Anda di halaman 1dari 734

i

KARI

MODUL
PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

KOLEGIUM ANESTESIOLOGI & REANIMASI INDONESIA


2008
DAFTAR ISI

No.

Topik

1.

Modul Keterampilan Dasar Anestesiologi I

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.

Modul Keterampilan Dasar Anestesiologi II


Modul Keterampilan Dasar Anestesiologi III
Modul Kedokteran Perioperatif I
Modul Kedokteran Perioperatif II
Modul Persiapan Obat dan Alat Anestesia
Modul Traumatologi I
Modul Anestesia Umum
Modul Analgesia regional I (Biers block, spinal)
Modul Analgesia regional II (epidural, kaudal, blok saraf)
Modul Anestesia Bedah Ortopedi I
Modul Anestesia Bedah Ortopedi II
Modul Anestesia Bedah Onkologi dan Bedah Plastik
Modul Anestesia Bedah Urologi
Modul Anestesia Obstetri I
Modul Anestesia Obstetri II
Modul Anestesia Bedah THT I
Modul Anestesia Bedah THT II
Modul Anestesia Bedah Mata
Modul Anestesia Bedah Pediatrik I (prosedur sederhana)
Modul Anestesia Bedah Pediatrik II (lanjutan)
Modul Anestesia Bedah Saraf I (semester 4)
Modul Anestesia Bedah Saraf II (semester 6)
Modul Anestesia Bedah Rawat Jalan
Modul Anestesia Kardiotorasik I
Modul Anestesia Kardiotorasik II
Modul Anestesia Bedah Darurat
Modul Anestesia Bedah Invasif Minimal
Modul Anestesia Di luar Kamar Bedah
Modul Anestesia dan Penyakit Khusus
Modul Anestesia dan Penyakit Langka
Modul Traumatologi II
Modul Post Anesthesia Care Unit (PACU)
Modul Penatalaksanaan Nyeri
Modul Intensive Care I
Modul Intensive Care II
Modul Penelitian
Modul Kemampuan Komunikasi dan Profesionalisme

Halaman

KATA PENGANTAR

Segala puji syukur disampaikan ke hadirat Ilahi Robbi, karena akhirnya Modul Pendidikan
Anestesiologi & Reanimasi dapat diselesaikan.
Modul adalah profil suatu program pendidikan dokter spesialis atau subspesialis (spesialis
konsultan) yang disusun oleh masing-masing kolegium ilmu kedokteran. Katalog mencakup visi
dan misi, kompetensi, persyaratan dan alur pendaftaran peserta didik, pelaksanaan seleksi, lama
serta isi program dan cara evaluasi, serta daftar Institusi Pendidikan Dokter Spesialis (IPDS).
Dengan demikian pada Modul ini pun berisi hal-hal yang tersebut di atas.
Katalog ini dibuat oleh Komisi Ujian Nasional, Komisi Kompetensi KARI yang terdiri dari
anggota tetap komisi dan para Ketua Program Studi (KPS) dan atau Sekretaris Program Studi
(SPS) semua Pusat Pendidikan Anestesiologi & Reanimasi di Indonesia yaitu Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Universitas Padjadjaran, Universitas Airlangga, Universitas
Diponegoro, Universitas Gajah Mada, Universitas Hasananudin, Universitas Sumatra Utara,
Universitas Udayana, Universitas Sebelas Maret dan Universitas Sriwijaya.
Isi Katalog ini sebagian besar diambil dari Katalog KARI edisi 1998 yang disusun oleh
Prof.dr. Siti Chasnak Saleh, Prof.dr. Karyadi Wirjoatmojo, dr. Said Latief, dr. Ruswan Dachlan,
dr. Bambang Suryono sebagai panitia ad hoc. Dengan penambahan hal-hal yang baru yang
merupakan komponen Katalog seperti yang diharuskan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI),
akhirnya dapat dibuat Katalog edisi 2008.

Bandung, Juni 2008


Ketua Kolegium Anestesiologi & Reanimasi Indonesia

Prof. Dr. Tatang Bisri, dr., SpAn-KNA


3

TIM PEMBUAT MODUL

Prof. Dr. Tatang Bisri, dr., SpAnKNA


Prof. M. Roesli Thaib, dr., SpAnKIC-KNA
Prof. Dr. Margaretta Rehatta, dr., SpAnKIC-KNA
Prof. Dr. Eddy Rahardjo, dr., SpAnKIC
Indro Mulyono, dr., SpAnKIC
Sun Sunatrio, dr., SpAnKIC
Hasanul Arifin, dr., SpAn
Bhirowo Yudo Pratomo, dr., SpAn
Elizeus Hanindito, dr., SpAnKIC
Tantani Sugiman, dr., SpAnKIC
Uripno Budiono, dr., SpAn
Erry Leksana, dr., SpAnKIC
MH. Sudjito, dr., SpAnKNA
Eddy Hariyanto, dr., SpAnKIC
Ratna Farida, dr., SpAn
Syafrudin Gaus, dr., SpAn, PhD
I.B. Gde Sujana, dr., SpAn

Sekretaris Tim Modul:


Dita Adityaningsih, dr., SpAn

Peta Kurikulum Pendidikan Spesialis Anestesiologi

Orientasi &Pembekalan
Sem 1
Sem 2

Sem 3

Magang
Sem 4

Mandiri
Sem 5
Sem 6

CR
Sem 7

3 bulan kuliah
6 bulan

6 bulan

6 bulan

6 bulan

6 bulan

6 bulan

3 bulan di OK

Catatan : Waktu dan semester di atas tidak mengikat. Hasil pembelajaran (learning outcome) bergantung
pada pencapaian kompetensi. Bila sudah dianggap kompeten bisa naik semester (penilaian meliputi segi
kognitif, afektif, psikomotor. Kognitif : lulus ujian, menyelesaikan tugas ilmiah. Psikomotor: mencapai
jumlah kasus sesuai tabel di bawah. Afektif: penilaian tingkah laku/kepribadian)
Peta Kurikulum Pendidikan Spesialis Anestesiologi (FINAL)
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Modul

Semester
I

II

III

IV

VI

VII

SKS

Modul Keterampilan Dasar Anestesiologi I


Modul Keterampilan Dasar Anestesiologi II
Modul Keterampilan Dasar Anestesiologi III
Modul Kedokteran Perioperatif I
Modul Kedokteran Perioperatif II
Modul Persiapan Obat dan Alat Anestesia
Modul Traumatologi I
Modul Anestesia Umum
Modul Analgesia regional I (Biers block, spinal)
Modul Analgesia regional II (epidural, kaudal, blok saraf)
Modul Anestesia Bedah Ortopedi I
Modul Anestesia Bedah Ortopedi II
Modul Anestesia Bedah Onkologi dan Bedah Plastik
Modul Anestesia Bedah Urologi
Modul Anestesia Obstetri I
Modul Anestesia Obstetri II
Modul Anestesia Bedah THT I
Modul Anestesia Bedah THT II
Modul Anestesia Bedah Mata
Modul Anestesia Bedah Pediatrik I (prosedur sederhana)
Modul Anestesia Bedah Pediatrik II (lanjutan)
Modul Anestesia Bedah Saraf I
Modul Anestesia Bedah Saraf II
Modul Anestesia Bedah Rawat Jalan
Modul Anestesia Kardiotorasik I
Modul Anestesia Kardiotorasik II
Modul Anestesia Bedah Darurat
Modul Anestesia Bedah Invasif Minimal

29
30
31
32
33
34
35
36
37
38

Modul Anestesia Di luar Kamar Bedah


Modul Anestesia dan Penyakit Khusus
Modul Anestesia dan Penyakit Langka
Modul Traumatologi II
Modul Post Anesthesia Care Unit (PACU)
Modul Penatalaksanaan Nyeri
Modul Intensive Care I
Modul Intensive Care II
Modul Penelitian
Modul Kemampuan Komunikasi dan Profesionalisme
Jumlah Modul

7
11

SKS

10
15

JENJANG 1

MODUL 1
Mengembangkan kompetensi
Sesi di dalam kelas
Sesi dengan fasilitasi pembimbing
Sesi aplikasi klinis

9
15

7
15

4
12

7
12

2
14

94

JENJANG 2

KETERAMPILAN DASAR
ANESTESIOLOGI I
Anatomi, Fisiologi dan Farmakologi untuk
Spesialis Anestesiologi
Waktu (selama Semester 1)
5 X 4 jam (kuliah kuliah )
3 X 2 jam (diskusi dengan pembimbing)
3 pekan ( saat sesi praktek keterampilan dasar
anestesia umum dan regional)

Persiapan Sesi
-

Sistem audio visual:


1. Komputer/Laptop,
2. Proyektor LCD dan Layar,
3. Flip chart,
4. Pemutar video,
5. OHP

Materi kuliah: CD , flash disc powerpoint


6

Anatomi ,fisiologi, patofisiologi dan farmakologi klinis/terapan dalam anestesiologi:


1. Sistem pernafasan
2. Sistem kardiovaskular
3. Sistem saraf pusat
4. Sistem renal,
-

Sarana belajar:
1. Ruang kuliah
2. Ruang diskusi

Penuntun Belajar: lihat materi acuan


Daftar tilik kompetensi: lihat daftar tilik
Referensi:
1. Clinical Anesthesiology GE Morgan, Jr. 4th ed 2006
2. Pharmacology and Physiology Stoelting ed. 4th 2006

Tujuan Pembelajaran Umum


Setelah menyelesaikan modul ini peserta didik akan memiliki kemampuan untuk memahami
ilmu anatomi, fisiologi, farmakologi yang terkait dengan bidang anestesiologi.
Tujuan Pembelajaran Khusus
Setelah menyelesaikan modul ini peserta didik akan memiliki kemampuan untuk memahami
ilmu dasar anatomi, fisiologi dan farmakologi , sistem pernafasan, kardiovaskular, sistem saraf
pusat dan perifer, dan sistem lain terkait seperti metabolisme dan ekskresi guna mendukung
pemahaman akan tugas tugasnya dalam memberikan anestesia umum maupun analgesia regional

1.RANAH KOMPETENSI
Setelah melalui sesi ini peserta didik akan memiliki kemampuan:
7

KOGNITIF
1. Mampu menjelaskan anatomi jalan nafas, paru dan organ nafas
2. Mampu menjelaskan fisiologi dan beberapa patofisiologi jalan nafas, paru dan organ
nafas
3. Mampu menjelaskan farmakologi obat-obat yang digunakan untuk mengatasi patologi
jalan nafas, paru dan organ nafas
4. Mampu menjelaskan anatomi jantung, pembuluh darah dan darah
5. Mampu menjelaskan fisiologi dan beberapa patofisiologi jantung, pembuluh darah dan
darah
6. Mampu menjelaskan farmakologi obat-obat yang digunakan untuk mengatasi patologi
jantung, pembuluh darah dan darah
7. Mampu menjelaskan anatomi otak, saraf pusat dan saraf perifer
8. Mampu menjelaskan fisiologi dan beberapa patofisiologi otak, saraf pusat dan saraf
perifer
9. Mampu menjelaskan mekanisme kesadaran, persepsi nyeri
10. Mampu menjelaskan farmakologi obat-obat yang berdampak pada susunan saraf otak dan
saraf perifer, dan saraf autonom
11. Mampu menjelaskan farmakologi obat-obat pelumpuh otot dan antagonisnya, opioid dan
antagonisnya.

PSIKOMOTOR
1. Secara khusus tidak ada, karena ini pengetahuan intelektual
2. Keterampilan kognitif secara komprehensif, menggabungkan antara praktek anestesia
dengan ilmu dasar anatomi, fisiologi dan farmakologi.
3. Mampu melakukan penilaian kesadaran setelah pemberian obat induksi.
4. Mampu melakukan penilaian patensi jalan nafas dan adekuat tidaknya pernafasan setelah
pemberian obat-obat anestetik.
5. Mampu melakukan penilaian tanda-tanda perubahan sistem sirkulasi.
8

6. Mampu melakukan penilaian penunjuk anatomi (landmark) untuk analgesia lokal dan
regional.
7. Mampu melakukan penilaian penunjuk anatomi untuk akses vena perifer dan sentral.
8. Mampu melakukan penilaian anatomi jalan nafas pada saat tindakan pembebasan jalan
nafas.
KOMUNIKASI /HUB INTERPERSONAL
1.

Mampu menjelaskan penyakit atau kelainan jalan nafas, pernafasan, sirkulasi dan
otak, saraf serta fungsi kesadaran kepada tim dokter, pasien dan keluarga pasien.

2.

Mampu menjelaskan kepada tim dokter, pasien dan keluarga pasien tentang
manfaat dan risiko terapi untuk penyakit atau kelainan jalan nafas, pernafasan, sirkulasi
darah dan fungsi kesadaran

3.

Mampu menjelaskan kepada tim dokter, pasien dan keluarga pasien tentang
manfaat dan risiko obat-obat anestetik dan analgesik

PROFESIONALISME
1.

Menjamin bahwa dokter telah memiliki pengetahuan cukup untuk melakukan


tindakan medis pada penyakit dan kelainan jalan nafas, pernafasan, sirkulasi darah,
jantung dan kesadaran seperti gagal nafas, penanggulangan syok, aritmia, resusitasi dan
penanggulangan koma serta kenaikan tekanan intrakranial

2.

Menjamin bahwa dokter telah memiliki pengetahuan cukup tentang farmakologi


obat yang digunakan untuk mengobati penyakit dan kelainan jalan nafas, pernafasan,
sirkulasi darah, jantung dan kesadaran seperti gagal nafas, penanggulangan syok, aritmia,
resusitasi dan penanggulangan koma serta kenaikan tekanan intrakranial

2. KEY NOTES (lihat buku Morgan)


Pada keynotes tersebut di bawah ini akan ditekankan topik fisiologi, sedangkan untuk anatomi
dan farmakologi dapat dilihat pada buku rujukan Morgan.
Untuk telaah lebih dalam dapat dilihat pada buku Stoelting
9

Fisiologi
Fisiologi kardiovaskular:
1. Sangat berbeda dengan aksi potensial pada saraf, aksi potensial pada jantung spike diikuti
dengan fase plateau selama 0.2 0.3 detik. Pada otot dan saraf aksi potensial terjadi oleh
karena pembukaan kanal cepat natrium di membran sel. Pada otot jantung ini terjadi
karena pembukaan kanal cepat sodium (spike) dan kanal lebih lambat kalsium (plateau).
2. Halotan, enfluran dan isofluran menekan nodus sinoatrial (SA) secara automatis. Obatobat ini hanya memiliki efek langsung, sedang pada nodus atrioventrikular (AV), efeknya
memanjangkan masa konduksi dan meningkatkan masa refrakter. Efek kombinasi ini
dapat menjelaskan mengapa sering timbul junctional tachycardia bilamana suatu
antikolinergik diberikan untuk sinus bradikardia selama anestesia inhalasi; junctional
pacemakers lebih ditingkatkan daripada SA.
3. Studi-studi menunjukkan bahwa semua anestetik uap menekan kontraktilitas jantung
dengan menurunkan masuknya ion Ca ke dalam sel selama depolarisasi. (mengenai kanal
Ca tipe T dan L), mengubah kinetik pelepasan dan ambilan ke dalam retikulum
endoplasma, dan menurunkan sensitivitas protein-protein kontraktil terhadap kalsium.
4. Oleh karena indeks jantung (CI) memiliki rentang lebar, relatif tidak sensitif sebagai
ukuran untuk menilai fungsi ventrikular. Nilai CI yang abmormal biasanya menunjukkan
gangguan ventrikular secara umum.
5. Bila tidak ada anemia berat atau hipoksia, pengukuran tekanan oksigen vena campur atau
saturasi merupakan cara terbaik untuk menilai adekuat tidaknya curah jantung.
6. Oleh karena peran atrium dalam pengisian ventrikular penting dalam mempertahankan
low mean ventricular diastolic pressures, pasien-pasien dengan penurunan kekembangan
ventrikular sangat terpengaruh oleh gangguan pada sistol atrial.
7. Curah jantung pada pasien dengan gangguan yang jelas pada ventrikel kanan atau kiri
sangat sensitif terhadap peninggian pascabeban.
8. Fraksi ejeksi ventrikular (EF) adalah fraksi volume ventrikular diastolik akhir yang
dipompakan ke luar, merupakan penilaian ukuran fungsi sistolik yang paling umum
dipakai dalam klinik.

10

9. Fungsi diastolik ventrikel kiri dapat dinilai secara klinis dengan ekokardiografi Doppler,
pemeriksaan secara transtorasik atau transesofageal.
10. Oleh karena endokardium merupakan bagian intramural yang paling tertekan selama
sistol, ini cenderung merupakan bagian yang mudah rusak oleh akibat iskemia pada
waktu terjadi penurunan tekanan perfusi koroner.
11. Pada gagal jantung ketergantungan pada katekolamin meningkat. Penghentian tiba-tiba
simpatetik atau penurunan kadar katekolamin dalam sirkulasi, seperti terjadi sesudah
induksi anestesia, bisa menyebabkan dekompensasi jantung akut.
Fisiologi sistem respirasi
1. Anestesia umum menurunkan konsumsi O2 dan produksi CO2 kira kira 15%. Tambahan
penurunan sering terjadi pada hipotermia. Penurunan tertinggi konsumsi O2 terjadi di
otak dan jantung.
2. Pada akhir ekspirasi, tekanan intrapleural normal rata-rata 5 sm H2O dan karena
tekanan alveolar adalah nol (tidak ada aliran), tekanan transpulmoner adalah +5smH2O.
3. Volume paru pada akhir ekshalasi normal disebut kapasitas residual fungsional (FRC).
Pada volume ini, rekoil elastik masuk paru kira-kira sama dengan rekoil elastik keluar
dada (termasuk tonus diafragma yang istirahat).
4. Kapasitas penutupan normal lebih rendah dari FRC, tetapi meningkat sesuai dengan
peningkatan usia. Peningkatan ini mungkin yang menyebabkan penurunan PaO2 terkait
dengan peningkatan umur.
5. Induksi anestesia secara konsisten menurunkan FRC 15-40% (400ml pada hampir semua
pasien), di luar yang terjadi akibat posisi telentang.
6. Pada volume ekspiratori paksa detik pertama (FEV1) dan kapasitas vital paksa (FVC) ada
upaya yang terikat, aliran ekspiratori tengah paksa (FEF25-75%) adalah upaya yang
bebas dan mungkin lebih handal untuk menilai obstruksi.
7. Faktor-faktor lokal lebih penting daripada sistem autonom dalam mempengaruhi tonus
vaskular paru. Hipoksia adalah rangsangan kuat untuk vasokonstriksi pulmoner
(kebalikan efek sistemik).
8. Oleh karena ventilasi alveolar kira-kira 4 liter/menit dan curah jantung 5 liter/menit,
maka V/Q rasio keseluruhan adalah 0.8
11

9. Pintasan menunjukkan proses

di mana desaturasi, vena campur dari jantung kanan

kembali ke jantung kiri tanpa mengalami resaturasi O2 di paru. Efek keseluruhan


pintasan adalah menurunkan (dilusi) kandungan O2: jenis pintasan ini adalah pintasan
kanan ke kiri.
10. Anestesia umum biasanya meningkatkan percampuran vena sampai 5-10%, mungkin
sebagai akibat atelektasis dan kolaps jalan nafas di area bergantung pada paru.
11. Peningkatan PaCO2(>75mmHg) pada udara kamar akan menimbulkan hipoksia
(PaO2<60mmHg) tetapi tidak bilamana menghirup oksigen konsentrasi tinggi.
12. Ikatan O2 pada hemoglobin merupakan faktor prinsip transfer O2 dari gas alveolus ke
darah.
13. Makin besar pintasan, makin kecil kemungkinan peningkatan FiO2 (fraksi O2 inspirasi)
akan dapat mencegah hipoksemia.
14. Pergeseran ke kanan kurva dissosiasi oksigen, menurunkan afinitas O2, menggeser
tempat O2 dari hemoglobin, dan membuat O2 lebih banyak terkirim ke jaringan;
pergeseran ke kiri meningkatkan afinitas O2, menurunkan ketersediaannya di jaringan.
15. Bikarbonat merupakan bagian terbesar fraksi CO2 dalam darah.
16. Kemoreseptor sentral terletak di permukaan anterolateral medula dan berespons
utamanya terhadap perubahan ion H dalam cairan serebrospinal. Mekanisme ini efektif
dalam pengaturan PaCO2 sebab sawar darah otak (BBB) permeabel terhadap CO2
terlarut tetapi tidak terhadap bikarbonat.
17. Dengan makin dalamnya anestesia, grafik PaCO2/ventilasi semenit menurun dan ambang
apnea meningkat.(?)

Fisiologi sistem saraf


1. Tekanan perfusi serebral (CPP) adalah perbedaan antara tekanan arterial rata-rata (MAP)
dengan tekanan intrakranial (ICP). (atau tekanan vena sentral (CVP), mana yang lebih
besar)
2. Kurva autoregulasi serebral bergeser ke kanan pada pasien-pasien dengan hipertensi
arterial kronik.

12

3. Faktor ekstrinsik terbesar yang mempengaruhi aliran darah serebral (CBF) adalah
tekanan gas darah terutama PaCO2. CBF secara langsung berbanding lurus dengan
PaCO2 antara 20-80mmHg. Aliran darah berubah 1-2ml/100g/menit per mmHg
perubahan PaCO2.
4. CBF berubah 5 -7 % per 1 derajat perubahan temperatur. Hipotermia menurunkan laju
metabolik serebral dan CBF, sementara pireksia mempunyai efek kebalikannya.
5. Perpindahan substansi menembus BBB ditentukan oleh ukuran, muatan listrik, kelarutan
dalam lemak, dan derajat ikatan dengan protein.
6. BBB bisa rusak

oleh hipertensi, tumor, trauma, strok, infeksi, hiperkapnia berat,

hipoksia, dan kejang terus menerus.


7. Tengkorak kepala merupakan struktur dengan volume total yang tetap, terdiri dari otak
(80%), darah (12%), cairan serebrospinal (8%). Setiap peningkatan satu komponen harus
dikompensasikan dengan penurunan komponen yang lain agar mencegah peningkatan
tekanan intrakranial.
8. Dengan perkecualian ketamine, semua obat anestetik intravena memiliki efek ringan atau
menurunkan laju metabolik serebral dan CBF.
9. Pada autoregulasi yang normal dan BBB yang utuh, vasopresor meningkatkan CBF
hanya apabila MAP di bawah 50-60mmHg atau di atas 150-160mmHg.
10. Otak sangat mudah terancam rusak akibat cedera oleh iskemia oleh karena konsumsi
oksigen yang relatif tinggi dan hampir semuanya bergantung pada metabolisme glukose
aerobik.
11. Hipotermia merupakan cara yang paling efektif untuk proteksi otak selama iskemia fokal
atau global.
12. Barbiturat efektif untuk perlindungan otak pada iskemia fokal pada manusia dan
binatang.

Fisiologi sistem renal


1. Aliran darah ke dua ginjal normal adalah 20-25% curah jantung
2. Autoregulasi aliran darah ginjal normal terjadi antara MAP 80-180mmHg.

13

3. Sintesis vasodilator prostaglandin (PGD2, PGE2, PGI2) penting sebagai mekanisme


proteksi selama periode hipotensi sistemik dan iskemia ginjal.
4. Dopamin dan fenoldopam melebarkan aferen arteriol dan eferen melalui aktivasi reseptor
D-1. Infusi fenoldopam dan dosis kecil dopamin paling tidak dapat melawan sebagian
vasokonstriksi renal karena norepinefrin.
5. Penurunan aliran darah, laju filtrasi glomerular, aliran uriner, dan ekskresi sodium
reversibel terjadi selama analgesia regional maupun umum. Efek ini paling tidak dapat
diatasi dengan mempertahankan volume intravaskular yang adekuat dan tekanan darah
normal.
6. Respons endokrin terhadap pembedahan dan anestesia mungkin paling tidak
menimbulkan retensi cairan sementara pascabedah; terjadi pada banyak pasien.
7. Metoksifluran dikaitkan dengan gagal ginjal poliuria. Nefrotoksiknya bergantung pada
dosis dan sebagai akibat pelepasan ion fluorida hasil metabolismenya.
8. Kadar tinggi fluorida setelah anestesia dengan enfluran bisa terjadi pada pasien obesitas
dan mereka yang mendapat isoniazid
9. Compound A , hasil pemecahan sevofluran yang terbentuk pada aliran rendah, dapat
menyebabkan kerusakan ginjal pada binatang percobaan. Studi klinis pada pasien tidak
menunjukkan cedera renal yang berarti.
10. Beberapa

prosedur

bedah

secara

bermakna

mengganggu

fisiologi

ginjal.

Pneumoperitoneum selama prosedur laparoskopi menimbulkan dampak seperti sindroma


kompartemen abdominal. Peningkatan tekanan intra-abdominal dapat menimbulkan
oliguria, seperti juga pada prosedur pintasan jantung paru dan penjepitan aorta.

3. GAMBARAN UMUM
Memahami ilmu dasar anatomi , fisiologi dan farmakologi sistem pernafasan, kardiovaskular dan
sistem saraf akan mendukung untuk memahami tindakan anestesia umum maupun analgesia
lokal/ regional dan tindakan lain yang terkait dengan anestesia, seperti penanggulangan nyeri dan
syok.

Sebagai contoh: untuk dapat melakukan analgesia regional dengan baik kita harus

mengetahui penunjuk anatomi saraf yang bersangkutan. Bila terjadi reaksi toksik obat analgetik
14

lokal,

untuk mengetahui gejala-gejala dan tindakan penanggulangannya, diperlukan

pengetahuan farmakologi obat analgetik lokal. Contoh lain adalah pasien dengan depresi nafas
atau apnea berkepanjangan setelah anestesia. Untuk dapat menjelaskan penyebabnya, maka harus
difahami fisiologi pernafasan, farmakologi obat-obat yang dapat menimbulkan apnea.

4. TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah melewati proses alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku melalui modul ini,
diharapkan peserta didik memiliki kemampuan untuk memahami
1. Anatomi
a. Anatomi jalan nafas
b. Anatomi paru dan organ nafas
c. Anatomi jantung, pembuluh darah dan darah
d. Anatomi otak, medula spinalis dan saraf perifer baik sensori, motorik maupun
autonom
2. Fisiologi
a. Fisiologi jalan nafas
b. Fisiologi paru dan organ nafas
c. Fisiologi jantung, pembuluh darah dan darah
d. Fisiologi otak, medula spinalis dan saraf perifer baik sensori, motorik maupun
autonom
3. Farmakologi
a. Farmakologi obat-obat untuk patologi jalan nafas
b. Farmakologi obat-obat untuk patologi paru dan organ nafas
c. Farmakologi obat-obat untuk patologi jantung, pembuluh darah dan darah

15

d. Farmakologi obat-obat untuk patologi otak, medula spinalis dan saraf perifer baik
sensori, motorik maupun autonom

5. METODE :
Peserta didik sudah harus mempelajari:
1. Bahan acuan (referensi: Morgan)
2. Ilmu dasar yang berkaitan dengan topik pembelajaran

Tujuan 1, 2 dan 3: memahami secara komprehensif, anatomi, fisiologi dan farmakologi


terkait dengan praktek anestesia sehingga dapat menjelaskan latar belakang tindakan
yang dilakukan, hal-hal yang terjadi pada waktu tindakan, maupun setelah tindakan
Metode pembelajaran:
a. Kuliah pengantar
b. Belajar mandiri/ tugas membaca buku referensi
c. Pre-tes
d. Bimbingan atau diskusi dengan staf pengajar
e. Diskusi kelompok
f. Pos-tes
g. Ujian Nasional

Keterampilan dan materi yang harus dikuasai:


Untuk memberikan gambaran tentang keterampilan dan materi ilmu dasar secara komprehensif
dan terintegrasi. Memahami anatomi

pembuluh darah perifer daerah lengan dan tungkai,

pembuluh darah sentral daerah subklavia, leher untuk memudahkan akses vaskular. Memahami
anatomi dan fisiologi jantung untuk mengerti hemodinamik, aliran darah, sehingga mengerti
faktor-faktor yang penting dalam menimbulkan tekanan darah. Apa yang terjadi pada patologi
atau kelainan organik, kelainan katup, kelainan septum jantung, sehingga memahami hal-hal
yang harus dilakukan maupun dihindari pada misalnya mitral stenosis. Memahami anatomi saraf,
16

pleksus saraf ekstremitas atas dan ekstremitas bawah, anatomi vertebra tulang belakang dan
medula spinalis untuk penunjuk anatomi analgesia regional . Memahami anatomi jalan nafas
atas untuk tindakan intubasi, krikotirotomi dan trakeostomi.
6. MEDIA:
1. Kuliah
2. Belajar mandiri
3. Diskusi kelompok
4. Tugas baca dan belajar secara berkelompok
5. Bimbingan dengan staf mengajar
6. Membahas soal-soal terkait ilmu dasar.
7.ALAT BANTU PEMBELAJARAN

a. Sarana belajar mengajar : ruang kuliah, perpustakaan, Skill Lab/manikin anatomi,


internet
b. LCD dan laptop komputer, video, layar

8.EVALUASI
1. Kognitif: uji lisan, MCQ dan Extended Medical Question,OSCE
dan evaluasi harian.
2. Komunikasi dan hub interpersonal: pengamatan beberapa observer
beberapa kali
3. Profesionalisme: pengamatan beberapa observer beberapa kali
4. Ujian nasional tertulis oleh badan penguji nasional IDSAI.

9.REFERENSI
Pharmacology and Physiology Stoelting ed. 4th 2006
Clinical Anesthesiology GE Morgan, Jr. 4th ed 2006
10.DAFTAR PENUNTUN BELAJAR

No

Daftar cek penuntun belajar (ilmu dasar terapan Sudah

Belum
17

1.

terkait praktek anestesiologi)


dikerjakan
Anatomi sistem pernafasan : jalan nafas atas dan

2.

bawah, paru, rongga toraks, otot-otot pernafasan


Fisiologi sistem pernafasan: pengaturan pernafasan,

dikerjakan

volume pernafasan, pertukaran gas oksigenasi,


3.

ventilasi, pengiriman oksigen


Patofisiologi sistem pernafasan:

gagal

nafas

oksigenasi dan/atau ventilasi, obstruksi jalan nafas


atas dan bawah, gangguan difusi pertukaran gas,
4.

apnea lama, henti paru


Farmakologi obat pelumpuh otot dan antidotumnya,
bronkodilator,

5.

depresan

nafas,

interaksi

obat,

sekretolitik, antikolinergik, antikolinesterase


Anatomi sistem kardiovakular: topografi batas-batas
jantung normal, ruang jantung, septum, katup
jantung, sirkulasi koroner, penunjuk anatomi vena-

6.

vena jugularis interna, subklavia, femoralis


Fisiologi sistem kardiovaskular: pengaturan fungsi
jantung, tekanan darah, irama jantung, sirkulasi

7.

koroner, pengiriman oksigen


Patofisiologi sistem kardiovaskular: hipertensi,
hipotensi, syok, henti jantung, aritmia, gangguan
konduksi, gangguan sirkulasi koroner, infark jantung,
gangguan katup, gangguan septum, sindroma

8.

Eisenmenger, anemia
Farmakologi: inotropik, vasopresor, antihipertensi,
antiaritmia, vasodilator arteri, vasodilator vena,
vasodilator pulmoner, darah, komponen darah, cairan

9.

kristaloid, koloid, diuretika


Anatomi sistem saraf pusat, serebrum, serebelum,
batang otak, medula spinalis, sistem ventrikular otak.
Saraf otak, saraf perifer, saraf simpatetik dan saraf
para simpatetik. Tulang belakang dan medula
spinalis, pleksus brakialis, aksilaris. Ruang
18

10.

subarahnoid, ruang epidural. aliran darah otak.


Fisiologi sistem saraf: kesadaran, motorik, nyeri atau
sensori, simpatetik dan parasimpatetik. Refleks
spinal, refleks vagal, sistem neurohormonal, sistem
cairan serebrospinal, pengaturan tekanan intrakranial,

11.

autoregulasi otak, Aliran darah dan metabolime otak


Patofisiologi sistem saraf: kesadaran menurun
serebral/metabolik. Peningkatan tekanan intrakranial,
kejang-kejang, paralisis, gangguan sistem autonom,

12.

termasuk pusat pengaturan sistem vital.


Farmakologi obat anestetik umum inhalasi,
intravena, obat analgetik lokal, analgetik
Obat sedatif, anti kejang, neurotropik, diuretik
osmotik, steroid, opioid dan antidotumnya

11. DAFTAR TILIK

Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan
memuaskan, dan berikan tanda bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila
tidak dilakukan pengamatan

Memuaskan Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standard atau

Tidak

penuntun
Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan

T/D

memuaskan
Tidak

prosedur standard atau penuntun


Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih

diamati

selama penilaian oleh pelatih

Nama peserta didik


Nama pasien

Tanggal
No Rekam Medis

19

DAFTAR TILIK
No

Kesempatan ke
1 2 3 4 5

Kegiatan / langkah klinis

Peserta dinyatakan :
Layak
Tidak layak

Tanda tangan pelatih

melakukan prosedur
Tanda tangan dan nama terang
12. MATERI ACUAN
Keterampilan dasar anestesiologi I
Ilmu dasar anestesiologi :anatomi, fisiologi dan farmakologi terapan dalam anestesiologi.
Teknik anestesia meliputi dua teknik utama yaitu anestesia umum dan analgesia regional atau
dapat pula kombinasi keduanya. Obat anestetik umum dapat diberikan secara intravena atau
secara inhalasi atau kombinasi. Obat analgetik regional atau lokal dapat diberikan dengan cara
20

infiltrasi lokal, blok saraf, blok pleksus saraf atau blok neuraksial (blok subarahnoid atau
epidural).
Bagaimana mempelajari ilmu dasarnya?. Pertama, harus ada buku ajar rujukan untuk masing
masing ilmu dasar. Kedua, kita memilih obat yang akan digunakan, terkait dengan teknik
anestesia, apakah obat inhalasi, intravena atau analgetik lokal. Untuk mempelajari ilmu dasar
yang terkait dengan tindakan anestesia, dapat secara sekaligus mempelajari ketiganya secara
simultan yaitu anatomi, fisiologi dan farmakologi. Terminologi dalam fisiologi, patofisiologi
farmakologi, ilmu anatomi harus dimengerti secara benar. Pengertian terminologi secara benar
akan memudahkan pemahaman semua ilmu dasar klinis.
Contoh:
1. Kita akan mempelajari obat inhalasi. Kita harus membayangkan obat yang akan diberikan
itu akan dihirup oleh pasien (bila pasien bernafas spontan) atau didorong masuk (bila
pasien tidak bernafas spontan atau dengan nafas kendali) melalui jalan nafas yaitu
hidung, faring, laring dan seterusnya sampai ke dalam alveolus.

Oleh karena itu kita

harus memahami anatomi jalan nafas. Tatkala obat tersebut akan masuk dari alveolus ke
dalam sistem sirkulasi, maka kita harus mempelajari sifat-sifat fisis obat inhalasi tersebut,
mempelajari fungsi paru, mempelajari fisiologi sistem kardiovaskular tentang perfusi
darah ke paru sehingga dapat mengerti difusi obat . Ketika obat tersebut diedarkan ke
seluruh tubuh, maka kita harus tahu farmakologi tentang distribusi obat, selanjutnya
harus mengerti lokasi reseptor obat tersebut dan mengerti mekanisme kerja obat yang
menyebabkan pasien menjadi tidak sadar. Oleh karena itu kita harus mengerti fisiologi
dan anatomi sistem saraf pusat maupun sistem sirkulasi pada susunan saraf. Selain itu
kita harus mempelajari farmakologi bagaimana nasib obat tersebut sehingga efek obat
bisa hilang kembali. Efek samping obat dapat berupa gangguan fisiologi misalnya
peningkatan tekanan intrakranial, depresi nafas, hipotensi atau hipertensi, gangguan
fungsi hepar atau ginjal, sehingga kita harus mengerti dosis, indikasi dan indikasi-kontra
obat inhalasi tersebut.
Di samping itu kita harus mengerti

cara menggunakan mesin anestesia agar dapat

memberikan obat inhalasi.

21

2. Kita akan mempelajari obat anestetik umum intravena. Kita harus dapat mempersiapkan
obat tersebut dan harus memahami sifat-sifat fisis obat tersebut. Ketika kita akan
menyuntikkan intravena maka kita harus mengerti anatomi pembuluh vena, dari vena
dorsum manus ke vena kubiti, vena aksilaris, vena subklavia, ke vena kava superior, ke
atrium kanan, ventrikel kanan, arteri pulmonalis dan seterusnya sampai ke jantung kiri
dan obat didistribusikan ke seluruh tubuh sampai ke reseptornya dan menimbulkan efek
yang diinginkan. Pengetahuan tentang apa yang terjadi pada obat tersebut di dalam darah,
misalnya berapa persen terikat protein, kecepatan aliran darah yang dilalui obat mulai
perifer sampai ke jantung,

kemudian distribusi obat sehingga sampai ke otak dan

menimbulkan efek pasien tidak sadar, mengapa pasien tidak sadar, dan mengapa dapat
pulih sadar, bagaimana nasib obat tersebut, mengharuskan kita memahami efek samping
obat, overdosis obat dan

cara mengatasinya. Oleh karena itu kita harus mengerti

anatomi dan fisiologi sistem sirkulasi, dan farmakologi , terkait dengan pemakaian
obat

tersebut. Di samping itu kita harus mengerti teknik pemberian obat intravena,

secara bolus tunggal, kontinyu intermiten, kontinyu secara tetesan, atau kontinyu dengan
pompa semprit.
3. Kita akan mempelajari obat analgetik lokal untuk anestesia subarahnoid. Kita harus
mengerti jenis obat yang akan digunakan, sifat-sifat fisis, konsentrasi dan kandungan
obat. Ketika kita akan menyuntikkan obat tersebut harus diketahui lokasi yang aman
tempat suntikan dengan mempelajari anatomi tulang belakang, lapisan

yang akan

ditembus jarum spinal untuk sampai ke rongga subarahnoid. Setelah obat ditempatkan di
ruang subarahnoid, harus difahami farmakologi obat yaitu tempat dan mekanisme kerja
obat sehingga timbul blok sensori, motorik dan simpatetik. Efek samping yang timbul
akibat blok simpatetik, hipotensi,

juga harus difahami melalui pemahaman efek

farmakologis dan dampak fisiologis agar dapat memahami cara mencegah atau
penanggulangannya.
4. Ilmu dasar yang terkait dengan anestesiologi
Anatomi : jalan nafas atas dan jalan nafas bawah, sistem saraf perifer, anggota gerak atas
dan bawah, pleksus aksilaris, pleksus brakialis, medula spinalis, tulang belakang.

22

Fisiologi : volume paru, pengaturan pernafasan, oksigenasi darah, pengaturan tekanan


darah, pengaturan frekuensi denyut jantung, pengaturan irama jantung, konduksi jantung,
sistem sirkulasi paru, pengaturan tekanan intrakranial, tekanan perfusi otak.
Farmakologi: obat anestetik umum yang menimbulkan penurunan tekanan darah,
peningkatan tekanan darah, gangguan irama jantung,

gangguan resistensi pembuluh

sistemik, resistensi sirkulasi paru, depresi miokard, depresi otak, gangguan tekanan
intrakranial, kejang, depresi pernafaran, gangguan fungsi ginjal, hepar, Obat analgetik
lokal, obat pelumpuh otot depolarisasi dan non-depolarisasi serta antagonisnya. Obatobat opioid dan antagonisnya
5. Lihat penuntun belajar pada daftar tilik.
Fisiologi kardiovaskular dan anestesia
Beberapa subyek yang harus dipelajari (lihat buku Morgan chapter 19)
a. Jantung: aksi potensial jantung, awal dan konduksi impuls jantung, mekanisme
kontraksi, inervasi jantung, daur jantung, fungsi ventrikular (HR, isi sekuncup,
prabeban, pascabeban, kontraktilitas, disfungsi valvular, kurva fungsi ventrikular,
penilaian fungsi sistolik, penilaian fungsi diastolik)
b. Sistem sirkulasi: autoregulasi, faktor-faktor derivat endotelium, kendali autonom
pembuluh sistemik, tekanan darah arterial (kendali segera, kendali intermediat,
kendali jangka panjang), anatomi dan fisiologi sirkulasi koroner (anatomi, perfusi
koroner, kendali aliran darah koroner, keseimbangan oksigen miokard, efek obat
anestetik)
c. Patofisiologi gagal jantung: mekanisme kompensasi (peningkatan prabeban,
peningkatan tonus simpatetik, hipertrofi ventrikular).

Fisiologi Respirasi dan anestesia


Beberapa subyek yang harus dipelajari (lihat buku Morgan chapter 22)
1. Cellular Respiration: Aerobic metabolism, anaerobic metabolism, effectts of anesthesia on
cell metabolism
2. Functional Respiratory Anatomy: Rib Cage & Muscles of Respirasion, tracheobronchial
tree, alveolus, Pulmonary circulation & lymphatics, pulmonary capilary, pulmonary lymphatics,
innervation.

23

3. Basic Mechanism of Breathing: Spontaneos Ventilalion, Mechanical Ventilation,effects of


anesthesia on respiratory pattern.
4. Mechanics of Ventialtion: Elastic Resistance; surface tension forces, compliance, Lung
volumes; kapasitas residual fungsional, kapasitas penutupan, vital capacity,

Non Elastic

resistances; jalan nafas resistance to gas flow, volume-related jalan nafas collapse, flow related
jalan nafas colapse, forced vital capacity ( tissue resistance),Work of breathing; Effects of
anesthesia on pulmonary mechanics (effects of lung volumes and compliance, effects on jalan
nafas resistance, effects on work of breathing)
5. Ventilation/Perfusion Relationships: Ventilation; distribution of ventilation, time constant,
Pulmonary perfusion; distribution of pulmonary perfusion, ventilation/perfusion rasios,
Pintasans; percampuran vena, Effects of Anesthesia on Gas Exchange
6. Alveolar, Arterial, &Venous Gas Tensions: Oxygen; alveolar oxygen tension, pulmonary-end
capillary oxygen tension, arterial oxygen tension, mixed veous oxygen tension, Carbon dioxide;
pulmonary end-capillary carbon dioxide tension, arterial carbondioxide tension, end-tidal
carbondioxide tension.
a. Transport of Respiratory Gases in Blood: Oxygen; dissolved oxygen,
hemoglobin, hemoglobin dissociation curve, factors influencing the hemoglobin
dissociation curve, abnormal ligands & abnormal forms of hemoglobins, oxygen
content, oxygen transport, oxygen stores Carbon dioxide; dissolved carbondioxide, bicarbonate, carbamino compound, effects of hemoglobin buffering on
carbon dioxide transport, carbon dioxide dissociation curve, carbon dioxide
stores.
b. Control of Breathing: Central respiratory centers, Central sensors, Peripheral
sensors; peripheral chemoreceptors, lung receptors, other receptors, Effects of
Anesthesia on the control of breathing.
c. Nonrespiratory functions of the lung:

filtrasion and reservoir function,

metabolism

Fisiologi sistem saraf dan anestesia


Beberapa subyek yang harus dipelajari (lihat buku Morgan chapter 25)
1. Serebral physiology:
24

a. Serebral metabolism
b. Serebral Blood Flow
c. Regulation of Blood Flow: Serebral Perfusion Pressure, Autoregulation, Extrinsic
Mechanisms; respiratory gas tension, temperature, viscosity, autonomic
influences.
d. BBB
e. Cerebrospinal Fluid
f. Intrakranial Pressure

2. Effects of Anesthetic Agents on Serebral Physiology


a. Effect of Inhalation Agents: Uap Anesthetics; serebral metabolic rate, serebral
blood flow & volume, altered coupling of serebral metabolic rate & blood flow,
cerebrospinal fluid dynamics, intrakranial pressure. Nitrous oxyde
b. Effect of Intravenous Agents: Induction Agents; barbiturate, opioids, etomidat,
propofol, benzodiazepines, ketamine, Anesthetic Adjuncts.

Vasopresors,

Vasodilators, neuromuscular Blocking Agents


3. Physiology of Perlindungan otak
a. Pathophysiology of Serebral Iskemia
b. Strategies for Perlindungan otak: Hypothermia, anesthetic agents,

specific

adjuncts, general measures


c. Effect of anesthesia on electrophysiological pemantauan
d. Electroencephalography; Inhalation Anesthetics, Intravenous Agents,
e. Evoke Potentials; Inhalation anesthetics, intravenous anesthetics.

Fisiologi ginjal dan anestesia


Beberapa subyek yang harus dipelajari (Lihat buku Morgan chapter 31)
1. Nephron
a. The glomerular capillaries
b. The proximal tubule
25

c. The loop of Henle


d. The distal tubule
e. The collecting Tubule: cortical collecting tubule, medullary collecting tubule, role
of the collecting tubule in maintaining a hypertonic medulla
f. TheJuxtaglomerular Apparatus
2. The Renal Circulation
a. Renal Blood Flow & Glomerular Filtrasion: clerance, renal blood flow,
glomerular

filtrasion

rate,

control

mechanisms;

intrinsic

regulation,

tubuloglomerular balance and feedback, hormonal regulation, neuronal


regulation
3. Effects of anesthesia on renal function
a. Indirect Effects: Cardiovascular effects, neural effects, endocrine effects.
b. Direct Anesthetic Effects: uap agents, intravenous agents, other drugs.
c. Direct Surgical Effects

4. Diuretics
a. Osmotic diuretics (manitol): Uses; prophylaxis against acute renal failure in hihg
risk patients, evaluation of acute oliguria, conversion of oliguriic renal failure to
non oliguric renal failure, acute reduction of intrakranial pressure and serebral
edema, acute reduction of intraocular pressure in the perioperatif periode,
intravenous dosage, side effects.
b. Loop diuretics:

Uses; edematous states (sodium overloads), hypertension,

evaluation of acute oliguria, conversion of oliguric renal failure to nonoliguric


renal failure, treatment of hyperglycemia, rapid correction of hyponatremia,
intravenous dosage, side effects.
c. Thiazide-type diuretics:

Uses: hypertension, edematous disorders (sodium

overload), hypercalciuria, nephrogenic diabetes insipidus , oral dosages, side


effects.
d. Potassium-sparing diuretics: Aldosteron Antagonists (spironolactone); uses:
primary and secondary hyperaldosteronism, hirsutism, oral dosage, side effects.
26

Noncompetitive

Potassium-Sparing

Diuretics;

uses:

hypertension,

CHF,

intravenous dosages, side effects.


e. Carbonic Anhydrase Inhibitors; Uses; correction of metabolic alkalosisi in
edematous patients, alakalinization of urin, reduction of intraocular pressure,
intravenous dosage, side effects

Fisiologi hepar dan anestesia


Beberapa subyek yang harus dipelajari (lihat buku Morgan chapter 34)
1. Functional Anatomy
2. Vascular Functions of the Liver : control of hepatic blood flow, reservoir function,
blood-cleansing function
3. Metabolic Functions: Carbohydrate metabolism, Fat metabolism, Protein Metabolism,
Drug metabolism, Other Metabolic Functions.
4. Bile formation & Excretion: Bile Acids & Fat Absorption, Bilirubi Excretion.
5. Liver Tests: Serum bilirubin, Serum Aminotransferase (transaminase), serum alkaline
phosphatase, serum albumin, blood ammonia, prothrombin time
6. Effect of Anesthesia on hepatic function: hepatic blood flow, metabolic functions, drug
metabolism, biliary function, liver tests.
7. Hepatic dysfunction associated with halogenated anesthetics.

27

MODUL 2
Mengembangkan kompetensi
Sesi di dalam kelas

Sesi dengan fasilitasi pembimbing


Sesi aplikasi klinis

KETERAMPILAN DASAR
ANESTESIOLOGI II :
Penatalaksanaan Jalan Nafas Neonatus Dewasa
Waktu (semester 1, 2 dan 3)
2 X 2 jam (semester 1 pasien dewasa)
2 X 2 jam (semester 2 -3 pasien anak)
2 X 2 jam (semester 3 pasien neonatus)
3X(3X2 jam) (diskusi dengan pembimbing)
3 X 3 pekan ( saat sesi praktek pasien)

Persiapan Sesi

Audiovisual
a. Laptop
b. LCD proyektor dan layar
c. Flip chart
28

d. OHP
e. Pemutar video
Materi kuliah : CD atau flashdisc power point
a. Obstruksi jalan nafas pada dewasa (sebab2, tanda-tanda dan diagnosis)
b. Penatalaksanaan jalan nafas tanpa alat
c. Penatalaksanaan jalan nafas dengan alat (pipa orofaring, pipa nasofaring,
intubasi trakeal, pipa sungkup laring (LMA), krikotirotomi, trakeostomi)
d. Obstruksi jalan nafas pada neonatus dan anak-anak
e. Penatalaksanaan jalan nafas atas secara manual.
f. Intubasi trakea pada neonatus dan anak-anak
Sarana belajar
1. Ruang kuliah
2. Ruang skill lab.
3. Ruang operasi
Alat bantu latih: manikin neonatus, anak dan dewasa, alat-alat untuk penatalaksanaan
jalan nafas
Kasus : pasien langsung
Penuntun belajar : lihat materi acuan
Daftar tilik kompetensi: lihat daftar tilik
Referensi:
1. Clinical Anesthesiology GE Morgan, Jr. 4th ed 2006
2. Pharmacology and Physiology Stoelting ed. 4th 2006

Tujuan Pembelajaran Umum


Setelah menyelesaikan sesi ini peserta didik akan memiliki kemampuan menguasai
penatalaksanaan jalan nafas atas pada pasien dewasa, anak-anak dan neonatus, yang merupakan
syarat mutlak selama tindakan anestesia.

Tujuan Pembelajaran Khusus


Setelah menyelesaikan sesi ini peserta didik akan memiliki kemampuan untuk menilai kondisi
jalan nafas, menilai dan melakukan penatalaksanaan jalan nafas, baik tanpa alat maupun dengan
alat-alat bantu , seperti pemasangan jalan nafas Guedel, LMA dan pipa endotrakeal,
krikotirotomi, trakeostomi perkutaneus dan penatalaksanaan jalan nafas pada intubasi sulit

1. RANAH KOMPETENSI
Kognitif
29

1. Mampu menjelaskan anatomi dan fisiologi jalan nafas atas


2. Mampu menegakkan diagnosis sumbatan jalan nafas dan kegawatan pernafasan yang
memerlukan pembebasan jalan nafas
3. Mampu menjelaskan teknik membebaskan jalan nafas secara manual, memasang pipa
oro dan nasofaring, memasang LMA, intubasi endotrakeal.
4. Mampu menjelaskan indikasi dan indikasi kontra pemasangan LMA dan intubasi
endotrakeal.
5. Mampu menjelaskan komplikasi pemasangan pipa oro/naso-faring, LMA dan pipa
endotrakeal.
6. Mampu mengenali dan menjelaskan algoritma JALAN NAFAS SULIT
7. Mampu menjelaskan penggunaan obat-obat guna memudahkan penatalaksanaan jalan
nafas
Psikomotor
1. Mampu membebaskan jalan nafas secara manual: ekstensi kepala, angkat dagu (manuver
tripel), pembersihan mulut dan faring, pemasangan pipa orofaring, pemasangan
nasofaring.
2. Mampu melakukan pemasangan LMA
3. Mampu melakukan tindakan laringoskopi dan intubasi endotrakeal
4. Mampu melakukan identifikasi indikasi dan indikasi kontra pemasangan LMA dan
intubasi endotrakeal
5. Mampu mengenali dan menanggulangi komplikasi pemasangan pipa oro/nasofaring,
LMA dan pipa endotrakeal
6. Mampu melakukan pemasangan LMA dan intubasi endotrakeal pada pasien dengan
dugaan fraktur vertebra servikal.
7. Mampu melakukan penatalaksanaan jalan nafas menurut algoritma JALAN NAFAS
SULIT
Komunikasi/ Hubungan interpersonal
1. Mampu menjelaskan kepada pasien atau keluarga pasien tentang manfaat dan risiko
tindakan pembebasan jalan nafas, terutama intubasi endotrakeal untuk memperoleh
persetujuan setelah menerima informasi yang adekuat (informed consent)
2. Mampu berkomunikasi dengan sejawat operator tentang kemungkinan problema yang
ada pada jalan nafas, sedang atau akan timbul berkaitan dengan patensi jalan nafas dan
penanggulangannya selama masa perioperatif.
Profesionalime
1. Menjamin bahwa alat STATIKS (Sungkup muka, Tube/pipa, Airway, Tape/plester,
Introducer/mandrain, Konektor, Suction/alat isap), kateter intravena, peralatan infusi,
balon resusitator, obat-obat darurat yang mencakup oksigen, cairan infusi yang
diperlukan memenuhi syarat, siap pakai dan bekerja baik.
30

2. Bekerja sesuai prosedur.


2. KEY NOTES (Morgan)
1.Bila teknik memegang sungkup muka tidak benar, balon reservoar anestesia tidak akan
mengembang , walaupun adjustable pressure limiting (APL) katup tertutup, biasanya disebabkan
oleh kebocoran sekitar sungkup muka. Keadaan yang kontras bilamana terjadi peningkatan
tekanan di sirkuit nafas disertai sedikit gerakan dada dan bunyi nafas berarti ada obstruksi jalan
nafas.
2. LMA melindungi laring dari ekskresi faring (tetapi tidak terhadap regurgitasi lambung), dan
harus dipertahankan sampai ada refleks-refleks jalan nafas.
3.Seteleh insersi pipa endotrakeal (ETT), kaf dikembangkan dengan sedikit udara cukup untuk
menghindari kebocoran selama ventilasi tekanan positif untuk menghindari penyebab tekanan ke
mukosa trakea.
4.Walaupun deteksi CO2 secara persisten dengan kapnograf merupakan cara konfirmasi terbaik
penempatan ETT, ini tidak mendeteksi kemungkinan terjadi intubasi endobronkial. Manifestasi
paling dini terjadi intubasi endobronkial adalah peningkatan tekanan puncak jalan nafas.
5.Sesudah intubasi kaf ETT tidak boleh terletak setinggi di atas kartilago krikoid, sebab
penempatan di intralaring yang lama akan menimbulkan suara serak dan risiko tercabut.
6.Pencegahan intubasi esofageal bergantung pada visualisasi langsung ujung ETT yang masuk di
antara pita suara, auskultasi bunyi nafas sama kedua paru kiri kanan, tidak ada bunyi gargling di
lambung. Dan cara paling handal adalah adanya CO2 pada udara ekshalasi, pemeriksaan foto
toraks, penggunaan bronkoskop serat optik.
7.Cara menegakkan diagnosis intubasi endobronkial : bunyi nafas unilateral, hipoksia yang tidak
diduga (oksimetri pulsa) dengan oksigen inspirasi tinggi dan penurunan kekembangan balon
pernafasan
8.Tekanan negatif intratoraks yang besar yang ditimbulkan oleh upaya keras pasien untuk
bernafas karena spasme laring dapat menimbulkan edema paru tekanan negatif, bahkan pada
pasien sehat sekalipun.
9. Pemasangan LMA tidak dilakukan pada lambung penuh
10.Isi kaf pipa endotrakeal tidak boleh terlalu besar
11.Pemantauan ETCO2 (sebaiknya dengan kapnograf bukan kapnometer) dapat memastikan
intubasi esofageal

31

12.SpO2 dapat menunjukkan kemungkinan intubasi endobronkial


13.Bila saat tindakan intubasi, terjadi desaturasi Hb, hentikan dulu upaya intubasi, berikan
oksigen dulu, sampai saturasi Hb meningkat kembali. Lanjutkan upaya intubasi.
14.Algoritma jalan nafas sulit harus selalu tersedia untuk jadi pedoman guna menghadapi
kesulitan intubasi yang tidak diperkirakan sebelumnya.

3. GAMBARAN UMUM
Penatalaksanaan jalan nafas adalah suatu pengetahuan dan keterampilan yang harus dikuasai
oleh peserta didik. Problema jalan nafas pada pasien sadar maupun pasien tidak sadar oleh
sebab apapun termasuk anestesia umum pada umumnya adalah karena terjadi sumbatan jalan
nafas. Sumbatan jalan nafas atas maupun jalan nafas bawah terutama yang berat adalah kondisi
yang harus dikenali dan segera dilakukan pertolongan. Keterlambatan mengatasi kondisi
tersebut dapat berakibat fatal. Beberapa teknik yang harus dikuasai adalah pembebasan jalan
nafas baik secara manual maupun dengan alat. Keterampilan keduanya hanya akan diperoleh
melalui banyak latihan pada manikin dan diikuti dengan banyak melakukan praktek klinis.

4. TUJUAN PEMBELAJARAN
1. Mampu menilai sumbatan jalan nafas atas
2. Mampu melakukan penatalaksanaan jalan nafas secara manual
3. Mampu melakukan pemasangan pipa orofaring dan pipa nasofaring
4. Mampu melakukan pemasangan LMA
5. Mampu melakukan pemasangan pipa endotrakeal secara oral dan nasal
6. Mampu menilai pasien dengan jalan nafas sulit
7. Mampu merencanakan dan melaksanakan penatalaksanaan jalan nafas pasien dengan
jalan nafas sulit
8. Mampu melakukan tindakan krikotirotomi
9. Mampu melakukan trakeostomi secara perkutaneus (opsi)
10. Mampu menggunakan alat-alat bantu untuk jalan nafas sulit seperti: glidescope,
bronkoskop serat optik dan alat lain untuk jalan nafas sulit (opsi).
32

5. METODE
Peserta didik sudah harus membaca/mempelajari buku referensi
mengenai penatalaksanaan jalan nafas (opsi)

(Morgan)

dan buku lain

Tujuan 1 sampai dengan 10 merupakan paket penatalaksanaan jalan nafas secara menyeluruh
Metode Pembelajaran:
a. Kuliah pengantar: tanda-tanda obstruksi jalan nafas; penatalaksanaan jalan nafas
b. Skill lab : tindakan penatalaksanaan jalan nafas pada manikin
Demo oleh staf pengajar atau pembimbing
c. Bimbingan praktek pada pasien di kamar bedah oleh staf pengajar
d. Mengikuti kursus yang diselenggarakan oleh organisasi profesi, khususnya
penggunaan alat bantu khusus untuk jalan nafas sulit (glidescope, bronkoskop
serat optik dan alat-alat lain).
Kognitif
1. Pembelajaran terpadu
2. Pembelajaran independen
3. Pembelajaran berdasarkan problema
4. Kuliah perkenalan
5. Diskusi kelompok kecil dan umpan balik
6. Problema penatalaksanaan pasien
7. Simulasi pasien, skenario, pajangan dll
Psikomotor
1. Demonstrasi/pajangan dan supervisi klinis
2. Problema penatalaksanaan pasien
Komunikasi/ Hubungan interpersonal
1. Demonstrasi/pajangan dan supervisi klinis
2. Problema penatalaksanaan pasien
Profesionalisme
1. Problema penatalaksanaan pasien
Pengetahuan
1. Kuliah perkenalan
2. Simulasi pasien, skenario, pajangan dll.

33

Keterampilan dan materi yang harus dikuasai:


a. Menegakkan diagnosis obstruksi jalan nafas atas dan bawah
b. Melakukan penatalaksanaan obstruksi jalan nafas secara manual
c. Melakukan pemasangan pipa orofaring dan nasofaring
d. Melakukan pemasangan LMA
e. Melakukan intubasi endotrakeal secara konvensional
1. Intubasi sadar (awake) vs. intubasi saat induksi anestesia umum
2. Intubasi nafas spontan vs. intubasi dalam keadaan apnea.
f. Melakukan intubasi pada jalan nafas sulit ( satu atau dua teknik)
g. Melakukan krikotirotomi
h. Melakukan trakeostomi (opsi)
i. Menggunakan alat-alat bantu untuk mengatasi jalan nafas sulit

Teknik intubasi sadar dan intubasi dengan nafas spontan pada prinsipnya sama. Tetapi pasien
sadar memerlukan sedasi dan analgesia topikal yang adekuat pada jalan nafas atas (laring dan
sekitarnya). Karena tidak menggunakan relaksan, secara teknis lebih sulit dan lebih traumatik.

6.MEDIA
a.kuliah,
b.diskusi kelompok,
c.simulasi kasus,
d. demonstrasi pada manikin,
e. bedside teaching,
f. praktek dengan pengawasan
g. praktek mandiri

34

7. ALAT BANTU PEMBELAJARAN


a. Sarana belajar mengajar : ruang kuliah, perpustakaan, internet, ruang
skill lab, alat audiovisual
b. Manikin khusus untuk penatalaksanaan jalan nafas
c. Pipa orofaring, pipa nasofaring, pipa endotrakeal (bermacam jenis), LMA
(bermacam jenis), laringoskop (daun lurus, lengkung)
d. Alat-alat lain seperti cunam Magill, katup sungkup balon (bag mask valve, BMV), stetoskop.
e. Glide scope, bronkoskop serat optik (bila ada)
f. Materi kasus : rumah sakit kelas B (jumlah dan variasi kasus memadai)

8. EVALUASI
Pelatihan di skill lab intubasi pada manikin dengan keberhasilan mendekati 100%
Pelatihan di kamar bedah intubasi pada pasien, dengan bimbingan dan pengawasan staf pengajar.
Diskusi tentang problema intubasi sesuai sasaran pembelajaran (learning outcome)
1. Kognitif : Extended Medical Question (EMQ) lisan
Pengamatan dan penilaian beberapa kali
Beberapa pengamat
Objective Structure Clinical Examination (OSCE)
Evaluasi harian
2. Psikomotor: Pengamatan dan penilaian beberapa kali
Beberapa pengamat
OSCE
Evaluasi harian
3. Komunikasi dan hubungan interpersonal yang mencakup sikap
Pengamatan dan penilaian beberapa kali
Beberapa pengamat
4. Profesionalisme: Pengamatan dan penilaian beberapa kali
Beberapa pengamat
35

5. Pengetahuan : Multiple Choice Question (MCQ): pre-tes dan pos-tes


EMQ

9. REFERENSI
Jalan nafas Management, Benumoff ed. 2007
Clinical Anesthesiology GE Morgan, Jr. 4th ed 2006
Clinical Anesthesia PG Barash 4th ed 2006

10.DAFTAR PENUNTUN BELAJAR

No

Penuntun penatalaksanaan alan nafas pada dewasa, Sudah


anak dan neonatus
dikerjakan

1.

Melakukan penilaian pasien tidak sadar

Belum
dikerjakan

Melakukan penilaian patensi dan obstruksi jalan


nafas atas dan jalan nafas bawah
2.

Melakukan angkat dagu dan ekstensi kepala pada


dewasa

3.

Melakukan manuver tripel

4.

Melakukan pemasangan pipa orofaring

5.

Melakukan pemasangan pipa nasofaring

6.

Melakukan pemasangan LMA

7.

Melakukan intubasi endotrakeal

8.

Melakukan krikotirotomi manikin

Melakukan penatalaksanaan jalan nafas pada pasien


dengan jalan nafas sulit

10.

Melakukan angkat dagu dan ekstensi kepala pada


anak-anak

11.

Melakukan manuver tripel pada anak-anak


36

12.

Melakukan pemasangan pipa orofaring pada anakanak

13.

Melakukan pemasangan pipa nasofaring pada anakanak

14.

Melakukan pemasangan LMA pada anak-anak

15.

Melakukan intubasi endotrakeal pada anak-anak

16.

Melakukan penatalaksanaan jalan nafas sulit pada


anak-anak

17.

Melakukan
neonatus

18.

Melakukan intubasi endotrakeal pada neonatus.

19.

Melakukan penatalaksanaan jalan nafas sulit pada


neonatus.

penatalaksanaan

jalan

nafas

pada

11.DAFTAR TILIK

Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan
memuaskan, dan berikan tanda bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila
tidak dilakukan pengamatan

Memuaskan Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standard atau


penuntun

Tidak
Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan
memuaskan
prosedur sandard atau penuntun
T/D Tidak
Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih
diamati
selama penilaian oleh pelatih

Nama peserta didik

Tanggal

Nama pasien

No Rekam Medis

37

DAFTAR TILIK
No

Kesempatan ke

Kegiatan / langkah klinis

Peserta dinyatakan :

Tanda tangan pelatih

Layak
Tidak layak
38

melakukan prosedur
Tanda tangan dan nama terang

12. MATERI ACUAN

Penatalaksanaan jalan nafas


Mempertahankan jalan nafas atas agar tetap bebas merupakan syarat mutlak selama tindakan
anestesia umum maupun regional. Pasien yang tidak sadar dapat mengalami sumbatan jalan
nafas atas parsial atau total. Tanda-tanda sumbatan ini harus dapat dikenali secara dini. Sumbatan
parsial ditandai dengan adanya bunyi berisik saat inspirasi seperti ngorok, atau melengking,
pengurangan aliran udara keluar masuk paru, saat inspirasi terjadi retraksi pada suprasternal,
supraklavikular, interkostal dan epigastrium, mungkin ada gerakan dada paradoksal. Pada
sumbatan total jalan nafas gejala tersebut akan terlihat makin berat, tetapi justru tidak terdengar
bunyi nafas, sehingga bila tidak diatasi dengan baik dapat membahayakan pasien, karena dapat
menimbulkan desaturasi yang mengancam nyawa. Pemantauan saturasi sangat bermanfaat untuk
deteksi dini terjadinya desaturasi oksigen.
Bagaimana melakukan pembebasan jalan nafas atas?
Peserta didik harus melakukan latihan pada manikin lebih dulu sampai mahir sebelum
melakukannya pada pasien. Tanpa alat: melakukan ekstensi kepala, angkat dagu atau dengan
manuver tripel. Dengan alat: memasang pipa orofaring, pipa nasofaring, LMA dan pipa
endotrakeal., melakukan krikotirotomi serta trakeostomi.
Prosedur pemasangan LMA pada dewasa
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Periksa kelengkapan alat (untuk dewasa umumnya LMA no 3 atau 4)


Berikan obat premedikasi atau penenang dan opioid (sebaiknya fentanil atau sufentanil)
Lakukan induksi anestesia
Yakinkan pasien sudah tidak sadar. Jaga jalan nafas
Masukkan LMA dengan kaf kosong atau separuh terisi udara.
Basahi bagian dorsal atau punggung LMA(yang tidak menghadap laring) dengan NaCl
atau lubrikans/pelicin untuk memudahkan dan mencegah trauma pada palatum saat
insersi
7. LMA dimasukkan dengan bagian dorsal dengan cara menelusuri palatum durum sampai
bagian kaf LMA mencapai laring. Isi kaf LMA dengan udara sesuai anjuran (umumnya
30 ml)
39

8. Kendala saat memasukkan atau insersi LMA adalah terhalang lidah. Dapat diatasi dengan
menarik lidah keluar saat insersi posisi.
9. LMA dianggap tepat pada tempatnya bila terasa udara keluar masuk secara bebas, ada
gerakan kembang kempis pada kantong reservoar anestesia
10. Obstruksi setelah insersi biasanya oleh karena epiglotis terlipat ke bawah atau spasme
laring ringan.
11. Lakukan fiksasi dengan baik.
Mempertahankan jalan nafas pada neonatus pada dasarnya sama dengan dewasa tetapi harus
dilakukan dengan cara lebih hati-hati atau lembut ( lihat modul anestesia pediatrik)

Prosedur intubasi endotrakeal yang lazim dilakukan dengan anestesia umum


1.
2.
3.
4.

Periksa kesiapan alat dan obat yang diperlukan.


Bila premedikasi diberikan di kamar operasi, tunggu sampai obat premedikasi bekerja.
Berikan obat induksi, sambil berikan oksigen, sampai pasien tidak sadar.
Berikat obat pelumpuh otot, tunggu sampai obat bekerja pada otot pernafasan yang
ditandai dengan apnea.
5. Berikan nafas buatan dengan oksigen 100% selama 2-3 menit
6. Lakukan laringoskopi dengan laringoskop bilah (daun) bengkok
7. Pegang gagang laringoskop dengan tangan kiri
8. Pastikan cahaya lampu laringoskop cukup terang
9. Buka mulut pasien dan masukkan daun dari sudut kanan mulut
10. Geser lidah ke arah kiri sambil meneruskan masuk daun ke dalam rongga mulut
menelusuri pinggir kanan lidah menuju laring. Perhatikan sampai tampak epiglotis.
11. Tempatkan ujung daun pada valekula
12. Angkat epiglotis dengan ujung gagang ke depan (tidak diungkit). Gagang harus dipegang
dengan tangan kiri
13. Bila epiglotis terangkat dengan baik akan tampak rima glotis, dan tampak pita suara
warna putih, bentuk V terbalik
14. Masukkan dengan hati-hati pipa endotrakeal ke dalam trakea melalui rima glotis dengan
tangan kanan.
15. Tempatkan ujung pipa endotrakeal kira-kira 3 sm di atas karina (tidak masuk bronkus).
Auskultasi bunyi nafas paru kanan dan kiri sama.
16. Kendala saat insersi pipa endotrakeal adalah kesulitan memaparkan rima glotis dengan
jelas dan lengkung pipa endotrakeal yang tidak selalu sesuai.
Penatalaksanaan jalan nafas pada anak-anak dan neonatus pada prinsipnya sama dengan dewasa.
Neonatus lebih rentan terhadap trauma, sehingga harus dilakukan secara hati-hati. Proporsi
kepala bayi atau anak relatif lebih besar daripada orang dewasa, sehingga posisi tidak stabil dan
menimbulkan kesulitan fiksasi saat dilakukan intubasi endotrakeal. Pipa endotrakeal neonatus
tanpa kaf, nomor 2.5 atau 3. Pipa endotrakeal untuk anak-anak sampai usia 6-8 thn hendaknya
40

juga tanpa kaf. Penatalaksanaan jalan nafas pada neonatus dan anak dapat dilihat pada modul
anestesia pediatrik.

Algoritma jalan nafas sulit

1. Periksa kemungkinan kondisi klinis yang akan merupakan problema dasar:


A. Ventilasi sulit
B. Intubasi sulit
C. Kesulitan dengan kerja sama atau persetujuan pasien
D. Trakeostomi sulit.
2. Secara terus menerus dan aktif memberikan oksigen selama proses
penatalaksanaan jalan nafas sulit berlangsung.
3. Pertimbangkan manfaat dan kemungkinan-kemungkinan pilihan
A. Intubasi sadar

vs

B. Intubasi noninvasif
C. Nafas spontan

upaya intubasi setelah induksi anestesia


vs

vs

intubasi invasif
nafas tidak spontan (apnea)

41

4.

Buatlah

strategi

primer

dan

alternatif

lain

(ASA

2003)

Awake intubation

Airway approached by
non-invansive intubation

Succeed
Cancel
Case

FAIL
Consider
feasibility
of other options

Airway secured by
invasive access

Invasive airway
access

42

Intubation attempts after


Induction
of General Anesthesia

Initial
Intubation
attempts
successful

Initial intubation attempts


UNSUCCESSFUL, FROM THIS POINT
ONWARD CONSIDER:
1.Calling for help
2. Returning to spontaneous

Face mask ventilation


adequate

Face mask ventilation not


adequate

Consider/attempt
LMA

Nonemergency
pathway
Ventilation adequate
Intubation
unsuccessful

LMA
adequate

Alternative approaches
to intubation

Successful
intubation
Invasive airway
ventilation

LMA
not adequate or
Emergency
pathway
not
feasible
Ventilation inadequate, intubation
unsuccessful

for help airway


Emergency Call
non-invasive
ventilation

Fail after multiple


attempts
Consider feasibility of other
options

Successful
ventilation
Awaken
patient

FAIL
Emergenc
y
invasiveai
rway
access

43

MODUL 3

KETERAMPILAN DASAR ANESTESIOLOGI III


RJP Neonatus Dewasa

Mengembangkan kompetensi
Sesi di dalam kelas

Waktu (semester 1 pekan 1 4)


2 X 2 jam (RJP pada dewasa)

Kuliah khusus (RJPO)

2 X 2 jam (RJP pada neonatus dan anak)

Sesi dengan fasilitasi pembimbing

3 X 2 jam (diskusi dengan pembimbing)

Sesi skill lab (RJP pada manikin)

Sampai lulus

Persiapan Sesi

Audiovisual
1. Laptop
2. LCD proyektor dan layar
3. Flip chart
4. OHP
5. Pemutar video
Materi kuliah : CD atau flashdisc power point
1. RJP pada pasien dewasa.
2. RJP pada anak-anak
3. RJP pada neonatus
4. RJPO (RJP Otak modul ICU)
5. Penatalaksanaan pasca henti jantung
6. Pencegahan henti jantung
Sarana belajar
1. Ruang kuliah
2. Ruang skill lab.
Alat bantu latih: manikin neonatus, anak dan dewasa, alat-alat untuk RJP
Kasus : ilustrasi kasus/ retrospektif
Penuntun belajar : lihat materi acuan
Daftar tilik kompetensi: lihat daftar tilik
Referensi:
1. Clinical Anesthesiology GE Morgan, Jr. 4th ed 2006
2. Pharmacology and Physiology Stoelting ed. 4th 2006
3. AHA Guidelines for CPR 2005
44

Salah satu kejadian paling berat pada pasien selama masa perioperatif adalah henti jantung.
Kejadian tersebut dapat terjadi di mana saja, di kamar bedah atau di luar kamar bedah.

