Atencin de la insuficiencia cardiaca en la

comunidad de Stockport

Gua para el tratamiento

de la insuficiencia
cardiaca en atencin
primaria

Atencin de la insuficiencia cardiaca en la comunidad de Stockport Septiembre 2012

Versin 2 septiembre 2012 Editado dic 2012
Fecha de revisin: 12 meses.

INSUFICIENCIA CARDIACA GUA DE STOCKPORT

Sntomas y signos de insuficiencia cardiaca

Dificultad para respirar, fatiga, edema de tobillo, ortopnea, y disnea paroxstica nocturna son
sntomas caractersticos de insuficiencia cardiaca.
Observar signos clnicos como edema perifricos, elevacin de la presin venosa yugular JVP,
hepatomegalia, sonidos cardacos (S3 y S4) Y desplazados hacia la punta. La aparicin de soplos
puede sugerir una etiologa valvular.
Existe un alto ndice de sospecha de insuficiencia cardaca si alguno de estos signos/sntomas
estn presentes.

Diagnstico diferencial

EPOC/otras enfermedades respiratorias

Alteraciones renales
Anemia
Enfermedad tiroidea
Enfermedad cardaca valvular

Investigar

Ritmo cardaco, presin arterial

Fibrobroncoscopia (FBC), pruebas de funcin tiroidea (TFT), urea y electrolitos (UyEs),
pruebas de funcin heptica (LFT), glucosa, perfil lipdico. (biometra si se sospecha de anemia)
Pptido natriurtico cerebral (BNP) (EDTA, prpura)
Considerar ecocardiograma si hay elevacin de BNP ver protocolo diagnstico
Considerar:
o Uroanlisis (para excluir etiologa renal)
o Espirometra
o Rx de trax
o ECG

La sociedad americana de cardiologa clasifica la insuficiencia cardiaca de acuerdo a la capacidad

funcional en:
La severidad de los sntomas no siempre refleja la severidad del problema cardaco de base.
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV

Sin limitaciones a la actividad fsica. La actividad ordinaria no es causa de fatiga,

palpitaciones, disnea o angina
Limitacion leve a la actividad fsica. Recuperacin con reposo. La actividad
ordinaria produce fatiga, palpitaciones, disnea o angina
Marcada limitacin a la actividad fsica. Recuperacin con reposo. Actividad fsica
menor a la ordinaria causa fatiga, palpitaciones, disnea o angina
Incapacidad de realizar actividad fsica sin malestar. Sntomas de insuficiencia
cardaca o angina pueden estar presentes durante el reposo. Si se realiza cualquier
actividad fsica, el malestar incrementa.
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Tratamiento no farmacolgico

Educar al paciente y asegurarse de que entendi que es insuficiencia cardaca y tu tratamiento

Fomentar el ejercicio (beneficia la sintomatologa y el pronstico)
Dejar de fumar
Ingesta de alcohol moderada menor de 2 a 3 vasos diarios para las mujeres y menor de 2 a 4
para los hombres. Se recomienda abstinencia si el alcohol es la causa de insuficiencia cardaca.
Reduccin de peso
Consumir lquidos alrededor de 1.5 a 2 litros por da en insuficiencia cardaca avanzada
Medicin de peso diaria para detectar una ganancia o una prdida repentina (1.5 a 2 kg o 2 a 5
lbs en 2 das). Realizar un ajuste de la dosis de diurticos en los casos necesarios.
Reducir la ingesta de sal y evitar los substitutos de la misma (altos en potasio)
La actividad sexual debe ir de acuerdo a las limitaciones y sntomas de los pacientes

Inmunizaciones

Aconsejar la vacunacin anual contra la influenza

Aconsejar la vacunacin contra el neumococo si no se ha realizado

Algoritmo para el diagnstico de la insuficiencia cardaca

SI existen banderas rojas considerar

evaluacin hospitalaria urgente

Insuficiencia Cardaca sospechoso por GP

Sin IM previo

IM previo
Considerar manejo
interino

Alto ndice de
sospecha de
Insuficiencia Cardaca

Considerar manejo
interino

Bajo ndice de
sospecha de
Insuficiencia Cardaca

Verificar BNP y biometra

rutinaria* pero no requiere
esperar los resultados
previo a la referencia

Verificar BNP y biometra

rutinaria* primero. Considerar
otras pruebas**

BNP alto
(>400)

