CAPITULO VIII

TEMA 16
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
Dr. Ren Rocabruna Pedroso
Dr. Alejandro Garca Gutirrez
Introduccin
Divertculo es una entidad anatmica que pude estar presente en cualquier segmento del tubo
digestivo. El divertculo colnico puede contrarse aproximadamente en un tercio de los individuos
de ms de 60 aos, aunque esta prevalencia vara en dependencia del rea geogrfica, desde un 50
% en individuos de ms de 60 aos, en pases industrializados, donde se considera como una
manifestacin ms del envejecimiento, hasta considerarse como rara esta enfermedad en Africa y
otros pases menos desarrollados. Es necesario sealar que esta entidad es causa importante de
morbilidad y mortalidad, por presentarse en pacientes de edad avanzada a ms de la importancia y
frecuencia de sus complicaciones.
Definicin y concepto
Se denomina divertculo colnico a una evaginacin, protrusin, herniacin de la mucosa y
submucosa a travs o entre las fibras de la capa muscular del colon. Anatmicamente son en
realidad sendodivertculos, ya que no presentan en su pared todos los elementos constituyentes
del intestino, como ocurre en los llamados divertculos verdaderos, que pueden desarrollarse en
otros segmentos del intestino (Fig. 1).

FIG. 1. Se observa la evaginacin de la mucosa colnica a travs de una zona de debilidad de las
capas musculares para formar un divertculo.
(Tomado de ACS Surgery, 2003).
El trmino diverticulosis del colon, propuesto indistintamente por Dequervain y Case en 1914 ,
designa a la presencia de mltiples divertculos en este segmento del tubo digestivo, no
complicados o inflamados.
Diverticulitis
Es la inflamacin localizada de los divertculos y peridiverticulitis cuando la inflamacin se
extiende a los tejidos y rganos vecinos.
El trmino enfermedad diverticular (E.D.) es designado cuando las manifestaciones sintomticas
presentes tienen origen en los divertculos.
Anatoma normal
El sitio ms comn en que se encuentran los divertculos colnicos, en el 90 a 95 % de los casos,
es el colon sigmoides seguido de los tercios medio y superior de colon izquierdo, siendo
excepcional en el resto. Su presentacin en el colon transverso estn en relacin generalmente con
los del sigmoides. Los localizados en el colon derecho, tienen origen congnito.
En el corte anatmico de un segmento colnico conteniendo divertculos encontramos que la
cintilla lingitudinal y la capa de fibras musculares circulares son ms gruesas que la normal.
Entre las fibras de esta ltima capa se encuentran los divertculos, entre las tenias mesentricas y
antimesentricas. Su tamao vara desde un saco apenas visible a 1 de 2 cm o ms de dimetro.
Pocas veces alcanzan un tamao de ms de 5 cm. Son semiglobulares o fusiformes y se
comunican con la luz intestinal por un cuello de tamao variable (Fig. 1).
Anatoma patolgica
Microscpicamente la mayor parte de los divertculos colnicos son seudodivertculos, porque
solo la mucosa y submucosa se hernian a travs de las fibras circulares, hasta alcanzar los tejidos
periclicos. Ellos aparecen en zonas dbiles de esta capa muscular, originadas por la penetracin
de las arteriolas mesentricas que irrigan la mucosa colnica (Fig. 2). La relacin estrecha de los
divertculos con los vasos sanguneos, explica la causa del sangramiento en la enfermedad
diverticular del colon.

FIG. 2. Vista endoscpica de divertculos no complicados, caractersticos de una diverticulosis.

(Fotografa endoscpica del Prof. Herwig Cerwenka).
El engrosamiento de la pared del colon antes mencionado es debido en parte a la deposicin de
elastina, una importante protena del tejido conectivo y no a hiperplasia o hipertrofia de clulas
musculares.
Patogenia
Es evidente la relacin que existe desde el punto de vista epidemiolgico en la asociacin de la
enfermedad diverticular del colon (EDC) con la ingestin de dietas bajas en fibras y la funcin
alterada de este rgano. En individuos africanos, que rutinariamente ingieren una dieta alta en
fibras y en los que esta enfermedad es prcticamente desconocida, el peso de las heces y el
trnsito de estas (tiempo que media entre la ingestin del alimento y su excrecin), es de 400 g y
24 a 36 horas, mientras que en individuos de pases industrializados, en los que la dieta es pobre
en fibras, el peso de las heces es de aproximadamente 100 g, y el trnsito se prolonga 72 horas o
ms; en estos casos la diverticulosis es frecuente. Uno de los factores necesarios para la formacin
de divertculos es la existencia de un gradiente de presiones entre la luz del colon y la superficie
serosa. Basado en la Ley de Laplace, la tensin (T) en la pared de un cilindro es directamente
proporcional a la presin (P) dentro y al radio (R) del cilindro (T = P x R).
Teniendo en cuenta que la tensin de la capa muscular del colon es constante, la presin
intraluminal ser mayor en los lugares donde la luz es ms estrecha, esto es el colon sigmoides.

