AUTORIZACIN PARA EL PROYECTO AUDIOVISUAL XXX

Yo, ________________________________________, mayor de edad identificado con la cdula de

ciudadana No. ______________ de ___________, en uso de mis plenas facultades, autorizo
irrevocablemente al proyecto audiovisual xxxxx, producido por el canal xxxx y apoyado por la direccin de
Comunicaciones del Ministerio de Cultura, para que usen m:
Nombre

Imagen

Frases

Retrato fotogrfico

Locacin

Pintura

Litografa

Mapa

Fotografa
Intrprete

Obra musical
original
Produccin musical

Archivos de museo o
colecciones
Derechos de autor

Declaraciones
testimoniales
Obra de arte
Imgenes de archivo
audiovisual
Composicin

Edicin musical

Para los exclusivos efectos de emitir, publicar, divulgar y promocionar en cualquier lugar del mundo, el
proyecto xxxx, producido por el canal xxxx y apoyado por el Ministerio de Cultura.
Tal utilizacin podr realizarse mediante la divulgacin a travs de su reproduccin, tanto en medios impresos
como electrnicos, as como su comunicacin, emisin y divulgacin pblica, a travs de los medios
existentes, o por inventarse, incluidos aquellos de acceso remoto, conocidos como internet, para los fines de
emisin del programa y los fines promocionales e informativos que el Ministerio de Cultura estimen
convenientes.
Manifiesto que esta autorizacin la otorgo con carcter gratuito, por lo que entiendo que no recibir ningn
tipo de compensacin, bonificacin o pago de ninguna naturaleza. Reconozco adems que no existe ninguna
expectativa sobre los eventuales efectos econmicos de la divulgacin o sobre el tipo de campaa publicitaria.
Declaro que conozco que los propsitos del proyecto xxxx son promocionar valores educativos, culturales y
patrimoniales hecho por el cual en las emisiones de la programacin no habr uso indebido del material
autorizado ni distinto al educativo y cultural descrito.
Atentamente,
______________________________
C.C.
Fecha:
NOTA: En caso de aparicin de personas menores de edad, firma el acudiente.
Acudiente de __________________________ Edad: ___________ TI:________________
Timecode de aparicin en el programa final: ____:____