Organizar referencia urgente a Cardiologa por C&B

Eco demuestra al
menos LVSD leve

El equipo de cardiologa
evaluar urgentemente y
desarrollar un plan de
manejo

BNP normal
(<100)

Organizar
referencia
rutinaria para eco
(fax a cardiologa
419 4988)

Eco no muestra
evidencia de LVSD

C&B
referencia
declinada

BNP elevado
(100-400)

Eco demuestra al
menos LVSD leve

Considerar otras
causas por los
sntomas

Eco no muestra
evidencia de LVSD

Considerar
manejo
interino

Manejo GP o considerar
referencia al cuidado de
cardiologa secundario si
hay problemas valvulares
u otros problemas

GP para referir al
equipo de
cardiologa por
C&B rutinario

*Biometra Rutinaria:

U&Es, LFTs, glucosa, lpidos, TFTs, FBC

**Otras pruebas:

Considerar Rx trax, ECG, espirometra, uroanlisis

Manejo GP o considerar
referencia al cuidado de
cardiologa secundario si
hay problemas valvulares
u otros problemas

Algoritmo para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (basado en la gua NICE 2011)

Insuficiencia Cardaca
Primera lnea de
tratamiento en
atencin primaria

Insuficiencia Cardaca con

fraccin de eyeccin preservada

Insuficiencia Cardaca
debido a disfuncin sistlica
ventricular izquierda

Ofrecer tratamiento de primera lnea: bloqueador

beta Y IECA (ARA II si no tolera). Usualmente
empezar separadamente y gradualmente hasta
valorar

Manejo ptimo de condiciones

co-mrbidas como diabetes,
hipertensin y enfermedad
cardaca isqumica

Considerar diurticos para

congestin y retencin de fluidos

Segunda lnea de
tratamiento con
evaluacin de
especialista

Referir al equipo de cardiologa para educacin y

consideracin de otros tratamientos

Considerar hidralazina
con nitrato si no tolera
IECA y ARA II

Un antagonista de aldosterona aprobado para

insuficiencia cardaca (ejm: espironolactona)
especialmente en insuficiencia cardaca de
moderada a severa o IM en el mes pasado, o
Un ARA II aprobado para insuficiencia cardaca
(especialmente en insuficiencia cardaca de leve a
moderada) o
Hidralazina en combinacin con nitrato
(especialmente en personas de origen Africano o
Caribeo con insuficiencia cardaca de moderada
a severa)

Considerar un ICD cuando sea apropiado

Ofrecer rehabilitacin y educacin y diurticos para

congestin y retencin de fluidos

Si los sntomas persisten a pesar del tratamiento ptimo

de primera lnea considerar aadir ya sea:

Si los sntomas persisten considerar:

CRT (estimulacin biventricular con o sin desfibrilador)

Digoxina
Ivabradina

IECA
Mejora los sntomas, reduce la tasa de eventos y reduce la mortalidad
IECA
Tabletas de Lisinopril
Cpsulas de Ramipril
Tabletas de Enalapril

Dosis inicial
2.5mg una vez al da
1.25mg una vez al da
2.5mg dos veces al da

Dosis final
35mg 40mg una vez al da
5mg dos veces al da o 10mg cada da
10mg 20mg dos veces al da

Como usar

Revisar la Urea, Electrolitos y la presin arterial

Comenzar con una dosis baja e ir incrementado el doble cada 2 a 4 semanas hasta la dosis final u
optima tolerada
Revisar nuevamente urea y electrolitos 1-2 semanas despus de incrementar la dosis.

