UniversidaddeValenciaFacultaddeMedicina
Infeccionesbacterianascutneas
Introduccin
Unadelasfuncionesmsimportantesdelapielessuaccinbarrerafrentealainvasinycrecimientodelosagentesinfecciosospatgenos.
Resistencianaturaldelapiel:lapielintactaesmuyresistentealainvasindeunagranvariedaddebacterias,alascualesestaconstantementeexpuesta.Esdifcil
producirinfeccioneslocalizadastalescomoelimptigo,forunculosisy/ocelulitisenlosanimalesdelaboratoriooenvoluntariossanos.Losdiferentesfactoresqueinfluyenen
laresistenciacutneaalasinfeccionesestnresumidosenlatabla1.
Tabla1
Factoresqueinfluyenenlaresistencianaturaldelapielalasinfecciones
Patognesisdelasinfeccionesbacterianascutneas:Elestablecimientodeuna
infeccincutneadependedelarelacinentreelorganismoyelhusped(piel),esta
relacinbacteriahusped,dependeengranmedidadetresfactores:
1. pHbajo,temperaturabaja
1. Laintegridadcutneacomoresistencianaturaldelapielalasinfecciones,determinadapor
losfactoresresumidosenlatabla1.
2. Presenciadesustanciasantibacterianasnaturales
peptidosantimicrobianosendgenos
Propiedadespatognicasdelorganismo:Lacapacidaddeproducirinfeccindepende:a)de
lacapacidadinvasivadelorganismoydelarespuestainflamatoriaqueproduceyb)delas
propiedadestoxignicasdelmismo.
secrecinsebcea
3. Factoresdeinmunidadcelularyhumoral
a. Respuestainflamatoria:Apesardelasescasasvariacionesenrelacinalasclulas
inflamatoriaspresentesenlapiel,existendiferentespatronesclnicosymorfolgicosenlas
infeccionescutneas,generalmentedependientesdelalocalizacindelainfeccin.En
relacinalapresentacinclnicayestructuracutneaafectaseclasificanlasinfecciones
cutneasenimptigo,ectima,celulitis,fasceitisnecrotizante,foliculitis,fornculosis,
antrax,etc(Tabla2).
4. Sequedadrelativadelapiel
5. Interferenciabacteriana
b. Propiedadestoxignicasdelorganismo,quepuedentenerunefectodirectoeneltejidooactuarcomosuperantgenos.
Mtodosdiagnsticos:Laidentificacindelagentecausaldelasinfeccionescutneasserealiza,aligualqueeninfeccionesenotraslocalizaciones,pormediode:
1. Examentrastincin:Latincindegrampermitevisualizarlomorfologadelagenteinfecciosoypermitediferenciarentrebacteriasgram+(teidasdecolorvioleta)y
bacteriasgram(teidasdecolorrosa).
2. Pormediodelarealizacindecultivosbacteriolgicos(tantodelosexudadoscomodelasbiopsiascutneas).
3. Determinacindeantgenosbacterianos:permitendetectarlosantgenosmicrobianosenlasmuestras
mediantelautilizacindeanticuerposespecficosutilizandotcnicascomolaaglutinacin,enzima
inmunoanlisis,inmunofluorescencia,PCR,etc.
Tabla2.Clasificacindelasinfeccionesbacterianascutneas
segnsulocalizacin
Epidrmicas
InfeccionesporStreptococcuspyogenes.
Imptigo
ectima
Erisipela
Losestreptococossonungrupoheterogneodebacteriasquecausandiferentescuadrosclnicos.Soncocos
Celulitis
Gram+,quesedisponenenparejasocadenasdelongitudvariable.ElStreptococcuspyogenes,(grupoAdela Drmicas
clasificacindeLancefield)esunmicroorganismoquepuedeencontrarseformandopartedelafloradelasvas
Fasceitisnecrotizante
respiratoriassuperioresyendeterminadaszonashmedasycalientesdelasuperficiecutnea.Enocasioneses
Foliculitis
capazdeproducirinfeccionescutneasydeotraslocalizaciones(faringoamigdalitis,neumona,sepsispuerperal Folicular
Forunculosis
einfeccionesdelrecinnacido).Ademsdelosdiferentesprocesossupurativospuedeprovocarcuadrospost
infecciososdebaseinmune,especialmentelafiebrereumticaylaglomerulonefritispostestreptoccica.La
Paroniquia
diferenteinvasividadyagresividadentrelascepassaprfitasycepaspatgenassebasaenelestadoinmunitario Otras
Dactilitisampollosa
delhuspedyenlascaractersticasdelmicroorganismo.LavirulenciadelS.pyogenesdependeengranmedida
delaprotenafibrilarpresenteensupared,denominadaprotenaM,delacualseconocenalmenos80tiposytambindelacapacidaddeproduccindetoxinas,entrelas
quedestacanlaestreptolisinaSyO,ylastoxinaspirognicas(A,ByC)quesonresponsablesdecuadrossistmicoscomolaescarlatina,fasceitisnecrotizantey
sndromedeshocktxicoestreptococico.LoscuadrosclnicoscutneosproducidosporelS.pyogenesestnresumidosenlatabla3.
