Oleh:
NOR FUAD
092070078
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku /bangsa
Alamat
Diagnosa medis
Tanggal masuk
Keluhan Utama
2. Sistem Pernafasan
Airway: Jalan nafas: Bersih ( )
Sumbatan ( )
Sputum ( )
Lendir ( )
Darah ( )
Breathing : Frekuensi : x/menit, Sesak ya ( ) tidak ( )
Menggunakan otot tambahan : ya ( ) tidak ( )
Kedalaman ( ) dalam ( ) dangkal
Suara paru : ( ) vesikuler ( ) ronchi ( ) wheezing
Reflek batuk ( ) ada ( ) tidak
3. Sistem Kardiovaskuler
Nadi
: x/menit
Irama teratur : ya ( ) tidak ( )
Kekuatan
: ( ) lemah ( ) kuat
TD
:
mmHg
Akral
: ( ) hangat ( ) dingin
Warna kulit : ( ) sianosis ( ) kemerahan ( ) pucat
Capilary refill : ( ) < 3 detik ( ) >3 detik
Nyeri dada
:(
) ya ( ) tidak ( ) menetap ( ) hilang timbul
Karakteristik : ( ) ditusuk-tusuk ( ) menyebar ( ) seperti terbakar ( ) tertimpa benda
keras
4. SSP ( sistem syaraf pusat )
Tingkat kesadaran: ( ) cm ( ) apatis ( ) somnolen ( ) sopor ( ) semi coma ( ) coma
Pupil : ( ) isokhor ( ) unisokhor
:+
cc /hr
: ( ) ya ( ) tidak
: ( ) ya ( ) tidak
: ( ) ya ( ) tidak
: ( ) ya ( ) tidak
: ( ) ya ( ) tidak
: ( ) ya ( ) tidak
: ( ) ya ( ) tidak
8. Sistem Integument
Eritema
: ( ) ya (
Pruritus
: ( ) ya (
Luka
: ( ) ya (
Gatal
: ( ) ya (
) tidak
) tidak
) tidak ( )
) tidak
9. Pemeriksaan Penunjang
a. EKG Terakhir (
)
Hasil:
b. Lab. Darah Rutin Terakhir (
Hasil:
cm
Data Fokus
Problem
Etiologi
DS: DO:
DS: DO:
DS: DO:
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
D. PLANNING / INTERVENSI
Tgl /jam
No. Dx.
1
Tujuan & KH
Planning
E. IMPLEMENTASI
Tgl /jam
No. Dx.
Implementasi
Respon Klien
S:O :.
S: O:
S:O:
S:O:
.
.
S:O:
S:O :.
15-02-12
05.20
1. Mengobservasi
KU&TTV
WIB
2. Mengatur posisi
nyaman pada
S: -
klien
O: posisi klien yang tidak nyaman
3. Merapikan tempat
tidur
15-02-12
14.00
WIB
16.00
2. Mengganti
WIB
18.00
cairan infus
3. Menginjeksi
WIB
citicolin
4. Memasang
RR:28 x/mnt
S:O: klien tampak tenang
S:-
19.30
WIB
nexium
20.00
6. Memasang
WIB
infus
S:
O: Klien tampak tenang
aminofluid
7. Menghitung
balance cairan
S:
O: Klien tampak tenang
S:
O:input 477,7
Output 1100
BC: -622,6
15-02-12
16.30
1.
S:
O: mulut tampak kotor
WIB
F. EVALUASI
Tgl / jam No. Dx.
Evaluasi
13-02-12
1
S:14.00
O : KU : lemah, TK : apatis, TD: 187/86 mmHg, HR: 90x/mnt,
WIB
13-02-12
14.00
WIB
Observasi KU&TTV
S:
O:Mulut bersih.
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi:
13-02-12
14.00
WIB
15-02-12
07.00
WIB
Observasi KU&TTV
S:
O :KU: lemah, TK: apatis, TD 187/86, HR:118, RR28,
SPO2:99%T:36, BC: -393,2 ml
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi:
15-02-12
07.00
WIB
Observasi KU&TTV
Kaji balance cairan
S:O : tempat tidur rapi, posisi nyaman
A : masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi:
15-02-12
21.00
S:
O: KU: lemah,TK: apatis TD 168/78 mmHg, RR90x/mnt, RR
26x/mnt, T 36,30C, BC:-622,6 ml
A : masalah belum teratasi
WIB
P : Lanjutkan intervensi:
15-02-12
21.00
WIB
Observasi KU&TTV
Kaji balance cairan
S:
O: Mulut bersih
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Lakukan oral hygine 2 x sehari