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DIARREA AGUDA INFECCIOSA:

Diagnostico y manejo
DR. EDILBERTO PEREZ TORRES
MEDICO PEDIATRA
CMP. 52502 RNE:23206

DEFINICIONES:

Diarrea Aguda Infecciosa (DAI): Es una disminucin de la consistencia de las


heces (blandas o lquidas) y/o un aumento en la frecuencia de las mismas,
con o sin fiebre o vmitos.

GASTROENTERITIS AGUDA (GEA): Es una inflamacin de la mucosa gstrica


e intestinal que se traduce en un cuadro de diarrea de instauracin rpida.

La diarrea aguda suele durar menos de 7 das y no ms de 14 das.

EPIDEMIOLOGA
La DAI es:
La segunda causa de muerte en nios menores de 5
aos.
Responsable por la muerte de 1.5 millones de nios
cada ao
Los nios malnutridos o con la inmunidad comprometida
tienen mayor riesgo de morir por diarrea.
En los pases en desarrollo, se reportan en nios
menores de 3 aos, un promedio de 3 episodios de
diarrea por ao.

PRINCIPALES PATGENOS SEGN LA EDAD:


Europa

Resultados bacteriolgicos y parasitolgicos segn tipo de diarrea en las


Direcciones de Salud Cajamarca, Lambayeque, Loreto y Lima Este

VALORACIN CLNICA

Aumento del nmero de deposiciones, de consistencia disminuida

Pudiendo contener sangre o moco.

Se acompaa:

Vmitos

Dolor abdominal de caractersticas clicas

Fiebre

Deshidratacin

VALORACIN CLNICA DE LA INTENSIDAD DE


LA DESHIDRATACIN (DH)

Segn la OMS (1995): Dficit de fluidos.

No Signos de Deshidratacin ( 3% 5%)

Algunos signos de deshidratacin (5% - 10%)

Deshidratacin severa (> 10%)

CDC en 2003: Perdida de peso.

Deshidratacin ausente o mnima (< 3%)

Deshidratacin leve a moderado (3% - 9%)

Deshidratacin Severa (>9%)

VALORACIN CLNICA DE LA INTENSIDAD DE LA


DESHIDRATACIN (DH)

En pacientes con DAI, los signos que mejor rendimiento tienen para
diagnosticar deshidratacin son:

Mucosa oral seca

Ojos hundidos

Presencia del pliegue cutneo

Llenado capilar > 2 segundos

Alteracin del estado de conciencia.

Dos

o ms signos hacen diagnostico de


deshidratacin, si adems presenta alteracin
del estado neurolgico se trata de
deshidratacin severa.

Adems

si presenta hipotensin y pobre


perfusin perifrica (llenado capilar > 2
segundos, piel marmrea), estamos frente a
una deshidratacin severa con shock.

DIAGNSTICO
El diagnstico clnico requiere valorar y evaluar los siguientes aspectos:

Existencia de historia familiar de gastroenteritis o contactos.

La edad. En los lactantes el agente ms frecuente es el rotavirus.

Ingesta de alimentos posiblemente contaminados.

Introduccin de alimentos nuevos.

Ingestin de medicamentos (laxantes, antibiticos).

Caractersticas de las deposiciones.

DIAGNSTICO
Sugieren una etiologa bacteriana:

La fiebre elevada (> 40C)

La presencia de sangre en las heces

El dolor abdominal

Las manifestaciones neurolgicas centrales

Causa vrica:

Los vmitos

Sintomatologa respiratoria

La poca del ao tambin nos orienta hacia la posible etiologa.

EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS

Slo est indicada en GEA con deshidrataciones moderadas o graves:

Hemograma.

Ionograma, urea, creatinina y glucemia.

Gasometra.

Anlisis de orina: uroanlisis, densidad u osmolalidad,

LA INVESTIGACIN MICROBIOLGICA PARA EL


DIAGNSTICO ETIOLGICO EST INDICADO:

Si hay sangre y/o moco en las heces.

Menores de 3 meses (por riesgo de bacteriemia).

Sepsis de origen gastrointestinal.

Si hay incertidumbre en el diagnstico etiolgico de DAI.