Tabla3
InfeccionescutneasproducidasporS.pyogenes
Tipodelesin
Localizacin
Presentacinclnica
Hallazgosasociados
Imptigocontagioso
reasexpuestas
Lesionesvesiculosasqueevolucionana
costras
Ectima
Extremidadesinferiores
Ulcerasensacabocadoscubiertasde
Trastraumatismos
costraamarillentaqueseextiendehaciala
dermisadyacente
Erisipela
7080%enextremidadesinferiores
520%encara
Placasrojaseinduradasdemrgenes
llamativos
Celulitis
Extremidadesinferioresysuperiores,
tronco,glteos,cara
Lesioneseritematoedematosasconosin tumefaccinlocal,dolor,eritema,malestadogeneral,escalofros,
bordeelevado
linfadenopatiaregional
Celulitisperianal
reginperianalenpacientespeditricos Placaseritematosasbiendelimitadas
Dolorlocal
Fasceitisnecrotizante
Extremidadesinferiores.Regingenital. Placaseritematoedematosasque
reasdetraumatismoointervenciones evolucionanhaciaampollasygangrena
previas
Fiebre,malestadogeneral,leucocitosis
Dactilitisestreptococica
Pulpejodededos
Dolorlocal
Lesionesvesculoampollosas
Puededesarrollarsetraspequeostraumatismosopicaduras,puede
serpruriginosoodoloroso.Linfadenopataregional.
Fiebreyleucocitosis,
1. Piodermasuperficial:Esuntrminoconelcualsedescribecualquierinfeccinsuperficialdelapielocasionadaporbacterias.
2. Imptigo(Imptigocontagioso):Infeccincutneainicialmentevesicular,queevolucionahaciacostra,causadageneralmenteporestreptococosdelgrupoA,con
frecuenciaenelimpetigocontagiosotambinpuedenaislarseestafilococosencombinacinconelstreptococoodeformaaislada.Elimptigoesunainfeccin
contagiosaqueafectaespecialmenteaniosenedadpreescolar.Esmsfrecuenteenveranoyotoo.Traslaadquisicindelestreptococoenlapielnormal,apartir
deuncontactocercano,eldesarrollodetraumatismosmenorespredisponealdesarrollodelainfeccincutnea.Cuandoelimptigoaparecesobreunalesincutnea
previarecibeelnombredeimpetiginizacin.Elprocesoinflamatoriodelimptigoessuperficial,conunavesiculopstulaunilocular,localizadaporencimadelestrato
granuloso,queenelcursodelosdasevolucionahacialaformacindeunacostrameliclica.Lospacientesconimptigopuedendesarrollarunadiscreta
leucocitosis.ElestudiodeGramdelcontenidodeunavesculavaarevelarlaexistenciadecocosGrampositivos.ldiagnsticogeneralmentenoplanteaproblemas
cuandolaslesionesseobservanenelestadiodecostra.Sinosetratalaslesionesvanapareciendoprogresivamentedurantesemanas.Eltratamientolocal,con
limpiezadelascostrasesmuytil.Encasosleveselimptigocontagiososetratamediantelaaplicacintpicademupirocinaal2%.Encasosmscomplicadosy
extensosesaconsejableutilizarantibiticosoralescomoamoxiclavulnicoocefalosporinas
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a. Imptigoyglomerulonefritispostestreptococica:Laglomerulonefritispostestreptoccicaesunacomplicacinnosupuradadeunainfeccincutneay
conmenorfrecuenciafarngea,causadaporcepasnefritognicasdelstreptococcus.Laincidenciaesdesconocidayaquemuchoscasossonasintomticos.La
glomerulonefritispostestreptoccica(GMNPS)sedesarrolla1015dasdespusdelainfeccinagudaconhallazgosclnicosdeunaGMNaguda,con
hematuriamacroscpica,oliguria,insuficienciarenal,edemaehipertensin.Afectapredominantementeaniosdeentre2y10aos.Elmecanismode
produccinnoestbienestablecido,existiendodatosquesugiereneldepsitodeinmunocomplejosoeldepsitoanivelglomerulardeantgenos
estreptoccicos(endostreptosina,protenasnefrticas,etc)conlasiguienteproduccindeanticuerposqueseuniranalosantgenosdepositadosanivel
glomerular.ElhallazgoanalticomscaractersticodelasinfeccionesestreptoccicasdevasrespiratoriaseslapresenciadeanticuerposantiestreptolisinaO
(ASLO),porcontratrasunainfeccincutnealosASLOsuelenestarnormalesmientrasqueexisteunaelevacindelosttulosdeantiDNAasaBy
antihialuronidasa.Almenosel90%delospacientesconGMNPStienenniveleselevadosdeantiDNAasa,sugiriendoquelafuentedelacepanefrticase
localiceenunpioderma.LaGMNPSsueleteneruncursobenignoconresolucinespontneayrelativamenterpidadelossntomas.