Una dieta baja en residuos equivale a la eliminacin de heces de escasa cantidad, con aumento de
la presin intraluminal al esfuerzo por evacuar, creando la posibilidad de herniacin de la mucos a
a travs de reas dbiles de la musculatura circular, vulnerables por la entrada de las arteriolas
mesentricas. Otro aspecto a tener en cuenta que favorece la aparicin de esta entidad, es el
proceso de envejecimiento, dado que la flexibilidad y fuerza tensil de las fibras colgenas
disminuyen con la edad, lo cual disminuye a su vez la resistencia a la distensin por aumento de la
presin intraluminal (PI). La generacin de sta es debida a la contraccin de la capa muscular del
Colon. Utizando catteres para medir presiones y cinerradiografa, se ha demostrado que zonas
de alta presin coinciden con zonas contradas, que pueden convertir segmentos de intestino en
"cmaras cerradas". El colon cuando se segmenta reduce su luz mediante anillos de contraccin
que pueden ocluir la luz causando una obstruccin funcional temporal. El colon acta entonces
como una serie de "saculaciones" cuyo flujo se haya obstruido en cada direccin. Esta presin
intracolnica puede llegar a 90 mm de Hg. y dar lugar a la aparicin de divertculos .
Medidas de la PI han demostrado que la ingestin de dietas con alto contenido en fibras
dietticas, se asocia con una baja PI, lo que evidencia que una dieta rica en fibras, protege contra
el desarollo de la ED.
Otro factor a considerar en el mecanismo de la formacin de los divertculos, sobre la base del
aumento de la PI, es la hipertona clica del tipo comnmente descrito como colon irritable o
espasmdico.
La presencia de depsitos excesivos de grasas en los apndices epiplicos es considerada como un
factor etiolgico, dado que la presencia de grasa propende a debilitar el tono y la resistencia de
estas estructuras.
Manifestaciones clnicas
La mayora de los pacientes (80 %) portadores de divertculos cursan asintomticos, por tanto, sin
diagnstico.

Debe hacerse hincapi en que la diverticulosis no diagnosticada, que no ha ocasionado sntomas

previamente, puede manifestarse en cualquier momento como una enfermedad diverticular
dolorosa, una diverticulitis aguda, o una de sus complicaciones, el sangramiento. Al igual, un
episodio de diverticulitis con complicaciones o no, puede ir seguido, durante meses o aos, de un
estado de buena salud. Debe subrayarse que existe un grave peligro en atribuir determinados
sntomas abdominales a los divertculos sin haber excluido antes otras posibilidades causales de
los mismos. Existe el peligro de no estudiar a un enfermo que se conoce como portador de una
enfemedad diverticular, ya que en el colon portador de divertculos puede desarrollarse un
carcinoma; por consiguiente, cualquier cambio en los sntomas de un enfermo, o la aparicin de
uno nuevo requiere una investigacin cuidadosa para excluir la presencia de un tumor.
Algunos pacientes con diverticulosis presentan dolores abdominales a tipo clico o irregularidades
en el trsito intestinal, pudindose hacer en estos casos el diagnstico de un sndrome de colon
irritable y no de una diverticulitis.
Enfermedad diverticular dolorosa
Esta enfermedad puede ir acompaada de dolor abdominal recidivante; por lo general predomina
en fosa ilaca izquierda y se describe en forma de retortijn o clico. Esto est de acuerdo a la
opinin moderna de que la segmentacin del msculo colnico puede provocar dolor, incluso en
ausencia de inflamacin. Puede ser tan intenso que se confunda con un clico renal izquierdo y
modificarse o aliviarse con la defecacin, o expulsin de gases.
El hbito intestinal puede variar del estreimiento a la defecacin frecuente durante los episodios
dolorosos. El colon sigmoides se encuentra contraido y doloroso. Los signos de peritonitis estn
ausentes y la temperatura y el recuento leucocitario son normales.
El dolor en ocasiones se asemeja bastante al de la apendicitis aguda (del lado izquierdo),
semejanza que se hace mayor si se tiene en cuenta que va asociado a nuseas y vmitos. Es
importante adems el hecho que la apendicitis aguda en el paciente de edad avanzada no se
presenta con las caractersticas sintomticas habituales de esta enfermedad.
Puede presentarse adems en estos pacientes, ocasionalmente, un cuadro de distensin abdominal,
en relacin al grado de obstruccin que determine el proceso inflamatorio y cicatrizal asociado a
los casos crnicos.
El sangramiento intestinal generalmente es discreto, pudiendo reducirse a prdidas escasas y
repetidas, o puede manifestarse como una hemorragia cataclsmica que ponga en peligro la vida

del paciente.
Diagnstico
El proceder ms frecuentemente empleado en el diagnstico de la enfermedad es el colon por
enema baritado. No debe olvidarse que todo estudio de colon debe ser precedido por una limpieza
exhaustiva del mismo mediante varios enemas evacuantes. Ha resultado muy eficaz en la
preparacin de estos pacientes la utilizacin de soluciones osmticas administradas oralmente y en
la noche precedente a la investigacin se debe ingerir dieta sin residuos.
En caso de diverticulosis no complicada se observar en la placa radiogrfica de colon, la
presencia de imgenes por adicin en el contorno del rgano en forma de saculaciones pequeas,
lisas y redondeadas, de lmites bien definidos. Son de gran utilidad las vistas de vaciamiento y las
obtenidas 48 y 72 horas despus del primer exmen. Adems pueden aadirse detalles, en ciertos
casos, mediante el artificio de rellenar el colon con aire despus de la evacuacin del medio
opaco baritado (neumocolon) (Fig. 3).