Brote de DAI (en guarderas y salas de hospitalizacin)

Nio inmunocomprometido

Diarrea > 7 das o de evolucin desfavorablemente.

Zonas endmicas de DAI.

LEUCOCITOS FECALES (REACCIN


INFLAMATORIA)

SI SE SOSPECHA UN BROTE DE DIARREA VIRAL, SE


DEBE SOLICITAR EXMENES PARA ESTUDIARLO

COPROCULTIVO; EST INDICADA SLO:


Diarrea
Nios

prolongada

inmunodeprimidos

Deposiciones

con sangre y moco

Diagnstico

diferencial cuando se sospecha


otro diagnstico

Presencia

de un brote epidmico.

INDICACIONES PARA VISITA AL MEDICO:


La ESPGHAN/ESPID recomiendan solicitar atencin mdica para lactantes y
nios pequeos con GEA en caso de:

Nmero considerable de evacuaciones (>8 episodios en 24 h)

Vmito persistente (>2 vmitos)

Enfermedad de base relevante (malnutricin, enfermedad renal,


diabetes, Inmunosupresin)

Edad menor de 2 meses

INDICACIONES PARA INGRESO HOSPITALARIO

Las recomendaciones para iniciar tratamiento hospitalario son derivadas de


consenso de ESPGHAN/ESPID y comprenden cualquiera de las siguientes:

Choque

Deshidratacin grave(>9% del peso corporal)

Alteraciones neurolgicas (letargo, crisis convulsivas.)

Vmito persistentes o biliares

Fracaso del tratamiento con SRO

Sospecha de proceso quirrgico.

Flujo de deposiciones alto (mayor de 10 ml/k/hora)

Los cuidadores no pueden prestar unos cuidados adecuados

ABORDAJE TERAPUTICO
TRATAMIENTO

DE LA DESHIDRATACIN

TRATAMIENTO

ANTIBITICO

TRATAMIENTO

COADYUVANTE

SOPORTE

NUTRICIONAL

TERAPIA DE REHIDRATACIN ORAL


(TRHO):
PACIENTES CON DAI Y EN PRESENCIA DE AL MENOS DOS SIGNOS CLNICOS DE
DESHIDRATACIN:

La TRHO es el tratamiento de eleccin para nios con deshidratacin levemoderada secundaria a DAI.

Se asoci a una menor estancia hospitalaria (-1.2 das).

Las Sales de Rehidratacin Oral (SRO) de osmolaridad reducida (Na 60


mEq/L), disminuye la necesidad de emplear Terapia de Hidratacin EV
(THEV).

Dar SRO 50 mL/kg para reemplazar el dficit de lquidos en alrededor de 4


horas, frecuente y en pocas cantidades.

TERAPIA DE REHIDRATACIN
ENDOVENOSA (TREV):
PACIENTES CON DAI Y DESHIDRATACIN QUE PRESENTAN:

Deshidratacin severa / Deshidratacin severa con Shock.

Deshidratacin moderada e incapacidad de ser hidratado por va


enteral por vmitos persistentes o flujo de deposiciones alto
(10mL/k/h).

Co-morbilidades asociadas al tracto gastrointestinal (intestino corto,


ostomas del intestino anterior).

leo metablico.

Volumen y Duracin:
Deshidratacin severa / Deshidratacin severa con shock:

Shock iniciar bolo de 20 mL/kg de NaCl al 0.9%, pasar en 5 a 10 min.; de ser


necesario puede repetirse otro bolo de 20 mL/kg, hasta mejorar el estado
hemodinmico (corregir Hipotensin, llenado capilar <2 seg).

Si en la primera hora el paciente requiere un volumen total > 40 mL/kg, y


contina con inestabilidad hemodinmica, replantear los diagnsticos y el
tratamiento, ya que se tratara de un Shock Sptico

Luego de lograr la estabilidad hemodinmica, continuar la hidratacin con 100


mL/kg en 4 a 6 horas.

A partir de las 2 horas de hidratacin EV, se puede ofrecer SRO por va enteral.

Deshidratacin moderada e incapacidad de ser hidratado por va enteral:

Reponer 30 a 80 mL/kg en 4 horas.

Luego de una hora de tratamiento EV, ofrecer SRO por va enteral.

