Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Ocupacin:
Fecha de Evaluacin:
Evaluadora:
HABILIDADES Y FUNCIONES MOTORAS
Edad:
Re-evaluacin:
Observaciones:
Postura:
Decbito Prono
Decbito Supino
Decbito Lateral
Sedente
Bipedeste
Agachado
Cambio de Postura:
Decbito a Posicin Sedente
Posicin Sedente a Bipedeste
Posicin Bipedeste a Sedente
Posicin Sedente a Decbito
Equilibrio Postural:
Esttico:
Control Ceflico
Control de Tronco
Control de Extremidades
Dinmico:
Movilizar Tronco y MMSS en Posicin Sedente
Movilizar Tronco y MMSS en Posicin
Bipedeste
Recuperacin del Equilibrio luego de tocar lo
pies
Recuperacin del Equilibrio luego de tocar las
piernas
Movilizacin:
Desplazamiento sin sillas de ruedas
Desplazamiento sin ortesis para la marcha
Desplazamiento sin asistencia de un tercero
Marcha independiente estable
1
Subir escalones
Bajar escalones
Puede trasladar objetos
Miembro Superior Afectado:
Efecta movimientos voluntarios
Efecta movimientos automticos
Toma y suelta:
Un vaso
Un cepillo de dientes
Un bol
Un tenedor
Un cuchillo
Un picaporte
Cartn
Recipiente de shampoo o acondicionador
Tela
Una bandeja
Un cono
Toma y suelta sin usar movimientos compensatorios
Toma un nico objeto de una caja o bolsa con varios
objetos
Lleva su mano a la boca
Control de la apertura en tiempo y espacio
Miembros superiores:
Cruce de lnea media
Integracin bilateral
FUNCIONES PROPIOCEPTIVAS Y FUNCIONES MENTALES ESPECFICAS DE
PERCEPCIN
Discriminacin Visual:
Hemianopsia
Profundidad
Reconocimiento figura-fondo
Reconocimiento del Esquema Corporal:
En s mismo
En otro
En una figura
Orientacin Espacial:
Adentro
Afuera
Arriba
Abajo
Adelante
Atrs
Izquierda
Derecha
Discriminacin Tctil:
Sensibilidad superficial:
Toque ligero
Presin
Dolor
Textura
Temperatura
Sensibilidad profunda:
Propioceptivo
Cinestesia
Peso
Sensibilidad combinada:
Esterognosia
Vestibular:
Discriminacin auditiva:
HABILIDADES DE PROCESAMIENTO Y FUNCIONES MENTALES ESPECFICAS
Atencin:
Voluntaria
Espontnea
Concentracin:
Memoria:
Remota
Reciente
Inmediata
Pensamiento:
Concreto
Abstracto
Organizacin Secuencial:
Solucin de:
Problemas lgicos
Problemas abstractos
Clculo
Juicio:
tico
Econmico
Praxia:
Constructiva
Ideomotriz:
Prender un fsforo
lo logra
C/D
C/A
no lo logra
N/A
no aplicable al paciente
Bibliografa.