Tujuan Pembelajaran Umum


Setelah menyelesaikan sesi ini peserta didik akan memiliki kemampuan bekerja sama dalam tim
dan secara individu untuk melakukan RJP dengan baik dan benar, sebelum terlibat atau
memberikan anestesia

Tujuan Pembelajaran khusus


Setelah menyelesaikan modul ini peserta didik akan memiliki kemampuan menjelaskan sebabsebab henti jantung, menegakkan diagnosis henti jantung, melakukan RJP yaitu pembebasan
jalan nafas, ventilasi buatan, kompresi dada luar, defibrilasi, pemberian obat-obat resusitasi,
penilaian hasil resusitasi, penghentian resusitasi dan/atau merujuk pasien ke ICU pasca
resusitasi. Kemampuan tersebut meliputi RJP pada pasien dewasa, anak-anak, bayi/neonatus
baik di kamar operasi maupun di luar kamar operasi

1. RANAH KOMPETENSI
Kognitif
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Mampu menjelaskan sebab-sebab henti jantung


Mampu menjelaskan tanda-tanda henti jantung
Mampu menjelaskan dampak keterlambatan pertolongan henti jantung.
Mampu menjelaskan langkah-langkah RJP
Mampu menjelaskan algoritma RJP
Mampu menjelaskan bantuan hidup lanjut
Mampu menjelaskan penatalaksanaan jalan nafas dasar(modul 1)
Mampu menjelaskan teknik intubasi (modul 1)
Mampu menjelaskan kompresi jatung/dada luar pada RJP secara benar (tempat tumpuan,
frekuensi, kekuatan kompresi)
10. Mampu menjelaskan gambaran EKG pada henti jantung.
11. Mampu menjelaskan tentang defibrilasi pada henti jantung
12. Mampu menjelaskan farmakologi obat-obatan yang lazim dipakai pada RJP
13. Mampu menjelaskan hasil RJP
14. Mampu menjelaskan resusitasi otak (modul ICU)
15. Mampu menegakkan diagnosis mati batang otak (modul ICU)
45

Psikomotor
1. Mampu menegakkan diagnosis pasien henti jantung
2. Mampu melakukan RJP dengan langkah-langkah yang benar
3. Mampu melakukan penatalaksanaan jalan nafas dengan benar
4. Mampu melakukan pernafasan buatan dengan benar.
5. Mampu melakukan kompresi jantung/dada dengan benar
6. Mampu membaca EKG pasien henti jantung
7. Mampu melakukan defibrilasi sesuai pedoman
8. Mampu memberikan obat-obat resusitasi dengan benar
9. Mampu menilai hasil resusitasi
10. Mampu membuat keputusan untuk menghentikan resusitasi
11. Mampu melakukan transportasi pasien pasca henti jantung ke ICU
Komunikasi/Hubungan interpersonal
1. Bila henti jantung terjadi dalam masa perioperatif, mampu berkomunikasi dengan
sejawat, sejawat disiplin lain dan tenaga kesehatan lain untuk bekerja sama dalam tim
melakukan pertolongan RJP dengan menunjuk seorang atau bertindak sendiri sebagai
kepala tim (dari disiplin anestesia)
2. Mampu berkomunikasi dengan keluarga pasien untuk menjelaskan tindakan RJP dan
mengapa RJP dilakukan, perkembangan hasil RJP, sampai pasien dirawat ICU dan
bagaimana prognosisnya.
2. KEY NOTES (Morgan)
1. RJP dan asuhan kardiak darurat harus dipertimbangkan setiap saat pada pasien yang tidak
mendapat oksigenasi secara adekuat atau ada gangguan perfusi organ tidak hanya setelah
terjadi henti jantung
2. Ventilasi dan kompresi jantung/dada luar harus tidak boleh terlambat oleh tindakan
intubasi apabila jalan nafas telah bebas dengan manuver dorong mandibula
3. Upaya intubasi harus berhasil dalam 30 detik.
4. Kompresi dada harus dilakukan segera bila ada pasien tanpa nadi
5. Petugas kesehatan yang bertugas di rumah sakit, rawat jalan harus mampu melakukan
defibrilasi dini segera pada pasien dengan fibrilasi ventrikular. Syok harus dilakukan
dalam waktu 3 ( 1min) sesudah henti jantung.
6. Lidokain, epinefrin, atropin, dan vasopresin dan bukan Na-bikarbonat dapat diberikan
melalui kateter dalam pipa trakea. Dosis 2-21/2 kali dosis IV, diencerkan dalam 10ml
aquades atau NaCl 0.9% pada pasien dewasa.
7. Bila akses intravena sulit, pada anak-anak dapat dilakukan intraoseus
3. GAMBARAN UMUM

46

Henti jantung merupakan keadaan yang dapat terjadi di mana saja dan memerlukan tindakan
segera RJP. Peluang yang besar kejadian henti jantung selama anestesia mengharuskan setiap
peserta didik memiliki kemampuan melakukan RJP dengan baik. Tindakan RJP merupakan suatu
paket berupa Airway (A), Breathing (B), Circulation (C) yang sering disebut bantuan hidup dasar
(Basic Life Support) dan bila dilanjutkan dengan Drugs (D), pemeriksaan EKG (E) dan
Fibrillation treatment (F) merupakan bantuan hidup lanjut dan bila harus masuk ICU disebut
sebagai Prolonged Life Support. Pada modul ini hanya dibatasi pada RJP bantuan hidup dasar.
Bila RJP baru dilakukan pada henti jantung yang telah berlangsung 4 menit, kemungkinan akan
timbul kerusakan otak ireversibel.
Keberhasilan RJP bergantung dari cepatnya memulai RJP dan teknik RJP yang benar.
Kemampuan ini tidak terbatas dimiliki oleh anestetis tetapi juga oleh dokter atau pertugas
kesehatan lain yang terlibat pada pelayanan darurat, di mana peluang besar terjadi henti jantung
atau henti nafas

4. TUJUAN PEMBELAJARAN
a. Mampu melakukan diagnosis henti jantung pada pasien dewasa,anak-anak dan bayi/neonatus
b. Mampu melakukan RJP pada pasien-pasien tersebut
c. Mampu menilai hasil RJP
d. Mampu memutuskan kapan menghentikan RJP.
e. Mampu kapan merujuk pasien ke ICU

5. METODE
RJP merupakan satu paket tindakan secara keseluruhan yaitu yang tidak dapat dipisah-pisahkan
antara A, B, C, oleh karena itu metode yang dilakukan untuk mencapai tujuan juga tidak dapat di
pisah-pisahkan.
Metode Pembelajaran:
Kognitif
1.
2.
3.
4.
5.

Kuliah pendahuluan RJP


Belajar bersama secara terintegrasi
Belajar mandiri
Pembelajaran berdasarkan problema
Diskusi kelompok kecil dan umpan balik
47

6. Problema penatalaksanaan pasien


7. Simulasi pasien, skenario, pajangan dll
Psikomotor
Manikin based
1. Demonstrasi/pajangan dan supervisi klinis
2. Problema penatalaksanaan pasien (illustrasion case)
Komunikasi/ Hubungan interpersonal
1. Demonstrasi/pajangan dan supervisi klinis
2. Problema penatalaksanaan pasien
Profesionalisme
1. Problema penatalaksanaan pasien
Pengetahuan
1. Kuliah perkenalan
2. Diskusi kelompok kecil dan umpan balik

Keterampilan dan materi yang harus dikuasai:


1. Melakukan diagnosis henti jantung pada dewasa, anak-anak dan bayi/neonatus
2. Melakukan pembebasan jalan nafas atas
3. Melakukan pernafasan buatan mult ke mulut atau dengan BMV
4. Melakukan kompresi dada dengan teknik yang benar
5.Melakukan penilaian hasil RJP
6.Melakukan penghentian RJP.

6.MEDIA
a.Kuliah pendahuluan RJP
48

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Belajar bersama secara terintegrasi


Belajar mandiri
Pembelajaran berdasarkan problema
Diskusi kelompok kecil dan umpan balik
Problema penatalaksanaan pasien
Simulasi pasien, skenario, pajangan dll
Demonstrasi/pajangan dan supervisi klinis
Mengikuti kursus perkembangan mutakhir RJP.

7. ALAT BANTU PEMBELAJARAN


a. Sarana belajar mengajar : ruang kuliah, perpustakaan, internet, ruang skill lab,
alat audiovisual
b. Manikin untuk latihan RJP bantuan hidup dasar, manikin simulasi bantuan hidup
lanjut (opsi)
c. BMV resusitator
d. Alat EKG dan defibrilator manual atau opsi automatic external defibrillator
(AED)
e. Papan keras untuk alas pasien
f. Alat-alat untuk penatalaksanaan jalan nafas (lihat modul 2)
8. EVALUASI
Evaluasi meliputi kognitif , keterampilan, komunikasi, profesionalisme
dan pengetahuan (pre-tes dan pos-tes)
Pre-tes:
1. Bagaimana menegakkan diagnosis henti jantung?
2. Apa penyebab henti jantung?
3. Bagaimana langkah-langkah melakukan pertolongan henti jantung?
4. Bagaimana cara mempertahankan jalan nafas dengan benar?
5. Bagaimana melakukan pernafasan buatan dengan benar?
6. Bagaimana cara melakukan kompresi dada luar dengan benar?
7. Bagaimana gambaran EKG pasien henti jantung?
8. Obat-obatan apa yang digunakan pada penanggulangan henti jantung apa indikasinya?
9. Kapan RJP dihentikan?
10. Kapan pasien indikasi dirawat di ICU
Evaluasi kemampuan dilakukan berdasarkan keterampilan RJP pada manikin, keberhasilan lebih
dari 75% dianggap kompeten melakukan RJP.
49

1. Kognitif :
EMQ lisan
Pengamatan dan penilaian beberapa kali
Beberapa pengamat
2. Psikomotor:
Pengamatan dan penilaian beberapa kali
Beberapa pengamat
3. Komunikasi dan hubungan interpersonal yang mencakup sikap
Pengamatan dan penialaian beberapa kali
Beberapa pengamat
4. Profesionalisme:
Pengamatan dan penilaian beberapa kali
Beberapa pengamat
5. Pengetahuan :
MCQ atau esai (pre-tes) dan pos-tes
EMQ tertulis

Prosedur RJP
Algoritma untuk henti jantung karena VF, VT, PEA dan asistol (AHA Guidelines for CPR 2005)

50

PULSELESS ARREST
*BLS : Call for help, give CPR
*Give oxygen when available
*Attach monitor/defibrillator
when
2
9
available
Not
Shockabl
Check rhythm
Asystole/PE
shockable
A
e
3
Shockable
10
VF/VT
rhythm?
Resume CPR immediately for 5
siklus
4
When IV/IO available, give
vasopresor
* Epinefrin 1mg IV/IO
Give 1 shock
Repeat every 3to5min
*Manual biphasic: device specific
or
(typically 120 to 200J)
* May give 1 dose of vasopresin
If unknown, use 200J
40U
*AED: device specific
IV/IO to replace first or second
*Monophasic:360J
1
dose
of epinefrin
Resume CPR immediately
1
Give 5 siklus of
CPR*

Check rhythm

No

Consider atropin 1mg IV/IO


for asystole or slow PEA rate
Give 5 siklus of
CPR*
1

Shockable

Check rhythm

Shockabl
e

Shockable
rhythm?

Continue CPR while defibrillator is


charging
Give 1 shock
No

Manual biphasic : device specific

Shockable

(same as first shock or higher dose)


Note:if unknown, use 200J
AED: device specific
Monophasic: 360J
7

Give 5 siklus of
CPR*
No
Check rhythm
Shockable

1
2
If Asystole , go to box
10
If electrical activity,
check pulse.If no
pulse, go to Box 10

Go
to
Box
4

51

Box 12

7
Check rhythm

No

Shockable
rhythm?
8

Shockabl
e

During

Continue CPR while defibrillator is


charging

CPR

Give 1 shock

*Push hard and fast


(100/min)

*Manual biphasic: device specific


(same as first shock or higher dose)

*Ensure full chest


recoil

*Monophasic : 360J
Resume CPR immediately after the
shock

Rotate compressors
every
2 minutes with rhythm
checks

Note: If unknown use 200J


*AED :device specific

During CPR

*Minimize interruption
in chest
compressions

Search for and treat


possible
contributing factors:
- Hypovolemia

*One cycle of CPR:

30 compressions then
2breaths

- Hypoxia
- Hydrogen ion
(acidosis)

5siklus = 2 minutes

*Avoid hyperventilation

*Secure jalan nafas and


confirm
placement

*After an advnnced jalan


nafas is
placed, rescuers no
longer deliver siklus of
CPR. Give continuous
Chest compressions
without
pauses for breaths. Give
8 to 10
breaths/minute. Check

52

every 2 minutes.

9. REFERENSI
Algoritma untuk henti jantung karena VF, VT, PEA dan asistol (AHA Guidelines for CPR
2005)
53

10. DAFTAR PENUNTUN BELAJAR

No

Penuntun RJP

1.

Penilaian pasien henti jantung , henti jantung


mengancam

2.

Melakukan kompresi dada/jantung luar atau


precordial tumb

Melakukan pembebasan jalan nafas atas

4.

Menilai pasien bernafas/ tidak bernafas

5.

Melakukan pernafasan buatan mulut ke mulut dua


kali

6.

Melakukan pernafasan buatan dengan balon


resusitator dua kali

Melakukan penilaian denyut karotis

Melakukan kompresi jantung 30kali dengan laju


100x/menit

Melakukan kompresi : ventilasi 30 : 2

10

Melakukan penilaian hasil RJP dasar

11

Melakukan tindakan intubasi

12

Memberikan obat-obatan adrenalin, dan lain lain

13.

Melakukan defibrilasi

14.

Memberikan obat-obatan antifibrilasi

15.

Melakukan penilaian hasil resusitasi

16

Menilai keadaan yang reversibel penyebab henti


jantung

17.

Melakukan resusitasi pada anak-anak

Sudah
dikerjakan

Belum
dikerjakan

54

18.

Melakukan resusitasi pada neonatus.

17.

Melakukan resusitasi otak (lihat modul ICU)

11. DAFTAR TILIK

Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan
memuaskan, dan berikan tanda bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila
tidak dilakukan pengamatan

Memuaskan Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standard atau


penuntun

Tidak
Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan
memuaskan
prosedur standard atau penuntun
T/D Tidak
Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih
diamati
selama penilaian oleh pelatih

Nama peserta didik

Tanggal

Nama pasien

No Rekam Medis

DAFTAR TILIK
No

Kegiatan / langkah klinis

Kesempatan ke
1

55

DAFTAR TILIK
No

Kesempatan ke

Kegiatan / langkah klinis

Peserta dinyatakan :

Tanda tangan pelatih

Layak
Tidak layak
melakukan prosedur
Tanda tangan dan nama terang

12. MATERI ACUAN

RJP atau Cardio pulmonary resuscitation (CPR) di kamar operasi adalah tanggung jawab
anestetis, yang mengetahui lokasi dan fungsi alat resusitasi, obat-obatan untuk resusitasi dan
56

pembagian tugas. Pedoman di bawah ini telah dimodifikasikan mengikuti 2005 American Heart
Association Guidelines for Cardiopulmonary Resusucitation and EmergencyCardiac Care.

Diagnosis henti jantung


Tidak terabanya denyut/pulsasi arteri besar (karotis, radial atau femoral), tidak sadar. EKG
mungkin memperlihatkan asistol, fibrilasi ventrikular (VF), takikardia ventrikular (VT), atau
pulseless electrical activity (PEA).

Etiologi henti jantung


Sebab paling sering henti jantung adalah: infark miokard, hipoksia, gangguan keseimbangan
asam-basa, gangguan kalium, kalsium, dan magnesium, hipovolemia, efek obat yang tidak
diinginkan, tamponade perikardial, pneumotoraks ventil, embolus paru, hipotermia.
Henti jantung menyebabkan aliran darah yang efektif berhenti, hipoksia jaringan, metabolisme
anaerobik, dan kumulasi sisa metabolisme sel. Fungsi organ terganggu, dan kerusakan permanen
akan timbul, kecuali resusitasi dilakukan dalam hitungan menit (tidak lebih dari 4 menit).
Asidosis akibat metabolisme anaerobik menyebabkan vasodilatasi sistemik, vasokonstriksi
pulmoner, dan penurunan respons terhadap katekolamin.

Resusitasi pada dewasa


A. Bantuan hidup dasar. Henti jantung harus selalu dicurigai pada setiap pasien yang tanpa
diduga jatuh tidak sadar. Bila tidak dapat dibangunkan, resusitasi ABCD (airway, breathing,
circulation, defibrillation) harus dilakukan setelah lebih dulu minta bantuan. Untuk penolong
tunggal/ sendirian dengan penolong orang awam ada aturan phone first/phone fast Pada
dewasa dan semua anak di atas 12-14 tahun dengan risiko disritmia dapat dilakukan AED, kalau
alat tersedia, sebelum RJP dimulai oleh penolong yang sendirian.

1. Jalan nafas dan pernafasan. Posisi kepala untuk pembebasan jalan nafas, dibantu dengan
pemasangan pipa oro atau nasofaring. Nafas spontan dinilai dengan observasi, merasakan dan
mendengar. Bila nafas spontan tidak ada atau tidak efektif, berikan bantuan nafas buatan dengan
sungkup balon katup dengan oksigen 100%. Berikan nafas buatan dua kali pelan dengan tekanan
rendah (untuk mencegah distensi gaster), dilanjutkan dengan 8 sampai 10 kali nafas bantuan per
menit. Bila ventilasi tidak mungkin, fikirkan akan adanya benda asing di jalan nafas dan
keluarkan secara manual, lakukan manuver Heimlich, kompresi dada.
57

2. Sirkulasi. Sirkulasi dinilai dengan palpasi arteri karotis selama 5 detik. Bila tidak teraba,
lakukan kompresi dada luar (bila denyut teraba, tidak berarti bahwa tekanan arteri rata-rata
adekuat, bila tidak ada nafas, batuk-batuk atau gerakan, kompresi jantung/dada luar boleh
dilakukan). Tempatkan pasien pada alas yang keras, kepala satu level dengan toraks. Tumpuan
kompresi dada luar dilakukan dengan menempatkan pangkal tangan pada sternum di antara dua
puting susu, tangan lain ditempatkan di atas tangan pertama. Dokter pemegang pisau dapat
diminta bantuan untuk melakukan tindakan tersebut. Lengan lurus, kompresi tegak lurus ke
sternum, dengan ke dalaman 1.5 2.0 inci (4-5sm) pada orang dewasa. Rasio kompresi :
relaksasi = 1:1 dengan laju kompresi 100x/menit. Pada pasien dengan posisi tengkurap yang
tidak dapat dibuat telentang secara cepat, seorang penolong dapat meletakkan kepalan tangan di
antara subsifoid dan meja operasi sementara kompresi dilakukan pada punggung pada tempat
yang sesuai. Rasio kompresi dada: ventilasi adalah 30:2, pada dewasa dan anak bila hanya ada
satu penolong. Bila ada dua penolong dan sudah terpasang pipa endotrakeal atau LM, ventilasi
dapat diberikan 8 10 kali per menit dan kompresi dada harus diberikan dengan kecepatan
kompresi 100 kali per menit. Tanpa menunggu pause ventilasi.
3. Defibrilasi. Bila di rumah sakit harus dilakukan dalam waktu 3 menit atau dalam waktu 5
menit (sambil melakukan RJP dengan sangat baik). Ini merupakan faktor utama yang
menentukan keberhasilan resusitasi karena VF merupakan penyebab yang sering pada henti
jantung pasien dewasa. Bila tersedia AED di tempat umum, defibrilasi dapat dilakukan oleh
tenaga seperti polisi, personil pemadam kebakaran, keamanan dan lain lain. Melalui analisis
frekuensi, amplitudo dan gambaran signal ECG, alat AED tersebut dapat digunakan untuk
indikasi syok atau tidak ada indikasi untuk syok.AED dipicu secara manual tidak secara
automatis melakukan defibrilasi pasien.
4. Penilaian ulang RJP harus dinilai segera setelah dilakukan syok tanpa harus istirahat untuk
memeriksa nadi atau ritme dan harus dilanjutkan sampai lima siklus (atau kira-kira 2 menit bila
pasien dengan ETT terpasang) sebelum ritme dinilai ulang. Penolong harus memeriksa nadi
bilamana ritme yang teratur telah kembali. Bilamana tidak ada nadi atau tidak ada indikasi syok
dengan AED, RJP harus dilanjutkan dengan menilai ritme setiap lima siklus.

B. Advanced Cardiac Life Support (ACLS), termasuk pemasangan pipa


defibrilasi, dan pemberian obat-obatan, merupakan terapi definitif henti jantung.

endotrakeal,

Protokol khusus:
1. Intubasi, harus secara cepat dilakukan dengan interupsi kompresi dada seminimal mungkin
dan tanpa menunda defibrilasi, akan mengoptimalkan oksigenasi dan pengeluaran CO2 selama
resusitasi. Bila ada alatnya dikonfirmasikan dengan kapnografi. Jalur endotrakeal ini bisa
dipakai untuk memberikan obat bila akses intravena sulit, misalnya nalokson, atropin,
58

vasopresin, epinefrin dan lidokain (NAVEL). Obat diencerkan dengan 10 ml NaCl 0,9% steril
dan diberikan 2 sampai 3 kali.

2. Defibrilasi. VT dan VF bila berlangsung lama maka aktivitas jantung menurun dan akan sulit
untuk dikonversi ke ritme normal. Lakukan defibrilasi sedini mungkin, tanpa melihat lapangan
operasi. Itu merupakan tanggung jawab yang melakukan defibrilasi agar anggota tim resusitasi
tidak kontak dengan pasien selama tindakan defibrilasi.
a. Defibrilasi bentuk gelombang bifasik. Energi optimal untuk mengakhiri VF yang dipakai
bergantung pada spesifikasi alat antara 120 200 Joule, bila tidak ada pakai yang 200J.
Bilamana VF berhasil diatasi tetapi timbul VF ulang, syok berikut gunakan energi yang sama.
b. Defibrilasi bentuk gelombang monofasik, masih digunakan di banyak institusi, memberikan
energi secara satu arah Energi awal dan energi harus 360J.
c. Kardioversi untuk flater atrial, disritmia supraventrikular, seperti takikardia supraventrikular
paroksismal (PSVT), dan VT dengan hemodinamik yang stabil umumnya memerlukan energi 50
100 J monofasik, lebih kecil dibandingkan dengan fibrilasi atrial (AF) 100 120J. Energi
optimal untuk kardioversi dengan bentuk gelombang bifasik belum diketahui. Energi 100 120J
efektif dan dapat diberikan pada takiaritmia yang lain. Kardioversi tidak akan efektif untuk terapi
takikardia junctional atau takikardia ektopik atau multifokal. Sebab ritme ini disebabkan oleh
fokus autonom lebih dari re-entry.

3. Pemacuan, blok jantung derajat tinggi dengan bradikardia yang menonjol adalah etiologi
henti jantung. Pacu jantung temporer harus dipasang bila laju jantung tidak meningkat dengan
terapi farmakologis. Pemacuan transkutaneus adalah cara yang mudah untuk meningkatkan laju
ventrikular.

4. Akses intravena merupakan keharusan untuk resusitasi agar berhasil. Tempat terbaik adalah
vena sentral, vena jugularis interna, vena jugularis eksterna, vena subklavia, vena femoralis atau
vena perifer dengan kateter panjang, atau pendek tetapi aliran harus lancar.

5. Obat-obatan, ikuti ACLS. Obat-obat yang dipakai pada keadaan hemodinamik tak stabil,
iskemia atau infark miokard dan aritmia.
a. Adenosin, untuk mengkonversi PSVT ke irama sinus, waktu paruh 5 menit, memperlambat
A-V konduksi nodal, menginterupsi jalur reentry A-V node. Ini dapat pula digunakan untuk
59

membantu membuat diagnosis diferensial takikardia ventrikular ( misalnya flater atrial dengan
respons cepat versus PSVT). Dosis 6 mg dengan bolus IV cepat. Bila PSVT tak berhasil diatasi,
dapat diberikan suntikan kedua dengan dosis 12 mg. Pada anak-anak dosis 0,1 mg/kg; dosis
ulang 0,2 mg/kg; dosis maksimal 12 mg.
b. Amiodaron obat yang paling bermanfaat dalam ACLS. Memiliki sifat-sifat anti-aritmik,
memperpanjang aksi potensial, blokade kanal natrium, kronotropik negatif. Obat ini sangat
efektif dan tidak memiliki efek prodisritmik, sehingga disukai sebagai antidisritmia pada
gangguan fungsi kardiak yang berat. Dosis untuk VF dan VT yang tidak stabil, 300mg
diencerkan dalam 20 30 ml NaCl 0.9% atau dekstrosa 5% secara cepat. Untuk pasien dengan
kondisi lebih stabil dosis 150 mg diberikan dalam waktu 10 menit, dilanjutkan dengan infusi
1mg/menit selama 6 jam kemudian 0,5 mg/menit. Dosis maksimal adalah 2 g sehari. Efek
samping yang timbul segera adalah bradikardia dan hipotensi. Pada anak-anak dosis
pengisian(loading dose) 5 mg/kg, dosis maksimum 15 mg/kg/hari. Indikasi penggunaan
amiodaron adalah: (1) VT tidak stabil (2) VF sesudah gagal dilakukan defibrilasi elektrik dan
terapi adrenalin. (3) Mengendalikan laju jantung selama VT yang monomorfik, VT polimorfik
(4) Mengendalikan laju ventrikular pada aritmia atrium yang tidak berhasil dengan terapi
digitalis. Atau bilamana takikardia sekunder oleh jalur lain. (5) Bagian kardioversi elektrik PSVT
yang refrakter atau takikardia atrial.
c.Atropin bermanfaat pada bradikardia atau blok A-V. Ini meningkatkan laju irama sinus dan
meningkatkan konduksi nodus A V oleh karena efek vagolitik.
Dosis atropin untuk bradikardia atau blok A-V adalah 0,5 mg diulang tiap 3-5 menit sampai
dosis total 0,04 mg/kg. Untuk asistol, atropin diberikan 1 mg bolus diulang tiap 3 5 menit bila
perlu. Blok vagal total dicapai bila dosis kumulatif 3 mg. PALS: 0,02 mg/kg; dosis minimal 0,1
mg, dosis maksimal 0,5 mg pada anak, 1 mg pada dewasa.
d. Penghambat beta (atenolol, metoprolol dan propanolol) sudah dipakai untuk pasien-pasien
dengan angina tidak stabil, infark miokard. Obat-obat ini mengurangi iskemia rekurens, reinfark
nonfatal, VF pasca-infark. Kontras dengan penghambat kalsium, penghambat beta bukan inotrop
negatif direk. Esmolol, berguna pula untuk terapi akut PSVT, AF, flater atrial, takikardia atrial
ektopik. Dosis awal dan lanjut bila timbul toleransi adalah: atenolol 5 mg selama 5 menit, ulangi
sekali pada 10 menit; metoprolol 5 mg sebanyak tiga kali setiap 5 menit; propranolol 0,1 mg/kg
dibagi dalam tiga dosis setiap 2 -3 menit; esmolol 0,5 mg/kg dalam 1 menit dilanjutkan dengan
infusi mulai dari 50 mkg/menit dan titrasi sampai 200 mkg/menit. Indikasi-kontra adalah blok
jantung derajat dua atau tiga, hipotensi dan gagal jantung kongestif berat. Atenolol dan
metoprolol, relatif lebih beta-1 bloker, lebih disukai daripada propranolol pada pasien dengan
jalan nafas reaktif. Sebagian besar pasien dengan penyakit obstruktif menahun, umumnya
tolerans terhadap beta-bloker.

60

e. Kalsium diindikasikan pada pasien henti jantung hanya bilamana dicurigai ada hiperkalemia,
hipermagnesemia, hipokalsemia, atau toksik karena penghambat kanal kalsium. Kalsium klorida
5 10 mg/kg IV, dapat diulang bila perlu. (PALS: 20 mg/kg)
f. Penghambat kanal kalsium: Verapamil dan diltiazem melambatkan konduksi dan
meningkatkan masa refrakter di nodus AV. Keduanya dipakai untuk mengobati PSVT kompleks
sempit yang tidak respons terhadap manuver vagal atau adenosin. Keduanya dapat pula dipakai
untuk mengendalikan laju respons ventrikular pada AF atau flater atrial. Dosis awal verapamil
adalah 2,5 5,0 mg IV , dengan dosis selanjutnya 5 sampai 10mg IV diberikan tiap 15 30
menit. Diltiazem diberikan dengan dosis awal bolus 0,25 mg/kg sampai 0,35 mg/kg dan infusi 5
-15 mg/jam bilamana perlu. Efek samping hipotensi, eksaserbasi CHF, bradikardia. Hipotensi
dapat diatasi dengan kalsium klorida 0,5 1,0 g IV
g. Dopamin memiliki aktifitas dopaminergik (pada dosis kurang dari 2 mikrogram/kg/menit),
beta-adrenergik (pada 25 mikrogram/kg/menit), dan alfa adrenergik (pada 510
mikrogram/kg/menit). Tapi efek adrenergik tersebut dapat terjadi pada
dosis terendah
sekalipun. Mulai dengan 150 mikrogram/menit dan titrasi sampai efek yang diinginkan (urin,
tekanan darah meningkat, HR meningkat).
h. Epinefrin masih merupakan terapi farmakologik utama pada henti jantung , meskipun sedikit
bukti akan memperbaiki survival. Efek vasokonstriksi alfa-adrenergik pembuluh nonserebral
dan nonkoroner menimbulkan kompensasi pintasan darah ke otak dan jantung. Dosis tinggi tidak
dianjurkan karena dapat ikut menimbulkan disfungsi miokard.
Dosis tinggi diindikasikan pada overdosis penghambat beta atau penghambat kanal Ca. Dosis
yang dianjurkan adalah 1,0 mg IV, ulangi tiap 3-5 menit, atau pemberian infusi 1-4
mikrogram/menit. Epinefrin juga dipakai untuk bradikardia simptomatik (PALS: bradikardia
0,01 mkg/kg; nadi berhenti 0,01 mg/kg)
i.Isoproterenol adalah beta-1 dan beta-2 agonis adrenergik. Ini merupakan obat lini kedua untuk
mengatasi bradikardia yang tidak responsif terhadap atropin dan dobutamin di mana alat pacu
jantung temporer tidak tersedia. Aktivitas beta-2 dapat menyebabkan hipotensi. Isoproterenol
diberikan dengan IV 210 mikrogram/menit, dititrasikan untuk mencapai laju nadi yang
diinginkan.
j. Lidokain bermanfaat untuk mengendalikan (bukan profilaksis) ektopik ventrikular selama
infark miokard akut. Dosis awal untuk henti jantung adalah 1,0 1,5 mg/kg, dan ini dapat
diulang 0,5 0,75 mg/kg bolus setiap 3 5 menit sampai dosis total 3 mg/kg. Infusi kontinyu
lidokain 2 sampai 4 mg/menit diberikan setelah resusitasi berhasil. Dosis lidokain harus
diturunkan pada pasien dengan curah jantung menurun, fungsi hepar terganggu, atau umur lanjut.
(PALS: 1 mg/kg; infusi, 20 -50 mikrogram/kg/menit).

61

k. Magnesium adalah kofaktor dalam bermacam reaksi enzim termasuk Na, K-ATPase.
Hipomagnesemia dapat mencetuskan VF yang refrakter sekaligus eksaserbasi hipokalemia.
Penggantian magnesium efektif untuk torsade de pointes akibat pemberian obat. Dosis untuk
keadaan segera 1 2 g dalam dekstrosa 5% diberikan selama 1 -2 menit. Efek samping dengan
pemberian cepat adalah hipotensi dan bradikardia (PALS: 25-50mg/kg, dosis maksimal 2g).
l.Oksigen (100%) harus diberikan pada semua pasien henti jantung, dengan/ tanpa nafas bantu.
m.Prokainamid mungkin bisa dipertimbangkan pada pasien-pasien dengan yang masih ada
cadangan fungsi ventrikular. Dosis pengisian adalah 20 mg/menit sampai aritmia dapat
tersupresi, timbul hipotensi, kompleks QRS melebar 50% dari nilai asal atau dosis total 17
mg/kg tercapai. Bila aritmia dapat diatasi, infusi rumatan 1 4 mg/menit harus dimulai, dosis
kurangi bila ada gagal ginjal.
n.Natrium bikarbonat pada henti jantung dapat memperburuk karena dapat menimbulkan
asidosis intraselular paradoksal. Ini dapat dipertimbangkan bila Standard protokol ACLS gagal
dengan adanya asidosis metabolik berat, dan ini bisa membantu terapi hiperkalemia atau
keracunan anti depresan tricyclic.. Dosis awal 1mEq/kg IV, dengan dosis berikut 0,5mEq/kg
diberikan setiap 10menit (dipandu dengan nilai pH dan PaCO2). (PALS: 1mEq/kg)
o. Vasopresin, sebuah antidiuretik dan presor bisa dipakai untuk pengganti dosis 1 dan dosis 2
epinefrin, pada terapi henti jantung (40 unit IV), lebih efektif daripada epinefrin, konstriksi otot
polos vaskular pada dosis tinggi. Lebih efektif dalam mempertahankan coronary perfusion
pressure dan half life lebih panjang 10 20 menit.

6. Kompresi jantung langsung dada terbuka, dilakukan bila ada sumber daya yang memadai
untuk penatalaksanaan trauma tembus dada, trauma abdominal dengan henti jantung, perikardial
tamponade, hipotermia, atau embolus paru. Kompresi langsung juga diindikasikan untuk pasienpasien dengan kelainan anatomi pada dada yang menyebabkan kompresi dada tertutup sulit.
7. Pengakhiran RJP. Tidak ada pedoman yang mutlak untuk menentukan kapan menghentikan
resusitasi yang tidak berhasil, tetapi peluang hidup kecil setelah berlangsung 30 menit. Ini
merupakan keputusan yang harus diambil oleh dokter yang bertugas untuk menentukan kapan
sistem kardiovaskular tidak bereaksi lagi terhadap bantuan hidup dasar maupun bantuan hidup
lanjut dan bahwa pasien telah meninggal.
Menurut fatwa IDI tentang mati (Surat keputusan PB. IDI No.336/PB/A.4/88), pada resusitasi
darurat, di mana kita tidak mungkin menentukan MBO, seseorang dapat dinyatakan mati bila 1) terdapat
tanda-tanda mati jantung atau 2) terdapat tanda-tanda klinis mati otak yaitu bilamana setelah dimulai
resusitasi, pasien tetap tidak sadar, tidak timbul pula nafas spontan dan refleks muntah (gag reflex) serta
pupil tetap dilatasi selama 15-30 menit atau lebih, kecuali kalau pasien hipotermik, di bawah pengaruh
barbiturat atau anestesia umum. Diagnosis mati jantung (henti jantung ireversibel) ditegakkan bila

62

telah ada asistol listrik membandel (intractable, garis datar pada EKG) selama paling sedikit 30
menit, walaupun telah dilakukan RJP dan terapi obat yang optimal
8. Pernyataan do not resuscitate (DNR) menempatkan anestetis sebagai posisi kunci pada
masa intraoperatif dan pascabedah. Tidak berarti bahwa DNR berlaku pada masa perioperatif.
Pedoman tertulis khusus untuk institusi harus diulas. Kelanjutan tindakan resusitasi pada pasien
dengan DNR harus disesuaikan dengan harapan pasien.

Resusitasi pada Pediatri


A. Bantuan hidup dasar. Kebutuhan untuk RJP pada pediatri setelah masa neonatus jarang.
Henti jantung pada pediatri biasanya karena hipoksemia terkait dengan gagal nafas atau obstruksi
jalan nafas. Pediatri meliputi bayi (usia 1 bulan sampai 1 tahun), anak-anak (1 sampai 8 tahun).
Untuk anak-anak lebih tua
dari 8 tahun, resusitasi sama dengan dewasa. Perbedaan resusitasi
pada anak-anak dan dewasa:
1. Jalan nafas dan pernafasan. Tindakan menjaga jalan nafas sama dengan dewasa. Pada
anak-anak kurang dari 1 tahun, hentakan abdominal tidak digunakan karena mudah merusak
saluran cerna. Hiperekstensi kepala leher neonatus (head tilt/chin lift) dapat menimbulkan
obstruksi jalan nafas. Kompresi submental saat angkat dagu dapat menimbulkan obstruksi jalan
nafas karena lidah terdorong ke dalam faring. Ventilasi harus diberikan secara pelan dengan
tekanan jalan nafas rendah guna mencegah distensi gaster dan harus diberikan volume ventilasi
yang baik
2.Sirkulasi. Pada bayi arteri brakialis dan arteri femoralis dipakai untuk menilai denyut, karena
arteri karotis sulit diraba. Bila tidak ada denyut, kompresi dada dimulai dengan rasio
kompresi/relaksasi 1:1 dengan dua ujung jari atau dengan kedua ujung ibu jari sembari kedua
tangan melingkari dada. Tempat tumpuan kompresi adalah di sternum satu jari di bawah garis
interpapiler. Pada anak lebih besar tempat tumpuan sama dengan dewasa, kompresi dilakukan
hanya dengan satu tangan menekan sternum sedalam 1/3 sampai kedalaman anterior posterior
toraks. Untuk satu penolong rasio kompresi/ventilasi 30:2. Untuk dua penolong 15:2. Ventilasi
diberikan 8 sampai 10 kali per menit, dan kompresi dada diberikan dengan kecepatan 100 x per
menit.

B. Pediatric advanced life suppot. Kebanyakan henti jantung pediatrik lebih sering
menunjukkan gambaran EKG asistol atau bradikardia daripada aritmia ventrikular. Pada anak
kurang dari 1 tahun, etiologinya adalah idiopatik atau pernafasan. Karena perbedaan anatomi dan
fisiologi dengan dewasa, pada anak-anak dipakai dosis defibrilasi dan obat berdasarkan berat
badan.

63

1.Intubasi. Ukuran ETT berdasarkan usia pasien (= 4 + usia/4) untuk anak-anak di atas 2 tahun.
Gunakan ukuran lebih kecil untuk ETT dengan kaf. Atropin, epinefrin, lidokain, atau nalokson
dapat diberikan melalui ETT sebelum ada akses vena.
2. Defibrilasi. Padel defibrilator untuk bayi berdiameter 4,5 sm dan untuk anak lebih besar 8 sm.
Untuk alat monofasik dan bifasik level energi 2 J/kg dosis awal dan dosis ulang 4 J/kg.
Hipoksemia, asidosis dan hipotermia harus dipertimbangkan sebagai penyebab henti jantung
yang perlu diatasi bila upaya defibrilasi tidak berhasil. Untuk kardioversi mulai dengan energi
0,2 J/kg, dinaikkan sampai 1 J/kg bila diperlukan.
3. Akses intravena. Akses vena sentral lebih disukai, tetapi bila ada, jalur IV perifer harus
segera dipakai, jangan ditunda-tunda. Vena femoralis masih bisa dipakai dengan kateter khusus
yang cukup panjang. Akses intraoseus dapat dipakai pada anak-anak, dengan jarum khusus
ditusukkan ke bagian spongiosa tibia, hindari epifisis tibia, mencapai akses sinus vena sumsum
tulang. Bila tak satupun di atas tersedia, dapat diberikan melalui ETT dengan pengenceran 2 5
ml NaCl 0,9%.
4.Medikasi. Semua obat yang dipakai pada ACLS dewasa dapat diberikan pada anak-anak
(PALS), disesuaikan dengan berat badan anak.

Resusitasi Neonatus. Neonatus adalah usia 28 hari pertama kehidupan. Seseorang yang sudah
mahir dalam resusitasi neonatus hendaknya hadir pada setiap persalinan. Resusitasi dibagi dalam
4 fase: rangsangan dan isap, ventilasi, kompresi dada dan pemberian obat dan cairan resusitasi.
Resusitasi sering diperlukan pada operasi sesarea darurat atas indikasi gawat janin. Anestetis
harus mengambil alih terapi bayi baru lahir sampai spesialis anak tiba.
A. Penilaian. Resusitasi segera pada neonatus merupakan hal yang sulit bila hipoksemia berat
mudah terjadi dengan cepat dan menyebabkan asidosis respiratori, sirkulasi fetal resisten dan
pintasan kanan ke kiri. Neonatus yang membutuhkan resusitasi pada umumnya menderita
pintasan kanan ke kiri.
1. Skor Apgar merupakan penilaian obyektif kondisi fisiologis bayi baru lahir pada 1 dan 5
menit sesudah lahir.
2. Skor Apgar 0-2 harus dilakukan RJP. Skor 3-4 memerlukan balon resusitator dan sungkup
dan mungkin memerlukan resusitasi lebih lanjut. Suplemen oksigen dan rangsangan secara
normal cukup untuk bayi dengan skor 5 7. Aktivitas respirasi harus dinilai dengan mengamati
gerakan dada dan auskultasi. HR diperiksa dengan auskultasi atau perabaan pembuluh
umbilikalis.

64

1. Rangsangan dan pengisapan. Tempatkan neonatus dalam lingkungan hangat untuk


menghindari kehilangan panas dan asidosis kambuhan. Letakkan neonatus pada posisi
Trendelenberg dengan posisi mendongak untuk membuka jalan nafas dan memudahkan drainase
sekresi. Mulut dan hidung harus diisap (dengan alat khusus) untuk mengeluarkan darah, mukus,
mekonium. Pengisapan paling lama 10 detik, dan oksigen diberikan antara 2 upaya isap. Selama
pengisapan, denyut jantung harus dipantau untuk kemungkinan timbulnya bradikardia akibat
hipoksemia, refleks vagal atau rangsangan faring. Pengisapan dan mengeringkan merupakan
rangsangan pernafasan yang adekuat. Cara lain adalah secara lembut menggosok punggung atau
menepuk telapak tumit kaki. Bila ada mekonium dalam air ketuban, spesialis obstetri sering
melakukan pengisapan jalan nafas saat kepala lahir tetapi toraks belum lahir (intrapartum isap).
Akan tetapi, cara ini secara rutin tidak memberikan hasil lebih baik terhadap risiko aspirasi,
karena itu sudah tidak dianjurkan lagi. Pengisapan melalui ETT tak bermanfaat untuk bayi yang
usaha nafas kuat, tonus otot bagus, HR >100 kali/menit. Pengisapan melalui ETT harus
dilakukan segera setelah lahir pada bayi dengan mekonium dan diulangi sampai trakea bersih.
Tiap upaya isap harus singkat untuk mencegah bradikardia.
2. Ventilasi. Sesudah rangsangan dan stabilisasi, bayi yang bernafas spontan dan HR > 100
x/menit tetapi tampak sianosis sentral (wajah, tubuh dan membran mukosa), harus diberi
suplemen oksigen. Sianosis akral (hanya di kaki dan tangan) biasanya normal dan tidak handal
sebagai indikator hipoksemia. Beri ventilasi tekanan positif dengan oksigen 100% bila apnea,
sianosis dan HR < 100 x/menit. Balon resusitator dan sungkup muka harus diupayakan segera.
Nafas awal bisa memerlukan tekanan jalan nafas 30-40 sm H2O yang dipertahankan selama 2
detik. Tekanan jalan nafas harus dijaga serendah mungkin (pastikan paru mengembang dan cegah
distensi lambung). Lakukan terus ventilasi bantu sampai timbul ventilasi spontan adekuat dan
HR >100 x/menit. ETT dipasang bilamana ventilasi dengan sungkup muka tidak efektif,
diperlukan pengisapan melalui ETT (aspirasi mekonium), atau diperlukan ventilasi
berkepanjangan.
3. Kompresi dada. Untuk HR < 100, harus dievaluasi setelah pemberian ventilasi adekuat
dengan oksigen 100% selama 30 detik. Bila HR < 60 kompresi dada harus juga dilakukan di
samping bantuan nafas. Dilakukan pada sepertiga bawah dari sternum, dan kompresi dada
sedalam 1/3 kedalaman antero-posterior. Kompresi dan ventilasi harus dikoordinasikan dengan
rasio 3:1, dengan 90 kompresi dan 30 nafas sehingga dalam 1 menit diperoleh 120 kali upaya.
Kompresi dihentikan seiap 30 detik untuk menilai ulang respirasi, HR, warna dan harus
dilanjutkan terus sampai HR spontan > 60 x/menit
4. Pemberian obat-obat dan cairan resusitasi . Obat-obat resusitasi harus diberikan bila HR
masih < 60 x/menit kalaupun ventilasi sudah adekuat dengan oksigen 100% dan kompresi dada.
Vena umbilikalis, terbesar dan tertipis di antara 3 pembuluh darah dalam tali pusat, merupakan
akses vaskular untuk resusitasi neonatus. Bila tak ada akses vaskular, epinefrin, atropin, lidokain,
nalokson dibilas dengan larutan NaCl 0,9% 5 mL dapat diberikan melalui ETT.
65

5. Dosis obat dan cairan


a. Suplemen oksigen harus diberikan pada waktu ventilasi tekanan positif. Berikan oksigen bila
nafas spontan, tetapi ada sianosis sentral. Dianjurkan untuk tidak memberikan oksigen 100%
dalam waktu lama.
b. Epinefrin. Efek -adrenergik dari epinefrin meningkatkan HR selama resusitasi neonatus.
Indikasi pada asistol dan bradikardia < 60 x/menit sekalipun sudah dengan ventilasi tekanan
positif dan kompresi dada. Dosis 0,01-0.03 mg/kg larutan 1:10.000 IV. Melalui ETT 0,1 mg/kg.
Dosis dapat diulang setiap 3-5 menit, sesuai kebutuhan.
c.Nalokson adalah antagonis spesifik untuk opiat diberikan bila ada depresi nafas pada neonatus
sekunder karena pemberian narkotik pada ibunya. Dosis 0.1 mg/kg. Harus selalu diobservasi
akan timbulnya ulang depresi atau terjadi reaksi withdrawal.
d. Pemberian sodium bikarbonat secara rutin tidak dianjurkan. Dapat dipertimbangkan selama
henti jantung yang berkepanjangan untuk mengatasi depresi fungsi miokard dan penurunan kerja
katekolamin yang ditimbulkan oleh asidosis. Perdarahan intraventrikular pada bayi prematur
terjadi karena beban osmolar yang terjadi karena pemberian Na-bikarbonat. Preparat untuk
neonatus 4,2% atau 0,5 mEq/mL dapat menghindarkan efek samping di atas. Dosis awal 1
mEq/kg intavena diberikan selama 2menit. Selanjutnya 0,5 mEq/kg diberikan setiap 10 menit
dan pH dan PaCO2 harus selalu diperiksa.
e. Atropin, kalsium, glukosa tidak dianjurkan pada resusitasi neonatus kecuali dengan indikasi
khusus.
f. Cairan. Hipovolemia harus dipertimbangkan pada perdarahan peripartum atau bila hipotensi,
nadi lemah, tetap pucat sekalipun sudah dilakukan oksigenasi dan kompresi dada. Cairan yang
digunakan kristaloid 10 ml/kg dan diulang bila perlu. Pemberian volume ekspander seperti
albumin secara cepat dapat menimbulkan perdarahan intraventrikular.

MODUL 4 :

KEDOKTERAN PERIOPERATIF I

Mengembangkan Kompetensi

Waktu (Semester 1 dan2 )


66

Sesi di dalam kelas

2 X 1 jam (classroom session)

Sesi dengan fasilitasi Pembimbing

3 X 2 (coaching session)

Sesi praktek dan pencapaian


kompetensi

4 pekan (facilitation & assessment)

PERSIAPAN SESI
Audiovisual Aid:
1. LCD proyektor dan layar
2. Laptop
3. OHP
4. Flipchart
5. Pemutar video
Materi presentasi:
CD powerpoint
Sarana:
1. Ruang belajar
2. Ruang pemeriksaan
3. Ruang pulih
4. Bangsal rawat inap/pengamatan lanjut
Kasus : pasien di ruang BEDAH (Bedah, Kebidanan dll)
Alat bantu latih : model anatomi /simulator
Penuntun belajar : lihat acuan materi
Daftar tilik kompetensi : lihat daftar tilik
Referensi :
1. Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ. Clinical Anaesthesiology, 4th ed, New
York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006
2. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, 5th ed.
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins ; 2006
3. Millers Anesthesia 6th ed 2005.
4. Perioperatif Medicine, Gillman, J,1998
5. Perioperatif Care, Stone,DJ,2004
67

1. Tujuan Pembelajaran Umum :


Setelah menyelesaikan modul ini peserta didikan akan memiliki pengetahuan dan
keterampilan melakukan evaluasi, mempersiapkan anestesia, melakukan asuhan pascabedah
untuk pasien ASA 1 dan 2 yang dilakukan pembedahan untuk mengurangi morbiditas bedah,
meningkatkan kualitas asuhan perioperatif dan menghemat biaya.
2. Tujuan Pembelajaran Khusus:
Setelah menyelesaikan modul ini peserta didik akan memiliki kemampuan:
a. Kognitif
i. Memahami arti kedokteran perioperatif.
ii. Mampu menjelaskan tentang tanggapan fisiologi terhadap pembedahan dan
anestesia.
iii. Mampu menjelaskan indikasi dan menilai hasil pemeriksaan laboratorium
hematologi, fungsi ginjal, fungsi hati dan endokrin.
iv. Mampu menjelaskan indikasi dan menilai hasil pemeriksaan foto toraks dan EKG.
v. Mampu melakukan identifikasikan riwayat penyakit atau kelainan pasien
preoperatif yang mempengaruhi jalannya anestesia.
vi. Mampu menentukan dengan benar status fisis pasien berdasarkan klasifikasi ASA.
vii. Mampu menjelaskan rencana anestesia untuk prosedur bedah yang akan dilakukan.
viii. Mampu menjelaskan persiapan alat dan obat untuk rencana operasi dengan
anestesia umum.
ix. Mampu menjelaskan sirkuit nafas mesin anestesia pada anestesia umum.
x. Mampu menjelaskan dan menginterpretasikan hasil monitor.
xi. Mampu menjelaskan tanda-tanda kegawatan pasien.
xii. Mampu menjelaskan penanggulangan nyeri pascabedah
b. Psikomotor
i. Mampu melakukan pencatatan hal-hal penting yang terkait dengan tindakan
anestesia umum dalam rekam medis preoperatif.
ii. Mampu mempersiapkan alat anestesia umum.
iii. Mampu memasang alat/mesin anestesia dengan benar.
iv. Mampu memasang alat monitor dengan benar.
v. Mampu melakukan interpretasi hasil monitor dan mampu melakukan tindakan
segera sesuai hasil monitor sebelum, selama dan sesudah anestesia.
vi. Mampu melakukan pencatatan rekam medis anestesia secara benar pada tindakan
yang dilakukan pada butir 2.
vii. Mampu melakukan penanggulangan nyeri pascabedah.
c. Komunikasi/hubungan interpersonal
68

i. Mampu berinteraksi dengan orang lain atas dasar saling menghargai dan
menghormati.
ii. Mampu memberikan keterangan tentang kondisi pasien kepada sejawat senior atau
konsulen.
iii. Mampu menjelaskan pada pasien atau keluarga pasien tentang kondisi pasien
preoperatif dan langkah-langkah tindakan anestesia yang akan dilakukan serta
risiko yang bisa terjadi.
iv. Mampu menciptakan kondisi kerjasama tim di antara semua petugas kesehatan
yang terlibat di kamar operasi.
v. Mampu memberikan kepercayaan pada pasien tentang penanggulangan nyeri dan
rasa tidak nyaman pascabedah.
d. Profesionalisme
i. Mampu bekerja sesuai prosedur.
ii. Mampu memberikan kemudahan kepada operator saat operasi.
iii. Mampu berinteraksi dengan sejawat lain maupun tenaga paramedis dan tenaga
kesehatan lain atas dasar menghargai kompetensi masing-masing.
iv. Mampu menjaga kerahasiaan pasien.
v. Mampu memahami, memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarganya
tentang kondisi pasien sesuai hak pasien.
vi. Mampu melakukan pekerjaan secara efisien.
3. Key notes
a. Sasaran utama asesmen medis prabedah dan praprosedur pasien yang akan menerima
anestesia adalah untuk menurunkan angka kematian bedah, meningkatkan kualitas
asuhan medis tetapi menurunkan biaya asuhan perioperatif dan pasien kembali
dengan fungsi yang diinginkan secepat mungkin.
b. Evaluasi dasar untuk prabedah dan praprosedur adalah data yang memperlihatkan
kondisi pasien dan optimasi asuhan perioperatif yang menjadi prediktor signifikan
untuk kematian pascabedah.
c. Evaluasi prabedah dan praprosedur mengajukan oportuniti untuk memotivasi pasien
agar mendapatkan kualitas hidup yang lebih tinggi dengan demikian memperbaiki
outcome secepatnya dan peningkatan jangka panjang.
d. Tiga area riwayat cepat yang mempengaruhi evaluasi perioperatif adalah toleransi
latihan, riwayat penyakit sekarang dan kapan kunjungan akhir pasien ke rumah sakit
(primary care physician).
e. Tiga aspek riwayat menahun yang mempengaruhi evaluasi perioperatif adalah
pengobatan alasan pemakaiannya serta alergi; riwayat sosial, termasuk obat (drug),
alkohol, penggunaan rokok dan penghentiannya; riwayat keluarga dan penyakit
sebelumnnya.
f. Tiga aspek pemeriksaan fisis adalah, jalan nafas, kardiovaskular dan evaluasi paru.
69

g. Pada umumnya, tidak banyak benefit yang didapat tes laboratorium yang tak
terindikasi, dan tes sebaiknya dicadangkan untuk yang condong menghasilkan
meningkatkan mengobatan atau pencegahan problem potensial.
h. Prosedur bedah yang luas mempengaruhi kebutuhan tes rutin sedangkan prosedur
dengan risiko ringan tidak atau sedikit memerlukan tes diagnostik.
4. Pokok Bahasan
a. Definisi Kedokteran Perioperatif
b. Perubahan fisiologi akibat anestesia dan pembedahan
c. Pemeriksaan laboratorium darah, fungsi ginjal, fungsi hati, dan endokrin
d. Membaca foto toraks dan elektrokardiogram
e. Faktor-faktor yang menentukan risiko perioperatif
f. Persiapan preoperatif (Modul Persiapan Anestesia)
g. Penatalaksanaan Anestesia Umum
h. Pemantauan
i. Penatalaksanaan pasca-anestesia
j. Penatalaksanaan nyeri pascabedah (Modul Penatalaksanaan Nyeri)
5. Waktu : Semester I 3 SKS
6. Metode:
a.

Pre-tes
i. Jelaskan tanggapan fisiologi akibat anestesia dan pembedahan.
ii. Jelaskan manfaat kunjungan pasien preoperatif.
iii. Jelaskan dan berikan contoh tentang klasifikasi status fisis menurut American
Society of Anesthesiologist (ASA).
iv. Jelaskan persiapan pasien sebelum anestesia umum pada operasi berencana.
v. Jelaskan tentang peralatan, obat-obatan termasuk terapi cairan yang harus
dipersiapkan untuk memberikan anestesia umum.
vi. Jelaskan pemantauan yang harus dilakukan pada saat induksi, intubasi dan selama
tindakan anestesia umum.
vii. Sebutkan tanda-tanda kegawatan mengancam nyawa selama pemantauan.
viii. Jelaskan cara mengakhiri tindakan anestesia.
ix. Jelaskan penatalaksanaan pasien pasca-anestesia termasuk penanggulangan nyeri.

b.

Kognitif
i. Kuliah pendahuluan
70

ii.
iii.
iv.
v.
vi.
c.

Belajar mandiri
Belajar berkelompok
Belajar berbasis problema
Diskusi kelompok
Simulasi pasien
Psikomotor

i. Supervisi klinis
ii. Penatalaksanaan pasien berdasarkan problema
d.

Komunikasi/hubungan interpersonal
i. Supervisi klinis
ii. Penatalaksanaan pasien berdasarkan problema

e. Profesionalisme
i. Penatalaksanaan pasien berdasarkan problema
7. Sumber Pembelajaran
a. Audiovisual
b. Praktek di kamar operasi
c. Internet
8. Media
a. Audiovisual
b. Praktek di kamar operasi
9. Alat Bantu
a. Audiovisual
b. Praktek di kamar operasi
10.

Evaluasi
a. MCQ
b. EMQ
c. OSCE
d. Minicheck
e. Multiple observations and assessments

11. Kata-kata Kunci


71

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Kedokteran perioperatif
Risiko periopertif
Kunjungan praanestesia
Status fisis ASA
STATICS
Pemantauan periopertatif
Penanggulangan nyeri

DAFTAR CEK PENUNTUN BELAJAR

No

Sudah
dikerjakan

Daftar cek penuntun belajar

1.

DEFINISI KEDOKTERAN PERIOPERATIF

2.

TANGGAPAN FISIOLOGI AKIBAT ANESTESIA

3.

KUNJUNGAN PRAANESTESIA

4.

MENILAI HASIL PEMERIKSAAN DARAH

5.

MENILAI
GINJAL

6.

MENILAI HASIL PEMERIKSAAN FUNGSI HATI

7.

MENILAI HASIL
ENDOKRIN

8.

MENILAI HASIL FOTO TORAKS

9.

MENILAI HASIL EKG

10.

MENENTUKAN STATUS FISIS ASA

11.

PERSIAPAN
OPERASI:

HASIL

PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN

PRAANESTESIA

DI

Belum
dikerjakan

FUNGSI

FUNGSI

KAMAR

A. Persiapan mesin anestesia


B. Persiapan STATICS
C. Persiapan obat-obatan dan cairan Infusi
D. Persiapan dan pemasangan alat-alat monitor

72

E.

Pemantauan selama anestesia

F. Penatalaksanaan pascabedah di ruang pulih


G. Penanggulangan nyeri

Catatan: Sudah / Belum dikerjakan beri tanda

DAFTAR TILIK

Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan
memuaskan, dan berikan tanda bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila
tidak dilakukan pengamatan
Memuaskan Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur Standard atau
penuntun
Tidak
Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan
memuaskan
prosedur Standard atau penuntun
T/D Tidak
Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih
diamati
selama penilaian oleh pelatih

Nama peserta didik

Tanggal

Nama pasien

No Rekam Medis

DAFTAR TILIK
No

Kegiatan / langkah klinis

Kesempatan ke
1

73

DAFTAR TILIK
No

Peserta dinyatakan :

Kegiatan / langkah klinis

Kesempatan ke
1

Tanda tangan pelatih

74

Layak
Tidak layak
melakukan prosedur
Tanda tangan dan nama terang

75

MODUL 5 :

KEDOKTERAN PERIOPERATIF II

Mengembangkan Kompetensi

Waktu (Semester 2)

Sesi di dalam kelas

2 X 1 jam (classroom session)

Sesi dengan fasilitasi Pembimbing

3 X 2 (coaching session)

Sesi praktek dan pencapaian


kompetensi

4 pekan (facilitation & assessment)

PERSIAPAN SESI
Audiovisual Aid:
LCD Proyektor dan layar
Laptop
OHP
Flipchart
Pemutar video
Materi presentasi:
CD PowerPoint
Sarana:
Ruang belajar
Ruang pemeriksaan
Ruang Pulih
Bangsal Rawat Inap/Pengamatan Lanjut
Kasus : pasien di ruang PACU
76

Alat Bantu Latih : Model anatomi /Simulator


Penuntun Belajar : lihat acuan materi
Daftar Tilik Kompetensi : lihat daftar tilik
Referensi :
1. Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ. Clinical Anaesthesiology, 4th ed, New
York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006
2. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, 5th ed.
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins ; 2006
3. Millers Anesthesia 6th ed 2005.
4. Perioperatif Medicine, Gillman, J,1998
5. Perioperatif Care, Stone,DJ,2004

1.Tujuan Pembelajaran Umum : Setelah menyelesaikan modul ini peserta didik akan memiliki
pengetahuan dan keterampilan memberikan anestesia umum dan analgesia regional
2.Tujuan Pembelajaran Khusus: Setelah menyelesaikan modul ini peserta didik akan memiliki
kemampuan:
a. Kognitif
i.Mampu melakukan identifikasikan riwayat penyakit atau kelainan pasien preoperatif
yang akan mempengaruhi jalannya anestesia
ii.Mampu menilai dan mengoptimalkan kondisi penyakit atau kelainan pasien perioperatif
iii.Mampu menjelaskan indikasi dan hasil pemeriksaan CT scan kepala, toraks dan
abdomen, serta Echocardiografi
iv.Mampu menjelaskan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diperlukan berdasarkan
kondisi pasien
v.Mampu menjelaskan rencana anestesia untuk prosedur bedah yang akan dilakukan
vi.Mampu menjelaskan persiapan alat dan obat untuk rencana operasi dengan anestesia
umum maupun analgesia regional
vii.Mampu menjelaskan dan menginterpretasikan hasil monitor
viii.Mampu menjelaskan tanda-tanda kegawatan pasien
ix.Mampu menjelaskan penatalaksanaan pencegahan terhadap komplikasi pascabedah
x.Mampu menjelaskan penanggulangan nyeri pascabedah
77

xi.Mampu menjelaskan indikasi pasien rawat ICU


b. Psikomotor
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.
ix.
x.
xi.

Mampu melakukan pencatatan hal-hal penting yang terkait dengan tindakan anestesia
dalam rekam medis preoperatif
Mampu mengoptimalkan kondisi pasien dengan riwayat penyakit atau kelainan
preoperatif
Mampu mempersiapkan alat anestesia umum atau regional yang diperlukan
Mampu memasang alat/mesin anestesia dengan benar
Mampu melakukan tindakan anestesia umum yaitu premedikasi, induksi, intubasi
trakea atau LMA atau sungkup muka, pemeliharaan anestesia, dan penatalaksanaan
pasca-anestesia
Mampu melakukan tindakan analgesia regional (Biers, SAB) dan penatalaksanaan
pasca-anestesianya
Mampu memasang alat monitor invasif dan noninvasif dengan benar
Mampu melakukan interpretasi hasil monitor dan mampu melakukan tindakan segera
sesuai hasil monitor sebelum, selama dan sesudah anestesia
Mampu melakukan pencatatan rekam medis anestesia secara benar pada tindakan yang
dilakukan pada butir 2
Mampu melakukan penanggulangan nyeri pascabedah
Mampu menilai pasien yang indikasi rawat ICU

c. Komunikasi/hubungan interpersonal
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.

Mampu berinteraksi dengan orang lain atas dasar saling menghargai dan menghormati
Mampu memberikan keterangan tentang kondisi pasien dan kemungkinan untuk
dilakukan pemeriksaan tambahan, pemberian obat-obatan atau upaya optimalisasi
kondisi pasien kepada sejawat senior atau konsulen
Mampu menjelaskan pada pasien atau keluarga pasien tentang kondisi pasien
preoperatif dan langkah-langkah tindakan anestesia yang akan dilakukan serta risiko
yang bisa terjadi
Mampu menciptakan kondisi kerjasama tim di antara semua petugas kesehatan yang
terlibat di kamar operasi
Mampu memberikan kepercayaan pada pasien tentang penanggulangan nyeri dan rasa
tidak nyaman pascabedah
Mampu memperoleh kemudahan agar pasien dapat di rawat di ICU atau ruang rawat
lain sesuai kondisi pasien pascabedah

d. Profesionalisme
i.
ii.

Mampu bekerja sesuai prosedur


Mampu memberikan kemudahan kepada operator saat operasi

78

iii.

Mampu berinteraksi dengan sejawat lain maupun tenaga paramedis dan tenaga
kesehatan lain atas dasar menghargai kompetensi masing-masing
Mampu menjaga kerahasian pasien
Mampu memahami, memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarganya tentang
kondisi pasien sesuai hak pasien
Mampu melakukan pekerjaan secara efisien

iv.
v.
vi.

3. Key-notes
i..

Faktor kebiasaan pasien, seperti merokok, minum alkohol dan kebergantung padaan
merupakan problem yang harus dipertanyakan dan menjadi konsideran dalam
persiapan perioperatif

ii.

Penyakit penyerta selainan bedah yang akan menentukan nilai ASA menjadi
pertimbangan tersendiri dalam persiapan perioperatif.

iii.

Obat yang diberikan pada pasien sebelum pembedahan dapat berinteraksi dengan
obat-obat yang akan diberikan selama anestesia yang menjadi pertimbangan apakah
diteruskan , dihentikan atau perubahan dosis selama perioperatif.

4. Pokok Bahasan
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Pemeriksaan laboratorium dan penunjang seperti CT scan dan echocardiografi


Persiapan preoperatif (Modul Persiapan Anestesia)
Penatalaksanaan Anestesia Umum
Penatalaksanaan Analgesia regional (Modul Analgesia regional I dan II)
Pemantauan
Penatalaksanaan pasca-anestesia
Pengelolaa nyeri pascabedah (Modul Penatalaksanaan Nyeri)
Penatalaksanaan ICU (Modul Intensive Care I)

4. Waktu : Semester II

5. Metode:
a. Pre-tes
i.
ii.

Jelaskan indikasi pemeriksaan echocardiografi


Jelaskan cara mempersiapkan pasien dengan kelainan paru obstruktif dan restriktif
pada operasi berencana dan darurat
79

iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.
ix.
x.
xi.

Jelaskan cara mempersiapkan pasien dengan riwayat diabetes melitus pada operasi
berencana dan darurat
Jelaskan cara mengoptimalkan pasien dengan riwayat penyakit jantung koroner
pada operasi berencana dan darurat
Jelaskan tentang peralatan, obat-obatan termasuk terapi cairan yang harus
dipersiapkan untuk memberikan anestesia umum ataupun regional
Jelaskan pemantauan yang harus dilakukan pada saat induksi, intubasi dan selama
tindakan anestesia umum ( pada butir 2-4)
Jelaskan pemantauan yang harus dilakukan pada tindakan analgesia regional (pada
butir 2-4)
Sebutkan tanda-tanda kegawatan mengancam nyawa selama pemantauan
Jelaskan cara mengakhiri tindakan anestesia
Jelaskan penatalaksanaan pasien pasca-anestesia termasuk penanggulangan nyeri
Jelaskan indikasi masuk pasien ke ICU

b. Kognitif
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.

Kuliah pendahuluan
Belajar mandiri
Belajar berkelompok
Belajar berbasis problema
Diskusi kelompok
Simulasi pasien

c. Psikomotor
i.
ii.

Supervisi klinis
Penatalaksanaan pasien berdasarkan problema

d. Komunikasi/hubungan interpersonal
i.
ii.

Supervisi klinis
Penatalaksanaan pasien berdasarkan problema

e. Profesionalisme
i. Penatalaksanaan pasien berdasarkan problema
6.Sumber Pembelajaran
a. Audiovisual
b. Praktek di kamar operasi
c. Internet
80

7. Media
a. Audiovisual
b. Praktek di kamar operasi
8. Alat Bantu
a. Audiovisual
b. Praktek di kamar operasi
9. Evaluasi
a.
b.
c.
d.
e.

MCQ
EMQ
OSCE
Minicheck
Multiple observations and assessments

10. Kata-kata kunci


a. status fisis ASA
b. penyakit paru obstruktif dan restriktif
c. diabetes melitus
d. fungsi ventrikular kiri
e. pemantauan invasif dan noninvasif
f. penatalaksanaan pascabedah
g. penatalaksanaan nyeri
h. Intensive Care Unit

DAFTAR CEK PENUNTUN BELAJAR

81

No

Sudah
dikerjakan

Daftar cek penuntun belajar

1.

DEFINISI KEDOKTERAN PERIOPERATIF

2.

TANGGAPAN FISIOLOGI AKIBAT ANESTESIA

3.

KUNJUNGAN PRAANESTESIA

4.

MENILAI HASIL PEMERIKSAAN DARAH

5.

MENILAI
GINJAL

6.

MENILAI HASIL PEMERIKSAAN FUNGSI HATI

7.

MENILAI HASIL
ENDOKRIN

8.

MENILAI HASIL FOTO TORAKS

9.

MENILAI HASIL EKG

10.

MENENTUKAN STATUS FISIS ASA

11.

PERSIAPAN
OPERASI:

A.

Persiapan mesin anestesia

B.

.Persiapan STATICS

C.

PERSIAPAN OBAT-OBAT DAN CAIRAN INFUSI

D.

Persiapan dan pemasangan alat-alat monitor

E.

Pemantauan selama anestesia

F.

Penatalaksanaan pascabedah di ruang pulih

G.

Penanggulangan nyeri

HASIL

PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN

PRAANESTESIA

Catatan: Sudah / Belum dikerjakan beri tanda

DI

Belum
dikerjakan

FUNGSI

FUNGSI

KAMAR

82

DAFTAR CEK PENUNTUN BELAJAR

No

Daftar cek penuntun belajar

1.

PERSIAPAN PRAANESTESIA

a.

Penilaian hasil laboratorium

b.

Penilaian hasil foto toraks

c.

Penilaian hasil EKG

d.

Penilaian hasil CT scan kepala/ toraks/ abdomen

e.

Penilaian hasil Echocardiografi

f.

Optimalisasi kondisi pasien

2.

PERSIAPAN DI KAMAR OPERASI

a.

Persiapan STATICS

b.

Persiapan mesin anestesia

c.

Persiapan peralatan analgesia regional

d.

Persiapan dan pemasangan alat monitor noninvasif

f.

.persiapan dan pemasangan alat monitor invasif

h.

PEMANTAUAN SELAMA ANESTESIA

i.

Pencegahan dan penatalaksanaan segera kegawatan


selama anestesia

3.

PENATALAKSANAAN PASCABEDAH

a.

Penanggulangan nyeri

b.

Indikasi rawat ICU

Sudah
dikerjakan

Belum
dikerjakan

83

Catatan: Sudah / Belum dikerjakan beri tanda

DAFTAR TILIK

Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan
memuaskan, dan berikan tanda bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila
tidak dilakukan pengamatan
Memuaskan Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur Standard atau
penuntun
Tidak
Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan
memuaskan
prosedur Standard atau penuntun
T/D Tidak
Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih
diamati
selama penilaian oleh pelatih

Nama peserta didik

Tanggal

Nama pasien

No Rekam Medis

DAFTAR TILIK
No

Kegiatan / langkah klinis

Kesempatan ke
1

84

DAFTAR TILIK
No

Peserta dinyatakan :

Kegiatan / langkah klinis

Kesempatan ke
1

Tanda tangan pelatih

Layak
Tidak layak
melakukan prosedur
Tanda tangan dan nama terang

85

MATERI ACUAN
11. URAIAN:
11.1. Introduksi
a.
Definisi
Suatu ilmu kedokteran yang mencakup problema-problema sebelum
anestesia/pembedahan, dalam anestesia/pembedahan dan sesudah anestesia/pembedahan.
b.
Ruang lingkup
Meliputi semua aspek fisiologis dan patologis yang mempengaruhi anestesia dan
pembedahan, pengaruh anestesia dan pembedahan terhadap fisiologi tubuh dan risiko
maupun komplikasi yang diakibatkannya.
a.
Risiko Perioperatif
Risiko yang berhubungan dengan anestesia dan pembedahan dapat diklasifikasikan
dalam:
1. risiko yang berhubungan dengan kondisi pasien
2. risiko yang berhubungan dengan prosedur pembedahan
3. risiko yang berhubungan fasilitas termasuk sumber daya manusia di rumah sakit
4. risiko yang berhungan dengan obat atau teknik anestesia
c.
Tanggapan fisiologi yang terjadi akibat pembedahan :
1. Pengaruh langsung obat anestetik terhadap sekresi hormone-hormon: ACTH,
kortisol, antidiuretik, tiroid, katekolamin, sistem renin-angiotensin-aldosteron,
insulin dan metabolisme glukosa.
2. Pengaruh langsung obat anestetik terhadap sistem respirasi dan kardiovaskular
d.
Penilaian prabedah meliputi:
1. penilaian terhadap keadaan pasien secara menyeluruh termasuk riwayat penyakit,
pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang yang mendukungnya
2. melakukan identifikasi faktor-faktor risiko anestesia, dan bila bermakna pasien harus
diberitahu
3. mengoptimalkan kondisi kesehatan pasien sebelum tindakan anestesia dan
pembedahan, seperti melakukan fisioterapi dada, latihan nafas dsb.
4. menentukan status fisis berdasarkan American Society of Anesthesiologist (ASA)
5. merencanakan teknik anestesia dan penatalaksanaan perioperatif seperti terapi
cairan dan transfusi darah
6. memperkenalkan diri kepada pasien agar dapat megurangi kecemasan dan akan
mempermudah dalam melakukan induksi anestesia
7. memberikan instruksi yang jelas tentang obat yang harus diteruskan atau dihentikan
pada hari pembedahan
8. mempersiapkan obat-obat premedikasi
d. Instruksi praanestesia kepada perawat ruangan harus tertulis dengan jelas meliputi:
1. pemeriksaan penunjang tambahan
2. lamanya puasa
3. persiapan darah atau produk darah, golongan darah dan jumlah yang diperlukan
4. jenis obat yang harus terus diberikan atau dihentikan pada hari pembedahan
86

5. terapi inhalasi pada pasien PPOK atau riwayat asma


6. pemasangan infusi dekstrosa pada pasien diabetes
7. obat premedikasi: dosis, cara dan waktu pemberian
e. Pemeriksaan penunjang rutin yang harus dilakukan:
1. pemeriksaan darah lengkap
2. urinalisis (bila gula positif harus ditambah pemeriksaan gula darah)
3. ureum, kreatinin, elektrolit: pada pembedahan besar
4. EKG: umur > 40 tahun
5. Foto toraks: umur > 60 tahun
6. uji fungsi hati: pada pembedahan besar pasien umur > 50 tahun
f. Pemeriksaan penunjang berdasakan indikasi:
1. Pemeriksaan darah lengkap:
i. Anemia dan kelainan/penyakit hematologi lainnya
ii. Gangguan ginjal
iii. Pasien dalam kemoterapi
2. Ureum, kreatinin, dan elektrolit
i. Gangguan/penyakit hati dan ginjal
ii. Gangguan metabolik, seperti diabetes melitus
iii. Riwayat diare, muntah
iv. Kondisi nutrisi buruk
v. Persiapan usus prabedah
vi. Riwayat pemberian obat-obat digitalis, diuretika, antihipertensi, steroid,
obat anti diabetes
3. Gula darah
i. Diabetes melitus
ii. Penyakit hati berat
4. Elektrokardiogram
i. Hipertensi, penyakit jantung atau penyakit paru kronik
ii. Diabetes melitus
5. Foto toraks
i. Gangguan pernafasan yang bermakna atau penyakit paru
ii. Penyakit jantung
6. Analisis gas darah arteri
i. Obesitas
ii. Pasien dengan gangguan nafas
iii. Penyakit paru sedang sampai berat
iv. Sakit kritis atau sepsis
v. Bedah toraks
7. Uji fungsi paru
i. Bedah toraks
87

ii. Penyakit paru sedang sampai berat, seperti PPOK, bronkiektasi, penyakit
paru restriksi
8. Uji fungsi hati
i. Penyakit hepatobilier
ii. Riwayat peminum alkohol
iii. Tumor dengan kemungkinan metastase ke hati
9. Uji hemostase dan koagulasi darah
i. Penyakit/kelainan darah
ii. Penyakit hati berat
iii. Koagulopati apapun sebabnya
iv. Riwayat terapi antikoagulan seperti heparin atau warfarin
10. Uji fungsi tiroid
i. Riwyat penyakit tiroid
ii. Gangguan endokrin seperti tumor hipofise
iii. Bedah tiroid
11. Uji fungsi jantung: Ekokardiografi
i. Penyakit jantung
ii. Kelainan EKG yang bermakna
g. Terapi cairan perioperatif
1. menilai volume intravaskular
i. pemeriksaan klinis
1. kesadaran
2. turgor kulit, suhu ujung-ujung ekstremitas
3. tekanan nadi, laju nadi, tekanan darah terhadap perubahan posisi
4. keluaran urin
5. tampak perdarahan atau kehilangan cairan (muntah)
ii. pemeriksaan laboratorium
1. kadar hemoglobin dan hematokrit
2. kadar urea dan elektrolit
3. analisis gas darah, laktat darah
4. BJ urin, natrium urin
iii. pengukuran hemodinamik
1. tekanan vena sentral
2. tekanan arteri pulmoner
3. saturasi vena sentral
2. terapi cairan selama pembedahan
i. cairan pemeliharaan
ii. cairan pengganti defisit
iii. cairan pengganti perdarahan
3. terapi cairan pascabedah: dapat diberikan berdasarkan
i. pembedahan non digesti dengan analgesia regional
ii. pembedahan minor non digesti dengan anestesia umum
iii. pembedahan mayor, atau pembedahan digestif
4. jenis cairan
i. cairan kristaloid
88

1. cairan hipotonik
2. cairan isotonik
3. cairan hipertonik
ii. cairan koloid
1. cairan koloid sintetik
a. cairan starch
b. cairan gelatin
2. cairan koloid derivat darah
a. human albumin
b. fraksi protein plasma
11.2. Kompetensi terkait dengan modul/ List of skill

Persiapan pra anestesia


Anamnesis
Pemeriksaan fisis
Pemeriksaan penunjang
Penentuan status fisis menurut ASA
Terapi cairan
Penanggulangan nyeri

Penilaian kapasitas fungsional pasien

Pasien yang akan menjalani operasi dan anestesia wajib dikunjungi oleh seorang anestesiolog.
Hal-hal yang harus dilakukan adalah :

Riwayat anestesia
Melakukan pemeriksaan fisis yang sesuai.
Melakukan evaluasi hasil pemeriksaan laboratorium
Anestesiolog sebaiknya membiarkankan pasien untuk mengajukan pertanyaan.
Mencatat kegelisahan pasien
Menginformasikan rencana pembiusan

Perhatian khusus harus diberikan pada hal-hal berikut yang ditemukan pada anamnesis
1.
2.