FIG. 3. Examen radiolgico del colon sigmoides, con doble contraste, donde se observan
numerosos divertculos.
(Fotografa del Dr. Gian Luca Baiochi).
A veces una diverticulosis puede existir y no ser visible en las placas obtenidas mediante el colon
por enema, dado que los divertculos pueden encontrarse repletos de materia fecal que no
permiten su relleno con el medio de contraste. En tales casos es de utilidad la obtencin de placas
administrando el bario por va oral, es decir realizar un estudio de colon por ingestin, que
permitir llenar los divertculos con materia fecal mezclada en buena parte con bario, lo cual los
har visible al examen radiolgico.
En los pacientes que padecen diverticulitis, subaguda o crnica, pueden observarse imgenes
diversas, determinadas por la repercusin del proceso inflamatorio sobre la pared del colon. Estas
pueden ser:
a) Llene irregular de la luz, habitualmente muy extenso, a veces esta afecta un corto segmento y
origina una compleja situacin diagnstica con el carcinoma del colon, que en muchas ocasiones
no es posible diferenciar radiolgicamente.
b) Existencia de fstulas: se observar bien, un trayecto fistuloso o una fstula interna ciega rellena
de bario, en la zona que corresponde al Plastron o tumor peridiverticular. Si la fstula se abre en la
vejiga, el trayecto avanzar hasta sta. La comunicacin colo-ileal se observar si la fstula se ha
establecido entre estos dos segmentos del tracto digestivo.
La imagen radiolgica de la diverticulitis en ocasiones adopta el aspecto de una incisura
cuneiforme debida al espasmo muscular frente al lugar o zona de la afeccin, que recuerda la
incisura frente al proceso ulceroso en el estmago.
Esta imagen puede repetirse y ser mltiple, dando origen al llamado aspecto en "empalizada"
descrito por Bockus y Willard. Los divertculos pueden en estos casos observase en el vrtice de
las espculas.
Rectosigmoidoscopa
Puede ser realizada con instrumentos rgidos o flexibles de fibra ptica, pero casi nunca es capaz
de permitir la visualizacin de los divertculos, ya que su localizacin ms frecuente es ms all
del alcance del instrumento (25 cm). No obstante ha sido posible ver el cuello de algunos
divertculos y hasta se han reportado casos en que se pudo observar directamente un divertculo
sangrante (Fig. 4) . Como medio diagnstico su mayor eficacia resulta en los casos de

sangramiento, en los que el diagnstico puede hacerse en algunos casos por exclusin, dada la
ausencia de patologas en esta regin causales de sangramiento.

FIG. 4. Vista Endoscpica del sangramiento en un divertculo del sigmoides.

(Fotografa endoscpica del Prof. Herwig Cerwenka).
Colonoscopa
Es un examen de mayor utilidad, pues permite alcanzar cualquier regin del colon, siempre que
no exista una estenosis muy estrecha de la zona afecta, debida al edema y fibrosis del proceso
inflamatorio diverticular. De todas formas, al igual que con la rectosigmoidoscopa, es posible
tomar muestras para examen histolgico, mediante biopsia, o muestras citolgicas por las tcnicas
abrasivas o de puncin, que permiten confirmar el diagnstico y aclarar si se trata de un cncer,
asociado o no a la diverticulitis (Fig. 5).

FIG. 5. Vista endoscpica de una estenosis del sigmoides debida al edema y fibrosis de una
diverticulitis crnica agudizada.
(Fotografa endoscpica del Prof. Herwig Cerwenka).
Diverticulitis del ciego y del colon derecho
Esta localizacin relativamente rara de la diverticulitis tiene inters porque a menudo simula otras
enfermedades ms frecuentes de esta zona, tales como la apendicitis, el carcinoma y las lesiones
granulomatosas.
La mayora de ellos son solitarios y han sido considerados como congnitos o verdaderos, los que
incluyen todas las capas de la pared intestinal. Anatmicamente se encuentran por lo regular
dentro de un segmento de 2 cm, situado por encima o por debajo de la vlvula ileocecal.
En relacin a su frecuencia, segn Anderson, se estima que estos se presentan en ciego y colon
ascendente en solo 0,7 de los casos de diverticulosis del colon y segn Greaney y Zinder, la
diverticulitis cecal aguda, se encuentra cada 1 100 laparotomas de urgencia practicadas por
abdomen agudo.
El promedio de edad en pacientes de diverticulitis aguda del colon derecho es de cerca de 10 aos
menos que el de los individuos que presentan diverticulitis del colon izquierdo.
Cuadro clnico
El dolor es el sntoma dominante que se presenta en todos los casos. Su carcter y localizacin
sugieren la apendicitis aguda, pudindose presentar una marcada sensibilidad al exmen de la
zona ceco apendicular y defensa muscular. En algunas ocasiones se encuentra una tumoracin
palpable, lo que nos hace pensar en la posibilidad de carcinoma.

