungsi ginjal
masih baik
Terapi
simptomatik
Antibiotika

mungkin dapat
dilakukan sesuai
dengan factor
penyebab yang
mendasari

Diet
Penyuluhan

Sesuai kebutuhan
Edukasi kepada
pasien dan keluarga
mengenai kondisi
pasien,
kemungkinan
terjadinya
komplikasi, rencana
terapi selanjutnya
serta perawatan
pasien

Sesuai kebutuhan
Jelaskan kepada
pasien dan
keluarga
mengenai kondisi
pasien,
kemungkinan
terjadinya
komplikasi,
rencana terapi
selanjutnya serta
perawatan pasien
Melatih
mobilisasi pasif/
aktif sesuai
kemampuan
pasien secara
bertahap

Rujuk/
konsultasi
Outcome

Demam turun
Nyeri berkurang

Pasien dan
keluarga

berdasarkan
berdasarkan
pola kuman
pola kuman
maupun
maupun
berdasarkan
berdasarkan
tes resistensi
tes resistensi
kuman
kuman
Tindakan
khusus
mungkin
dapat
dilakukan
sesuai
dengan factor
penyebab
yang
mendasari
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Jelaskan
Rencana
kepada
kepulangan
Rencana
pasien dan
control
keluarga
pasien rawat
mengenai
inap
kondisi
pasien,
kemungkinan
terjadinya
komplikasi,
rencana
terapi
selanjutnya
serta
perawatan
pasien
Melatih
mobilisasi
pasif/ aktif
sesuai
kemampuan
pasien secara
bertahap

Pasien dan
keluarga

Hemodinami
k stabil untuk

Hemodinamik stabil
Penyebab dasar
teratasi

Rencana
perawatan

Rawat inap

memahami
rencana tindakan,
proses, serta
kemungkinankemungkinan
yang mungkin
terjadi selama
perawatan
Pasien mengerti
dan dapat
bekerjasama
selama proses
perawatan
Pasien/ keluarga
menandatangani
inform consent

Rawat inap

memahami
rencana
tindakan,
proses, serta
kemungkinan
kemungkinan
yang
mungkin
terjadi
selama
perawatan
Pasien
mengerti dan
dapat
bekerjasama
selama
proses
perawatan

rawat jalan

Rawat inap

Rawat jalan

RAWAT INAP
HARI KE 3-5
TANGGAL:

RAWAT INAP
HARI KE 6-8
TANGGAL:

DENGUE FEVER
DENGUE HEMORRAGIC FEVER
Expected Length of Stay: 6 Hari

JENIS
RAWAT INAP
AKTIVITAS HARI KE-1
/
TANGGAL:
TINDAKAN
Assessment/
Status MR
Penilaian
lengkap
Awal
Tanda vital
Investigation
Darah perifer
/
lengkap, gula
Pemeriksaan
darah, tes fungsi

RAWAT INAP
HARI KE-2
TANGGAL:

Tanda vital

Tanda vital

Tanda vital

Darah perifer
lengkap, tes
fungsi hati

Darah perifer
lengkap, tes
fungsi hati

Darah perifer
lengkap,
fungsi hati

Treatment/
medikasi

hati (albumin,
SGOT, SGPT)
ureum, creatinine,
elektrolit, gula
darah sewaktu
CRP atau HsCRP
Tes NS1 (bila
awitan demam <3
hari) atau dengue
blot IgG, IgM
(bila awitan >5
hari)
Widal, IgM
Salmonella,
malaria ICT, bila
gejala klinis
meragukan
Memberikan O2
mulai 2-4l/menit,
disesuaikan
dengan
kebutuhan
saturasi O2
(pemberian
oksigen
disesuaikan
indikasi klinis
medis)
Pemasangan
akses vena
Antipiretik:
parasetamol bila
demam
Simptomatis:
(Ppi, sukralfat,
ondansentron,
dan lainnya
sesuai indikasi)
Pemberian cairan
kristaloid sesuai
rumus: 1500 +
{20x(BB dalam
kg 20)} atau

Memberikan O2
mulai 2-4l/menit,
disesuaikan
dengan
kebutuhan
saturasi O2
(pemberian
oksigen
disesuaikan
indikasi klinis
medis)
Memeriksa alat
medic yang
terpasang di
tubuh pasien
(akses intravena,
kateter urin, dll)
nilai diuresis.
Antipiretik:
parasetamol bila
demam
Simptomatis
Medikamentosa
suportif lainnya
dilanjutkan
Pemberian cairan