Riwayat penyakit terdahulu, operasi dan pembiusan sebelumnya.


Terapi obat-obatan seperti kortikosteroid, insulin, obat
antihipertensi, transquillizers, antidepresan trisiklik, antikoagulan, barbiturat, diuretik dan
alergi obat.

89

3.

Gejala-gejala yang berhubungan dengan sistem respirasi, seperti


batuk, sputum, bronkospasme, kemampuan untuk mengeluarkan lendir.
4.
Sistem kardiovaskular : toleransi latihan, nyeri angina, Gagal
jantung, hipertensi yang tidak diterapi.
5.
Kecenderungan untuk muntah. Pilihan obat dan tindakan
anestesia untuk mengurangi mual muntah pascabedah
6.
Riwayat kehamilan dan menstruasi.
7.
Kebiasaan pasien ; merokok, minum alkohol, adiksi obat.
Penilaian preoperatif seringkali kurang daripada yang seharusnya, dan terkadang adanya kurang
komunikasi antara dokter bedah dan anestesiolog.

Pada pasien seharusnya dilakukan pemeriksaan klinis yang lengkap, terutama


1. Tanda-tanda penyakit pernafasan : pola dan karakter pernafasan seperti dispneu, adanya
suara tambahan pada auskultasi, jari tabuh, sianosis. Gejala-gejala tambahan yang perlu
didiskusikan lagi pada kondisi-kondisi tertentu, seperti :

Nyeri tulang atau kelemahan otot pada keganasan.


Kelemahan umum, demam atau kehilangan berat badan pada TBC
Semua pasien harus ditanyakan mengenai kebiasaan merokok.

Pemeriksaan fisis

Warna dan kualitas suara harus dicatat


Mengi yang terdengar harus bisa dideteksi
Dispneu
Perhatian secara khusus harus berikan pada pola, ekskursi dan simetrisitas dari
gerakan pernafasan.
Adanya suara tambahan pada pasien yang tidak memiliki penyakit pernafasan
(ronki) memberikan peringatan bahwa kaliber bronkus abnormal.
Rales atau crackles disebabkan oleh penutupan mendadak atau kolaps dari jalan
nafas. Keadaan ini terjadi di awal inspirasi pada pasien dengan obstruksi jalan
nafas dan pada akhir pernafasan jika berhubungan dengan penyakit paru restriktif.
Beberapa manifestasi penyakit paru dapat dideteksi, seperti : penggunaan otototot tambahan dan trakeal tug adalah manifestasi dispneu berat, kecemasan dan
kegelisahan dapat disebabkan oleh hipoksia, hipertensi, berkeringat, vasodilatasi
perifer dan kebingungan dapat terjadi pada pasien dengan retensi CO2 akut.

Tes-tes yang tidak memerlukan peralatan


90

Tes-tes ini hanya menyediakan informasi yang minimal tentang fungsi pernafasan dan terkadang
direkomendasikan sebagai tes skrining untuk menentukan fit untuk operasi. Tes sederhana
yang dapat dilakukandalam klinik adalah :
a.

b.

2.

Tes tahan nafas Sabrasez : pasien dalam keadaan istirahat diminta untuk menarik nafas
dalam dan selanjutnya menahan nafasnya. Apabila dapat menahan nafas selama 25-30
detik pasien dapat dianggap normal. Pasien yang hanya bisa menahan nafas kurang dari 15
detik mengindikasikan kurangnya cadangan kardiorespirasi.
Tes Snider : kemampuan untuk meniup korek api pada jarak 6 inci dari depan mulut.
Ketidakmampuan melakukan tes Snider mengindikasikan forced expiratory volume dalam
satu detik kurang dari satu liter.

Tanda-tanda penyakit jantung.

Penyakit jantung yang serius hampir selalu berhubungan dengan gejala dan tanda yang jelas
seperti nyeri dada sewaktu aktivitas, dispneu, hemoptisis, sinkop, palpitasi dan edema. Tetapi
iskemik miokardium akut dapat terjadi tanpa gejala yang jelas.
Pemeriksaan fisis

Sianosis adalah warna kebiruan pada kulit akibat adanya desaturasi hemoglobin
pada pembuluh darah kapiler.
Sianosis perifer berhubungan dengan peningkatan ekstraksi oksigen pada jaringan
berhubungan dengan penurunan aliran darah kapiler pada kulit. Hal ini terjadi saat curah
jantung menurun ; pada pasien yang normal ; berhubungan vasokonstriksi perifer saat
terpapar dingin.Pada sianosis sentral, kulit tetap hangat dan perubahan warna juga terlihat
pada lidah akibat tercampurnya darah yang mengalami desaturasi dan yang mengalami
oksigenasi pada jantung, pembuluh darah besar atau paru-paru.
Frekuensi nadi dan irama dapat dinilai dari palpasi arteri radialis, akan tetapi
volume dan karakter gelombang nadi hanya dapat dinilai secara akurat melalui arteri karotis.
Impuls jantung (apeks jantung) secara normal ditemukan pada ruangan interkostal
5 sesuai dengan linea midklavikularis. Posisinya mungkin dapat berubah akibat pembesaran
jantung atau faktor ekstrakardiak lain. Penyebab apapun pergeseran tersebut lebih penting
dibanding dengan mencari lokasi yang pasti dari impuls tersebut.
Langkah penting pada auskultasi adalah identifikasi secara benar dari suara
jantung pertama dan kedua. Pulsasi arteri karotis harusnya diraba selama auskultasi.
Murmur adalah bunyi yang dihasilkan akibat turbulensi aliran darah pada titik
tertentu pada sirkulasi dan secara normal terjadi pada tempat-tempat tertentu. Diastolik
murmur merupakan bukti yang jelas adanya penyakit jantung. Murmur sistolik dengan tanpa
adanya interval dengan bunyi jantung kedua biasanya berhubungan dengan penyakit organik.
Adanya thrill mengindikasikan adanya penyakit jantung organik.

91

3. Status Gizi : obesitas atau malnutrisi


4.

Warna kulit, terutama pucat, sianosis, kuning atau pigmentasi.

Status psikologis pasien, derajat kecemasan.

6. Jalan nafas,

Nilai kesulitan saat mempertahankan jalan nafas dan laringoskopi.


Nilai gigi-geligi seperti gigi yang menonjol atau ompong, tambalan atau mahkota gigi
terutama pada bagian depan.

Adanya hal-hal tersebut di atas perlu dicatat dan pasien biasanya diperingatkan
adanya kemungkinan untuk rusak
6. Kemudahan untuk kanulasi.
Investigasi

Secara umum diterima bahwa riwayat klinis dan pemeriksaan fisis adalah metode terbaik untuk
skrining yang terbaik untuk menentukan adanya suatu penyakit. Sebelum meminta suatu
pemeriksaan yang lebih lanjut, seorang anestesiolog harus bertanya pada dirinya sendiri,
pertanyaan-pertanyaan di bawah ini :

Apakah investigasi ini menyedialan informasi yang tidak bisa disingkap oleh
pemeriksaan fisis ?
Apakah hasil dari pemeriksaan akan mengubah penatalaksanaan pasien ?

Perlu dicatat bahwa hal-hal ini hanya merupakan panduan dan dapat dimodifikasi sesuai dengan
penilaian yang diperoleh dari anamnesis dan pemeriksaan klinis.
Anestesiolog disarankan untuk tidak menerima pasien pembedahan elektif sampai investigasi
yang sesuai tersedia. Tes sederhana yang diindikasikan adalah sebagai berikut :
1.

Tes urin, terutama gula, keton dan protein


1. Kadar hemoglobin, hitung jenis, waktu perdarahan dan pembekuan (BT/CT) dan golongan
darah.
2. Kadar ureum dan elektrolit tidak dibutuhkan secara rutin pada pasien kurang dari 50
tahun, akan tetapi harus diambil pada keadaan-keadaan berikut :
Jika terdapat riwayat diare, muntah, atau penyakit metabolik
Adanya penyakit ginjal atau hepar, diabetes, atau status nutrisi yang abnormal
Pada pasien yang mendapat medisasi diuretik, digoksin, antihipertensi, steroid,
atau obat hipoglikemik.
3. Tes fungsi liver diperlukan hanya pada pasien dengan :
92

Penyakit hepar
Status nutrisi abnormal atau penyakit metabolik
Riwayat konsumsi alkohol dalam jumlah yang banyak (>80 g/ hari)
4. Konsentrasi gula darah
Pengukuran gula darah diperlukan pada pasien yang mempunyai
atau penyakit vaskular atau sedang mendapat terapi kortikosteroid.

penyakit diabetes

5. Status sickle
Pasien dengan asal etnik atau riwayat keluarga dengan kecurigaan adanya
hemoglobinopathy hendaknya dilakukan pengukuran konsentrasi hemoglobin dan
elektroforesis hemoglobin
6. Analisa gas darah
Analisa gas darah arteri diperlukan pada semua pasien dengan dispneu saat istirahat dan
pada pasien dengan rencana akan dilakukan toraksotomi elektif
7. Foto toraks

Foto toraks tidak diperlukan secara rutin pada pasien di bawah usia 60 tahun
tetapi harus dilakukan pada situasi :
1. Jika terdapat riwayat atau tanda-tanda fisis penyakit jantung atau penyakit
respirasi.
2. Jika terdapat kemungkinan metastasis dari karsinoma
3. Sebelum operasi toraks
4. Pada imigran yang baru, dalam 12 bulan terakhir dari negara-negara dengan
endemik TBC
Foto toraks umumnya dilakukan sebagai pemeriksaan rutin pada semua pasien
dengan penyakit paru. Hal-hal yang penting adalah apakah terdapat deviasi trakea
atau distorsi, apakah terdapat deformitas pada dinding toraks, dan apakah terdapat
kelainan lokal pada paru atau pleura yang mungkin terlewatkan pada pemeriksaan
fisis.
Foto toraks seringkali kurang memperlihatkan adanya kelainan fungsi paru
9.

Fungsi paru
Tes fungsi paru dilakukan sebagai tambahan, bukan sebagai pengganti penilaian klinis.
Tes ini diindikasikan ketika diperlukan :
1. Melihat asal/ penyebab kelainan pulmoner, terutama pada sekitar di mana
beberapa kelainan mungkin berkontribusi pada diasabilitas
2. Untuk menilai berapa besar derajat kelainan yang sering sebagai dasar untuk
terapi
93

3. Untuk mengerti lebih lanjut mengenai patologi fisiologi


Tes fungsi paru yang sederhana, seperti forced expiratory volume dalam satu detik
(FEV 1.0), forced vital capacity (FVC) dan peak expiratory flow rate dapat
langsung dilakukan di tempat tidur pasien menggunakan spirometer berukuran
paket dan Wright peak flowmeter.
Rasio FEV1.0 : FVC menurun pada penyakit paru obstruktif dan normal pada penyakit
restriktif.
Investigasi Fuller meliputi pemeriksaan FRC, RV dan TLC.
10.

Elektrokardiogram
EKG 12 lead hendaknya diperiksa pada situasi-situasi berikut :
a. Jika terdapat riwayat atau tanda-tanda fisis penyakit penyakit jantung
b. Adanya penyakit hipertensi
c. Pada semua pasien dengan usia di atas 40 tahun.

11.

Bedside pulse oxymeter


Pengukuran saturasi oksigen arterial udara nafas dan konsentrasi oksigen tinggi
memberikan indeks pertukaran gas pulmoner yang cepat dan berguna

12.

Echogardiogram
Ini merupakan tes noninvasif yang sangat berguna yang memperlihatkan abnormalitas
anatomi dari jantung, menilai fungsi ventrikular dan gradien tekanan yang melalui katup
yang mengalami stenosis, dan mendeteksi adanya regurgitasi valvular. Ini dapat
dilakukan di tempat tidur pasien, tetapi memerlukan perlengkapan yang mahal dan
operator yang terlatih.

13.

Pemeriksaan khusus yang lain yang mungkin diperlukan ketika diindikasikan

Penilaian status fisis

ASA mengklasifikasikan pasien ke dalam beberapa tingkatan berdasarkan kondisi pasien :


ASA I : Pasien tidak memiliki kelainan organik, fisiologik, biokimia atau gangguan psikiatri.

94

ASA II : Gangguan sistemik ringan sampai sedang yang disebabkan oleh kondisi yang akan
diterapi dengan pembedahan atau oleh proses patofisiologi lainnya. Misalnya : penyakit organik
ringan pada jantung, diabetes, hipertensi ringan, anemia, kegemukan, bronkitis kronis ringan.
ASA III : keterbatasan melakukan aktivitas; pasien dengan gangguan sistemik berat atau
karena penyakit apapun penyebabnya, walaupun mungkin belum bisa dinilai derajat
kemampuannya, misalnya angina, diabetes berat, dan gagal jantung.
ASA IV : Penderita dengan kelainan sistemik berat yang mengancam nyawa, tidak selalu
dikoreksi dengan operasi, misalnya insufisiensi jantung, angina persisten, insufisiensi renal atau
hepatik.
ASA V : Penderita yang diperkirakan tidak akan selamat dalam 24 jam, dengan atau tanpa
operasi.
ASA VI : Penderita mati batang otak yang organ-organnya dapat digunakan untuk donor.
Klasifikasi E merupakan penjelasan untuk operasi darurat (darurat)

Klasifiksai ASA merupakan sistem yang secara umum sering digunakan untuk menilai status
fisis pasien, walaupun ahli anestesia yang lain tidak selalu setuju dengan klasifikasi ini.
Klasifikasi ini tidak dapat dipakai untuk pasien tanpa gejala, misalnya penderita dengan penyakit
jantung koroner berat.
Penilaian risiko
Penilaian preoperatif mengenai risiko harus dititikberatkan pada 2 hal:
1. Apakah pasien dalam keadaan optimal untuk dianestesia?
2. Apakah keuntungan pembedahan lebih besar dari risiko anestesia dan pembedahan akibat
penyakit yang ada ?

Apabila terdapat beberapa keadaan medis yang mungkin dapat diperbaiki ( misalnya, penyakit
paru, hipertensi, gagal jantung), pembedahan sebaiknya ditunda, dan diberikan terapi yang
sesuai.

Terdapat hubungan antara menilai faktor-faktor preoperatif dan perkembangan morbiditas dan
mortalitas pascabedah. Mungkin pada beberapa pasien dapat diukur secara tepat, tetapi tidak
dapat diterapkan secara tepat untuk masing-masing individu. Keputusan untuk meneruskan
penatalaksanaan hanya dapat dibuat setelah adanya diskusi antara ahli bedah dan anestesiolognya
95

Pada studi mortalitas dalam skala besar, umumnya, faktor-faktoir yang memberikan kontribusi
pada mortalitas anestesia meliputi :
1. Penilaian yang tidak adekuat selama periode preoperatif.
2. Supervisi dan pemantauan yang tidak adekuat selama periode intraoperatif.
3. Penatalaksanaan dan supervisi pascabedah yang tidak adekuat.

1.Kebiasaan pasien

Merokok
Efek yang merusak dari merokok meliputi penyakit vaskular perifer, sirkulasi koroner dan
serebral, karsinoma paru dan bronkitis kronik. Merokok harus dihentikan 6 pekan sebelum
operasi untuk meminimalisasi komplikasi paru selama pembedahan, termasuk di antaranya
infeksi, laringospasme dan bronkospasme. Penghentian selama 12 jam sebelumnya mencegah
efek samping dari CO dan nikotin pada pasokan dan kebutuhan oksigen otot jantung. Berhenti
selama beberapa hari akan memperbaiki aktivitas siliar. Merokok juga dapat mempengaruhi
penyembuhan luka. Pada anak-anak yang secara pasif terpapar dengan rokok, terjadi peningkatan
insiden komplikasi jalan nafas, jika dilakukan pembiusan.

Alkoholisme

Pada pasien dengan alkoholisme kronik, dapat terjadi toleransi dengan beberapa obat anestetik
seperti eter, terjadi resistensi terhadap obat-obatan anestesia.
Alkohol dieliminasi dengan oksidasi di hati tetapi juga dapat menginduksi enzim-enzim yang
memetabolisme obat-obatan, sehingga respons terhadap obat tidak dapat diperkirakan.
96

Dapat terjadi vasodilatasi perifer, kardiomiopati, sirosis dan perioperatif withdrawal crisis
(delirium tremens)
Alkohol sebaiknya tidak dihentikan saat menunggu operasi. Analgesia regional sebaiknya
dipertimbangkan namun fungsi koagulasi mungkin abnormal.

Untuk mencegah gejala withdrawal, pemberian alkohol 8-10% dalam NaCl 0,9% 500 ml dalam
beberapa jam dapat menolong.
To prevent withdrawal symptoms 8 10 % alcohol in salin 500 ml i.v. for over several hours
may be helpful.

Kebergantung padaan Obat (Narkotik)


Pasien-pasien ini dapat memanipulasi gejala-gejalanya untuk mendapatkan pembedahan dan
narkotik pascabedah, atau mengganggu proses penyembuhan luka untuk memperpanjang lama
perawatan di rumah sakit.

Tromboflebitis dan abses multipel dapat timbul akibat penyuntikan obat yang tidak higienis,
sehingga terapi intravena melalui vena sentral.

Sepsis, tbc, endokarditis, hepatitis B dan HIV / AIDS, lazim ditemukan.

Penderita dapat resisten terhadap semua obat sedatif/ narkotik.


Hipotensi umumnya terjadi selama operasi berlangsung. Gejala withdrawal narkotik termasuk
kram, muntah dan diare, dan dapat menyerupai obstruksi intestinal.

Adiksi obat (lainnya)


9-tetrahidronnabinol, dari kanabis, menyebabkan takikardia, hipertensi, dan eksaserbasi oleh
atropin atau analgetik lokal yang mengandung adrenalin. Kokain dapat menyebabkan iskemia
miokard dan kardiomiopati. Adiksi amfetamin dapat meningkatkan dosis anestetik yang
diperlukan.
97

98

MODUL 6 :

PERSIAPAN ALAT DAN OBAT


ANESTETIK

Mengembangkan Kompetensi

Waktu (Semester 1 dan2 )

Sesi di dalam kelas

2 X 1 jam (classroom session)

Sesi dengan fasilitasi Pembimbing

3 X 2 (coaching session)

Sesi praktek dan pencapaian


kompetensi

4 pekan (facilitation & assessment)

Persiapan Sesi

Audiovisual Aid:
1. LCD Proyektor dan layar
2. Laptop
3. OHP
4. Flipchart
5. Pemutar video
Materi kuliah: CD PowerPoint
1. Persiapan alat-alat dan obat-obat untuk anestesia umum dan analgesia regional
2. Setup alat anestesia, alat infusi, pompa semprit, infusiion pump
3. Setup alat monitor noninvasif dan invasif (opsi)
4. Persiapan alat-alat dan obat-obat dengan kelainan sistemik jantung, PPOK, ginjal,
hepar, diabetes melitus, toksik tiroid
5.Obat-obat dan alat-alat untuk darurat dan resusitasi
6. Rekam medis terkait teknik, alat dan obat anestetik.

Sarana:
1. Ruang belajar
2. Ruang pemeriksaan
99

3. Kamar operasi
4. Ruang Pulih
5. Bangsal Rawat
Kasus : anestesia pasien langsung , di ruang rawat, kamar pemeriksaan dan kamar operasi
Alat Bantu Latih : Alat-alat, mesin anestesia dan obat-obat virtual, boneka simulasi bila ada.
Penuntun belajar : lihat Materi acuan
Daftar Tilik Kompetensi : lihat daftar tilik
Referensi :
Bacaan yang dianjurkan
2. Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ, Larson CP.
Clinical
Anaesthesiology, 4th ed, New York: Lange Medical Book/McGraw Hill; 2006
Peserta didik dianjurkan untuk juga mempelajari referensi tambahan untuk sub-modul
Persiapan alat dan obat anestetik yang lain.

Tujuan Pembelajaran Umum


Setelah menyelesaikan sesi ini peserta didik akan memiliki pengetahuan dan keterampilan
melakukan persiapan alat-alat dan obat-obat anestetik umum dan analgesia regional.

Tujuan Pembelajaran Khusus


Setelah melalui sesi ini peserta didik akan memiliki kompetensi berikut ini:

1. KOMPETENSI
Mampu mengenali dan melakukan persiapan preoperatif pasien, melakukan persiapan alat-alat
dan obat-obat anestetik umum maupun regional secara tepat dan memadai , persiapan
pemantauan yang memadai untuk mencegah kemungkinan akibat komplikasi lebih berat dan
penanggulangan secara dini bila terjadi komplikasi serta untuk penatalaksanaan pasca-anestesia.

RANAH KOMPETENSI
Setelah melalui sesi ini peserta didik akan memiliki kemampuan:
100

Kognitif
1. Mampu melakukan identifikasi kelainan atau penyakit pasien preoperatif yang akan
mempengaruhi persiapan alat dan obat anestetik.
2. Mampu menjelaskan rencana anestesia untuk prosedur bedah yang akan dilakukan serta
alat dan obat-obat yang diperlukan
3. Mampu menjelaskan persiapan alat dan obat untuk rencana operasi dengan anestesia
umum atau analgesia regional.
4. Mampu menjelaskan secara umum cara kerja mesin anestesia, flowmeter, vaporizer, alat
monitor, kateter intravena, set infusi cairan, set transfusi darah, set infusi tetes
mikrogram, set infusi tetes makro, alat pompa semprit, infusiion pump, mesin pengisap
dan kelengkapannya.
5. Mampu menjelaskan setup mesin anestesia secara benar, breathing circuit mesin
anestesia, termasuk filter, susunan vaporizer secara benar, trouble shooting sederhana,
pemeliharaan mesin dan asesorisnya.
6. Mampu menjelaskan pemasangan dan menginterpretasikan hasil monitor
7. Mampu menjelaskan tanda-tanda yang mengarah kegawatan pasien, alat-alat dan obatobat yang diperlukan
8. Mampu menjelaskan penanggulangan nyeri pascabedah, alat dan obat-obat yang
dibutuhkan.
9. Mampu menjelaskan alat-alat dan obat yang dibutuhkan untuk transport pasien dan bila
pasien indikasi rawat ICU
Psikomotor
1. Mampu melakukan pencatatan hal-hal penting dalam rekam medis preoperatif terkait
dengan alat-alat dan obat-obat yang dipakai dalam tindakan anestesia.
2. Mampu mempersiapkan dan memasang alat/ mesin anestesia dengan benar
3. Mampu mempersiapkan dan menggunakan alat-alat dan obat untuk tindakan anestesia
umum, mulai premedikasi, induksi, intubasi atau LMA atau intubasi atau sungkup muka ,
pemeliharaan anestesia, dan penatalaksanaan pasca-anestesia teknik intravena total,
anestesia inhalasi, anestesia balans, sungkup muka, teknik intubasi, sungkup muka, LMA
4. Mampu mempersiapkan dan mengoperasikan pompa semprit, infusiion pump,
defibrilator.
5. Mampu mempersiapkan dan menggunakan alat-alat dan obat-obat untuk analgesia
regional, teknik epidural, spinal atau blok saraf lain.
6. Mampu mempersiapkan dan menggunakan alat-alat dan obat-obat untuk keadaan darurat
dan resusitasi.
7. Mampu memasang dan menggunakan alat pemantau noninvasif dan invasif dengan
benar
8. Mampu melakukan pencatatan rekam medis terkait alat dan obat anestetik yang dipakai
dalam anestesia secara benar
9. Mampu melakukan persiapan alat dan obat untuk penanggulangan nyeri pascabedah
10. Mampu mempersiapkan alat dan obat pada transportasi pasien masuk ICU.

101

Komunikasi/ Keterampilan interpersonal


1. Mampu menjelaskan tentang alat-alat dan obat-obat yang diperlukan pada tindakan
anestesia kepada orang lain atas dasar saling menghargai dan menghormati
2. Mampu memberikan penjelasan kepada sejawat senior dan atau konsulen tentang kondisi
pasien untuk kemungkinan pemeriksaan tambahan, kebutuhan obat-obatan, kebutuhan
alat-alat dalam upaya optimalisasi kondisi pasien.
3. Mampu menjelaskan pada pasien atau keluarga pasien tentang kondisi pasien preoperatif
dan kebutuhan alat-alat dan obat-obat yang dibutuhkan terhadap kemungkinan risiko
yang dapat timbul.
4. Mampu menciptakan kondisi kerja sama tim di antara semua petugas kesehatan yang
terlibat di kamar bedah.
5. Mampu memberi penjelasan kebutuhan alat dan obat-obat untuk penanggulangan nyeri
dan rasa tidak nyaman pascabedah.
6. Mampu menjelaskan kebutuhan alat-alat dan obat-obat yang diperlukan untuk
transportasi dan perawatan di ICU.
Profesionalisme
1. Mampu bekerja sesuai prosedur
2. Mampu memberikan kemudahan kepada operator saat operasi dengan melakukan
persiapan alat-alat dan pemberian obat secara benar dan memadai.
3. Mampu berinteraksi dengan sejawat lain maupun tenaga paramedis dan tenaga kesehatan
lain atas dasar menghargai dan menghormati kompetensi masing masing.
4. Mampu memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarganya tentang alat-alat dan
obat-obat yang dibutuhkan sesuai kondisi pasien dan terhadap kemungkinan komplikasi
5. Memahami dan melaksanakan hal-hal yang menjadi hak pasien (informed consent)
6. Mampu melakukan pekerjaan secara efisien
2. KEYNOTES
1. Sebelum memulai melakukan setiap tindakan anestesia harus selalu diperiksa
kelayakan mesin anestesia: sistem perpipaan gas dan udara tekan rumah sakit
(bila ada), tabung gas portabel, flow meter, vaporizer, Fresh Gas Flow,
sirkuit nafas, katup inspirasi, katup ekspirasi, pop-off valve, reservoir bag.
2. Harus selalu dipikirkan untuk kemungkinan timbul problema jalan nafas sulit
sehingga persiapan alat-alat penatalaksanaan jalan nafas dasar dan lanjut dan
jalan nafas sulit selalu siap pakai.
3. Alat untuk akses vaskular perifer dan sentral, alat-alat infusi, pompa semprit,
102

infusion pump dipersiapkan sesuai kebutuhan.


4. Alat monitor fungsi vital respirasi, kardiovaskular, suhu, merupakan
pemantauan baku yang harus tersedia.
5. Kesiapan alat-alat dan obat-obat untuk darurat resusitasi harus selalu dicek
secara rutin dalam keadaan siap pakai
6. Alat dan obat-obat untuk penanggulangan nyeri.

3. GAMBARAN UMUM
Rencana anestesia harus dibuat agar secara optimal dapat mengakomodasikan kondisi fisiologik
pasien, termasuk penyakit saat ini, riwayat penyakit, riwayat operasi, riwayat alergi, riwayat
anestesia dan kesiapan psikologik, gangguan atau keterbatasan aktifitas. Rencana preoperatif
yang tidak adekuat dan kesalahan dalam persiapan pasien merupakan sebab paling sering
timbulnya komplikasi anestesia, termasuk persiapan alat dan obat-obat yang diperlukan. Alatalat tersebut meliputi mesin anestesia, alat-alat monitor, alat-alat untuk darurat dan resusitasi
sekaligus obat-obat yang diperlukan. Bila obat atau alat tidak tersedia akan menimbulkan
problema. Keterlambatan dalam penanggulangan karena kurangnya fasilitas atau persiapan tidak
baik akan dapat berakibat buruk sampai kematian. Pengertian akan mekanisme kerja alat dan
obat-obat anestetik merupakan pengetahuan dasar yang seharusnya dimiliki calon spesialis
anestesiologi.

4. TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah proses alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku melalui modul ini, diharapkan
peserta didik memiliki kemampuan untuk:
1. Mempersiapkan alat-alat dan obat-obat yang dipergunakan dalam anestesia umum atau
analgesia regional secara tepat dan benar.
2. Melakukan pengecekan mesin anestesia, persiapan alat-alat dan obat-obat anestetik
secara benar
3. Melakukan persiapan alat-alat dan pelaksanaan pemantauan
4. Melakukan persiapan alat dan obat-obat untuk transportasi pasien ke ICU

5. METODE PEMBELAJARAN
103

Peserta didik sudah harus mempelajari:


1. Bahan acuan (references) tentang alat-alat dan jenis obat-obat anestetik
2. Ilmu dasar yang berkaitan dengan alat-alat anestesia
3. Cara menilai kesiapan alat-alat anestesia.
Tujuan 1: mempersiapkan alat-alat dan obat-obat yang dipergunakan dalam anestesia
umum atau analgesia regional secara tepat dan benar
Metode pembelajaran
1. Diskusi kelompok kecil
2. Bedside teaching
3. Task-based medical education
Materi dan keterampilan yang harus dikuasai:
1. Pengetahuan dan keterampilan dalam melakukan pemasangan mesin anestesia sampai
siap pakai, sesuai check-list
2. Pengetahuan dan keterampilan dalam memasang mesin anestesia, untuk semiclosed
maupun semiopen system.
3. Pengetahuan dan keterampilan dalam menetapkan alat-alat dan obat-obat analgetik
regional (spinal, epidural, kaudal, blok saraf ekstermitas atas dan bawah)
Tujuan 2:. Melakukan pengecekan mesin anestesia, persiapan alat-alat dan obat-obat
anestetik secara benar

Metode pembelajaran
1.
2.
3.
4.

Diskusi kelompok kecil


Bedside teaching
Task-based medical education
Praktek klinis

Materi dan keterampilan yang harus dikuasai: Mengetahui, dan mampu menilai laik atau tidak
1. Sistem sumber gas sentral, perpipaan gas oksigen dan N2O bila fasilitas ada,
sampai sistem tersambung ke mesin anestesia.
2. Sistem aliran gas, flow-meter , vaporizer dalam mesin anestesia , breathing circuit
anesthesia.
Tujuan 3 : Melakukan persiapan alat-alat dan pelaksanaan pemantauan

104

Metode pembelajaran
1. Diskusi kelompok kecil
2. Bedside teaching
3 .Task-based medical education

Materi dan keterampilan yang harus dikuasai:

Melakukan pemasangan alat pemantauan untuk respirasi, kardiovaskular, metabolik dan


kesadaran.
Mampu menggunakan alat-alat dan obat-obat untuk keadaan keadaan darurat dan henti
jantung
Mampu melakukan interpretasi terhadap kemungkinan gangguan fungsi alat

Tujuan 4 : Melakukan persiapan alat dan obat-obat untuk transportasi pasien ke ICU
Metode pembelajaran
1.
2.
3.
4.

Diskusi kelompok kecil


Studi Kasus
Bedside teaching
Praktek klinis

Materi dan keterampilan yang harus dikuasai :

Mengetahui prinsip dasar transportasi pasien kritis


Mengetahui alat monitor , obat-obat minimal yang diperlukan untuk transportasi pasien
kritis

6. MEDIA
1. Kuliah
Kuliah khusus Persiapan Obat dan Alat Anestesia untuk anestesia umum
dan regional. .
2. Demo praktek pemasangan alat: mesin anestesia, monitor, pompa semprit,
infusiion pump, defibrilator dll.
3. Diskusi kelompok
105

4. Tugas baca dan tulisan (tinjauan pustaka, journal reading)


5. Laporan kasus, morbiditas dan mortalitas, dikaitkan dengan keberadaan alat dan obatobatan.
6. Continuing Profesional Development (CPD)
7. ALAT BANTU PEMBELAJARAN
Perpustakaan, internet, skill lab

8. EVALUASI
8.1.

Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-tes dalam bentuk esai dan lisan untuk menilai
kinerja awal peserta didik dan melakukan identifikasi kekurangan yang ada. Materi pretes terdiri atas :
1. Persiapan alat, obat ,
2. Pengecekan alat anestesia umum, regional, monitor dan obat-obatan dan alat-alat lain,
pompa semprit, infusiion pump, defibrilator dan lain lain.
3. Teknik pemasangan dan penggunaan alat anestesia pada butir 2
4. Pemasangan pemantauan fungsi vital dan interpretasi hasil monitor.

8.2.

Diskusi kelompok kecil bersama fasilitator untuk membahas kekurangan yang


teridentifikasi, membahas tuntunan belajar dan proses penilaian.

8.3.

Peserta didik diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah dalam penuntun belajar


pada pasien bersama teman-temannya (peer assisted learning), dievaluasi oleh temantemannya (peer assisted evaluation).

8.4.

Setelah dinilai memadai, peserta didik melalui metode bedside teaching di bawah
pengawasan fasilitator mengaplikasikan penuntun belajar kepada pasien sesungguhnya.
Pada saat pelaksanaan, evaluator melakukan pengawasan langsung (direct observation)
dan mengisi lembar penilaian:
- Perlu perbaikan : pelaksanaan belum benar atau beberapa langkah tidak dilakukan
- Cukup baik : pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misalnya tindakan anestesia
tidak mulus sehingga kurang memberi kenyamanan kepada pasien
- Baik : pelaksanaan benar, baik dan efisien

8.5.

Setelah bedside teaching dilakukan diskusi dan memberi masukan untuk memperbaiki
kekurangan yang ditemukan.
106

8.6.

Self assessment dan peer assisted evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar.

8.7.

Pendidik/fasilitator melakukan :
- Pengamatan langsung dengan memakai ceklis evaluasi (terlampir)
- Diskusi dan penjelasan lisan dari peserta didik
- Kriteria penilaian keseluruhan : baik/cukup/kurang

8.8.

Task-based medical education, pada akhir penilaian peserta didik diberi masukan atau
diberi tugas untuk memperbaiki kinerja.

8.9.

Pencapaian pembelajaran :
Isi pre-tes :
1. Jelaskan tentang manfaat persiapan alat-alat dan obat-obat anestetik.
2. Jelaskan tentang set up mesin anestesia
3. Jelaskan tentang persiapan alat dan obat-obat dan cairan untuk anestesia umum dan
analgesia regional
4. Jelaskan tentang alat monitor selama anestesia umum dan regional
5. Jelaskan tentang alat-alat dan obat darurat dan resusitasi.
6. Jelaskan apa saja yang harus dimonitor selama tindakan anestesia
7. Sebutkan tanda-tanda pada monitor yang menunjukkan kegawatan mengancam nyawa.
atau alat yang tidak berfungsi baik
8. Jelaskan peralatan dan obat yang harus ada untuk transportasi pasien kritis
9. Jelaskan peralatan dan obat untuk pasien pasca-anestesia
10. Jelaskan operasional alat-alat tersebut di atas.
Bentuk pre-tes : MCQ, ujian esai dan lisan sesuai tingkat masa pendidikan (semester).

Bentuk ujian :
- Ujian akhir stase/ rotasi posttest tulis dan ujian pasien
- Ujian akhir profesi
Bisa dalam bentuk :
1. PengetahuanKognitif
-

MCQ
EMQ (Extended Medical Question)
Ujian lisan
Multiple observation and assessments
OSCE (Objective Structure Clinical Examination)
107

- Minicheck
2. Skill
- Multiple observation and assessments
- Multiple observers
- OSCE (Objective Structure Clinical Examination)
- Minicheck
3.Communication and Interpersonal Skills
- Multiple observation and assessments
- Multiple observers
4.Profesionalisme
-

Multiple observation and assessments


Multiple observers

9. DAFTAR CEK PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR PERSIAPAN ALAT DAN OBAT


ANESTETIK.
Tindakan / operasi :
No Daftar cek penuntun belajar prosedur persiapan alat
dan obat

Sudah
dilakukan

Belum
dilakukan

PERSIAPAN ALAT DAN OBAT-OBAT


1

Menentukan jenis alat dan obat yang diperlukan


untuk anestesia umum

Menentukan jenis alat-alat dan obat yang diperlukan


untuk beberapa jenis analgesia regional

Menentukan jenis alat monitor yang diperlukan


untuk anestesia umum dan analgesia regional

Mengetahui indikasi untuk penggunaan alat pompa


semprit dan infusiion pump

Melakukan setup mesin anestesia, alat-alat monitor,


dan sempritdan infusiion pump, mesin pengisap
(isap)
ANESTESIA

Alat dan obat untuk induksi (intubasi, LMA)

108

Alat dan obat untuk Analgesia regional blok saraf

Alat dan obat untuk Anestesia intravena

Alat untuk Pemberian cairan dan transfusi

5.

Alat untuk Pemanatauan fungsi vital, kesadaran,


kardiovaskular, pernafasan. Tekanan darah, nadi,
Saturasi Hb (SpO2), ventilasi (ETCO2 bila ada),
jumlah urin, suhu

6.

Alat dan obat untuk Tindakan ekstubasi


PASCABEDAH

Alat dan obat untuk mencegah dan menangani


komplikasi pascabedah

Alat dan obat untuk transportasi pasien kritis

Catatan: Sudah / Belum dikerjakan beri tanda ( )

10. DAFTAR TILIK


Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan
memuaskan, dan berikan tanda X bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila tidak
dilakukan pengamatan
Memuaskan

Langkah / tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur Standard atau


Penuntun

X Tidak memuaskanTidak mampu untuk mengerjakan langkah /tugas sesuai dengan Prosedur
Standard atau penuntun
T/D Tidak diamati

Nama pasien

No

Langkah, tugas atau keterampilan tidak dialakukan oleh peserta Latih


selama penilaian oleh pelatih

No Rekam Medis

DAFTAR TILIK

Kesempatan ke
109

Kegiatan / langkah klinis

Peserta dinyatakan:

Tanda tangan pelatih

Layak
Tidak layak
Melakukan prosedur
Tanda tangan dan nama terang

11. MATERI ACUAN:


Persiapan alat dan obat anestetik
110

Pasien yang akan menjalani anestesia pada operasi elektif / darurat harus dilakukan
pemeriksaan preoperatif ; anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan penunjang, informed
consent, penetapan status fisis ASA dan lakukan persiapan anestesia (puasa, rencana
premedikasi), termasuk persiapan alat dan obat-obat yang diperlukan selama tindakan
anestesia.
Persiapan alat-alat dan obat-obat anestesia:
8. Mesin anestesia. Sebelum memeriksa mesin anestesia, lebih dulu periksa apakah sistem
sumber gas tersebut sentral atau tidak (tabung gas portabel ada pada mesin anestesia).
Periksa dulu sistem tersebut apakah sudah terhubung baik dengan mesin. Selanjutnya
periksa kerja flow-meter, vaporizer, katup inspirasi dan katup ekspirasi apakah berfungsi
dengan baik. Katup APL (adjustable pressure limit) valve, anesthetic breathing circuit,
Reservoir bag, CO2 absorber canister apakah telah terpasang dengan baik. Setelah itu
periksa apakah ada kebocoran gas atau uap dalam sistem sirkuit mesin tersebut. Perlu harus
diingat bila kondisi sudah menjadi rutin pengecekan ini sering dilupakan.
9. Alat-alat yang diperlukan untuk anestesia umum: jalan nafas (oral, nasal), sungkup muka,
LMA, laringoskop, pipa endotrakeal, cunam Magill, stilet (introducer), tape, stetoskop,
konektor pipa endotrakeal dengan mesin, pipa nasogatrik. Alat pengisap (isap) harus
diperiksa berfungsi baik.
10. Obat-obat anestetik umum, intravena (tiopental, propofol, ketamin) dan inhalasi N2O,
halotan, etran, isofluran, sevofluran..
11. Alat-alat untuk analgesia regional: jarum-jarum untuk analgesia spinal, jarum epidural,
kateter epidural atau jarum khusus lain untuk analgesia regional tertentu seperti blok
pleksus saraf.. Bila ada perlu disiapkan nerve stimulator/nerve locator. Obat analgetik lokal
seperti lidokain, bupivakain.
12. Obat darurat seperti oksigen, adrenalin, sulfas atropin, efedrin, aminofilin, steroid, obat anti
aritmia (lidokain, amiodaron), loop diuretics, inotropik, vasopresor(norepinefrin), obat-obat
hipotensif (nitrogliserin, nitroprusid), antikonvulsan (diazepam, tiopental MgSO4),
pelumpuh otot, obat antidotum (nalokson, antikolinesterase dan bila ada flumazenil,
dantrolen), natriumbikarbonat, kalsium glukonas, kalsium klorida, KCl, morfin dan opioid
lain, fentanil, petidin.
13. Alat untuk darurat : (set Ambu bag dengan kelengkapannya) alat Defibrilator.
14. Alat-alat untuk menanggulangi dificult intubation (Glidescope, Brochoscope) termasuk
peralatan trakeosotmi merupakan opsi.
15. Cairan kristaloid dan kolloid termasuk jarum/kateter infusi dan set infusinya. Obat-obat
yang diberikan parenteral harus disiapkan tetesan mikrogram, pompa semprit, atau
infusiion pump.
16. Alat monitor standard noninvasif seperti EKG, NIBP, saturasi O2, suhu, ETCO2 harus
dipersiapkan dan dicek layak pakai atau tidak. Alat monitor invasif dipersiapkan sesuai
indikasi saja.
17. Setelah semua persiapan alat dan obat lengkap, pastikan ada asisten yang membantu
tindakan anestesia. Pasang jalur intravena pasang jalur infusi dan jalankan infusi. Lakukan
anestesia umum sesuai modul pada anestesia umum atau analgesia regional sesuai modul
analgesia regional. Premedikasi dapat diberikan secara intravena atau intramuskular atau
inhalasi.Lakukan pemantauan fungsi vital oksigenasi, O2), tekanan darah, nadi, EKG, suhu,
111

aliran cairan infusi, ventilasi dengan ETCO2 kalau ada, produksi urin, jumlah perdarahan.
Atur kebutuhan obat untuk pertahankan sedasi, analgesia dan relaksasi. Akhir operasi
yakinkan pasien bernafas spontan dan volume nafas adekuat (kecuali bila direncanakan
untuk melanjutkan bantuan nafas pascabedah). Bila perlu berikan antidotum obat-obat yang
menyebabkan apnea berkepanjangan atau hipoventilasi . Lakukan pengakhiran anestesia
dengan mulus, dan mengawasi masa siuman. Lakukan pengawasan terhadap komplikasi
pascabedah dan penanggulangan terhadap mual muntah, nyeri, obstruksi jalan nafas,
gangguan oksigenasi, bradipnea, apnea, gangguan tekanan darah, dan lama pulih sadar.
Mortalitas dapat terjadi bergantung pada kondisi awal, ASA, atau penyakit penyerta.
Pastikan rekam medis anestesia dibuat secara baik dan lengkap.
12. REFERENSI
Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ, Larson CP. Clinical Anaesthesiology, 4th ed, New
York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006

112

MODUL 7

TRAUMATOLOGI I

Mengembankan Kompetennsi

Waktu (semester 3)

Sesi di dalam kelas

Traumatologi I, adalah suatu rotasi


yang membutuhkan paling sedikit 2
bulan (8 pekan) semester 3 ke atas
yang meliputi penanganan trauma
pada tahan awal.

Sesi dengan fasilitas Pembimbing


Sesi praktek dan pencapaian kompetensi

Persiapan Sesi

Audiovisual
LCD proyektor dan layar
Laptop
OHP
Flipchart
Pemutar video
Materi presentasi :
CD Power Point
Sarana
Ruang Belajar
Ruang pemeriksaan
Ruanfg Pulih
Ruang rawat Inap / Pengamat Lanjut
Kasus : pasien di ruang Resusitasi di Unit Gawat Darurat
113

Alat bantu Latih : Model anatomi / Simulator


Penuntun Belajar : lihat acuan materi
Daftar Tilik Kompetensi : lihat daftar tilik

REFERENSI
Primary Trauma Care Course Manual (current edition)
Darurat Medicine Manual (to be announced)
Clinical Anesthesiology GE Morgan, Jr. 4th ed 2006
Clinical Anesthesia PG Barash 4th ed 2006
Manual of Anaesthesia, CY. Lee 2006

1. TUJUAN PEMBELAJARAN UMUM


Setelah menyelesaikan modul ini peserta didik akan memiliki kemampuan untuk
melakukan penatalaksanaan awal pasien trauma

2. TUJUAN PEMBELAJARAN KHUSUS


a. KOGNITIF
1. Mampu menilai dengan cepat kegawatan pada pasien trauma
2. Mampu menjelaskan penatalaksanaan kegawatan jalan nafas
3. Mampu menjelaskan penatalaksanaan kegawatan gangguan bernafas
4. Mampu menjelaskan penatalaksanaan kegawatan syok
5. Mampu menjelaskan penatalaksanaan kegawatan penurunan kesadaran
6. Mampu menjelaskan penatalaksanaan kegawatan kejang
7. Mampu menjelaskan penatalaksanaan resusitasi cairan
8. Mampu menjelaskan kerja defibrilator dan indikasi defibrilasi
9. Mampu menjelaskan pemantauan kontinyu invasif dan noninvasif
10. Mampu merencanakan tindakan yang perlu untuk menanggulangi kegawatan
pasien trauma(jalan nafas, breathing, shock, defibrillasi)
11. Mampu menjelaskan penatalaksanaan kegawatan keracunan dan penyalahgunaan
obat
12. Mampu menjelaskan pemakaian obat-obatan darurat dan alat-alat bantu darurat
13. Mampu menjelaskan stabilisasi, tansportasi dan rujukan pasien trauma
114

14. Mampu menjelaskan peranan anetesia sebagai bagian dari darurat tim

b. PSIKOMOTOR
1. Mampu melakukan penilaian cepat pasien trauma (penilaian awal/survei primer)
2. Mampu melakukan penatalaksanaan kegawatan jalan nafas sampai paripurna
3. Mampu melakukan penatalaksanaan kegawatan gangguan bernafas dan
memberikan tatalaksana pernafasan mekanik
4. Mampu melakukan penatalaksanaan penderita syok
5. Mampu melakukan penatalaksanaan penderita penurunan kesadaran
6. Mampu melakukan penatalaksanaan penderita kejang
7. Mampu melakukan pemasangan akses vena dengan jarum besar,melalui akses
vena tepi dan sentral (untuk anak intraosseus)
8. Mampu melakukan penatalaksanaan resusitasi cairan
9. Mampu melakukan kardioversi
10. Mampu melakukan pemantauan invasif dan noninvasif kontinyu
c. KOMUNIKASI /HUB INTERPERSONAL
1. Mampu menjelaskan kepada tim dokter, pasien dan keluarga pasien tentang
manfaat, risiko dan prosedur pertolongan awal korban trauma, stabilisasi dan
rujukan
2. Mampu menjelaskan kepada tim dokter dan tim perawat di alamat rujukan tentang
prosedur yang telah dikerjakan dan upaya rujukan selanjutnya
d. PROFESIONALISME
1. Bekerja sesuai dengan prosedur Standard
2. Memahami etik profesi dalam melakukan tindakan medis penanganan awal
korban trauma, stabilisasi dan rujukan
3. Menjamin bahwa peralatan yang diperlukan untuk tindakan medis penanganan
awal korban trauma, stabilisasi dan rujukan ada lengkap dan berfungsi baik
4. Menjamin bahwa dokter telah memiliki keterampilan cukup untuk melakukan
tindakan medis penanganan awal korban trauma, stabilisasi dan rujukan
5. Leader shifting

6. KEY NOTES
1. Asesmen pertama pasien trauma dapat dibagi menjadi, primary survey, secondary
survey dan tetiary survey. Primary survey akan berlang sung 2 5 menit dan
mencakup urutan ABCDE trauma : Jalan nafas, Breathing, Circulation,
Disability dan Exposure. Resusitasi dan assesmen berlangsung simultan.
115

Resusitasi trauma
mencakup
2 tahap: menghentikan perdarahan dan
memperbaiki cedera.
Secondary dan tertiary survey lebih komprehensif
mengikuti primary survey.
2. Lima kriteria meningkatkan risiko yang potensial tidak stabil pada tulang
servikal : 1) nyeri leher, 2) nyeri yang sangat mengganggu, 3) adanya tanda atau
gejala neurologik, 4) intoksikasi, dan 5) penurunan kesadaran. Fraktur tulang
servikal harus dicurigai jika terdapat satu dari kriteria tersebut. Dengan kriteria
ini, kejadian cedera tulang servikal sekitar 2 %. Kejadian ketidakstabilan servikal
meningkat menjadi 10 % pada cedera kepala berat.
3. Hiperekstensi leher dan traksi berlebihan harus dihindarkan walaupun baru
dicurigai adanya ketidakstabilan servikal. Imobilisasi manual kepala dan leher
oleh asisten sebaiknya dipergunakan untuk menstabilkan servikal selama
laringoskopi (manual in-lina-stabilization or MLS).
4. Terapi utama syok hemorhagik adalah resusitasi cairan dan transfusi. Kateter
pendek (multiple short, 1.5 2 in, lubang besar (14 16 gauge atau 7 - 8.5 F)
ditempatkan di vena apa saja yang mudah diperoleh.

1. POKOK BAHASAN
A. Pemeriksaan cepat Survey dan Secondary Survey
B. Kegawatan gangguan nafas
i. Obstruksi jalan nafas
ii. Gagal nafas
iii. Edema paru akut
iv. Apnea
C. Kegawatan ganguan sirkulasi
i. Hipotensi dan hipertensi
ii. Syok hemorhagik, hipovolemik, kardiogenik, anafilaktik
iii. Aritmia
iv. Infark miokard dan Acute Coronary Syndrome
v. Henti jantung
D. Kegawatan gangguan sistem saraf
i. Koma
ii. Cushing responsse
iii. Space omlupying lession
iv. Intoksikasi
v. Konvulsi
vi. Paresis paralisis

116

E. GAMBARAN UMUM
i. Setelah melalui sesi pada tahap ini peserta didik mampu mengelola
pasien trauma survei primer pada tahap awal
F. TUJUAN PEMBELAJARAN KHUSUS
i. Setelah proses alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku melalui
modul ini, diharapkan peserta didik memiliki kemampuan untuk:
ii. Melakukan survei primer ABCDE (A=Jalan nafas, B=Breathing,
C=Circulation, D=Disability, E=Exposure)
iii. Melakukan Resusitasi dan Stabilisasi
iv. Melakukan survei sekunder. Survei sekunder dilakukan bilamana
ABC pasien harus sudah stabil
v. Menilai adanya cedera leher, trauma kepala, dada, abdomen, pelvis,
tulang belakang dan ekstremitas.

1.

METODE
Peserta didik sudah harus mempelajari:
1. Bahan acuan (references)
2. Ilmu dasar yang berkaitan dengan topik pembelajaran
3. Ilmu klinis dasar
Tujuan1: melakukan survei primer ABCDE (A=Jalan nafas, B=Breathing,
C=Circulation, D=Disability, E=Exposure)
Metode pembelajaran
1. Small group medical education
2. Demo & Coaching discussion
3. Peer assisted learning (PAL)
4. Bedside teaching
5. Task-based
6. Praktek klinis
117

Materi dan keterampilan yang harus dikuasai:


1. Kemampuan menegakkan diagnosis sumbatan jalan nafas, penyebab sumbatan jalan
nafas, melakukan tindakan pembebasan jalan nafas dan menjelaskan penyebab
kegawatan pernafasan pasien trauma.
2. Penilaian kesadaran pasien secara cepat AVPU (A=Awake, V= Verbal /respons bicara,
P= Pain/ respons nyeri, U= Unresposive/tidak ada respons)
3. Tindakan pembebasan jalan nafas: Chin Lift/ Jaw thrust, pemasangan pipa
oro/nasofaring, intubasi endotrakeal, LMA, Krikotirotomi
4. Pemberian oksigen dan melakukan pernafasan buatan (ventilasi)
5. Kemampuan menegakkan diagnosis pasien syok, mencari penyebab syok dan
melakukan tindakan mengatasi syok pada pasien trauma, terutama syok
hemoragik/perdarahan
6. Pemasangan dua jalur infusi intravena dengan jarum besar (16-14G) dan memberikan
cairan resusitasi

Tujuan 2 : melakukan resusitasi dan stabilisasi


Metode pembelajaran
1. Small group medical education
2. Demo & Coaching discussion
3. Peer assisted learning (PAL)
4. Bedside teaching
5. Task-based
6. Praktek klinis

Materi dan keterampilan yang harus dikuasai:


1. Kemampuan menjelaskan tujuan dan melakukan pemberikan oksigen dan pernafasan
buatan (ventilasi)
2. Penatalaksanaan pasien syok
3. Kemampuan menegakkan diagnosis syok hipovolemik/syok hemoragik, syok
kardiogenik, syok neurogenik, syok septik dan m
4. Penjelaskan penyebabnya.
5. Pemasangan jalur vaskular intravena dan intraarterial, kanulasi vena sentral
6. Tujuan pemberian larutan infusi Ringer laktat yang dihangatkan
7. Kemampuan menjelaskan tentang tindak lanjut bila ada problema yang mengancam
nyawa pada survei primer berlanjut
118

Tujuan 3 : melakukan survei sekunder yang dilakukan bilamana ABC pasien harus
sudah stabil

Metode pembelajaran
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Small group medical education


Demo & Coaching discussion
Peer assisted learning (PAL)
Bedside teaching
Task-based
Praktek klinis

Materi dan keterampilan yang harus dikuasai:

1. Pemeriksaan kepala, batok kepala, kulit kepala, bola mata , telinga, jaringan lunak
periorbita
2. Pemeriksaan leher: luka tembus leher, emfisema subkutan, deviasi trakea, distensi
vena leher
3. Pemeriksaan neurologik : Glasgow Coma Scale (GCS), pemeriksaan fungsi medula
spinalis, penilaian sen sasi dan refleks
4. Pemeriksaan dada : klavikula, semua tulang iga, bunyi nafasdan jantung ,
pemantauan EKG
5. Pemeriksaan abdomen: luka tembus abdomen yang memerlukan eksplorasi bedah ,
mampu melakukan pemasangan pipa nasogastrik pada trauma tumpul abdomen
6. Pemeriksaan dubur
7. Pemasangan kateter kandung kemih bila tidak ada darah di meatus eksernus uretra
8. Pemeriksaan pelvis dan ekstremitas
Tujuan 4 : menilai adanya cedera leher, trauma kepala, dada, abdomen, pelvis,
tulang belakang dan ekstremitas
Metode pembelajaran
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Small group medical education


Demo & Coaching discussion
Peer assisted learning (PAL)
Bedside teaching
Task-based
Praktek klinis

119

Materi dan keterampilan yang harus dikuasai:

1. Pada trauma multipel, abdomen merupakan bagian tersering yang mengalami cedera,
evaluasi awal terhadap pasien trauma abdomen tetap harus menyertakan A(Jalan
nafas and C-Spine), B (breathing), C(circulation), dan D (disability dan penilaian
neurologik) dan E (exposure)
2. Kemampuan menjelaskan jenis trauma abdomen, trauma penetrasi luka tembak, luka
tusuk atau trauma non penetrasi, kompresi, hancur(crash), sabuk pengaman (seat
belt), cedera akselerasi/deselerasi.
3. Indikasi dan indikasi-kontra DPL(Diagnostic Peritoneal Lavage)
4. Kemampuan menjelaskan problema khusus fraktur tulang pelvis
5. Pemeriksaan tonus spingter anus, darah dalam rektum, pemeriksaan darah di meatus
uretra eksterna.
6. Stabilisasi jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi dengan segera dan immobilisasi
tulang leher
7. Penilaian tanda-tanda fungsi vital dan derajat kesadaran (GCS) secara berulang-ulang.
8. Kemampuan menjelaskan tanda klinis trauma tulang belakang, menjelaskan posisi
netral pada waktu pemeriksaan pasien trauma tulang belakang, log rolling, in-line
immobilization, pemasangan stiff servikal collar.
9. Kemampuan menjelaskan gangguan fungsi autonom pada cedera medula spinalis.
10. Pemeriksaan/keadaan-keadaan yang harus diperiksa, pasien dengan trauma
ekstremitas (warna dan suhu kulit, perabaan nadi distal, tempat-tempat yang berdarah,
deformitas ekstremitas, gerakan ekstremitas secara aktif dan pasif, gerakan
ekstremitas tak wajar dan ada krepitasi, derajat nyeri bagian yang cedera.
11. Sindroma kompartemen pada ekstremitas, penyebab dan terjadi pada kasus trauma
ekstermitas yang bagaimana dan menjelaskan kerusakan jaringan pada sindroma
kompartemen akibat hipoksemia dan akibat reperfusi
12. Penatalaksanaan cedera ekstremitas dengan tetap memelihara aliran darah ke
jaringan perifer, mencegah infeksi dan nekrosis kulit, mencegah kerusakan pada
saraf perifer.
13. Penghentian perdarahan eksternal, immobilisasi dan mengatasi nyeri.

2.
g.
h.

3.

SUMBER PEMBELAJARAN
SDM: Anestetis sebagai pengajar, pelatih dan penilai
Sarana belajar mengajar : Ruang Kuliah, Perpustakaan, Skill Lab dan Rumah
Sakit setara Klas B pendidikan untuk menjamin jumlah dan variasi kasus sesuai sub 5c
(Metode)
MEDIA :
120

1. Kursus / pelatihan
Pelatihan di skill lab intubasi, LMA, kanulasi vena dan arteri pada
manikin
2. Belajar mandiri
3. Kuliah
Kuliah khusus Anestesia Traumatologi I ,termasuk semua sub
pokok bahasan dilakukan semester 3 pekan 1.
4. Diskusi kelompok
a. Laporan dan diskusi tentang problema preoperatif ,
b. Penatalaksanaan jalan nafas, resusitasi dan stabilisasi, anestesia umum (intubasi,
LMA), regional
c. pemantauan
d. penatalaksanaan pascabedah
5. Pemeriksaan preoperatif
6. Bimbingan pembiusan dan asistensi di kamar operasi
1. Pelatihan resusitasi dan stabilisasi, anestesia umum dan regional di kamar bedah,
ruang resusitasi pada pasien trauma.
2. Dilakukan dengan bimbingan dan pengawasan staf pengajar.
7. Tugas baca dan tulisan (tinjauan pustaka, journal reading)
8. Laporan kasus, morbiditas dan mortalitas
9. Continuing Profesional Development (CPD)

4.

ALAT BANTU :
1. Manikin dan simulator.
2. Perpustakaan, internet, skill lab

15.

EVALUASI

15.1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-tes dalam bentuk esai dan lisan untuk menilai
kinerja awal peserta didik dan melakukan identifikasi kekurangan yang ada. Materi pretes terdiri atas :

121

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pemilihan/seleksi pasien trauma


Survei primer, resusitasi dan stabilisasi, survei sekunder, manajemen trauma
Persiapan preoperatif
Persiapan alat, obat, pengecekan mesin, pemasangan alat monitor noninvasif dan
invasif
Pemilihan teknik anestesia dan penggunaan obat yang sesuai untuk anestesia pasien
trauma
Penatalaksanaan anestesia umum dan regional
Pemantauan
Penatalaksanaan pasca-anestesia pasien trauma

15.2. Diskusi kelompok kecil bersama fasilitator untuk membahas kekurangan yang
teridentifikasi, membahas tuntunan belajar dan proses penilaian.
15.3. Peserta didik diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah dalam penuntun belajar
pada manikin anestesia bersama teman-temannya (peer assisted learning), dievaluasi
oleh teman-temannya (peer assisted evaluation).
15.4. Setelah dinilai memadai, peserta didik melalui metode bedside teaching di bawah
pengawasan fasilitator mengaplikasikan penuntun belajar kepada pasien sesungguhnya.
Pada saat pelaksanaan, evaluator melakukan pengawasan langsung (direct observation)
dan mengisi lembar penilaian:
- Perlu perbaikan : pelaksanaan belum benar atau beberapa langkah tidak dilakukan
- Cukup baik : pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien,
misalnya tindakan
anestesia tidak mulus sehingga kurang memberi kenyamanan kepada pasien
- Baik : pelaksanaan benar, baik dan efisien
15.5.Setelah bedside teaching dilakukan diskusi dan memberi masukan untuk memperbaiki
kekurangan yang ditemukan.
15.6. Self assessment dan peer assisted evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar.
15.7. Pendidik/fasilitator melakukan :
- Pengamatan langsung dengan memakai ceklis evaluasi (terlampir)
- Diskusi dan penjelasan lisan dari peserta didik
- Kriteria penilaian keseluruhan : baik/cukup/kurang
15.8. Task-based medical education, pada akhir penilaian peserta didik diberi masukan atau
diberi tugas untuk memperbaiki kinerja.
122

15.9. Pencapaian pembelajaran :


Isi pre-tes :
1.
2.
3.
4.
5.

Jelaskan Survei Primer ABCDE pada penanggulangan pasien trauma


Jelaskan Resusitasi Awal pasien Trauma
Jelaskan Survei Sekunder pasien trauma
Jelaskan Monitor pada pasien trauma
jelaskan indikasi pemasangan kateter urin dan pipa nasogatrik pada pasien
trauma
6. Jelaskan indikasi pemeriksaan Rongent dan diagnosis dari
a. Dada
b. Pelvis
c. C-spine
d. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)
7. Jelaskan penanggulangan syok hipovolemik
8. Jelaskan penatalaksanaan jalan nafas pada trauma leher
9. Jelaskan diagnosis dan penanggulangan pneumotoraks tension
10. Pada pasien trauma jelaskan penyebab syok selain syok hipovolemik.
Bentuk pre-tes : MCQ, ujian esai dan lisan sesuai tingkat masa pendidikan (semester).

Bentuk ujian :
- Ujian akhir stase/ rotasi pos-tes tulis dan ujian pasien
- Ujian akhir profesi
Bisa dalam bentuk :
1. PengetahuanKognitif
-

MCQ
EMQ (Extended Medical Question)
Ujian lisan

- Multiple observation and assessments


- OSCE (Objective Structure Clinical Examination)
- Minicheck
2. Skill
- Multiple observation and assessments
- Multiple observers
- OSCE (Objective Structure Clinical Examination)
- Minicheck
3.Communication and Interpersonal Skills
123

- Multiple observation and assessments


- Multiple observers
4.Profesionalisme
-

16.

Multiple observation and assessments


Multiple observers

DAFTAR CEK PENUNTUN BELAJAR

No

Daftar cek penuntun belajar

1.

DEFINISI TRAUMATOLOGI

2.

TANGGAPAN FISIOLOGI AKIBAT TRAUMA

3.

KUNJUNGAN PRA- RESUSITASI

4.

KATAGORI TRAUMA (Primary, Secondary atau


Tertiary Survey)

5.

MENENTUKAN KELAINAN JALAN NAFAS

6.

MENENTUKAN KELAINAN BREATHING

7.

MENENTUKAN KELAINAN CIRCULATIOAN

8.

MENENTUKAN KELAINAN DISABILITY

9.

MENENTUKAN KELAINAN EXPOSURE

10.

PERSIAPAN PRA-RESUSITASI UNIT GAWAT


DARU- RAT

Sudah
dikerjakan

Belum
dikerjakan

a. Persiapan alat-alat resusitasi


b. Persiapan obat-obatan dan cairan Infusi
c. Persiapan dan pemasangan alat-alat monitor
d.

Pemantauan selama resusitasi

e. Penatalaksanaan pasca resusitasi


124

f.

Pelimpahan untuk penatalaksanaan selanjutnya, ke


kamar bedah, ICU, PACU atau ke bangsal biasa

Catatan: Sudah / Belum dikerjakan beri tanda

16.

DAFTAR TILIK

Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan
memuaskan, dan berikan tanda bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila
tidak dilakukan pengamatan
Memuaskan Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur Standard atau
penuntun
Tidak
Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan
memuaskan
prosedur Standard atau penuntun
T/D Tidak
Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih
diamati
selama penilaian oleh pelatih

Nama peserta didik

Tanggal

Nama pasien

No Rekam Medis

125

DAFTAR TILIK
No

Kegiatan / langkah klinis

Kesempatan ke
1

126

Peserta dinyatakan :

Tanda tangan pelatih

Layak
Tidak layak
melakukan prosedur
Tanda tangan dan nama terang

1.

MATERI ACUAN

Introduksi :

Pada pasien trauma pertama kali yang dilakukan adalah penilaian survey primer ABCDE, dan
pembebasan jalan nafas. Bila ada dugaan trauma leher, tindakan inline position. Lakukan
pemberian oksigenasi dan ventilasi bila perlu. Pasang akses vena dengan jarum 16-14 G, dan
resusitasi cairan kristaloid hangat. Selanjutnya adalah menghentikan perdarahan eksternal bila
ada.
Setelah ABC aman, lakukan survei sekunder meliputi pemeriksaan fisis kepala sampai
ekstremitas. Pasang pemantauan, bila kondisi stabil lakukan pemeriksaan foto toraks,
abdomen, pelvis, C-spine bila perlu ultrasonografi (USG) untuk menegakkan diagnosis adanya
trauma dada, fraktur iga, pneumotoraks tension, flail chest, hemotoraks, kontusio paru, aspirasi
kontusio miokard, trauma abdomen luka penetrasi, non penetrasi, nyeri abdomen , penyebab
tidak jelas. Pemeriksaan CT scan dilakukan bila ada indikasi seperti trauma kepala.
Pemeriksaan DPL, hematologi, golongan darah dan permintaan komponen darah bila
diperlukan.
Pasien trauma yang menjalani anestesia harus dilakukan penatalaksanaan preoperatif ;
anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan penunjang, informed consent dan lakukan persiapan
anestesia (puasa, rencana premedikasi). Pasien dewasa elektif dipuasakan 6 8 jam, anak 2, 4,
6, 8 jam. Dilakukan penetapan status fisis ASA. Persiapan anestesia meliputi statics, obat,
mesin anestesia sesuai dengan tindakan anestesia yang dipilih. Setelah semua persiapan alat
dan obat lengkap, pastikan ada asisten yang membantu tindakan anestesia. Lakukan anestesia
umum sesuai modul pada anestesia umum atau analgesia regional sesuai modul analgesia
regional untuk pasien bedah digestif. Premedikasi dapat diberikan secara intravena atau
127

intramuskular. Lakukan pemantauan fungsi vital oksigenasi, saturasi Hb (SpO2), tekanan


darah, nadi, EKG, suhu, aliran cairan infusi, ventilasi dengan ETCO2 kalau ada, produksi urin,
jumlah perdarahan. Bila diperlukan pemasangan kateter vena sentral dan jalur intra arterial.
Atur kebutuhan obat untuk pertahankan sedasi, analgesia dan relaksasi. Untuk beberapa kasus
dibutuhkan pemasangan NGT.
Akhir operasi yakinkan pasien bernafas spontan dan volume nafas adekuat (kecuali bila
direncanakan untuk melanjutkan bantuan nafas pascabedah). Bila perlu berikan antidotum
obat-obat yang
menyebabkan apnea berkepanjangan atau hipoventilasi . Lakukan
pengakhiran anestesia dengan mulus, dan mengawasi masa siuman. Lakukan pengawasan
terhadap komplikasi pascabedah dan penanggulangan terhadap mual muntah, nyeri, obstruksi
jalan nafas, gangguan oksigenasi, bradipnea, apnea, gangguan tekanan darah, dan lama pulih
sadar. Mortalitas dapat terjadi bergantung pada kondisi awal, ASA, atau penyakit penyerta.
Untuk kasus dan kondisi pasien tertentu memerlukan perawatan ICU pascabedah.

Langkah-langkah penanganan pasien trauma

Asesmen pertama pada pasien trauma dapat dibagi menjadi pemeriksaan primer, sekunder dan
tertier (primary, secondary and tertiatry survey). Primary survey akan berlangsung 2 5 menit
dan terdiri dari urutan ABCDE trauma: Jalan nafas. Breathing , Circulation , Disability dan
Exposure. Jika fungsi tiga sistem pertama terganggu, resusitasi harus segera dilakukan
secepatnya. Pada pasien kritis, resusitasi dan asesmen berlangsung simultan oleh tim
pelaksana penangulangan trauma. Pemantauan dasar mencakup, EKG, tekanan darah
noninvasif dan oksimeter pulsa dapat diprakarsai dari tempat kejadian dan diteruskan selama
perteolongan. Prinsip-prinsip resusitasi Jantung Paru dapat dilihat dalam Modul 3:
Keterampilan Anestesiologi III. Resusitasi trauma terdiri dari 2 langkah : menghentikan
perdarahan dan memperbaiki cedera definitif. Primary survey akan diikuti oleh secondary dan
teriary survey yanhg lebih komprehensif.

Primary survey

Jalan nafas
Menentukan dan mempertahankan jalan nafas selalu meruipakan perioritas pertama. Jika
pasien dapat berbicara, jalan nafas selalu bersih; pasien yang tidak sadar akan selalu
membutuhkan bantuan jalan nafas dan ventilasi. Gejala penting obstruksi jalan termasuk,
128

dengkur (snoring), stridor dan gerakan dada paradoksal. Pada pasien yang tidak sadar
sebaiknya dipertimbangkan kemungkinan adanya benda asing. Menejemen jalan nafas lanjut
(seperti intubasi endotrakeal, krikotirotomi, atau trakestomi) menjadi indikasi jika terjadi
apnea, obstruksi persisten, cedera kepala berat, trauma maksilofasial, luka tembus leher
hematom besar dan cedera dada berat.
Cedera tulang leher tidak mungkin pada pasien yang alert tanpa nyeri leher. Lima kriteria
dapat meningkatkan risiko yang berpotensi ketidakstabilan tulang servikal yaitu: 1) nyeri
leher, 2) nyeri yang sangat mengganggu, 3) adanya tanda atau gejala neurologik, 4)
intoksikasi, 5) gangguan kesadaran. Fraktur servikal harus diduga jika terdapat salah satu
kriteria tersebut; walaupun dengan kriteria ini kejadian fraktur trauma servikal mendekati 2 %.
Angka kejadian ketidakstabilan tulang servikal meningkat sampai 10 % jika terjadi cedera
kepala berat. Hindarkan hiperekstensi leher; jaw-thrust
maneuver lebih baik untuk
mempertahankan keutuhan jalan nafas. Jalan nafas oral atau nasal dapat menolong
mempertahankan jalan nafas. Pasien tidak sadar dengan trauma berat mempunyai risiko tinggi
aspirasi, karena itu jalan nafas harus segera diamankan dengan pipa endotrakeal atau
trakeostomi. Hiperekstensi leher dan traksi aksial berlebihan harus dicegah dan immobilisasi
manual kepala dan leher oleh asisten harus dilakukan untuk menstabilkan tulang servikal
selama laringoskopi (manual in-line stabilization atau MILS). Asisten menempatkan kedua
tangan pada salahsatu sisi kepala, menahan bawah osiput dan mencegah rotasi kepala. Studistudi telah mendemonstrasikan, pergerakan leher terjadi terutama di daerah C1 dan C2 selama
ventilasi dengan sungkup muka dan laringoskopi langsung yang memerlukan upaya stabilisasi
(misalnya dengan: MILS, traksi aksial, bantal pasir, fiksasi kepala, kollare lunak atau kollar
keras). Dari emua teknik ini, MILS mungkin sangat efektif, tetapi juga mengakibatkan
laringoskopi menjadi lebih sulit. Karena alasan ini, beberapa ahli lebih menyukai intubasi
nasal (buta atau serat optik) poada pasien yang bernafasspontan dengan kecurigaan cedera
tulang servikal, walaupun teknik ini mempunyai risiko untuk aspirasi paru. Kebanyakan
praktisi sangat terbiasa dengan intubasi oral dilakukan pada pasien apne yang memmerlukan
intubasi segera. Intubasi nasal seharusnya dihindarkan untuk pasien dengan cedera muka
tengah (midface) atau fraktur tulang dasar tengkorak.

Trauma laring menyebabkan situasi lebih kompleks dan buruk. Cedera terbuka dapat
berkaitan dengan perdarahan dari pembuluh darah besar di leher, obstruksi jalan nafas karena
hematom atau edema. Cedera tertutup laring kurang membahayakan tetapi dapat berdampak
kripitasi leher, hematoma, disfagi, hemoptisis atau hilang suara. Intubasi sadar dengan pipa
endotrakeal kecil mempergunakan laringoskop direk atau brokoskop serat optik dan
analgesia topikal, dapat diupayakan jika laring dapat dilihat dengan baik. Jika cedera muka
dan leher tidak memungkinkan untuk dilakukan intubasi sebaiknya dipertimbangkan
trakeostomi dengan analgesia lokal.Obstruksi jalan nafas akut mungkin memerlukan
krikotomi darurat atau trakeostomi perkutan atau bedah.
129

Breathing
Asesmen ventilasi dicapai dengan baik sekali dengan cara melihat, mendengar dan
merasakan. Melihat untuk sianosis, penggunaan otot nafas asesories, flail chest, luka tembus
toraks. Mendengar untuk ada atau tidak ada atau penurunan bunyi nafas. Merasakan untuk
emfesa subkutan, pergeseran trakea, iga patah. Adanya tension pneumothorax dan hemothorax
harus dapat dicurigai gangguan pernafasan sebelum dilakukan foto toraks. Kebanyakan
pasien trauma yang kritis membutuhkan nafas bantu kalau tidak nafas kendali. Bag-valve
devices (misalnya, self inflating bag dengan one way valve) dapat dipergunakan untuk ventilasi
yang adekuat segera setelah intubasi selama transportasi pasien. Oksigen 100 % diberikan
sampai gas darah arteri dapat dinilai.

Circulation

Sirkulasi yang adekuat berdasarkan laju nadi, kekuatan nadi, tekanan darah dan tanda-tanda
perfusi perifer. Gejala sirkulasi tidak adekuat mencakup, takikardia, pulsa perifer lemah atau
tidak teraba, hipotensi, pucat, dingin atau ekstrimitas sianosis. Perioritas pertama adalah
menghentikan perdarahan, kalau terlihat dari luar tekan langsung; kedua, menggantikan
cairan intravaskular melalui kanul besar agar infusi dapat diberikan cepat. Contoh darah harus
diambil

Perdarahan
Pertolongan pertama perdarahan adalah menekan dari luar, hati-hati kalau mempergunakan
turnike karena dapat menyebabkan cedera reperfusi. Derajat hipotensi pasien saat sampai di
ruang darurat dan kamar operasi sangat menentukan mortalitas pasien. Respons fisiologik
perdarahan bervariasi yaitu, takikardia, perfusi kapiler buruk, penurunan tekanan nadi pada
hipotensi, takipne dan delerium. (Tabel)

Table . Clinical Classification of Shock.

130

Pathophysiology
Mild (< 20% Decreased peripheral
of blood
perfusion only of organs able
volume lost) to withstand prolonged iskemia
(skin, fat, muscle, and bone).
Arterial pH normal.
Moderate
(2040% of
blood
volume lost)

Clinical Manifestations
Patient complains of feeling
cold. Postural hypotension
and tachycardia. Cool pale
moist skin; collapsed neck
veins; concentrated urin.