Solucin a emplear:
Pacientes deshidratados con DAI sin sospecha de clera:

Solucin de NaCl al 0.9%; o Solucin de NaCl al 0.9% (500cc) + D5% en AD


(500cc) + KCl (20meq/L).

Pacientes deshidratados con DAI con sospecha de clera:

Solucin Polielectroltica Estndar.

Solucin a emplear en la aplicacin del bolo:

Solucin de NaCl al 0.9%.

TRATAMIENTO ANTIBITICO

Dar tratamiento antibitico en diarrea invasiva severa y fiebre.

Las causas comunes de diarrea invasiva son: Shigella, Campylobacter y


Salmonella.

El antibitico de eleccin depende de la prevalencia del germen causal.

Es preferible dar antibiticos parenterales si el paciente:

1. No tolera la VO
2. Tiene enfermedad inmunodeficiente subyacente y tiene DAI y fiebre
3. Luce en mal estado general o se sospecha de bacteriemia
4. Lactantes menores de tres meses.

TRATAMIENTO ANTIBITICO
Tratamiento oral:

Ciprofloxacino

Cefixima

Azitromicina

Tratamiento parenteral:

Ceftriaxona

Ciprofloxicino

TRATAMIENTO COADYUVANTE
EXISTE EVIDENCIA SUFICIENTE PARA INDICAR Lactobacillus rhamnosus cepa GG
Y Saccharomyces boulardii COMO ADYUVANTES EN EL MANEJO DE LA DAI.

Un meta-anlisis de ensayos clnicos aleatorizados demostr eficacia del


Lactobacillus rhamnosus cepa GG y Saccharomyces Boulardii.

El beneficio de acortar la duracin de la diarrea

NO HAY EVIDENCIA SUFICIENTE QUE SUSTENTE EL USO RUTINARIO DE


RACECADOTRILO EN PACIENTES CON DAI.

El racecadotrilo solo ha demostrado disminucin del volumen de las heces (en


DAI por rotavirus) las primeras 48 horas.

TRATAMIENTO COADYUVANTE
EN ZONAS DONDE LA MORTALIDAD POR DAI ES IMPORTANTE, EL ZINC HA
DEMOSTRADO BENEFICIOS A DOSIS DE 10 mg/da PARA MENORES DE 6 MESES Y
20 mg/da EN MAYORES, ADMINISTRADO POR LO MENOS 14 DAS.

Una revisin sistemtica mostr que el zinc reduce la duracin de la diarrea


aguda infecciosa.

La UNICEF y la OMS recomiendan suplemento de zinc como tratamiento


universal para nios con diarrea.

Teniendo en cuenta la recomendacin de la OMS, se debe administrar zinc a


todo nio desnutrido.

TRATAMIENTO COADYUVANTE
EN PACIENTES CON DAI Y VMITOS PERSISTENTES, LA ADMINISTRACIN DE
ONDANSETRN DISMINUYE LOS VMITOS, LA NECESIDAD DE HIDRATACIN POR
VA EV Y LA NECESIDAD DE HOSPITALIZACIN.

En un meta-anlisis sobre el uso de antiemticos (ondansetron VO o EV) en


nios con DAI, se encontr un efecto beneficioso en la reduccin del vmito,
disminucin en el uso de rehidratacin EV y disminucin en la necesidad de
hospitalizacin

Dimenhidrinato como medicamento de segunda lnea

Metoclopramida esta contraindicado

SOPORTE NUTRICIONAL
EN LOS PACIENTES CON DAI NO SE DEBE RESTRINGIR LA ALIMENTACIN
(LACTANCIA MATERNA, LECHE CON LACTOSA, ALIMENTOS SLIDOS) NI ALTERAR
LA CALIDAD DE LOS ALIMENTOS.

Se debe continuar con la lactancia durante la DAI.

Los nios que requieren rehidratacin deben continuar siendo alimentados.

Los alimentos no deben ser retirados por ms de 4-6 horas luego del inicio de
la rehidratacin.

La gran mayora de nios con DAI puede continuar recibiendo leche con
lactosa

La dilucin de las frmulas o el reinicio gradual de la alimentacin no son


necesarios.

Las bebidas con alto contenido de azcar no deben ser usadas