b. Escarlatina:Cuadroclnicoquepuedeacompaaraciertasinfeccionesestreptoccicasespecialmentelafaringoamigdalitis.Esdebidoalaproduccindela
toxinaeritrogenicadelacualexistentrestiposA,ByC,siendoelAelqueserelacionaconmayorgravedad.Laescarlatinaafectaespecialmenteanios
cursaconunexantemarojobrillante,deinicioentorax,queposteriormentseextiendeatroncoycuello.Seafectanmslosplieguesaxilares,inguinales
coincidiendoconlospliguesnormales(lneasdePastia)
3. Ectima:lesinessemejantealimptigo,seiniciadelamismamaneraperolalesinseextiendedeformamsprofundaparaproducirunalcerasuperficial.Las
lesionessuelenlocalizarseenlasextremidadesinferioresdelosniosoancianostrastraumatismossuperficiales.
4. Erisipelas:infeccinsuperficialconafectacindelostejidosprofundos,esunacelulitissuperficialcon
marcadaafectacinlinftica,generalmenteproducidaporelestreptococogrupoA.
Laerisipelaseobservaconfrecuenciaenlosniosyadultos.Losfactorespredisponentesenlosadultosson
elenolismo,diabetes,inmunosupresin,cicatricesquirrgicasrecientesoantiguasconobstruccinlinfticao
venosa.Laslesionesseinicianconunapequeaheridaenlapielqueposteriormentenoesdetectable.Las
lesionescutneastieneunaspectoeritematosoindurado,queadoptalamorfologadelapieldenaranja,
extendindoseporlaperiferiaconunmargenligeramentesobreelevadoenelcualpuedenobservarse
ocasionalmentevesculas.Lalocalizacincaractersticaeslaafectacindeldorsodenarizymejillasdonde
adoptaelaspectoenalasdemariposasinembargo,enlaactualidadelporcentajemsaltodecasosse
localizaenlasextremidadesinferioresproducindoseapartirdelesionesbanalescomounatiapedis
interdigital.Lospacientesafectospuedenpresentarfiebre,malestadogeneralyalteracionesanalticascomo
elevacindelaVSG,leucocitosisdemsde15000cel/mm3,loshemocultivossonpositivosenunescaso
nmerodepacientes.Laslesionessuelenresponderrpidamentealaadministracindeantibiticos
sistmicos(penicilinaoeritromicina).Lospacientesconlesionesoriginadasapartirdeunatiapedis
interdigitaldebenrecibirtratamientodelamisma.
Factoresderiesgoparaeldesarrollodecelulitise
infeccionesdetejidosblandos
1. Traumatismos(laceraciones,quemaduras,
abrasiones,fracturasabiertas)
2. Mordeduras(animalesohumanas)
3. Adiccinadrogasintravenosas
4. Situacionesconpredisposicinainfecciones:
diabetes,insuficienciaarterial,linfedema,
insuficienciarenal,cirrosis,neutropeniae
hipogamaglobulinemia
5. Historiadecelulitisestreptoccicaprevia
(especialmentesiexistetiapedisprevia)
6. Mastectomiaradicalcondiseccinaxilar
7. diseccindelavenasafena
5. Celulitis:Lacelulitisesunainfeccinagudadeladermisytejidossubcutneosquegeneralmenteaparece
comocomplicacindeunaherida,lceraodermatosisprevia,raramentesoncausadasporunainfeccinsubyacente(osteomilitis)ounabacteriemia(enpacientes
diabticosoinmunodeprimidos).Suelelocalizarseenlapiernaqueseencuentraeritematoedematosa,dolorosaycalientealtacto,careciendodelbordesobreelevado
ydelaspectoenpieldenaranjaquecaracterizaalaerisipelaocelulitissuperficial.Existendiversasformasclnicasdecelulitisqueestnenrelacinasu
localizacinyfactorespredisponentes.Eldiagnsticosebasaenlascaractersticasclnicasdelamisma,puederealizarseuncultivodeaspiradoodebiopsiaperono
suelensernecesarios.loshemocultivossuelensernegativos.Losestudiosradiolgicospuedensertilesparadiferenciarunacelulitisdeunafasceitisnecrotizante.