Decreased central perfusion of Thirst. Supine hypotension


organs able to tolerate only
and tachycar-dia (variable).
brief iskemia (liver, gut,
Oliguria and anuria.
kidneys). Metabolic acidosis
present.

Severe (>
Decreased perfusion of heart
40% of blood and brain. Severe metabolic
volume lost) acidosis. Respiratory acidosis
possibly present.

Agitation, confusion, or
obtundation. Supine
hypotension and tachycardia
invariably present. Rapid,
deep respirasion.

Modified and reprinted, with permission, from Ho MT, Saunders CE: Current
Emergency Diagnosis & Treatment, 4th ed. Appleton & Lange, 1992.
2

These clinical findings are most consistently observed in hemorrhagic shock


but apply to other types of shock as well.

Terapi cairan
Perdarahan masif memerlukan transfusi sel darah merah (SDM) yang sesuai. SDM gol. O
yang tidak dicocok silang, dicadangkan untuk perdarahan yang mengancam nyawa dan
tidak dapat lagi diganti dengan cairan lain. Transfusi SDM diberikan jika Hb < 7 gr / dl.

Cairan kristaloid yang diberikan akan memerlukan volume yang besar, karena tidak lama
bertahan dalam sirkulasi. Larutan ringer laktat lebih mudah menghasilkan asidosis kloremik
dibandingkan NaCl normal. Ringer laktat merupakan caiaran yang sedikit hipotonik, tetapi
pemberian yang berlebihan akan berdampak edema serebri. Cairan hipertonik seperti NaCL 3
7,5 % efektif untuk resusitasi cairan karena kurang mengakibat edema serebri
dibandingkan ringer laktat atau NaCl normal. Tetapi hati-hati memberikan cairan hipertonik
karena mudah memberi dampak hipernatremia. Cairan yang mengandung dekstrosa
berlebihan mudah menyebabkan eksaserbasi iskemia otak. Cairan koloid lebih efektif
sebagai pengisi volume intravaskular karena lebih lama bertahan dalam sirkulasi; tetapi harga
131

jauh lebih mahal. Cairan apapun yang dipilih, harus dihangatkan dulu sebelum diberikan.
Infusii cepat yang mempergunakan kanul besar (14- 16 gauge) dan cairan hangat sangat baik
untuk transfusi masif. Selimut hangat atau humidifier hangat juga sangat penting untuk
mempertahankan suhu tubuh. Hipotermia akan memperburuk gangguan asam-basa,
koagulopati, dan fungsi miokard.(Tabel)

Table. Deleterious Effects of Hypothermia.

Cardiac arrhythmias and ischemia


Increased peripheral vascular resistance
Left shift of the hemoglobinoxygen saturation curve
Reversibel coagulopathy (platelet dysfunction)
Postoperative protein catabolism and stress response
Altered mental status
Impaired renal function
Decreased drug metabolism
Poor wound healing
Increased incidence of infection

Hipotermia juga akan menggeser kurva oksigenhemoglobin ke kiri dan menurunkan


metabolisme laktat, sitrat dan beberapa obat anestetik. Jumlah
pemberian cairan
berdasarkan perbaikan gejala klinis terutama tekanan darah, tekanan nadi (pulse preessure),
dan laju nadi. Pengukuran CVP dan jumlah urin juga menjadi indikasi pemulihan perfusi
organ vital.

Perfusi organ yang tidak adekuat akan mengganggu metabolisme aerobik dan menghasilkan
asam laktat dan asisdosis metabolik. Na bikarbonat yang berdisosiasi menjadi ion bikarbonat
dan CO2, dapat memperburuk asidosis intrasel karena membran sel relatif sulit larut
bikarbonat dibandingkan dengan CO2. Ketidakseimbangan
asam basa, akhirnya
132

diperbaiki dengan hidrasi dan pemulihan perfusi organ. Laktat akan dimetabolisme di hati
dan ion H akan diekskresi melalui ginjal.

Hipotensi pada pasien syok hipovolemik akan diatasi cairan intravena dan produk darah,
bukan oleh vasopresor ; kecuali hipotensi berat yang tidak respons terhadap terapi cairan,
syok kardiogenik atau henti jantung.

Disability

Upaya ini dilakukan untuk mengevaluasi neurologik dengan cepat, besar pupil, reaksi cahaya,
skala Glasgow Coma Scale (GCS), pergerakan spontan kaki dan tangan atau respons terhadap
rangsangan.

Table 261. Glasgow Coma Scale.


Category

Skor

Eye opening
Spontaneous

To speech

To pain

Nil

Best motor responsse


To verbal command
Obeys

6
133

Category

Skor

To pain
Localizes

Withdraws

Decorticate flexion

Extensor responsse

Nil

Best verbal responsse


Oriented

Confused conversation

Inappropriate words

Incomprehensible sounds

Nil

Exposure

Seluruh pasien dilepascan agar dapat memeriksan semua cedera yang ada. Mobilisasi in line
harus dipergunakan untuk cedera lehr dan tulang belakang

18. REFERENSI
Primary Trauma Care Course Manual (current edition)
Darurat Medicine Manual (to be announced)
134

Clinical Anesthesiology GE Morgan, Jr. 4th ed 2006


Clinical Anesthesia PG Barash 4th ed 2006
Manual of Anaesthesia, CY. Lee 2006

135

MODUL 8 :

ANESTESIA UMUM

Mengembangkan Kompetensi

Waktu (Semester 1)

Sesi di dalam kelas

2 X 1 jam (classroom session)

Sesi dengan fasilitasi Pembimbing

3 X 2 (coaching session)

Sesi praktek dan pencapaian


kompetensi

4 pekan (facilitation & assessment)

PERSIAPAN SESI
Audiovisual Aid:
6. LCD Proyektor dan layar
7. Laptop
8. OHP
9. Flipchart
10. Pemutar video
Materi presentasi:
CD PowerPoint
Sarana:
5. Ruang belajar
6. Ruang pemeriksaan
7. Ruang Operasi
Kasus : pasien di kamar operasi
Alat Bantu Latih : Model anatomi /Simulator
Penuntun Belajar : lihat acuan materi
Daftar Tilik Kompetensi : lihat daftar tilik

Referensi :

136

6. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anaesthesiology, 4th ed, New
York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006
7. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, 5th ed.
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins ; 2006

TUJUAN UMUM
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan mampu memberikan anestesia umum
intravena, inhalasi, intramuskular baik nafas spontan atau kendali, diintubasi atau
dengan LMA pada pasien dengan status fisis ASA I-II.

TUJUAN KHUSUS
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan memiliki kompetensi dalam ranah-ranah
berikut ini :
Kognitif
1. Memahami cara kerja alat pemantauan, mesin anestesia dan obat-obatan apa
yang perlu disediakan di kamar operasi.
2. Mengetahui mekanisme terjadinya anestesia umum
3. Mengetahui cara pemberian dan obat yang dipakai untuk induksi anestesia
umum
4. Mengetahui komplikasi yang sering terjadi selama anestesia: obstruksi jalan
nafas, hipoksemia, hiperkarbia, hipotensi, hipertensi.
5. Mengetahui farmakokinetik dan farmakodinamik obat anestetik intra vena dan
anestetik inhalasi.
6. Mengetahui
tentang
keseimbangananestesia
umum
intravena,
keseimbangananestesia umum inhalasi.
7. Memahami indikasi dan cara memberikan anestesia dengan sungkup, LMA,
endotrakeal.
8. Memahami indikasi dan komplikasi intubasi untuk keperluan anestesia umum.
9. Memahami kapan dilakukan ekstubasi serta komplikasi ekstubasi.
Psikomotor
1. Mampu melakukan pembebasan jalan nafas tanpa alat (manuver tripel), dengan
OPA, LMA, dan intubasi.
2. Mampu melakukan induksi intravena dan induksi inhalasi dengan tepat.
3. Mampu menilai dan mengatasi komplikasi akibat induksi intravena, induksi
inhalasi seperti obstruksi jalan nafas, hipoksemia, hiperkarbia, hipotensi,
137

hipertensi.
4. Mampu mengetahui stadium anestesia.
5. Mampu melakukan ekstubasi.
6. Mampu mengatasi komplikasi akibat ekstubasi.
Komunikasi
1. Berkomunikasi dengan ahli bedah bila terjadi komplikasi yang memerlukan
tindakan pembedahan .
Profesionalisme
1. Mampu mengenali dan memahami urgensi dari komplikasi anestesia umum.
2. Mampu memberikan anestesia umum selancar mungkin (smooth induction and
rumatan of anesthesia).
KEYNOTES:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Memahami cara kerja mesin anestesia


Memahami cara memasang alat monitor.
Mengetahui dengan pasti indikasi anestesia umum
Mengetahui dengan pasti teknik induksi anestesia
Mengetahui dengan pasti cara pemeliharaan anestesia
Mengetahui dengan pasti dan mampu mengatasi bila terjadi komplikasi saat
induksi, rumatan dan saat emergens.
7. Mengetahui farmakokinetik dan farmakodinamik obat anestetik intravena dan
anestetik inhalasi
8. Mengetahui farmakokinetik dan farmakodinamik analgetik opioid, obat
pelumpuh otot
9. Mengetahui farmakokinetik dan farmakodinamik antidotum narkotik dan
pelumpuh otot.
GAMBARAN UMUM
Untuk dapat memberikan anestesia umum dengan aman diperlukan pengetahuan dan
keterampilan dalam mekanisme kerja alat pemantauan, cara kerja mesin anestesia
dan obat-obatan apa yang perlu disediakan di kamar operasi, mekanisme terjadinya
anestesia umum, cara pemberian dan obat induksi anestesia umum, komplikasi yang
sering terjadi selama anestesia (obstruksi jalan nafas, hipoksemia, hiperkarbia,
hipotensi, hipertensi), farmakokinetik dan farmakodinamik obat anestetik intra vena
dan
anestetik
inhalasi,
keseimbangananestesia
umum
intravena,
keseimbangananestesia umum inhalasi, indikasi dan cara anestesia dengan sungkup,
LMA, endotrakeal. Memahami indikasi dan komplikasi intubasi unuk keperluan
anestesia umum, kapan dilakukan ekstubasi serta komplikasi ekstubasi, melakukan
138

pembebasan jalan nafas tanpa alat (manuver tripel), dengan OPA, LMA, dan
intubasi, melakukan induksi intravena dan induksi inhalasi dengan tepat, mampu
mengatasi komplikasi akibat ekstubasi.

TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan mampu memberikan anestesia umum
inhalasi dan intravena pada pasien dengan status fisis ASA I-II.

METODE PEMBELAJARAN
Peserta didik sudah harus mempelajari:
4. Bahan acuan (references)
5. Ilmu dasar yang berkaitan dengan topik pembelajaran
6. Ilmu klinis dasar
Tujuan 1: mampu memberikan anestesia umum inhalasi.
Metode pembelajaran
1.
2.
3.
4.

Diskusi kelompok kecil


Peer assisted learning (PAL)
Bedside teaching
Task-based medical education

Tujuan 2: mampu memberikan anestesia umum intravena.


Metode pembelajaran
1.
2.
3.
4.

Diskusi kelompok kecil


Peer assisted learning (PAL)
Bedside teaching
Task-based medical education

MEDIA
1. Papan tulis
139

2. Komputer
3. LCD dan slide projector
4. Pasien di kamar bedah .
ALAT BANTU PEMBELAJARAN
1.
2.
3.
4.

Virtual patients
Reading assigment
Audiovisual
Perpustakaan, internet, skill lab

EVALUASI
1. Kognitif :
EMQ (Extended Medical Question)
Multiple observations and assessments
Multiple observers/raters
OSCE (Objective Structure Clinical Examination)
Minicheck
2. Skill/psikomotor :
Multiple observations and assessments
Multiple observers
OSCE
Minicheck
3. Communication and Interpersonal Skills
Multiple Observations and assessments
Multiple observers/rater
4. Profesionalisme
Multiple Observations and assessments
Multiple observers/rater

140

Pre-tes
10. Jelaskan tentang alat pantau dan obat-obatan apa yang diperlukan di kamar
operasi.
11. Bagaimana cara melakukan induksi inhalasi dan induksi intravena?
12. Jelaskan tentang komplikasi yang sering saat induksi anestesia dan saat
ekstubasi dan cara mengatasinya!
13. Jelaskan tentang indikasi anestesia umum.
14. Jelaskan tentang indikasi intubasi dan tekniknya untuk keperluan anestesia
umum.
15. Jelaskan tentang ambilan dan distribusi anestetik inhalasi.
16. Jelaskan tentang MAC, MAC EI, MAC BAR, MAC sadardan keadaan apa
saja yang mempengaruhinya.
17. Jelaskan pasien efek obat anestetik inhalasi halotan, enfluran, isofluran,
sevofluran, desfluran terhadap organ tubuh.
18. Jelaskan tentang efek obat anestetik intravena propofol, tiopental, ketamin,
etomidat terdap organ tubuh.
Bentuk pre-tes : MCQ, ujian esai dan lisan sesuai tingkat masa pendidikan
(semester).

Bentuk ujian :
-

Ujian akhir rotasi (pos-tes tulis dan ujian pasien)


Ujian akhir profesi (lisan/ujian nasional)

Bisa dalam bentuk :


1. Kognitif
a. EMQ (Extended Medical Question)
b. Multiple observation and assessments
c. Multiple observers
d. OSCE (Objective Structure Clinical Examination)
e. Minicheck
2. Skill/psikomotor
a. Multiple observation and assessments
b. Multiple observers
c. OSCE (Objective Structure Clinical Examination)
d. Minicheck
3. Affective : Profesionalisme, Communication and Interpersonal Skills
a. Multiple observation and assessments
b. Multiple observers

141

DAFTAR CEK PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR ANESTESIA


Tindakan / operasi :

No Daftar cek penuntun belajar prosedur anestesia


1

Pemasangan monitor

Pemasangan jalur vena.

3.

Melakukan induksi intravena

Melakukan induksi inhalasi

Menilai dan mengatasi komplikasi obstruksi jalan nafas


hipoksemia, hiperkarbia, hipotensi, hipertensi.

Melakukan ventilasi dengan sungkup

Melakukan pemasangan OPA

Malakukan pemasangan
ketepatan posisinya.

Melakukan intubasi dan memeriksa ketepatan posisinya

10

Melakukan ventilasi mekanis manual

11

Melakukan ventilasi mekanis dengan ventilator mesin


anestesia.

12

Melakukan pengahiran anestesia

13

Melakukan ekstubasi

14

Melakukan penatalaksanaan pasien pascaekstubasi

LMA

dan

Sudah
dilakukan

Belum
dilakukan

memeriksa

Catatan: Sudah / Belum dikerjakan beri tanda ( )

142

DAFTAR TILIK

Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan
memuaskan, dan berikan tanda bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila
tidak dilakukan pengamatan

Memuaskan Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur Standard atau


penuntun

Tidak
Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan
memuaskan
prosedur Standard atau penuntun
T/D Tidak
Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih
diamati
selama penilaian oleh pelatih

Nama peserta didik

Tanggal

Nama pasien

No Rekam Medis

DAFTAR TILIK
No

Kegiatan / langkah klinis

Kesempatan ke
1

143

DAFTAR TILIK
No

Kegiatan / langkah klinis

Peserta dinyatakan :

Kesempatan ke
1

Tanda tangan pelatih

Layak
Tidak layak
melakukan prosedur
Tanda tangan dan nama terang

144

MATERI ACUAN
I. Pendahuluan
Anestesia adalah hilangnya sensasi sakit. Pada anestesia umum hilangnya rasa
nyeri terjadi pada seluruh tubuh disertai hilangnya kesadaran yang bersifat reversibel.
Anestesia dibagi menjadi dua golongan besar, yaitu anestesia umum dan analgesia lokal.
Pada analgesia lokal hilangnya rasa nyeri hanya pada sebagian tubuh dan tidak disertai
hilangnya kesadaran.
Anestesia umum dapat diberikan secara inhalasi, intravena, intramuskular,
subkutan, per-oral, per-rektal. Analgesia lokal dapat diberikan secara topikal, infiltrasi,
field block, blok saraf tepi, intravena (Biers technique), cadual, epidural dan spinal
analgesia.
Obat anestetik inhalasi dapat berbentuk gas misalnya N2O, siklopropan dan
etilen. Yang berbentuk cair melalui alat penguap akan diubah menjadi gas. Obat
anestetik inhalasi yang berbentuk cair dibagi menjadi dua golongan besar, yaitu
golongan halogen hidrokarbon misalnya halotan dan halogen eter yang contohnya
adalah eter, enfluran, isofluran, desfluran, dan sevofluran. Teknik anestesia umum
inhalasi bisa dilakukan dengan nafas spontan dengan sungkup muka, nafas spontan
diintubasi, nafas spontan dengan LM, nafas spontan dengan COPA (Kafed Orofaringeal
Jalan nafas) atau nafas kendali diintubasi.
Obat anestetik intravena antara lain : tiopental, propofol, ketamin, etomidat,
midazolam, diazepam, dan sebagainya. Obat anestetik yang dapat diberikan secara
intramuskular adalah ketamin, diazepam, midazolam. Yang dapat diberikan per-rektal
adalah eter oil, ketamin, tiopental.
Anestesia umum didefinisikan sebagai hilangnya rasa nyeri diseluruh tubuh yang
disertai hilangnya kesadaran yang reversibel akibat pemberian obat anestetik. Pada
anestesia umum ada penekanan Susunan Saraf Pusat (SSP) yang menurun secara
ireguler. Anestesia umum dapat didefinisikan lebih jauh sebagai suatu keadaan yang
mana sistem fisiologi tertentu dari tubuh di bawah kendali pengaturan luar oleh obatobat anestetik. Urut-urutan SSP yang terdepresi selama anestesia umum adalah corteks
dan pusat psikis, basal ganglia dan serebelum, medula spinalis dan terakhir medula
oblongata
Anestesia umum dapat diberikan secara inhalasi, intravena, intra muskular, per oral
dan per-rektal. Yang paling sering dipakai adalah pemberian secara inhalasi dan
intravena. Agak jarang yang diberikan secara intramuskular dan lebih jarang lagi yang
145

diberikan secara per-rektal atau per-oral.


Obat anestetik yang diberikan secara inhalasi adalah eter, halotan, enfluran,
isofluran, sevofluran dan desfluran. Yang dapat diberikan secara intravena adalah
tiopental, ketamin, propofol, etomidat, diazepam, midazolam. Yang diberikan secara
intramuskular adalah ketamin. Contoh yang dapat diberikan per rektal adalah diazepam,
eter oil. Yang dapat diberikan secara oral adalah ketamin dan midazolam.
Dengan ditemukannya obat-obat anestetik yang baru maka definisi anestesia
umum tidak sesederhana sebagai suatu depresi SSP yang menurun. Kemampuan untuk
memberikan keadaan tidur terpisah dari keadaan analgesia dan relaksasai otot
menyebabkan dikenalnya keadaan yang disebut anestesia seimbang (balans anesthesia)
yaitu masing-masing obat untuk setiap komponen anestesia umum.

Komponen Anestesia Umum


Pada anestesia umum terdapat trias anestesia yaitu hipnotik (hilang kesadaran),
analgetik dan relaksasi. Hipnotik dapat dilakukan dengan hambatan mental, analgetik
dapat dilakukan dengan hambatan sensori dan relaksasi dengan hambatan refleks dan
hambatan motorik.
Analgesia :
Terjadi hambatan sensori, di sini rangsangan nyeri dihambat secara sentral
sehingga tidak dapat diartikan di korteks serebri. Analgesia bisa terjadi dalam berbagai
tingkatan dimulai dengan light analgesia (stadium I) sampai true analgesia di mana
semua sensasi hilang.
Relaksasi:
Bisa terjadi karena adanya hambatan motorik dan hambatan refleks. Pada
hambatan motorik terjadi depresi area motorik di otak dan hambatan impuls efferent,
sehingga terjadi relaksasi otot skelet. Efek depresi motorik ini bergantung pada ke
dalaman anestesia, di mana otot pernafasan / diafragma yang paling akhir ditekan.
Pada hambatan refleks, terjadi penekanan refleks misalnya ada sistem respirasi untuk
mencegah brokospasme, laringospasme, pembentukan mukus. Pada sirkulasi untuk
mencegah terjadinya aritmia dan pada gastrointestinal untuk mencegah mual, muntah.
Hipnotik:
Terjadi hambatan mental. Ada beberapa tingkatan dimulai dari tenang, sedasi,
light sleep atau hipnosis, deep sleep atau narkosis, complete anaesthesia, dan terakhir
146

terjadi depresi medula oblongata.

Indikasi anestesia umum adalah :


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Bayi dan anak-anak.


Operasi yang luas.
Pasien dengan kelainan mental.
Bila pasien menolak analgesia lokal.
Operasi yang lama.
Operasi di mana dengan analgesia lokal tidak praktis dan tidak menguntungkan.
Pasien dalam terapi antikoagulan.
Pasien yang alergi terhadap obat analgetik lokal.

Pada anestesia umum terjadi trias anestesia, yaitu : - hipnotik (tidur)


- analgetik (hilangnya rasa nyeri)
- relaksasi
Pada anestesia umum inhalasi atau intravena, trias anestesia dapat diperoleh dengan
dosis besar satu macam obat anestetik inhalasi atau intravena, tetapi akan disertai adanya
efek samping. Misalnya dengan pentothal saja atau dengan halotan saja.
Untuk mencegah adanya efek samping tersebut, maka anestesia umum dilakukan dengan
konsep anestesia seimbang di mana pasien diberikan obat untuk setiap komponen
anestesia, yaitu hipnotik, analgetik dan relaksasi.

Contoh obat anestetik seimbang


Anestesia inhalasi
Hipnotik

N2O, halotan, enfluran, isofluran,


sevofluran.

Anestesia intravena
Tiopental, Propofol,
Diazepam, Midazolam,
Ketamin.

Analgetik Narkotik analgetik (Petidin, Morfin,


Fentanil, Sufentanil, Alfentanil).

Narkotik analgetik.

Relaksasi

Semua obat pelumpuh otot.

Semua obat pelumpuh otot


(Suksinilkolin, Rokuronium,

147

Vekuronium, Atrakurium)

Untuk terjadinya trias ini, maka pada anestesia umum inhalasi terjadi blok sensori, blok
motorik, blok refleks dan blok mental.
Blok sensori:

Rangsangan pada organ akhir diblok secara sentral dan rangsangan tidak masuk ke
dalam korteks
tingkatan bervariasi, dari stadium I sampai dengan stadium III di mana semua
sensasi hilang
yang ditekan adalah korteks, hipotalamus, subkortikal talamik nuklei, semua sel
sensori kranial.

Blok motorik
Yang ditekan adalah premotor dan motor korteks subkortical dan
ekstrapiramidall. Yang terakhir dipengaruhi adalah otot pernafasan. Mula-mula pada otot
interkostal bawah, lalu otot interkostal atas, dan kemudian otot diafragma.
Blok refleks:
Refleks yang tidak menyenangkan harus diblok, misalnya pada sistem respirasi
adalah pembentukan mukus, spasme laring, spasme bronkus. Pada sistem kardiovaskular
adanya aritmia, dan pada sistem gastrointestinal adanya salivasi dan muntah.
Blok mental :
Untuk mencapai tidur ada beberapa tahapan :
1. Tenang.
2. Sedasi (ngantuk).
3. Hipnosis (light sleep).
4. Narkosis (deep sleep).
5. Anestesia penuh (complete anesthesia).
6. Paralisis pada medula (medulary paralysis).
Pada pemberian anestesia umum inhalasi, urutan bagian SSP yang terdepresi adalah :
1. Cortex cerebri dan pusat psikis.
2. Basal ganglia dan serebelum.
3. Medula spinalis.
4. Medula oblongata.
Teori terjadinya anestesia umum belum jelas benar sehingga terdapat bermacam-macam
teori anestesia antara lain :
1. Colloid Theory (1875).
2. Lipid Solubility Theory (1899).
148

3.
4.
5.
6.
7.
8.

Surface Tension atau Adsorpsion Theory (1904).


Cell Permeability Theory (1907).
Biochemical Theories (1952).
Neurophysiologic Theories (1952).
Physical Theories (1961).
Multiple Mechanistic Theories (1967).

II. Ambilan dan Distribusi


Untuk pengambilan gas anestesia dari paru penyebarannya ke dalam jaringan ada
4 faktor utama, yaitu : a. Faktor Respirasi
b. Faktor Sirkulasi
c. Faktor Gas Anestesia
d. Faktor Jaringan
a. Faktor Respirasi
Faktor Pulmoner :
Ada dua faktor yang menentukan kecepatan zat anestesia sehingga kadar zat
anestesia dalam alveolus meningkat, yaitu konsentrasi inspirasi dan ventilasi alveolus.
Kedua faktor ini disebut concentrasion effect.
Konsentrasi Inspirasi :
Semakin tinggi konsentrasi gas inspirasi, akan menyebabkan peninggian yang
lebih cepat dari konsentrasi alveolar.
Second Gas Effect :
Jika gas kedua diberikan bersama, misalnya pada N2O/O2 diberikan halotan,
maka peninggian halotan di alveolus akan lebih cepat. Hal ini terjadi karena cepatnya
N2O masuk ke dalam tubuh melalui paru, maka unsur lainnya yang ada dalam udara
inspirasi termasuk gas dan uap anestesia lainnya akan ikut masuk dengan cepat.

Efek Ventilasi :
Jika ventilasi lebih besar, maka konsentrasi gas alveolar akan lebih cepat
meningkat.
b. Faktor Sirkulasi
149

Fase Sirkulasi :
Bergantung pada koefisien partisi (kelarutan), curah jantung dan perbedaan
tekanan gas pada alveolus dan vena.
Kelarutan :
Kelarutan suatu gas selalu konstan. Istilah kelarutan adalah partition coefficient
(p.c.), misalnya blood/gas p.c., tissue/gas p.c., oil/gas p.c. Contoh : blood/gas p.c. =
2, artinya volume gas pada tekanan parsial gas yang sama di kedua fase
perbandingannya adalah 2:1.
Pada tekanan parsial yang sama, volume gas anestesia dalam alveolus adalah 1 vol%.
Sedangkan pada darah adalah 2 vol%. Partition coefficient blood/gas adalah 2/1 =2.
Table : Partition coefficients of uap anesthetics at 37oC
Agent

Brain/Blood
1.1

Muscle/Blood
1.2

2.40

2.9

3.5

60

12.00

2.0

1.3

49

Enflurae

1.90

1.5

1.7

36

Isofluran

1.40

2.6

4.0

45

Desfluran

0.42

1.3

2.0

27

Sevofluran

0.59

1.7

3.1

48

N2O
Halotan
Metoksifluran

Blood/Gas
0.47

Fat/Blood
2.3

Curah jantung :
Darah membawa gas dari paru, maka bila curah jantung meningkat, ambilan juga
meningkat. Pada keadaan curah jantung yang menurun terjadi penurunan gradien
tekanan gas dalam alveolus dengan tekanan gas dalam vena dan makin rendahnya
kelarutan gas anestesia, maka pengeluaran zat anestesia akan menurun.
Perbedaan tekanan parsial gas dalam alveolus dan vena :
-.Obat anestetik inhalasi menimbulkan kedalaman anestesia bergantung pada
tekanan parsial gas di otak.
-.Bila tekanan parsial gas lebih tinggi di darah daripada di otak, gas akan pindah
dari darah ke otak. Demikian pula sebaliknya.
-.Tekanan parsial gas di otak selalu mencoba ekuilibrium dengan tekanan gas di
dalam darah.
150

c. Faktor Gas Anestesia


Minimal Alveolar Concentrasion (MAC) :
Dosis obat pada umumnya ditentukan oleh berat badan. Misalnya : mg/kgBB atau
mcg/kgBB, tetapi dosis obat anestetik inhalasi ditentukan oleh MAC.
Ada beberapa istilah yang harus difahami :
MAC50, atau lebih sering disebut MAC saja, adalah konsentrasi minimal gas anestesia
di dalam alveolus pada tekanan 1 atmosfir di mana 50% penderita tidak bergerak bila
diberikan noxious rangsangan. Ada istilah lain, yaitu MAC95, MACEI50, MACEI95,
MACBAR50, MACBAR95, dan MACAWAKE.
95 artinya 95% penderita. EI adalah singkatan dari Endotrakeal Intubation, dan BAR
adalah singkatan dari blockade adreno receptor.
MAC95 adalah konsentrasi minimal gas anestesia di dalam alveolus pada tekanan 1
atmosfir di mana 95% penderita tidak bergerak bila diberikan noxious rangsangan.
MACEI50 adalah konsentrasi minimal gas anestesia di dalam alveolus pada tekanan 1
atmosfir di mana 50% penderita tidak bergerak bila dilakukan laringoskopi dan
intubasi endotrakeal.
MACEI95 adalah konsentrasi minimal gas anestesia di dalam alveolus pada tekanan 1
atmosfir di mana 95% penderita tidak bergerak bila dilakukan laringoskopi dan
intubasi endotrakeal.
MACBAR50 adalah konsentrasi minimal gas anestesia di dalam alveolus pada tekanan 1
atmosfir di mana 50% penderita tidak memberikan respons adrenergik bila diberikan
noxious rangsangan.
MACBAR95 adalah konsentrasi minimal gas anestesia di dalam alveolus pada tekanan 1
atmosfir di mana 95% penderita tidak memberikan respons adrenergik bila diberikan
noxious rangsangan.
MAC SADAR(MACAWAKE50) adalah konsentrasi minimal gas anestesia di dalam alveolus
pada tekanan 1 atmosfir di mana 50% penderita membuka mata bila dipanggil.
Di bawah ini dapat kita lihat perbedaan MAC obat anestetik inhalasi.

MAC Compared with Anesthetic Concentrasion


Agent

MAC

Induction

Rumatan Concentrasion
151

Concentrasion (Vol%)

(Vol%)

Methoxyflurane

0.16

Up to 3

0.2-1.0

Halotan

0.76

2-4

0.5-2.0

Isofluran

1.12

2-4

1.0-3.0

Enflurane

1.68

2-5

1.5-3.0

Eter

1.92

10-30

4-15

Cyclopropane

9.2

20-50

10-20

Nitrous oxide

105.0

Up to 80

Up to 80

Concentrasion of halotan and enflurane required to prevent responsses to certain


stimuly (comparison of MAC, MACEI and MACBAR).
Halotan

Enflurane

MAC50

1.0 MAC (0.74 0.03%)

1.0 MAC (1.68 0.04%)

MACEI50

1.3 MAC

1.4 MAC

MACBAR50

1.5 MAC

1.6 MAC

MAC95

1.2 MAC

1.1 MAC

MACEI95

1.7 MAC

1.9 MAC

MACBAR95

2.1 MAC

2.6 MAC

These values have been age-adjusted.


MACEI

Concentrtation of uap agent permiting laringoscopy and


intubation without untoward movement.

MACBAR

Concentrasion of uap agent required to block adrenergic


responsse to skin incision.

50 and 95

Percentages of individuals in whom above responsses are blocked


at concentrasions stated.

152

Nilai MAC tidak selalu konstan, tetapi berubah-ubah bergantung pada beberapa
keadaan seperti yang tertera pada tabel di bawah ini.

Factors Influencing or Not Influencing Anesthetic Requirements (MAC)


MAC Decreased

MAC Unchanged

MAC Increased

Increasing Age

Durasion of anesthesia

Alcoholism (chronic abuse)

CNS depressants

Circardian rhythm

Drugs increasing CNS


catecholamine
s

Alcohol (acute intake)

Gender

Barbiturates

Species

Cocaine

Benzodiazepines

Hypertension

Dextroamphetamine

Bromide ion

Propanolol

Ephedrine

Lidokain

Hyperkalemia
(sistemati
cally)

Narcotic analgetics

Hypocarbia

Hypernatremia and other


factors increasing brain
sodium

Metabolic acidosis or
alkalosis

Hyperthermia >42oC

Nitrous oxide and other


anesthetic
s

Hypercarbia (PaCO2 > 95


torr, CSF pH
< 7.1)

Phenothiazines (with
sedative
actions)

Hipoksia (PaO2 < 38 torr)

-9-

Anemia (Arterial O2 content


< 4.3 ml/dl)

tetrahydr
ocannabi
nol
Drugs decreasing CNS
catecholamines (e.g.,
reserpine, methyldopa)
pankuronium
153

Kolinesterase inhibitors
Pregnancy
Hypercalcemia
Hypotension
Hypothermia
d. Faktor Jaringan
Jaringan dibagi atas 4 kelompok :
a. Kelompok jaringan kaya pembuluh darah :
otak, jantung, hepar, ginjal dan kelenjar endokrin.
Organ-organ ini beratnya < 7%BB, tetapi menerima 75% curah jantung. Jaringan
ini menerima zat anestesia dalam jumlah banyak sejak awal induksi.
b. Kelompok intermediat (menengah) :
otot, skelet, dan kulit. Perfusi jaringan rendah ( < 3ml darah/100mg
jaringan/menit).
c. Lemak merupakan depo yang efektif untuk penimbunan zat anestesia. Walaupun
perfusinya lebih rendah dari kelompok otot, tetapi mempunyai kemampuan besar
dalam pengambilan zat anestesia. Hal ini dapat melambatkan induksi maupun
pemulihan pada pasien yang gemuk.

d. Kelompok jaringan sedikit pembuluh darah :


ligamen dan tendo. Jaringan ini hampir tidak mengambil zat anestesia.
Pada pasien yang gemuk (obesitas) bisa terjadi reanestesia karena banyaknya obat
anestetik pada jaringan lemak (terutama yang larut dalam lemak).
III. Induksi Anestesia
Induksi adalah untuk menghantarkan penderita ke stadium operasi. Untuk
melakukan induksi dapat dilakukan dengan obat anestetik intravena, intramuskular, atau
langsung dengan obat anestetik inhalasi. Bila dilakukan dengan anestesia inhalasi
bergantung pada jenis obat anestetik inhalasi yang diberikan, maka teknik induksinya
akan berbeda.
154

Bila penderita tidak sadar, maka problema utama adalah jalan nafas, karena dapat
terjadi sumbatan jalan nafas yang bisa parsial atau total. Tanda-tanda sumbatan parsial
adalah adanya dengkuran (snoring), keadaan tercekik (crowing), bunyi kumur-kumur
(gargling), atau wheezing, adanya retraksi dada dan sianosis. Bunyi itu bergantung pada
lokasi sumbatannya, misalnya snoring adalah akibat pangkal lidah jatuh ke belakang,
crowing adalah sumbatan pada daerah laring, dan whezing adalah sumbatan pada
bronkus. Pada sumbatan total tidak terdengar atau terasa aliran udara dari mulut /
hidung, adanya retraksi supraklavikular, retraksi interkostal, dada tidak mengembang
bila dilakukan ventilasi / inflasi paru, dan juga sianosis.
Problema lain selama induksi anestesia adalah sungkup muka (face mask) yang
tidak rapat (misalnya karena hidung terlalu mancung, pasien ompong, atau jenggotnya
sangat lebat), depresi nafas, batuk, spasme laring, adanya mukus dan saliva, atau juga
muntah. Semuanya harus segera ditanggulangi. Cara penanggulangannya adalah dengan
membebaskan jalan nafas, misalnya dengan Manuver tripel Safar (ekstensi kepala, tarik
angulus mandibula, buka mulut), pengisapan lendir / saliva / muntahan, pasang pipa
orofaring (mayo), intubasi endotrakeal, bahkan kalau tetap tidak bisa membebaskan
jalan nafas, bisa dilakukan krikotirotomi atau trakeostomi
IV. Stadium Anestesia
Untuk menentukan kapan penderita bisa dioperasi, kita harus mengetahui
stadium anestesia.
Apabila menggunakan anestesia seimbang dengan N2O/O2 disertai halotan, enfluran,
isofluran, atau sevofluran serta narkotik sebagai analgetik, maka stadium anestesia
hanyalah berdasarkan skoring klinis yang disebut PRST SCORING.
PRST adalah singkatan P = Pressure (systolic arterial pressure) R = Rate (HR) S =
Sweat, T = Tears atau Lacrimation.

PRST Scoring Indexes


Index
Systolic Arterial Pressure (mmHg)

HR (beats/minute)

Condition

Skor

Less than control + 15

Less than control + 30

More than control + 30

Less than control + 15

155

Sweat

Tears or Lacrimation

Less than control + 30

More than control + 30

Nil

Skin moist to touch

Visible beads of sweat

No excess tears when eyelids open

Excess tears visible when eyelids


open

1
2

Tear overflow from closed eyelids


Skor 2-4 : Adekuate Anesthetic.
V. Teknik Anestesia Umum Inhalasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Open drop
Insuflasi
Ayre T Sistem
Sistem dengan valve non-rebreathing
Teknik semi closed
Closed sistem

VI. Obat anestetik Inhalasi


Suatu anestetik inhalasi disebut ideal bila memenuhi persyaratan sebagai berikut:
baunya menyenangkan dan tidak mengiritasi jalan nafas, kelarutan rendah, tidak toksik
pada organ, efek samping kardiovaskular dan respirasi minimal, efek pada SSP
reversibel tanpa efek stimulan, efektif pada oksigen konsentrasi tinggi, dapat digunakan
dengan vaporizer standard.
Nitrous Oxide = N2O :
Pertama kali dibuat oleh Priestley pada tahun 1776; berbentuk gas, tidak
berwarna, dan tidak merangsang. Senyawa ini 1,5 kali lebih berat dari udara; merupakan
obat anestetik lemah. Pemakaiannya harus selalu dicampur dengan oksigen 100% untuk
mencegah hipoksia; induksi-dan-pemulihan cepat, serta tidak menyebabkan iritasi;
analgesia kuat tetapi bisa menyebabkan mual-muntah; tidak ada relaksasi otot. Bisa
menyebabkan terjadinya agranulositosis, displasia sumsum tulang, maupun teratogenik
156

bila dipakai dalam jangka waktu lama. Maka dari itu hati-hati bila operasi lebih dari 7
jam.
Halotan:
Halotan dibuat pertama kali oleh C.W. Suckling di tahun 1951; merupakan zat
anestesia yang sangat poten dan tidak berwarna; dapat meningkatkan tekanan intra
kranial serta dapat menyebabkan relaksasi uterus. Halotan dapat menimbulkan
terjadinya halotan hepatitis, terutama bila obat ini diberikan dalam jangka waktu pendek
(pemberian berkali-kali dalam jangka waktu pendek). Induksi dan pemulihan cepat;
tidak menyebabkan iritasi; tidak mengakibatkan mual, dan berefek bronodilator.
Menekan jantung; menyebabkan vasodilatasi, aritmia, mengiritasi miokard bila ada
epineprin. Obat ini dimetabolisme di hepar sebanyak 20-45%. Hasil metabolismenya
berupa Br-, F-, Cl-, asam trifluorasetat, gas klorodifluoroetilen serta klorotrifluoroetilen.
Enfluran / Etran :
Dibuat pertama kali oleh Terrel pada tahun 1963; merupakan obat anestetik
poten. Dapat menimbulkan eksitasi SSP terutama bila ada hipokapnia. Induksi dan
pemulihan cepat. Tidak menimbulkan hipersekresi; bersifat bronkodilator, non-emetik,
compatible dengan epineprin; menyebabkan penurunan tekanan darah akibat depresi
miokard dan vasodilatasi perifer; dimetabolisme sebanyak 2,4%, dan 80% dikeluarkan
dalam bentuk utuh melalui paru.
Isofluran :
Isofluran suatu obat anestetik uap yang induksinya cepat dan pemulihannya
cepat, tidak iritasi dan tidak menimbulkan sekresi. Seperti halnya halotan dan enfluran,
Isofluran berefek bronkodilator, tidak menimbulkan mual-muntah, dan bersifat
kompatibel dengan epineprin. Efek penurunan tekanan darah sama besarnya dengan
halotan, hanya berbeda dalam mekanisme kerjanya. Halotan menurunkan tekanan darah,
terutama dengan menekan miokardium dan sedikit vasodilatasi. Etrane menurunkan
tekanan darah dengan menekan miokardium dan vasodilatasi perifer. Isofluran
menurunkan tekanan darah terutama dengan vasodilatasi perifer dan hampir tidak
menekan miokardium.

Sevofluran
Sevofluran adalah suatu obat anestetik umum inhalasi derivat eter dengan
kelarutan dalam darah yang lebih rendah dari halotan, enfluran dan isofluran.
Rendahnya kelarutan serta tidak adanya bau yang menyengat menyebabkan induksi
inhalasi berjalan dengan cepat dan mulus, juga kelarutan dalam darah yang rendah
157

menyebabkan pemulihan berjalan dengan cepat. Dibandingkan dengan Desfluran,


Sevofluran mempunyai MAC yang lebih rendah (2,05). Desfluran mempunyai
kelarutan yang lebih rendah, akan tetapi, iritasi jalan nafas lebih besar dengan
Desfluran, maka obat anestetik inhalasi yang paling cocok untuk teknik VIMA adalah
Sevofluran.
Tidak ada iritasi saluran nafas, sehingga induksi berjalan lancar. Kejadian
iritasi saluran nafas serta kelarutan lebih rendah daripada halotan, sehingga induksi
inhalasi (baik untuk pediatri atau dewasa) akan lebih cepat dengan sevofluran
daripada dengan halotan. Pada induksi inhalasi kejadian batuk, menahan nafas,
spasme laring, eksitasi lebih rendah daripada halotan, sehingga VIMA dengan
Sevofluran akan lebih menyenangkan daripada dengan halotan.
Bangun dari anestesia, pemulihan fungsi psikomotor, kognitif, orientasi lebih
cepat dengan sevofluran daripada dengan halotan.
Sevofluran menekan SSP, kardiovaskular dan respirasi paralel dengan isofluran.
Sevofluran didegradasi oleh soda lime membentuk suatu haloalken yang bersifat toksik
pada ginjal tikus, tetapi efek tersebut tidak terlihat pada manusia.
Aman digunakan untuk operasi bedah saraf, pasien dengan kelainan serebral,
bedah Caesar, CABG, pasien dengan risiko miokardial iskemia, penyakit hepar,
penyakit ginjal.

VII. Obat anestetik Intravena


Obat anestetik intravena yang tersedia
Midazolam, Diazepam

adalah Tiopental, Propofol, Etomidat,

Obat anestetik intravena disebut ideal bila memenuhi persyaratan larut dalam air, tidak
iritasi pada vena, tidak mempunyai efek anti analgesik, induksi cepat dan lancar, stabil
kardiovaskular pada dosis klinis, dan lama kerja pendek sehingga pemulihan cepat.

Thiopentone
Tiopental mempunyai efek menurunkan tekanan darah, denyut jantung dapat menurun
atau meningkat bergantung pada fungsi jantung, dilatasi perifer, menekan kontraksi
jantung, spasme laring, spasme bronkus, depresi nafas sampai terjadi henti nafas,. Dosis
tiopental adalah 4-6 mg/kg BB.
Indikasi-kontra relatif tiopental adalah asma bronkial, penyakit jantung berat, penyakit
ginjal berat, anemia berat, hipotensi dan syok.

158

Ketamin
Ketamin merupakan suatu dissociative anesthetic yang menimbulkan terjadinya delirium
dan halusinasi. Meningkatkan tekanan darah sistlik 23% dar nilai awal, meningkattkan
denyut jantung, dapat terjadi aritmia, hipersekresi.
Dosisnya 1-3 mg/kg I.v atau 9-11 mg/kg I.m
Indikasi penggunaan ketamin adalah untuk operasi yang berlangsung singkat, akan
tetapi dengan dosis rendah dapat dipakai sebagai analgetik intraoperatif dan pascabedah.
Karena efek pada sistem kardivaskular maka indikasi-kontra penggunaan ketamin
adalah bila tekanan sistolik > 160 mmHg, aritmia, gagal jantung. Karena refleks jalan
nafas masih dipertahankan dan juga menimbulkan hipersekresi maka operasi faring dan
laring tanpa dilakukan intubasi merupakan indikasi-kontra.

Propofol
Merupakan suatu obat anestetik intravena baru, dengan mula kerja yang berat, lama
kerja singkat, akumulasi minimal, pemulihan cepat, metabolisme ceapat. Tidak ada
komplikasi pada tempat suntikan. Dosisnya 2-2.5 mg/kg BW.

VIII. Pelumpuh Otot


Sangat berguna dalam anestesia umum misalnya laringoskopi dan intubasi jadi lebih
mudah serta menghindari cedera, digunakan selama operasi dengan ventilasi kendali.
Disebut Pelumpuh otot yang ideal bila termasuk golongan non depolarisasi, mula
kerjacepat, mula kerja singkat, pemulihan cepat, potensi tinggi, tidak kumulatif,
metabolitnya tidak aktif, tidak ada efek kardiovaskular, tidak ada pelepasan histamin,
dapat dilawam dengan antikolinesterase.
Terminologi dalam pelumpuh otot adalah :
ED 50 : dosis yang dapat melumpuhkan 50% kekuatan otot.
ED 90 : dosis yang dapat melumpuhkan 90% kekuatan otot.
Mula kerja: interval antara mulai penyuntikan sampai efek maksimal.

Obat pelumpuh otot Nondepolarisasi tidak menyenimbulkan fasikulasi, efeknya


159

menurun dengan obat antikolinesterase, obat pelumpuh otot golongan depolarisasi,


penurunan suhu tubuh, epinefrin, asetilkolin. Efeknya meningkat dengan obat pelumpuh
otot non-depolarisasi, anestetik uap.

Obat pelumpuh otot golongan depolarisasi menyebabkan faskiculasi otot. Efeknya


meningkat dengan antikolinesterase. , asetilkolin, hipotermia. Efeknya menurun dengan
pelumpuh otot non-depolarizing relax, anestetik inhalasi. Dosis suksinilkolin : 1 mg/kg
BB

IX. Narkotik Analgetik


Narcotic analgesiac disebut ideal bila mempunyai Wide margin of safety yang lebar,
onsetnya cepat, lama kerja singkat, pengendalian analgesia mudah, analgesia kuat, tidak
ada pelepasan histamin, tidak mempunyai metabolit aktif.
Opiat dalam anestesia digunakan untuk premedikasi, induksi, anestesia berbasiskan
narkotik, bagian dalam komponen anestesia seimbang, adjuvan dalam analgesia
regional, neurolep anestesia, penanganan nyeri pascabedah.
Efek dari narkotik dapat menimbulkan

Bradikardia akibat efek vagotonik sentral dan depresi nodus SA & AV .


Depresi nafas : frekuensi, irama, respons CO2, volume semenit, volume tidal
Kekakuan otot
Mual muntah yang disebabkan rangsangan CTZ, mobilitas saluran cerna,
penurunan mobilitas lambung, peningkatan volume lambung.

Laringoskopi dan intubasi endotrakeal.


1. Laringoskopi :
Dalam praktek anestesia, laringoskop digunakan untuk melihat laring dan
struktur disekitarnya dengan tujuan utama untuk memasukkan pipa endotrakeal melalui
glotis ke dalam trakea.
Laringoskop berbentuk huruf L, peganggannya disebut "gagang" yang berisi batu batere
dan yang melengkungnya disebut "daun". Daun ada yang lurus, ada juga yang
160

melengkung. Puncak dari daun, pada saat melakukan laringoskopi, akan menyentuh
epiglotis atau vallecula (sudut yang dibentuk oleh lidah dan epiglotis) yang secara
langsung atau tidak langsung akan menaikkan epiglotis, sehingga pita suara akan
terlihat.
Teknik melakukan laringoskopi adalah :
-.pengaturan posisi kepala.
-.insersi daun laringoskop.
-.visualisasi epiglotis.
-.mengangkat epiglotis.
-.melihat laring dan struktur sekitarnya.
Posisi kepala :
Kepala diganjal dengan bantal setebal 5sm.
Insersi daun :
Gagang dipegang tangan kiri, jari-jari tangan kanan membuka mulut,
masukkan daun laringoskop, lidah didorong ke kiri sehingga kita melihat
melalui sisi kanan mulut.
Visualisasi epiglotis :
Daun didorong ke dalam sampai epiglotis terlihat.
Mengangkat epiglotis :
Ada 2 teknik :
a) Cara pertama. Untuk daun yang lurus, dimasukkan di bawah
epiglotis, yang bila ujungnya diangkat pita suara akan terlihat.

b) Cara kedua. Untuk daun yang lengkung ujung daun diletakkan pada
valekula. Dengan mengangkat dasar lidah, epiglotis juga akan
terangkat dan glotis akan terlihat.

161

Bagian superior epiglotis dipersarafi oleh N IX (glosofaringeal) dan bagian inferior


(posterior) oleh N. laringeal. Jadi, disebabkan karena bagian inferior epiglotis tidak
disentuh dan tidak dirangsangan, daun yang lengkung dapat dipergunakan pada "light
anestesia" tanpa menimbulkan spasme laring.
Selama laringoskopi, laringoskop harus diangkat naik-turun, jangan digunakan sebagai
pengungkit dengan gigi atas sebagai titik tumpu, karena bisa menimbulkan patahnya
gigi.
Komplikasi selama laringoskopi :
1) dapat terjadi aberasi, robekan / luka dari mulut, bibir faring, laring dan esofagus,
kerusakan gigi, gusi, ataupun gigi palsu.
2) perubahan tekanan darah dan irama jantung. Oksigensi sebelumnya, laringoskopi
yang cepat dan tidak traumatik akan mengurangi kemungkinan perubahan-perubahan
itu.

2. intubasi endotrakeal :
Ada istilah yang disebut anestesia endotrakeal, artinya adalah memasukkan gas anestesia
ke dalam trakea melalui pipa yang dimasukkan melalui laring (atau trakeostoma) ke
dalam trakea.
Memasukkan pipa tersebut dapat melalui mulut (orotrakeal), hidung (nasotrakeal) atau
trakeal stoma.

Indikasi intubasi endotrakeal adalah :


-.operasi kepala dan leher, misalnya kraniotomi, struma.
-.operasi intratorakal.
-.laparotomi.
-.operasi dengan posisi lateral (miring) atau telungkup (tengkurap).
-.bila diperkirakan akan sulit membebaskan jalan nafas dengan metoda
sederhana (ekstensi kepala, orofaringeal jalan nafas).
-.pasien yang tidak dipuasakan (lambung penuh).
-.prosedur operasi di mana anestetis harus jauh dari pasien.
162

-.operasi dengan kemungkinan perdarahan yang banyak.


-.pasien dengan keadaan umum yang buruk.
-.teknik anestesia yang khusus : anestesia hipotensi, anestesia hipotermia.
-.pasien pediatrik.
-.bila perlu IPPB (Intermitent Positive Pressure Breathing).
-.non-operatif (resusitasi).
Keuntungan intubasi endotrakeal.
-.Jalan nafas dijamin lancar.
-.dead space anatomi (normal 75ml) berkurang menjadi 25 ml.
-.ventilasi dapat dikendalikan tanpa masuknya gas ke dalam lambung dan usus.
-.risiko aspirasi sekret, darah, muntahan dapat dikurangi secara drastis.
-.ventilasi dapat dikendalikan pada pasien dengan posisi telungkup, miring atau
posisi lain yang tidak umum (bukan posisi terlentang).
-.respirasi dapat dikendalikan, bila kita memakai obat pelumpuh otot.
-.mudah melakukan pengisapan sekret dari paru.
Kerugian intubasi endotrakeal.
-.dapat meningkatkan resistensi respirasi. Supaya peningkatan resistensi
minimal, pakailah pipa sebesar mungkin yang bisa masuk ke dalam trakea.
-.trauma pada bibir, gigi, tenggorokan, maupun laring yang menimbulkan suara
serak, nyeri, atau juga sakit saat menelan. Bila terjadi aberasi mukosa, dapat
timbul emfisema. Bila terjadi perforasi membran dapat terjadi mediastinitis.
Alat-alat yang dipakai :
a). pipa endotrakeal (ETT ) :
-.Bahan dapat dibuat dari karet sintetis, polietilen, atau PVC (polyvinil chloride).
-.Tipe ETT bisa yang non-kingking (spiral) yang dibuat dari spiral koil nilon atau
kawat yang ditanam di dalam lateks. Yang king-king tentu tanpa spiral.
-.Bentuknya bisa single lumen atau double lumen.
-.ETT, untuk pasien pediatrik umumnya tanpa balon (kaf). Kaf ini harus diperiksa
163

dahulu sebelum digunakan, apakah bocor atau tidak. Setelah intubasi, kaf diisi
udara kira-kira 5-10ml, tapi hanya sampai tidak terdengar suara kebocoran bila
diventilasi.
-.Yang paling umum dan sering digunakan adalah dari bahan PVC karena :
==.Pipanya lunak, dengan suhu tubuh akan menyesuaikan diri dengan
anatomi saluran nafas, sehingga kurang mengiritasi trakea.
==.Kecenderungan untuk terjadi kingking lebih rendah daripada pipa karet.
-.Nomor ETT adalah ukuran diameter interna dalam mm. Misalnya ETT no.8, artinya
diameter internalnya 8mm.
b). Stilet.
Stilet harus dilubrikasi sebelum dimasukkan ke dalam ETT. Ujung stilet tidak
boleh keluar melewati ujung ETT, sebab ada risiko cedera pada fosa piriformis,
membran krikotiroid, membran krikofaringeal dengan akibat terjadinya eemfisema
subkutis, mediastinitis, pneumotoraks.
c). Jalan nafas orofaringeal :
Pemasangan saat induksi anestesia adalah untuk mencegah obstruksi jalan nafas akibat
jatuhnya pangkal lidah disebabkan karena rileksnya lidah dan jaringan lunak faring.
Setelah dilakukan intubasi berguna untuk mencegah tergigitnya pipa endotrakeal pada
saat bangun dari anestesia dan memudahkan pengisapan lendir.
Pemasangan jalan nafas orofaringeal tidak bebas dari komplikasi :
-.pemasangan yang tidak betul akan mendorong lidah pada hipofaring sehingga
terjadi obstruksi jalan nafas .
-.lepasnya gigi karena pasien menggigit jalan nafas orofaringeal.
-.bila terlalu panjang, ujungnya akan menyentuh epiglotis atau pita suara, sehingga
bisa terjadi batuk-batuk atau spasme laring.
-. bila terlalu panjang, pada operasi yang lama bisa menimbulkan edema faring, sakit
menelan.
d). Tampon faringeal
Tampon faringeal dipakai bila tidak menggunakan ETT dengan kaf; dipasang
pada kedua sisi ETT sampai cukup menyumbat faring untuk mencegah terjadinya
aspirasi. Ujungnya harus keluar dari mulut agar kita tidak lupa mengeluarkannya
sebelum melakukan ekstubasi.
164

e). Lubrikans.
Lubrikans dipakai untuk melicinkan ETT bila akan melakukan intubasi
nasotrakeal, untuk melicinkan stilet yang akan dimasukkan ke dalam ETT atau untuk
melicinkan pipa nasogastrik atau maag slang (NGT )
f).Analgesia lokal semprot.
Analgesia lokal semprot digunakan untuk analgesia lokal faring dan laring.
g). Kateter isap.
Kateter isap harus disediakan dalam berbagai ukuran untuk mengisap lendir di
faring, laring, trakea dan bronkus.
3. Teknik intubasi endotrakeal.
Trakea bisa diintubasi melalui mulut, hidung, atau stoma trakeal.
Intubasi bisa dilakukan dalam anestesia ringan dengan obat pelumpuh otot atau dalam
keadaan sadar.
Setelah melalui pita suara, kaf diisi dengan udara secukupnya sampai tidak terdengar
kebocoran udara saat diventilasi (tekanan dalam kaf < 25 mmHg). Kaf tersebut harus
ada di sebelah distal pita suara. Bila ETT tidak mempunyai kaf, harus dimasukkan
sampai 3-4 sm distal pita suara (pada dewasa), atau 1-2 sm distal pita suara (pada anakanak).
Intubasi nasotrakeal dilakukan bila ada indikasi sebagai berikut :

Operasi di daerah rongga mulut.

Operasi maksilofasial

Keadaan-keadaan di mana tidak mungkin dilakukan intubasi orotrakeal.


Intubasi nasotrakeal dapat dilakukan dengan bantuan anestesia umum atau analgesia
lokal (awake).
4. Ekstubasi
Ekstubasi dilakukan bila operasi telah selesai, nafas adekuat. Pemakaian pipa
dilakukan saat pasien inspirasi maksimal. Tidak boleh ada kateter isap dalam pipa saat
penarikan pipa karena akan menurunkan PO2 dalam paru-paru. Bila ekstubasi dilakukan
pada light anaesthesia bisa terjadi komplikasi batuk-batuk, spasme laring dan spasme
bronkus.

5. Komplikasi intubasi endotrakeal


165

Terdapat bermacam-macam komplikasi intubasi endotrakeal, yaitu :


a. Trauma selama Intubasi

pada intubasi nasotrakeal terjadi pendarahan dari hidung.

ETT atau stilet dapat menimbulkan injuri mukosa mulut, faring atau
laring.
b. intubasi endotrakeal
Bila pipa dimasukkan terlalu dalam bisa masuk ke bronkus primer kanan
sehingga bisa terjadi obstruksi, atelektasis, kolaps dari paru kiri dan lobus atas
paru kanan. Maka setiap kali telah melakukan intubasi harus diperiksa supaya
ventilasi pada kedua paru sama, dengan cara :

melihat pergerakan dada, harus sama kanan dan kiri.

dengan auskultasi.

dengan melihat monitor saturasi O2, karena intubasi endotrakeal akan


menurunkan saturasi O2.
c. Intubasi esofageal
d. Laringitis, suara serak, nyeri tenggorokan (sore throat)
e. Trakeal stenosis.
f. Granuloma laring.

Table : Comporative Pharmacology of Intravenous Induction Agents


Agent

Pentotha
l

Inducti
on

Cardio
Vascular

Analge
sia

Amne
sia

Emergence

Smooth
/ rapid

Dpression

Transien
t
depresio
n

None

Mini
mal

Smooth /
rapid

Excitat
pry /

Stimulatio
n

Minimal

Yes

Mini
mal

Stormy /
intermediat

(Thiopen
tal)
Ketamin
e

Respirra
tory

166

rapid
Smooth
/ rapid

None

Transien
t
depresio
n

None

Mini
mal

Smooth /
rapid

Propofol

Smooth
/
rapid /
pain

Depresion

Depresio
n

None

Mini
mal

Smooth /
rapid

Diazepa
m

Smooth
/ slow /
pain

Mininal

Depresio
n

None

Yes

Smooth /
prolonged

Midazol
am

Smooth
/
interme
diat

Vasodilata
tion

Depresio
n

None

Yes

Smooth /
rapid

Alfentani
l

Smooth
/
rapid /
kakuity

Depresion

Depresio
n

Yes

Mini
mal

Smooth /
rapid

Sufentan
il

Smooth
/
rapid /
kakuity

Minimal

Depresio
n

Yes

Mini
mal

Smooth /
intermediat

etomidat

Adapted from White PF : Clinical Use of Newer Intravenous Induction Drugs,


Cleveland, IARS, Review Course Lectures, 1988 : 102-112.

Table : Benzodiazepines

167

Drug

Inducti
on

Pre-op
Me
dic
ine

Intraoperative
Sedation

Midazolam

Diazepam

Amnesia

Night
Hypnotic

Lorazepam

Triazolam

Chlordiazep
oxide

Flurazepam

Oxazepam

Prazepam

Temazepam

Alprazolam

Modified from Reves JG : Benzodiazepines. In Prysoberts C, Hue ML, eds.


Pharmacokinetics of Anesthesia, Oxford, Blacwell, 1984

Table : Clinical use of the Benzodiazepines


Drug

Dose

Comments

Midazo
lam

0.5 0.1 mg/kg M premed.

Shortest durasion*.

0.5 2.5 mg/kg to 0.1


mg/kg i.v. sedation.

20 minutes of hypnosis after induction.

0.2 0.4 mg/kg i.v.


induction.
4 6 mg/h i.v. infusiion.
Dizepa

0.1 0.2 mg/kg p.o.

Postoperatives sedation may last for


168

premed.

several hours.

0.3 0.6 mg/kg i.v.


induction.
Triazol
am

0.25 0.5 mg p.o. premed.

Shorter durasion than diazepam with


less postoperative sedation and greater
amnesia.

Loraze
pam

2 4 mg i.m.

Prolonged postoperative sedation.


Amnesia at higher doses for 68
hours.

* Durasion of Benzodiiazepines variabel sedation lasts much longer than


hyponis

Table : Physicochemical Properties of Most Widely Used Uap Anesthetics

Physicochemical
Properties

Halotan

Enflura
ne

Isofluran

Desfluran
e

Sevoflurane

Odor

Pleasant

Unpleas
ant

Unpleasa
nt

Unpleasa
nt

Pleasant

Irritating to
Respiratory Sistem

No

Yes

Yes

Yes

No

Molecular Weight

197.5

184.5

184.5

168.04

200.05

(at 760 mmHg)

49.51

56.5

48.5

22.8

58.6

Specific Grafity

1.86

1.52

1.50

1.50

1.53

Boiling Point oC

(25oC / 4oC)

169
4

Vapour Pressure
(mmHg @ 24/25oC)

288

218

295

798

197

(mmHg @ 20oC)

243

175

238

669

157

Conventional
Vaporizer

Yes

Yes

Yes

No*

Yes

2.35

1.91

1.4

0.42

0.63

Oil/Gas Partition
Coefficient

224

96

91

18.7

47

Brain/Blood
Partition
Coefficient

1.9

1.3

1.6

1.3

1.7

(40 years of age)

0.76

1.68

1.15

6.0

2.05

Reacts with metals

Yes

No

No

No

No

UV Light Stability

No

Stable

Stable

NA

Stable

Soda Lime
Stability

No

No

No

No

No

Antioxidant Needed

Thymol

No

No

No

No

Minimum Flamable
Concentrasion in
100% O2 in
presence of a
source of energy

4.8 %

5.8 %

7.0 %

NA

7.5 %

Flamable

No

No

No

No

No

Explosive

No

No

No

---

No

Additives Required

Thymol

No

No

No

No

Metabolism (%)

17-20

2.4

< 0.2

0.02

<5

Blood/Gas
Partition
Coefficient

Minimum Alveolar
Concentrasion
(MAC.%)

170

Metabolites

F-, Cl-,
Br-, TFA,
BCDFE,
CDE,
CTE,
DBE

F-, CDA

F-, TFA

F-, TFA

F-,
HFIP

NA = Not Available; * = Requires a vaporizer especially designed for the drug


rather than a re-calibrasion of a general use vaporizer; TFA = trifluoroacetic acid;
BCDFE = 2-bromo-2-chloro-1.1.-difluoroethylene; HFIP = hexafluoroisopropanol;
CDA = Chlorodifluoroacetate; CDE = 1.1.-difluoro-2-chloroethylene; CTE = 1.1.1.trifluoro-2-choroetrane; DBE = 1.1.-difluoro-2-bromo-2-chloroethylene.

Table : Clinical pharmacology of inhalational Anesthetics.


Hal Meth EnIsoDesSevoN2
ooxyflura flurane flurane
flurane
O
tha flura ne
ne
ne
Cardiovascular
Blood Pressure

N/C

HR

N/C

N/C

Sistemic vascular
resistance

N/C

N/C

N/C

N/C or

N/C

N/C

Curah jantung*

N/C or
171


Respiratory
Tidal volume

Respiratory rate

N/C

Blood flow

Intrakranial
pressure

Renal blood flow

Glomerular
filtrasion rate

Hepatic blood flow

Metabolism(%)****
*

0.0
04

1520

50

2-5

0.2

< 0.1

2-3

PaCO2
Resting
Challenge
Serebral

Serebral metabolic
rate**
Seizures
Neuromuscular
Nondepolarizing
blockade***
Renal

Urinary output

* = Controlled ventilation; ** = SMRO2 would increase with enflurane-induced


seizure; *** = Depolarizing blockade is probably also prolonged by these agents,
but this is usually not clinically signifikan; ***** = Percentage of absorbed
172

anesthetic undergoing methabolism; N/C = No Change; ? = Uncertain.

TIVA dengan Tiopental


Pada saat ini obat-obat anestetik yang tersedia di Rumah Sakit Kabupaten,
umumnya adalah eter dengan alat EMO, ketamin, tiopental untuk induksi anestesia dan
alat serta obat untuk regional analgesia. Tanpa mengurangi arti dan efektivitas eter yang
diketahui sebagai obat anestetik dengan margin of safety yang luas, murah serta mudah
diperoleh, kita ketahui juga bahwa pemakaian eter adalah terbatas dan tidak semua
penderita dapat dilakukan anestesia dengan eter terlebih-lebih pasien dengan kenaikan
ICP, tidak boleh dianestesia dengan eter. Juga frekuensi mual-muntah pascabedah tinggi
serta penderita lama untuk sadar. Faktor lain yang merugikan eter adalah sifatnya yang
menimbulkan polusi.
Demikian pula penggunaan ketamin tidak dapat dilakukan untuk semua penderita.
Ketamin diketahui mempunyai efek halusinasi, mual-muntah pascabedah, menaikan
tekanan darah dan ICP, serta mimpi buruk yang bisa terjadi sampai 24 jam pascabedah.
Karena itu perlu diketahui suatu teknik anestesia yang dapat dilakukan dengan peralatan
yang sangat sederhana, obatnya murah serta mudah didapat, penggunaannya mudah
serta cukup menyenangkan untuk penderitanya. Untuk itu dipikirkan teknik TIVA (Total
Intra Venous Anaesthesia) dengan memakai Tiopental.
TIVA adalah suatu teknik anestesia yang menguntungkan, bukan saja untuk
pasien tetapi juga untuk dokter dan perawat yang mengelola pasien tersebut di kamar
operasi dan ruang pemulihan. Tetapi sayangnya hanya dilakukan oleh sebagian kecil
anestetis. Mengapa ? Ada beberapa alasan, salah satunya adalah anestetis takut tidak
mendapatkan anestesia yang adekuat, pasien bergerak-gerak, awareness dan operator
tidak puas.
TIVA adalah teknik anestesia seimbang di mana terdapat trias anestesia, yaitu
hipnotik, analgetik dan relaksasi. Hipnotik dapat diperoleh dengan obat anestetik
intravena tiopental, propofol, ketamin, midazolam. Analgetik dengan petidin, morfin,
fentanil, alfentanil atau sufentanil. Relaksasi dengan pankuronium, vekuronium atau
atrakurium.
Syarat obat yang ideal untuk TIVA adalah :
- larut dalam air
173

- larutan yang stabil, tidak berubah bila kena cahaya


- tidak diserap oleh selang plastik dari infusi set
- tidak merusak vena (sakit waktu suntikan, plebitis atau trombosis) atau
kerusakan jaringan bila ada ekstravasasi atau suntikan intraarteri
- tidur dalam satu waktu lengan-otak
- lama kerjanya pendek
- metabolitnya in-aktif, non-toksik dan larut dalam air
- efek pada kardiovaskular dan respirasi minimal
Indikasi anestesia intravena :
- sebagai alternatif lain dari anestesia inhalasi
- sedasi pada analgesia regional
- untuk one-day-surgery diperlukan pemulihan yang cepat dan lengkap
- situasi di mana sulit memberikan anestesia inhalasi karena tidak adanya N2O
- dalam keadaan tertentu di mana pemberian N2O tidak menguntungkan
- mencegah awareness selama cardio pulmonary by pass, untuk proteksi otak pada
periode iskemia otak
Pemilihan obat bergantung pada sifat farmakologi obat tersebut.
Ada hal-hal yang tidak menguntungkan dalam pemakaian TIVA, misalnya :
- kesulitan keadekuatan anestesia terutama pada pasien yang paralisis, sehingga
kemungkinan terjadi awareness
- adanya depresi nafas pada periode pascabedah akibat efek narkotik
- memerlukan venous line yang berbeda
- memerlukan infusion pump
- pengontrolan kedalaman anestesia tidak mudah seperti anestesia inhalasi
Komplikasi dan efek samping seperti mual-muntah, rasa nyeri hebat, lama
bangun, maupun pusing akan memperlambat pasien tinggal di ruang pemulihan, maka

174

pemilihan obat anestetik menjadi faktor penting untuk menghilangkan komplikasi ini.
TIVA dapat diberikan secara bolus, intermiten atau kontinyu. Teknik pemberian
kontinyu mempunyai efek samping yang lebih kecil dan pemulihan yang lebih cepat
daripada pemberian secara intermiten (White, 1983; White dkk 1986). Tetapi manakah
yang lebih baik antara TIVA dengan anestesia inhalasi untuk pasien bedah rawat jalan
sampai sekarang masih kontroversial.
Anestesia intravena paling sering digunakan untuk induksi karena cara
pemberiannya mudah, onsetnya cepat dan keberhasilannya tinggi. Pemeliharaan
anestesianya dengan N2O/O2 + uap anestetik.
Obat anestetik intravena yang ideal adalah :
- harus non- iritant pada jaringan,
- mula kerja cepat, lama kerja pendek,
- tanpa efek eksitatori,
- tidak menekan kardiovaskular,
- punya efek amnesia dan analgesia,
- menghasilkan kondisi operasi yang baik,
- pemulihan yang cepat dan penuh,
- tanpa efek samping,
- tidak menyebabkan mual-muntah
Walaupun obat anestetik yang ideal belum ada, tetapi beberapa obat tetap masih
bisa digunakan, bergantung pada tujuannya. Misalnya :
Untuk operasi pasien yang ICP-nya tinggi dapat dipakai TIVA dengan Tiopental +
Norkuron + Fentanil.

Untuk bedah rawat jalan dengan :

Untuk sedasi
Ketamin.

Tiopental 5mg/kg + Ketamin 1 mg/kg


Propofol 2,5 mg/kg + fentanil 3 ug/kg
Propofol 2,5 mg/kg + Ketamin 1 mg/kg.
pada regional anestesia dapat dengan Midazolam, Propofol atau

175

Tiopental seperti halnya golongan barbiturat lainnya yaitu metoheksiton dan


pentobarbiton merupakan suatu obat hipnotik yang pada dosis tertentu dapat bekerja
sebagai obat anestesia. Tetapi kebanyakan obat ini mempunyai mula kerja yang lambat
dan lama kerja yang lama, karena itu mempunyai nilai yang kecil untuk praktek
anestesia. Untuk tujuan praktek anestesia, hanya tiopental dan metoheksiton dapat
dipertimbangkan.
Brooks dkk (1948), menunjukkan bahwa fase pertama adalah adanya redistribusi
yang sangat cepat kepada jaringan bukan neuron. Kembalinya kesadaran setelah
tiopental anestesia terutama disebabkan karena adanya redistribusi ke jaringan lain di
luar jaringan otak, bukan disebabkan karena obat tersebut dimetabolisme.
Tiopental, walaupun tidak seideal yang dipersyaratkan, mempunyai beberapa
keuntungan tertentu yaitu onsetnya yang cepat, selalu bekerja, induksi mulus, larut
dalam air, kejadian alergi sangat rendah, dan pada pemberian yang hati-hati depresi
nafas tidak merupakan problema terutama bila penderita tidak dipremedikasi.
Kerugiannya adalah larutannya tidak stabil, pH-nya tinggi dan iritan bila terjadi
ekstravasasi, hiperalgesi pada dosis rendah, tidak mempunyai efek analgesik pada dosis
klinis, tidak menimbulkan relaksasi otot pada dosis yang aman dan bersifat forfirogenik,
serta kumulatif efek.
TIVA adalah merupakan anestesia seimbang di mana sebagai analgesik kita
berikan narkotik atau regional analgesia dan untuk relaksasi otot kita berikan obat
pelumpuh otot. Untuk mencapai kadar anestetik dalam darah maka dapat dilakukan
dengan memberikan tiopental secara bolus, intermiten atau kontinyu.
Tiopental kontinyu dapat dilakukan dengan :
- melarutkan tiopental pada cairan infusi dalam botol infusi dan diberikan secara tetes
dengan kecepatan tertentu.
- atau dilarutkan di dalam semprit kemudian diberikan ke pasien dengan kecepatan
tertentu melalui pompa semprit.
- melalui komputer, dengan cara ini diperoleh hasil pemberian dosis yang betul-betul
sesuai dengan kebutuhan.
Karena adanya efek kumulatif, tiopental tidak disukai untuk dipakai pada TIVA karena
menimbulkan efek eksesif somnolen. Tetapi keadaan ini dapat dikurangi dengan cara
mengatur dosis dan tiopental dihentikan 30 menit sebelum operasi selesai.
Seperti halnya etomidat, yang menimbulkan mual-muntah sampai 30 - 40% kasus, maka
tiopental dan etomidat jarang digunakan untuk TIVA. Tetapi bila karena keadaan, di
176

mana kita tidak mempunyai obat lain kecuali tiopental, ketamin dan eter, maka
pemilihan TIVA dengan tiopental akan lebih menyenangkan pasien daripada dengan
menggunakan eter dan ketamin. Sekarang ini, TIVA dengan tiopental hanya digunakan
untuk anestesia bedah saraf. Bila tidak mempunyai pompa semprit atau pompa infusi,
kita bisa mengatur tetesan secara biasa, dengan mencocokkan jumlah tetesan per menit.
Keuntungan TIVA dengan tiopental adalah :
- obatnya murah serta mudah didapat.
- alat yang dipakai tidak banyak, hanya perlu infusi set dan bellow atau ambu
bag dan oksigen.
- polusi kamar bedah dapat dikurangi.
- dibanding eter dan ketamin, anestesia dengan tiopental lebih menyenangkan
bagi penderita.

PLASMA KONSENTRASI SETELAH PEMBERIAN BOLUS


Setelah suatu dosis tunggal intravena, plasma konsentrasi obat ini akan
meningkat dengan cepat, mencapai puncak dalam waktu 1 menit. Kemudian plasma
konsentrasi menurun, mula-mula sangat cepat kemudian melambat.
Setelah suatu suntikan tiopental, dengan dosis 400 mg, penderita akan bangun
dalam waktu 15 menit. Keadaan ini bukan karena obat tersebut dimetabolisme, tetapi
terjadi redistribusi ke organ-organ lain seperti jaringan otot dan lemak.

PEMANTAUAN
Alat monitor yang dipasang adalah standard monitor di OK. Yang disebut
standard monitor untuk anestesia adalah tekanan darah non invasif, oksimeter pulsa
(untuk mengukur O2 saturasi dan denyut nadi), EKG, stimulator saraf (untuk mengukur
TOF = Train of Four), kaponograf. Karena kita tidak punya alat-alat monitor tersebut,
maka kita gunakan tensimeter yang biasa saja.