Tes degue blot


ulang bila
diperlukan

Memberikan
O2 mulai 24l/menit,
disesuaikan
dengan
kebutuhan
saturasi O2
(pemberian
oksigen
disesuaikan
indikasi klinis
medis)
Memeriksa
alat medic
yang terpasang
di tubuh pasien
(akses
intravena,
kateter urin,
dll) nilai
diuresis.
Antipiretik:
parasetamol
bila demam
Simptomatis
Medikamentos

serial bila
diperlukan

Memberikan
O2 mulai 24l/menit,
disesuaikan
dengan
kebutuhan
saturasi O2
(pemberian
oksigen
disesuaikan
indikasi klinis
medis)
Memeriksa
alat medic
yang terpasang
di tubuh pasien
(akses
intravena,
kateter urin,
dll) nilai
diuresis.
Antipiretik:
parasetamol
bila demam
Simptomatis
Hitung hari

antara 2000 cc3000cc/24 jam


Evaluasi Hb dan
Ht tiap 12-24 jam
Bila Ht
meningkat 1020% dan
trombosit
<100.000, jumlah
pemberian cairan
tetap sesuai
rumus di atas,
namun
pemantauan Hb
dan Ht dilakukan
tiap 12 jam
Bila Ht
meningkat >20%
dan trombosit
<100.000, maka
pemberian cairan
sesuai protocol
penatalaksanaan
dengan
pertimbangan
kombinasi koloid
gelatin/5001000cc/24 jam
Bila Ht tetap
meningkat,
masuk protocol
DSS

kristaloid sesuai
rumus: 1500 +
{20x(BB dalam
kg 20)} atau
antara 2000 cc3000cc/24 jam
Evaluasi Hb dan
Ht tiap 12-24 jam
Bila Ht
meningkat 1020% dan
trombosit
<100.000, jumlah
pemberian cairan
tetap sesuai
rumus di atas,
namun
pemantauan Hb
dan Ht dilakukan
tiap 12 jam
Bila Ht
meningkat >20%
dan trombosit
<100.000, maka
pemberian cairan
sesuai protocol
penatalaksanaan
dengan
pertimbangan
kombinasi koloid
gelatin/5001000cc/24 jam
Bila Ht tetap
meningkat,
masuk protocol
DSS

a suportif
lainnya
dilanjutkan
Pemberian
cairan
kristaloid
sesuai rumus:
1500 +
{20x(BB
dalam kg
20)} atau
antara 2000
cc-3000cc/24
jam
Evaluasi Hb
dan Ht tiap 1224 jam
Bila Ht
meningkat 1020% dan
trombosit
<100.000,
jumlah
pemberian
cairan tetap
sesuai rumus
di atas, namun
pemantauan
Hb dan Ht
dilakukan tiap
12 jam
Bila Ht
meningkat
>20% dan
trombosit
<100.000,
maka
pemberian
cairan sesuai
protocol
penatalaksanaa
n dengan
pertimbangan
kombinasi

awitan demam,
klinis dan
laboratorium
pasien. Bila
fase kritis
sudah terlewati
cairan
diturunkan
sesuai
perhitungan
kebutuhan
dasar/
maintenance

Diet
Penyuluhan

Rujuk/
konsultasi
Outcome

Lunak
Edukasi
Pengkajian
Komplikasi:
- Dengue
Shock
Syndrome
(DDS)
- Sepsis
SpPD, Konsultasi
Penyakit Tropik dan
Infeksi
Tegaknya diagnosis
DF/DHF di antaranya
memenuhi kriteria:
Demam atau
riwayat demam
akut, antara 2-7
hari, biasanya
bifasik.
Terdapat minimal
satu dari
manifestasi

Lunak
Edukasi

koloid
gelatin/5001000cc/24 jam
Bila Ht tetap
meningkat,
masuk
protocol DSS
Hitung hari
awitan demam,
klinis dan
laboratorium
pasien. Bila
fase kritis
sudah terlewati
cairan
diturunkan
sesuai
perhitungan
kebutuhan
dasar/
maintenance
Bertahap ke diet biasa Diet biasa
Edukasi
Rencana
kepulangan
Rencana
control post
rawat inap

SpPD, Konsultasi
SpPD, Konsultasi
Penyakit Tropik dan
Penyakit Tropik dan
Infeksi
Infeksi
Demam turun
Demam turun
Hemodinamik
Hemodinamik
stabil
stabil
Monitoring
Monitoring
tanda-tanda
tanda-tanda
perdarahan
perdarahan
Cegah komplikasi
Cegah
komplikasi
Pengkajian
resiko infeksi
nosokomial

SpPD, Konsultasi
Penyakit Tropik dan
Infeksi
Kesadaran
baik
Demam tidak
ada
Intake baik

Rencana
perawatan

perdarahan
Trombositopenia
(jumlah trombosit
<100.000/ml)
Terdapat minimal
satu tanda-tanda
plasma leakage
(kebocoran
plasma)
Rawat inap

Rawat inap

Rawat inap

Rawat jalan