Existeunaformaespecialdecelulitisqueafectaanios,causadaporelS.pyogenes,caracterizadaporeldesarrollodeeritemaperianal,dolorenladefecaciny
presenciadesangreenheces.
6. Fasceitisnecrotizante:Lafasceitisnecrosanteesunainfeccinagudaygravedelostejidossubcutneosprofundosydelafascia,sinsupuracinevidente,perocon
grannecrosisdeltejidograsoyfasciayquepuedesermortalsinosereconoceprontoynoseinstaurantratamientosquirrgicosyantibioticosprecoces.
Secaracterizaporunarpidayextensanecrosis,queseextiendeporlosplanosdelasfascias,paraafectar
Hallazgosclnicosquesugierenunafasceitis
posteriormentealapielylostejidossubyacentesyseacompaadesignosdetoxicidadsistmica.La
necrotizante
necrosisselocalizaenunprincipioenlagrasasubcutnea,fasciaylapiel,respetandoelmsculo.En
1. Crecimientorpidodelreadeinfeccin
etapasavanzadassepuedeafectarelplanoprofundomuscularproduciendomarcadarabdomiolisis.La
fasceitisnecrotizantesedividefundamentalmenteendostipos,eltipo1(80%decasos)causadoporflora
2. Desarrollodeampollasviolceas
anaerobiamixta,conbacilosaerobiosgramnegativosycocosgrampositivosyeltipo2(20%)causadoporel
3. Coloracinrojopurpricadelapiel
estreptococodelgrupoA.Eltipo1tienevariasformasespecialesdependiendodelalocalizacin,queestn
4. Induracinleosadelazonainfectada
resumidasenlatabla4.Eldiagnsticodelafasceitisnecrotizantedebeestablecersedeformarpida,
5. Desarrollodereasplidasenlaszonas
clnicamenteelcuadroseiniciacondolorintenso,acompaadodesignosinflamatoriosescasos.Elaspecto
infectadas
clnicodelaslesionescutneasenlasprimeras2448horasesdeeritemaehinchaznysloes
patognomnicoentreelsegundoyelcuartoda,conlaaparicindereasazuladasyvesculasviolceas.El
6. Dolorotumefaccindesproporcionadaparala
tratamientodebeiniciarsedeformatempranayseragresivofundamentndoseenlaciruga,antibiticosy
presentacindecelulitis
vigilanciadelasconstantesvitales.Esnecesarialaescisinylalimpiezaagresivadetodoslostejidos
7. Manifestacionessistmicatoxicas
necrosados,tantopiel,tejidosubcutneoofasciacondesbridamiento,fasciotoma,escisinyamputacin
8. Sndromesptico
tempranassiprocede
LaFasceitisnecrotizantetipo2,producidaporelestreptococogrupoAsolooenocasionesacompaadodeStaphylococusaureusoepidermidisesuna
infeccininfrecuentedelostejidossubcutneosydelafascia,queprogresarpidamenteconnecrosisyproducesntomassistmicosgraves.Sedesarrolla
generalmenteenlasextremidadestrasuntraumatismoolesinprevia,desdeheridasprofundas,heridasquirrgicasyhematomas,hastalesionestrivialeso
erupcionesporvaricelaopequeaslesionescutneasbanalescomounaraazoouncorte.Enlafasceitisnecrotizanteexisteunarpidadestruccindela
grasayfascia,connecrosisylicuefaccin,infiltradodepolimorfonuclearesytrombosisdelospequeosvasos.Laclnicasecaracterizaporuniniciorpidode
dolorintenso,hinchaznyeritemaconunaextremasensibilidadaltacto.Laparteafectadasuelepresentaruncolorrojocaractersticoyextenderse
rpidamentelasprimeras2448horas.Lainfeccinevolucionavelozmenteconsignostxicosimportantes,escalofros,taquicardiayfiebrealta.Hayuna
disociacinentreelaspectosanodelapielyunodolormuyintenso.Lavirulenciadelainfeccinporestreptococoenlafasceitisnecrotizantesedebea
factoreslocalesdelainfeccincomolapresenciadeprotenasdesuperficiequefacilitanlaadherenciaeinvasinytambinporlaproduccindeexotoxinas
quetienenefectolocalysistmicoalactuarcomosuperantgenos.Eldiagnsticodelafasceitisnecrotizanteesfacildeestablecerenlosestadiosfinales,sin
embargoensuiniciodebeplantearseeldiagnsticodiferencialentrecelulitisyfasceitisnecrotizante,siendoestadiferenciadeextremaimportanciayaquela
celulitisresponderaltratamientoantibiticomientrasquelafasceitisnecrotizanterequereuntratamientoquirrgicoagresivoyamplioademsdelautilizacin
deantibioticoterapiaadecuada.