El diagnstico preoperatorio se realiza en menos del 1 % de los casos y casi siempre por
exclusin.
Al establecer el diagnstico diferencial debemos tener en cuenta en primer lugar al carcinoma,
apendicitis aguda, granulomas (ameboma), enteritis regional, carcinoides, actinomicosis,
enfermedades anexiales, diverticulitis de Meckel y colecistitis aguda.
El estudio por enema baritado proporciona el mejor medio para establecer el diagnstico, excepto
en los casos en que esta investigacin est contraindicada.
Puede encontrarse cualquiera de los signos descritos para la diverticulitis del sigmoide.
Tratamiento
En ausencia de complicaciones y descartada la apendicitis aguda y el carcinoma, est indicado el
tratamiento mdico conservador, reposo en casa, suspensin de va oral, administracin de
lquidos parenterales y antibiticos. La respuesta no favorable a este tratamiento y/o signos de
peritonitis, constituyen datos que indican la necesidad de realizar la intervencin quirrgica.
Evolucin
El 80 % de los divertculos evolucionan asintomticamente. Con el transcurso del tiempo aumenta
su nmero y tamao, lo que a su vez favorece las condiciones para el desarrollo de crisis
inflamatorias, producindose la diverticulitis en el 20 % de los casos.
Pronstico
El pronstico de la diverticulosis se halla relacionado con las modificaciones que pueden
presentarse en los divertculos y tejidos adyacentes

y particularmente con el porciento de

aparicin de crisis de agudizacin. Existen otros factores que influyen en el pronstico de esta
entidad como:
a) Tipo de tratamiento del episodio agudo y forma en que el paciente se ha sometido a las medidas
teraputicas anteriores para prevenir los ataques.
b) Extensin de la diverticulitis.
c) Seleccin de los pacientes para la Ciruga en presencia de complicaciones.
d) Tratamiento quirrgico conservador de las complicaciones supuradas. Utilizacin racional de
las resecciones.
Una situacin de diagnstico realmente dificil se presenta frente a la existencia de una masa
tumoral en la fosa ilaca izquierda o en hipogastrio, con plastron asociado, a menudo con
obstruccin intestinal. Se trata de un plastrn diverticular, o es un cncer de colon?. No siempre

es fcil responder a esta pregunta y debe ser norma de todo mdico considerar el proceso como
un cncer hasta tanto otra cosa no pueda demostrarse.
En ocasiones, an con el abdomen abierto, no es posible establecer con certeza la verdadera
naturaleza del tumor que tenemos a la vista, dado su tamao, consistencia y adherancias.
Debemos recordar que la exploracin con los RX no aporta datos definitivos para este
diagnstico en un 25 % de los casos. Los detalles en que se basa este diagnstico radiolgico
diferencial con el cncer, segn Sohatzki, son los siguientes:
a) Mayor extensin del proceso infiltrativo en la diverticulitis que en el cncer.
b) Integridad de la mucosa en la diverticulitis, en tanto que en el cncer se encuentra erosionada
por el tumor.
c) El aspecto radiolgico en "empalizada" es casi patognomnico de la diverticulitis.
d) En la diverticulitis el espasmo es ms frecuente y cede al nitrito de amilo, lo que generalmente,
no ocurre en el cncer.
e) El descubrimiento de divertculos en la vecindad de la lesin sugiere que su origen sea por
diverticulitis; sin embargo debe aceptarse la coexistencia posible del cncer y la diverticulitis,
mxime si tenemos en cuenta que ambas lesiones se presentan a la misma edad, en el mismo
segmento intestinal y que clnicamente muestran una expresin casi similar: dolor en fosa ilaca
izquierda o hipogastrio, con frecuencia a tipo clico, alteracin del hbito intestinal, sangramiento
rectal, distensin abdominal, anorexia y vmitos, que acompaan a los procesos obstructivos, en
ambas lesiones.
f) La columna de bario disminuye, afinndose en punta cnica en la diverticulitis no as en el
cncer en el cual el estrechamiento, el cambio de grosor del rgano, o la detencin del contraste,
es brusca.
No obstante todo lo antes dicho al diagnstico entre el cncer y la diverticulitis con frecuencia
solo es posible establecerlo por el exmen anatomopatolgico de las muestras obtenidas por va
endoscpica o de la pieza extirpada quirrgicamente.
Complicaciones
Aunque los divertculos fueron descritos hace ms de 100 aos, ha sido tan solo en los primeros
aos del siglo XX, en los que con el advenimiento de la ciruga abdominal, se han reconocido sus
complicaciones.
En los ltimos setenta aos, con el aumento de la duracin de la vida humana, la enfermedad

diverticular se ha convertido en la afeccin colnica ms comn de los pases occidentales.