Si existen efectos adversos

Hipotensin sintomtica: reducir la dosis pero intentar incrementar luego si es posible

Tos intolerable: considerar un ARA II- ver despus
Si el K >5.5mmol/l o la creatinina >150mmol/l, o existe un incremento >20% en relacin a las
lecturas anteriores, reducir y si es necesario detener el IECA

Nota: raramente es necesario detener el IECA, si existe deterioro clnico es probable que se deba
detener el tratamiento. Intentar reducir a la dosis inicial, pero si es posible con el tiempo volver a
incrementarla.
Contraindicaciones/precauciones

Alergia conocida a un IECA; a la picadura de abejas; precaucin en pacientes con antecedente de

Angioedema
Presin sistlica <100mmHg. Creatinina >200, Na <130, K >5.5
Estenosis aortica severa, estenosis mitral severa u obstruccin del flujo de salida del ventrculo
izquierdo (contraindicacin relativa)
Estenosis bilateral de la arteria renal
Embarazo (contraindicacin absoluta)
Si existe diarrea infecciosa considerar esperar hasta que el cuadro haya pasado.

INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II

Usar solo si existe tos intolerable con un IECA

El tratamiento debe ser en base a los mismo principios que para los IECA

ARA II
Tabletas de Candesartan
Tabletas de Losartn
Capsulas de Valsartan (usar solo
despus de un IM)

Dosis inicial
4mg una vez al da
12.5mg una vez al da
40mg dos veces al da

Dosis final
32mg una vez al da
150mg una vez al da
16mg dos veces al da

BLOQUEADORES BETA
Mejoran los sntomas y la supervivencia
Solo carvedilol, bisoprolol y nebivolol son usados para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en el
Reino Unido. Nebivolol tiene licencia solo para la insuficiencia cardiaca crnica en mayores de 70
aos; Nebivolol es el ms cardio selectivo y en algunas ocasiones se usa en el asma bajo supervisin
de un especialista. Hay mayor evidencia para carvedilol si el ventrculo izquierdo esta dilatado.
Bloqueador beta
Bisoprolol
Carvedilol
Nebivolol

Dosis inicial
1.25mg una vez al da
3.125mg dos veces al da
1-25mg una vez al da

Dosis final
10mg una vez al da
25 - 50mg dos veces al da
10mg diarios

Iniciar con dosis bajas e ir subiendo progresivamente, hasta alcanzar la dosis final, o la dosis ms
alta tolerada. Alcanzar el objetivo de ritmo cardiaco alrededor de 60lpm.
Monitorizar la frecuencia cardaca, presin arterial, sntomas y signos (especialmente signos de
sobrecarga hdrica) y el peso.

Ajuste de dosis para los bloqueadores-beta en la insuficiencia cardaca comenzar despacio, ir despacio

Dosis de Bisoprolol
1.25mg una vez al da
2.5mg una vez al da
3.75mg una vez al da
(2.5mg plus 1.25 ms costo efectivo)
5mg una vez al da
7.5mg una vez al da
(5mg plus 2.5mg mas costo efectivo)
10mg una vez al da (dosis mxima)

Duracin de la dosis
1 semana mnimo
1 semana mnimo
1 semana mnimo
4 semanas mnimo
4 semanas mnimo
Indefinidamente, de acuerdo a tolerancia

Dosis de Carvedilol
Duracin de la dosis
3.125mg dos veces al da
2 semanas mnimo
6.25mg dos veces al da
2 semanas mnimo
12.5mg dos veces al da
2 semanas mnimo
25mg dos veces al da
2 semanas mnimo
Si el peso del paciente es >85kg la dosis puede incrementarse hasta un mximo de 50mg BID
Dosis de Nebivolol
1.25mg una vez al da (la cuarta parte de una
tableta de 5mg)
2.5mg una vez al da (la mitad de la tableta de 5mg)

Duracin de la dosis
1-2 semanas
1-2 semanas
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5mg una vez al da

10mg una vez al da

1-2 semanas
Indefinidamente, de acuerdo a tolerancia

Si existen efectos adversos

Si incrementa la sobrecarga de lquidos, el paciente puede tener ms dificultad respiratoria, o

incremento de peso por encima de 2.5kg o 3-5lbs:
o Reducir la dosis y considerara aadir un diurtico
o Intentar incrementar la dosis nuevamente cuando sea posible
Si existe fatiga marcada, y/o una frecuencia cardaca <50lpm, considerar reducir a la mitad la
dosis del beta-bloqueador y revisar en 1-2 semanas.