LafasceitisnecrotizantetipoIIInoestaceptadadeformageneralizada,estcausadaporVibriovulnificus.Seadquiereatravsdeheridasytraselcontacto
conaguademartemplada,siendomsfrecuenteenlaszonascosterasyenpacientesconinfeccinporhepatitisBcrnica.Sibieneslaformamenos
frecuentedefasceitisnecrotizante,presentauncursofulminanteydebeserreconocidaprecozmentepararealizarunaintervencinquirrgica.
Tabla4
Clasificacindelasfasceitisnecrotizantes
tipo
Fasceitisnecrotizante
tipoI
Agentesetiolgicos
Factorespredisponentes
Floraanaerobiamixta,bacilos
ciruga,diabetesmellitus,
gramnegativos,estreptococos, enfermedadvascular
Manifestacionesclnicas
Afectacindegrasayfascia.
Formasespeciales
GangrenasinrgicadeMeleney
Aparecetrascirugaabdominalcomounaulceracinsuperficiallimitadaalafasciasuperficial,connecrosisydehiscenciadelaherida
GangrenadeFournier
celulitisqueafectaafasciadelescroto,perinyrganossexuales
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Gangrenasinergisticaprogresivabacteriana
sueleaparecertrasunaintervencinquirrgica,colostomias,ileostomiasolcerastrpidas.Sueleacompaarsedeescasaafectacinsistmica
Fasceitisnecrotizante
tipoII
Streptococcuspyogenes(grupo traumatismoprevio,ciruga,
A)solooenocasiones
diabetes,venopuncin,
acompaadodestaphilococcus enfermedadvascularperifrica
aureusoepidermidis
Iniciobruscocondolorintenso,fiebreymalestado
generalyafectacinmultiorgnico
fasceitisnecrotizante
tipoIII
vibriovulnificus
shockfulminanteenlasfasesprecocesdela
infeccin.
hepatitisBcrnica
bmj2012practicepointer.necrotizingfasciitis
SndromedelShocktxicoestreptococico:Consisteununcuadrogravecontoxicidadsistmica,shocksptico,eritemamacularyfallomultiorgnico,con
elevadamortalidad,yquesedenominasporsusimilitudalsndromedelshocktxicoestafiloccico.Elsndromeserelacionahabitualmenteconuna
infeccindetejidosblandos,el70%delospacientestienenunafasceitisnecrotizante.Enel60%delospacientesseobservaunapuertadeentradaalnivelde
pielomucosasyenelrestoesposiblequesedebaaunainfeccinprofundaotrasunabacteriemiaoriginadaenlafaringe.Laprimerafaseinicialconsistenen
malestadogeneral,mialgia,escalofros,fiebre,vomitoydiarrea.Trasestafasesepasaaunasegundafasedetaquicardia,fiebre,taqupneaydolorenlazona
deinfeccin.Enlafase3persistelafiebreysedesarrollansignosdeshockyafectacinderganos.Estudiosepidemiolgicoshanrelacionadoelsndromede
shocktxicoestreptococicoconcepasdelserotipoM1y3,estascepasproduciranexotoxinas,entrelasquedestacanlaspeA,speB,yspeCyhemolisinas,
estreptolisinasOyS,hialorunidasa,ADNasayestreptocinasa.LatoxinaspeAesproducidaporun85%delosestreptococosdelgrupoAaisladosenel
sndromedelshocktxico.Existenevidenciasdequelasmanifestacionesdelsndromedelshocktxicoestreptococicosondebidasasuperantgenos(Tabla
5).LaspeAproduceunaestimulacinmasivaynoespecficadelaproliferacindeclulasT.LaactivacindeungrannmerodeclonasdelinfocitosThace
liberardefomamasivacitocinas:TNF,IL1,IL2,eINFgamma.Lascitocinasdeformadirectaoindirectamenteatravsdelainduccindeunasegundaoleada
demediadoresysustanciasproinflamatoriasconducenalsndromederespuestainflamatoriasistmicayalfallomultiorgnico.Enlosltimosaosseest
reconociendolaparticipacindelossuperantgenosnosoloenestecuadroyrelacionadosfasceitisnecrotizante,sndromedelshocktxicoestreptoccico,
shocktxicoestafiloccicosinoqueademsseestexpandiendosuparticipacinendiferentespatologastalescomolaenfermedaddeKawasakil(sndrome
ganglionarmucocutneo),sndromedescamativorecurrenteyeleritemaperinealrecidivantemediadoportoxinas.Recientementesehademostradoen
animalesquelaprotenaMpresenteenlapareddelosestreptococostendratambinunpapelclaveenlapatogeniadelsndromedelshocktxico
estreptoccico.