TOTAL INTRAVENOUS ANAESTHESIA (TIVA)


Teknik pemberian TIVA dengan tiopental dapat dilakukan secara bolus,
intermiten dan kontinyu.
177

1. TIVA secara Intermiten :


Persiapan pasien adalah seperti biasa, dipasang venous line 1 buah sesuai
dengan kebutuhan. Kanul vena yang dipakai adalah kanul vena yang mempunyai
lubang untuk memasukkan obat, misal dengan teflon, atau memasang konektor 3
cabang.
Selalu dipersiapkan larutan tiopental 2,5%. Induksi dilakukan dengan fentanil 12ug/kgBB atau petidin 1 mg/kgBB. Setelah mula kerja narkotik-analgetik tercapai
lalu berikan tiopental 4-5 mg/kgBB, fasilitas intubasi dengan obat pelumpuh otot non
depolarisasi seperti pankuronium (Pavulon) atau vekuronium (norkuron) dengan
dosis 0,1 mg/kgBB. Karena efek maksimal pankuronium tercapai sekitar 2,5 menit
dan
vekuronium 1,5 menit setelah penyuntikan, maka sebelum dilakukan
laringoskopi dan intubasi diberikan lagi tiopental 2-2,5 mg/kgBB, untuk mengurangi
atau menghilangkan pengaruh laringoskopi dan intubasi terhadap hemodinamik, serta
mengurangi kejadian awareness.
Pemberian tiopental yang berikutnya adalah pada 30 menit pertama setiap 10 menit
dengan dosis 0,5-1 mg/kgBB. Setelah itu interval pemberian adalah setiap 30 menit.
Ventilasi diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien, untuk pasien yang diinginkan
PaCO2nya turun tentu harus dilakukan hiperventilasi, tetapi bila ingin PaCO2 dalam
batas normal dilakukan normoventilasi. Kebutuhan analgetik dan pelumpuh otot
disesuaikan dengan kebutuhan pasien. Selesai operasi, bergantung pada apakah sisa
obat pelumpuh otot masih ada atau tidak, diberikan antagonis prostigmin yang
sebelummnya diberikan sulfas atropin dulu.
Karena tiopental mempunyai efek depresi miokard, maka harus selalu dilakukan
pengukuran tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum kita memberikan dosis
ulangan tiopental.
Tiopental mempunyai sifat segera didistribusikan ke dalam jaringan di luar jaringan
otak, maka tiopental akan ada di dalam otot dan jaringan lemak dan bekerja sebagai
depot. Untuk mencegah eksesif somnolen pascabedah, maka sebagai patokan
pemberian tiopental dihentikan sekitar 30 menit sebelum operasi selesai. Pada operasi
otak yang lama pemberian tiopental intermiten atau kontinyu dihentikan 30-60 menit
sebelum operasi selesai, bila diperlukan evaluasi status neurologis segera setelah
operasi selesai.

2. TIVA secara kontinyu :


178

Persiapan pasien seperti biasa, dipasang kanul vena dengan konektor 3


cabang. Kalau pada teknik intermiten, cabang yang ketiga dihubungkan dengan
semprit yang berisi tiopental 2,5% sekarang cabang yang ketiga ini dihubungkan
dengan botol infusi yang berisi larutan tiopental atau dengan larutan tiopental dalam
semprit pada pompa semprit.
Teknik anestesianya sebagai berikut :
a). Induksi dengan fentanil 1-2 mcg/kgBB atau petidin 1 mg/kgBB lalu berikan
tiopental bolus 4-5 mg/kgBB dan pankuronium 0,1 mg/kgBB. Sesaat sebelum
laringoskopi dan intubasi berikan lagi dosis ulangan tiopental 2-2,5 mg/kgBB.
Rumatan anestesia diperoleh dengan memberikan tiopental 1-3 mg/kgBB/jam.
Kalau berat badan penderita sekitar 60 kg, maka dosisnya adalah 150 mg/jam atau
2,5 mg/menit. Jadi untuk rumatan anestesia diberikan tiopental tetes sebanyak 2,5
mg/menit. Tadi disebutkan bahwa cabang yang ketiga dihubungkan dengan
larutan dekstrosa 5% yang berisi tiopental. Supaya kita tidak memberikan tetesan /
cairan yang terlalu banyak terutama pada penderita-penderita tertentu, maka kita
buat larutan tiopental 1%, berarti 10 mg/ml. Tetesan pada infusi set dewasa
diperkirakan 1 ml adalah 20 tetes. Untuk mencapai dosis 2,5 mg/menit maka kita
berikan 5 tetes per menit larutan tiopental 1%. Untuk pengaturan kecepatan, kita
bisa menggunakan pompa infusi.
b).Cara lain adalah berikan fentanil 1-2g/kgBB, lalu teteskan larutan tiopental 0,10,2% sebanyak 80-180 tetes/menit, sampai penderita tidur. Untuk rumatan
anestesia diberikan 60-80 tetes/menit.
Atau : buat larutan 1000 mg tiopental dalam 500ml dekstrosa 5%. Beri tiopental
4-5mg/kgBB secara bolus, setelah pasien tidur, beri suksinilkolin 1mg/kgBB,
ventilasi, intubasi, beri tiopental 60 tetes/menit dan untuk rumatan beri tiopental
20-30 tetes/menit (2-3mg/menit). Analgetik dengan petidin 1 mg/kgBB, pelumpuh
otot dengan pankuronium 0,08 mg/kgBB.
c).Tiopental kontinyu yang lebih akurat lagi adalah dengan memberikan tiopental
melalui pompa semprit. Teknik induksinya seperti tadi. Untuk rumatan anestesia,
tiopental diberikan kepada pasien dengan dosis 1-3 mg/kgbb/jam. Kita buat
larutan tiopental 2,5% di dalam semprit dan diberikan kepada pasien dengan dosis
1-3mg/kgBB/jam. Misalnya berat badan pasien 60 kg, maka dosis tiopental adalah
150 mg/jam. Larutan tiopental yang kita buat adalah 2,5% berarti 25 mg/ml, jadi
berikan dengan kecepatan 6 ml/jam. Kita tinggal memutar angka pada pompa
semprit ke angka 6, yang berarti kecepatannya adalah 6 ml/jam.
d).Pengaturan dosis dengan komputer :
179

Seperti halnya vaporizer yang memberikan plasma level tertentu untuk obat
anestetik inhalasi maka komputer dapat membantu infusi memberikan level
plasma tertentu untuk obat anestetik intravena. Selanjutnya, mendapatkan level
obat dalam plasma untuk mencegah pergerakan terhadap rangsangan bedah,
kenaikan tekanan darah atau takikardia, jadi analog dengan MAC pada obat
anestetik inhalasi. Obat yang berbeda memerlukan program komputer yang
berbeda, misalnya pemberian 3 macam obat (tiopental, pankuronium dan petidin)
yang dilakukan melalui program komputer akan memerlukan 3 buah komputer.
Komputer akan membantu mencegah tercapainya konsentrasi puncak dari obat
seperti halnya pada pemberian bolus atau intermiten.
Berdasarkan perhitungan komputer tadi, kita bisa mengadaptasikannya kepada
kecepatan dan dosis dengan menggunakan pompa semprit.
Konsentrasi tiopental 10 mcg/ml dalam darah arteri cukup adekuat untuk
anestesia. Dosis induksi dewasa, coba dengan 50 mg, lalu sisanya adalah 2,5
mg/kg LBM, kemudian kecepatan pemberian ikuti tabel di bawah ini.
Dosis lebih berdasarkan pada LBM (Lean Body Mass) daripada berat badan total.
LBM diperkirakan dengan metoda yang dilaporkan oleh James dengan
menggunakan Berat Badan (kg) dan Tinggi Badan (sm), yakni sebagai berikut :

LBM (laki-laki) = [1,10 x (BB total)] - [128 x (BB total/TB)2]


LBM (perempuan) = [1,07 x (BB total)] - [148 x (BB total/TB)2]

Table : Infusion rateus (ml/h) for Tiopental to reach a desired arterial


concentrasion of 10ug/ml with a syringe concentrasion of 25mg/ml.
LBM
(kg)

35

40

45

50

55

60

65

70

75

Bolus
(ml)

2.8

3.2

3.6

4.0

4.4

4.8

5.2

5.6

6.0

(min) 05

26.
5

30.
2

34.
0

37.
8

41.
6

45.3

49.1

52.9

56.7

5-10

18.

21.

23.

26.

29.

31.6

34.3

36.9

39.5
180

10-20

13.
3

15.
2

17.
1

19.
0

20.
9

22.8

24.7

26.6

28.5

20-30

10.
8

12.
4

13.
9

15.
5

17.
0

18.6

20.1

21.7

23.2

30-60

9.6

10.
9

12.
3

13.
7

15.
0

16.4

17.8

19.1

20.5

60-90

8.7

10.
0

11.2

12.
5

13.
7

15.0

16.2

17.5

18.7

90-120

8.3

9.4

10.
6

11.8

13.
0

14.2

15.3

16.5

17.7

120-150

7.9

9.1

10.
2

11.4

12.
5

13.6

14.8

15.9

17.0

150-180

7.7

8.9

10.
0

11.1

12.
2

13.3

14.4

15.5

16.6

Referensi :
1. Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ. Clinical Anaesthesiology,
4th ed, New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006
2. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, 5th ed.
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins ; 2006

181

MODUL 9 :

ANALGESIA REGIONAL I

Mengembangkan Kompetensi

Waktu (Semester Semester 2)

Sesi di dalam kelas

2 X 1 jam (classroom session)

Sesi dengan fasilitasi Pembimbing

3 X 2 (coaching session)

Sesi praktek
kompetensi

dan

pencapaian 4 pekan (facilitation & assessment)

PERSIAPAN SESI
Audiovisual Aid:
1. LCD Proyektor dan layar
2. Laptop
3. OHP
4. Flipchart
5. Pemutar video
Materi presentasi:
CD PowerPoint
Sarana:
1. Ruang belajar
2. Ruang pemeriksaan
3. Ruang Pulih
4. Bangsal Rawat Inap/Pengamatan Lanjut
Kasus : pasien di ruang PACU
Alat Bantu Latih : Model anatomi /Simulator
Penuntun Belajar : lihat acuan materi
Daftar Tilik Kompetensi : lihat daftar tilik

Referensi :
1. Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ. Clinical Anaesthesiology, 4th ed,
New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006
2. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, 5th ed.

182

Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins ; 2006

TUJUAN UMUM
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik memahami dan mengerti tentang anatomi fungsional,
farmakologi analgesia lokal, fisiologi anestesia neuroaksial
dan analgesia regional intravena, dapat melakukan analgesia regional neuroaksial dan analgesia
regional intravena secara baik dan benar, melakukan penatalaksanaan komplikasi analgesia regional
dan penatalaksanaan nyeri akut pascabedah dengan anestesia neuroaksial.

TUJUAN KHUSUS
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik mampu untuk :
Kognitif
a. Mampu menjelaskan jenis-jenis obat analgetik lokal, mekanisme kerja dan sifat obat
analgetik lokal
b. Mampu menjelaskan jenis-jenis serabut saraf yang dihambat serta jenis hambatan motorik
dan sensori yang dihasilkan dan cara pengecekkannya.
c. Mampu menjelaskan faktor-faktor patofisiologi yang mempengaruhi kerja obat analgetik
lokal.
d. Mampu menjelaskan dosis, dosis maksimum, mula kerja, masa kerja, cara pemberian
masing-masing obat analgetik lokal.
e. Mampu menjelaskan penggunaan klinis masing-masing obat analgetik lokal termasuk
bentuk preparasinya, penambahan dengan adjuvan lain.
f. Mampu menjelaskan berbagai efek samping dan toksisitas yang dapat ditimbulkan obat
analgetik lokal beserta tanda-tanda klinisnya
g. Mampu menjelaskan anatomi tulang belakang dan medula spinalis, lapisan-lapisannya mulai
dari kulit, ligamen-ligamen, sampai ke rongga subarahnoid , variasi anatomi yang mungkin
dijumpai, dan implikasinya terhadap anestesia subarahnoid
h. Mampu menjelaskan tentang fisiologi cairan serebrospinal
i. Mampu menjelaskan perubahan fisiologi yang terjadi pada anestesia subarahnoid dan
penatalaksanaan perubahan fisiologis yang terjadi.
j. Mampu menjelaskan fisiologi terjadinya analgesia pada analgesia regional intravena
k. Mampu menjelaskan indikasi dan indikasi-kontra tindakan anestesia subarahnoid dam
analgesia regional intravena
l. Mampu menjelaskan persiapan preoperatif termasuk kunjugan preanestesia dan melakukan
identifikasi kelainan atau penyakit pasien yang akan mempengaruhi jalannya anestesia
subarahnoid dan analgesia regional intravena.
m.
Mampu menjelaskan persiapan alat , jenis-jenis jarum dan obat analgetik lokal yang
akan dipakai untuk anestesia subarahnoid dan analgesia regional intravena.
n. Mampu menjelaskan prosedur tindakan anestesia subarahnoid dan analgesia regional
intravena yang baik dan benar.
o. Mampu menyebutkan berbagai posisi pasien anestesia subarahnoid serta keuntungan dan

183

kerugiannya untuk efek penyebaran obat.


p. Mampu menjelaskan level ketinggian minimal dan jenis blok yang diinginkan termasuk
dermatom yang dipengaruhinya, untuk masing-masing tindakan operasi yang akan
dilakukan.
q. Mampu menyebutkan jenis obat, dosis, konsentrasi, pengenceran, mula kerja, lama kerja
obat analgetik lokal yang dapat dipakai untuk anestesia subarahnoid, serta jenis adjuvan
yang dapat mempengaruhi atau membantu kerja obat analgetik lokal.
r. Mampu menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi penyebaran obat, ketinggian blok
anestesia subarahnoid, mula dan masa kerja anestesia subarahnoid
s. Mampu menjelaskan komplikasi yang dapat terjadi pada anestesia subarahnoid dan
analgesia regional intravena, cara mencegah dan mengatasi komplikasi tersebut.

Psikomotor
a. Mampu memilih dan mempersiapkan jenis obat analgetik lokal yang akan dipakai dengan
dosis, konsentrasi dan pengenceran, penambahan adjuvan yang sesuai dengan indikasi dan
kebutuhan.
b. Mampu menjaga sterilitas dan melakukan penyimpanan obat analgetik lokal dengan baik
dan benar.
c. Mampu mengenali tanda-tanda klinis dan melakukan pemeriksaan adanya hambatan sensori
dan motorik saat obat analgetik lokal mulai bekerja atau akan habis.
d. Mengenali tanda- tanda klinis , dan mampu mencegah dan melakukan penatalaksanaan efek
samping dan toksisitas obat analgetik lokal.
e. Mampu melakukan persiapan preoperatif yaitu kunjungan preanestesia, memilih pasien
yang sesuai untuk tindakan anestesia subarahnoid dan analgesia regional intravena, dan
melakukan identifikasi kelainan atau penyakit pasien yang akan mempengaruhi jalannya
anestesia subarahnoid dan analgesia regional intravena.
f. Mampu melakukan persiapan alat (alat anestesia subarahnoid , alat analgesia regional
intravena dan alat resusitasi) , monitor , dan obat obatan (analgesia lokal, adjuvan, obat
resusitasi) untuk anestesia subarahnoid dan analgesia regional intravena.
g. Mampu melakukan prosedur tindakan anestesia subarahnoid dan analgesia regional
intravena yang baik dan benar
h. Mampu melakukan prosedur anestesia subarahnoid dengan berbagai posisi pasien dan
melalui pendekatan midline dan paramedian
i. Mampu memeriksa level ketinggian minimal dan jenis blok pada anestesia subarahnoid yang
diinginkan termasuk dermatom yang dipengaruhinya, untuk masing-masing tindakan
operasi yang akan dilakukan.
j. Mampu menyiapkan berbagai jenis obat, dosis, konsentrasi, pengenceran dan memakai
berbagai jenis obat analgetik lokal yang dapat dipakai untuk anestesia subarahnoid dan
analgesia regional intravena, serta jenis adjuvan yang dapat mempengaruhi atau membantu
kerja obat analgetik lokal.
k. Mampu melakukan pemantauan pasien dalam anestesia subarahnoid dan analgesia regional
intravena
l. Mampu mengenali komplikasi yang terjadi pada anestesia subarahnoid dan analgesia
regional intravena, melakukan pencegahan dan mengatasi komplikasi yang tersebut

184

Keterampilan komunikasi interpersonal


a. Mampu menjelaskan kepada pasien, keluarga pasien dan teman sejawat operator tentang
manfaat, efek yang ditimbulkan anestesia subarahnoid dan analgesia regional intravena dan
risiko yang dapat timbul dari pemberiannya
b. Berkomunikasi dengan pasien dan sejawat operator bila timbul efek samping.
c. Mampu berkomunikasi dengan sejawat operator tentang kondisi pasien sebelum, selama dan
sesudah operasi, terutama bila terjadi keadaan yang tidak diinginkan, untuk kerjasama dalam
penatalaksanaan pasien.
d. Mampu memberikan kepercayaan pada pasien tentang rasa tidak nyaman yang dapat timbul,
penanggulangan nyeri dan penatalaksanaan pascabedah.

Profesionalisme
a. Mampu bekerja sesuai prosedur dengan efisien.
b. Mampu memberikan kemudahan kepada operator saat operasi.
c. Mampu berinteraksi dengan sejawat lain maupun tenaga paramedis dan tenaga medis lain
atas dasar menghargai kompetensi masing-masing.
d. Mampu memahami, memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarganya tentang kondisi
pasien sesuai hak pasien.
KEYNOTES:
1. Hampir semua obat analgetik lokal memblok terowongan Na dari sisi sebelah dalam sel,
mencegah aktivasi terowongan dan terjadi Na influks secara selintas yang banyak dan
dihubungkan dengan depolarisasi membran. Konduksi impuls melambat, kecepatan
peningkatan dan besarnya aksi potensial menurun, dam ambang untuk eksitasi meningkat
dengan cepat sampai aksi potensial yang dihasilkan tidak lebih lama dan perambatan impuls
berakhir.
2. Tidak semua serabut saraf dipengaruhi obat analgetik lokal dengan akibat yang sama.
Sensitivitas terhadap blokade ditentukan oleh diameter akson, tebalnya meilinisasi, dan
berbagai faktor anatomi dan fisiologis lain.
3. Potensi berkorelasi dengan kelarutan dalam lemak, itu adalah kemampuan molekul obat
analgetik lokal untuk menembus membran, yang merupakan lingkungan yang hidrofobik.
4. Mula kerja bergantung pada banyak faktor, termasuk kelarutan dalam lemak dan konsentrasi
relatif bentuk non-ion yang larut dalam lemak (B) dan bentuk ion yang larut dalam air (BH +),
yang ditunjukkan dengan pKa. Obat analgetik lokal dengan nilai pKa hampir sama dengan
pH fisiologis, mempunyai konsentrasi basa non-ion yang lebih tinggi yang dapat menembus
membran sel saraf, dan umumnya mempunyai mula kerjayang lebih cepat.

185

5. Lama kerja umumnya berkorelasi dengan kelarutan dalam lemak. Lebih tinggi kelarutan obat
analgetik lokal dalam lemak lebih panjang lama kerjanya, kemungkinan disebabkan karena
sedikit diambil oleh aliran darah.
6. Disebabkan karena obat analgetik lokal disuntikkan sangat dekat ke site of action, gambaran
farmakokinetik umumnya lebih penting ditentukan oleh eliminasi dan toksisitas daripada
efek klinis.
7. Kecepatan absorbsi sistemik adalah sebanding dengan vaskularisasi tempat suntikan:
intravena > trakeal > interkostal > kaudal > paraservikal > epidural > flekus brakialis >
skiatik > subkutan.
8. Obat analgetik lokal golongan ester terutama dimetabolisme oleh pseudokolinesterase. Obat
analgetik lokal golongan amid dimetabolisme (N-dealkilasi dan hidroksilasi) oleh enzim
mikrogramsomal P-450 dalam hepar.
9. Susunan saraf pusat tempat dari tanda permulaan dari overdosis pada pasien yang sadar.
Tanda dini adalah rasa baal, parestesi lidah, dan pusing. Keluhan perasaan berupa tinitus, dan
pandangan kabur. Gejala eksitatori (misalnya gelisah, agitasi, cemas, paranoid) sering
mendahuli depresi SSP (misalnya bicara seperti menelan, ngantuk, dan tidak sadar).
Twitching otot merupakan petanda akan terjadinya kejang tonik-klonik.
10. Toksisitas kardiovaskular yang berat umumnya memerlukan 3 kali konsentrasi dalam darah
yang menimbulkan kejang. Aritmia jantung atau kolaps sirkulasi merupakan tanda yang biasa
pada overdosis obat analgetik lokal selama anestesia umum.
11. Suntikan intravaskular yang tidak disengaja dari bupivakain selama analgesia regional
menimbulkan reaksi kardiotoksik yang berat, termasuk hipotensi, AV blok, irama
idioventrikular, dan aritmia yang mengancam nyawa seperti ventrikular takikardia dan
fibrilasi.
12. Reaksi hipersensitivitas yang betul-betul disebabkan oleh obat analgetik lokalseperti dari
toksisitas sistemik yang disebabkan karena konsentrasi plasma yang besaradalah jarang
terjadi. Golongan ester lebih sering menimbulkan reaksi alergi disebabkan karena golongan
ester merupakan derivat asam para aminobenzoik yang diketahui merupakan suatu alergen.
13. Blok spinal, epidural dan kaudal juga disebut sebagai neuroaksial anestesia. Setiap blok ini
dapat dilakukan dengan suntikan tunggal atau dengan kateter sehingga dapat dilakukan
pemberian secara intermiten atau kontinyu.
14. Melakukan tusukan lumbal (subarahnoid) harus di bawah L1 pada dewasa (L3 pada anak)
untuk menghindari kemungkinan trauma oleh jarum pada medula spinalis.

186

15. Tempat kerja utama blok neuroaksial adalah pada radiks saraf.
16. Terdapat perbedaan blokade pada blokade simpatis (sensitivitas temperatur) 2 segmen lebih
tinggi dari blok sensori (nyeri, raba halus), dan 2 segmen lebih tinggi daripada blokade
motorik. Sensori 2 segmen lebih tinggi dari motorik.
17. Interupsi transmisi eferen autonom pada radiks saraf spinalis dapat menimbulkan blokade
simpatis dan parasimpatis.
18. Blokade neuroaksial dapat menurunkan tekanan darah yang disertai penurunan denyut
jantung dan kontraksi jantung.
19. Efek kardiovaskular yang berbahaya harus diantisipasi untuk mengurangi derajat hipotensi.
Pengisian volume 10-20 ml/kg intravena pada pasien sehat untuk mengkompensasi pooling
vena.
20. Bradikardia harus diterapi dengan sulfas atropin, dan hipotensi diterapi dengan vasopresor.

GAMBARAN UMUM
Untuk dapat melakukan analgesia regional diperlukan pengetahuan dan keterampilan tentang
farmakologi obat analgetik lokal, mekanisme terjadi blok saraf, teknik melakukan analgesia regional,
mencegah dan melakukan terapi bila ada komplikasi

TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan mampu melakukan dan memahami:
1. Farmakologi Obat analgetik lokal
2. Anestesia subarahnoid
3. Analgesia regional intravena
METODE PEMBELAJARAN
-

Kuliah Persiapan Preanalgesia regional, Farmakologi Obat analgetik lokal, Pemantauan


Analgesia regional, Anestesia subarahnoid dan Analgesia regional Intravena dilakukan pada
semester 1
Pelatihan di skill lab anestesia subarahnoid pada manikin subarahnoid dilakukan pada
semester 1
Pelatihan di skill lab analgesia regional intravena dengan menggunakan manikin
Pelatihan di kamar bedah anestesia subarahnoid dan analgesia regional intravena pada pasien

187

dilakukan semester 1 mulai dari pekan ke 18 dan semester 2, dengan bimbingan dan
pengawasan staf pengajar.
Diskusi dan laporan tentang problema yang timbul pada anestesia subarahnoid sesuai sasaran
pembelajaran.
Kuliah partisipatif
Tugas tulisan (tinjauan pustaka) dan tugas baca
Laporan kasus
Diskusi kelompok
Demonstrasi dan bedside teaching
Tutorial individual

MEDIA
-

Papan tulis
Komputer
LCD dan slide projector
Pasien di kamar bedah.

ALAT BANTU PEMBELAJARAN


-

Manikin analgesia regional


Manikin pemasangan kateter intravena

EVALUASI
Pre-tes
1.Jelaskan jenis-jenis obat analgetik lokal.
a. Jelaskan mekanisme kerja dan sifat obat analgetik lokal.
2. Jelaskan jenis-jenis serabut saraf yang dihambat serta jenis hambatan motorik dan sensori yang
dihasilkan dan cara pengecekkannya.
3. Jelaskan faktor-faktor patofisiologi yang mempengaruhi kerja obat analgetik lokal.
4. Jelaskan dosis, dosis maksimum, mula kerja, masa kerja, cara pemberian masing-masing obat
analgetik lokal.
5. Jelaskan penggunaan klinis masing-masing obat analgetik lokal termasuk bentuk preparasinya,
penambahan dengan adjuvan lain.
6. Jelaskan berbagai efek samping dan toksisitas yang dapat ditimbulkan obat analgetik lokal
beserta tanda-tanda klinisnya.
7. Jelaskan cara mencegah dan menangani komplikasinya akibat pemberian obat analgetik lokal.
8. Jelaskan anatomi tulang belakang dan rongga subarahnoid
9. Jelaskan perubahan fisiologi yang terjadi pada anestesia subarahnoid
10.Jelaskan berbagai teori timbulnya tekanan negatif pada rongga epidural.
11. Jelaskan mekanisme kerja obat analgetik lokal pada anestesia subarahnoid dan analgesia
regional intravena.
10.Jelaskan persiapan preoperatif termasuk kunjugan preanestesia dan melakukan identifikasi

188

kelainan atau penyakit pasien yang akan mempengaruhi jalannya analgesia spinal dan anesteia
regional intravena
11. Jelaskan persiapan alat dan obat yang akan dipakai untuk anestesia subarahnoid dan analgesia
regional intravena.
12.Jelaskan prosedur tindakan anestesia subarahnoid dan analgesia regional intravena yang baik
dan benar.
13.Sebutkan beberapa cara penusukkan jarum spinal
14.Jelaskan level ketinggian minimal dan yang diinginkan termasuk dermatom yang
dipengaruhinya, untuk masing-masing tindakan operasi yang akan dilakukan.
15.Jelaskan indikasi dan indikasi-kontra tindakan analgesia spinal dan analgesia regional intravena
16.Sebutkan dan jelaskan jenis obat, dosis, konsentrasi, pengenceran, mula kerja, lama kerja obat
analgetik lokal yang dapat dipakai untuk analgesia spinal dan analgesia regional intravena serta
jenis adjuvan yang dapat mempengaruhi atau membantu kerja obat analgetik lokal.
17.Jelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi mula dan masa kerja, penyebaran obat, ketinggian
blok anestesia subarahnoid.
18.Jelaskan komplikasi yang dapat terjadi pada analgesia spinal dan analgesia regional intravena,
tanda tanda dan gejala, cara mencegah dan mengatasi komplikasi tersebut.
Kognitif

EMQ (Extended Medical Question)


Multiple observation and assessments
Multiple observers
OSCE (Objective Structure Clinical Examination)
Minicheck

Skill

Multiple observation and assessments


Multiple observers
OSCE (Objective Structure Clinical Examination)
Minicheck
Communication and Interpersonal Skills

Multiple observation and assessments


Multiple observers
Profesionalisme

Multiple observation and assessments


Multiple observers
Pengetahuan

MCQ (pre-tes)
EMQ (Extended Medical Question)

Daftar Cek Penuntun Belajar Anestesia Blok Subarahnoid

189

N
o

Prosedur
Anestesia
Subarahnoid

Blok

(pendekatan cara midline)

Sudah
dikerjakan

Belum
dikerjakan

PERSIAPAN PRA ANESTESIA


1

Informed consent

Pemeriksaan fisis dan lab

Pemeriksaan tambahan
PROSEDUR
SUBARAHNOID

ANESTESIA

Periksa kesiapan alat dan obat yang


diperlukan

Siapkan kelengkapan tindakan untuk


asepsis dan antisepsis

Pasang monitor Standard pada pasien


dan amati tanda vital pasien

Pasang jalur intravena pada pasien

Posisikan pasien lateral dekubitus atau


duduk, ganjal bahu dan kepala pasien
bila diposisikan lateral dekubitus.

Tentukan penunjuk anatomi celah


antara L2-3, L3-4 atau L4-5. Celah
antara L3-4 atau prosesus spinosus L4
tegak lurus dari spina iliaka anterior
superior.

Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis


pada
penunjuk
anatomi
yang
ditentukan.

Berikan analgesia lokal pada celah yang


akan dilakukan penusukan jarum spinal.

Lakukan penusukan jarum spinal (atau


introduser) pada celah yang telah diberi
analgesia lokal. Penusukan jarum harus
sejajar dengan prosesus spinosus atau
sedikit membentuk sudut kearah
sefalad, dengan arah bevel ke lateral

190

atau sefalad.
10

Dorong jarum sampai melewati


resistensi ligamentum flavum dan dura,
terasa kehilangan tahanan pada rongga
subarahnoid.

11

Cabut mandren jarum, dan pastikan


posisi jarum sudah tepat yang ditandai
dengan
mengalir
keluar
cairan
serebrospinal yang bening. Jarum dapat
dirotasikan 90 untuk memastikan
kelancaran
likuor
yang
keluar.
Penusukkan harus diulang bila likuor
tidak keluar atau keluar darah.

12

Sambungkan jarum dengan spuit berisi


obat analgetik lokal yang sudah
dipersiapkan. Aspirasi sedikit likuor,
bila lancar suntikan obat analgetik lokal
secara perlahan. Lakukan aspirasi ulang
untuk memastikan ujung jarum tetap
pada posisi yang tepat dan suntikan
kembali obat.

13

Setelah selesai cabut jarum dan


kembalikan posisi pasien sesuai dengan
yang diinginkan.
Cara penyuntikkan paramedian pada
dasarnya sama seperti di atas, hanya
jarum spinal disuntikkan pada 1,5 sm
lateral dan 1sm kaudal dari celah
penyuntikan yang dituju.
DURANTE
SUBARAHNOID

ANESTESIA

Monitor ABC dan ketinggian blok

Amati perubahan fisiologis yang terjadi


, pencegahan dan penatalaksanaannya

Komplikasi yang terjadi, pencegahan


dan penatalaksanaannya

Penatalaksanaan bila blok tidak adekuat

191

PASCABEDAH
1

Monitor ABC di ruang pulih

Pasien dikembalikan ke ruang rawat

Komplikasi yang terjadi, pencegahan


dan penatalaksanaan

Daftar Cek Penuntun Belajar Analgesia regional Intravena


N
o

Prosedur
Anestesia
Regional Intravena

Blok
Sudah
dikerjakan

Belum
dikerjakan

PERSIAPAN PRA ANESTESIA


1

Informed consent

Pemeriksaan fisis dan lab

Pemeriksaan tambahan
PROSEDUR
ANALGESIA
REGIONAL INTRAVENA
1

Periksa kesiapan alat dan obat yang


diperlukan dan cek kesiapan alat

Siapkan kelengkapan tindakan untuk


asepsis dan antisepsis

Pasang monitor Standard pada pasien


dan amati tanda vital pasien

Pasang jalur intravena pada ekstremitas


lain yang tidak diblok

Premedikasi bila perlu

Posisikan pasien dengan ekstremitas


yang akan diblok dielevasi selama 1-2
menit

192

Lengan dibalut dengan vellband dan


turnike kaf ganda dipasang pada bagian
proksimal ekstremitas yang diblok

Kateter intravena 22 G dipasang pada


dorsum manus atau dorsum pedis pada
lengan/kaki yang akan diblok

Elevasi ekstremitas 1 menit untuk


eksanguinasi

10

Pembalut Esmarch dipasang dengan


baik secara sistematis dari ujung jari
sampai kaf distal

11

Inflasikan kaf distal sampai 300 mmHg

12

Inflasikan kaf proksimal sampai 300


mmHg

13

Deflasikan kaf distal

14

Pembalut Esmarch dilepascan

15

Cek ekstremitas untuk warna (pucat)


dan oklusi arteri (tidak ada denyut
arteri)

16

Ekstremitas diturunkan, obat analgetik


lokal disuntikkan melalui kateter
intravena pada ekstremitas yang akan
diblok
DURANTE
ANALGESIA
REGIONAL INTRAVENA

Monitor ABC

Penatalaksanaan rasa tidak nyaman


pasien selama analgesia regional
intravena

Komplikasi yang terjadi, pencegahan


dan penatalaksanaannya

Penatalaksanaan bila durasi blok akan


habis
PASCABEDAH

193

Lepascan turnike pelan dan bertahap

Monitor ABC di ruang pulih

Pasien dikembalikan ke ruang rawat

DAFTAR TILIK

Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan
memuaskan, dan berikan tanda bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila tidak
dilakukan pengamatan

Memuaskan
Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur Standard atau penuntun

Tidak
memuaskan

Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan prosedur


Standard atau penuntun

T/D

Tidak diamati

Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih selama
penilaian oleh pelatih

Nama peserta didik

Tanggal

Nama pasien

No Rekam Medis

DAFTAR TILIK
No

Kegiatan / langkah klinis

Kesempatan ke
1

194

DAFTAR TILIK
No

Kesempatan ke

Kegiatan / langkah klinis

Peserta dinyatakan :

Tanda tangan pelatih

Layak
Tidak layak
melakukan prosedur
Tanda tangan dan nama terang

MATERI ACUAN

195

I. Mekanisme Kerja
Seperti telah diketahui bahwa sel-sel saraf dalam keadaan rehat (rehat). Begitu ada
rangsangan terhadap perubahan permeabilitas dari membran sel, sehingga dinding sel relatif lebih
permeabel terhadap ion Na daripada ion K, maka terjadi influx Na ke dalam sel, kemudian diikuti
dengan keluarnya ion K. Jadi pada waktu Na masuk ke dalam sel, maka di dalam sel relatif lebih
positif, sedangkan di luar lebih negatif, maka terjadi depolarisasi.

Pada waktu pemulihan, terjadi pergerakan ion-ion yang sebaliknya, dan kembali kepada
keadaan rehat, selanjutnya siap untuk menerima rangsang kembali dalam beberapa milidetik. Pemberian obat analgetik lokal mencegah terjadinya migrasi ion-ion ini (membran
sel stabil dalam keadaan rehat) dengan akibat terjadinya hambatan impuls saraf.
Ada beberapa teori analgesia lokal terhadap membran saraf :

1. Molekul-molekul lokal anestesia berikatan dengan membran sel sehingga dapat


memblokir pori-pori tempat migrasi ion-ion.
2. Pelepasan ikatan kalsium pada membran sel saraf pada waktu transmisi impuls dicegah oleh obat
analgetik lokal, sehingga kalsium lebih banyak terikat pada membran sel saraf.
3. Kompetisi obat analgetik lokal dan asetilkolin yang selalu diproduksi oleh sel-sel saraf yang
terkena rangsang terhadap reseptor site.

II. Farmakologi
Komponen kimia yang menunjukkan aktivitas lokal anestesia umumnya mempunyai ujung
aromatik, ujung amine, dan rantai intermediet. Obat analgetik lokal dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu
amino-ester dan amino-amid.
Obat analgetik lokal dengan suatu rantai ester di antara bagian aromatik dan rantai
intermediet disebut amino-ester, misalnya prokain, kloroprokain, dan tetrakain. Obat analgetik lokal
dengan rantai amid antara ujung aromatik dan rantai intermediet disebut amino-amid, misalnya
lidokain, mepivakain, prilokain, bupivakain dan etidokain. Perbedaan dasar antara golongan ester dan
amid adalah dalam cara metabolisme obat dan potensial alerginya. Golongan ester dihidrolisa di
plasma oleh enzim di hati. Metabolit hasil hidrolisa golongan ester adalah asam paraaminobenzoik
yang dapat menimbulkan reaksi alergi. Metabolisme golongan amid tidak menghasilkan asam
paraaminobenzoik dan laporan adanya reaksi dengan obat golongan ini sangat jarang.

Gambaran anestesia dari suatu komponen kimia bergantung pada :


1) Lipid solubility
2) Protein binding

196

3) pKa
4) Non-nervous tissue diffusibility
5) Intrinsic vasodilator activity
Gambaran tersebut terlihat pada tabel berikut ini.

1) Lipid solubility :
Kelarutan dalam lemak menggambarkan potensi intrinsik obat analgetik lokal tersebut.
Makin tinggi kelarutannya dalam lemak, semakin poten obat tersebut. Lipid solubility prokain kurang
dari satu, dan obat ini paling kecil potensinya. Sebaliknya koefisien partisi/kelarutan bupivakain,
tetrakain dan etidokain bervariasi dari 30-140, menunjukkan lipid solubility yang tinggi. Obat ini
menunjukkan blokade konduksi pada konsentrasi yang sangat rendah karena potensi intrinsik
anestesianya 30 kali lebih besar dari prokain. Hubungan antara lipid solubility dan potensi intrinsik
anestesia selalu konsisten dengan komposisi lipoprotein dari membran saraf (ada 3 lapisan membran
saraf terdiri dari protein-lipid-protein). Kira-kira 90% aksolemma terdiri dari lemak. Karena itu obat
analgetik lokal yang kelarutan lemaknya tinggi dapat menembus membran saraf dengan lebih mudah,
yang direfleksikan sebagai peningkatan potensi.

2) Protein binding :
Kekhasan protein binding adalah mempengaruhi lama kerja obat analgetik lokal tersebut.
Prokain, pengikatan oleh proteinnya buruk, maka lama kerjanya pendek. Sebaliknya, tetrakain,
bupivakain, etidokain protein binding nya tinggi, maka lama kerjanya panjang. Hubungan antara
protein binding obat analgetik lokal dan lama kerjanya adalah konsisten dengan struktur dasar
membran saraf. Protein membran saraf 10%. Karena itu obat yang menembus aksolemma dan
diikat pada protein membran bertendensi untuk memperpanjang lama aktivitas obat.

3) pKa :
pKa komponen kimia didefinisikan sebagai pH di mana bentuk ion dan non-ion ada dalam
keseimbangan. Obat analgetik lokal yang tidak berubah bentuk, bertanggungjawab untuk difusi
menembus selubung saraf. Mula kerja secara langsung berhubungan dengan kecepatan menembus
epineurium, yang kolerasi dengan jumlah obat dalam bentuk dasar. Persentase dari obat analgetik
lokal dalam bentuk dasar bila disuntikkan ke dalam jaringan yang mempunyai pH 7,4 adalah
sebaliknya proporsional pada pKa obat tersebut. Sebagai contoh, lidokain yang mempunyai pKa 7,74
adalah 65% dalam bentuk ion dan 35% dalam bentuk non-ion pada pH jaringan 7,4. Dari penelitian
invivo dan invitro telah dikonfirmasikan bahwa obat analgetik lokal yang mempunyai pKa hampir
mendekati pH jaringan mempunyai mula kerja yang lebih cepat daripada obat analgetik lokal dengan

197

pKa yang tinggi.

4) Non-nervous tissue diffusion :


Mula kerja berhubungan dengan kecepatan difusi melalui perineurium. Lapisan
pembungkus serabut saraf dari dalam keluar adalah endoneurium, perineurium, dan epineurium.
Lapisan ini terdiri dari jaringan pengikat kolagen dan elastis. Pada invivo, obat analgetik lokal harus
menembus jaringan pengikat yang bukan jaringan saraf. Ada perbedaan kecepatan menembus
jaringan yang bukan saraf. Sebagai contoh, prokain dan kloroprokain mempunyai pKa yang sama dan
mula kerjayang sama pada saraf yang diisolasi (invitro), tetapi invivo, mula kerja kloroprokain lebih
pendek daripada prokain, ini menunjukkan bahwa kloroprokain lebih cepat menembus jaringan yang
bukan jaringan saraf.

5) Intrinsic vasodilator activity :


Faktor ini akan mempengaruhi potensi dan lama kerja obat analgetik lokal. Tingkatan dan
lamanya blokade saraf dihubungkan dengan jumlah obat analgetik lokal yang menembus ke reseptor
pada membran saraf. Setelah suntikan obat analgetik lokal sebagian obat akan diambil jaringan saraf
dan beberapa bagian akan diabsorbsi ke dalam sistem sirkulasi. Derajat absorbsi vaskular
berhubungan dengan aliran darah ke daerah di mana disuntikkan obat analgetik lokal. Semua obat
analgetik lokal, kecuali kokain, bersifat vasodilator, tetapi derajat vasodilatasi yang ditimbulkan oleh
setiap obat berbeda-beda. Pada penelitian invitro telah ditunjukkan bahwa potensi intrinsik obat
anestetik lidokain lebih besar daripada mepivakain, tetapi invivo, mepivakain mempunyai potensi
yang sama dan lama kerja yang lebih panjang dari pada lidokain. Perbedaan antara invivo dengan
invitro adalah akibat lebih besarnya vasodilator activity dari lidokain sehingga absorbsi lidokain lebih
besar dan obat yang tersisa untuk memblokade saraf tinggal sedikit.

III. Toksisitas Obat analgetik lokal


Obat analgetik lokal relatif bebas dari efek samping bila diberikan dalam dosis yang tepat dan lokasi
anatomis yang tepat. Reaksi toksis yang cepat umumnya bila terjadi suntikan intravaskular atau dosis
besar subarahnoid. Pemberian dosis yang besar tetapi lokasi anatomisnya tepat dapat membawa ke
arah toksisitas sistemik setelah absorbsi vaskular obat analgetik lokal tersebut.
Pengaruh toksisitas bergantung pada kadar obat analgetik lokal dalam plasma. Bila kadarnya
6g/ml gejalanya adalah gangguan penglihatan, disorientasi dan ngantuk. Bila kadarnya 10g/ml
gejalanya adalah tidak sadar, twitching otot, tremor (muka, ujung ekstrimitas). Bila kadarnya 12g/ml
timbul kejang-kejang, dan bila kadarnya 20g/ml terjadi henti nafas.
Tabel : Toksisitas Obat analgetik lokal

198

(1) Susunan Saraf Pusat


Eksitasi
Depresi
(2) Sistem Kardiovaskular
Hipertensi
Hipotensi
Iritasi Lokal
(1) Kerusakan serabut saraf
(2) Kerusakan otot skelet
Lain-lain
(1)
(2)
(3)

Alergi
Metemoglobinemia (prilokain)
Kecanduan (Kokain)

Toksisitas Sistemik :
Toksisitas sistemik obat analgetik lokal secara primer umumnya mengenai SSP dan sistem
kardiovaskular. Pada umumnya SSP lebih dahulu terkena daripada sistem kardiovaskular. Penelitian
pada anjing dan biri-biri menunjukkan bahwa diperlukan dosis dan kadar obat analgetik lokal yang
lebih kecil untuk menimbulkan toksisitas SSP daripada toksisitas kardiovaskular.

Tabel : Signs and symptoms of local anesthetic related CNS


toxicity
CNS excitation
Tinnitus
Lightheadedness
Confusion
Circumoral numbness
Tonic-clonic konvulsions

199

Drowsiness
Unconciousness
Respiratory arrest

Toksisitas Susunan Saraf Pusat :

Toksisitas SSP berhubungan dengan :


1. Potensi obat: bupivakain 8 kali lebih poten daripada prilokain; toksisitasnya juga jauh lebih berat.
2. Kadar CO2: bila kadar CO2 darah meningkat, ambang konvulsi menurun.
3. pH darah: bila pH darah menurun, ambang konvulsi menurun
Pada sukarelawan yang diinfusi obat analgetik lokal merasakan adanya perasaan melayang, pening,
diikuti gangguan penglihatan dan pendengaran (seperti kesulitan memfokuskan pandangan dan
tinnitus) serta adanya disorientasi dan mual. Tanda-tanda lain adalah adanya eksitasi, menggigil,
twitching otot dan tremor pada otot-otot muka dan bagian distal ekstrimitas dan terjadi kejang-kejang
yang menyeluruh. Bila dosis besar diberikan secara sistemik, gejala pertama SSP eksitasi segera
diikuti oleh SSP depresi, depresi nafas dan henti nafas. Perbandingan relatif toksisitas SSP dari
bupivakain, etidokain dan lidokain adalah 4:2:1.

Toksisitas Kardiovaskular :
Obat analgetik lokal dapat menyebabkan pengaruh yang besar terhadap sistem
kardiovaskular. Pemberian secara sistemis dapat mempengaruhi otot jantung dan otot polos dinding
pembuluh darah.

Obat-obat analgetik lokal.


Lidokain :
Lidokain biasanya digunakan untuk terapi aritmia (ventricular extrasystole). Efek primer dari
lidokain adalah menurunkan kecepatan maksimal dari depolarisasi. Bupivakain dapat mempresipitasi
timbulnya aritmia jantung, yaitu adanya blok unilateral dan suatu aritmia jantung tipe reentrant.
Bergantung pada dosisnya, obat analgetik lokal bisa bersifat inotropik negatif. Makin poten obat
analgetik lokal tersebut, semakin kuat menekan jantung.
Lidokain :

Onsetnya lebih cepat dan lama kerja lebih lama dari prokain.
Efek topikalnya baik.

200

Sering dipakai sebagai anti aritmia.


Dipakai untuk menumpulkan rangsangan akibat laringoskopi-intubasi yang
menimbulkan kenaikkan tekanan darah dan frekuensi nadi dengan dosis 1-1,5 mg/kg
BB intravena.

Obat analgetik lokal yang paling banyak dipakai dan sebagai pembanding obat analgetik
lokal lainnya.
Konsentrasi untuk pemberian infiltrasi 0,5-1%, epidural 1-2%, blok saraf 1-1,5%, topikal
4%, spinal 5%.
Onsetnya cepat, durasi 60-120 menit.
Dosis maksimalnya 300mg tanpa epinefrin, 500mg bila dicampur dengan epinefrin.

Dosis rata-ratanya 7-8mg/kgBB.

Bupivakain :

Potensinya lebih kuat.


Durasinya lebih lama.
Toksisitasnya hampir sama dengan tetrakain, 4-5 kali lebih besar dari lidokain.
Motor blockade lebih lemah daripada lidokain.
Onset-nya lebih lama daripada lidokain.
Banyak dipakai pada nyeri pascabedah dan analgesia pada persalinan.
Konsentrasi infiltrasinya 0,25-0,5%, blok saraf 0,25-0,5%, epidural 0,5-0,75%, spinal 0,5.
Onset-nya lambat, durasi 180-300 menit.
Single dose maksimumnya 175mg.
Dosis rata-ratanya 3-4mg/kgBB.

IV. Persiapan Anestesia


Bergantung pada jenis teknik analgesia lokal apa yang akan digunakan. Secara umum pasien
harus diberitahu bahwa untuk yang bersangkutan anestesia terbaik adalah analgesia lokal. Bila perlu
bisa juga sedikit dijelaskan tentang cara melakukan tindakan analgesia lokal tersebut. Pasien tetap
dianjurkan puasa untuk mencegah muntah bila diperlukan kombinasi dengan anestesia umum.
Diperiksa tempat yang akan disuntik, apakah memungkinkan dilakukan tindakan analgesia lokal.
Diberikan premedikasi sedatif dan analgetik kalau perlu. Contoh premedikasi misalnya dengan
diazepam atau lorazepam. Pada keadaan-keadaan tertentu lebih baik tidak dilakukan analgesia lokal,
misalnya pasien tidak kooperatif, ditemukan penyakit saraf, anemia berat, ataupun infeksi kulit.

VII. Spinal Anestesia


Disebut juga spinal analgesia atau subarahnoid nerve block, terjadi karena deposit obat
analgetik lokal di dalam ruangan subarahnoid. Terjadi blok saraf yang reversibel pada radiks anterior

201

dan posterior, radiks ganglion posterior dan sebagian medula spinalis yang akan menyebabkan
hilangnya aktivitas sensori, motorik dan autonom.
Berbagai fungsi yang dibawa saraf-saraf medula spinalis misalnya temperatur, sakit, aktivitas
autonom, rabaan, tekanan, lokalisasi rabaan, fungsi motorik dan proprioseptif. Secara umum fungsifungsi tersebut dibawa oleh serabut saraf yang berbeda dalam ketahanannya terhadap obat analgetik
lokal. Oleh sebab itu ada obat analgetik lokal yang lebih mempengaruhi sensori daripada motorik.
Blokade dari medula spinalis dimulai kaudal dan kemudian naik ke arah sefalad.

Serabut saraf yang bermielin tebal (fungsi motorik dan propioseptif) paling resisten dan
kembalinya fungsi normal paling cepat, sehingga diperlukan konsentrasi tinggi obat
analgetik lokal untuk memblokade saraf tersebut.
Level blokade autonom 2 atau lebih dermatom ke arah sefalik daripada level analgesia
kulit, sedangkan blokade motorik 2 sampai 3 segmen ke arah kaudal dari level analgesia.

Indikasi Analgesia spinal:


1. Operasi ekstremitas bawah, baik operasi jaringan lunak, tulang atau pembuluh darah.
2. Operasi di daerah perineal : anal, rektum bagian bawah, vagina, dan urologi.

3. Abdomen bagian bawah : hernia, usus halus bagian distal, apendiks, rektosigmoid,
kandung kencing, ureter distal, dan ginekologis
4. Abdomen bagian atas : kolesistektomi, gaster, kolostomi transversum. Tetapi analgesia spinaluntuk
abdomen bagian atas tidak dapat dilakukan pada semua pasien sebab dapat menimbulkan
perubahan fisiologis yang hebat.
5. Seksio sesarea (Caesarean Seksion).
6. Prosedur diagnostik yang sakit, misalnya anoskopi, dan sistoskopi.

Indikasi-kontra Absolut :
1. Gangguan pembekuan darah, karena bila ujung jarum spinal menusuk pembuluh darah, terjadi
perdarahan hebat dan darah akan menekan medula spinalis.
2. Sepsis, karena bisa terjadi meningitis.
3. Tekanan intrakranial yang meningkat, karena bisa terjadi pergeseran otak bila terjadi kehilangan
cairan serebrospinal.
4. Bila pasien menolak.
5. Adanya dermatitis kronis atau infeksi kulit di daerah yang akan ditusuk jarum spinal.

202

6. Penyakit sistemis dengan sequele neurologis misalnya anemia pernikiosa, neurosifilis, dan porfiria.
7. Hipotensi.

Indikasi-kontra Relatif :
1. Pasien dengan perdarahan.
2. Problem di tulang belakang.
3. Anak-anak.
4. Pasien tidak kooperatif, psikosis.

Anatomi :
Terdapat 33 ruas tulang vertebra, yaitu 7 servikal, 12 toraksal, 5 lumbal, 5 sakral dan 4
koksigeal. Medula spinalis berakhir di vertebra L2, karena ditakutkan menusuk medula spinalis saat
penyuntikan, maka analgesia spinalumumnya dilakukan setinggi L4-L5, L3-L4, L2-L3. Ruangan
epidural berakhir di vertebra S2.
Ligamen-ligamen yang memegang kolumna vertebralis dan melindungi medula spinalis, dari
luar ke dalam adalah sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.

Ligamentum supraspinosum.
Ligamentum interspinosum.
Ligamentum flavum.
Ligamentum longitudinal posterior.
Ligamentum longitudinal anterior.

Teknik Analgesia spinal:


1. Inspeksi dan palpasi daerah lumbal yang akan ditusuk (dilakukan ketika kita visite pre-operatif),
sebab bila ada infeksi atau terdapat tanda kemungkinan adanya kesulitan dalam penusukan, maka
pasien tidak perlu dipersiapkan untuk spinal anestesia.
2. Posisi pasien :
a) Posisi Lateral.
Pada umumnya kepala diberi bantal setebal 7,5-10sm, lutut dan paha fleksi mendekati perut,
kepala ke arah dada.

203

b) Posisi duduk.
Dengan posisi ini lebih mudah melihat kolumna vertebralis, tetapi pada pasien-pasien yang
telah mendapat premedikasi mungkin akan pusing dan diperlukan seorang asisten untuk
memegang pasien supaya tidak jatuh. Posisi ini digunakan terutama bila diinginkan sadle
block.
c) Posisi Prone.
Jarang dilakukan, hanya digunakan bila dokter bedah menginginkan posisi Jack Knife atau
prone.

3. Kulit dipersiapkan dengan larutan antiseptik seperti betadin, alkohol, kemudian kulit ditutupi
dengan doek bolong steril.

4. Cara penusukan.
Pakailah jarum yang kecil (no. 25, 27 atau 29). Makin besar nomor jarum, semakin kecil
diameter jarum tersebut, sehingga untuk mengurangi komplikasi sakit kepala (PSH=post spinal
headache), dianjurkan dipakai jarum kecil. Penarikan stilet dari jarum spinal akan menyebabkan
keluarnya likuor bila ujung jarum ada di ruangan subarahnoid. Bila likuor keruh, likuor harus
diperiksa dan spinal analgesia dibatalkan. Bila keluar darah, tarik jarum beberapa mili meter
sampai yang keluar adalah likuor yang jernih. Bila masih merah, masukkan lagi stilet-nya, lalu
ditunggu 1 menit, bila jernih, masukkan obat analgetik lokal, tetapi bila masih merah, pindahkan
tempat tusukan. Darah yang mewarnai likuor harus dikeluarkan sebelum menyuntik obat analgetik
lokal karena dapat menimbulkan reaksi benda asing (Meningismus).

Obat-obat yang dipakai :

Obat analgetik lokal yang biasa dipakai untuk analgesia spinaladalah lidokain,
bupivakain, levobupivakain, prokain, dan tetrakain. Lidokain adalah suatu obat analgetik
lokal yang poten, yang dapat memblokade autonom, sensori dan motorik. Lidokain berupa
larutan 5% dalam 7,5% dekstrosa, merupakan larutan yang hiperbarik. Mula kerjanya 2
menit dan lama kerjanya 1,5 jam. Dosis rata-rata 40-50mg untuk persalinan, 75-100mg
untuk operasi ekstrimitas bawah dan abdomen bagian bawah, 100-150mg untuk spinal
analgesia tinggi.
Lama analgesia prokain < 1 jam, lidokain 1-1,5 jam, tetrakain 2 jam lebih.

Pengaturan Level Analgesia:

Level anestesia yang terlihat dengan analgesia spinaladalah sebagai berikut : level
segmental untuk paralisis motorik adalah 2-3 segmen di bawah level analgesia kulit,
204

sedangkan blokade autonom adalah 2-6 segmen sefalik dari zone sensori. Untuk
keperluan klinis, level anestesia dibagi atas :
--. Sadle block anesthesia : zona sensori anestesia kulit pada segmen lumbal bawah dan sakral.
--. Low spinal anesthesia : level anestesia kulit sekitar umbilikus (T10) dan termasuk segmen
toraksal bawah, lumbal dan sakral.
--. Mid spinal anesthesia : blok sensori setinggi T6 dan zona anestesia termasuk segmen toraksal,
lumbal, dan sacral.
--. High spinal anesthesia : blok sensori setinggi T4 dan zona anestesia termasuk segmen toraksal
4-12, lumbal, dan sacral.

Makin tinggi spinal anestesia, semakin tinggi blokade vasomotor, motorik dan hipotensi, serta
respirasi yang tidak adekuat semakin mungkin terjadi.
Level anestesia bergantung pada volume obat, konsentrasi obat, barbotase, kecepatan
suntikan, valsava, tempat suntikan, peningkatan tekanan intra-abdomen, tinggi pasien, dan
gravitas larutan. Makin besar volume obat, akan semakin besar penyebarannya, dan level
anestesia juga akan semakin tinggi. Barbotase adalah pengulangan aspirasi dari suntikan obat
analgetik lokal. Bila kita mengaspirasi 0,1ml likuor sebelum menyuntikkan obat; dan
mengaspirasi 0,1ml setelah semua obat analgetik lokal disuntikkan, akan menjamin bahwa ujung
jarum masih ada di ruangan subarahnoid. Penyuntikan yang lambat akan mengurangi penyebaran
obat sehingga akan menghasilkan low spinal anesthesia, sedangkan suntikan yang terlalu cepat
akan menyebabkan turbulensi dalam likuor dan menghasilkan level anestesia yang lebih tinggi.
Kecepatan yang dianjurkan adalah 1ml per 3 detik.

Berdasarkan berat jenis obat analgetik lokal yang dibandingkan dengan berat jenis likuor,
maka dibedakan 3 jenis obat analgetik lokal, yaitu hiperbarik, isobarik dan hipobarik.
Berat jenis likuor serebrospinal adalah 1,003-1,006. Larutan hiperbarik : 1,023-1,035,
sedangkan hipobarik 1,001-1,002.
Perawatan Selama pembedahan.
1. Posisi yang enak untuk pasien.
2. Kalau perlu berikan obat penenang.
3. Operator harus tenang, manipulasi tidak kasar.
4. Ukur tekanan darah, frekuensi nadi dan respirasi.
5. Perhatikan kesulitan penderita dalam pernafasan, adanya mual dan pusing.
6. Berikan oksigen per nasal.

205

Perawatan Pascabedah.
1. Posisi terlentang, jangan bangun / duduk sampai 24 jam pascabedah.
2. Minum banyak, 3 lt/hari.
3. Cegah trauma pada daerah analgesia.
4. Periksa kembalinya aktifitas motorik.
5. Yakinkan bahwa perasaan yang hilang dan kaki yang berat akan pulih.
6. Cegah sakit kepala, mual-muntah.
7. Perhatikan tekanan darah dan frekuensi nadi karena ada kemungkinan penurunan tekanan
darah dan frekuensi nadi.

Komplikasi / Problema Analgesia spinal :


1. Sistem Kardiovaskular :
a) Penurunan resistensi perifer :
--. Vasodilatasi arteriol dan arteri terjadi pada daerah yang diblokade akibat penurunan tonus
vasokonstriksi simpatis.
--. Venodilatasi akan menyebabkan peningkatan kapasitas vena dan venous return.
--. Proksimal dari daerah yang diblokade akan terjadi mekanisme kompensasi, yakni terjadinya
vasokonstriksi.

b) Penurunan Tekanan Sistolik dan Tekanan Arteri Rata-rata


Penurunan tekanan darah bergantung pada tingginya blokade simpatis. Bila tekanan darah
turun rendah sekali, terjadi risiko penurunan aliran darah otak. Bila terjadi iskemia medula
oblongata terlihat adanya gejala mual-muntah. Tekanan darah jarang turun > 15 mmHg dari
tekanan darah asal. Tekanan darah dapat dipertahankan dengan pemberian cairan dan atau obat
vasokonstriktor. Duapuluh menit sebelum dilakukan analgesia spinaldiberikan cairan RL atau
NaCl 10-15 ml/kgBB. Vasokonstriktor yang biasa digunakan adalah efedrin. Dosis efedrin 2550 mg i.m. atau 15-20 mg i.v. Mula kerja-nya 2-4 menit pada pemberian intravena, dan 1020menit pada pemberian intramuskular. Lama kerja-nya 1 jam.
c) Penurunan denyut jantung.
Bradikardia umumnya terjadi karena penurunan pengisian jantung yang akan mempengaruhi
myocardial chronotropic stretch receptor, blokade anestesia pada serabut saraf cardiac

206

amlelerator simpatis (T1-4). Pemberian sulfas atropin dapat meningkatkan denyut jantung dan
mungkin juga tekanan darah.

2. Sistem Respirasi
Bisa terjadi apnea yang biasanya disebabkan karena hipotensi yang berat sehingga terjadi iskemia
medula oblongata. Terapinya : berikan ventilasi, cairan dan vasopresor. Jarang disebabkan karena
terjadi blokade motorik yang tinggi (pada radiks n.frenikus C3-5). Kadang-kadang bisa terjadi
batuk-batuk kering, maupun kesulitan bicara.

3. Sistem Gastrointestinal :
Diperlihatkan dengan adanya mual muntah yang disebabkan karena hipotensi, hipoksia, pasien
sangat cemas, pemberian narkotik, over-aktivitas parasimpatis dan traction reflex (misalnya dokter
bedah manipulasi traktus gastrointestinal).

4. Headache (PSH=Post Spinal Headache)


Sakit kepala pascaanalgesia spinalmungkin disebabkan karena adanya kebocoran likuor
serebrospinal. Makin besar jarum spinal yang dipakai, semakin besar kebocoran yang terjadi, dan
semakin tinggi kemungkinan terjadinya sakit kepala pascaspinal anestesia. Bila duramater terbuka
bisa terjadi kebocoran cairan serebrospinal sampai 1-2pekan. Kehilangan CSF sebanyak 20ml
dapat menimbulkan terjadinya sakit kepala. PSH ini pada 90% pasien terlihat dalam 3 hari
postspinal, dan pada 80% kasus akan menghilang dalam 4 hari. Supaya tidak terjadi PSH dapat
dilakukan pencegahan dengan :
--. Memakai jarum spinal sekecil mungkin (misalnya no. 25,27,29).
--. Menusukkan jarum paralel pada serabut longitudinal duramater sehingga jarum tidak
merobek dura tetapi menyisihkan duramater.
--. Hidrasi adekuat, dapat diperoleh dengan minum 3lt/hari
menambah produksi CSF sebagai pengganti yang hilang.

selama 3 hari, hal ini akan

Bila sudah terjadi sakit kepala dapat diterapi dengan :


--. Memakai abdominal binder.
--. Epidural blood patch : suntikkan 10ml darah pasien itu sendiri di ruang epidural tempat
kebocoran.
--. Berikan hidrasi dengan minum sampai 4lt/hari.
Kejadian PSH 10-20% pada umur 20-40 tahun; > 10% bila dipakai jarum besar (no. 20 ke bawah);

207

9% bila dipakai jarum no.22 ke atas. Wanita lebih banyak yang mengalami sakit kepala daripada
laki-laki.

5. Backache
Sakit punggung merupakan problema setelah suntikan di daerah lumbal untuk spinal anestesia.

6. Retensi urin
Penyebab retensi urin mungkin karena hal-hal sebagai berikut : operasi di daerah perineum pada
struktur genitourinaria, pemberian narkotik di ruang subarahnoid, setelah anestesia fungsi kandung
kemih merupakan yang terakhir pulih.

7. Komplikasi Neurologis Permanen


Jarang sekali terjadi komplikasi neurologis permanen. Hal-hal yang menurunkan kejadiannya
adalah karena : dilakukan sterilisasi panas pada ampul gelas, memakai semprit dan jarum yang
disposibel, analgesia spinaldihindari pada pasien dengan penyakit sistemik, serta penerapan teknik
antiseptik.

8. Chronic Adhesive Arahnoiditis


Suatu reaksi proliferasi arahnoid yang akan menyebabkan fibrosis, distorsi serta obliterasi dari
ruangan subarahnoid. Biasanya terjadi bila ada benda asing yang masuk ke ruang subarahnoid.

Referensi :
1. Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ. Clinical Anaesthesiology, 4th ed,
New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006
2. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, 5th ed.
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins ; 2006

208

MODUL 10

ANALGESIA REGIONAL II

Mengembangkan Kompetensi

Waktu (Semester 3)

Sesi di dalam kelas

2 X 1 jam (classroom session)

Sesi dengan fasilitasi Pembimbing

3 X 2 (coaching session)

Sesi praktek dan pencapaian kompetensi

4 pekan (facilitation & assessment)

PERSIAPAN SESI
Audiovisual Aid:

2.
3.
4.
5.
6.

LCD Proyektor dan layar


Laptop
OHP
Flipchart
Pemutar video
Materi presentasi:
CD PowerPoint
Sarana:
1. Ruang belajar
2. Ruang pemeriksaan
3. Ruang Pulih
4. Bangsal Rawat Inap/Pengamatan Lanjut
Kasus : pasien di ruang PACU
Alat Bantu Latih : Model anatomi /Simulator
Penuntun Belajar : lihat acuan materi
Daftar Tilik Kompetensi : lihat daftar tilik

Referensi :
1. Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ. Clinical Anaesthesiology, 4th
ed, New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006
2. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, 5th ed.
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins ; 2006

209

TUJUAN UMUM
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik memahami dan mengerti tentang anatomi fungsional ,
fisiologi anestesia epidural , kaudal dan analgesia regional blok perifer, dapat memberikan
anestesia epidural , kaudal dan analgesia regional blok perifer secara baik dan benar, melakukan
penatalaksanaan komplikasi anestesia epidural , kaudal dan analgesia regional blok perifer

TUJUAN KHUSUS
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik mampu untuk :
Kognitif
a. Mampu menjelaskan anatomi tulang belakang, medula spinalis
dan rongga
epidural,lapisan-lapisannya mulai dari kulit, ligamen-ligamen, sampai ke rongga
epidural, regio sakralis, hiatus sakralis, fungsional anatomi pleksus brakialis dan
pleksus lumbosakral
b. Mampu menjelaskan perubahan fisiologi yang terjadi pada anestesia epidural, kaudal,
pleksus brakialis dan pleksus lumbosakral.
c. Mampu menjelaskan berbagai teori timbulnya tekanan negatif pada rongga epidural.
d. Mampu menjelaskan mekanisme kerja obat analgetik lokal pada anestesia epidural,
kaudal ,blok pleksus brakialis dan pleksus lumbosakral .
e. Mampu menjelaskan persiapan preoperatif termasuk kunjugan preanestesia dan
melakukan identifikasi kelainan atau penyakit pasien yang akan mempengaruhi
jalannya anestesia epidural, kaudal, blok perifer pleksus brakialis dan pleksus
lumbosakral.
f. Mampu menjelaskan rencana penatalaksanaan anestesia epidural, kaudal, blok perifer
pleksus brakialis dan pleksus lumbosakral untuk prosedur bedah yang akan dilakukan.
g. Mampu menjelaskan persiapan alat dan obat yang akan dipakai untuk anestesia
epidural, kaudal, blok pleksus brakialis dan blok pleksus lumbosakral .
h. Mampu menjelaskan cara kerja nerve- stimulator dan metode lainnya untuk identifikasi
saraf , keuntungan dan kerugiannya
i. Mampu menjelaskan prosedur tindakan anestesia epidural, kaudal, berbagai pendekatan
blok pleksus brakialis dan pleksus lumbosakral yang baik dan benar.
j. Mampu menyebutkan beberapa cara pemasangan jarum epidural .
k. Mampu menjelaskan level ketinggian minimal dan jenis blok yang diinginkan termasuk
dermatom yang dipengaruhinya, untuk masing-masing tindakan operasi yang akan
dilakukan.
l. Mampu menjelaskan indikasi dan indikasi-kontra tindakan anestesia epidural, kaudal,
blok pleksus brakialis dan pleksus lumbosakral.
m.
Mampu menyebutkan jenis obat, dosis, konsentrasi, pengenceran, mula kerja,
lama kerja obat analgetik lokal yang dapat dipakai untuk anestesia epidural, kaudal,
blok pleksus brakialis dan pleksus lumbosakral serta jenis adjuvan yang dapat
mempengaruhi atau membantu kerja obat analgetik lokal.
n. Mampu menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi penyebaran obat, ketinggian

210

blok anestesia epidural,dan kaudal


o. Mampu menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi mula dan masa kerja obat pada
anestesia epidural, kaudal, blok pleksus brakialis dan blok pleksus lumbosakral
p. Mampu menjelaskan komplikasi yang dapat terjadi pada anestesia epidural, kaudal,
blok pleksus brakialis dan blok pleksus lumbosakral, tanda- tanda dan gejala, cara
mencegah dan mengatasi komplikasi tersebut.
q. Mampu menjelaskan penatalaksanaan pencabutan kateter epidural pada pasien yang
mendapat terapi antikoagulan.
Psikomotor
a. Mampu melakukan persiapan preoperatif termasuk kunjugan preanestesia ,memilih
pasien yang sesuai untuk anestesia epidural lumbal , kaudal, blok pleksus brakialis dan
pleksus lumbosakral , dan melakukan identifikasi kelainan atau penyakit pasien yang
akan mempengaruhi jalannya anestesia.
b. Mampu melakukan persiapan alat (alat anestesia epidural, kaudal ,blok perifer dan alat
resusitasi) dan obat (analgesia lokal, adjuvan, obat resusitasi) untuk anestesia epidural
lumbal, kaudal, blok perifer dan blok pleksus lumbosakral dengan baik dan benar.
c. Mampu melakukan prosedur tindakan anestesia epidural lumbal , kaudal , blok pleksus
brakialis, blok pleksus lumbosakral yang baik dan benar dengan berbagai cara
pendekatan.
d. Mampu memeriksa level ketinggian minimal dan jenis blok yang diinginkan termasuk
dermatom, miotom dan osteotom yang dipengaruhinya pada anestesia epidural lumbal,
kaudal, blok pleksus brakialis, blok pleksus lumbosakral sehingga sesuai untuk
kebutuhan masing-masing tindakan operasi yang akan dilakukan.
e. Mampu menyiapkan berbagai jenis obat, dosis, konsentrasi, pengenceran dan memakai
berbagai jenis obat analgetik lokal yang dapat dipakai untuk anestesia epidural lumbal,
kaudal, blok pleksus brakialis, blok pleksus lumbosakral, serta jenis adjuvan yang dapat
mempengaruhi atau membantu kerja obat analgetik lokal.
f. Mampu melakukan monitor pasien dalam anestesia epidural lumbal, kaudal, blok
pleksus brakialis, blok pleksus lumbosakral
g. Mampu mengenali perubahan fisiologis yang terjadi pada anestesia epidural lumbal,
blok kaudal, blok pleksus brakialis , blok pleksus lumbosakral dan penatalaksanaannya
h. Mampu mengenali tanda- tanda dini komplikasi yang terjadi pada anestesia epidural
lumbal, kaudal, blok pleksus brakialis, blok pleksus lumbosakral, melakukan
pencegahan dan mengatasi komplikasi tersebut.
i. Mampu melakukan pencabutan kateter epidural dengan benar terutama pada pasien
yang mendapat terapi antikoagulan.
Komunikasi/Hubungan interpersonal
a. Mampu menjelaskan kepada pasien atau keluarga pasien tentang kondisi pasien
preoperatif manfaat dan risiko tindakan anestesia epidural, kaudal, blok pleksus
brakialis, blok pleksus lumbosakral untuk memperoleh persetujuan setelah mendapat
informasi (informed consent).
b. Mampu menjelaskan kepada sejawat senior atau konsulen tentang kondisi pasien untuk
kemungkinan pemeriksaan tambahan, pemberian obat-obatan atau upaya optimalisasi
kondisi pasien.
c. Mampu berkomunikasi dengan sejawat operator tentang kondisi pasien sebelum,

211

selama dan sesudah operasi, terutama bila terjadi keadaan yang tidak diinginkan, untuk
kerjasama dalam penatalaksanaan pasien.
d. Mampu memberikan kepercayaan pada pasien tentang rasa tidak nyaman yang dapat
timbul, penanggulangan nyeri dan penatalaksanaan pascabedah.
Profesionalisme
a. Mampu bekerja sesuai prosedur dengan efisien.
b. Mampu memberikan kemudahan kepada operator saat operasi.
c. Mampu berinteraksi dengan sejawat lain maupun tenaga paramedis dan tenaga medis
lain atas dasar menghargai kompetensi masing-masing.
d. Mampu memahami, memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarganya tentang
kondisi pasien sesuai hak pasien
KEYNOTES:
1. Spinal, epidural dan kaudal blok juga disebut sebagai Neuroaksial anestesia. Setiap blok
ini dapat dilakukan dengan suntikan tunggal atau dengan kateter sehingga dapat
dilakukan pemberian secara intermiten atau kontinyu.
2. Melakukan tusukan lumbal (subarahnoid) harus di bawah L1 pada dewasa (L3 pada
anak) untuk menghindari kemungkinan trauma oleh jarum pada medula spinalis.
3. Tempat kerja utama blok neuroaksial adalah pada radiks saraf.
4. Terdapat perbedaan blokade pada blokade simpatis (sensitivitas temperatur) 2 segmen
lebih tinggi dari blok sensori (nyeri, raba halus), dan 2 segmen lebih tinggi daripada
blokade motorik. Sensori 2 segmen lebih tinggi dari motorik.
5. Interupsi transmisi eferen autonom pada radiks saraf spinalis dapat menimbulkan
blokade simpatis dan parasimpatis.
6. Blokade neuroaksial dapat menurunkan tekanan darah yang disertai penurunan denyut
jantung dan kontraksi jantung.
7. Efek kardiovaskular yang berbahaya harus diantisipasi untuk mengurangi derajat
hipotensi. Pengisian dengan volume 10-20 ml/kg intravena pada pasien sehat untuk
mengkompensasi pooling vena.
8. Bradikardia harus diterapi dengan sulfas atropin, dan hipotensi diterapi dengan
vasopresor.

212

9. Indikasi-kontra neuroaksial blokade adalah pasien menolak, gangguan perdarahan,


hipovolemia berat, peningkatan tekanan intrakranial, infeksi di tempat suntikan,
penyakit katup jantung stenosis berat atau obstruksi outflow ventricular.
10. Untuk anestesia epidural, hilangnya tahanan yang tiba-tiba menunjukkan jarum masuk
rongga epidural. Untuk analgesia spinalditandai dengan keluarnya likuor
serebrospinalis.
11. Epidural anestesia adalah suatu teknik neuroaksial yang tempat pemasangannya
mempunyai rentang yang lebih luas daripada Spinal Anestesia. Epidural blok dapat
dilakukan pada level lumbal, toraksal, servikal.
12. Epidural teknik digunakan secara luas untuk anestesia operasi, obstetri analgesia,
penatalaksanaan nyeri pascabedah, penatalaksanaan nyeri kronis.
13. Mula kerjaepidural anestesia lebih lambat
dibandingkan dengan spinal anestesia.

(10-20 menit), dan kurang dalam

14. Kuantitas (volume dan konsentrasi) obat analgetik lokal yang diperlukan untuk epidural
anestesia lebih banyak dibandingkan dengan spinal anestesia. Toksisitas yang nyata
dapat terjadi bila jumlah tersebut disuntikan intratekal atau intravena. Panduan yang
aman adalah gunakan test dose dan berikan secara incremental.
15. Epidural kaudal anestesia adalah salah satu teknik regional anestesia yang sering
digunakan pada pasien pediatrik.
GAMBARAN UMUM
Untuk dapat melakukan analgesia regional spinal atau epidural lumbal/epidural kaudal
diperlukan pengetahuan dan keterampilan dalam anatomi, farmakologi obat, komplikasi akibat
obat anestetik, pemasangan alat, dan komplikasi akibat perubahan fisiologis yang besar.

TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan mampu melakukan:

1. Anestesia epidural lumbal


2. Blok kaudal

213

3. Blok pleksus brakialis pendekatan interskalenus dan aksilaris


4. Blok pleksus lumbosakral : blok siatik, blok femoralis, blok poplitea

METODE PEMBELAJARAN
-

Kuliah Persiapan Anestesia Epidural , Blok Kaudal, Blok Pleksus Brakialis, Blok
Pleksus lumbosakral dilakukan pada semester 3
Pelatihan di skill lab anestesia epidural lumbal dan blok kaudal pada manikin epidural
dilakukan semester 3
Pelatihan di skill lab dengan sukarelawan untuk menggambar penunjuk anatomi blok
pleksus brakialis dan blok pleksus lumbosakral
Pelatihan di kamar bedah anestesia epidural lumbal, blok kaudal, blok pleksus brakialis
dan blok pleksus lumbosakral pada pasien dilakukan semester 3 dan selanjutnya
terintegrasi dengan rotasi lainnya, dengan bimbingan dan pengawasan staf pengajar.
Diskusi dan laporan tentang problema yang timbul pada anestesia epidural lumbal , blok
kaudal, blok pleksus brakialis dan blok pleksus lumbosakral sesuai sasaran
pembelajaran.
Kuliah partisipatif
Tugas tulisan (tinjauan pustaka) dan tugas baca
Laporan kasus
Diskusi kelompok
Demonstrasi dan bedside teaching
Tutorial individual

MEDIA
-

Papan tulis
Komputer
LCD dan slide projector
Pasien di kamar bedah.
Sukarelawan

ALAT BANTU PEMBELAJARAN


-

Manikin anestesia epidural

EVALUASI
Pre-tes
1.Jelaskan anatomi tulang belakang dan rongga epidural

2. Jelaskan anatomi regio sakralis, hiatus sakralis dan variasinya


3. Jelaskan anatomi dan dermatom, osteotom, miotom yang disarafi pleksus brakialis dan
cabang- cabangnya

214

4. Jelaskan anatomi dan dermatom, osteotom, miotom yang disarafi pleksus lumbosakral
dan cabang- cabangnya
Jelaskan perubahan fisiologi yang terjadi pada anestesia epidural
Jelaskan perubahan fisiologi yang terjadi pada blok kaudal
Jelaskan berbagai teori timbulnya tekanan negatif pada rongga epidural.
Jelaskan mekanisme kerja obat analgetik lokal pada anestesia epidural, blok kaudal,
blok pleksus brakialis dan blok pleksus lumbosakral
9. Jelaskan persiapan preoperatif termasuk kunjugan preanestesia, pemilihan pasien yang
sesuai dan melakukan identifikasi kelainan atau penyakit pasien yang akan
mempengaruhi jalannya anestesia epidural, blok kaudal, blok pleksus brakialis dan blok
pleksus lumbosakral
10. Jelaskan persiapan alat dan obat yang akan dipakai untuk anestesia epidural, blok
kaudal, blok pleksus brakialis, dan blok pleksus lumbosakral .
11. Jelaskan prosedur tindakan anestesia epidural dan blok kaudal yang baik dan benar.
12. Jelaskan prosedur tindakan anestesia blok pleksus brakialis pendekatan interskalenus
dan aksilaris dengan menggunakan nerve stimulator yang baik dan benar
13. Jelaskan prosedur tindakan anestesia blok pleksus lumbosakral : blok siatik, blok
femoralis, blok poplitea dengan menggunakan nerve stimulator yang baik dan benar
14. Sebutkan beberapa cara penusukan jarum epidural
15. Jelaskan level ketinggian minimal dan yang diinginkan termasuk dermatom , osteotom,
miotom yang dipengaruhinya untuk anestesia epidural, blok kaudal, blok pleksus
brakialis, blok pleksus lumbosakral untuk masing-masing tindakan operasi yang akan
dilakukan.
16. Jelaskan indikasi dan indikasi-kontra tindakan anestesia epidural, blok kaudal, blok
pleksus brakialis (interskalenus dan aksilaris), blok pleksus lumbosakral (siatik, femoral,
poplitea)
17. Sebutkan dan jelaskan jenis obat, dosis, konsentrasi, pengenceran, mula kerja, lama
kerja obat analgetik lokal yang dapat dipakai untuk anestesia epidural, blok kaudal, blok
pleksus brakialis (interskalenus, aksilaris) dan blok pleksus lumbosakral (siatik, femoral,
poplitea) serta jenis adjuvan yang dapat mempengaruhi atau membantu kerja obat
analgetik lokal.
18. Jelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi mula dan masa kerja, penyebaran obat,
penyebaran dan intensitas blok anestesia epidural, blok kaudal, blok pleksus brakialis,
blok pleksus lumbosakral .
19. Jelaskan komplikasi yang dapat terjadi pada anestesia epidural, blok kaudal, blok
pleksus brakialis (interskalenus , aksilaris), blok pleksus lumbosakral (siatik, femoralis,
poplitea), tanda tanda dan gejala, cara mencegah dan mengatasi komplikasi tersebut.

5.
6.
7.
8.

Kognitif

EMQ (Extended Medical Question)


Multiple observation and assessments
Multiple observers
OSCE (Objective Structure Clinical Examination)
Minicheck

Multiple observation and assessments

Skill

215

Multiple observers
OSCE (Objective Structure Clinical Examination)
Minicheck
Communication and Interpersonal Skills

Multiple observation and assessments


Multiple observers
Profesionalisme

Multiple observation and assessments


Multiple observers
Pengetahuan

MCQ (pre-tes)
EMQ (Extended Medical Question)

Daftar Cek Penuntun Belajar Anestesia Epidural Lumbal Teknik Loss of Resistance
N
o

Prosedur
Epidural

Anestesia

Blok

(pendekatan cara midline)

Sudah
dikerjakan

Belum
dikerjakan

PERSIAPAN PRA ANESTESIA


1

Informed consent

Pemeriksaan fisis dan lab

Pemeriksaan tambahan
PROSEDUR
EPIDURAL

ANESTESIA

Periksa kesiapan alat


resusitasi)
dan
obat
resusitasi) yang diperlukan

(epidural,
(epidural,

Siapkan kelengkapan tindakan untuk


asepsis dan antisepsis

Pasang monitor Standard pada pasien


dan amati tanda vital pasien

Pasang jalur intravena pada pasien,

216

premedikasi bila perlu


5

Posisikan pasien lateral dekubitus atau


duduk, ganjal bahu dan kepala pasien
bila diposisikan lateral dekubitus.

Tentukan penunjuk anatomi celah


antara L2-3, L3-4 atau L4-5. Celah
antara L3-4 atau prosesus spinosus L4
tegak lurus dari spina iliaka anterior
superior.

Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis


pada
penunjuk
anatomi
yang
ditentukan.

Berikan analgesia lokal pada celah yang


akan dilakukan penusukan jarum Tuohy

Lakukan penusukan jarum Tuohy pada


celah yang telah diberi analgesia lokal
sampai jarum Tuohy terfiksasi di
ligamentum. Penusukan jarum harus
sejajar dengan prosesus spinosus atau
sedikit membentuk sudut kearah
sefalad, dengan arah bevel ke lateral
atau sefalad. Cabut stilet dan
hubungkan jarum dengan semprit yang
berisi NaCl 0,9%.

10

Dengan tangan nondominan menahan


jarum pada punggung pasien, tangan
dominan mendorong maju jarum Tuohy
pelan sambil menekan plunger semprit
sampai ujung distal jarum epidural
sampai di ruang epidural yang ditandai
dengan adanya loss of resistance.

11

Cabut semprit dan kateter epidural


dimasukkan sampai ujung kateter
melewati ujung jarum epidural

10

Cabut
jarum
epidural
sambil
mendorong kateter epidural sedemikian
sehingga kateter tidak ikut tercabut

217

11

Pastikan kateter epidural yang masuk


ke ruang epidural sepanjang lebih
kurang
4 sm (fiksasi di kulit :
kedalaman ruang epidural + 4 sm)

12

Sambungkan kateter dengan filter yang


sudah diisi NaCl0,9%. . Aspirasi untuk
memastikan kateter tidak masuk ruang
subarahnoid. Fiksasi kateter, tutup
dengan kasa steril/ tegaderm.

13

Lakukan test dose untuk memastikan


ujung kateter tidak terletak di ruang
subarahnoid atau intravaskular

14

Masukkan analgesia lokal dengan pelan


dan aspirasi sering

15

Cara penyuntikkan paramedian pada


dasarnya sama seperti di atas, hanya
jarum Tuohyl disuntikkan pada 1,5 sm
lateral dan 1sm kaudal dari celah
penyuntikkan yang dituju.
Cara hanging drop pada dasarnya sama
dengan teknik loss of resistance hanya
identifikasi ruang epidural dilakukan
dengan cara mengamati tertariknya
tetesan Nacl o,9% pada hub jarum
Tuohy oleh tekanan negatif ruang
epidural
DURANTE
EPIDURAL

ANESTESIA

Monitor ABC,
intensitas blok

ketinggian

blok,

Amati perubahan fisiologis


terjadi,
pencegahan
penatalaksanaannya

yang
dan

Komplikasi yang terjadi, pencegahan


dan penatalaksanaannya

Penatalaksanaan bila blok tidak adekuat

Topping-up

dose

bila

pembedahan

218

berlangsung lama
6

Monitor kenyamanan pasien dan


penatalaksanaan rasa tidak nyaman
pasien
PASCABEDAH

Monitor ABC , intensitas blok di ruang


pulih

Pasien dikembalikan ke ruang rawat

Pencabutan kateter epidural

Komplikasi yang terjadi, pencegahan


dan penatalaksanaan

Daftar Cek Penuntun Belajar Blok Kaudal


N
o

Prosedur
Kaudal

Anestesia

Blok
Sudah
dikerjakan

Belum
dikerjakan

PERSIAPAN PRA ANESTESIA


1

Informed consent

Pemeriksaan fisis dan lab

Pemeriksaan tambahan
PROSEDUR BLOK KAUDAL
1

Periksa kesiapan alat (blok kaudal,


resusitasi) dan obat yang diperlukan

Siapkan kelengkapan tindakan untuk


asepsis dan antisepsis

Pasang monitor Standard pada pasien


dan amati tanda vital pasien

Pasang jalur intravena pada pasien,


premedikasi bila perlu

Posisikan pasien pada posisi Sims

Identifikasi kornu sakralis dan SIPS

219

Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis


pada
penunjuk
anatomi
yang
ditentukan.

Berikan analgesia lokal pada kulit di


atas kornu sakralis

Lakukan penusukan jarum kateter


intravena / Tuohy dengan sudut 45
derajat dengan sakrum di antara kedua
kornu sakralis, setelah jarum dirasakan
melalui membran sakrakoksigeal atau
kontak dengan bagian ventral kanalis
sakralis, jarum ditarik beberapa mm
dari periosteum, diturunkan 5 sampai
15 derajat, dan kateter diteruskan
masuk beberapa mm (bayi/anak ) atau
sm (dewasa). Perhatikan ujung jarum
tidak melewati garis imajiner yang
menghubungkan kedua SIPS

10

Cabut stilet jarum kateter intravena/


Tuohy

11

Hubungkan semprit berisi NaCl0,9%


dengan hub kateter/ Tuohy, aspirasi ,
bila negatif,
injeksikan sambil
merasakan loss of resistance ruang
epidural dan meraba tidak adanya
penyuntikan intramuskular/ subkutan

13

Lakukan test dose untuk memastikan


ujung jarum tidak terletak di ruang
subarahnoid atau intravaskular

14

Masukkan analgesia lokal dengan pelan


dan aspirasi sering sambil tangan non
dominan meraba regio sakrum
DURANTE BLOK KAUDAL

Monitor ABC,
intensitas blok

ketinggian

blok,

Amati perubahan fisiologis


terjadi,
pencegahan
penatalaksanaannya

yang
dan

220

Komplikasi yang terjadi, pencegahan


dan penatalaksanaannya

Penatalaksanaan bila blok tidak adekuat

Penatalaksanaan
pasien bila ada

ketidaknyamanan

PASCABEDAH
1

Monitor ABC di ruang pulih

Pasien dikembalikan ke ruang rawat

Komplikasi yang terjadi, pencegahan


dan penatalaksanaan

Daftar Cek Penuntun Belajar Blok Interskalenus Pleksus Brakialis


N
o

Prosedur
Anestesia
Blok
Interskalenus Pleksus Brakialis

Sudah
dikerjakan

Belum
dikerjakan

PERSIAPAN PRA ANESTESIA


1

Informed consent

Pemeriksaan fisis dan lab

Pemeriksaan tambahan
PROSEDUR
INTERSKALENUS

BLOK

Periksa kesiapan alat (blok perifer,


resusitasi) dan obat (blok perifer,
resusitasi) yang diperlukan dan cek
kesiapan alat

Siapkan kelengkapan tindakan untuk


asepsis dan antisepsis

Pasang monitor Standard pada pasien


dan amati tanda vital pasien

Pasang jalur intravena pada ekstremitas

221

lain yang tidak diblok


5

Premedikasi bila perlu

Posisikan pasien dengan kepala pasien


miring ke arah sisi yang tidak diblok

Gambar penunjuk anatomi blok


interskalenus : bagian posterior otot
sternokleidomastoideus
pars
klavikularis,
vena
jugularis
eksterna,dan klavikula. Raba otot
skalenus anterior dan medial di bagian
posterior otot sternokleidomastoideus
pars klavikula, di dekat vena jugularis
eksterna

A dan antisepsis daerah penyuntikan

Analgesia lokal daerah penyuntikan

10

Jarum simulator 2 inci dihubungkan


dengan nerve stimulator, dengan arus
1,5 mA, disuntikkan pada daerah antara
otot skalenus anterior dan medial
dengan arah sedikit kaudal dan
posterior. Perhatikan jarum jangan
masuk lebih dari 2sm

11

Amati adanya respons positif berupa


twitch otot deltoid, lengan atas , lengan
bawah atau tangan. Kecilkan arus
sampai didapat twitch adekuat dengan
arus 0,2 -0,4 mA. Sesuaikan posisi
jarum bila perlu.

12

Hubungkan semprit berisi analgesia


lokal dengan jarum simulator. Aspirasi
dan injeksikan analgesia lokal secara
pelan dan aspirasi sering
DURANTE
INTERSKALENUS
BRAKIALIS

BLOK
PLEKSUS

Monitor ABC, intensitas blok dan


dermatom, osteotom, miotom yang
terblok

222

Penatalaksanaan rasa tidak nyaman


pasien selama blok interskalenus
pleksus brakialis

Komplikasi yang terjadi, pencegahan


dan penatalaksanaannya

Penatalaksanaan bila blok tidak adekuat


PASCABEDAH

Monitor ABC di ruang pulih

Pasien dikembalikan ke ruang rawat

Komplikasi
komplikasi

dan

penatalaksanaan

Catatan: Sudah / Belum dikerjakan beri tanda

Daftar Cek Penuntun Belajar Blok Aksilaris Pleksus Brakialis


N
o

Prosedur
Anestesia
Blok
Aksilaris Pleksus Brakialis

Sudah
dikerjakan

Belum
dikerjakan

PERSIAPAN PRA ANESTESIA


1

Informed consent

Pemeriksaan fisis dan lab

Pemeriksaan tambahan
PROSEDUR
INTERSKALENUS

BLOK

Periksa kesiapan alat (blok perifer ,


resusitasi)dan obat yang diperlukan dan
cek kesiapan alat

Siapkan kelengkapan tindakan untuk

223

asepsis dan antisepsis


3

Pasang monitor Standard pada pasien


dan amati tanda vital pasien

Pasang jalur intravena pada ekstremitas


lain yang tidak diblok

Premedikasi bila perlu

Posisikan pasien dengan kepala pasien


miring ke arah sisi yang tidak diblok,
dan lengan yang akan diblok abduksi
dan fleksi di sendi siku sehingga aksila
terekspos

Raba denyut arteri aksilaris pada lengan


yang akan diblok

A dan antisepsis daerah penyuntikan

Analgesia lokal daerah penyuntikan

10

Jarum simulator 2 inch dihubungkan


dengan nerve stimulator, dengan arus
1,5 mA, disuntikkan pada daerah di
atas denyut arteri aksilaris

11

Amati adanya respons twitch tangan.


Kecilkan arus sampai didapat twitch
adekuat dengan arus 0,2 -0,4 mA.
Sesuaikan posisi jarum bila perlu.

12

Hubungkan sempri tberisi analgesia


lokal dengan jarum simulator. Aspirasi
dan injeksikan analgesia lokal secara
pelan dan aspirasi sering

13

Bila perlu dapat dicari respons motorik


nervus medianus, ulnaris, radialis satu
persatu.
DURANTE BLOK AKSILARIS
PLEKSUS BRAKIALIS

Monitor ABC , intensitas dan


dermatom, osteotom , miotom yang
terblok

224

Penatalaksanaan rasa tidak nyaman


pasien selama blok interskalenus
pleksus brakialis

Komplikasi yang terjadi, pencegahan


dan penatalaksanaannya

Penatalaksanaan bila blok tidak adekuat


PASCABEDAH

Monitor ABC di ruang pulih

Pasien dikembalikan ke ruang rawat

Komplikasi
komplikasi

dan

penatalaksanaan

Catatan: Sudah / Belum dikerjakan beri tanda

Daftar Cek Penuntun Belajar Blok Siatik Pleksus Sakralis


N
o

Prosedur Anestesia Blok Siatik


Pleksus Sakralis

Sudah
dikerjakan

Belum
dikerjakan

PERSIAPAN PRA ANESTESIA


1

Informed consent

Pemeriksaan fisis dan lab

Pemeriksaan tambahan
PROSEDUR
BLOK
PLEKSUS SAKRALIS

SIATIK

Periksa kesiapan alat (blok perifer,


resusitasi)dan obat yang diperlukan dan
cek kesiapan alat

Siapkan kelengkapan tindakan untuk

225

asepsis dan antisepsis


3

Pasang monitor Standard pada pasien


dan amati tanda vital pasien

Pasang jalur intravena pada ekstremitas


lain yang tidak diblok

Premedikasi bila perlu

Posisikan pasien dengan posisi lateral


sedikit jatuh ke ventral dengan tungkai
yang akan diblok di sebelah atas,
dengan fleksi sendi panggul dan lutut

Gambar penunjuk anatomi blok siatik :


4 sm dari pertengahan garis yang
menghubungkan SIPS dan trokanter
mayor

A dan antisepsis daerah penyuntikan

Analgesia lokal daerah penyuntikan

10

Jarum simulator 4 inch dihubungkan


dengan nerve stimulator, dengan arus
1,5 mA, disuntikkan dengan arah tegak
lurus semua plana.

11

Amati adanya respons twitch otot


hamstring, betis atau kaki. Kecilkan
arus sampai didapat twitch adekuat
dengan arus 0,2 -0,4 mA. Sesuaikan
posisi jarum bila perlu.

12

Hubungkan semprit berisi analgesia


lokal dengan jarum simulator. Aspirasi
dan injeksikan analgesia lokal secara
pelan dan aspirasi sering
DURANTE
BLOK
PLEKSUS SAKRALIS

SIATIK

Monitor ABC , intensitas dan


dermatom, osteotom , miotom yang
terblok

Penatalaksanaan rasa tidak nyaman


pasien selama blok

226

Komplikasi yang terjadi, pencegahan


dan penatalaksanaannya

Penatalaksanaan bila blok tidak adekuat


PASCABEDAH

Monitor ABC di ruang pulih

Pasien dikembalikan ke ruang rawat

Komplikasi
komplikasi

dan

penatalaksanaan

Catatan: Sudah / Belum dikerjakan beri tanda

Daftar Cek Penuntun Belajar Blok Femoralis Pleksus Lumbalis


N
o

Prosedur
Anestesia
Blok
Femoralis Pleksus Lumbalis

Sudah
dikerjakan

Belum
dikerjakan

PERSIAPAN PRA ANESTESIA


1

Informed consent

Pemeriksaan fisis dan lab

Pemeriksaan tambahan
PROSEDUR BLOK FEMORALIS
PLEKSUS LUMBALIS
1

Periksa kesiapan alat (blok perifer,


resusitasi) dan obat yang diperlukan
dan cek kesiapan alat

Siapkan kelengkapan tindakan untuk


asepsis dan antisepsis

Pasang monitor Standard pada pasien


dan amati tanda vital pasien

227

Pasang jalur intravena pada ekstremitas


lain yang tidak diblok

Premedikasi bila perlu

Posisikan pasien supine

Gambar penunjuk anatomi blok


femoralis : lipatan inguinal dan denyut
arteri femoralis

A dan antisepsis daerah penyuntikan

Analgesia lokal daerah penyuntikan

10

Jarum simulator 2 inci dihubungkan


dengan nerve stimulator, dengan arus
1,5 mA, disuntikkan dengan arah
hampir tegak lurus tepat di sebelah
denyut arteri femoralis

11

Amati adanya respons twitch otot


kuadriseps femoris .Kecilkan arus
sampai didapat twitch adekuat dengan
arus 0,2 -0,4 mA. Sesuaikan posisi
jarum bila perlu.

12

Hubungkan semprit berisi analgesia


lokal dengan jarum stimulator. Aspirasi
dan injeksikan analgesia lokal secara
pelan dan aspirasi sering
DURANTE BLOK FEMORALIS
PLEKSUS LUMBALIS

Monitor ABC , intensitas dan


dermatom, osteotom , miotom yang
terblok

Penatalaksanaan rasa tidak nyaman


pasien selama blok

Komplikasi yang terjadi, pencegahan


dan penatalaksanaannya

Penatalaksanaan bila blok tidak adekuat


PASCABEDAH

228

Monitor ABC di ruang pulih

Pasien dikembalikan ke ruang rawat

Komplikasi
komplikasi

dan

penatalaksanaan

Catatan: Sudah / Belum dikerjakan beri tanda

Daftar Cek Penuntun Belajar Blok Poplitea Pleksus Sakralis


No

Prosedur Anestesia
Pleksus Sakralis

Blok

Poplitea

(pendekatan posterior)

Sudah
dikerjakan

Belum
dikerjakan

PERSIAPAN PRA ANESTESIA


1

Informed consent

Pemeriksaan fisis dan lab

Pemeriksaan tambahan
PROSEDUR BLOK POPLITEA PLEKSUS
SAKRALIS
1

Periksa kesiapan alat (blok perifer, resusitasi)


dan obat yang diperlukan dan cek kesiapan alat

Siapkan kelengkapan tindakan untuk asepsis


dan antisepsis

Pasang monitor Standard pada pasien dan amati


tanda vital pasien

Pasang jalur intravena pada ekstremitas lain


yang tidak diblok

Premedikasi bila perlu

Posisikan pasien dengan posisi prone

Gambar penunjuk anatomi blok poplitea : 8 sm


dari lipatan poplitea ke arah kaudal di
pertengahan tendon otot semi membranosus

229

dan otot biseps femoris


8

A dan antisepsis daerah penyuntikan

Analgesia lokal daerah penyuntikan

10

Jarum simulator 4 inch dihubungkan dengan


nerve stimulator, dengan arus 1,5 mA,
disuntikkan dengan arah tegak lurus

11

Amati adanya respons twitch otot kaki.


Kecilkan arus sampai didapat twitch adekuat
dengan arus 0,2 -0,4 mA. Sesuaikan posisi
jarum bila perlu.

12

Hubungkan semprit berisi analgesia lokal


dengan jarum simulator. Aspirasi dan
injeksikan analgesia lokal secara pelan dan
aspirasi sering
DURANTE BLOK POPLITEA PLEKSUS
SAKRALIS

Monitor ABC, intensitas dan


osteotom, miotom yang terblok

dermatom,

Penatalaksanaan rasa tidak nyaman pasien


selama blok

Komplikasi yang terjadi, pencegahan dan


penatalaksanaannya

Penatalaksanaan bila blok tidak adekuat


PASCABEDAH

Monitor ABC di ruang pulih

Pasien dikembalikan ke ruang rawat

Komplikasi dan penatalaksanaan komplikasi

Catatan: Sudah / Belum dikerjakan beri tanda

230

DAFTAR TILIK

Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan
memuaskan, dan berikan tanda bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila tidak
dilakukan pengamatan

Memuaskan
Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur Standard atau penuntun

Tidak
memuaskan

Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan prosedur


Standard atau penuntun

T/D

Tidak diamati

Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih selama
penilaian oleh pelatih

Nama peserta didik

Tanggal

Nama pasien

No Rekam Medis

DAFTAR TILIK
No

Kegiatan / langkah klinis

Kesempatan ke
1

231

DAFTAR TILIK
No

Kesempatan ke

Kegiatan / langkah klinis

Peserta dinyatakan :

Tanda tangan pelatih

Layak
Tidak layak
melakukan prosedur
Tanda tangan dan nama terang

MATERI ACUAN
Lumbal Epidural Anestesia
Dapat dilakukan dengan menyuntikkan obat analgetik lokal di ruangan epidural di
daerah lumbal. Penusukan dapat dilakukan di daerah toraksal. Tetapi umumnya di bawah L2,
mengingat pada L2 adalah akhir medula spinalis. Hal ini untuk mengurangi risiko kesalahan
penusukan yang terlalu dalam sehingga menembus medula spinalis.
Indikasi dan indikasi-kontra :
Sama seperti spinal anestesia. Bila dibandingkan keuntungan dan kerugian epidural

232

anestesia dibandingkan dengan spinal anestesia, maka :


Keuntungan Analgesia spinaladalah :
a) Obat analgetik lokal yang dipakai lebih sedikit.
b) Waktu yang diperlukan untuk mendapatkan blokade yang adekuat lebih singkat.
c) Level anestesia lebih pasti.
d) Teknik lebih mudah.
Keuntungan Epidural Anestesia adalah :
a) Bisa anestesia segmental.
b) Tidak terjadi sakit kepala pascabedah.
c) Hipotensi lambat terjadinya.
d) Efek motorik lebih rendah.
e) Dapat dipertahankan untuk 1-2 hari dengan memakai kateter untuk terapi sakit
pascabedah.

Kerugian Epidural Anestesia dibandingkan dengan Analgesia spinal:


a) Teknik epidural anestesia lebih sulit daripada spinal anestesia.
b) Karena ruangan epidural sangat vaskular dan diperlukan obat analgetik lokal yang
lebih banyak, maka kemungkinan reaksi sistemis akibat absorbsi vaskular lebih
besar.
c) Bila ada kesalahan menusuk dura dan jarum masuk ke ruangan subarahnoid, lalu
diberikan jumlah besar obat anestetik yang bisa menyebabkan henti nafas, hilangnya
kesadaran, mungkin juga blokade simpatis yang menyeluruh.
d) Diperlukan 5-10 kali lebih banyak obat untuk mencapai level anestesia yang
diinginkan.
Keuntungan Epidural Anestesia dibandingkan dengan Anestesia Umum :
a) Sedikit mempengaruhi respirasi, maka epidural anestesia sangat menguntungkan
untuk pasien-pasien dengan asma, bronkhitis, atau emfysema.
b) Bisa diperoleh analgesia, relaksasi otot, dan usus.
c) Dapat diberikan pada pasien yang tidak dapat menerima pelumpuh otot (misalnya
miastenia gravis).

233

Anatomi :
Duramater berakhir di ujung foramen magnum. Hal ini menguntungkan karena dapat
mencegah masuknya obat analgetik lokal dari ruangan peridural ke ruangan otak. Kantong dura
berakhir di S2, kira-kira 1sm di bawah dan medial dari level spina iliaka posterior superior.
Ruangan epidural dibatasi oleh duramater di sebelah dalam, ligamentum flavum dan periosteum
di sebelah luar.
Ruangan epidural meluas mulai dari dasar kepala (foramen magnum) di mana terjadi
fusi duramater dengan periosteum sampai koksigeus (membran sakrokoksigeal). Diameternya
0,5sm dan paling lebar di daerah L2. Jarak rata-rata antara kulit dengan ruangan epidural
adalah 4-5sm. Ruangan epidural berisi jaringan pengikat, lemak, vena dan arteri serta pembuluh
limfe dan saraf. Vena di sini berhubungan dengan vena di pelvis dan vena intrakranial, karena itu
obat analgetik lokal atau udara yang disuntikkan ke fleksus venosus ini dapat langsung naik ke
otak. Vena menjadi distensi pada keadaan batuk, mengedan atau gravida aterm, sehingga
ruangan epidural ini mengecil pada gravida aterm.

Dosis obat analgetik lokal yang diperlukan untuk mencapai level tertentu dari obat
berbeda-beda karena :
--. Variasi ukuran ruangan epidural.
--. Foramen intervertebralis libih permeabel pada orang muda daripada usia tua, maka
pada pemberian dosis yang sama dapat menyebabkan blokade yang lebih tinggi
pada orang tua.

Metode untuk menentukan ruangan epidural :


1. Metoda loss of resistance.
2. Metoda hanging drop.
Pada metode loss of resistance, digunakan semprit yang diisi udara atau NaCl atau obat
analgetik lokal. Ketika jarum menusuk ligamentum flavum, dirasakan ada tahanan; dan ketika
menembus ligamentum flavum dan masuk ke ruangan epidural, kita akan merasakan sekonyongkonyong kehilangan tahanan. Bila digunakan udara, maka udara yang masuk ke ruangan
epidural jangan melebihi 3ml. Dengan metoda hanging drop, maka tetesan air akan terisap ke
ruangan epidural akibat tekanan negatif dalam ruangan epidural.

Faktor-faktor yang mempengaruhi penyebaran obat anetestik lokal dalam ruangan


epidural adalah volume dan konsentrasi obat analgetik lokal. Untuk memblokade 4
segmen biasanya cukup dengan 10-15ml. Penambahan epinefrin 1/200.000 akan
meningkatkan lama kerja obat. Kecepatan suntikan, posisi pasien sedikit
mempengaruhi penyebaran obat, sedangkan berat jenis obat analgetik lokal tidak
234

memegang peranan.
Cara-cara melakukan epidural anestesia :
a) Seperti untuk spinal anestesia, posisi pasien bisa duduk atau miring.
b) Tentukan land mark.
c) Setelah tindakan a dan antiseptik, pada tempat yang akan disuntik beri lokal anestesia,
misalnya dengan lidokain 1% sebanyak 2ml.
d) Suntikkan jarum epidural; dan setelah menembus ligamen interspinal, cabut touchy-nya, dan
pasang semprit10ml yang telah diisi udara / NaCl / obat analgetik lokal.
e) Tentukan loss of resistance.

f) Masukkan kateter epidural 1-2sm dan fiksasi kateternya.


g) Aspirasi, bila tidak ada darah atau likuor, masukkan obat analgetik lokal.

Test dose 3ml (10% dari dosis total), tunggu selama 5 menit untuk melihat apakah ada blokade
subarahnoid. Kecepatan penyuntikan 1ml/detik dengan jumlah total obat analgetik lokal tidak
melebihi 20ml.

Komplikasi :
1. Duramater tertusuk.
--. Bisa terjadi high atau total analgesia spinalbila disuntikkan lebih dari 7ml obat analgetik
lokal.
--. Post spinal headache yang terjadi sekunder akibat kebocoran cairan serebrospinal.

2. Reaksi sistemik karena absorbsi yang cepat dari obat analgetik lokal dan epinefrin.
Pasien mungkin mengeluh rasa pahit di lidah, sakit kepala berat, mendenging, iritabilitas,
kejang-kejang, hipotensi, dan hilangnya kesadaran. Overdosis epinefrin bisa menyebabkan
takikardia, tremor, hipertensi dan iskemia lokal pada medula spinalis.

Kaudal Anestesia
Kaudal anestesia dapat diperoleh dengan menyuntikkan obat analgetik lokal melalui
hiatus sakralis ke dalam ruangan epidural pada kanalis sakralis.

235

Indikasi Kaudal Anestesia :


Indikasi dilakukan kaudal anestesia untuk operasi-operasi daerah perineal seperti
haemoroid, fistula ani, dan kista bartolini
Indikasi-kontra Kaudal Anestesia :
Sama dengan epidural anestesia.

Kaudal Anestesia tidak memerlukan jarum khusus seperti spinal atau epidural lumbal.
Kita bisa memakai semprit 20ml, 10ml, atau 5ml dengan jarum no. 21 atau 22.
Pasien dalam posisi lateral atau telungkup dengan diganjal di daerah pubis. Cari
penunjuk anatomi dengan meraba kornu sakralis kanan kiri, dan di antaranya adalah
membran sakrokoksigeal
Kerugian Kaudal Anestesia adalah :
--. Sulit mencapai level anestesia yang tinggi.
--. Masih bisa terjadi reaksi sistemik.
--. Karena kelainan anatomi, kegagalannya bisa mencapai 5-10%.
--. Komplikasi sama dengan epidural lumbal.

Referensi :
1. Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ. Clinical Anaesthesiology, 4th
ed, New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006
2. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, 5th ed.
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins ; 2006
3. Hadzic Admir : Peripheral Nerve Block, 1st ed, 2006

236

MODUL 11.

ANESTESIA BEDAH ORTOPEDI I

Mengembangkan Kompetensi

Waktu

Sesi di dalam kelas

Rotasi pada Semester 1 dan 2 (total 8

Sesi dengan fasilitasi Pembimbing

pekan/2bulan)

Sesi praktek dan pencapaian


kompetensi

Meliputi bedah ortopedi elektif tertentu, darurat dan


trauma.
Kompetensi didapat dengan pembelajaran teori dan
praktek dilakukan utamanya di kamar bedah elektif
dan darurat

PERSIAPAN SESI
Audiovisual Aid:
1. LCD Proyektor dan layar
2. Laptop
3. OHP
4. Flipchart
5. Pemutar video
Materi presentasi:
CD PowerPoint
Sarana:
1. Ruang belajar
2. Ruang pemeriksaan
3. Ruang Pulih
4. Bangsal Rawat Inap/Pengamatan Lanjut
Kasus : pasien di ruang perawatan, kamar operasi, ruang pulih.
Alat Bantu Latih

: Model anatomi /Simulator

Penuntun Belajar

: lihat acuan materi

Daftar Tilik Kompetensi : lihat daftar tilik

237

Referensi :
1. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anaesthesiology, 4th ed, New York:
Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006
2. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, 5th ed.
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins ; 2006
Selain referensi wajib di atas, peserta didik dianjurkan untuk juga mempelajari referensi
tambahan untuk modul PACU seperti yang diuraikan berikut ini:
1. Miller RD. Millers Anaesthesia 4th ed, 2005
2. Robert K. Stoelting. Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice . 2006

TUJUAN UMUM
Setelah menyelesaikan sesi ini peserta didik akan mampu melakukan anestesia umum dengan
sungkup atau LMA (inhalasi), TIVA, regional blok subarahnoid (SAB), untuk prosedur
bedah ortopedi tertentu ( misalnya reposisi patah tulang tertutup, debridemen patah tulang
terbuka, ORIF anggota gerak bawah, artroskopi sendi lutut, dll ), mencakup evaluasi pasien
preoperatif, merancang pelaksanaan anestesia, pemantauan intra operatif, penatalaksanaan
masa pulih dan penatalaksanaan nyeri pascabedah

238

TUJUAN KHUSUS
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan memiliki kompetensi dalam ranah-ranah berikut
ini :

Kognitif
Pada akhir stase atau rotasi peserta akan mampu:
1. Menjelaskan tindakan anestesia umum dengan sungkup dan regional SAB, TIVA
untuk operasi fraktur anggota gerak bawah, hip fracture, artroskopi,
2. Melakukan identifikasi problema preoperatif yang umum ditemukan pada pasien
ortopedi dan membuat rencana anestesia yang tepat untuk prosedur bedah ortopedi
yang paling sering .
3. Melakukan identifikasi dan penatalaksanaan problema-problema umum pada pasien
trauma serta menjelaskan persiapan preoperatif untuk pembedahan darurat dan trauma,
termasuk puasa dan penggunaan antasid, antagonis H2 dan antiemetik.
4. Merencanakan dan memilih obat anestetik inhalasi untuk prosedur anstesia umum
dengan sungkup.
5. Menjelaskan farmakologi obat anestetik inhalasi .
6. Merencanakan dan memilih obat anestetik intravena.
7. Menjelaskan farmakologi obat anestetik intravena.
8. Merencanakan dan memilih alat dan obat analgetik lokal untuk semua prosedur
analgesia regional, sesuai dengan lama, lokasi prosedur bedah, dan berat penyakit.
9. Menjelaskan farmakologi analgetik lokal, termasuk hal khusus yang menentukan
onset, durasi , potensi dan toksisitas.
10. Melakukan identifikasi dan mengatasi problema-problema yang dapat terjadi selama
pembedahan, misalnya syok perdarahan.
11. Membahas topik topik spesifik dalam anestesia ortopedi, termasuk turnike pneumatik,
emboluslemak, penyebab deep vein thrombosis, tromboemboli, pulmonary embolism.
12. Menjelaskan dampak dari penyakit-penyakit yang menyertai pasien ortopedi, seperti
hipertensi, penyakit arteri koroner, rheumatoid arthritis, diabetes melitus, ankylosing
spondylitis.
13. Menjelaskan dan membedakan penanggulangan nyeri dengan patient controlled
analgesia (PCA), subarahnoid, analgesia lokal intra-artikular, non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs)

239

Psikomotor
Pada akhir stase atau rotasi peserta harus mampu:
1. Memberikan anestesia umum dengan sungkup, analgesia spinal, dengan peralatan dan
obat-obatan yang benar dan penatalaksanaan pasien intraoperatif dengan intervensi
minimal supervisor.
2. Memberikan anestesia yang benar dan aman untuk:
a. debridemen fraktur terbuka anggota gerak bawah
b. reposisi tertutup fraktur atau dislokasi anggota gerak.
c. ORIF fraktur tulang panjang anggota gerak bawah
d. total knee arthroplasty

Komunikasi
Pada akhir stase peserta akan :
1. Mengetahui pembuatan rencana bersama anestesia-bedah untuk prosedur-prosedur
sebelum masuk kamar operasi.
2. Mampu menjelaskan kepada pasien atau keluarga pasien untuk memperoleh
persetujuan setelah mendapatkan informasi tentang manfaat dan risiko anestesia.
3. Mengetahui kebutuhan-kebutuhan untuk mendukung prosedur anestesia, seperti
analgesia regional dan monitor selama tindakan anestesia dan pembedahan.
4. Menjamin kebutuhan tenaga untuk dapat mengatur posisi pasien atau memindahkan
pasien
5. Mampu menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kebutuhan dan manfaat dari
analgetika.
6. Mengetahui kebutuhan antibiotika untuk pasien
7. Mampu untuk menentukan berapa kebutuhan darah untuk operasi ortopedi tertentu.
8. Mampu membicarakan bersama (diskusi) dengan sejawat bagian bedah kemungkinankemungkinan yang terjadi dari prosedur bedah yang akan dilakukan.
9. Mampu mengkomunikasikan komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi mengikuti
prosedur yang dijalankan, seperti terjadinya emboluslemak, tromboembolusdll.
10. Mengetahui lama pemasangan turnike.

240

Profesionalisme
Pada akhir stase peserta harus
1.
2.
3.
4.
5.

Mengetahui rencana pembedahan


Mampu melakukan tindakan anestesia yang dipilih sesuai prosedur baku.
Mampu memberi kemudahan untuk prosedur bedah
Mampu mengkomunikasikan problema problema pasien kepada ahli bedah.
Mampu mengetahui dan mengatasi problema-problema yang terjadi pada saat maupun
pasca pembedahan.
6. Mampu menciptakan kemudahan perawatan di Post Anesthesia Care Unit (PACU)
7. Mampu mengatasi nyeri pascabedah dengan pemberian analgesia yang optimal.

KEYNOTES:
1. Manifestasi klinis
sindroma implantasi semen tulang
mencakup
hipoksia
(peningkatan pintas paru), hipotensi, disritmia (termasuk blok dan henti jantung),
hipertensi pulmonal ( peningkatan resistensi pembuluh darah paru) dan penurunan
curah jantung.
2. Turnike pneumatik sering dipergunakan pada bedah artroskopi lutut untuk
mendapatkan lapangan operasi yang bersih (bloodless) yang memfasilitasi
pembedahan. Walaupun turnike terkait dengan problema yang potensial yang
mencakup, perubahan hemodinamik,
nyeri,
gangguan metabolik,
tromboembolusarteri, dan juga embolusparu.
3. Sindroma klasik emboluslemak terjadi dalam 24 jam setelah operasi tulang panjang,
pelvik, dengan trias dispnea, konvulsi dan petikie.
4. Trombosis vena dalam (deep vein thrombosis/DVT)dan embolusparu dapat menjadi
penyebab utama kesakitan dan kematian setelah operasi ortopedi pelvis dan tungkai
bawah.
5. Anestesia neuroaksial atau kombinasi dengan anestesia umum dapat mengurangi
komplikasi tromboembolus dengan
beberapa mekanisme, meliputi terjadinya
simpatektomi yang akan meningkatkan aliran darah vena ekstremitas bawah, efek anti
inflamatori sistemik dari obat analgetik lokal, menurunkan reaktivitas platelet,
mengurangi peningkatan faktor VIII dan von Willebrand pascabedah, mengurangi
penurunan antitrombin III pascabedah, dan perubahan pelepasan stres hormon.
6. Pemasangan jarum atau kateter epidural (atau penarikannya) umumnya tidak
dilakukan dalam 6-8 jam setelah pemberian dosis kecil subkutan dari unfractionated
heparin, atau dalam 12-24 jam low molecular weight heparin. Walaupun kemungkinan
trauma lebih kecil, analgesia spinaldapat mempunyai risiko yang sama.

GAMBARAN UMUM
241

Untuk dapat memberikan anestesia pada operasi ortopedi diperlukan pengetahuan dan
keterampilan dalam memahami prosedur pembedahan ortopedi, terapi cairan, penatalaksanan
nyeri pascabedah, penggunaan turnike pneumatik, memahami patofisiologi emboluslemak,
rematoid artritis, profilaksis deep vein thrombosis (DVT), tromboembolusdan embolusparu,
serta hubungan antara analgesia regional dan antikoagulan.

TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan mampu melakukan anestesia untuk operasi
ortopedi berupa tindakan anestesia umum dengan sungkup atau LMA, analgesia regional
untuk , anestesia dengan TIVA, memahami prosedur pembedahan ortopedi, terapi cairan,
penatalaksanan nyeri pascabedah, penggunaan turnike pneumatik, memahami patofisiologi
emboluslemak, reumatoid artritis, profilaksis deep vein thrombosis (DVT),
tromboembolusdan embolusparu, serta hubungan antara analgesia regional dan antikoagulan.

METODE PEMBELAJARAN

Proses pembelajaran dilaksanakan melalui metode:


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Integrated, Independen, dan pembelajaran berdasarkan problema.


Kuliah perkenalan
Diskusi kelompok keciland feed back
Peer assisted learning (PAL)
Bedside teaching, problema penatalaksanaan pasien
Simulasi pasien, skenario, pajangan dll
Task-based medical education.

Peserta didik paling tidak sudah harus mempelajari:


1. Bahan acuan (references)
2. Ilmu dasar yang berkaitan dengan topik pembelajaran
Penuntun belajar (learning guide) terlampir
Tempat belajar (training setting), kamar bedah elektif, kamar bedah
darurat, Post Anesthetic Care Unit (PACU).
242

MEDIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Kuliah
Belajar mandiri
Kursus / Pelatihan
Grup diskusi
Visite, bed site teaching PACU
Bimbingan di kamar bedah.
Kasus morbiditas dan mortalitas
Continuing Profesional Development (CPD)

ALAT BANTU PEMBELAJARAN


1.
2.
3.
4.

Virtual patients
Reading assigment
Audiovisual
Perpustakaan, internet, skill lab

EVALUASI
1. Kognitif :
EMQ (Extended Medical Question)
Multiple observations and assessments
Multiple observers/raters
OSCE (Objective Structure Clinical Examination)
Minicheck
2. Skill/psikomotor :
Multiple observations and assessments
Multiple observers

243

OSCE
Minicheck
3. Communication and Interpersonal Skills
Multiple Observations and assessments
Multiple observers/rater
4. Profesionalisme
Multiple Observations and assessments
Multiple observers/rater
Pre tes:
1. Jelaskan tentang teknik anestesia umum atau lokal atau regional untuk
prosedur bedah ortopedi rawat jalan dan rawat inap.
2. Jelaskan tentang teknik anestesia blok subarahnoid (SAB).
3. Jelaskan tentang pemberian terapi cairan selama dan pasca pembedahan
4. Jelaskan pemberian transfusi darah dan komponen darah
5. Jelaskan tentang dampak turnike pneumatik.
6. Jelaskan tentang embolus lemak, trombosis vena dalam, embolus paru
7. Jelaskan tentang penanggulangan nyeri pascabedah ortopedi

Bentuk Ujian :
1. Ujian pre-tes : MCQ, ujian esai dan lisan sesuai tingkat masa pendidikan.
2. Ujian akhir rotasi (postes tulis dan ujian pasien)
3. Ujian akhir profesi (lisan/ujian nasional)

Bisa dalam bentuk :


1.Kognitif
- EMQ (Extended Medical Question)
- Multiple observation and assessments
- Multiple observers
- OSCE (Objective Structure Clinical Examination)
- Minicheck
20. Skill/psikomotor
244

- Multiple observation and assessments


- Multiple observers
- OSCE (Objective Structure Clinical Examination)
- Minicheck
21. Affective : Profesionalisme, Communication and Interpersonal Skills
- Multiple observation and assessments
- Multiple observers

DAFTAR CEK PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR ANESTESIA

Tindakan / operasi :

No Daftar cek penuntun belajar prosedur anestesia

Sudah
dilakukan

Belum
dilakukan

PERSIAPAN PRA ANESTESIA


1

Anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan penunjang

Penentuan ASA :

Persiapan alat, mesin pembiusan, STATIK, obat

Pemasangan monitor
ANESTESIA

Anestesia umum (intubasi, LMA)

Anestesia subarahnoid

Anestesia intravena

Pemberian cairan dan transfusi

Komplikasi dan penanganannya


PENATALAKSANAAN PASCABEDAH

Pengawasan ABC dan tanda vital

Penanganan mual muntah dan nyeri pascabedah

245

Catatan: Sudah / Belum dikerjakan beri tanda ( )

DAFTAR TILIK

Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan
memuaskan, dan berikan tanda bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila
tidak dilakukan pengamatan

Memuaskan Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur Standard atau


penuntun

Tidak
Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan
memuaskan
prosedur Standard atau penuntun
T/D Tidak
Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih
diamati
selama penilaian oleh pelatih

Nama peserta didik

Tanggal

Nama pasien

No Rekam Medis

DAFTAR TILIK
No

Kegiatan / langkah klinis

Kesempatan ke
1

246

DAFTAR TILIK
No

Kesempatan ke

Kegiatan / langkah klinis

Peserta dinyatakan :

Tanda tangan pelatih

Layak
Tidak layak
Melakukan prosedur
Tanda tangan dan nama terang

MATERI ACUAN
a.definisi :
Anestesia untuk bedah ortopedi I , dimaksudkan merupakan tindakan anestesia untuk
tindakan bedah pada kasus kasus ortopedi sederhana ( misalnya reposisi patah tulang tertutup,
debridement patah tulang terbuka , ORIF anggota gerak bawah, artroskopi sendi lutut, dll),
247

dengan PS ASA 1-2, bisa berupa sungkup atau LMA (inhalasi), TIVA, regional SAB.
b. ruang lingkup :
Sungkup atau LMA inhalasi
TIVA
Regional SAB
c. indikasi :
Kasus bedah ortopedi sederhana, seperti :
Reposisi patah tulang tertutup
Debridement patah tulang terbuka
ORIF anggota gerak bawah
Artroskopi sendi lutut.
d. pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang diperlukan untuk menentukan PS ASA , berdasarkan status


atau keadaan pasien saat tersebut.

Setelah memahami, menguasai dan mengerjakan modul ini, maka diharapkan seorang ahli
anestesia akan memiliki kompetensi melakukan tindakan anestesia dan penerapannya dapat
dikerjakan di RS Pendidikan dan RS jaringan pendidikan.

Anestesia umum dengan sungkup atau LMA

Persiapan operasi, puasa 6-8 jam (dewasa), atau 4 jam( anak-anak )


Pasang infusi dengan IV kateter yang besar
Periksa sumber oksigen dan gas anestesia lainnya (N2O)
Periksa kesiapan mesin anestesia, tes mesin dengan manual baging maupun dengan
ventilator
Premedikasi dengan opiod (petidin,fentanil,morfin) dan sedatif (diazepam,
midazolam) selama 10-15 menit
Preoksigenasi dengan O2 6-8 l/menit 3-4 menit
Induksi dengan induktor seperti propofol,tiopental,ketamin, etomidat
Sungkup

Gunakan sungkup dengan obat anestetik inhalasi (halotan,isofluran,sevofluran) dengan


menaikkan konsentrasinya secara bertahap setiap 4 kali tarikan nafas sampai
mencapai 1-2 kali MAC
Rumatan dengan O2 2l/menit : N2O 2l/menit dan obat anestetik inhalasi
(halotan,isofluran,sevofluran) 0,5-2 % untuk anak dan bayi sesuai dengan Fresh Gas
248

Flow (FGF) sementara pasien bernafas spontan.


LMA

Bila menggunakan LMA maka LMA dipasang setelah pasien dalam keadaan tidur
dalam ditandai dengan hilangnya refleks bulu mata, kemudian disambungkan ke
konektor mesin anestesia dan berikan obat anestetik inhalasi 1 kali MAC.
Rumatan O2 2l/menit : N2O 2l/menit dan obat anestetik inhalasi
(halotan,isofluran,sevofluran) 0,5-2 % untuk anak dan bayi sesuai dengan FGF dan
pasien bernafas spontan
Selesai operasi pasien dibangunkan dengan nenurunkan obat inhalasi secara bertahap
sampai nol dan mematikan N2O dan menaikkan O2 6-8 l/ menit sampai pasien sadar
benar bisa angkat kepala atau bisa berkomunikasi
Pasien ditransport ke PACU dan diobservasi minimal 2jam

Komplikasi Anestesia

Trauma ( iritasi) daerah wajah karena sungkup muka


LMA dapat menyebabkan trauma di rongga mulut
Depresi nafas
Sadar lama

Anestesia Total Intra Vena

Persiapan operasi, puasa 6-8 jam (dewasa), atau 4 jam( anak-anak )


Pasang infusi dengan IV kateter yang besar
Periksa sumber oksigen dan gas anestesia lainnya (N2O)
Periksa kesiapan mesin anestesia, tes mesin dengan baging manual maupun dengan
ventilator
Premedikasi dengan opiod (petidin, fentanil, morfin) dan sedatif (diazepam,
midazolam) selama 10-15 menit
Preoksigenasi dengan O2 6-8 l/menit 3-4 menit
Induksi dengan anestesia intravena seperti propofol, tiopental, ketamin, etomidat
Rumatan dengan anestesia intravena seperti propofol, tiopental, ketamin, etomidat
sesuai dengan dosis
Selesai operasi pasien dibangunkan sampai pasien sadar benar bisa angkat kepala atau
bisa berkomunikasi
Pasien ditransport ke PACU dan diobservasi minimal 2jam

Komplikasi

Depresi nafas
Nyeri daerah suntikan
249

Anestesia dengan Regional Blok Subarahnoid (SAB)

250

No

Prosedur Anestesia Blok Subarahnoid


(pendekatan cara midline)
Prabeban dengan cairan (RL,Rsol,NS,Koloid) 500-1000 ml

Periksa kesiapan alat dan obat analgetik lokal yang diperlukan.

Siapkan kelengkapan tindakan untuk asepsis dan antisepsis

Posisikan pasien lateral dekubitus atau duduk, ganjal bahu dan kepala pasien bila
diposisikan lateral dekubitus.

Tentukan penunjuk anatomi celah antara L2-3, L3-4 atau L4-5. Celah antara L3-4
atau prosesus spinosus L4 tegak lurus dari spina iliaka anterior superior.

Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada penunjuk anatomi yang ditentukan.

Berikan analgesia lokal pada celah yang akan dilakukan penusukan jarum spinal.

Lakukan penusukan jarum spinal (atau introduser) pada celah yang telah diberi
analgesia lokal. Penusukan jarum harus sejajar dengan prosesus spinosus atau
sedikit membentuk sudut kearah sefalad, dengan arah bevel ke lateral atau sefalad.

Dorong jarum sampai melewati resistensi ligamentum flavum dan dura, terasa
kehilangan tahanan pada rongga subarahnoid.

Cabut mandren jarum, dan pastikan posisi jarum sudah tepat yang ditandai dengan
mengalir keluar cairan serebrospinal yang bening. Jarum dapat dirotasikan 90
untuk memastikan kelancaran likuor yang keluar. Penusukkan harus diulang bila
likuor tidak keluar atau keluar darah.

10

Sambungkan jarum dengan spuit berisi obat analgetik lokal yang sudah
dipersiapkan. Aspirasi sedikit likuor, bila lancar suntikan obat analgetik lokal
secara perlahan. Lakukan aspirasi ulang untuk memastikan ujung jarum tetap pada
posisi yang tepat dan suntikan kembali obat.

11

Setelah selesai cabut jarum dan kembalikan posisi pasien sesuai dengan yang
diinginkan.
Cara penyuntikkan paramedian pada dasarnya sama seperti di atas, hanya jarum
spinal disuntikkan pada 1,5 sm lateral dan 1sm kaudal dari celah penyuntikkan
yang dituju.
251

ANESTESIA UNTUK BEDAH ORTOPEDI II


MODUL 12
Komplikasi
Mengembangkan Kompetensi

Waktu (Semester 4)

Sulit
bernafaskarena
ketinggian BlockRotasi
(Th 4 pada
keatas)
Sesi
di dalam
kelas
Semester 4 (total 8 pekan/2bulan)
Hipotensi
Sesi
denganatau
fasilitasi
PDPH
NyeriPembimbing
Kepala Pasca SAB Meliputi bedah ortopedi elektif tertentu, darurat
dan trauma.
Hematom daerah insersi
Sesi praktek dan pencapaian
kompetensi
Kompetensi didapat dengan pembelajaran teori
dan praktek dilakukan utamanya di kamar bedah
elektif dan darurat
Referensi :
1. Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ. Clinical Anaesthesiology, 4th ed,
New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006
PERSIAPAN
SESI PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, 5th ed.
2. Barash
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins ; 2006
Audiovisual Aid:
1. LCD Proyektor dan layar
2. Laptop
3. OHP
4. Flipchart
5. Pemutar video
Materi presentasi:
CD PowerPoint
Sarana:
1.
2.
3.
4.
Kasus

Ruang belajar
Ruang pemeriksaan
Ruang Pulih
Bangsal Rawat Inap/Pengamatan Lanjut
: pasien di ruang PACU

Alat Bantu Latih

: Model anatomi /Simulator

Penuntun Belajar

: lihat acuan materi

Daftar Tilik Kompetensi

: lihat daftar tilik

Referensi :
Morgan GE. Clinical Anaesthesia 4th ed 2006
Barash PG. Clinical Anaesthesia 4th ed. 2006
Miller RD. Millers Anaesthesia 4th ed, 2005
Robert K. Stoelting. Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice . 2006
TUJUAN UMUM
252

Setelah menyelesaikan sesi ini peserta didik akan mampu melakukan anestesia umum

M0DUL 13

ANESTESIA BEDAH ONKOLOGI


DAN PLASTIK

Mengembangkan kompetensi

Waktu (semester 3)

Sesi dalam kelas

2 x 1 jam (classroom session)

Sesi dengan fasilitas pembimbing

3 x 2 jam (coaching session)

Sesi praktek dan pencapaian kompetensi

8 pekan (facilitation & assessment)

Persiapan Sesi

Audiovisual Aid:
1. LCD Proyektor dan layar
2. Laptop
3. OHP
4. Flipchart
5. Pemutar video
Materi presentasi: CD PowerPoint
1. Indikasi persiapan anestesia bedah umum dan digestif khusus
dengan penyulit
2. Persiapan preoperatif
3. Teknik anestesia
4. Pencegahan komplikasi anestesia
5. Penatalaksaan pasien pasca-anestesia
6. Teknik rekam medis anestesia

Sarana:
1. Ruang belajar
2. Ruang pemeriksaan
3. Kamar operasi
4. Ruang pulih
5. Bangsal rawat
253

Kasus : anestesia pasien langsung , di ruang rawat, kamar pemeriksaan dan kamar operasi
Alat bantu latih : model anatomi /Simulator tidak ada
Penuntun belajar : lihat materi acuan
Daftar tilik kompetensi : lihat daftar tilik
Referensi :
3. Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ, Larson CP. Clinical Anaesthesiology, 3th
ed, New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2002
2. Clinical Anesthesia PG Barash 4th ed 2006
3. Millers Anesthesia RD Miller 6th ed 2005
4. Martini FH. Fundamental of Anatomy & Physiology. 7th ed. 2006

Selain referensi wajib di atas, peserta didik dianjurkan untuk juga mempelajari referensi
tambahan untuk sub-modul persiapan alat dan obat anestetik yang lain.

1. Tujuan Pembelajaran umum


Setelah melalui sesi ini peserta didik mempunyai pengetahuan dan kemampuan untuk melakukan
pelayanan anestesiologi untuk berbagai prosedur bedah onkologi dan bedah plastik, mencakup
evaluasi pasien preoperatif, merancang pelaksanaan anestesia, pemberian anestesia intraoperatif ,
pemantauan pasien, dan penatalaksanaan masa siuman (emergence) dan masa pemulihan

2.Tujuan Pembelajaran Khusus


Kognitif
Pada akhir stase atau rotasi peserta mampu
1. Menjelaskan anestesia untuk bedah onkologi umum, bedah rekonstruksi atau bedah
plastik, prosedur flap, abdominoplasty, breast reduction, skin grafting.
2. Melakukan identifikasi problema preoperatif yang umum ditemukan pada pasien
onkologi dan plastik/rekonstruksi dan membuat rencana anestesia yang tepat untuk
prosedur bedah yang paling sering .
3. Melakukan identifikasi dan mengatasi problema-problema umum pada pasien onkologi
dan bedah rekonstruksi trauma serta menjelaskan persiapan preoperatif untuk
254

4.
5.
6.
7.
8.
9.

pembedahan onkologi/rekonstruksi termasuk puasa dan penggunaan antasid, antagonis


H2 dan antiemetik
Merencanakan dan memilih alat dan obat analgetik lokal untuk semua prosedur analgesia
regional, sesuai dengan lama, lokasi prosedur bedah, dan beratnya penyakit.
Menjelaskan dasar farmakologi analgetik lokal, termasuk hal khusus yang menentukan
onset, durasi , potensi dan toksisitas.
Membahas topik topik anestesia yang khusus untuk bedah onkologi dan rekonstruksi
Menjelaskan problema penyakit penyerta, seperti penyakit respirasi, hipertensi, penyakit
arteri koroner, diabetes melitus dan penyakit endokrin/metabolik yang lain.
Menjelaskan dan membedakan penanggulangan nyeri dengan patient controlled
analgesia (PCA) menggunakan beberapa jenis opiat , subarahnoid, epidural, kateter saraf
perifer kontinyu, obat-obat antiinflamatori nonsteroid.
Menjelaskan teknik hemodilusi dan konservasi darah perioperatif.

Psikomotor
Pada akhir stase peserta harus mampu:
1. memberikan anestesia umum dengan alat dan obat yang benar dan penatalaksanaan
pasien intraoperatif dengan sesedikit mungkin intervensi oleh staf.
2. Melakukan analgesia regional dengan alat dan obat yang benar dan penatalaksanaan
pasien intraoperatif dengan sesedikit mungkin intervensi oleh staf.
3. Melakukan tindakan anestesia yang benar dan aman untuk:
a. bedah onkologi kepala dan leher
b. bedah plastik kepala dan leher
c. prosedur flap
d. abdominoplasty
e. breast reduction dan reconstruction
f. skin grafting.
4. Mampu mengelola jalan nafas sulit pada bedah onkologi dan bedah plastik daerah kepala
leher
Komunikasi dan Keterampilan interpersonal
Pada akhir rotasi, peserta akan:
1. Mengetahui cara mengadakan rencana bersama anestesia-bedah untuk prosedur-prosedur
yang akan dilakukan sebelum masuk kamar bedah
2. Mengetahui kebutuhan untuk tim kamar bedah guna mendukung tindakan anestesia,
seperti analgesia regional dan pemantauan invasif
3. Menjamin cukup tenaga untuk memposisikan pasien dan pemindahan pasien
4. Mengetahui jenis kebutuhan antibiotik untuk pasien
5. Menentukan kebutuhan dan ketersediaan darah
6. Komunikasi dengan ahli bedah tentang waktu turnike

255

Profesionalisme
1.
2.
3.
4.

Mampu melakukan identifikasi rencana pembedahan


Mampu memberi kemudahan pada ahli bedah
Mampu memberitahukan keadaan pasien pada ahli bedah
Mampu memberi analgesia yang adekuat pascabedah

3. Key notes
1. Untuk pembedahan onkologi dan bedah plastik daerah kepala-leher-mulut dapat
mempengaruhi jalan nafas
2. Setelah pembedahan onkologi dan bedah plastik daerah kepala-leher-mulut dapat terjadi
perdarahan yang sulit terjadi

3. Pokok bahasan /Subpokok bahasan


Residen pada akhir rotasi harus mengerti:
1.
2.
3.
4.

Bedah onkologi umum


Bedah plastik dan rekonstruksi
Anestesia umum pada bedah onkologi dan bedah plastik
Analgesia regional pada bedah onkologi dan bedah plastik

4. Waktu : Rotasi atau stase selama 2 bulan pada tahapan klinis pertama/semester 2

5. Metode:
Pre-tes
1. Menjelaskan teknik anestesia umum dan analgesia regional yang dibutuhkan untuk bedah
onkologi dan bedah plastik
2. Menjelaskan penatalaksanaan jalan nafas sulit
Kognitif
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pembelajaran terpadu
Pembelajaran independen
Pembelajaran berdasarkan problema
Kuliah perkenalan
Diskusi kelompok kecil dan umpan balik
Problema penatalaksanaan pasien
Simulasi pasien, skenario, pajangan dll
256

Skill
1. Demonstrasi/pajangan dan supervisi klinis
2. Problema penatalaksanaan pasien
Communication and Interpersonal Skill
1. Demonstrasi/pajangan dan supervisi klinis
2. Problema penatalaksanaan pasien
Profesionalisme
1. Problema penatalaksanaan pasien
Pengetahuan
1. Kuliah perkenalan
2. Diskusi kelompok kecil, and feed backs.

6. Sumber Pembelajaran/Media
1. Virtual patients
2. Reading assigment
3. Audiovisual
7. Evaluasi
1. Kognitif :
EMQ (Extended Medical Question)
Multiple observations and assessments
Multiple observers/raters
OSCE (Objective Structure Clinical Examination)
Minicheck
2. Skill :
Multiple observations and assessments
Multiple observers
OSCE
Minicheck
3. Communication and Interpersonal Skills
257

Multiple Observations and assessments


Multiple observers/rater
4. Profesionalisme
Multiple Observations and assessments
Multiple observers/raters
5. Pengetahuan
MCQ (Pre-tes)
EMQ (Extended Medical Question)

8. Uraian:
Anestesia pada bedah onkologi dan bedah plastik
1. Melakukan kunjungan preoperatif untuk menilai kondisi pasien dan prosedur operasi
yang akan dilakukan (lihat modul perioperatif care)
2. Menetapkan status fisis pasien, merencanakan tindakan anestesia yang akan dilakukan
dan memperoleh persetujuan setelah mendapatkan informasi
3. Bila akan dilakukan anestesia umum lihat modul anestesia umum
4. Bila akan dilakukan analgesia regional lihat modul analgesia regional
5. Tindakan pada masa siuman atau emergence lihat modul anestesia umum
6. Penangulangan nyeri pascabedah lihat modul anestesia umum dan analgesia regional.
9. Kata kata kunci
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Anestesia umum
Analgesia regional
Penanggulangan nyeri pascabedah
Intubasi sulit
Bedah onkologi
Bedah plastik dan rekonstruksi
Nyeri pascabedah

10. Daftar cek penuntun belajar prosedur anesthesia


258

No

Daftar cek penuntun belajar prosedur anetesia

Sudah
Belum
dikerjakan dikerjakan

Kunjungan preoperasi
1.

Penilaian pasien pemeriksaan fisis dan laboratorium

2.

Penetapan status fisis pasien

3.

Merencanakan tindakan anestesia umum atau regional

4.

Merencanakan algoritma pada intubasi sulit

5.

Merencanakan penanggulangan nyeri pascabedah

6.

Informed consent

7.

Menyiapkan kelengkapan alat-alat dan obat-obat untuk


tindakan anestesia yang telah direncakan, termasuk
mesin anestesia, cairan, darah, alat dan obat-obat
resusitasi dll

8.

Menyiapkan jenis pemantauan selama anestesia

9.

Menyiapkan pengaturan posisi pasien selama operasi

10.

Merencakan teknik khusus : seperti teknik hipotensi bila


diperlukan

11.

Melakukan antisipasi terhadap keadaan emergence

12.

Mempersiapkan terapi nyeri pascabedah

13.

Mengetahui indikasi pasien masuk ICU

11. Daftar tilik

Berikan tanda v dalam kotak yang tersedia bila keterampilan telah dikerjakan dengan
memuaskan, dan berikan tanda x bila tidak dikerjakan serta T/D bila tidak dilakukan pengamatan
259

Memuaskan: Langkah/tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur Standard atau


penuntun

Tidak memuaskan: Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/tuga sesuai prosedur


Standard atau penuntun

T/D Tidak diamati: Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta didik
selama penilaian oleh pelatih

Nama peserta didik

Tanggal

Nama pasien

No.Rekam medis

Daftar Tilik
No

Kegiatan/ Tindakan Anestesia

Kesempatan ke
1

260

Peserta dinyatakan :

Tanda tangan pelatih/pengajar

Layak

Tidak layak

Melakukan prosedur

Nama terang pelatih/pengajar

MATERI ACUAN :
Materi Acuan Anestesia bedah onkologi-plastik
Kasus pasien bedah onkologi pada umumnya adalah kasus dengan pembesaran yang tampak
dan atau teraba pada permukaan kulit mulai dari kepala sampai ujung kaki. Kasus bedah plastik
adalah bedah plastic rekonstruksi dan bedah plastik kosmetik. Anestesia pada bedah onkologiplastik dapat dilakukan dengan anestesia umum atau analgesia regional.
Teknik anestesia umum maupun regional tidak ada kekhususan tertentu.
261

Beberapa problema yang dapat dihadapi pada tindakan anestesia adalah kusulitan jalan nafas,
perdarahan atau karena kondisi penyakit primer berat yang dialami pasien.
Kasus-kasus dengan kesulitan ventilasi atau kesulitan intubasi misalnya tumor besar daerah leher
kepala, tumor rongga mulut apalagi bila mudah berdarah, harus selalu dipikirkan rencana
tindakan penatalaksanaan jalan nafas dan anestesia yang akan dilakukan. Pada keadaan bahwa
kesulitan mempertahankan jalan nafas sudah dapat diprediksi, algoritma jalan nafas sulit sudah
harus direncanakan, sehingga alat-alat dan obat-obatan yang diperlukan sudah dipersiapkan lebih
dulu (lihat modul Anestesia bedah THT). Apabila diprediksi bahwa tidak akan sulit ternyata sulit
intubasi, dan pasien sudah dalam keadaan tidak sadar upayakan untuk membangunkan pasien
kembali. Pada kasus yang diduga akan timbul perdarahan karena operasi, jalur intravena dengan
kanula intravena diameter besar harus sudah dipersiapkan.

REFERENSI
1.
2.

Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ, Larson CP. Clinical Anaesthesiology, 3th ed, New
York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2002
Clinical Anesthesia PG Barash 4th ed 2006

3.

Millers Anesthesia RD Miller 6th ed 2005

M0DUL 13

ANESTESIA BEDAH UROLOGI

Mengembangkan kompetensi

Waktu: Semester 3

Sesi dalam kelas

2 x 1 jam (classroom session)

Sesi dengan fasilitasi pembimbing

3 x 2 jam (coaching session)

Sesi praktek dan pencapaian kompetensi

8 pekan (facilitation & assessment)

262

Persiapan Sesi

Audiovisual Aid:
6. LCD Proyektor dan layar
7. Laptop
8. OHP
9. Flipchart
10. Pemutar video
Materi presentasi: CD PowerPoint Presentation
1. Indikasi persiapan anestesia bedah urologi dengan penyulit
2. Persiapan-persiapan preanestesia bedah urologi
3. Teknik anestesia bedah urologi
4. Pencegahan komplikasi-komplikasi anestesia bedah urologi
5. Penatalaksaan pasien pasca-anestesia bedah urologi
6. Teknik rekam medis anestesia bedah urologi

Sarana:

6. Ruang belajar
7. Ruang pemeriksaan pasien
8. Kamar operasi
9. Ruang pemulihan
10. Bangsal perawatan
Kasus: anestesia pasien langsung , di ruang rawat, di kamar pemeriksaan, dan kamar operasi
Alat Bantu Latih: Model Anatomi / Simulator tidak ada
Penuntun Belajar: lihat Materi Acuan
Daftar Tilik Kompetensi: lihat Daftar Tilik
Referensi:
1. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anaesthesiology, 3 th ed, New York-Chicago-San
Francisco: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006.
2. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia, 5 th ed, New York: Lippincott Williams
& Wilkins; 2006
3. Miller RD. Millers Anesthesia, 6th ed, Philadelphia-London-Toronto: Churchill Livingstone;
2005
4. Martini FH. Fundamental of Anatomy & Physiology. 7th ed, 2006
Selain referensi wajib di atas, peserta didik dianjurkan untuk juga mempelajari referensi tambahan
untuk Sub-Modul Persiapan Alat dan Obat anestetik yang lain.

1.Tujuan Pembelajaran Umum

263

Setelah mengikuti modul ini, peserta didik akan mampu memberikan anestesia pada tindakan
diagnostik dan/atau bedah urologi, sistoskopi, bedah prostat, onkologi urologi, operasi batu ginjal terbuka,
dan operasi uretero-reno sistoskopi.

1.1.Tujuan Pembelajaran Khusus


Setelah menyelesaikan sesi ini peserta didik akan memiliki kemampuan:
1.1.1.Kognitif:
Menjelaskan indikasi untuk pembedahan urologi
Menjelaskan persiapan preanestesia untuk pembedahan urologi, termasuk pasien gagal ginjal dengan
hemodialisa reguler.
Menjelaskan implikasi perioperatif gagal ginjal akut/kronik
Menjelaskan konsekuensi fisiologik operasi endoskopik prostat
Menjelaskan posisi untuk nefrektomi
Menjelaskan implikasi perdarahan vena kava inferior karena keganasan ginjal
Menjelaskan implikasi penyakit primer yang menyertai bedah urologi termasuk distres pernafasan,
hipertensi, penyakit jantung koroner, dan diabetes
Menjelaskan penanggulangan nyeri pascabedah dengan obat-obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)dan
opioid epidural/sistemik
Menjelaskan analgesia regional untuk bedah urologi mayor
Menjelaskan implikasi Extracorporeal Shock Wave Lithothrypsi (ESWL)
Menjelaskan gejala-gejala dan tanda-tanda sindroma Transurethral Reseksion of the Prostate
(TURP syndrome)

1.1.2.Psikomotor:
Mampu melakukan penatalaksanaan jalan nafas normal atau dengan derajat kesulitan sedang memakai
bag-mask, LMA, dan pipa endotrakeal
Mampu mengoperasionalkan alat-alat pemantauan secara benar dan menjelaskan risiko dan keuntungan
penggunaan pemantauan invasif
Mampu melakukan dan mempertahankan akses vena
Mampu melakukan induksi dan pemeliharaan anestesia umum pada pasien ASA-I dan II, serta ASA III
dan IV dengan lebih mandiri
Mampu memberikan analgesia regional spinal, epidural secara lebih mandiri
Mampu menginterpretasi hasil analisa gas darah, dan menjelaskan gangguan keseimbangan asam-basa
yang paling sering, termasuk asidosis dan alkalosis metabolik serta perencanaan terapinya
Mampu mengenali gejala-gejala dan tanda-tanda sindroma TURP dan cara penatalaksanaannya.

1.1.3.Keterampilan Komunikasi Interpersonal(KIP):


Pada akhir stase peserta didik akan:
1.1.3.1.Mengetahui pembuatan rencana bersama anestesia-bedah untuk prosedur-prosedur
sebelum masuk ke kamar operasi.

264

1.1.3.2.Mampu menjelaskan kepada pasien atau keluarga pasien untuk memperoleh persetujuan
setelah mendapatkan informasi tentang manfaat dan risiko anestesia.
1.1.3.3.Mengetahui kebutuhan-kebutuhan untuk mendukung prosedur anestesia, seperti
analgesia regional dan pemantauan selama tindakan bedah-anestesia
1.1.3.4.Menjamin kebutuhan tenaga untuk dapat mengatur posisi pasien atau memindahkan
pasien
1.1.3.5.Mampu menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien kebutuhan dan manfaat dari
obat analgetik.
1.1.3.6.Mengetahui kebutuhan antibiotika profilaksis untuk pasien
1.1.3.7.Mampu untuk menentukan berapa kebutuhan darah untuk operasi urologi tertentu.
1.1.3.8.Mampu membicarakan bersama (diskusi) dengan bagian bedah kemungkinankemungkinan yang terjadi dari prosedur bedah yang akan dilakukan, misalnya
sindroma TURP.
1.1.3.9.Mampu melakukan komunikasi tentang kondisi pasien dengan petugas ruang pemulihan
tentang kesulitan penatalaksanaan pasien (misal sindroma TURP)

1.1.4.Profesionalisme:
Pada akhir stase peserta didik harus:
1.1.4.1.Mengetahui rencana pembedahan
1.1.4.2.Mampu melakukan tindakan sesuai prosedur baku.
1.1.4.3.Mampu memberi kemudahan untuk prosedur bedah
1.1.4.4.Mampu mengkomunikasikan problema-problema pasien kepada ahli bedah urologi
terutama dalam kondisi yang tidak baik.
1.1.4.5.Mampu mengetahui dan mengatasi problema-problema yang terjadi pada saat maupun
pasca pembedahan urologi khusus, misalnya sindroma TURP dan perdarahan
pascabedah.
1.1.4.6.Mampu menciptakan kemudahan perawatan di PACU
1.1.4.7.Mampu mengatasi nyeri pascabedah yang optimal dengan berbagai teknik analgesia

2.Keynotes

265

2.1.Posisi litotomi merupakan posisi yang paling sering dipergunakan untuk pasien bedah urologi dan
ginekologi. Posisi yang tidak tepat dapat menyebabkan cedera iatrogenik.
2.2.Posisi litotomi berkaitan dengan perubahan fisiologi yang penting; kapasitas residu fungsional
berkurang, memprediksi pasien terjadi atelektasis dan hipoksia. Menaikkan kaki akan
meningkatkan aliran balik vena. Elevasi kedua tungkai dapat meningkatkan aliran balik darah
vena mendadak. Tekanan Arteri Rata-rata (MAP) sering meningkat, tetapi curah jantung tidak
berubah signifikan. Sebaliknya, menurunkan kedua tungkai mendadak akan menurunkan aliran
balik darah vena yang menyebabkan hipotensi. Tekanan darah selalu segera diukur setelah
tungkai diturunkan.
2.3.Karena durasi prosedur pendek (15-20 menit) dan setting outpatient dari sistoskopi, biasanya
dipergunakan anestesia umum.
2.4.Anestesia epidural dan spinal dapat menghasilkan anestesia yang memuaskan. Level blok sampai
T10 menghasilkan anestesia yang baik untuk hampir semua prosedur traktus urinarius bagian
bawah misalnya sistoskopi, sedangkan level blok sampai T 6 untuk tindakan traktus urinarius bagian
atas.
2.5.Manifestesi sindroma TURP mencakup terutama overload cairan sirkulasi, intoksikasi air, dan
biasanya toksisitas cairan irigasi.
2.6.Absorbsi cairan irigasi yang terjadi bergantung pada lama irigasi dan tekanan / tinggi letak cairan
irigasi.
2.7.Jika dibandingkan dengan anestesia umum, analgesia regional sedikit menimbulkan kejadian
trombosis pascabedah; juga lebih sedikit menyembunyikan gejala dari sindroma TURP atau
perforasi buli-buli.
2.8.Pasien dengan riwayat aritmia jantung dan pasien yang mempunyai alat pacu jantung atau
internal cardiac defibrilator (ICD) dapat mempunyai risiko yang dicetuskan oleh shock wave
selama extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL). Shock wave dapat merusak komponen
dalam pacu jantung dan ICD.