Contraindicaciones para iniciar el tratamiento/incrementar la dosis

El asma (a menos que se encuentre bajo supervisin de un especialista), bradicardia </= 50lpm,
hipotensin, presin sistlica </= 90mmHg. Sndrome del seno enfermo, bloqueo cardaco grado 2 o
3, insuficiencia cardaca no controlada/descompensada. Angina de printzmetal, enfermedad vascular
perifrica severa (contraindicacin relativa).
Consejos para el paciente

El tratamiento se administra para prevenir el empeoramiento de la enfermedad y para mejorar la

sobrevida
Si existe mejora sintomtica, el desarrollo puede ser lento alrededor de 3-6 meses o ms
Aconsejar al paciente que si los sntomas empeoran (cansancio, fatiga, dificultad para respirar). El
deterioro puede ser manejado fcilmente con un ajuste de la medicacin; los pacientes no deben
detener la terapia con los beta-bloqueadores sin consultar con su mdico o enfermera
especialista.

DIURTICOS
No hay evidencia sobre la reduccin de la mortalidad
Se usan para aliviar la congestin y la sobrecarga de volumen
Seleccin y dosis

Iniciar con 40mg de Furosemida o 1mg de bumetanida. La bumetanida es usada principalmente

si hay signos de sobrecarga derecha. Incrementar una monitorizacin adecuada de la presin
arterial, urea y electrolitos as como de la respuesta clinica.
Altas dosis de diurticos pueden ser administradas divididas en 2, desayuno y almuerzo
Se logra mejor diuresis con la adicin de un tiazdico ejem: Metolazone o Bendroflumetiazida,
iniciando con 2.5mg diarios a das alternados con una monitorizacin cuidados de urea,
electrolitos y presin arterial
Si el paciente tiene hipertensin pulmonar, sobrecarga derecha o incremento de la JVP, se debe
considerar usar bumetanida antes que furosemida.
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Consejos para el paciente que toma diurticos

Se debera aconsejar a los pacientes que deben pesarse todos los das al despertar, despus de
orinar, y antes de comer o beber.
Aumento de peso repentino de 1.5-2Kg o 3-5lbs en 2 das sugiere retencin de lquidos
Algunos pacientes podran requerir reajustes de dosis de diurticos de acuerdo a sus tratamientos
pre-establecidos.
Los diurticos deben ser re-evaluados regularmente. Una prueba de reduccin/discontinuacin
con monitorizacin del peso podra ser apropiado para observar si los pacientes son estables.

ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA

Considerar el uso de un antagonista de la aldosterona como la espironolactona en todos los

pacientes con sintomatologa de insuficiencia cardiaca (Recomendaciones de la sociedad de
cardiologa europea para la insuficiencia cardiaca 2012)
La evidencia muestra beneficios con espironolactona en NYHA grado III y IV y eplerenona en
NYHA grado II
Eplerenona tiene licencia para la disfuncin sistlica ventricular izquierda (LSVD), con evidencia
de insuficiencia cardiaca despus de un IM (debe iniciarse dentro de los 3-14 das del IM)

Como usar

Evaluar urea, electrolitos y detener los suplementos de potasio

Contraindicado si: potasio >5mmol/l o creatinina >200mmol/l o eGFR <30
Iniciar dosis de espironolactona de 12.5mg-25mg diarios. Dosis mxima 50mg diarios.
Iniciar dosis de eplerenona 25mg diarios (reducir a 25mg diarios a das alternos si eGFR 30.49).
dosis mxima 50mg diarios
Evaluar urea y electrolitos despus de 10-14 das. Luego cada 3 meses y luego cada 6.
Si est usando digoxina considerar una disminucin de la dosis
Detener el tratamiento o reducir la dosis si hay evidencia de deterioro de la funcin renal, ejem:
eGFR <20 o hiperkalemia >5.5mmol.