Tabla5.Mecanismodeactivacindelsuperantgeno
Mecanismodeaccindeunsuperantgeno:Alaizquierda(figA)laclula
presentadora(monocitomacrfago)exponeatravsdelasprotenasdel
complejomayordehistocompatiblidad(MHC)elantgenoalreceptordel
linfocitoT(TCR).EsteTCRreconoceespecficamentelaconfiguracindeun
antgenoespecficoyseactivaunnmeroescasodeclulasT:lasque
poseenelreceptordedichoantgeno.Aladerecha(FigB),lastoxinas
estreptococicasseunenalMHCyalTCRnoenlaszonasdereconocimiento
especfico,sinoenlasadyacentes,yseactivannumerossimasclonasde
distintaespecificidadantignica,estaactividadseconocecomo
superantgeno.Laactivacinporelmecanismodelossuperantgenospuede
activarentreel5%yel30%detodalapoblacindeclulasT,mientrasqueel
mecanismodeactivacinpormediodeantgenosconvencionalesactivaentre
el0,01%yel0,1%delasclulasT.
LaactivacindegrannmerodeclulasTporpartedelossuperantgenos
produceunaliberacinmasivadecitocinas(factordenecrosistumoralalfa,
interleucina1,einterleucina6,queproducenunaseriedesntomasclnicos
comolafiebre,rash,vomitos,hiptensin,shock,etc.
InfeccionesporStaphylococcusAureus
ElS.Aureusesmiembrodelafamiliadelosmicrococos,esgrampositivo,sedisponeenracimosogruposyelcultivoadquiereunacoloracinblanquecinadoradaquele
confiereelnombre.ElS.Aureustieneungranpotencialpatognicodebidoalagrancantidaddetoxinasyenzimasqueescapazdeproducircomolacitotoxina(toxinade
bajopesomolecularqueinducelalisisdenumerosasclulasymarcadainflamacin),laenterotoxina(conactividadcomosuperantgeno,involucradaenelsndromedel
shocktxicoyenlastoxiinfeccionesalimentarias),latoxinaepidermoltica(queproduceeritemacutneoyseparacinepidrmica,involucradaenelsndromedelapiel
escaldada).Losprincipalescuadrosclnicoscutneosestnresumidosenlatabla6.
Tabla6
InfeccionescutneasproducidasporS.aureus
Tipodelesin
Impetigoampolloso
Localizacin
Presentacinclnica
Extremidades,tronco,pliegues Mculaseritematosasconvesculas,signode
Nikolskypositivo
Hallazgosasociados
Signosinflamatorioslocales
adenopata
Sndromedelapielescaldada extensa
estafilococica
grandesampollasyexfoliacindetodala
superficiecutnea
Foliculitis
Folculospilosos,regiones
apocrinas
Ppulaseritematosascubiertasdeunapstula Prurito
central
Fornculo
Cara,cuello,axila,glteo
Ndulosprofundos,inflamatorios
Dolor
antrax
Basedecuello,espalda,
muslos
Lesionesinduradasmsprofundasqueel
fornculoeintercomunicadas
Fiebremalestargeneral
Botriomicosis
Etiologia:Stpahaureus,
tambinPaeruginosa,Ecoli,
Ndulosoplacassupurativasencualquier
localizacin
Pacientesinmunodeprimidos(HIV),
dbtes,traumatismos,alcoholicos
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fiebre,postracingeneral
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Proteus
Hidrosadenitissupurativa
axilas,ingle,cuello,glteo
ndulosinflamatoriosfistulizados
Paroniquiaaguda
pliegueungueal
Iniciobruscodeplacaeritematosa,fluctuantey doloraltacto
purulenta
dolorysupuracinlocal
1. Imptigoampolloso:InfeccincausadaporelestafilococoaureusgrupoFagoII.Enelpasadoelestafilococoureossolorepresentabalacausadel510%delos
casosdeimptigo,perosufrecuenciaestenaumento.Elimptigoampollososeobservaprincipalmenteenlosrecinnacidosysecaracterizaporlarpida
progresindevesculashaciaampollasflcidas.Lasampollascontienenserosidadblancoamarillenta.