3.Pokok Bahasan/Subpokok Bahasan


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Gagal ginjal akut


Gagal ginjal kronik
Hemodialisis .
Akses vena untuk hemodialisis ( kanulasi kateter HD-lumen )
Gejala-gejala uremik
Sindroma TURP
Prostatektomi radikal
Operasi ileal conduit pada keganasan buli-buli
Analgesia regional pada bedah prostat

266

4.Waktu
Rotasi dilakukan selama 2 (dua) bulan dapat dilakukan pada tahun pertama untuk kasus operasi
urologi ringan sampai sedang dan tahun ketiga untuk kasus-kasus operasi urologi berat (lihat pemetaan
kurikulum).

5.Metode
5.1.Pre-tes:
5.1.1.Jelaskan kekhususan teknik anestesia pada bedah urologi
5.1.2.Jelaskan cara melakukan posisi pasien pada operasi ginjal
5.1.3.Jelaskan kekhususan pasien dengan hipertrofi prostat
5.1.4.Jelaskan sindroma TURP
5.1.5.Jelaskan teknik anestesia pada gagal ginjal kronik
5.1.6.Jelaskan teknik anestesia pada gagal ginjal akut
5.1.7.Jelaskan anestesia pada litotripsi

5.2.Strategi Pembelajaran:
5.2.1.Pembelajaran terpadu
5.2.2.Pembelajaran independen
5.2.3.Pembelajaran berdasarkan problema
5.2.4.Practice Base Learning

5.3.Proses Pembelajaran:
5.3.1.Kuliah introduksi
5.3.2.Diskusi kelompok kecil dan umpan baliks
5.3.3.Problema penatalaksanaan pasien
5.3.4.Simulated patient, scenarios, and displays

267

6.Media
6.1.Virtual patients
6.2.Reading assignment
6.3.Audio Visual

7.Alat Bantu Pembelajaran


7.1.Ruang Kuliah
7.2.Kamar operasi
7.3.Pasien

8.Evaluasi
8.1.EMQ (Extended Medical Question)
8.2.Multiple observationl and assessments
8.3.Multiple observers
8.4.OSCE (Objective Structure Clinical Examination)

9. Daftar Cek Penuntun Belajar Prosedur Anestesia

No

Daftar Cek Penuntun Belajar Prosedur Anestesia

Sudah
Dikerjakan

Belum
Dikerjakan

PERSIAPAN PRE ANESTESIA:


1

Informed consent

Puasa yang cukup

Pemeriksaan mesin anestesia menyeluruh

Pemasangan akses intravena

268

Pemeriksaan peralatan dan instrumen anestesia lainnya

Obat-obat anestetik

Obat-obat darurat
ANESTESIA UMUM DENGAN SUNGKUP/ETT/
LMA/TIVA:

Premedikasi

Induksi anestesia

Pemeliharaan anestesia

Pemulihan aanestesia
ANALGESIA REGIONAL: BLOK EPIDURAL/SAB

Posisi pasien (duduk atau lateral)

Penunjuk anatomi daerah tempat insersi jarum

Desinfeksi daerah tempat insersi jarum dan sekitarnya

Pemasangan kain penutup steril

Alat-alat dan obat-obat analgetik regional


PERAWATAN PASCA-ANESTESIA

Komplikasi dan penatalaksanaannya

Pengawasan terhadap jalan nafas, pernafasan, dan


sirkulasi (Jalan nafas, Breathing, dan Circulation)

Catatan:
Sudah dikerjakan / Belum dikerjakan beri tanda

10. DAFTAR TILIK

Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan
memuaskan, dan berikan tanda bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila tidak
dilakukan pengamatan
Memuaskan
Langkah-langkah, tugas atau keterampilan dikerjakan oleh peserta

269

didik sesuai dengan prosedur Standard atau penuntun

T/D

Tidak
memuaskan

Peserta didik tidak mampu untuk mengerjakan langkah-langkah, tugas


atau keterampilan sesuai dengan prosedur Standard atau penuntun

Tidak diamati

Langkah-langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh


peserta latih selama penilaian oleh pelatih

Nama Peserta Didik:

Tanggal Penilaian:

Nomor Peserta Didik:


Nama Pasien

Nomor Rekam Medis:

DAFTAR TILIK
No

Kegiatan / Langkah Klinis

Kesempatan ke
1

270

DAFTAR TILIK
No

Kesempatan ke

Kegiatan / Langkah Klinis

Peserta dinyatakan :

Tandatangan Instruktur

Layak
Tidak layak
melakukan prosedur
(tandatangan dan nama terang)

No

Kasus ke
1

1.

Anestesia untuk bedah batu buli-buli

2.

Anestesia untuk URS (Uretero Reno Sistoskopi)

3.

Anestesia pada TURP (Transurethral Reseksion of the Prostate)

4.

Anestesia pada TUR Buli

5.

Anestesia pada batu ginjal dan posisi ginjal

6.

Anestesia pada ileal conduit

7.

Anestesia pada ESWL

8.

Anestesia pada keganasan ginjal dengan perdarahan

9.

Analgesia regional pada bedah urologi

10.

Menegakkan diagnosis Sindroma TURP

11.

Melakukan penanggulangan Sindroma TURP

271

MATERI ACUAN:

URAIAN ANESTESIA BEDAH UROLOGI

1.Pendahuluan:

1.1.Definisi :
Yang dimaksud dengan anestesia bedah urologi adalah tindakan anestesia untuk tindakan bedah
pada kasus-kasus urologi seperti sistostomi, operasi batu buli-buli, prostatektomi terbuka, TUR bulibuli, TUR prostat, URS, ESWL, operasi batu ginjal, operasi pengangkatan ginjal (nefrektomi), operasi
tumor ginjal dan buli-buli dengan PS ASA 1-4, dapat berupa anestesia umum (inhalasi dengan intubasi
ETT atau LMA) maupun analgesia regional (SAB atau epidural).
1.2.Ruang Lingkup:
1.2.1.Anestesia umum (inhalasi) dengan intubasi ETT atau LMA
1.2.2.Analgesia regional SAB
1.2.3.Analgesia regional Epidural
1.3.Iindikasi:
Kasus-kasus bedah urologi seperti:
1.3.1.Sistostomi
1.3.2.Operasi batu buli-buli
1.3.3.Prostatektomi terbuka
1.3.4.TUR buli-buli
1.3.5.TUR Prostat
1.3.6.URS
1.3.7.ESWL,
1.3.8.Operasi batu ginjal (nefrektomi)
1.3.9.Operasi tumor ginjal

272

1.4.Pemeriksaan Penunjang:
Pemeriksaan penunjang diperlukan untuk menentukan status fisis (PS) ASA, berdasarkan status
atau keadaan pasien saat tersebut.

2.Materi Acuan Anestesia Bedah Urologi

Bedah atau tindakan urologi meliputi sistoskopi, ureteroskopi, TURP, prostatektomi terbuka,
nefrolitotomi, nefrektomi, sistektomi radikal, orchidopexy, orchiectomy, bedah plastik urogenital, teknik
laparoskopi, transplantasi ginjal, ESWL, dan bedah laser.
Tindakan anestesia dapat dilakukan dengan anestesia umum, analgesia regional epidural atau
subarahnoid atau mungkin hanya analgesia topikal., bergantung pada jenis tindakan yang dilakukan.
Anestesia umum untuk prosedur singkat dapat dilakukan dengan anestesia intravena. Analgesia regional
untuk prosedur instrumentasi atau operasi traktus urinarius bagian atas memerlukan ketinggian blok
mencapai T6, sedang untuk traktus urinarius bagian bawah cukup sampai T 10. Bilamana akan dilakukan
anestesia umum, maka batuk harus dicegah atau pasien bergerak-gerak karena hal ini dapat menyebabkan
peningkatan perdarahan atau perforasi buli-buli karena instrumentasi.
Teknik anestesia umum dan anestesia epidural dan subarahnoid pada bedah urologi umumnya
tidak berbeda dengan prosedur bedah lain. Pemantauan fungsi-fungsi vital juga tidak berbeda dengan
tindakan bedah lain.
Beberapa hal khusus dalam bedah urologi adalah posisi, usia, komplikasi. Posisi litotomi harus
dilakukan sedemikian rupa agar tidak terjadi komplikasi akibat penekanan atau peregangan saraf
berlebihan demikian juga dengan posisi ginjal lateral dekubitus.
Usia lanjut yang sering pada pasien dengan hipertrofi prostat harus diwaspadai akan
kemungkinan menderita gangguan penyakit jantung koroner, hipertensi, gangguan pernafasan, diabetes
melitus, gangguan ginjal dan lain lain. Teknik anestesia yang akan dilakukan harus dilakukan sesuai
dengan gangguan yang diderita pasien. Komplikasi perdarahan sering terjadi pada operasi prostat terbuka,
batu cetak/staghorn, nefrektomi dengan perlengkatan pada pembuluh darah besar.
Sindroma TURP merupakan komplikasi yang terjadi karena absorbsi cairan irigasi secara
berlebihan pada waktu operasi prostat dengan TURP. Gejala dapat timbul segera/dini (absorbsi
intravaskular langsung) atau setelah beberapa jam (absorbsi peritoneal dan perivaskular). Gejala sindroma
TURP meliputi: perubahan pada susunan saraf pusat, agitasi, nausea, confusion, gangguan penglihatan,
kejang, dan koma. Gangguan kardiovaskular berupa: hiper- atau hipotensi, bradikardia, disritmia, edema
paru, henti jantung , karena fluid shift hipervolemia masuk ke ruang interstitial, dan gangguan elektrolit.
Terapi restriksi cairan, pemberian diuretik (furosemid), larutan garam hipertonik untuk hiponatremia
simptomatik secara lambat peningkatan tidak melebihi 12 mEq/L per hari.

273

Setelah memahami, menguasai dan mengerjakan modul ini, maka diharapkan seorang ahli
anestesia akan memiliki kompetensi melakukan tindakan anestesia dan penerapannya dapat dikerjakan di
RS Pendidikan atau RS Jaringan Pendidikan.

3.Kompetensi Terkait dengan Modul (List of Skill)


Tahapan-tahapan anestesia:
3.1.Persiapan Preanestesia:
3.1.1.Anamnesis
3.1.2.Pemeriksaan fisis
3.1.3.Pemeriksaan penunjang
3.1.4.Informed consent
3.2.Persiapan Premedikasi
3.3.Persiapan Pasien, Alat-alat, Obat-obatan, dan Cairan
3.4.Pelaksanaan Anestesia:
3.4.1.Konsulen demonstrasi dengan kelompok
3.4.2.Dengan bimbingan konsulen
3.4.3.Melakukan sendiri atas pengawasan konsulen
3.5.Pengakhiran Anestesia
3.6.Follow-up Pasca-anestesia:
3.6.1.Manajemen nyeri pascabedah.
3.6.2.Terapi cairan, nutrisi, dan lain-lain.

4. algoritma dan Prosedur


Tidak ada

5.Teknik Anestesia
5.1.Anestesia umum dengan intubasi ETT

274

5.2.Anestesia umum (inhalasi) dengan LMA


5.3.Analgesia regional SAB
5.4.Analgesia regional blok epidural

5.1. Anestesia Umum dengan Intubasi ETT atau LMA:


5.1.1.Persiapan operasi: puasa 6-8 jam (dewasa), atau 4 jam( anak-anak )
5.1.2.Pasang akses vena (infusi) dengan kateter intravena diameter besar
5.1.3.Periksa sumber oksigen dan gas anestesia lainnya (N2O)
5.1.4.Periksa kesiapan mesin anestesia, tes mesin dengan manual baging maupun dengan
ventilator
5.1.5.Pasien di premedikasi dengan opiod (petidin, fentanil, atau morfin) dan sedatif (diazepam,
midazolam) selama 10-15 menit
5.1.6.Preoksigenasi dengan O2 6-8 l/menit 3-5 menit
5.1.7.Induksi dengan induktor seperti propofol, tiopental,ketamin, atau etomidat
5.1.8.Injeksi relaksan (depolarisasi atau non depolarisasi) seperti suksinilkolin atau rokuronium
5.1.9.Intubasi dengan ETT (kingking atau non-kingking)
5.1.10.Rumatan anestesia dengan O2 2 ltr/menit : N2O 2 ltr/menit dan inhalation agent (halotan,
isofluran, atau sevofluran) 0,5-2% untuk anak dan bayi sesuai dengan Fresh Gas Flow
(FGF) dan relaksan otot.
5.1.11.Untuk LMA; LMA dipasang setelah pasien sudah tidur dalam ditandai dengan hilangnya
refleks bulu mata, kemudian di sambungkan ke konektor mesin anestesia dan diberikan
inhalation agent 1 kali MAC dan rumatan O 2 2 ltr/menit : N2O 2 ltr/menit dan inhalation
agent (halotan, isofluran, atau sevofluran) 0,5-2 % untuk anak dan bayi sesuai dengan FGF
dan pasien bernafas spontan
5.1.12.Selesai operasi, pasien dibangunkan dengan menurunkan inhalation agent secara bertahap
sampai nol dan menutup N2O dan menaikkan aliran O2 6-8 ltr/menit sampai pasien sadar
benar (dapat angkat kepala atau dapat berkomunikasi)
5.1.13.Untuk yang menggunakan relaksan otot, direversal dengan prostigmin dan atropin sulfat
setelah pasien sudah nafas spontan dan bisa mengangkat kepala
5.1.14.Ekstubasi setelah pasien sadar penuh dan dapat mengangkat kepala dan mengikuti perintah
5.1.15.Pasien ditransport ke PACU dan diobservasi selama 2 (dua) jam

275

5.2.Komplikasi Anestesia:
5.2.1.Trauma rongga mulut dan plika vokalis
5.2.2.Untuk LMA trauma di rongga mulut
5.2.3.Depresi nafas
5.2.4.Spasme bronkialis
5.2.5.Sadar lama

5.3.Anestesia dengan Regional Sub Arahnoid Block (SAB):

276

No

Prosedur Anestesia Blok Subarahnoid


(Pendekatan Midline)
Pengisian dengan cairan (RL, R solution, NS, atau Koloid) 500-1000 ml

Periksa kesiapan alat-alat dan obat analgetik lokal yang diperlukan.

Siapkan kelengkapan tindakan untuk asepsis dan antisepsis

Posisikan pasien lateral dekubitus atau duduk, ganjal bahu dan kepala pasien bila
diposisikan lateral dekubitus.

Tentukan penunjuk anatomi celah antara L2-3, L3-4 atau L4-5. Celah antara L3-4 atau
prosesus spinosus L4 tegak lurus dari spina iliaka anterior superior (SIAS).

Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada penunjuk anatomi yang telah ditentukan.

Suntikkan analgetik lokal pada celah yang akan dilakukan penusukan jarum spinal.

Lakukan penusukan jarum spinal (atau introduser) pada celah yang telah diberi analgetik
lokal. Penusukan jarum harus sejajar dengan prosesus spinosus atau sedikit membentuk
sudut kearah sefalad, dengan arah bevel ke lateral atau sefalad.

Dorong jarum sampai melewati resistensi ligamentum flavum dan dura, sampai terasa
kehilangan tahanan pada rongga subarahnoid.

Cabut mandrin jarum, dan pastikan posisi jarum sudah tepat yang ditandai dengan
mengalir keluar cairan serebrospinal (CSS) yang bening. Jarum dapat dirotasikan 90
untuk memastikan kelancaran cairan yang keluar. Penusukkan harus diulang bila CSS
tidak keluar atau keluar darah.

10

Sambungkan jarum dengan spuit berisi obat analgetik lokal yang sudah dipersiapkan.
Aspirasi sedikit CSS, bila lancar suntikan obat analgetik lokal secara perlahan-lahan.
Lakukan aspirasi ulang untuk memastikan ujung jarum tetap pada posisi yang tepat dan
suntikan kembali obat.

11

Setelah selesai, cabut jarum dan kembalikan posisi pasien sesuai dengan yang diinginkan.
Cara penyuntikkan paramedian pada dasarnya sama seperti di atas, hanya jarum spinal
disuntikkan pada 1,5 sm lateral dan 1 sm kaudal dari celah penyuntikkan yang dituju.

5.4.Komplikasi:
5.4.1.Sulit bernafas karena ketinggian blok (Th4 keatas)
5.4.2.Hipotensi
5.4.3.PDPH atau Nyeri Kepala Pasca Penusukan Dura
5.4.4.Hematom pada daerah insersi

277

No

Prosedur Anestesia Blok Epidural


(Pendekatan Midline)
Pengisian dengan cairan kristaloid atau koloid (RL, R sol, NS, atauKoloid) 500-1000
mL

Periksa kesiapan alat-alat dan obat-obat analgetik lokal yang diperlukan.

Siapkan kelengkapan tindakan untuk asepsis dan antisepsis

5.5.Regional dengan Blok Epidural

Posisikan pasien lateral dekubitus atau duduk, ganjal bahu dan kepala pasien bila
diposisikan lateral dekubitus.

Tentukan penunjuk anatomi celah antara L2-3, L3-4 atau L4-5. Celah antara L3-4 atau
prosesus spinosus L4 tegak lurus dari spina iliaka anterior superior (SIAS).

Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada penunjuk anatomi yang ditentukan.

Suntikkan analgetik lokal pada celah yang akan dilakukan penusukan jarum epidural.

Lakukan penusukan jarum epidural pada celah yang telah diberi analgetik lokal.
Penusukan jarum harus sejajar dengan prosesus spinosus atau sedikit membentuk sudut
ke arah sefalad, dengan arah bevel ke lateral atau sefalad.

Dorong jarum sampai melewati resistensi ligamentum flavum, lalu cabut mandrin jarum

Pangkal jarum epidural dihubungkan dengan spuit 10 ml yang berisi NaCl 0,9% atau
udara, dan jarum didorong sampai ke rongga epidural yang ditandai dengan adanya loss
of resistance

10

Lakukan tes dose, tes dose(-), cabut spuit, masukkan epidural kateter sesuai kebutuhan
tinggi blok,

11

Setelah selesai cabut jarum, dan fiksasi dengan baik serta kembalikan posisi pasien
sesuai dengan yang diinginkan.kemudian injeksikan obat analgetik lokal sesuai
kebutuhan.
Cara penyuntikkan paramedian pada dasarnya sama seperti di atas, hanya jarum spinal
disuntikan pada 1,5 sm lateral dan 1 sm kaudal dari celah penyuntikan yang dituju.

5.6.Komplikasi:

278

5.6.1.PDPH
5.6.2.Sulit bernafas
5.6.3.Hipotensi
5.6.4.Hematom daerah insersi

6.Referensi
6.1.Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anaesthesiology, 3 th ed, New York-Chicago-San
Francisco: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006.
6.2.Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia, 5 th ed, New York: Lippincott Williams &
Wilkins; 2006
6.3.Miller RD. Millers Anesthesia, 6th ed, Philadelphia-London-Toronto: Churchill Livingstone; 2005
6.4.Martini FH. Fundamental of Anatomy & Physiology. 7th ed, 2006

MODUL 15 :

ANESTESIA OBSTETRI I

Mengembangkan Kompetensi

Waktu (Semester 2)

Sesi di dalam kelas

Anestesia obstetrik-1 adalah suatu rotasi yang


membutuhkan waktu 1 bulan (4 pekan) untuk
peserta didik
semester 2, yang meliputi
anestesia untuk jenis operasi obstetrik (seksio
sesarea), kuretase.

Sesi dengan fasilitasi Pembimbing


Sesi praktek dan pencapaian
kompetensi
PERSIAPAN SESI
Audiovisual Aid:
1.
2.
3.
4.
5.

LCD Proyektor dan layar


Laptop
OHP
Flipchart
Pemutar video
279

Materi presentasi:
CD PowerPoint
Sarana:
1. Ruang belajar
2. Ruang pemeriksaan
3. Ruang Pulih
4. Bangsal Rawat Inap/Pengamatan Lanjut
Kasus : pasien di ruang PACU
Alat Bantu Latih : Model anatomi /Simulator
Penuntun Belajar : lihat acuan materi
Daftar Tilik Kompetensi : lihat daftar tilik

Referensi :
1. Clinical Anesthesiology GE Morgan, 4th ed, 2006
2. Clinical Anesthesia PG Barash, 4th ed, 2006
3. Millers Anesthesia RD Miller, 6th ed, 2005
TUJUAN UMUM
Setelah mengikuti rotasi ini peserta didik mampu melakukan persiapan preoperatif
dengan baik dan cermat, melakukan pembiusan umum dan regional pada pasien
obstetrik sederhana tanpa penyulit untuk memperoleh keberhasilan yang tinggi,
melakukan pemantauan intraoperatif dengan baik dan mencegah komplikasi yang
mungkin terjadi.

TUJUAN KHUSUS
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan memiliki kemampuan untuk :
Kognitif
1. Memiliki pengetahuan tentang fisiologi kehamilan, farmakologi perinatal,
sirkulasi janin, pola persalinan normal, pengawasan ibu-janin, variabilitas denyut
jantung janin, persalinan kurang bulan (prematur), asfiksia neonatus.
2. Memiliki pengetahuan tentang sirkulasi uteroplasenta.
280

3. Memiliki pengetahuan tentang kehamilan multipara, persalinan pervaginam


dengan riwayat seksio sesarea sebelumnya.
4. Memiliki pengetahuan farmakologi dan interaksi obat antara sintosnon, metergin,
magnesium sulfat, indosin, prostaglandin, steroid yang biasa dipakai pada pasien
obstetrik dengan obat anestetik.
5. Mampu menjelaskan penatalaksanaan preoperatif termasuk premedikasi dan puasa
untuk pasien obstetrik elektif.
6. Mampu menjelaskan persiapan alat dan obat untuk anestesia umum dan
subarahnoid (lihat prosedur anestesia umum dan subarahnoid).
7. Mampu menjelaskan indikasi anestesia umum atau subarahnoid untuk pasien
obstetrik tanpa penyulit.
8. Mampu menjelaskan rencana anestesia subarahnoid untuk prosedur seksio
sesarea (lihat modul dan prosedur anestesia subarahnoid).
9. Mampu menjelaskan rencana anestesia umum (intubasi, LMA) untuk prosedur
seksio sesarea termasuk teknik induksi cepat dan penatalaksanaan jalan nafas
pada ibu hamil (lihat modul dan prosedur anestesia umum).
10. Mampu menjelaskan rencana anestesia umum intravena untuk tindakan kuretase.
11. Memiliki pengetahuan tentang aortokaval compression dan penanganannya.
12. Mampu menjelaskan evaluasi bayi baru lahir.
13. Mampu menjelaskan penatalaksanaan pospartum, penanganan nyeri dan mual
muntah pascabedah.
Psikomotor
1. Mampu menentukan status fisis pasien berdasarkan klasifikasi ASA I-II
2. Mampu menilai kondisi jalan nafas pasien hamil dan membuat rencana
penatalaksanaannya dengan baik.
3. Mampu melakukan penatalaksanaan preoperatif termasuk premedikasi dan puasa
untuk kasus obstetrik elektif.
4. Mampu melakukan persiapan alat dan obat untuk anestesia umum dan
subarahnoid (lihat prosedur anestesia umum dan subarahnoid).
5. Mampu memberikan anestesia subarahnoid untuk prosedur seksio sesarea dan
operasi tanpa penyulit (lihat modul dan prosedur anestesia subarahnoid).
6. Mampu memberikan anestesia umum untuk prosedur seksio sesarea termasuk
teknik induksi cepat dan penatalaksanaan jalan nafas pada ibu hamil (lihat modul
dan prosedur anestesia umum).
7. Mampu melakukan anestesia umum intravena untuk tindakan kuretase
8. Mampu melakukan evaluasi bayi baru lahir (lihat modul anestesia umum dan
pediatrik).
9. Mampu melakukan penatalaksanaan pospartum, penanganan nyeri dan mual
muntah pascabedah.
10. Mampu melakukan pencatatan hal penting dalam rekam medis preoperatif, intra
dan pascabedah terkait dengan tindakan anestesia.

281

Komunikasi/Hubungan Interpersonal
1. Mampu menjelaskan pada pasien atau keluarga pasien tentang kondisi pasien
preoperatif , tindakan anestesia umum yang akan dilakukan serta risiko yang dapat
timbul.
2. Mampu memberikan penjelasan kepada rekan sejawat atau konsulen tentang
kondisi pasien untuk kemungkinan pemeriksaan tambahan, pemberian obatobatan atau upaya optimalisasi kondisi pasien.
3. Mampu menjelaskan tentang kondisi pasien kepada operator sebelum operasi
terutama untuk mencegah terjadi keadaan atau kondisi pasien yang tidak
diinginkan.
4. Mampu berinteraksi atas dasar saling menghormati dan menciptakan kondisi
kerjasama tim yang terlibat di kamar bedah.
Profesionalisme
1. Mampu bekerja sesuai prosedur.
2. Mampu berinteraksi dengan sejawat lain maupun paramedis dan tenaga kesehatan
lain atas dasar saling menghormati kompetensi masing-masing.
3. Mampu menjaga kerahasiaan pasien.
4. Mampu memahami, memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarganya
tentang kondisi pasien sesuai hak pasien.
5. Mampu melakukan pekerjaan secara efisien.
KEYNOTES:
1. Morbiditas paling umum pada pasien obsetri (OB) adalah perdarahan berat
dan preeklampsia
2. Tanpa memandang kapan saat makan terakhir semua pasien OB dianggap
lambung penuh dan berisiko untuk terjadinya aspirasi paru.
3. hampir semua opioid analgesia dan sedatif yang diberikan parenteral
menembus sawar plasenta dan mempengaruhi fetus. Teknik analgesia
regional lebih disukai untuk penatalaksanaan nyeri persalinan.
4. Penggunaan campuran obat analgetik lokal dengan opioid untuk analgesia
lumbal epidural untuk penatalaksanaan nyeri persalinan secara nyata akan
mengurangi keperluan obat, dibandingkan dengan pemberian obat tersebut
secara sendiri-sendiri.
5. Analgesia optimal untuk persalinan blokade neural setinggi T10-L1 pada
kala I dan T10-S4 pada kalaII persalinan.

GAMBARAN UMUM
Untuk dapat mengelola pasien obsteri anestesia diperlukan pengetahuan dan
282

keterampilan dalam penatalaksanaan perioperatf dari mulai persiapan prabedah sampai


penatalaksanaan pascabedah. Melakukan penatalaksanaan nyeri persalinan dan
memberikan anestesia umum atau regional untuk seksio sesarea pada seksio sesarea
tanpa penyulit.

TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan mampu melakukan penatalaksanaan
anestesia obstetri dari mulai persiapan preoperatif, penatalaksanaan jalan nafas ibu
hamil, fisiologi kehamilan, farmakologi perinatal, sirkulasi janin, pola persalinan
normal, pengawasan ibu dan janin, deselerasi cepat, lambat dan variabel denyut jantung
janin, variabilitas denyut jantung janin, persalinan prematur, multipara, perdarahan
trimester ke tiga, asfiksia dan resusitasi neonatus, analgesia regional untuk ibu
melahirkan (ILA, PCEA), persalinan pervaginam dengan riwayat seksio
sesarea
sebelumnya, anestesia dengan crash atau induksi cepat, akses vaskular, terapi cairan dan
transfusi darah, penatalaksanaan anestesia umum dan regional, pemantauan,
penatalaksanaan pasca-anestesia.

METODE PEMBELAJARAN
A..Proses pembelajaran dilaksanakan melalui metode :
22. Diskusi kelompok kecil
23. Peer assisted learning (PAL)
24. Bedside teaching
25. Task-based medical education
B. Peserta didik sudah harus mempelajari:
1. Bahan acuan (references)
2. Ilmu dasar yang berkaitan dengan topik pembelajaran
3. Ilmu klinis dasar
C. Penuntun belajar (learning guide) terlampir
D. Tempat belajar (training setting) : ruang rawat pasien, kamar operasi, ruang pulih
pascabedah.

MEDIA
1. Kursus / pelatihan
283

Pelatihan di skill lab intubasi, LMA, spinal pada manikin.


2. Belajar mandiri
3. Kuliah
Kuliah khusus Penatalaksanaan Anestesia Obstetrik
semua sub pokok bahasan dilakukan semester 2 pekan 1.

dan

1 termasuk

4. Diskusi kelompok
Laporan dan diskusi tentang problema preoperatif, penatalaksanaan jalan nafas,
anestesia umum atau subrahnoid, pemantauan dan penatalaksanaan pascabedah.
5. Kunjungan preoperatif
6. Bimbingan pembiusan dan asistensi
Pelatihan di kamar bedah intubasi, LMA, subarahnoid pada pasien Obstetrik
dengan bimbingan dan pengawasan staf pengajar.
7. Tugas baca dan tulisan (tinjauan pustaka, journal reading)
8. Laporan kasus, morbiditas dan mortalitas
9. Continuing Profesional Development (CPD)
ALAT BANTU PEMBELAJARAN
Perpustakaan, internet, skill lab

EVALUASI
1.

Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-tes dalam bentuk esai dan lisan untuk
menilai kinerja awal peserta didik dan melakukan identifikasi kekurangan yang
ada. Materi pre-tes terdiri atas :
- Anatomi, fisiologi kehamilan, farmakologi perinatal
- Penegakan diagnosis dan ASA
- Teknik pembiusan (umum, regional)
- Pengawasan intra operasi
- Komplikasi dan penanganannya
- Penatalaksanaan pascabedah

2.

Diskusi kelompok kecil bersama fasilitator untuk membahas kekurangan yang


teridentifikasi, membahas tuntunan belajar dan proses penilaian.

284

3.

Peserta didik diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah dalam


penuntun belajar pada manikin anestesia bersama teman-temannya (peer assisted
learning), dievaluasi oleh teman-temannya (peer assisted evaluation).

4.

Setelah dinilai memadai, peserta didik melalui metode bedside teaching di


bawah pengawasan fasilitator mengaplikasikan penuntun belajar kepada pasien
sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan, evaluator melakukan pengawasan
langsung (direct observation) dan mengisi lembar penilaian:
- Perlu perbaikan : pelaksanaan belum benar atau beberapa langkah tidak
dilakukan
- Cukup baik : pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misalnya tindakan
anestesia tidak mulus sehingga kurang memberi kenyamanan kepada pasien
- Baik : pelaksanaan benar, baik dan efisien

5.

Setelah bedside teaching dilakukan diskusi dan memberi masukan untuk


memperbaiki kekurangan yang ditemukan.

6.

Self assessment dan peer assisted evaluation dengan mempergunakan penuntun


belajar.

7.

Pendidik/fasilitator melakukan :
- Pengamatan langsung dengan memakai ceklis evaluasi (terlampir)
- Diskusi dan penjelasan lisan dari peserta didik
- Kriteria penilaian keseluruhan : baik/cukup/kurang

8.

Task-based medical education, pada akhir penilaian peserta didik diberi masukan
atau diberi tugas untuk memperbaiki kinerja.

9.

Pencapaian pembelajaran

Pre-tes :
1. Jelaskan tentang fisiologi kehamilan, farmakologi perinatal, sirkulasi janin, pola
persalinan normal, pengawasan ibu-janin, variabilitas denyut jantung janin.
2. Jelaskan tentang komplikasi persalinan kurang bulan (prematur), asfiksia
neonatus.
3. Jelaskan tentang kehamilan multipara, persalinan pervaginam dengan riwayat
seksio sesarea sebelumnya.
4. Jelaskan farmakologi dan interaksi obat antara sintocinon, metergin, magnesium
285

sulfat, indosin, prostaglandin, steroid yang biasa dipakai pada kasus obstetrik
dengan obat anestetik.
5. Jelaskan patofisiologi preeklampsia dan eklampsia, penatalaksanaannya dan
pengaruhnya terhadap tindakan anestesia.
6. Jelaskan penatalaksanaan preoperatif termasuk premedikasi dan puasa untuk
pasien obstetrik dan elektif.
7. Jelaskan persiapan alat dan obat untuk anestesia umum dan subarahnoid (lihat
prosedur anestesia umum dan regional).
8. Jelaskan indikasi anestesia umum atau subarahnoid untuk pasien obstetrik
sederhana tanpa penyulit.
9. Jelaskan teknik anestesia subarahnoid untuk prosedur bedah obstetrik (lihat
modul dan prosedur analgesia regional).
10. Jelaskan teknik anestesia umum (intubasi, LMA) untuk prosedur seksio sesarea
termasuk teknik induksi cepat dan penatalaksanaan jalan nafas pada ibu hamil
(lihat modul dan prosedur anestesia umum).
11. Jelaskan teknik anestesia intravena untuk tindakan kuretase.
12. Jelaskan evaluasi bayi baru lahir.
13. Jelaskan penatalaksanaan pospartum, penanganan nyeri dan mual muntah
pascabedah.
Bentuk pre-tes : MCQ, ujian esai dan lisan sesuai tingkat masa pendidikan
(semester).

Bentuk ujian :
- Ujian akhir stase
- Ujian akhir profesi
Bisa dalam bentuk :
1. Pengetahuan
-

MCQ
EMQ (Extended Medical Question)
Ujian lisan

2.Kognitif
-

EMQ (Extended Medical Question)


Multiple observation and assessments
Multiple observers
OSCE (Objective Structure Clinical Examination)
Minicheck

Multiple observation and assessments


Multiple observers

3. Skill

286

- OSCE (Objective Structure Clinical Examination)


- Minicheck
4.Communication and Interpersonal Skills
- Multiple observation and assessments
- Multiple observers
5.Profesionalisme
-

Multiple observation and assessments


Multiple observers

DAFTAR CEK PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR ANESTESIA


Tindakan / operasi :

No Daftar cek penuntun belajar prosedur anestesia

Sudah
dilakukan

Belum
dilakukan

PERSIAPAN PRA ANESTESIA


1

Anamnesis, periksaan fisis, pemeriksaan penunjang

Penentuan ASA

Persiapan alat, mesin pembiusan, STATICS, obat

Pemasangan monitor
ANESTESIA

Anestesia umum (intubasi, LMA)

Anestesia subarahnoid

Anestesia intravena

Pemberian cairan dan transfusi

Komplikasi dan penanganannya


PENATALAKSANAAN PASCABEDAH

Pengawasan ABC dan tanda vital

Penanganan mual muntah dan nyeri pascabedah


287

Catatan: Sudah / Belum dikerjakan beri tanda ( )

DAFTAR TILIK

Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan
memuaskan, dan berikan tanda bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila
tidak dilakukan pengamatan

Memuaskan Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur Standard atau


penuntun

Tidak
Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan
memuaskan
prosedur Standard atau penuntun
T/D Tidak
Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih
diamati
selama penilaian oleh pelatih

Nama peserta didik

Tanggal

Nama pasien

No Rekam Medis

DAFTAR TILIK
No

Kegiatan / langkah klinis

Kesempatan ke
1

288

DAFTAR TILIK
No

Kesempatan ke

Kegiatan / langkah klinis

Peserta dinyatakan :

Tanda tangan pelatih

Layak
Tidak layak
melakukan prosedur
Tanda tangan dan nama terang

289

MATERI ACUAN
Anestesia untuk obstetri berbeda dengan tindakan anestesia yang lain karena :

Ibu masuk rumah sakit pada hari saat akan melahirkan.


Ada dua insan yang perlu diperhatikan, yaitu Ibu dan bayi yang akan dilahirkan.
Terjadi perubahan-perubahan fisiologi yang dimulai pada tiga bulan terakhir
kehamilan.
Adanya risiko muntah, regurgitasi dan aspirasi setiap saat.
Efek obat yang diberikan dapat mempengaruhi bayi karena menembus sawar
plasenta.

Pada seksio sesarea dengan pasien normal, harus diperhatikan perubahan-perubahan


fisiologi dan anatomi, karena perubahan tersebut akan mempengaruhi tindakan
anestesia. Bila pasien disertai penyulit lain seperti preeklampsi, asma bronkial, maka
tindakan anestesianya akan lebih spesifik lagi. Untuk hal itu diperlukan pengetahuan
yang mendalam mengenai fisiologi ibu hamil, fisiologi fetal, aliran darah uterus
sehingga dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas.
Pada wanita hamil mulai 3 bulan terakhir, terjadi perubahan fisiologis sistem
respirasi, kardiovaskular, susunan saraf pusat, susunan saraf perifer, gastrointestinal,
muskuloskeletal, dermatologi, jaringan buah dada, dan mata.
a. Sistem Respirasi
Perubahan pada parameter respirasi mulai pada pekan ke-4 kehamilan.
Perubahan fisiologis dan anatomi selama kehamilan menimbulkan perubahan dalam
fungsi paru, ventilasi dan pertukaran gas.
Ventilasi semenit meningkat pada aterm kira-kira 50% di atas nilai waktu tidak
hamil. Peningkatan volume semenit ini disebabkan karena peningkatan volume tidal
(40%) dan peningkatan frekuensi nafas (15%). Ventilasi alveolus meningkat seperti
volume tidal tetapi tanpa perubahan pada dead space anatomi.
Pada kehamilan aterm PaCO2 menurun (32-35mmHg). Peningkatan konsentrasi
progesteron selama kehamilan menurunkan ambang pusat nafas di medula oblongata
terhadap CO2.

290

Pada kehamilan aterm kapasitas residual fungsional (FRC), expiratory reserve


volume dan residual volume menurun. Perubahan-perubahan ini disebabkan karena
diafragma terdorong keatas oleh uterus yang gravid. FRC menurun 15-20%,
menimbulkan peningkatan "Pintasan" dan kurangnya reserve oksigen. Dalam
kenyataannya, "jalan nafas closure" bertambah pada 30% gravida aterm selama ventilasi
tidal. Kebutuhan oksigen meningkat sebesar 30-40%. Peningkatan ini disebabkan
kebutuhan metabolisme untuk fetus, uterus, plasenta serta adanya peningkatan kerja
jantung dan respirasi. Produksi CO2 juga berubah sama seperti O2. Faktor-faktor ini akan
menimbulkan penurunan yang cepat dari PaO2 selama induksi anestesia, untuk
menghindari kejadian ini, sebelum induksi pasien mutlak harus diberikan oksigen 100%
selama 3 menit (nafas biasa) atau cukup 4 kali nafas dengan inspirasi maksimal (dengan
O2 100%). Vital capacity dan resistensi paru menurun.
Terjadi perubahan-perubahan anatomis, mukosa menjadi vaskular, edematus dan
gampang rusak, maka harus dihindari intubasi nasal dan ukuran pipa endotrakeal harus
yang lebih kecil daripada untuk intubasi orotrakeal.

Penurunan FRC, peningkatan ventilasi semenit, juga penurunan MAC akan


menyebabkan parturien lebih mudah dipengaruhi obat anestetik inhalasi daripada
penderita yang tidak hamil. Cepatnya induksi dengan obat anestetik inhalasi karena :

hiperventilasi akan menyebabkan lebih banyaknya gas anestesia yang masuk ke


alveolus.
pengenceran gas inhalasi lebih sedikit karena menurunnya FRC.
MAC menurun.
Pada kala 1 persalinan, dapat terjadi hiperventilasi karena adanya rasa nyeri (his) yang
dapat menurunkan PaCO2 sampai 18 mmHg, dan menimbulkan asidosis fetal. Pemberian
analgetik (misal : epidural analgesia) akan menolong. Semua parameter respirasi ini
akan kembali ke nilai ketika tidak hamil dalam 6-12 pekan pospartum.

b. Perubahan Volume Darah


Volume darah ibu meningkat selama kehamilan, termasuk peningkatan volume
plasma, sel darah merah dan sel darah putih. Volume plasma meningkat 40-50%,
sedangkan sel darah merah meningkat 15-20% yang menyebabkan terjadinya anemia
fisiologis (normal Hb : 12gr%, hematokrit 35%). Disebabkan hemodilusi ini, viskositas
darah menurun kurang lebih 20%. Mekanisme yang pasti dari peningkatan volume
plasma ini belum diketahui, tetapi beberapa hormon seperti renin-angiotensinaldosteron, atrial natriuretik peptida, estrogen, progesteron mungkin berperan dalam
mekanisme tersebut. Volume darah, faktor I, VII, X, XII dan fibrinogen meningkat. Pada
291

proses kehamilan, dengan bertambahnya umur kehamilan, jumlah trombosit menurun.


Perubahan-perubahan ini adalah untuk perlindungan terhadap perdarahan katastropik
tapi juga akan merupakan predisposisi terhadap fenomena tromboemboli. Karena
plasenta kaya dengan tromboplastin, maka bila pada solusio plasenta, ada risiko
terjadinya DIC.
Peningkatan volume darah mempunyai beberapa fungsi penting :

Untuk memelihara kebutuhan peningkatan sirkulasi karena ada pembesaran uterus


dan unit feto-plasenta.
Mengisi peningkatan reservoar vena.
Melindungi ibu dari perdarahan pada saat melahirkan.
Selama kehamilan ibu menjadi hiperkoagulopati.

Delapan pekan setelah melahirkan volume darah kembali normal. Jumlah perdarahan
normal partus pervaginam kurang lebih 400-600ml dan 1000ml bila dilakukan seksio
sesarea, tapi pada umumnya tidak perlu dilakukan transfusi darah.

c. Perubahan sistem Kardiovaskular


Curah jantung meningkat sebesar 30-40% dan peningkatan maksimal dicapai
pada kehamilan 24 pekan. Permulaannya peningkatan denyut jantung ketinggalan
dibelakang peningkatan curah jantung dan kemudian akhirnya meningkat 10-15 kali
permenit pada kehamilan 28-32 pekan. Peningkatan curah jantung mula-mula
bergantung pada peningkatan isi sekuncup dan kemudian dengan peningkatan denyut
jantung, tetapi lebih besar perubahan isi sekuncup daripada perubahan denyut jantung.
Dengan ekokardiografi terlihat adanya peningkatan ukuran ruangan end diastolic
dan ada penebalan dinding ventrikular kiri. Curah jantung bervariasi bergantung pada
besarnya uterus dan posisi ibu saat pengukuran dilakukan.
Pembesaran uterus yang gravid dapat menyebabkan kompresi aortokaval ketika
wanita hamil tersebut berada pada posisi supine dan hal ini akan menyebabkan
penurunan venous return dan maternal hipotensi, menimbulkan keadaan yang disebut
supine hypotensive syndrome. Sepuluh persen dari wanita hamil menjadi hipotensi dan
diaforetik bila berada dalam posisi terlentang, yang bila tidak dikoreksi dapat
menimbulkan penurunan aliran darah uterus dan fetal asfiksia. Efek ini akan lebih hebat
lagi pada pasien dengan polihidramnion atau kehamilan kembar. Curah jantung
meningkat selama persalinan dan lebih tinggi 50% dari saat sebelum persalinan. Segera
pada periode pospartum, curah jantung meningkat secara maksimal dan dapat mencapai
80% di atas periode pra persalinan dan kira-kira 100% di atas nilai ketika wanita
292

tersebut tidak hamil, hal ini disebabkan karena pada saat kontraksi uterus terjadi
plasental autotransfusi sebanyak 300-500ml. CVP meningkat 4-6sm H2O karena ada
peningkatan volume darah ibu. Peningkatan isi sekuncup dan denyut jantung adalah
untuk mempertahankan peningkatan curah jantung. Peningkatan curah jantung ini tidak
bisa ditoleransi dengan baik pada pasien dengan penyakit jantung valvula (misal : aorta
stenosis, mitral stenosis) atau penyakit jantung koroner. Gagal jantung yang berat dapat
terjadi pada kehamilan 24 pekan, selama persalinan dan segera setelah persalinan. Curah
jantung, denyut jantung, isi sekuncup menurun ke sampai nilai sebelum persalinan pada
24-72 jam pospartum dan kembali ke level saat tidak hamil pada 6-8 pekan setelah
melahirkan. Kecuali peningkatan curah jantung, tekanan darah sistolik tidak berubah
selama kehamilan, tetapi, tekanan diastolik turun 1-15mmHg. Ada penurunan MAP
sebab ada penurunan resistensi vaskular sistemik. Hormon-hormon kehamilan seperti
estradiol-17- dan progesteron mungkin berperan dalam perubahan vaskular ini.
Turunnya pengaturan dan reseptor juga memegang peranan penting. Selama
kehamilan jantung tergeser ke kiri dan atas karena diafragma tertekan ke atas oleh uterus
yang gravid.
Gambaran EKG yang normal pada parturien :

Disritmia benigna
Gelombang ST, T, Q terbalik
Left axis deviation

d. Perubahan pada Ginjal


GFR meningkat selama kehamilan karena peningkatan renal plasma flow. RBF
dan GFR meningkat 150% pada trimester pertama kehamilan, tetapi menurun lagi
sampai 60% di atas wanita yang tidak hamil pada saat kehamilan aterm. Hal ini akibat
pengaruh hormon progesteron. Kreatinin, BUN, asam urat juga menurun tapi umumnya
normal. Suatu peningkatan dalam laju filtrasi menyebabkan penurunan plasma BUN dan
konsentrasi kreatinin kira-kira 40-50%. Reabsorbsi natrium pada tubulus meningkat,
tetapi, glukosa dan asam amino tidak diabsorbsi dengan efisien, maka glikosuri dan
amino acid uri merupakan hal yang normal pada Ibu hamil. Pelvis renalis dan ureter
berdilatasi dan peristaltiknya menurun. Nilai BUN dan kreatinin normal pada parturien
(BUN 8-9 mg/dl, kreatinin 0,4 mg/dl) adalah 40% lebih rendah dari yang tidak hamil.
Maka bila pada wanita hamil, nilainya sama seperti yang tidak hamil berarti ada
kelainan ginjal. Pasien preeklampsi mungkin ada di ambang gagal ginjal, walaupun hasil
pemeriksaan laboratorium normal. Diuresis fisiologi pada periode pospartum, terjadi
antara hari ke-2 dan ke-5. GFR dan kadar BUN kembali ke keadaan sebelum hamil pada
293

pekan ke-6 pospartum.

e. Perubahan pada GIT


Perubahan anatomi dan hormonal pada kehamilan merupakan faktor predisposisi
terjadinya regurgitasi esofageal dan aspirasi paru. Uterus yang gravid menyebabkan
peningkatan tekanan intragastrik dan mengubah posisi normal gastro esofageal junction.
Alkali fosfatase meningkat. Plasma kolinesterase menurun kira-kira 28%, kemungkinan
disebabkan karena sintesanya yang menurun dan karena hemodilusi. Walaupun dosis
moderat suksinilkolin umumnya dimetabolisme, pasien dengan penurunan aktivitas
kolinesterase ada risiko pemanjangan blokade neuro-muskuler.
Disebabkan karena peningkatan kadar progesteron plasma, pergerakan GIT, absorbsi
makanan dan tekanan sfingter esofageal bagian distal menurun. Peningkatan sekresi
hormon gastrin akan meningkatkan sekresi asam lambung. Obat-obat analgesia akan
memperlambat pengosongan gaster. Pembesaran uterus akan menyebabkan gaster
terbagi menjadi bagian fundus dan antrum, sehingga tekanan intragastrik akan
meningkat.

Aktivitas serum kolinesterase berkurang 24% sebelum persalinan dan paling rendah
(33%) pada hari ke-3 pospartum. Walaupun aktivitas lebih rendah, dosis normal
suksinilkolin untuk intubasi (1-1,5 mg/kg) tidak dihubungkan dengan memanjangnya
blokade neuromuskular selama kehamilan. Karena perubahan-perubahan tersebut
wanita hamil harus selalu diperhitungkan lambung penuh, dengan tidak mengindahkan
waktu makan terakhir misalnya walaupun puasa sudah > 6 jam lambung bisa saja masih
penuh. Penggunaan antasid yang non-partikel secara rutin adalah penting sebelum
operasi sesarea dan sebelum induksi regional anestesia. Walaupun efek mekanis dari
uterus yang gravid pada lambung hilang dalam beberapa hari tetapi perubahan GIT yang
lain kembali ke keadaan sebelum hamil dalam 6 pekan pospartum .

f. Perubahan SSP dan susunan saraf perifer.


SSP dan susunan saraf perifer berubah selama kehamilan, MAC menurun 2540% selama kehamilan. Halotan menurun 25%, isofluran 40%, metoksifluran 32%.
Peningkatan konsentrasi progesteron dan endorfin adalah penyebab penurunan MAC
tersebut. Tetapi beberapa penelitian menunjukan bahwa konsentrasi endorfin tidak
meningkat selama kehamilan sampai pasien mulai ada his, maka mungkin endorfin tidak
berperan dalam terjadinya perbedaan MAC tetapi yang lebih berperan adalah akibat
progesteron.
Terdapat penyebaran dermatom yang lebih lebar pada parturien setelah epidural
294

anestesia bila dibandingkan dengan yang tidak hamil. Hal ini karena ruangan epidural
menyempit karena pembesaran pleksus venosus epidural disebabkan karena kompresi
aortokaval oleh uterus yang membesar. Tetapi penelitian-penelitian yang baru
menunjukkan bahwa perbedaan ini sudah ada pada kehamilan muda (8-12 pekan) di
mana uterus masih kecil sehingga efek obstruksi mekanik masih sedikit ada maka
faktor-faktor lain penyebabnya. Faktor-faktor lain itu adalah :

Respiratori alkalosis kompensata.


Penurunan protein plasma atau protein likuor serebrospinal.
Hormon-hormon selama kehamilan (progesteron).

Walaupun mekanisme pasti dari peningkatan sensitivitas SSP dan susunan saraf perifer
pada anestesia umum dan antesi regional belum diketahui tetapi dosis obat anestetik
pada wanita hamil harus dikurangi. Peningkatan sensitivitas terhadap lokal anestesia
untuk epidural atau analgesia spinaltetap ada sampai 36 jam pospartum.

g. Perubahan sistem muskuloskeletal, dermatologi, buah dada dan mata :


Hormon relaksin menyebabkan relaksasi ligamentum dan melunakkan jaringan
kolagen. Terjadi hiperpigmentasi kulit daerah muka, leher, garis tengah abdomen akibat
melanocyt stimulating hormon.
Buah dada membesar. Tekanan intraokular menurun selama kehamilan karena
peningkatan kadar progesteron, adanya relaksin, penurunan produksi humor aqueus
disebabkan peningkatan sekresi korionikgonadotrofin. Akibat relaksasi ligamentum dan
kalogen pada kolumna vertebralis dapat terjadi lordosis. Pembesaran buah dada terutama
pada ibu dengan leher pendek dapat menyebabkan kesulitan intubasi.
Perubahan pada tekanan intraokular bisa menimbulkan gangguan penglihatan.
Aliran darah uteroplasental
Rumatan uteroplacental blood flow (UPBF) sangat penting untuk
berlangsungnya kehidupan fetus yang baik, maka pengetahuan tentang UPBF ini sangat
penting untuk tenaga medis dan paramedis yang merawat penderita hamil. UPBF
dirumuskan sebagai berikut :

295

UAP

UVP

UBF = -----------------UVR

UBF =uterine blood flow

UVP =uterine venous pressure

UAP =uterine arterial pressure

UVR=uterine vascular
resistance

Maka semua keadaan yang menurunkan tekanan darah rata-rata ibu atau meningkatkan
resistensi vaskular uterus akan menurunkan UPBF dan akhirnya menurunkan umbilikal
blood flow (UmBF). Pada kehamilan aterm, 10% dari curah jantung atau sekitar 500700ml/menit akan memasok uterus di mana 80%-nya akan memasuki plasenta.
Pembuluh plasenta berdilatasi secara maksimal, jadi placental blood flow sangat
bergantung pada pada tekanan perfusi.

Table : Causes of Decreased Uterine Blood Flow


Decreased perfusion pressure

Increased uterine vascular resistance

Decreased uterine arterial pressure

Endogenous vasoconstrictors

Supine position (aortokaval


compression)
Hemorrhage/hypovolemia
Drug-induced hypotension
Hypotension during sympathetic
blockade
Increased uterine venous pressure

Catecholamines (stres)
Vasopresin (in responsse to
hypovolemia)
Exogenous vasoconstrictors
Epinefrin
Vasopresors (phenilephrine
ephedrine)
Local anesthetics (in high
concentrasions)

Vena kaval compression


Uterine contractions
Drug-induced uterine hypertonus
(oksitosin local anesthetics)
Skeletal muscle hypertonous (seizures,
Valsava)
Dua arteri uterina merupakan sumber utama pasokan darah ke uterus, sedangkan
pasokan dari arteri ovarika sangat bervariasi bergantung pada spesiesnya. Kompleksnya
296

pasokan arteri ini menyebabkan pengukuran langsung UBF sangat sulit, terutama pada
manusia, dan pada kebanyakan kasus keadekuatan perfusi plasenta dapat diperkirakan
secara tidak langsung dengan monitor denyut jantung fetus dan keadaan asam-basa.
Pembuluh darah uterus, misalnya arteri spinalis, banyak mengandung serabut simpatis
yang terutama terdapat pada tunika media. Penelitian pada distribusi relatif dan
reseptor adrenergik pada pembuluh darah ini menunjukkan reseptor ini berkurang
atau bahkan tidak ada. Karena itu terapi vasopresor dapat membahayakan fetus. Obat
adrenergik dapat menurunkan UPBF.

ANESTESIA UNTUK SEKSIO SESAREA


Seksio sesarea adalah melahirkan bayi melalui insisi abdominal dan dinding
uterus. Keberhasilan anestesia untuk seksio sesarea dapat dilakukan dalam berbagai
jalan, tetapi anestetis harus betul-betul mengerti tentang fisologi, patofisiologi dan
farmakologi ibu hamil dan fetus.
Tindakan anestesia yang biasa dilakukan adalah analgesia regional dan anestesia
umum. Analgesia regional yang akan dibicarakan disini adalah spinal dan epidural
anestesia karena kami jarang melakukan infiltrasi atau field block untuk seksio sesarea.
I. SPINAL ANALGESIA
Keuntungan analgesia spinaluntuk seksio sesarea adalah tekniknya sederhana,
induksinya cepat, kontak fetus dengan obat-obatan minimal, pasiennya sadar dan bahaya
aspirasi sedikit.
Kerugian analgesia spinaladalah tingginya kejadian hipotensi, ada mual-muntah
intrapartum, kemungkinan adanya PSH, lama kerja obat anestetik terbatas.
Problema pada analgesia spinaladalah adanya hipotensi. Setelah induksi
analgesia spinaluntuk seksio sesarea, kejadian hipotensi maternal (sistolik kurang dari
100mmHg atau turun lebih dari 30mmHg dari tekanan darah awal) adalah sebesar 80%.
Perubahan hemodinamik ini disebabkan karena blokade simpatis dan diperbesar oleh
penekanan aorta dan vena kava inferior oleh uterus yang gravid ketika pasien dalam
posisi supine.
Lebih tinggi blokade simpatis, lebih tinggi risiko hipotensi dan timbulnya gejala
muntah-muntah. Posisi supine meningkatkan kejadian hipotensi secara nyata. Ueland
dkk mengamati adanya pengurangan tekanan darah rata-rata dari 124/72 ke 67/38
mmHg pada ibu yang diletakkan dalam posisi supine setelah dilakukan spinal anestesia,
tetapi bila dalam posisi lateral tekanan darah rata-rata sekitar 100/60mmHg.
297

Maternal hipotensi bisa mengancam kehidupan ibu dan fetus bila penurunan
tekanan darah dan curah jantung tidak cepat dikoreksi. Keadaan hipotensi maternal yang
singkat, bisa menyebabkan penurunan Skor Apgar pemanjangan waktu mencapai
keadaan nafas yang adekuat, dan menyebabkan asidosis pada fetus. Bila hipotensi tidak
lebih dari 2 menit, asidosis fetal minimal dan tidak ada pengaruh pada neurobehavioral
bayi yang baru lahir pada umur 2-4 jam. Dengan lebih lamanya periode hipotensi
Holman dkk menunjukkan adanya perubahan neurologis paling sedikit 48 jam pada bayi
yang lahir dari Ibu yang dilakukan seksio sesarea dengan epidural analgesia.
Karena analgesia spinalmempunyai keuntungan-keuntungan untuk seksio
sesarea, berbagai usaha dilakukan untuk mencegah hipotensi maternal. Dicoba dengan
pemberian 1000-1500 ml Ringer laktat 15-30 menit sebelum spinal anestesia. Bila
diberikan larutan dekstrosa untuk mengisi volume, beberapa peneliti melihat adanya
hiperglikemia fetal, asidosis dan ahkirnya neonatal hipoglikemia. Sebaliknya beberapa
peneliti menganjurkan pemberian sedikit dektrosa (1% dektrosa di dalam RL) untuk
mempertahankan euglikemia. Penggunaan sejumlah kecil koloid dikombinasikan
dengan kristaloid tidak menunjukkan hasil yang konsisten untuk menurunkan kejadian
hipotensi maternal.

Vasopresor :
Nilai pemberian vasopresor untuk profilaksis masih kontroversial. Pemberian
efedrin secara rutin untuk mencegah hipotensi tidak diperlukan untuk semua kasus,
malahan bisa terjadi iatrogenik hipertensi bila kita gagal melakukan spinal analgesia.
Tetapi ada suatu persetujuan bahwa bila terjadi hipotensi maternal tindakan yang
dilakukan adalah :

beri cairan

bila memungkinkan ubah posisi pasien

beri efedrin, dimulai dengan dosis 5-10mg intravena. (Dosis efedrin 0,10,2mg/kgBB)
Dalam beberapa keadaan, timbulnya takikardia akibat efedrin merupakan indikasikontra, bila demikian kita bisa memberikan fenilefrin. Penelitian terakhir, menunjukkan
bahwa pemberian fenilefrin 40g intravena, intra operatif setelah dilakukan analgesia
spinalatau epidural anestesia untuk terapi maternal hipotensi selama seksio sesarea,
tidak mempunyai efek yang jelek pada fetus, tetapi harus diingat bahwa penelitian
tersebut dilakukan pada ibu yang sehat, bayi yang sehat dan tanpa insufisiensi
uteroplasenta.
Kejadian hipotensi selama analgesia spinaluntuk seksio sesarea pada pasien
dengan persalinan fase aktif lebih rendah daripada yang sedang tidak dalam persalinan,
298

hal ini karena :

Autotransfusi sekitar 300ml darah ke dalam sirkulasi maternal akibat kontraksi


uterus.
Penurunan ukuran uterus sekunder hilangnya cairan amnion, bila ketuban sudah
pecah.
Lebih tingginya katekolamin Ibu pada wanita yang sedang dalam persalinan.
Mual-muntah :
Mual-muntah sering terjadi pada spinal anestesia. Hal ini disebabkan karena :

hipotensi sistemik yang menyebabkan menurunnya CBF dan menyebabkan serebral


hipoksia.

Traksi peritonium atau viseral yang menyebabkan reaksi vagal berupa bradikardia
dan penurunan curah jantung.
Telah dilakukan evaluasi terhadap keefektifan terapi yang cepat untuk setiap
penurunan tekanan darah untuk pencegahan mual-muntal. Kesimpulannya bahwa
pemberian efedrin intravena, jika diberikan segera bila tekanan darah turun, dapat
mencegah penurunan tekanan darah dan akan mengurangi kejadian mual-muntah. Dan
sebagi tambahan, nilai asam-basa darah umbilikal bayi yang ibunya segera diterapi bila
ada hipotensi lebih baik daripada ibu yang jelas mengalami hipotensi. Traksi pada uterus
dan atau peritonium bisa meningkatkan kejadian mual-muntah bila regional anestesianya
tidak adekuat. Sakit viseral dari traksi pada peritonium atau viseral abdominalis akan
merangsang pusat muntah melalui nervus vagus. Penambahan opiat intratekal atau
epidural akan memperbaiki kualitas anestesia dan akan menurunkan kejadian mualmuntah selama operasi.
Mual-muntah setelah bayi lahir dapat dikurangi dengan pemberian dosis kecil
droperidol atau metoklopramid.
Sakit Kepala :
Sakit kepala pasca spinal merupakan problema utama setelah analgesia
spinalpada obstetri. Kejadian PSH bervariasi dari satu institusi ke institusi yang lainnya,
berkisar 0-10%.
Beberapa teknik untuk mengurangi kejadian PSH :

suntikan jarum spinal harus paralel dengan arah serabut duramater.

makin kecil jarumnya, makin sedikit kejadian PSH.


Kami (di Bandung) menggunakan jarum spinal No.25 / 27.

Dengan No.27 kejadian PSH 2-3%.


ujung jarum, kejadian PSH dengan pencil point lebih rendah daripada Quincke.
299

Dengan no. 25 pencil point kejadian PSH sekitar 1%. Kebanyakan PSHringan dan
bisa sembuh sendiri. Pemberian kafein intravena atau peroral kadang-kadang dapat
menurunkan kejadian sakit kepala .
Ringkasan analgesia spinaluntuk seksio sesarea :
1. Berikan cairan yang tidak mengandung dekstrosa (2000ml) jika tidak ada indikasikontra.
2. Monitor tekanan darah, nadi, EKG, saturasi O2.
3. Obat anestetik bupivakain 0,5% atau levobupivakain 0,5%
4. Gunakan jarum spinal Quincke No.27 atau Whitacre No.27.
5. Posisi kanan lateral saat induksi spinal anestesia.
6. Posisi pasien miring kiri sampai bayi lahir.
7. Terapi penurunan tekanan darah ibu dengan efedrin 5-10 mg dan berikan cairan. Bila
ada indikasi-kontra pemberian efedrin, berikan fenilefrine 40ug.
8. Berikan oksigen melalui sungkup.
Indikasi-kontra analgesia spinaluntuk seksio sesarea :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

perdarahan hebat pada ibu.


hipotensi hebat
gangguan pembekuan
kelainan neurologis
pasien menolak
kesulitan teknis
tubuh pasien pendek atau morbid obesiti
sepsis, baik lokal atau general.

III. ANESTESIA UMUM


Keuntungan anestesia umum adalah induksinya cepat, mudah dikendalikan,
kegagalan anestesia tidak ada, dapat menghindari terjadinya hipotensi.
Kerugiannya adalah : kemungkinan adanya aspirasi, problema penatalaksanaan jalan
nafas, bayi terkena obat-obat narkotik serta ada kemungkinan awareness.
Maternal aspirasi :
Aspirasi pneumonia akibat aspirasi cairan lambung disebut sebagai sindroma
Mendelson, maka penting sekali menetralkan asam lambung. Tetapi pemberian antasid
jangan berbentuk partikel. Robert dan Shirley melaporkan adanya aspirasi isi lambung
selama anestesia untuk seksio
sesarea walaupun sebelumnya diberi antasid yang
berpartikel. Pada penelitian hewan dilaporkan bila terjadi aspirasi partikel antasid, bisa
menyebabkan perubahan struktur dan fisiologi paru. Antasid yang tidak berpartikel
dapat menghilangkan problema ini.
Glikopirolat suatu antikolinergik dapat menurunkan sekresi gaster, tetapi dapat
menyebabkan relaksasi sfingter gastresofageal, sehingga meningkatkan risiko regurgitasi
300

dan aspirasi.
Simetidin dan ranitidin suatu histamin (H2) reseptor antagonis dapat menghambat
sekresi asam lambung dan menurunkan volume gaster.
Metoklopramid dapat meningkatkan motilitas gaster dan karena itu tonus sfingter
esofagus meningkat, sering diberikan sebelum anestesia umum pada seksio sesarea.
Metoklopramid juga berefek anti emetik sentral yang bekerja di CTZ (chemoreceptor
trigger zone).

Penatalaksanaan jalan nafas :


Hal ini dihubungkan dengan peningkatan konsumsi O2 dan penurunan kapasitas residual
fungsional. Preoksigenasi dengan oksigen 100% mutlak harus dilakukan sebelum mulai
induksi anestesia. Norris dan Dewo membandingkan dua cara preoksigenasi,yang
pertama dengan oksigen 100% selama 3 menit dan yang kedua dengan 4 kali nafas
dalam yang maksimal selama 30 detik. Ternyata P aO2 rata-rata tidak berbeda antara
kedua kelompok. Oleh karena itu dalam keadaan fetal distres akut, 4 kali nafas dalam
dengan oksigen 100% mungkin sudah mencukupi.
Induksi yang cepat dengan tekanan krikoid (manuver Sellick) diikuti intubasi
endotrakeal adalah metode yang sering dilakukan. Monitor O2 dan CO2 harus dilakukan.
Problema lain untuk anestesia umum pada seksio sesarea adalah kesulitan intubasi.
Bila hal itu terjadi, harus dilakukan ventilasi melalui sungkup atau dipasang LM, tetapi
problema adanya aspirasi tetap tidak bisa dihilangkan.
Depresi Neonatus :
Penyebab depresi neonatus pada anestesia umum :
1. Penyebab fisiologis :

hipoventilasi ibu

hiperventilasi ibu

penurunan perfusi uteroplasenta disebabkan kompresi aortokaval.


2. Penyebab farmakologi :

obat-obat induksi
pelumpuh otot
rendahnya konsentrasi oksigen
N2O dan obat anestetik inhalasi lainnya
efek memanjangnya interval induction-delivery dan uterine incision-delivery.

301

1. Penyebab fisiologis :
Perubahan-perubahan fisiologis dan kehamilan menyebabkan parturien lebih
mudah terpengaruh oleh perubahan yang cepat dari gas darah. Hipoventilasi akan
mengurangi tekanan oksigen pada ibu dan akan menyebabkan perubahan asam-basa
pada neonatus atau depresi biokimia. Hiperventilasi ibu selama anestesia umum akan
menyebabkan penurunan tekanan O2 fetal karena :

terjadi vasokontriksi pembuluh umbilikal sekunder terhadap hipokarbi ibu.

perubahan hemodinamik ibu akibat peningkatan tekanan intratoraksal yang


menyebabkan penurunan aortic blood flow dan aliran darah uterin (UBF).
Ventilasi semenit yang lebih dari 100ml/kg/menit selama anestesia umum, harus
dihindari. Kompresi aortokaval menjadi lebih penting bila ada fetal asfiksia. Bila pasien
diletakkan dalam posisi supine akan lebih memperburuk fetus. Bayi akan lebih baik bila
kita menghindari kejadian kompresi aortokaval.
2. Penyebab farmakologis :
a. Obat induksi :
Yang paling umum dipakai adalah tiopental dengan dosis 4mg/kgBB.
Tiobarbiturat menembus plasenta dengan cepat dan ditemukan dalam darah fetus dalam
beberapa detik setelah suntikan intravena pada ibu. Konsentrasi dalam darah vena
umbilikal lebih rendah dari darah vena ibu, konsentrasi dalam darah arteri umbilikal
lebih rendah dari darah vena umbilikal. Adanya perbedaan ini karena :

penurunan yang cepat dari konsentrasi tiobarbiturat dalam darah Ibu karena
redistribusi yang cepat.

distribusi yang tidak homogen dalam ruangan intervilli.

ekstraksi tiobarbiturat dari darah vena umbilikal oleh liver fetus.

dilusi yang progresif melalui pintasan pada sirkulasi fetal.


Ketamin 1-1,5mg/kg mungkin merupakan obat induksi yang terpilih pada kasus-kasus
perdarahan. Propofol dengan dosis 2-2,5mg/kg tidak menunjukkan kelebihan untuk
seksio
sesarea. etomidat 0,3mg/kg efek depresi miokardium lebih kecil dan
hemodinamik lebih stabil dibandingkan dengan tiopental.
b. Pelumpuh otot :
Penelitian-penelitian pada -tubokurarin,
pankuronium, metokurin, dan
ssuksinilkolin menunjukkan bahwa setelah pemberian obat-obatan ini, sedikit jumlah
obat yang menembus plasenta dan tidak mempengaruhi fetus. Tetapi, blokade
neuromuskular yang lama pada Ibu dan bayi telah dilaporkan setelah pemberian
suksinilkolin pada Ibu. Hal ini disebabkan karena atypical pseudocholine esterase pada
302

Ibu dan bayi baru lahir. Banyak penulis menganjurkan pemberian dosis kecil pelumpuh
otot non depolarizing sebelum penggunaan suksinilkolin untuk mencegah fasciculasi
dan peningkatan tekanan intragastrik, tetapi tidak semua anesthesiologist setuju pada
konsep ini dengan alasan :

pada parturien jarang terjadi fasikulasi setelah pemberian suksinilkolin.

suksinilkolin menyebabkan kenaikkan tekanan intragastrik yang tidak konsisten dan


tidak dapat diperkirakan.

suksinilkolin bertendensi meningkatkan tekanan sfingter esofageal bagian distal.

intubasi menjadi lebih sulit bila diberikan non-depolarisasi sebelum pemberian


suksinilkolin.

sakit otot setelah pemberian suksinilkolin tidak perlu diperhatikan setelah seksio
sesarea.
Atrakurium : transfer plasenta hanya 5-20%.
c. Oksigenasi :
Oksigenasi fetus dipengaruhi oleh konsentrasi oksigen inspirasi Ibu. Lebih tinggi
konsentrasi oksigen inspirasi akan meninggikan tekanan O 2 pada ibu dan fetal dan akan
memperbaiki kondisi bayi saat lahir. Konsentrasi O2 65-75% cukup untuk mendapatkan
hasil yang optimal.

d. N2O :
N2O menembus plasenta dengan cepat dan mencapai rasio konsentrasi dalam
darah arteri umbilikal/vena umbilikal 0,8 setelah pemberian 15 menit. Pemberian N 2O
konsentrasi tinggi yang lama dapat menyebabkan rendahnya Skor Apgar, mungkin
disebabkan karena difusi hipoksia dan depresi SSP secara langsung. Dalam praktek tidak
pernah memberikan N2O lebih dari 50%.
Berbagai obat anestetik inhalasi telah dipakai bersama-sama N2O misalnya
halotan, enfluran, isofluran dan mendapatkan hasil yang baik dengan beberapa efek
samping.
e. Efek interval Induction-delivery (ID) dan Uterine incision delivery (UD) :
Ada pemikiran yang berbeda tentang waktu optimal untuk melahirkan bayi bila
digunakan anestesia umum untuk seksio
sesarea. Beberapa peneliti menemukan
keadaan neonatus yang lebih baik bila interval ID kurang dari 10 menit. Yang lebih baru,
Crawford dkk, mengatakan bahwa bila kompresi aortokaval dihindari, konsentrasi O 2
inspirasi 65-70%, tidak ada hipotensi, maka pada ID 30 menit tidak terdapat pengaruh
303

yang nyata pada status asam-basa bayi.


Bila digunakan N2O/O2 50% : 50% dan konsentrasi kecil uap untuk
mendapatkan amnesia, tidak ada efek yang nyata pada status asam-basa bayi dan Skor
Apgar bila bayi dilahirkan dalam waktu 10 menit. Faktor lain yang mempengaruhi
kondisi bayi adalah interval UD. Pada spinal anestesia, bila tidak ada hipotensi,
pemanjangan ID interval tidak mempengaruhi Apgar dan status asam-basa bayi, tetapi
bila UD interval lebih dari 180 detik dihubungkan dengan lebih rendahnya Skor Apgar
dan bayi yang asidotik.
Selama anestesia umum, bila ID interval lebih dari 8 menit atau UD interval
sama atau lebih dari 180 detik, ditemukan adanya penurunan Skor Apgar (kurang dari 7)
dan asidosis neonatal.
Baru-baru ini, penelitian pemanjangan UD interval selama regional anestesia,
dihubungkan dengan peningkatan norepinefrin arteri umbilikal fetus dan dihubungkan
dengan fetal asidosis.
Hasil yang jelek karena pemanjangan UD interval adalah karena :

efek manipulasi uterus pada uteroplasental dan umbilical blood flow.

tekanan pada uterus dengan menitik beratkan pada kompresi aortokaval.

penekanan pada kepala bayi ketika kesulitan melahirkan bayi.

inhalasi cairan amnion akibat pernafasan gasping bayi dalam uterus.


Adanya peningkatan konsentrasi epinefrin pada fetus merupakan tanda adanya fetal
hipoksia.
Awareness :
Problema utama anestesia umum untuk seksio
sesarea adalah kejadian
awareness karena kita memakai dosis kecil dan konsentrasi rendah obat anestetik untuk
mengurangi efek pada fetus. Kejadian awareness sekitar 17-36%. Penggunaan
konsentrasi kecil volotile anestetic dapat mencegah awareness dan recall tanpa efek
yang jelek pada neonatus atau perdarahan uterus yang banyak.
Kesimpulan anestesia umum untuk seksio sesarea :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Premedikasi dengan metoklopromid dan beri antasid yang tidak berpartikel (30 ml).
Monitor tekanan darah, nadi, EKG, saturasi O2, kapnograf, suhu, TOF.
Pasien miring kiri.
Preoksigenasi dengan O2 100%.
Induksi dengan tiopental/ketamin/propofol + relaksan.
Intubasi dengan pipa endotrakeal + balon.
N2O/O2 50% + isofluran 0,75% atau enfluran 1% atau sevofluran 2%.
Hindari hiperventilasi atau hipoventilasi.
304

9.
1.
2.
3.
4.

Kosongkan lambung dengan NGT.


ID interval singkat.
UD interval singkat.
Berikan narkotik pada ibu setelah bayi lahir.
Ekstubasi bila ibu sudah sadar penuh.

Referensi :
1. Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ. Clinical Anaesthesiology,
4th ed, New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006
2. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, 5th ed.
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins ; 2006

LAMPIRAN

No

Prosedur anesthesia umum

Kasus ke

(Intubasi setelah induksi anestesia umum)

Persiapan operasi elektif : puasa 6-8 jam (pasien dewasa)

Periksa kesiapan mesin anstesia, peralatan anestesia dan obatobat anestetik.

Berikan premedikasi secara IV atau IM

Lakukan induksi dengan obat intravena

Lakukan intubasi

Isi kaf pipa endotrakeal sampai tidak ada tanda bocor (tetapi
jangan terlalu keras)

Cek ke dalaman pipa endotrakeal dengan inspeksi gerakan


dada dan auskultasi bunyi nafasparu kiri dan kanan.

Hubungkan mesin anestesia dengan pipa endotrakeal

305

Atur aliran oksigen, aliran gas anestesia (N2O) dan atur kadar
zat anestetik uap

10

Berikan nafas buatan menggunakan balon anestesia sambil


mengatur katup

11

Monitor fungsi vital: oksigensi, saturasi Hb (SpO2),


ventilasi(ETCO2), tekanan darah, nadi, EKG, suhu, aliran
cairan infusi, produksi urin, perdarahan.

12

Atur kebutuhan obat suplemen analgetika opioid, kebutuhan


zat inhalasi, dan kebutuhan pelumpuh otot.

13

Akhir operasi yakinkan pasien bernafas spontan dan volume


nafas adekuat.(kecuali bila direncanakan untuk melanjutkan
bantuan nafas pascabedah) Bila perlu berikan antidotum zat
yang menyebabkan apnea berkepanjangan atau hipoventilasi.

14

Ekstubasi dilakukan bila nafas adekuat dan refleks protektif


baik

15

Harus selalu diawasi keadaan jalan nafas dan pernafasan pasca


ekstubasi

16

Berikan analgetika adekuat pascabedah..

