Anda di halaman 1dari 6

Intervensi keperawatan pre operasi menurut Doenges, (2000) dan Carpenito , (2006) yaitu :

1. Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan input dan
output yang tidak seimbang.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan cairan dan elektrolit
akan terpenuhi dengan kriteria hasil:
a. Bibir tidak kering.
b. Membran mukosa lembab.
c. Turgor kulit baik.
Intervensi:
1.

Awasi TD dan nadi.

Rasional: tanda yang membantu mengidentifikasi fluktuasi volume intravaskuler.


2.

Lihat membran mukosa, kaji turgor kulit, dan pengisian kapiler.

Rasional: indikator keadekuatan sirkulasi perifer dan hidrasi seluler.


3.

Awasi masukan dan haluaran, catat warna urine/ konsentrasi, berat jenis.

Rasional: penurunan haluaran urine pekat dengan peningkatan berat jenis diduga dehidrasi/
kebutuhan peningkatan cairan.
4.

Berikan perawatan mulut sering dengan perhatian khusus pada perlindungan bibir.

Rasional: dehidrasi mengakibatkan bibir dan mulut kering dan pecah- pecah.
5.

Kolaborasi pemberian cairan IV dan elektrolit.

Rasional: peritoneum bereaksi terhadap iritasi/ infeksi dengan menghasilkan sejumlah besar
cairan yang dapat menurunkan volume sirkulasi darah, mengakibatkan hipovolemia. Dehidrasi
dan dapat terjadi keseimbangan elektrolit.
2. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
-

Kelemahan

Haus

Penurunan turgor kulit/lidah

Membran mukosa/kulit kering

Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

Pengisian vena menurun

Perubahan status mental

Konsentrasi urine meningkat

- Temperatur tubuh meningkat


-

Hematokrit meninggi

Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)


Faktor-faktor yang berhubungan:

Kehilangan volume cairan secara aktif

Kegagalan mekanisme pengaturan


NOC:

v Fluid balance
v Hydration
v Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
v Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
v Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
v Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan
Fluid management
1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
3. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik
), jika diperlukan
4. Monitor vital sign
5. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
6. Lakukan terapi IV
7. Monitor status nutrisi
8. Berikan cairan
9. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
10. Dorong masukan oral
11. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
12. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
13. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
14. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
15. Atur kemungkinan tranfusi dan Persiapan untuk tranfusi
3. Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
-

Batasan Karakteristik :
Kelemahan

- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC:
v Fluid balance
v Hydration
v Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
v Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
v Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
v Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan
NIC :
Fluid management :
1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
3. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik
), jika diperlukan
4. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
5. Monitor vital sign
6. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
7. Kolaborasi pemberian cairan IV
8. Monitor status nutrisi
9. Berikan cairan
10. Berikan diuretik sesuai interuksi
11. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
12. Dorong masukan oral
13. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
14. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
15. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
16. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
17. Atur kemungkinan tranfusi
18. Persiapan untuk tranfusi
4. Kelebihan Volume Cairan
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat

Batasan karakteristik :
Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
Asupan berlebihan dibanding output
Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales
atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion
Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis
Suara jantung SIII
Reflek hepatojugular positif
Oliguria, azotemia
Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
Mekanisme pengaturan melemah
Asupan cairan berlebihan
Asupan natrium berlebihan

NOC :
v Electrolit and acid base balance
v Fluid balance
v Hydration
Kriteria Hasil:
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam
batas normal
v Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
v Menjelaskanindikator kelebihan cairan
v
v
v
v

NIC :
Fluid management
1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
3. Pasang urin kateter jika diperlukan
4. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
5. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
6. Monitor vital sign
7. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
8. Kaji lokasi dan luas edema
9. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
10. Monitor status nutrisi
11. Berikan diuretik sesuai interuksi
12. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
13. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi

2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
3. Monitor berat badan
4. Monitor serum dan elektrolit urine
5. Monitor serum dan osmilalitas urine
6. Monitor BP, HR, dan RR
7. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
8. Monitor parameter hemodinamik infasif
9. Catat secara akutar intake dan output
10. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
11. Monitor tanda dan gejala dari odema
12. Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
5. Diare b/d efek fototerapi

v
v
v
v

NOC:
Bowel elimination
Fluid Balance
Hydration
Electrolyte and Acid base Balance

v
v
v
v
v

Kriteria Hasil :
Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hari
Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi
Tidak mengalami diare
Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan
Mempertahankan turgor kulit

NIC :
Diarhea Management
1. Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal
2. Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
3. Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari
feses
4. Evaluasi intake makanan yang masuk
5. Identifikasi factor penyebab dari diare
6. Monitor tanda dan gejala diare
7. Observasi turgor kulit secara rutin
8. Ukur diare/keluaran BAB
9. Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
10. Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika
memungkinkan
11. Instruksikan untuk menghindari laksative
12. Ajarkan tehnik menurunkan stress
13. Monitor persiapan makanan yang aman
6. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
NOC:
v Bowel elimination
v Fluid Balance

v Hydration
v Electrolyte and Acid base Balance
v
v
v
v
v

Kriteria Hasil :
Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hari
Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi
Tidak mengalami diare
Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan
Mempertahankan turgor kulit

NIC :
Diarhea Management
1. Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal
2. Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
3. Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari
feses
4. Evaluasi intake makanan yang masuk
5. Identifikasi factor penyebab dari diare
6. Monitor tanda dan gejala diare
7. Observasi turgor kulit secara rutin
8. Ukur diare/keluaran BAB
9. Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
10. Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika
memungkinkan
11. Instruksikan untuk menghindari laksative
12. Ajarkan tehnik menurunkan stress
13. Monitor persiapan makanan yang aman