2. SndromedelapielEscaldadaporEstafilococo(SSSSoSndromedeRittervonRittershain):Estaeslaformamsseveradeinfeccincutneadebidaala
exotoxinaexofoliativaproducidaporelestafilococoureosdelgrupofagoIItipos71y55.Secaracterizaporlaformacindeampollasgeneralizadasyexfoliacin
extensa.Adiferenciadeelimptigoampolloso,enlaslesionescutneasnoesposibleencontrarelestafilococoqueestarenunainfeccincutneaoenotra
localizacin(nasofarngeaoconjuntival).SololatoxinaproducidaporelfagogrupoIIescapazdeproducirelsndrome.Laslesioneshistolgicassecaracterizanporla
formacindeunaseparacinepidrmica,alniveldelacapagranular,conescasareaccininflamatoriaacompaante.Elsndromedelas4S(SSSS)generalmentese
observaenniosrecinnacidos(SndromedeRitter)oenniosunpocomsmayores.Tieneuniniciobruscoconeritemadifuso,semejantealdelaescarlatinaycon
unsignodeNikolskypositivo,acompaadodemalestadogeneral.Seobservalaformacindegrandesampollasdecontenidoclaroqueserompenconextrema
facilidad.Elmecanismodelsndromedelas4Shasidoobjetodedebate.EnlaactualidadexistenevidenciasquedemuestranquelastoxinasexfoliativasAyB
producidasporlosestafilococosatacandirectamentelaprotenadesmoglena1,queestpresenteenlosdesmosomasdelasclulasepidrmicassituadasenlos
nivelesaltosdelaepidermis.Eldaoproducidoporestatoxinasobreladesmoglenacausaralaseparacinentrelasclulasepidermicasaltas,dandolugarala
formacindeunaampollasubcrnea.Elmecanismodeformacindelaampollaenestecasoessimilaralmecanismoobservadoenelpnfigofoliceodondese
producenanticuerposcontraladesmoglena1.
3. SndromedelShocktxico:consisteeneldesarrollodeuncuadrosistmicocausadoporlainfeccinporstaphaureusproductoresdetoxinasycaracterizadopor
fiebre,erupcineritematosageneralizadayafectacinsistmicaconhipotensin,fallomultiorgnicoydescamacingeneralizadasiguiendounpatrnescarlatiniforme.
Inicialmenteseobservaunquenodeformaexclusivaenmujeresenelciclomenstrual,relacionndoseconlautilizacindetamponeshiperabsorbentes.Elagente
causalmsfrecuenteeselstaphaureusproductordelatoxina1(enel93%delasmujeresenelciclomenstrual)olatoxina2(62%decasosnorelacionadosconel
ciclomenstrual).Enlosltimosaosloscasosnorelacionadosconelciclomenstrualhanaumentado,representandounterciodeloscasosyestandorelacionados
coninfeccioneslocalizadas,cirugaypicaduras.Lastoxinasproducidasporelstaphaureusactuarancomosuperantgenospormediodelauninconelcomplejo
mayordehistocompatibilidadproduciendounamarcadaproliferacindeclulasTnoespecficaconlaliberacindegrancantidaddecitocinas.
4. Foliculitis,fornculosyantrax:EstastresentidadesrepresentanunacontinuidadenlesionesqueafectanalfolculopilosocausadasporelS.aureus.Lafoliculitis
seiniciaconlaafectacindeunsolofolculo,conformacindeunavesculopustulafolicular,rodeadadeunhaloeritematoso.Sedesarrollaunfornculocuandola
porcinfolicularafectaaladermisprofundayaltejidosubcutneo.Siseafectanvariosfolculosdesarrollndoseunalesinmsgrandeconmltiplespuntosde
drenajesehabladeantrax,desarrollndoseestaslesionesespecialmenteenpacientesinmunodeprimidosodiabticos.Debediferenciarseelantraxestafiloccicodel
carbunco(antrax)producidoporelbacillusantracis.
5. Hidradenitissupurativa:enfermedadcrnica,recurrente,muymolestaqueconsisteenunprocesoinfecciosodelasglndulasapocrinasdelareginaxilareinguinal.
Generalmenteestcausadaporelestafilococoureos,sibientambinesfrecuenteaislarbacilosgramnegativoscomoelproteus.Clnicamentelaslesionesse
manifiestancomondulosviolceospurpricos,quesemejanfurnculosyquedrenanalapielatravsdeconductossinuosos.
6. InfeccionescutneasporS.aureusresitentesalameticilina(MRSA):ElS.aureusfuelabacteriaquedesarrollmsrpidamenteresistenciaalapenicilina.A
partirdelosaos60ytraslaintroduccindelameticilinaseempezaronadetectarcoloniasdeS.aureusresistentesaesteyotrosantibiticos,generalmenteeran
infeccionesnosocomialesyqueafectabanapersonasconfactoresderiesgotalescomodermatosiscrnica,ciruga,cateteresendovenosos,etc,llegandoenlos
ltimosaosarepresentarennuestropashastael24%delascepasdeS.aureusaisladasenloshospitales.Enlaltimadcadaseempiezanadetectarcasosde
infeccionesporMRSAenlacomunidad,conunascaractersticasmicrobiolgicasyclnicasdiferentesdelasinfeccionesnosocomiales,caracterizndoseporuna
sensibilidadaunespectromayordeantibiticos,laproduccindelaprotenaPVLyporeldesarrollodelesionesclnicasacompaadasdemarcadanecrosis.ElS.