La diverticulosis no complicada evoluciona generalmente sin ocasionar trastornos al paciente..
Una vez que el proceso sufre cambios inflamatorios, la diverticulitis consiguiente puede decursar
adoptando ya sea una forma aguda con el cuadro clnico de una peritonitis localizada, una forma
subaguda, con crisis menos marcadas, o una forma crnica, con crisis a repeticin; todas las
cuales son capaces de presentar diversas complicaciones.
El nmero de episodios de diverticulitis influye indudablemente en la aparicin de complicaciones.
En la revisin de Boles y Jordan aparece que los episodios mltiples de diverticulitis se
acompaaron de ms del doble de complicaciones (57,7 %), que los nicos (22,5 %) y la mayora
de ellas son tributarias de tratamiento quirrgico.
Consideraremos las complicaciones ms frecuentes y graves, a saber :
I. Perforacin libre en la cavidad peritoneal
En estos pacientes con antecedentes de diverticulitis se presenta un cuadro doloroso abdominal
intenso con marcada toma del estado general (Peritonitis fecal), con sntomas y signos generales y
locales de peritonitis aguda.
En el examen radiolgico simple del abdomen con visualizacin de los hemidiafragmas

se

evidenciar la existencia de neuroperitoneo. El tratamiento ser quirrgico de urgencia, previo

estudios de laboratorio y preparacin preoperatoria de toda ciruga abdominal de urgencia. Se
comenzar a administrar antibiticos una vez hecho el diagnstico. En caso de perforacin el
tratamiento ideal sera la sutura de la misma, pero debido al engrosamiento de la pared del colon
alrededor de la perforacin, este simple proceder ser casi siempre imposible de realizar, adems
de que sera muy dudosa la seguridad, de que el cierre de la brecha sea hermtico, pues la pared
intestinal inflamada es muy friable, desgarrndose fcilmente con el material de sutura; por estos
motivos, el tratamiento de la perforacin diverticular, suele limitarse el drenaje del foco y
realizacin de una colostoma proximal derivativa.
Si la perforacin asienta en una porcin movible, por ejemplo, en el sigmoides se podra intentar
la exteriorizacin de la zona perforada. En ambos casos debe realizarse lavado amplio de la
cavidad peritoneal con solucin salina normal y colocacin de drenajes.
II. Plastron
Se presenta a veces con sntomas abdominales discretos; el enfermo consulta por haber
descubierto una masa o tumor doloroso a la palpacin o bien es el mdico quien la descubre al

momento de efectuar el examen fsico. Este tumor no es otra cosa que una peritonitis plstica
inflamatoria, localizada alrededor de un divertculo perforado, estando constituido por la
aposicin de epipln, asas intestinales y fibrina, como respuesta del organismo, tratando de
localizar el proceso inflamatorio. Puede evolucionar hacia la resolucin, la formacin de un
absceso, o bien a la fistulizacin en rganos vecinos o al exterior. El tratamiento indicado en estos
casos ser similar al de una diverticulitis aguda durante un perodo de tiempo de dos semanas,
con seguimiento clnico y hematolgico (hemograma, eritrosedimentacin). Si al cabo de este
tiempo la evolucin clnica y hematolgica no es favorable, se practicar una colostoma proximal
derivativa.
III. Abscesos intraperitoneal
Se localiza generalmente en la pelvis como consecuencia de la existencia de peritonitis por
perforacin diverticular.
Clnicamente se presenta como una tumefaccin abdominal inflamatoria dolorosa, en relacin con
la localizacin del absceso, tenesmo rectal y deposiciones glerosas en las localizaciones pelvianas,
as como fiebre y leucocitosis. Al tacto rectal, se encuentra el fondo de saco abombado y muy
doloroso. El diagnstico se confirmar mediante US abdominal y puncin del sitio probable del
absceso. Pueden combinarse ambos procederes. Una vez hecho el diagnstico se comenzar el
tratamiento antibitico y drenaje amplio del absceso. La va estar en dependencia de la
localizacin del mismo. Se acompaa este proceder de colostoma derivativa.
En caso de diagnstico del absceso por TAC se puede intentar el drenaje percutneo como
medida temporal antes del tratamiento quirrgico definitivo, con lo que se evita uno de los
tiempos quirrgicos del tratamiento.
IV. Fstulas
Las localizaciones con las que se establecen con ms frecuencia son vejiga, intestino delgado
(Asa leal o yeyunal), colon, tero o vagina. Pueden comunicarse con el exterior (fstula externa)
y pueden ser nicas o mltiples. Cuando se trata de una comunicacin con la vejiga, colovesical,
que es la ms frecuente y que predomina en el hombre por razones anatmicas, se presentan
trastornos a la miccin, disura y

polaquiuria; tambin pueden manifestarse hematuria,

neumaturia, piuria y emisin de materia fecal mezclada con la orina. El colon por enema y la
cistoscopa harn el diagnstico. La fstula o un asa ileal se acompaa de diarreas; a la vagina de
la expulsin a travs de ella de gases y materia fecal. Una vez hecho el diagnstico, el tratamiento

es quirrgico, adecundose el proceder a la localizacin de la fstula. Toda intervencin debe ser