Ivabradina

Segn la gua NICE Ivabradina debe ser iniciada solo por especialistas en pacientes con
insuficiencia cardiaca sintomtica (NYHA clases II-IV) con una fraccin de eyeccin menor al
35% (LSVD severa) y con ritmo sinusal normal con una frecuencia cardiaca en reposo >75lpm
despus de al menos 4 semanas de haber establecido el tratamiento optimo con un IECA o un
ARA II y un antagonista de aldosterona o cuando el tratamiento con un bloqueador beta est
contraindicada o no tolerado. Los ajustes de las dosis y la monitorizacin deben ser realizados
por un equipo especializado.

NITRATOS E HIDRALAZINA

La gua NICE recomienda su uso cuando los IECA o ARA II no se toleran y con la supervisin
de un especialista
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Se puede usar como terapia adyuvante en pacientes con insuficiencia cardiaca clase III o IV y
especialmente en pacientes del caribe y africanos.
El ensayo original (A-HeFT) us hidralazina con dinitrato de Isosorbide
Iniciar hidralazina a dosis de 25mg 3 o 4 veces al da, pudiendo incrementar la dosis cada 2 das
hasta los 50-70mg.
Dinitrato de Isosorbide se administra de 40-160mg en dosis divididas.

OTRAS MEDICACIONES
Digoxina

Puede ser considerada como tratamiento adicional al estndar si los sntomas se mantienen
No hay evidencia de que reduzca la mortalidad

Warfarina

Los anticoagulantes por lo general son recomendados para pacientes con insuficiencia cardiaca y
fibrilacin auricular revisar la puntuacin de CHADS2
Los anticoagulantes se deben considerar para los pacientes con aneurisma LV o trombos
intracardiacos.

Aspirina y estatinas

cuando co-existe con enfermedad cardiaca isqumica

Calcioantagonistas

Amlodipina podra ser considerada para el tratamiento de comorbilidades como hipertensin y/o
angina en insuficiencia cardiaca
Verapamil o diltiazem por lo general se evitan en insuficiencia cardiaca

TERAPIAS ALTERNATIVAS
La terapia de resincronizacin cardaca (CRT)
Tambin conocida como estimulacin biventricular
Considerar si cumple con todos los criterios:

NYHA clase III o IV sintomtica

Ritmo sinusal con:
o QRS con duracin de 150ms o ms
o O QRS de 120-140 ms de duracin y disincrona confirmada con ecocardiograma
Fraccin de eyeccin ventricular izquierda de 35% o menos (LVSD severo)
Que se encuentre recibiendo terapia farmacolgica optima

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Desfibrilador cardiaco implantable (ICDs)

Prevencin primaria

Pacientes que tienen un antecedente de infarto de miocardio (>4 semanas) y:

o Ya sea:
Fraccin de eyeccin ventricular izquierda <35% (menos grave que la NYHA
clase III) y TV sostenida en el ECG ambulatorio y TV inducible en pruebas
electrofisiolgicas.
o O
Fraccin de eyeccin ventricular izquierda <30% (menos grave que la NYHA
clase III) y un QRS de duracin mayor o igual a 120ms.

Prevencin secundaria

Pacientes quienes, no presenten alguna causa o quienes presenten una causa tratable, con uno de
los siguientes criterios:
o Hayan sobrevivido a un paro cardiaco debido a una taquicardia ventricular o una
fibrilacin ventricular
o Taquicardia ventricular
sostenida (TV) causante de sincope o compromiso
hemodinmico significativo.
o Taquicardia ventricular sostenida sin sincope o paro cardiaco, y con una fraccin de
eyeccin <35% (menos grave que la NYHA clase III).

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