Aureusresistentealameticilinaesenciertasreaselpatogenomsfrecuentecomocausantedeinfeccionescutneasydetejidosblandos.Laslesionescutneas
secaracterizanporacompaarsedemarcadanecrosissemejandolesionessecundariasapicadurasmuyinflamatorias.Tambinsehandescritootrascuadroscomo
neumonianecrotizante,empiemapleural,fasceitisnecrotizante,tromboflebitisspticaconembolizacinpulmonar,miositisysepsisseveraconprpurafulminansy
sndromedeWaterhousefriderichsen.Eltratamientodelasinfeccionescutneassinafectacinsistmicageneralmentesetratanconincisinydrenajeconosin
antibiticos,siendoeltratamietnoquirrgicosuficienteparalesionespequeas(<5cm).Silaslesionessonmsgrandesoexistenevidenciasderiesgoserecomienda
lautilizacindeantibiticos
quedebenserdeterminadosenfuncinalosresultadosdeloscultivosobtenidosantesdeiniciareltratamiento.
Infeccionescutneasporcorinebacterium
ElcorinebacteriumesunbaciloGram+queafectaconfrecuenciaasujetosquevivenenclimashmedosproduciendo3tiposdeinfeccionesclnicas:eleritrasma,la
queratolisispuntataylatricomicosisaxilar.ElEritrasmaesunainfeccinsuperficial,localizadaespecialmenteenplieguesaxilareinguinal,caracterizadaporeldesarrollo
deplacaseritematosas,biendelimitadas,cubiertasdeunafinaescamablanquecina.Escaractersticoqueestalesinadquierauncolorrojocoralenelexamenconluzde
Wood.Laqueratolisispunctataesunainfeccinqueafectaespecialmenteaplantasysueleafectaraindividuosconmarcadahiperhidrosisybromhidrosis.Secaracteriza
poreldesarrollodehoyuelosdetamaosvariables,confluentesquesuelenafectarunicamentealestratocrneo.Latricomicosisaxilarestambienunainfeccinbacteriana
superficialqueafectaalvelloaxilarymenosfrecuentementealpbico.Secaracterizaporeldesarrollodevainasamarillentasadheridasaltallodelpeloquesonvisiblesa
simplevistayenelexamenmicroscpicocontincindeGrampuededemostrarsequeestnconsituidasporagregadosdebacilosGram+.
InfeccionesporPseudomonaaeruginosa
LaP.aeruginosaesunbaciloGramnegativo,queenmediosdecultivoproducecoloniasdecolorazulverdosodebidoalaproduccindepigmentos.Seencuentra
ampliamentedifundidaenlanaturalezaenntimaasociacinconmedioshmedos.LaP.aeruginosaafectaconfrecuencialasestructurascutneasproduciendodiversos
cuadrosclnicoscomofoliculitis,infeccionesungueales(dondelasuasadquierenuncolorverdosocaracterstico),otitisexterna,infeccindelpliegueinterdigitaleinfeccin
delasheridasquirrgicas.EnpacientesconsepsisporP.aeruginosaseproduceunalesincutneacaractersticadenominadaectimagangrenoso,queconsisteenel
desarrollodeplacasdurasredondeadasconunaescaranecrticaverdosaensucentroqueescasipatognomnicadelasepsisporpseudomona.
InfeccionescutneasporPseudomonaaeruginosa
Tipodelesin
Localizacin
Presentacinclnica
Hallazgosasociados
Foliculitis
Tronco
maculaspapulasypustulas
dedistribucinfolicular
Infecciones
ungueales
uasdemanos
discoloracinverdosadelas puedeasociarseaonicomicosis
uas
Infeccionesdel
pliegue
interdigital
Pliegueinterdigital
delospies
maceracinyfisurasenel
pliegueinterdigital
Seobservaenpacientesconhiperhidrosismarcada.
Puedeasociarinfeccinpordermatofitos(Tineapedis)
Otitisexterna
Conductoauditivo
externo
Doloreritemayedemadel
CAE
Enpacientesdiabeticosoinmunodeprimidospuede
evolucionarhaciaotitisexternamalignacondesarrollo
deosteomielitissevera
Ectima
gangrenoso
Reginperineal,o
cualquierzonadel
cuerpo
Lesionesulceradas,
verdosasconescara
Fiebre,malestargeneral,sepsisporgramnegativos
http://www.uv.es/derma/CLindex/Clpiodermitis/CLPiodermitis.html
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18/4/2015
UniversidaddeValenciaFacultaddeMedicina
casosparadxenclase:casosperadiscussiaclassecasosenwordTEST
InfectiousdiseasesSocietyofAmerica:Practiceguidelinesforthediagnosisandmanagementofskinandsofttissueinfections
www.uv.es/dermaDr.VctorAlegredeMiquel
http://www.uv.es/derma/CLindex/Clpiodermitis/CLPiodermitis.html
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