precedida de una adecuada preparacin del colon.
V. Obstruccin
En el curso evolutivo de la diverticulitis, a veces despus de una serie de crisis, o sin haber sido
conocida la presencia de la afeccin por parte del enfermo, este manifiesta sntomas y signos de
obstruccin del intestino grueso, o, en ocasiones, del intestino delgado. La patogenia es, en el
primer caso, la obstruccin de la luz por el proceso cicatrizal inflamatorio sobreaadido y en el
segundo, por la adherencia o pellizcamiento de un asa delgada en el proceso plstico que sigue a
una perforacin con peridiverticulitis y plastrn. En general, cuando un enfermo conocido
portador de una diverticulitis presenta un cuadro oclusivo intestinal, debe sospecharse que el
agente causal del mismo es la afeccin clica que padece. No obstante, y mientras no pueda
demostrarse la presencia de alguna otra entidad nosolgica, debe tenerse presente la posible
coexistencia de un cncer. El tratamiento en estos casos es generalmente de urgencia; previa
preparacin del paciente se realizar colostoma transversa derivativa; en un segundo tiempo se
proceder a la reseccin de la lesin y anastomosis trmino-terminal y finalmente, en un tercer
tiempo, al cierre de la colostoma. Cuando el estado general del paciente lo permite se puede
hacer la reseccin dela lesin en un primer tiempo, acompaada del cierre del cabo distal y de una
colostoma terminal proximal (Operacin de Hartmann), la cual ser cerrada en un segundo
tiempo, mediante la anastomosis con el cabo distal, lo que suprime la necesidad de un tercer
tiempo operatorio.
VI.- Sangramiento
Complicacin poco frecuente y que generalmente es moderado, pero que puede llegar a ser
cataclsmico y requerir un tratamiento quirrgico urgente. Cuando el sangramiento es ligero se
controla solamente con las medidas teraputicas propias de la diverticulitis, e inclusive puede
detenerse despus de practicar un examen baritado del colon.
Cuando el sangramiento no se detiene y es considerable requiere el tratamiento quirrgico urgente
mediante la reseccin de la zona del colon portadora del divertculo sangrante, segn se explica
con mas detalle posteriormente, cuando nos refiramos al tratamiento en particular.
Tratamiento de la diverticulosis
La diverticulosis comnmente solo requiere de un tratamiento mdico en el 20 % o ms de los
casos, teniendo este por objetivo, suprimir la constipacin y evitar la infeccin.

Para cumplirlos, primero, no debe basarse la teraputica en la prescripcin de laxantes -no

siempre inofensivos y efectivos- sino que incluir una serie de consejos dietticos e higinicos
cuyo cumplimiento por el enfermo dar resultados ms positivos y duraderos.
Si el estreimiento se acompaa de molestias abdominales, sensibilidad a lo largo del colon, crisis
diarricas alternantes y clicos, sealando su naturaleza espstica propia del colon irritable, se
prescribirn antiespasmdicos y sedantes.
Si se trata de un colon atnico, se recomendarn ejercicios que desarrollen la musculatura
abdominal, y se evitarn los hbitos sedentarios, aconsejndose un rgimen de ejercicios de
acuerdo con la edad y condiciones del paciente, cuidando, sin embargo, de evitar los actos que
provocan un aumento exagerado de la presin abdominal.
Se establecer una dieta rica en residuos (alto contenido en fibras), siendo uno de los pilares en
los que descansa el tratamiento mdico preventivo de las complicaciones, y se prescribirn
medicamentos que estimulen la peristalsis intestinal, en aquellos casos que sea necesario. De
preferencia se recomiendan los preparados llamados Hidrfilos, como el dietil-sulfosuccinato de
sodio (Dorbantilo) que al mezclarse con las heces e hidratarlas aumenta considerablemente el
volumen de estas y mantienen su humedad y cohesin, evitando su fragmentacin; el bolo fecal
as engrosado y lubricado excita la peristalses y facilita su expulsin.
Se insistir en la importancia de establecer el hbito de evacuar el intestino a una hora fija,
preferentemente por la maana al levantarse, estimulando entonces el peristaltismo mediante la
ingestin de un vaso de agua o de frutas. Se dedicar a este acto un tiempo prudencial. La
posicin del enfermo durante la defecacin debe facilitar la funcin por lo que se recomienda que
el paciente se siente con las rodillas elevadas, apoyando los pies sobre un calzo de altura
apropiada, a fin de mantener la flexin de los muslos sobre el abdomen.
Una vez adquirido el hbito, la defecacin se realizar a hora fija, de manera espontnea, sin
necesidad del uso diario de laxantes.
En el tratamiento mdico se incluirn tambin las medidas encaminadas a combatir la obesidad,
pues sabido es que la sobrecarga de grasa en el colon predispone al desarrollo de divertculos
como ya se ha sealado.
Para evitar la infeccin de los divertculos, la mejor profilaxis consiste en no permitir la
permanencia prolongada de las heces en el colon, lo que conduce a su sequedad y
fraccionamiento, condiciones que favorecen el llene de los divertculos y su inflamacin.

Fibra diettica y enfermedad diverticular

Se define generalmente la fibra diettica en el hombre como los restos esquelticos de clulas
vegetales, que resisten a la digestin por enzimas. Los componentes de esta son: celulosa,
hemicelulosa, lignina y sustancias pcticas. Su importancia en la enfermedad diverticular est
avalada por el hecho de que en los pases en que se ingiere una dieta rica en estas, esta
enfermedad no es frecuente.
Diverticulitis
Inflamacin de uno o ms divertculos clicos. Ms que la inflamacin dentro de la luz del
divertculo debe considerarse la perforacin del mismo. Existen en relacin a esta teora al menos
dos posibilidades. En la primera, en una sucesin de eventos la materia fecal endurecida ocluye el
cuello del divertculo, lo cual, puede, por trauma mecnico, perforar el vrtice de ste. En la
segunda, el mecanismo que se invoca es que la PI puede ser mayor que la existente dentro de los
vasos sanguneos; la mucosa y capas adyacentes isqumicas pueden permitir el pasaje a travs de
la delgada pared diverticular de bacterias colnicas.
La severidad de las manifestaciones sintomticas dependen de la extensin de la perforacin.
Cuando esta se limita a microperforaciones en los tejidos perioclicos y grasa mesentrica, los
sntomas pueden ser subclnicos o medios. Menos frecuentemente la perforacin se extiende ms
all de los tejidos periclicos dando lugar a una peritonitis.
A pesar de la alta prevalencia de la diverticulosis colnica, la diverticulitis ocurre en el 10-20 % de
los pacientes con divertculos.
La forma ms comn de presentacin es de dolor localizado en el cuadrante abdominal inferior
izquierdo, que puede extenderse a hipogastrio, punzante o a tipo clico, de intensidad variable, en
dependencia de lo avanzado de la enfermedad. Se puede acompaar, de nuseas, vmitos, fiebre y
escalorfros. En aquellos casos en que exista obstruccin mecnica o leo (espasmo funcional del
colon), habr constipacin.
Al examen fsico, el abdomen es doloroso a la palpacin en el cuadrante inferior izquierdo.
En el 25 % de los casos se hace palpable una "masa" dolorosa en dicha regin. Al tacto rectal,
doloroso, puede palparse una "masa", correspondiente al colon sigmoide inflamado. Desde el
punto de vista de los exmenes complementarios encontramos en el leucograma un aumento de
los polimorfonucleares. La hemoglobina se encuentra generalmente dentro de lmites normales.
El diagnstico de la diverticulitis es realizado fundamentalmente por los hallazgos clnicos.

Pueden emplearse los estudios radiogrficos:

1. Abdomen simple, 3 vistas: de pi, acostado y lateral.
2. Colon por enema: contraindicado en fase aguda (peritonitis localizada).
3. Tomografa axial computarizada (TAC). Ultrasonido y laparoscopa.
Estas investigaciones son realizadas tanto para el diagnstico de la entidad, como para descartar
otras patologas. El diagnstico diferencial de la diverticulitis aguda debe hacerse con la
enfermedad de Crohn localizada, la perforacin de colon sigmoides, la colitis isqumica y otras
enfermedades de este rgano.
Tratamiento
El tratamiento de la diverticulitis aguda depende de la gravedad de las manifestaciones
sintomticas.
En las crisis de mediana intensidad el tratamiento indicado es dieta lquida, antibiticos
absorbibles por va oral, como la ampicillina y analgsicos. La utilizacin de metronidazol nos
cubre el espectro de grmenes anaerobios.
En casos graves, el tratamiento indicado incluye hospitalizacin del paciente, hidratacin
intravenosa, sonda nasogstrica, aspiracin, antibiticos de amplio aspectro que cubran grmenes
aerobios

gramnegativos

anaerobios

(Bacteroides

frgilis

fundamentalmente).

Las

manifestaciones del cuadro agudo deben regresar en un perodo de 3 4 das, en el que puede
abrise la va oral, comenzando por dieta lquida. Evolutivamente estos pacientes deben ser
sometidos a una dieta rica en contenido de fibras, con lo que se logra aumentar el volumen de la
materia fecal y disminuir el peristaltismo y la presin intraluminal en el colon sigmoides. Aunque
no hay evidencias de que el nmero,

tamao y distribucin de los divertculos regrese, la

ingestin de alimentos con alto contenido en fibras puede prevenir la recurrencia de los sntomas y
complicaciones de la EDC.
El tratamiento quirrgico est indicado en aproximadamente el 30 % de los casos. Las
indicaciones para este son:
a) Peritonitis generalizada.
b) Que no responda al tratamiento adecuadamente impuesto.
c) Oclusin intestinal.
d) Plastrn cuyas manifestaciones sintomticas no regresan.

El tipo de intervencin estar en dependencia de la mayor o menor gravedad de la enfermedad, el

estado general

del paciente y el carcter agudo o crnico de la enfermedad. Las ms

frecuentemente realizadas son:

a) Reseccin de la zona afecta, con anastomosis trmino-terminal del colon, en los pacientes con
diverticulitits crnica, a los cuales se pueda hacer una preparacin adecuada del colon en el
perodo preoperatorio inmediato, o seguida del cierre del cabo distal y colostoma proximal
(proceder de Hartman), en los cuadros agudos.
b) Colostoma proximal, con drenaje del absceso o cierre de la perforacin, en presencia de estas
complicaciones.
El promedio de mortalidad que sigue al tratamiento quirrgico oscila entre el 1,6 % en casos de
operados de forma electiva y 15 % en pacientes operados de urgencia o en los gravemente
enfermos.
Los casos de diverticulitis subaguda o crnica, en su mayor parte son tributarios de tratamiento
mdico. En los ltimos aos se ha creado cierta tendencia hacia el tratamiento quirrgico de estos
pacientes, el cual se reservaba nicamente para los enfermos que presentaban complicaciones.
Esta teraputica evitara el desarrollo de complicaciones. Adems la intervencin tendra la ventaja
de poner en evidencia un cncer coexistente ignorado al estar enmascarado por el proceso.
Entre los factores que han influido en el desarrollo de esta tendencia de aplicar tempranamente la
ciruga, se encuentran el descenso alcanzado en la morbilidad y mortalidad en las resecciones
intestinales, as como al mejor manejo del paciente de edad avanzada. En estos casos, el
tratamiento quirrgico consiste en la exresis del segmento clico afectado, con restablecimiento
de la continuidad intestinal, previa colostoma proximal derivativa temporal, si hubiera dudas con
la calidad de la anastomosis realizada.
Hemorragia
La diverticulosis colnica es la causa ms frecuente de sangramiento intestinal bajo severo
(SIBS).
Es conocido que entre el 2 y 6 % de los pacientes con diverticulosis sufren en un momento
determinado un episodio de hemorragia severa.
Se conoce que la patogenia de la hemorragia diverticular est en relacin con las caractersticas
estructurales entre la arteriola mesentrica y el divertculo. No existe evidencia que la diverticulitis
sea la responsable de estos episodios.

La arteriola mesentrica, en respuesta a la lesin dentro de la luz colnica o diverticular,

desarrolla un engrosamiento excntrico de la ntima, del lado de la luz intestinal. A travs de
lesiones repetidas y progresivo debilitamiento de la arteriola, se llega a la ruptura de esta con
sangramiento importante (Fig. 4).
El cuadro clnico en estos pacientes se caracteriza por dolor a tipo clico en hemiabdomen
inferior y necesidad urgente de defecar. El examen del abdomen no es caracterstico. Las heces
mezcladas con sangre, son de color rojo o marrn, rara vez tienen el aspecto de melena. Las
manifestaciones hemodinmicas estarn en dependencia de la magnitud del sangramiento y las
reservas cardiovasculares del paciente. Habitualmente el sangramiento cesa espontneamente.
En este paciente deben tomarse las medidas para la reposicin del volmen de sangre perdida,
hidratacin parenteral, as como la administracin de antibiticos, y suspensin de la va oral.
En pacientes en los que se haga el diagnstico de sangramiento digestivo bajo (SDB) es necesario
en ocasiones realizar un estudio endoscpico o radiolgico del estmago y duodeno, para
descartar que la causa del sangramiento se encuentra por encima del ligamento de Treitz.
Una vez estabilizado hemodinmicamente el paciente, debe realizarse una rectosigmoidoscopa
con el instrumento rgido o flexible, con lo que que se descartan las hemorroides, tumores y
colitis ulcerativa como posible causa de sangramiento.
Pueden utilizarse el colon por enema y la colonoscopa por la posibilidad de descartar plipos,
tumores y angiodisplasias. En ocasiones el colon por enema baritado favorece la detencin del
sangramiento.
Cuando la hemorraga es masiva, la colonoscopa es tcnicamente imposible y el bario retenido
posterior al colon por enema puede dificultar la visualizacin en el estudio angiogrfico, el cual
es til cuando la prdida sangunea es mayor de 0,5 ml/min por el sitio afecto. Adems de la
angiografa selectiva de las arterias mesentricas, sobre todo de la inferior, en estos casos se
pueden emplear estudios con radionclidos utilizando glbulos rojos marcados con Tecnetio-99.
La angiografa es capaz de localizar el sitio sangrante, as como controlar la hemorragia a travs
de la inyeccin de pitresn, o la embolizacin del vaso afecto.
Si a pesar de las medidas tomadas no se detiene el sangramiento est indicado el tratamiento
quirrgico (sangramiento masivo o incontrolable), la consiste siempre en la exresis del segmento
donde asienta el sangramiento. Esto depender de si la lesin sangrante ha sido o no localizada.
Si la lesin sangrante no ha sido localizada, se realizar colostoma del transverso, lo que

permitir apreciar de qu lado procede el sangramiento. Si procede del colon derecho, se realizar
hemicolectoma derecha con ileotransversostoma trmino terminal. Si es procedente del colon
izquierdo se realizar hemicolectoma izquierda, segn el proceder de Hartman.
Estn contraindicadas las hemicolectomas a ciegas.
El sangramiento de origen diverticular, rara vez masivo, diagnosticado correctamente, se controla
con tratamiento mdico, onsistente en hospitalizacin del paciente, estudios hematolgicos,
reposicin del volumen de sangre perdida, hidratacin por va parenteral, previa suspensin de la
va oral y antibioticoterapia.
PREGUNTAS
1.- Diferencia entre diverticulosis y diverticulitis del colon.
2.- Fundamente la relacin de la dieta con la enfermedad diverticular del colon.
3.- Exponga una enfermedad del colon que siempre debe tenerse presente para diferenciarla de
una enfermedad diverticular de este rgano.
4.- Exponga las complicaciones mas frecuentes e importantes de la enfermedad diverticular del
colon.
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