Teknik intubasi nasal pada prinsipnya sama seperti di atas. Tetapi memerlukan analgesia topikal
dan tampon vasokonstriktor pada mukosa nasal. pipa endotrakeal dimasukkan melalui lubang
hidung, didorong sampai ke faring, lalu dengan bantuan laringoskop didorong ke arah glotis
melewati pita suara (dapat dengan bantuan forseps Magill). Teknik ini juga dapat dilakukan
secara buta.

No

Prosedur anestesia intravena

Kasus ke
1

Persiapan operasi elektif : puasa 6-8 jam (pasien dewasa)

306

Periksa kesiapan mesin anstesia, peralatan anestesia dan obatobat anestetik.

Berikan premedikasi secara IV atau IM

Berikan oksigen 3- 6 l/ mnt dengan nasal kanul atau sungkup


muka

Lakukan induksi dengan obat intravena

Monitor fungsi vital: oksigensi, saturasi Hb (SpO2),


ventilasi(ETCO2), tekanan darah, nadi, EKG, suhu, aliran
cairan infusi, produksi urin, perdarahan.

Atur kebutuhan obat suplemen analgetika opioid, dan


kebutuhan sedasi

Akhir tindakan yakinkan pasien bernafas spontan dan volume


nafas adekuat (kecuali bila direncanakan untuk melanjutkan
bantuan nafas pascabedah) Bila perlu berikan antidotum zat
yang menyebabkan apnea berkepanjangan atau hipoventilasi.

Harus selalu diawasi keadaan jalan nafas dan pernafasan


sampai ke ruang pulih

10

Berikan analgetika adekuat pascabedah..

No

Prosedur Intubasi LMA

Kasus ke

(Intubasi setelah induksi anestesia umum)

Periksa kesiapan alat dan obat yang diperlukan

Pastikan LMA telah dikempeskan dan diberi lubrikasi dengan


NaCl 0,9% atau lidokain

Berikan obat premedikasi sesuai indikasi

Berikan obat induksi, sambil berikan oksigen, pastikan pasien


sudah tertidur cukup dalam

Berikan obat pelumpuh otot bila diperlukan

Posisikan kepala pasien pada sniffing position.

307

Buka mulut dan masukkan LMA menyusuri palatum, dengan


jari tengah dorong LMA kearah kranial sambil menyusuri
palatum.

Dorong LMA terus sampai menemui resistensi di dasar


hipofaring.

Kembangkan kaf LMA, pastikan posisi LMA dengan baik dan


lihat kembangan dada simetris untuk memastikan ventilasi
yang adekuat.

No

Prosedur Induksi cepat

1
2

Periksa kesiapan alat dan obat yang diperlukan


Diperlukan seorang asisten untuk melakukan manuver Sellick
(penekanan pada krikoid)

Berikan preoksigenasi dengan oksigen 100% selama 3-5 menit

Berikan obat induksi dan pelumpuh otot kerja cepat

Posisikan kepala pasien dengan leher ekstensi

Asisten melakukan penekanan pada krikoid

Buka mulut dan masukkan daun laringoskop melalui sudut


kanan mulut

Tempatkan ujung daun pada valekula

Angkat epiglotis sampai tampak rima glotis dan pita suara

10

Masukkan pipa endotrakeal dengan tangan kanan

11

Asisten tetap melakukan penekanan pada krikoid sampai posisi


pipa endotrakeal sudah tepat di atas karina, di mana bunyi
nafaskanan dan kiri sama dengan ventilasi buatan

Kasus ke
1

308

Prosedur Anestesia Blok Subarahnoid


No

Prosedur Anestesia Blok Subarahnoid

Kasus ke

(pendekatan cara midline)


1
1

Periksa kesiapan alat dan obat analgetik lokal yang diperlukan.

Siapkan kelengkapan tindakan untuk asepsis dan antisepsis

Posisikan pasien lateral dekubitus atau duduk, ganjal bahu dan


kepala pasien bila diposisikan lateral dekubitus.

Tentukan penunjuk anatomi celah antara L2-3, L3-4 atau L4-5.


Celah antara L3-4 atau prosesus spinosus L4 tegak lurus dari
spina iliaka anterior superior.

Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada penunjuk


anatomi yang ditentukan.

Berikan analgesia lokal pada celah yang akan dilakukan


penusukan jarum spinal.

Lakukan penusukan jarum spinal (atau introduser) pada celah


yang telah diberi analgesia lokal. Penusukan jarum harus
sejajar dengan prosesus spinosus atau sedikit membentuk
sudut ke arah sefalad, dengan arah bevel ke lateral atau
sefalad.

Dorong jarum sampai melewati resistensi ligamentum flavum


dan dura, terasa kehilangan tahanan pada rongga subarahnoid.

Cabut mandren jarum, dan pastikan posisi jarum sudah tepat


yang ditandai dengan mengalir keluar cairan serebrospinal

309

yang bening. Jarum dapat dirotasikan 90 untuk memastikan


kelancaran likuor yang keluar. Penusukkan harus diulang bila
likuor tidak keluar atau keluar darah.
10

Sambungkan jarum dengan spuit berisi obat analgetik lokal


yang sudah dipersiapkan. Aspirasi sedikit likuor, bila lancar
suntikan obat analgetik lokal secara perlahan. Lakukan aspirasi
ulang untuk memastikan ujung jarum tetap pada posisi yang
tepat dan suntikan kembali obat.

11

Setelah selesai cabut jarum dan kembalikan posisi pasien


sesuai dengan yang diinginkan.
Cara penyuntikkan paramedian pada dasarnya sama seperti
di atas, hanya jarum spinal disuntikkan pada 1,5 sm lateral
dan 1sm kaudal dari celah penyuntikkan yang dituju.

310

ANESTESIA OBSTETRI II
MODUL 16 :
Mengembangkan Kompetensi

Sesi di dalam kelas


Sesi dengan fasilitasi Pembimbing
Sesi praktek dan pencapaian
kompetensi

Waktu (Semester 2)
Anestesia obstetrik- 2 adalah suatu rotasi yang
membutuhkan waktu paling sedikit 2 bulan (8
pekan) untuk peserta didik semester 3 ke atas,
yang meliputi anestesia untuk semua jenis
operasi obstetrik, terutama untuk kasus dengan
penyulit atau penyakit penyerta.

PERSIAPAN SESI
Audiovisual Aid:
1. LCD Proyektor dan layar
2. Laptop
3. OHP
4. Flipchart
5. Pemutar video
Materi presentasi:
CD PowerPoint
Sarana:
1. Ruang belajar
2. Ruang pemeriksaan
3. Ruang Pulih
4. Bangsal Rawat Inap/Pengamatan Lanjut
Kasus : pasien di ruang PACU
Alat Bantu Latih : Model anatomi /Simulator
Penuntun Belajar : lihat acuan materi
Daftar Tilik Kompetensi : lihat daftar tilik

311

Referensi :
1. Clinical Anesthesiology GE Morgan, Jr 4th ed 2006
2. Clinical Anesthesia PG Barash 4th ed 2006
3. Millers Anesthesia RD Miller 6th ed 2005
GAMBARAN UMUM
Untuk dapat mengelola pasien obsteri anestesia diperlukan pengetahuan dan
keterampilan dalam penatalaksanaan perioperatf dari mulai persiapan prabedah sampai
penatalaksanaan pascabedah. Melalukan penatalaksanaan nyeri persalinan dan
memberikan anestesia umum atau regional untuk seksio sesarea pada seksio sesarea
dengan penyulit.

TUJUAN KHUSUS
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan memiliki kemampuan untuk :
Kognitif
1. Memiliki variabilitas denyut jantung janin, persalinan kurang bulan
(prematur), asfiksia neonatus.
2. Memiliki pengetahuan tentang kehamilan multipara, persalinan pervaginam
dengan riwayat seksio sesarea sebelumnya, perdarahan ante, intra dan
pospartum.
3. Memiliki pengetahuan tentang preeklampsia, eklampsia, sindrom HELLP .
4. Mampu menjelaskan tanda-tanda embolusair ketuban dan penatalaksanaannya.
5. Mampu menjelaskan tanda-tanda pneumonia asam (aspirasi) dan sindrom
Mendellson.
6. Memiliki pengetahuan tentang sindrom Meigs pada kasus tumor .
7. Mampu menjelaskan kelainan atau penyakit pasien obstetrik dengan risiko
tinggi yang akan mempengaruhi jalannya anestesia.
8. Mampu menjelaskan persiapan alat dan obat untuk anestesia umum dan
regional meliputi subarahnoid, epidural, kaudal (lihat prosedur anestesia
umum dan regional).
9. Mampu menjelaskan indikasi anestesia umum atau regional untuk kasus
obstetrik dan dengan penyulit dan penyakit penyerta.
10. Mampu menjelaskan rencana analgesia regional untuk prosedur bedah
obstetrik dan (lihat modul dan prosedur analgesia regional).
11. Mampu menjelaskan rencana anestesia umum untuk prosedur bedah obstetrik
dan termasuk teknik induksi cepat dan penatalaksanaan jalan nafas sulit pada
ibu hamil (lihat modul dan prosedur anestesia umum).
12. Mampu menjelaskan penatalaksanaan cairan dan transfusi darah pada kasus
obstetrik- .
312

13. Mampu menjelaskan evaluasi dan resusitasi bayi baru lahir.


14. Mampu menjelaskan penatalaksanaan anestesia operasi non obstetrik pada
pasien obstetrik.
15. Mampu menjelaskan penatalaksanaan anestesia operasi laparoskopi.
16. Mampu menjelaskan tentang ILA (Intrathecal labor analgesia) dan PCEA
(Patient controlled epidural analgesia) untuk persalinan pervaginam.
17. Mampu menjelaskan tindakan resusitasi ibu hamil.
18. Mampu menjelaskan penatalaksanaan pospartum dan pascabedah termasuk
penanganan nyeri dan mual muntah.
19. Mampu menjelaskan indikasi rawat ICU pascabedah.
Psikomotor
1. Mampu menentukan status fisis pasien obstetrik- dengan penyulit atau
penyakit penyerta berdasarkan klasifikasi ASA (III keatas).
2. Mampu menilai kondisi jalan nafas pasien hamil dengan tingkat kesulitannya,
dan membuat rencana penatalaksanaannya dengan baik.
3. Mampu melakukan identifikasi kelainan atau penyakit penyulit preoperatif
pasien dengan risiko tinggi (preeklampsia, eklampsia, sindrom HELLP,
kelainan jantung, sindrom Meigs dll) yang akan mempengaruhi jalannya
anestesia dan melakukan penatalaksanaannya.
4. Mampu melakukan analgesia regional meliputi subarahnoid, epidural, kaudal
untuk prosedur bedah kasus obstetrik dan dengan penyulit atau kelainan
penyerta (lihat modul dan prosedur analgesia regional).
5. Mampu memberikan anestesia umum untuk prosedur bedah obstetrik dan
termasuk teknik induksi cepat dan penatalaksanaan jalan nafas sulit pada ibu
hamil (lihat modul dan prosedur anestesia umum).
6. Mampu mengenali komplikasi (hipertensi, hipotensi, edema paru, aspirasi,
penurunan kesadaran dll) pada kasus obstetrik dan cara penanganannya.
7. Mampu melakukan terapi cairan dan transfusi darah pada kasus obsterik .
8. Mampu memberikan anestesia operasi non obstetrik pada pasien obstetrik.
9. Mampu memberikan anestesia operasi laparoskopi.
10. Mampu melakukan ILA (Intrathecal labor analgesia) dan PCEA (Patient
controlled epidural analgesia) untuk persalinan pervaginam
11. Mampu melakukan resusitasi ibu hamil.
12. Mampu melakukan evaluasi dan resusitasi bayi baru lahir (lihat modul
anestesia umum dan pediatrik).
13. Mampu melakukan penatalaksanaan pospartum, penanganan nyeri dan mual
muntah.
14. Mampu melakukan pencatatan hal penting dalam rekam medis preoperatif,
intra dan pascabedah terkait dengan tindakan anestesia.
15. Mampu menentukan indikasi rawat ICU pascabedah.
Komunikasi/Hubungan Interpersonal
1. Mampu menjelaskan pada pasien atau keluarga pasien tentang kondisi pasien
preoperatif , tindakan anestesia umum yang akan dilakukan serta risiko yang
dapat timbul.
2. Mampu memberikan penjelasan kepada rekan sejawat atau konsulen tentang
313

kondisi pasien untuk kemungkinan pemeriksaan tambahan, pemberian obatobatan atau upaya optimalisasi kondisi pasien.
3. Mampu menjelaskan tentang kondisi pasien kepada operator sebelum operasi
terutama untuk mencegah terjadi keadaan atau kondisi pasien yang tidak
diinginkan.
4. Mampu berinteraksi atas dasar saling menghormati dan menciptakan kondisi
kerjasama tim yang terlibat di kamar bedah.
5. Mampu memperoleh kemudahan pasien untuk rawat ICU atau ruang lain
sesuai kondisi pasien pascabedah.
Profesionalisme
1. Mampu bekerja sesuai prosedur.
2. Mampu berinteraksi dengan sejawat lain maupun paramedis dan tenaga
kesehatan lain atas dasar saling menghormati kompetensi masing-masing.
3. Mampu menjaga kerahasiaan pasien.
4. Mampu memahami, memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarganya
tentang kondisi pasien sesuai hak pasien.
5. Mampu melakukan pekerjaan secara efisien.
KEYNOTES:
1. Morbiditas paling umum pada pasien obstetri (OB) adalah perdarahan berat
dan preeklampsia
2. Tanpa memandang kapan saat makan terakhir semua pasien OB dianggap
lambung penuh dan berisiko untuk terjadinya aspirasi paru.
3. Hampir semua opioid analgesia dan sedatif yang diberikan parenteral
menembus sawar plasenta dan mempengaruhi fetus. Teknik analgesia
regional lebih disukai untuk penatalaksanaan nyeri persalinan.
4. Penggunaan campuran obat analgetik lokal dengan opioid untuk analgesia
lumbal epidural untuk penatalaksanaan nyeri persalinan secara nyata akan
mengurangi keperluan obat, dibandingkan dengan pemberian obat tersebut
secara sendiri-sendiri.
5. Analgesia optimal untuk persalinan blokade neural setinggi T10-L1 pada
kala I dan T10-S4 pada kala II persalinan.
GAMBARAN UMUM
Untuk dapat mengelola pasien obsteri anestesia diperlukan pengetahuan dan
keterampilan dalam penatalaksanaan perioperatif dari mulai persiapan prabedah sampai
penatalaksanaan pascabedah. Melalukan penatalaksanaan nyeri persalinan dan
memberikan anestesia umum atau regional untuk seksio sesarea pada pasien seksio
sesarea tanpa penyulit.

314

TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik
anestesia obstetri pada kasus sulit:

akan mampu melakukan penatalaksanaan

Preeklampsia atau eklampsia.


Kehamilan dengan penyakit berat yang menyertai.
Embolusair ketuban.
Pneumonia asam (aspirasi) dan sindrom Mendellson.
Sindrom Meigs

METODE PEMBELAJARAN
A. Proses pembelajaran dilaksanakan melalui metode :
1. Diskusi kelompok kecil
2. Peer assisted learning (PAL)
3. Bedside teaching
4. Task-based medical education
B. Peserta didik sudah harus mempelajari:
1. Bahan acuan (references)
2. Ilmu dasar yang berkaitan dengan topik pembelajaran
3. Ilmu klinis dasar
C. Penuntun belajar (learning guide)terlampir
D. Tempat belajar (training setting) : ruang rawat pasien, kamar operasi, ruang pulih
pascabedah, ruang rawat ICU.

MEDIA
1. Kursus / pelatihan
2. Pelatihan di skill lab intubasi, LMA, subarahnoid, epidural, dan kaudal pada
manikin.
3. Belajar mandiri
4. Kuliah
5. Kuliah khusus Penatalaksanaan Anestesia Obstetrik dan 2
termasuk semua sub pokok bahasan dilakukan semester 3 pekan 1.
315

6. Diskusi kelompok
7. Laporan dan diskusi tentang problema preoperatif , penatalaksanaan jalan nafas,
anestesia umum atau regional, pemantauan dan penatalaksanaan pascabedah.
8. Kunjungan preoperatif
9. Bimbingan pembiusan dan asistensi
10. Pelatihan di kamar bedah intubasi, LMA, subarahnoid, epidural dan kaudal pada
pasien obstetrik dan dengan bimbingan dan pengawasan staf
pengajar.
11. Tugas baca dan tulisan (tinjauan pustaka, journal reading)
12. Laporan kasus, morbiditas dan mortalitas
13. Continuing Profesional Development (CPD)
ALAT BANTU PEMBELAJARAN
Perpustakaan, internet, skill lab

EVALUASI
1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-tes dalam bentuk esai dan lisan untuk menilai
kinerja awal peserta didik dan melakukan identifikasi kekurangan yang ada. Materi pretes terdiri atas :
- Anatomi, fisiologi kehamilan, farmakologi perinatal
- Penegakan diagnosis dan ASA
- Teknik pembiusan (umum, regional)
- Pengawasan intraoperasi
- Komplikasi dan penanganannya
- Penatalaksanaan pascabedah
2. Diskusi kelompok kecil bersama fasilitator untuk membahas kekurangan yang
teridentifikasi, membahas tuntunan belajar dan proses penilaian.
3. Peserta didik diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah dalam penuntun
belajar pada manikin anestesia bersama teman-temannya (peer assisted learning),
dievaluasi oleh teman-temannya (peer assisted evaluation).
4. Setelah dinilai memadai, peserta didik melalui metode bedside teaching di bawah
316

pengawasan fasilitator mengaplikasikan penuntun belajar kepada pasien sesungguhnya.


Pada saat pelaksanaan, evaluator melakukan pengawasan langsung (direct observation)
dan mengisi lembar penilaian:
- Perlu perbaikan : pelaksanaan belum benar atau beberapa langkah tidak dilakukan
- Cukup baik : pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misalnya tindakan
anestesia tidak mulus sehingga kurang memberi kenyamanan kepada pasien
- Baik : pelaksanaan benar, baik dan efisien
5. Setelah bedside teaching dilakukan diskusi dan memberi masukan untuk memperbaiki
kekurangan yang ditemukan.
6. Self assessment dan peer assisted evaluation dengan mempergunakan penuntun
belajar.
7. Pendidik/fasilitator melakukan :
- Pengamatan langsung dengan memakai ceklis evaluasi (terlampir)
- Diskusi dan penjelasan lisan dari peserta didik
- Kriteria penilaian keseluruhan : baik/cukup/kurang
8. Task-based medical education, pada akhir penilaian peserta didik diberi masukan atau
diberi tugas untuk memperbaiki kinerja.
9. Pencapaian pembelajaran dengan pre dan pos-tes.

Pre-tes :
1. Jelaskan tentang variabilitas denyut jantung janin, persalinan kurang bulan
(prematur), asfiksia neonatus.
2. Jelaskan tentang kehamilan multipara, persalinan pervaginam dengan riwayat
seksio sesarea sebelumnya, perdarahan ante, intra dan pospartum beserta
komplikasinya.
3. Jelaskan patofisiologi preeklampsia, eklampsia, sindrom HELLP .
4. Jelaskan tanda-tanda embolusair ketuban dan penatalaksanaannya.
5. Jelaskan tanda-tanda pneumonia asam (aspirasi) dan sindrom Mendellson.
6. Jelaskan kelainan atau penyakit pasien obstetrik dengan risiko tinggi yang akan
mempengaruhi jalannya anestesia.
7. Jelaskan persiapan alat dan obat untuk anestesia umum dan regional meliputi
subarahnoid, epidural, kaudal (lihat prosedur anestesia umum dan regional).
8. Jelaskan indikasi anestesia umum atau regional untuk kasus obstetrik dan dengan
317

penyulit dan penyakit penyerta.


9. Jelaskan rencana analgesia regional untuk prosedur bedah obstetrik dan (lihat
modul dan prosedur analgesia regional).
10. Jelaskan rencana anestesia umum untuk prosedur bedah obstetrik dan termasuk
teknik induksi cepat dan penatalaksanaan jalan nafas sulit pada ibu hamil (lihat
modul dan prosedur anestesia umum).
11. Jelaskan penatalaksanaan cairan dan transfusi darah pada kasus obstetrik .
12. Jelaskan evaluasi dan resusitasi bayi baru lahir.
13. Jelaskan penatalaksanaan anestesia operasi non obstetrik pada pasien obstetrik.
14. Jelaskan penatalaksanaan anestesia operasi laparoskopi.
15. Jelaskan tentang ILA (Intrathecal labor analgesia) dan PCEA (Patient controlled
epidural analgesia) untuk persalinan pervaginam.
16. Jelaskan tindakan resusitasi ibu hamil.
17. Jelaskan penatalaksanaan pospartum dan pascabedah termasuk penanganan nyeri
dan mual muntah.
18. Jelaskan indikasi rawat ICU pascabedah.
Bentuk pre-tes : MCQ, ujian esai dan lisan sesuai tingkat masa pendidikan (semester).

Bentuk ujian :
- Ujian akhir stase
- Ujian akhir profesi
Bisa dalam bentuk :
1. Pengetahuan
-

MCQ
EMQ (Extended Medical Question)
Ujian lisan

EMQ (Extended Medical Question)


Multiple observation and assessments
Multiple observers
OSCE (Objective Structure Clinical Examination)
Minicheck

Multiple observation and assessments


Multiple observers
OSCE (Objective Structure Clinical Examination)
Minicheck

2.Kognitif

3. Skill

318

4.Communication and Interpersonal Skills


- Multiple observation and assessments
- Multiple observers
5.Profesionalisme
-

Multiple observation and assessments


Multiple observers

DAFTAR CEK PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR ANESTESIA


Tindakan / operasi :

No Daftar cek penuntun belajar prosedur anestesia

Sudah
dilakukan

Belum
dilakukan

PERSIAPAN PRA ANESTESIA


1

Anamnesis, periksaan fisis, pemeriksaan penunjang

Penentuan ASA :
Kelainan/penyulit :

Persiapan alat, mesin pembiusan, STATIK, obat

Pemasangan monitor
ANESTESIA

Anestesia umum (intubasi, LMA)

Analgesia regional (subarahnoid, epidural)

Anestesia persalinan pervaginam (ILA, PCEA)

Pemberian cairan dan transfusi darah

Komplikasi dan penanganannya


PENATALAKSANAAN PASCABEDAH

Pengawasan ABC dan tanda vital

Penanganan mual muntah dan nyeri pascabedah

Catatan: Sudah / Belum dikerjakan beri tanda ( )


319

DAFTAR TILIK

Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan
memuaskan, dan berikan tanda bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila
tidak dilakukan pengamatan

Memuaskan Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur Standard atau


penuntun

Tidak
Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan
memuaskan
prosedur Standard atau penuntun
T/D Tidak
Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih
diamati
selama penilaian oleh pelatih

Nama peserta didik

Tanggal

Nama pasien

No Rekam Medis

DAFTAR TILIK
No

Kegiatan / langkah klinis

Kesempatan ke
1

320

DAFTAR TILIK
No

Kesempatan ke

Kegiatan / langkah klinis

Peserta dinyatakan :

Tanda tangan pelatih

Layak
Tidak layak
melakukan prosedur
Tanda tangan dan nama terang

321

MATERI ACUAN
PLASENTA PREVIA
Perdarahan antepartum adalah penyebab utama kematian ibu pada pasien-pasien
kebidanan. Perdarahan hebat pada periode antepartum umumnya disebabkan karena
plasenta previa atau solusio plasenta. Kejadian plasenta previa antara 0,1-1%.
Perdarahan ini disebabkan karena robeknya plasenta. Pada plasenta previa dengan
perdarahan aktif, seksio sesarea dilakukan dengan anestesia umum. Berikan kristaloid,
koloid atau darah untuk mempertahankan volume intravaskular yang dilihat dari tekanan
darah, frekuensi nadi, CVP dan diuresis. Bila plasenta previa sudah ada perdarahan,
anestesia dilakukan dengan anestesia umum. Bila belum ada perdarahan dapat dengan
spinal atau epidural anestesia.
Induksi anestesia dengan dosis kecil tiopental atau ketamin (1mg/kg) bila ada
hipotensi. Apabila operasinya bekas seksio, maka penanganan plasenta previa ini harus
lebih hati-hati karena mungkin ada plasenta akreta, inkreta atau perkreta sehingga
diperlukan histerektomi setelah dilakukan seksio sesarea. Penanganan anestesia pada
seksio sesarea pada bekas seksio harus dipasang jarum infusi yang besar, selimut
penghangat dan darah. Clark dkk, mengamati hubungan antara jumlah seksio sesarea
sebelumnya dan kejadian plasenta previa. Kejadian plasenta akreta pada plasenta previa
bila pasien pernah satu kali di seksio adalah 24%, bila sudah menjadi 4 kali atau lebih
seksio sesarea, kejadian plasenta akreta mencapai 67%.
Teknik anestesia yang ideal untuk prosedur ini masih kontroversial, bisa dengan
regional atau anestesia umum dengan berbagai keuntungan dan kerugiannya masingmasing.

SOLUSIOPLASENTAE
Adalah lepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang normal dari desidua
basalis, kejadiannya 0,2-2% dan mortalitas perinatal sekitar 50%. Diklasifikasikan
sebagai ringan, sedang dan berat. Penyebabnya bisa karena trauma, tali pusat yang
pendek, yang tiba-tiba pada penekanan uterus, dan hipertensi. Perdarahan mungkin
tersembunyi dan berkumpul dibelakang plasenta. Gejala klinis awal berupa sakit perut
hebat disertai dengan tanda-tanda fetal distres.
Pada solusio plasenta ada gangguan pembekuan darah maka harus diperiksa Hb,
hematokrit, waktu perdarahan, trombosit, waktu protrombin, fibrinogen dan parsial
thromboplastin time. Bila tidak ada hipovolemia ibu atau insufisiensi uteroplasenta dan
322

bila pemeriksaan pembekuan normal dapat digunakan epidural analgesia kontinyu untuk
persalinan pervaginam. Pada solusioplasenta berat, maka perlu dilakukan seksio sesarea
dengan anestesia umum dan mungkin diperlukan transfusi darah masif. Bila ketika
dilahirkan bayinya masih hidup, maka perlu resusitasi aktif sebab maternal hipovolemia
akan menyebabkan terjadinya syok pada neonatus.
Perbedaan solusioplasenta dan plasenta previa terlihat pada tabel di bawah ini :

Table : Differential Diagnosis (Plasenta Previa vs. Plasenta Abrupsio)


Clinical Features
Plasenta Previa Plasenta Abrupsio
Bleeding
Painless
Painful
Blood

Fresh

Dark, old, mixed with cloths

Clothing problems

Uncommon

Common

Sudden fetal distres

Uncommon

Common

RUPTURA UTERI
Ruptur uteri paling sering terjadi pada pasien yang telah mengalami operasi pada
uterus misalnya seksio sesarea atau invasi trofoblas. Pada beberapa keadaan harus
dilakukan histerektomi. Jadi pasien-pasien yang melahirkan pervaginam tetapi ada
riwayat seksio sesarea atau operasi uterus harus diobservasi dengan ketat, karena ada
kemungkinan terjadi ruptur uteri karena adanya sikatrik pada uterus merupakan
problema utama, sehingga epidural analgesia untuk persalinan pada pasien-pasien
tersebut menjadi indikasi-kontra relatif karena hilangnya gejala sakit dari ruptur uteri,
karena rasa nyeri diblokade oleh epidural analgesia.
Beberapa penelitian dengan memakai bupivakain 0,25-0,37% menunjukkan
bahwa konsentrasi ini tidak menghilangkan sakit akibat ruptur uteri. Demiaczuk dkk.
menyokong adanya beberapa keuntungan dari epidural analgesia untuk persalinan pada
pasien dengan bekas seksio. Kesimpulan akhir adalah epidural analgesia dapat
digunakan untuk persalinan per vaginam pasien-pasien bekas seksio tetapi denyut
jantung bayi dan intensitas kontraksi uterus harus terus dimonitor.

PRE-EKLAMPSI DAN EKLAMPSI


Pre-eklampsi adalah suatu kelainan yang tidak manifes sebelum kehamilan 20
pekan. Kejadian paling tinggi pada primi gravida, dan prevalensi terbesar pada multi
323

para. Pre-eklampsi khas dengan adanya trias : hipertensi, protein uria, dan edema yang
menyeluruh.
Disebut pre-eklampsi ringan bila pada wanita yang sebelumnya normotensi ada
kenaikan tekanan diastolik menjadi > 90 mmHg dengan protein uria < 0,25 gr/lt. Disebut
pre-eklampsi berat bila tekanan sistolik > 160mmHg atau diastolik > 110 mmHg,
peningkatan yang cepat dari protein uria, oliguria < 100 ml/24 jam, ada gangguan
serebral atau penglihatan, edema paru atau sianosis. Pre-eklampsi bisa menjadi
ekslampsi pada setiap tingkatan bila terjadi kejang-kejang. Kejang-kejang bisa terjadi
sebelum persalinan, selama persalinan dan segera pada periode pospartum.
Etiologinya masih belum jelas, tapi semua peneliti setuju bahwa kelainan yang
esensial adalah adanya iskemia utero plasental. Ada 3 faktor :

cedera imunologis pada plasenta

iskemia uterus

timbulnya koagulasi intravaskular


Mekanisme dasarnya dihubungkan dengan faktor genetik, ketidakseimbangan
metabolisme prostaglandin, gangguan defisiensi nutrisi atau kombinasi dari faktor-faktor
tadi. Yang menarik, penyakit ini mempunyai penyebaran geografi dan sosio ekonomi,
lebih banyak di negara berkembang, nyata menurun pada daerah yang lebih
berkembang. Jelas hal ini menyokong faktor nutrisi, genetik dan interaksi antara kedua
hal itu, tetapi walaupun hal ini terlihat pada beberapa penelitian, etiologi pasti tetap
belum jelas. Kemungkinan ketidakseimbangan produksi tromboksan dan prostasiklin
merupakan mekanisme dasar yang harus dipertimbangkan. Sering pada primigravida,
kejadian lebih tinggi bila ada pembesaran uterus yang cepat misalnya kehamilan lebih
dari satu (kembar), diabetes melitus, polihidramnion, mola hidatidosa.
Patofisiologi Pre-eklampsi / Eklampsi

Perubahan patofisiologi dari pre-eklampsi disebabkan karena perubahanperubahan vaskular dalam plasenta selama trimester pertama kehamilan. Suatu reaksi
antigen antibodi antara jaringan ibu dan fetal menimbulkan vasikulitis plasenta. Pada
kehamilan lebih lanjut akan membawa ke arah anoksia jaringan dan pelepasan
thromboplastin-like substance ke sirkulasi ibu, menyebabkan gejala pre-eklampsi.
Iskemia uteroplasenta menyebabkan ekskresi renin-like substance, yang menyebabkan
peningkatan produksi angiotensin dan aldosteron. Diduga ada penghambatan sistem
substansi vasodilator, terutama prostaglandin. Akibat vasokontriksi menimbulkan
terjadinya :
hipertensi
lesi pada glomerulus yang menyebabkan proteinuria
324

penurunan GFR yang menimbulkan peningkatan reabsorbsi sodium dan terjadi


edema.
Penyebab kematian Ibu adalah edema paru dengan gagal jantung kongestif (CHF),
hipertensive serebral encephalopathy, perdarahan otak, abruptio plasentae, renal
failure, necorosis hypophyse.
a) Susunan Saraf Pusat :
Komplikasi neurologis dari kehamilan, termasuk sakit kepala, gangguan penglihatan,
hiper-refleksia adalah tanda-tanda adanya ancaman terjadinya konvulsi, tapi konvulsi
dapat juga terjadi tanpa tanda-tanda sebelumnya. Konvulsi sulit diatasi, dan bisa
terjadi status epileptikus. Beberapa peneliti menyatakan serebral edema adalah faktor
utama untuk terjadinya konvulsi, tapi penelitian baru-baru ini meragukan keterangan
tadi. Sheehan dan Lynch menemukan tidak ada fakta bahwa ada pembengkakan otak
dan menyatakan bahwa serebral edema tidak mungkin terjadi pada eklampsi.
Penelitian dengan CT scan pada 43 wanita hamil dengan eklampsi menemukan
edema terjadi pada 27 penderita, dan beratnya edema dihubungkan dengan lamanya
kejang-kejang intermiten. Pada 5 penderita menunjukkan adanya kenaikan sekilas
dari tekanan intra kranial, dan perdarahan intra kranial, yang bisa fatal, ditemukan
pada 4 penderita. Daerah hipoksik-iskemia merupakan lesi yang paling penting.
Penelitian yang lain dengan CT-Scan, MRI, dan serebral angiografi menyokong
konsep bahwa prinsip dasar patologi adalah vasospastik iskemia cedera daripada
edema yang menyeluruh. Bila konvulsi berat dan berlangsung lama, bisa terjadi
edema otak yang menyeluruh, jadi edema ini akibat konvulsi bukan sebagai penyebab
konvulsi eklampsi.
Konvulsi eklampsi berbeda etiologinya dengan konvulsi hipertensi ensefalopati. Pada
hipertensi ensefalopati, konvulsi umumnya terjadinya bila kenaikan tekanan darah
melewati ambang autoregulasi otak. Pada keadaan tersebut, terjadi vasodilatasi di
fokal area akibat rusaknya sawar darah otak, dan terjadi ekstravasasi.
b) Sistem Kardiovaskular :
Terjadi penurunan volume darah kira-kira 10-15% dibandingkan dengan wanita hamil
normal. Sistemic Vascular Resistance (SVR) meningkat. Peneliti lain, mendapatkan
bahwa sampai 25% dari pasien menunjukkan fungsi miokardial yang suboptimal, dan
menyokong bahwa ada ketidak sesuai antara CVP dan PCWP, walaupun keduanya
umumnya rendah.
Dibandingkan dengan kehamilan yang normal, pada pre-eklampsi volume
intravaskular menurun, curah jantung menurun, dan sistemik vaskular resisten
meningkat.
c) Koagulasi :

325

Gangguan koagulasi sering terjadi pada pasien pre-eklampsi/eklampsi dengan


trombositopenia, terjadi pada 1/3 pasien pre-eklampsi. Juga bisa terjadi hemolisis,
terutama dihubungkan dengan kelainan fungsi hepar dan disebut HELLP syndrome
(Haemolysis, Elevated Liver enzimes, Low Platelets) dan DIC terjadi kira-kira 7%
kasus. Kelton dkk, menyokong bahwa defisit fungsi trombosit bisa terlihat tanpa
dihubungkan dengan jumlah trombositnya.
Ramanathan dkk., menyatakan bahwa wanita dengan pre-eklampsi berat mempunyai
waktu perdarahan yang memanjang dengan jumlah trombosit yang adekuat,
hematokrit meningkat akibat hemokonsentrasi.
d) Sistem Respirasi :
Bisa terjadi kesulitan intubasi karena gangguan lapangan penglihatan oleh karena
adanya edema saluran nafas bagian atas dan laring.
e) Liver :
Disfungsi hepar mungkin penyebab dari keluhan sakit epigastrium, dan telah
diketahui bahwa disebabkan karena iskemia hepatik nekrosis, walaupun hal ini juga
bisa disebabkan karena perdarahan sub kapsula hepatis. Hipotensi yang tiba-tiba bisa
disebabkan karena ruptur hepar spontan, walaupun jarang terjadi tetapi dapat
menyebabkan kematian. Penurunan fungsi liver dapat mengubah klirens obat yang
dimetabolisme di hepar dan memerlukan penyesuaian dosis obat untuk mencegah
overdosis.
f) Ginjal :
Kerusakan ginjal dIbuktikan dengan adanya proteinuria, walaupun oliguria lebih
sering disebabkan hipovolemia dan penurunan RBF daripada oleh kerusakan ginjal.
Telah dibuktikan bahwa lesi primernya adalah renal vasospasme dan peningkatan
permeabilitas glomerulus terhadap molekul yang besar. Dapat terjadi ARF (Acut
Renal Failure) yang memerlukan dialisis yang bisa dipresipitasi oleh adanya
hipotensif terapi yang berlebihan atau oleh Hb-uria (adanya HELLP syndrome).
Tetapi prognosisnya baik, Sibai melaporkan dari 18 pasien ARF akibat eklampsi, 16
pasien baik tanpa sekuele. Sedangkan yang 2 lagi, meninggal akibat penyebab di luar
ginjal.

Table : Differential Diagnosis of HELLP Syndrome, Throbotic Throbocytic


Purpura, Hemolytic-Uremic Syndrome, and Fatty Liver of Pregnancy
Disorder
HELLP
TTP
HUS
FLP
Microangiopathic
hemolytic anemia

326

Trombositopenic
bleeding

Neurological
dysfunction

++

Renal dysfunction

+++

FLP = Fatty Liver of Pregnancy.


g) Feto-plasental unit :
Terjadinya disfungsi plasenta dengan gambaran morfologi yang abnormal dan
keabnormalan pertumbuhan plasenta merupakan penyebab utama dari terjadinya
preeklampsi. Sering terjadi penurunan perfusi plasenta dan solusio plasenta, sehingga
bisa menimbulkan retardasi pertumbuhan intrauterine dan terjadi kematian fetus.
Dengan pertimbangan keselamatan ibu, sering bayi segera dilahirkan, dan sebagai
akibatnya kejadian respiratory distres lebih tinggi pada neonatus yang lahir dari Ibu
preeklampsi/eklampsi. Neonatus yang imatur juga menderita perkembangan sistem
metabolisme yang jelek, jadi mempunyai risiko yang lebih tinggi terhadap obat dari
pada bayi yang sehat dari ibu yang gravida aterm.

Penatalaksanaan Pasien Pre-eklampsi


Penatalaksanaan pasien eklampsi/pre-eklampsi idealnya dilakukan secara multi
disipliner dan anestetis ikut dalam penatalaksanaan pre-eklampsi berat pada stadium
dini. Bila diberikan MgSO4, anestetis dapat menaksir fungsi neuromuskular, sehingga
dapat memberikan advis dalam proteksi jalan nafas dan depresi nafas. Terapi terbaik
untuk pre-eklampsi adalah segera melahirkan fetus dan gejala umumnya reda dalam 48
jam setelah bayi dilahirkan. Terapinya simptomatis, sasaran utama adalah mencegah
konvulsi, memperbaiki perfusi organ dan utero-plasental, menurunkan tekanan darah
dan mengoreksi gangguan pembekuan. Pada kasus yang berat, diperlukan pemantauan
tekanan arterial, CVP dan tekanan arteri pulmonalis.
a) Pengendalian Konvulsi

327

Terapi untuk kejang-kejang terdiri dari oksigenasi, ventilasi, antikonvulsan.


Pengendalian konvulsi pada pasien pre eklampsi masih dalam perdebatan, di Eropa /
Inggris dengan obat-obat antikonvulsan sedangkan di Amerika dengan MgSO4.
Sedangkan di negara-negara lain dengan memakai kedua obat tadi, antikonvulsan dan
MgSO4. Pemberian MgSO4 sendiri tidak bekerja sebagai antikonvulsan karena tidak
menembus BBB, tetapi memberikan gambaran palsu dengan hilangnya kejang-kejang
karena efek MgSO4 untuk blokade neuromuskular, tapi alasan ini tidak kena untuk
pasien yang bangun dan bernafas spontan. Prinsip adanya serebral vasospasme
menyokong pemberian MgSO4 karena magnesium adalah suatu serebral vasodilator
kuat, maka rasional kalau bisa mengendalikan komplikasi SSP.
Dibandingkan dengan diazepam, diazepam + pentazosin, difenilhidantoin atau
epinutum, MgSO4 paling baik untuk terapi konvulsi. Magnesium lebih unggul
daripada diazepam bila dilihat dari efeknya terhadap bayi, tapi pada penelitian lain,
yang terbaik untuk neonatus adalah difenilhidantoin.
Obat-obat Antikonvulsan:
1) Magnesium Sulfat :
Magnesium sulfatadalah suatu SSP depresant dan vasodilator ringan. Dengan
relaksasi miometrium, ia juga menyebabkan peningkatan aliran darah utero
plasental. Setelah dosis awal 40-80 mg/kg secara i.v., diikuti infusi kontinyu 1-2
gr/jam, magnesium sulfat dipertahankan 6-8 meq/lt. Refleks tendon yang dalam
dikurangi pada kadar magnesium sulfat 10 meq/lt, dan bisa terjadi respiratori
paralisis dan blok jantung bila kadar magnesium sulfat di atas 12-15 meq/lt.
Magnesium potensiasi dengan non depolarisasi dan polarisasi pelumpuh otot.
Tranfer melalui plasenta menyebabkan bayi jadi lemah dan depresi nafas.
Kalsium intra vena bisa mengurangi kelemahan pada pascabedah akibat
magnesium. Bahaya terbesar dari magnesium infusi adalah blokade
neuromuskular, juga menurunkan resistensi perifer, dan meningkatkan curah
jantung. Efek samping dan efek toksik magnesium pada Ibu adalah :

kelemahan otot ibu


paralisis pernafasan
perubahan EKG : interval P-Q memanjang,
blok
hilangnya refleks tendon profunda
henti jantung
Efek samping pada bayi :

QRS melebar, SA dan AV

penurunan tonus otot


depresi nafas dan apnea
328

Antidotum magnesium ialah dengan pemberian kalcium intravena. Umumnya


diberikan dengan dosis 1gr Ca.glukonas atau Ca.klorida intravena. Magnesium
diekskresi melalui ginjal.

Table : Effets of Increasing Plasma Magnesium Levels


Observed Condition
Normal plasma level

mEq/L
1.5--2.0

Therapeutic range

4.0--6.0

ECG ranges (P-Q interval prolonged, QRS


complex widens)

5.0--10

Loss of deep tendon reflexes


Sinoatrial and atrioventricular block
Respiratory paralysis

10
15
15
25

Henti jantung

2) Diazepam :
Diazepam dengan dosis 5-10mg, bisa diberikan berulang-ulang sampai ada
efeknya. Dosis kontinyu 10 mg/jam sering digunakan untuk profilaksis, tapi bisa
menimbulkan sedasi yang dalam dengan risiko gangguan jalan nafas. Bisa terjadi
depresi fetal terutama pada bayi prematur karena obat ini menembus sawar
plasenta sehingga bisa menyebabkan neonatal hipotonia, depresi nafas dan
hipotermia. Penggunaan flumazenil untuk melawan efek sedasi pada ibu hamil,
ibu dan anak, belum dilaporkan. Karena itu tiopental 50-100mg i.v. lebih disukai
sebagai antikonvulsan.

3) Fenitoin :
Fenitoin lebih populer daripada diazepam karena kurangnya efek samping sedasi
dan level terapeutik 40-100 mol/lt. Dosis awal 10 mg/kg dilarutkan dalam 100
ml NaCl fisiologis, diberikan i.v. dengan kecepatan 50 mg/menit. Dua jam
kemudian, diberikan bolus yang kedua, diberikan dengan cara yang sama dengan
dosis 5 mg/kg. Terapi rumatan dimulai 12 jam setelah bolus yang kedua dengan
329

kecepatan 200 mg/8 jam secara oral atau intravena. Penggunaan cara ini sering
menimbulkan komplikasi rasa terbakar pada tempat infusi, diikuti dengan pusing
dan vertigo. Komplikasi hipotensi bisa terjadi, tapi sangat jarang.
b) Penatalaksanaan Kardiovaskular
1. Pemantauan

Tekanan darah (invasif, noninvasif)

CVP

CVWP
Masih diperdebatkan tentang pemantauan kardiovaskular yang paling adekuat
untuk pasien dengan pre-eklampsi berat. Harus diingat bahwa CVP tidak selalu
menunjukkan tekanan pengisian jantung kiri, dan konsekuensinya, ada risiko terjadinya
edema paru bila ada kelebihan volume pada pasien yang mempunyai disfungsi
ventrikular kiri. Karena pengisian volume sering diperlukan pada pasien-pasien ini,
maka CVP merupakan alat pemantauan yang minimal pada pasien dengan pre-eklampsi
berat, walaupun diakui bahwa CVP tidak atau kurang menunjukkan tekanan pengisian
ventrikular kiri. Bila ada hipertensi yang berat, dan digunakan obat-obat vasodilator
kuat, mungkin sebaiknya dipasang alat monitor tekanan darah invasif (jalur arterial).
Penggunaan kateter arteri pulmonalis jarang dipakai, karena harganya mahal, kecuali
pada pasien-pasien dengan kegagalan terapi hidralazin dosis normal untuk menurunkan
tekanan darah, edema paru, oliguria yang tidak responsif. Tetapi pada pengalamanpengalaman penggunaan monitor tekanan darah noninvasif dan CVP cukup baik untuk
penatalaksanaan pasien.
2. Pengendalian hipertensi :
Pasien harus dirawat di rumah sakit dan istirahat. Harus dipertimbangkan efek
postural, terutama untuk menghindari kompresi aortakaval. Pasien pre-eklampsi
umumnya relatif hipovolemia, juga ada vasospasme, yang dapat mengurangi perfusi
jaringan, sehingga akan berefek buruk pada ibu dan bayi. Walaupun ada anjuran
untuk terapi hipertensi secara agresif, kebanyakan penulis setuju untuk menurunkan
tekanan darah secara gradual sampai level di atas tekanan normal, pada umumnya
pada tekanan diastolik 90mmHg. Perhatian ditujukan pada perfusi plasenta dan fungsi
ginjal ibu, juga adanya cedera serebral bila tekanan darah diturunkan terlalu cepat.
Dalam hal konsep adanya serebral vasospasme dan serebral iskemia, penurunan
tekanan darah secara hati-hati disertai dengan pemantauan kardiovaskular yang
adekuat sangat baik sekali.
Harus diingat bahwa, sebelum pemakaian vasodilator, harus dilakukan dulu koreksi
hipovolemia, kalau tidak, bisa terjadi penurunan tekanan darah yang hebat. Obat yang
dipilih adalah yang menimbulkan arteriolar vasodilatasi daripada yang venodilatasi
yang akan mencegah kenaikkan curah jantung. Dihidralazin adalah obat yang paling
330

populer karena berefek dilatasi arterial dan mula kerja cepat.


a. Dihidralazin
Hidralazin (Apresolin) meningkatkan utero-plasental serta RBF dan
merupakan obat vasodilator yang paling umum digunakan. Dosis 5-10 mg i.v.
berefek dalam waktu 15 menit dan berakhir sampai 6 jam. Penambahan dosis 5
mg secara i.v., diikuti dengan infusi 5-20 mg/jam, diberikan secara titrasi
bergantung pada tekanan darah. Efek obat bisa menyebabkan hipotensi dan
takikardia. Mula kerja lambat, dan pengulangan dosis tidak boleh diberikan
dengan interval kurang dari 20 menit, bila tidak, akan terjadi hipotensi yang
hebat. Meninggikan RBF dan UBF, serta meningkatkan denyut jantung dan
curah jantung. Adanya takikardia dapat diterapi dengan penghambat beta
misalnya proponolol.
b. Metil dopa
Obat ini umumnya untuk pasien dengan hipertensi kronis. Dipakai dalam dosis
standard, tapi dapat menyebabkan ngantuk, depresi dan postural hipotensi, tapi
aman pada ibu hamil pada dosis 1-3 g/hari dengan pembagian dosis.
c. Nifedipin
Tidak banyak penelitian dalam pemakaian nifedipin untuk mengendalikan
tekanan darah pada eklampsi / pre-eklampsi. Prinsipnya kalsium antagonis
merupakan terapi yang logis dan dosis nifedipin sublingual 10 mg tiap 20 menit
sampai maksimum 30 mg. Ada laporan-laporan yang menguntungkan dari
fungsi ginjal, jumlah platelet.
d. Trimetafan
Keuntungan obat ini adalah tidak adanya efek serebral vasodilatasi. Obat
dipecah oleh kolinesterase dan karena tidak menembus sawar plasenta dapat
menyebabkan pemanjangan efek suxamethonium. Bisa terjadi takikardia dan
menyebabkan penurunan venous return.
e. Nitroprusid dan Nitrogliserin
Nitrogliserin bekerja primer pada kapasitas vena dan terbukti kurang efektif
bila sebelumnya diberikan ekspansi volume. Dianjurkan untuk pengendalian
tekanan darah pada waktu intubasi. Nitroprusid, sodium nitroprusid (Niprid)
adalah suatu vasodilator dengan mula kerjayang cepat dan lama kerja yang
pendek. Obat ini ideal untuk mencegah peningkatan tekanan darah yang sangat
berbahaya waktu induksi anestesia atau untuk terapi krisis hipertensi. Tetapi
pada kehamilan hanya dipakai untuk mengendalikan tekanan darah akibat
331

intubasi, karena ketakutan akan adanya intoksikasi sianida pada fetus. Kedua
obat ini mempanyai tendensi untuk menaikkan tekanan intra kranial ibu.
f. Obat-obat penghambat adrenergik beta
Obat-obat ini jarang digunakan karena adanya fakta-fakta yang menyokong
efek penghambat beta pada fetus. Baru-baru ini Labetalol telah dipakai pada
terapi eklampsi/pre-eklampsi dengan hasil yang baik, walaupun ada laporan
yang menganjurkan pemakaian secara hati-hati terutama bila bayinya prematur.
3. Pengendalian Volume Intravaskular
Meskipun ada bukti-bukti yang nyata pada eklampsi/ preeklampsi terdapat
penurunan volume intravaskular, masih ada perdebatan tentang pengisian dengan cairan,
setiap pasien harus dipertimbangkan tersendiri berdasarkan data kardiovaskularnya.
Tetapi prinsip dasar adalah pengisian dengan cairan harus dilakukan sebelum terapi
dengan vasodilator. Apakah yang diberikan koloid atau kristaloid masih diperdebatkan,
terutama pada pasien yang mempunyai tekanan onkotik rendah dan kebocoran kapiler.
Bila ada edema yang luas, berarti ada kebocoran kapiler, maka pengisian volume harus
diberikan dengan hati-hati. Ini penting untuk dipikirkan bahwa beberapa dari pasienpasien ini mempunyai penurunan kekembangan ventrikular, dan dapat terjadi
peningkatan CPWP yang besar secara tidak diduga-duga setelah pemberian sejumlah
kecil pengisian volume. Konsep lama tentang pemakaian diuretik berdasarkan pada
adanya edema, tidak disokong lagi dan kebanyakan klinisi percaya bahwa pemakaian
diuretik ini akan memperhebat defisit volume, dan penggunaan diuretik umumnya
disalahkan.
4. Penatalaksanaan Respirasi
Problema utama adalah penatalaksanaan jalan nafas, karena ada laporan tentang
adanya edema hebat pada jalan nafas bagian atas. Bila ada konvulsi, bisa terjadi trauma
pada lidah yang bisa menyebabkan obstruksi jalan nafas, dan intubasi menjadi sangat
sulit. Adanya edema paru terutama disebabkan karena pemberian cairan yang
berlebihan. ARDS jarang terjadi.
5. Fungsi Ginjal
Walaupun ada oliguria dan edema, tidak dianjurkan pemberian diuretik, sebab
penyebabnya adalah vasospasme dan penurunan volume sirkulasi darah. Pemberian
volume dan vasodilator akan meningkatkan RBF dan curah jantung. Pemakaian
dopamin dengan dosis <_5g/kg/menit, cukup menguntungkan, walaupun ada
peningkatan sensitivitas Ibu terhadap kathecholamin disirkulasi dengan akibat risiko
terjadinya hipertensi. Pemakaian nifedipin juga dicoba untuk memperbaiki keluaran
332

ginjal. Diuretik jangan digunakan kecuali bila ada hipertensi berat, CHF, retensi air yang
hebat, bila diperlukan efek potensiasi dengan obat anti hipertensi.
6. Koagulopati
DIC bisa terjadi pada pre-eklampsi yang berat. Pemberian trombosit, FFP, sel
darah merah sering diperlukan. Bila ada DIC, regional analgesia merupakan indikasikontra.
Teknik Anestesia
Pada keadaan darurat yang betul-betul memerlukan operasi yang segera,
pengoptimalan keadaan pasien harus selalu dijalankan. Perbaikan volume darah,
pengendalian hipertensi, memperbaiki fungsi ginjal, terapi antikonvulsi akan
mempermudah penatalaksanaan anestesia. Regional analgesia tidak boleh dilakukan bila
jumlah trombosit < 100.000/mm3.
1.a. Epidural Anestesia :
Bisa digunakan untuk seksio sesarea pada pasien pre-eklampsi dengan volume
cairan dan pembekuan yang normal. Dengan regional anestesia terjadi pengurangan
endogenous epinefrin dan norepinefrin, jadi akan memperbaiki aliran darah
uteroplasental. Penurunan rasa nyeri dan ansietas mengurangi gejolak tekanan
darah dan kebutuhan narkotik.
1.b. Analgesia spinal:
Dihubungan dengan hipotensi yang berat dan tiba-tiba akibat blokade simpatis,
yang bisa menyebabkan penurunan perfusi uteroplasental dan fetal asfiksia.
2. Anestesia umum :
Mungkin diperlukan untuk seksio sesarea darurat dengan fetal distres. Adanya
edema jaringan lunak dapat menyebabkan kesulitan saat induksi karena adanya
pembengkakan periglotis. Adanya hipertensi sistemik dan hipertensi pulmonal
meningkatkan risiko terjadinya strok dan edema paru. Dihindari pemakaian ketamin.
Bisa dipakai 0,67 MAC enfluran, halotan atau isofluran. Karena ada sensitasi pelumpuh
otot dengan magnesium, perlu dipakai monitor simulator saraf (TOF = Train of Four).
Anestesia umum indikasi untuk seksio sesarea darurat karena induksi cepat dan
menghindari pelebaran ruangan intravaskular akibat blokade simpatis.

Indikasinya :
Hipovolemia yang dihubungkan dengan perdarahan. Pasien dengan plasenta previa
333

atau solusio plasenta akan lebih buruk dengan regional daripada dengan anestesia
umum.
Fetal distres akut : Pada keadaan ini diperlukan melahirkan bayi dengan segera.
Dengan regional anestesia akan lebih lambat, karena menunggu bekerjanya obat dan
persiapannya.
Obat-obat yang dipakai selama anestesia umum :
1. N2O
Sedikit sekali atau hampir tidak menekan bayi bila diberikan dengan minimal 50% O 2
dan diberikan dalam periode < 20 menit. Tidak ada depresi yang nyata pada bayi,
bila diberikan N2O 50% sebelum bayi lahir. Untuk seksio sesarea berikan O 2 5070%.
2. Halotan
Pada konsentrasi anestesia menyebabkan

atonia uteri dan pendarahan pospartum


depresi respirasi pada bayi
Halotan jarang sekali digunakan kecuali untuk manipulasi uterus, supaya dinding uterus
menjadi rileks. Sehingga halotan sebaiknya tidak dipakai untuk seksio sesarea.
Indikasi pemakaian halotan hanya untuk relaksasi uterus, misalnya : kontraksi tetanik
uterus, versi luar atau versi dalam, pelepasan plasenta secara manual, inversi uterus,
Bandl's ring.
3. Tiopental
Pada dosis 4 mg/kg tidak menyebabkan depresi pada bayi.
4. Pelumpuh otot
Untuk fasilitas intubasi bisa dipakai suksinilkolin, kurare, vekuronium, pankuronium,
atrakurium. Obat-obat ini tidak menembus sawar plasenta.
5. Pitosin
Obat-obat oksitosin yang paling sering digunakan adalah sintetik hormon pituitari
posterior yaitu oksitosin (Pitosin) dan ergot alkaloid ergonovin (Ergotrat) dan metil
ergonovin (metergin).
Oksitosin bekerja pada otot polos uterus untuk menrangsangan frekuensi dan kekuatan
kontraksi. Efek pada sistem kardiovaskular adalah penurunan tekanan sistolik,
diastolik, takikardia, aritmia. Pada dosis tinggi, bisa bekerja sebagai antidiuretik,
yang bisa membawa kearah intoksikasi air, serebral edema, konvulsi bila diberikan
cairan i.v. yang berlebihan.
6. Ergot alkaloi
334

Dalam dosis kecil meningkatkan kekuatan dan frekuensi kontraksi uterus,


dilanjutkan dengan relaksasi normal uterus. Pada dosis yang lebih tinggi, kontraksi
menjadi lebih kuat dan lama. Tonus saat istirahat meningkat, dan terjadi kontaksi
tetanik. Efek pada sistem kardiovaskular adalah vasokontriksi dan hipertensi,
terutama dengan adanya obat-obatan vasopresor. Bisa diberikan intramuskular atau
per oral. Suntikan intravena bisa menimbulkan terjadinya hipertensi, konvulsi, strok,
kerusakan retina, edema paru.
Ekstubasi :
Pada saat ekstubasi bisa terjadi kenaikan tekanan darah. Untuk mengatasinya
bisa diberikan analgetik (fentanil), lidokain, MgSO4, beta-bloker.
Asuhan pascabedah :
Walaupun terapi untuk pre-eklampsi adalah segera melahirkan bayi, tetapi
konvulsi masih bisa terjadi 10 hari sampai 2 pekan setelah melahirkan. Terapi anti
konvulsi, anti hipertensi mungkin masih diteruskan bila ada indikasi. Analgesia pasca
bedah harus diberikan karena rasa nyeri akan menaikkan tekanan darah.
Kesimpulan
Penatalaksanaan pasien dengan pre-eklampsi berat merupakan tantangan di
klinik. Anestetis harus bekerja dalam hal menghilangkan rasa nyeri, penatalaksanaan
fungsi kardiovaskular, pengendalian keseimbangancairan, fungsi respirasi, SSP dan
organ lain.

Kunci untuk praktek klinis :

Cegah dan terapi konvulsi dengan fenitoin atau MgSO4.


Fungsi kardiovaskular : hati-hati dalam mengganti volume defisit dan berikan
vasodilator (misal : hidralazin) untuk terapi hipertensi.
Jika tidak ada indikasi-kontra, pilihan pertama adalah epidural anestesia.
Anestesia umum memerlukan :

penatalaksanaan jalan nafas yang trampil.

pengendalian tekanan darah saat intubasi dengan Nitrogliserin atau


MgSO4/alfentanil.

hati-hati potensiasi dan interaksi obat, terutama magnesium dan pelumpuh


otot.

hati-hati penatalaksanaan pascabedah.


DIABETES MELITUS

335

Problema utama pada wanita hamil yang menderita diabetes melitus adalah :
insufisiensi plasenta
diabetik nefropatia

superimposed preeclampsi
diabetik ketoasidosis

Diabetik ketoasidosis merupakan faktor utama peningkatan kejadian morbiditas dan


mortalitas perinatal. Ada bukti bahwa
ketone dapat menembus plecenta dan
menurunkan PaO2 fetus.
Pemberian anestesia pada parturien yang diabetes berdasarkan pada perubahanperubahan patofisiologi yang terjadi, antara lain gangguan aliran darah uteroplasental
dan gangguan transportasi oksigen. UPBF berkurang 35-45%. Makin tinggi kadar gula
darahnya, UPBF makin terganggu.
Penatalaksanaan anestesia :
a. Persalinan pervaginam :
Dapat diberikan epidural analgesia. Telah diketahui bahwa fetus pada permulaan kala
II kurang asidotik bila ibu menerima epidural anestesia dari pada fetus yang tidak
menerima analgesia.
Asidosis metabolik yang dihubungkan dengan tingginya konsentrasi laktat. Suatu
laporan penelitian mengatakan bahwa epidural analgesia akan mengurangi kadar
katekolamin endogen ibu selama persalinan dan hal ini akan menguntungkan perfusi
plasenta.
Analgesia spinaljuga dapat digunakan.
Dipasang infusi yang tidak mengandung dekstrosa bila diperlukan untuk terapi
hipotensi. Juga penting bahwa fetus pada ibu yang diabetes lebih cenderung hipoksia
akibat hipotensi ibu.
b. Anestesia untuk seksio sesarea :
Kejadian depresi kardiovaskular lebih tinggi pada regional anestesia untuk seksio
sesarea dan dihubungkan dengan lebih tingginya blokade simpatis karena penekanan
vena kava inferior dan aorta oleh uterus yang gravid.

Penelitian tahun 1977 yang membandingkan analgesia spinaldan anestesia umum untuk
seksio sesarea sehat dan ibu diabetes. Ternyata bahwa bayi dari ibu diabetes yang
menerima analgesia spinallebih asidotik dari pada bayi dari ibu diabetes yang menerima
336

anestesia umum. Asidosis ini dihubungkan dengan ibu diabetes dan mengalami
hipotensi. Bila dilakukan epidural analgesia, asidosis neonatal sekitar 60% kejadian ini
akibat hipotensi ibu, sebab pH selalu lebih dari 7,2 bila bila tidak ada hipotensi ibu.
Faktor-faktor yang menyebabkan bayi asidosis pada ibu yang diabetes adalah :

plasenta memproduksi laktat, terutama bila ada hipoksia atau peningkatan


penyimpangan glikogen.

asidemia laktik fetal bisa terjadi akibat hipoksia (sekunder terhadap hipotensi ibu)
pada keadaan hiperglikemia ibu.
Hiperinsulinisme dapat meningkatkan konsumsi oksigen. Hiperglikemia dan
hiperinsulinisme fetal bisa menyebabkan penurunan oksigenasi fetal.
Analgesia spinalaman digunakan untuk seksio sesarea pada ibu diabetes, asal :

diabetes terkontrol
jangan berikan dekstrosa untuk mengisi volume sebelum dilakukan spinal anestesia.
hindari hipotensi ibu.

Jadi berikan infusi yang bebas dekstrosa dan terapi segera hipotensi dengan efedrin dan
posisi pasien miring kekiri.
ASMA BRONKIAL
Progesteron mempunyai efek relaksasi bronkus, sehingga ada perbaikan penyakit
asma selama kehamilan, tetapi hal ini tidak selalu pasti. Terapi obat-obatan untuk
problema respirasi sama antara wanita hamil dan wanita yang tidak hamil.
Bila diperlukan analgesia untuk persalinan biasanya epidural kontinyu. Bila akan
dilakukan seksio sesarea harus diingat kemungkinan interaksi obat karena penderita
asma umumnya mendapat terapi :

metilsantin, misalnya teofilin, aminofilin

beta-mimetik, misalnya metaproterenol, albuterol (salbutamol), terbutalin,


fenoterol.

kortikosteroid.
Regional anestesia mempunyai sedikit pengaruh pada respirasi, bisa dengan analgesia
spinalatau epidural anestesia. Ada beberapa laporan tentang kejadian bronkospasme
pada pasien asma yang dilakukan spinal anestesia. Analgesia spinalmemblokade motorik
sehingga dapat mempengaruhi otot abdomen sehingga mempengaruhi fungsi ekspirasi.
Pada pasien dengan problema respirasi ini sebaiknya dihindari pemberian anestesia
umum. Tetapi bila diperlukan anestesia umum, maka harus diperhatikan hal-hal sebagai

337

berikut :

hindari pemakaian Penghambat reseptor H2 seperti simetidin, ranitidin.


pemberian premedikasi sulfas atropin dapat mengurangi sekresi dan bersifat
bronkodilator.
berikan antasid kurang lebih 30 ml.

Induksi dengan ketamin (berefek bronkodilator karena pelepasan katekolamin sentral),


intubasi dengan suksinilkolin atau vekuronium. Obat-obat anetesi inhalasi halotan,
enfluran dan isofluran berefek bronkodilator. Tetapi pemakaian halotan dapat
menyebabkan takikardia ventrikular dan aritmia pada pasien yang diberi aminofilin atau
obat beta-mimetik.
HAMIL KEMBAR
Dapat dengan spinal anestesia, epidural anestesia atau anestesia umum.
Problema pada hamil kembar adalah :

kompresi aortokaval lebih besar dan lebih tinggi angka kejadian hipotesi.
diafragma tertekan ke atas sehingga mudah terjadi hipoksia.
risiko aspirasi lebih besar.
bayinya sering prematur atau pertumbuhan terhambat. Teknik anestesianya : lebih
disukai analgesia epidural daripada analgesia spinal, sebab dengan analgesia
epidural kejadian hipotensi dan penyebaran analgetik lokal ke arah sefalad lebih
jarang. Dengan analgesia spinalkejadiankejadian tersebut lebih sering.

Anestesia umum juga dapat digunakan. Yang harus diperhatikan ID dan UD interval
harus singkat sebab ada risiko pelepasan plasenta.

OBESITAS
Obesitas adalah gambaran klinis yang sering ditemukan di negara-negara di
mana malnutrisi dan kemelaratan jarang dijumpai.
Ada beberapa cara menghitung berat badan :
1) Berat badan relatif
BB sebenarnya
(kg)
338

BB relatif =

-------------------- x
----100%
TB (sm) - 100

Kriterianya :

kurang 90% : kurus


antara 90%- : normal
110%
lebih 110%- : kelebihan
120% BB
lebih 120% : obesitas

2) Dengan Indeks massa tubuh (BMI) :


BB (kg)
BMI

= ------------TB
(sm)2

Kriterianya :

BMI kurang 25 :
tidak
obesitas
antara 25--29 : kelebihan
BB
lebih atau sama : obesitas
dengan 30

Morbid obesitas adalah bila berat badannya 2 kali BB ideal.


Morbid obesitas dibagi 2 golongan yaitu Obesitas sederhana (SO) dan Sindroma
obesitas hipoventilasi (OHS) atau Pickwickian sindroma. OHS adalah bila sudah ada
hipoventilasi, hiperkapnia. Pasien OHS terlihat somnolen, letargi, pletora, sianosis,
edema, pembesaran jantung kanan, polisitemia, penurunan kapasitas vital, hipertensi

339

pulmonal, hipervolemia.

Problema utama pada ibu obesitas adalah :

adanya penyakit sertaan seperti hipertensi, insufisiensi respirasi, diabetes melitus.


banyaknya volume isi lambung dengan pH yang rendah.
sulit melakukan regional anestesia
komplikasi obstetrinya tinggi
laringoskopi-intubasi sulit
kejadian kecelakaan punksi dural tinggi
kegagalan epidural analgesia lebih tinggi (42% dibanding 6% pada pasien biasa).

EMBOLUSCAIRAN AMNION
Emboluscairan amnion terjadi 1 : 20.000 / 1 : 30.000 persalinan dan kebanyakan
meninggal. Patogenesis kelainan ini adalah robekan amnion atau korion, terbukanya
vena uterin dan endoservikal dan tekanan mendorong cairan amnion masuk ke sirkulasi
vena. Gejala-gejalanya adalah distres nafas, syok, pendarahan (dari DIC), koma, edema
paru, sianosis, perubahan mental, kejang-kejang. Bila pasien bisa hidup, problema yang
lainnya adalah gagal ginjal, gagal nafas dan koagulopati.
Faktor predisposisinya adalah pasien dengan pemberian oksitosin, mukonium dalam
cairan amnion, intraurin fetal death, solusio plasenta, umur tua, multipara, manipulasi
vagina, seksio sesarea.
Terapinya adalah resusitasi, segera lahirkan bayinya. Intubasi dan FiO2 tinggi, PEEP,
berikan furosemid, transfusi komponen darah untuk mengoreksi edema paru dan
perubahan hematologi.

Referensi :
1. Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ. Clinical Anaesthesiology,
4th ed, New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006
2. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, 5th ed.
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins ; 2006

LAMPIRAN
340

No

Prosedur anestesia umum

Kasus ke

(Intubasi setelah induksi anestesia umum)

Persiapan operasi elektif : puasa 6-8 jam (pasien dewasa)

Periksa kesiapan mesin anestesia, peralatan anestesia dan


obat-obat anestetik.

Berikan premedikasi secara IV atau IM

Lakukan induksi dengan obat intravena

Lakukan intubasi

Isi kaf pipa endotrakeal sampai tidak ada tanda bocor (tetapi
jangan terlalu keras)

Cek kedalaman pipa endotrakeal dengan inspeksi gerakan


dada dan auskultasi bunyi nafas paru kiri dan kanan.

Hubungkan mesin anestesia dengan pipa endotrakeal

Atur aliran oksigen, aliran gas anestesia (N2O) dan atur


kadar zat anestetik uap

10

Berikan nafas buatan menggunakan balon anestesia sambil


mengatur katup

11

Monitor fungsi vital: oksigensi, saturasi Hb (SpO2),


ventilasi(ETCO2), tekanan darah, nadi, EKG, suhu, aliran
cairan infusi, produksi urin, perdarahan.

12

Atur kebutuhan obat suplemen analgetika opioid, kebutuhan


zat inhalasi, dan kebutuhan pelumpuh otot.

13

Akhir operasi yakinkan pasien bernafas spontan dan volume


nafas adekuat.(kecuali bila direncanakan untuk melanjutkan
bantuan nafas pascabedah) Bila perlu berikan antidotum2 zat
yang menyebabkan apnea berkepanjangan atau hipoventilasi.

14

Ekstubasi dilakukan bila nafas adekuat dan refleks protektif


baik

15

Harus selalu diawasi keadaan jalan nafas dan pernafasan

341

pasca ekstubasi
16

Berikan analgetik adekuat pascabedah..

Teknik intubasi nasal pada prinsipnya sama seperti di atas. Tetapi memerlukan analgesia topikal
dan tampon vasokonstriktor pada mukosa nasal. pipa endotrakeal dimasukkan melalui lubang
hidung, didorong sampai ke faring, lalu dengan bantuan laringoskop didorong ke arah glotis
melewati pita suara (dapat dengan bantuan forcep Magill). Teknik ini juga dapat dilakukan
secara buta.

No

Prosedur anestesia intravena

Kasus ke
1

Persiapan operasi elektif : puasa 6-8 jam (pasien dewasa)

Periksa kesiapan mesin anestesia, peralatan anestesia dan


obat-obat anestetik.

Berikan premedikasi secara IV atau IM

Berikan oksigen 3- 6 l/ mnt dengan nasal kanul atau sungkup


muka

Lakukan induksi dengan obat intravena

Monitor fungsi vital: oksigensi, saturasi Hb (SpO2),


ventilasi(ETCO2), tekanan darah, nadi, EKG, suhu, aliran

342

cairan infusi, produksi urin, perdarahan.


7

Atur kebutuhan obat suplemen analgetik opioid, dan


kebutuhan sedasi

Akhir tindakan yakinkan pasien bernafas spontan dan volume


nafas adekuat (kecuali bila direncanakan untuk melanjutkan
bantuan nafas pascabedah) Bila perlu berikan antidotum zat
yang menyebabkan apnea berkepanjangan atau hipoventilasi.

Harus selalu diawasi keadaan jalan nafas dan pernafasan


sampai ke ruang pulih

10

Berikan analgetik adekuat pascabedah..

No

Prosedur Intubasi LMA

Kasus ke

(Intubasi setelah induksi anestesia umum)

Periksa kesiapan alat dan obat yang diperlukan

Pastikan LMA telah dikempeskan dan diberi lubrikasi dengan


NaCl 0,9% atau lidokain

Berikan obat premedikasi sesuai indikasi

Berikan obat induksi, sambil berikan oksigen, pastikan pasien


sudah tertidur cukup dalam

Berikan obat pelumpuh otot bila diperlukan

Posisikan kepala pasien pada sniffing position.

Buka mulut dan masukkan LMA menyusuri palatum, dengan


jari tengah dorong LMA ke arah kranial sambil menyusuri
palatum.

Dorong LMA terus sampai menemui resistensi di dasar


hipofaring.

Kembangkan kaf LMA, pastikan posisi LMA dengan baik dan


lihat kembangan dada simetris untuk memastikan ventilasi

343

yang adekuat.

No

Prosedur Induksi cepat

Kasus ke
1

1
2

Periksa kesiapan alat dan obat yang diperlukan


Diperlukan seorang asisten untuk melakukan manuver Sellick
(penekanan pada krikoid)

Berikan preoksigenasi dengan oksigen 100% selama 3-5 menit

Berikan obat induksi dan pelumpuh otot kerja cepat

Posisikan kepala pasien dengan leher ekstensi

Asisten melakukan penekanan pada krikoid

Buka mulut dan masukkan daun laringoskop melalui sudut


kanan mulut

Tempatkan ujung daun pada valekula

Angkat epiglotis sampai tampak rima glotis dan pita suara

10

Masukkan pipa endotrakeal dengan tangan kanan

11

Asisten tetap melakukan penekanan pada krikoid sampai


posisi pipa endotrakeal sudah tepat di atas karina, di mana
bunyi nafas kanan dan kiri sama dengan ventilasi buatan

Prosedur Anestesia Blok Subarahnoid

344

No

Prosedur Anestesia Blok Subarahnoid

Kasus ke

(pendekatan cara midline)


1
1

Periksa kesiapan alat dan obat analgetik lokal yang diperlukan.

Siapkan kelengkapan tindakan untuk asepsis dan antisepsis

Posisikan pasien lateral dekubitus atau duduk, ganjal bahu dan


kepala pasien bila diposisikan lateral dekubitus.

Tentukan penunjuk anatomi celah antara L2-3, L3-4 atau L4-5.


Celah antara L3-4 atau prosesus spinosus L4 tegak lurus dari
spina iliaka anterior superior.

Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada penunjuk


anatomi yang ditentukan.

Berikan analgesia lokal pada celah yang akan dilakukan


penusukan jarum spinal.

Lakukan penusukan jarum spinal (atau introduser) pada celah


yang telah diberi analgesia lokal. Penusukan jarum harus
sejajar dengan prosesus spinosus atau sedikit membentuk
sudut ke arah sefalad, dengan arah bevel ke lateral atau
sefalad.

Dorong jarum sampai melewati resistensi ligamentum flavum


dan dura, terasa kehilangan tahanan pada rongga subarahnoid.

Cabut mandren jarum, dan pastikan posisi jarum sudah tepat


yang ditandai dengan mengalir keluar cairan serebrospinal
yang bening. Jarum dapat dirotasikan 90 untuk memastikan
kelancaran likuor yang keluar. Penusukkan harus diulang bila
likuor tidak keluar atau keluar darah.

10

Sambungkan jarum dengan spuit berisi obat analgetik lokal


yang sudah dipersiapkan. Aspirasi sedikit likuor, bila lancar
suntikan obat analgetik lokal secara perlahan. Lakukan aspirasi
ulang untuk memastikan ujung jarum tetap pada posisi yang
tepat dan suntikan kembali obat.

11

Setelah selesai cabut jarum dan kembalikan posisi pasien


sesuai dengan yang diinginkan.

345

Cara penyuntikkan paramedian pada dasarnya sama seperti


di atas, hanya jarum spinal disuntikkan pada 1,5 sm lateral
dan 1sm kaudal dari celah penyuntikkan yang dituju.

Prosedur Anestesia Blok Epidural


No

Prosedur Anestesia Blok Epidural

Kasus ke

(pendekatan cara midline)


1
1

Periksa kesiapan alat dan obat analgetik lokal yang diperlukan

Siapkan kelengkapan tindakan untuk asepsis dan antisepsis

Posisikan pasien lateral dekubitus atau duduk, ganjal bahu dan


kepala pasien bila diposisikan lateral dekubitus.

Tentukan penunjuk anatomi celah antara L2-3, L3-4 atau L4-5.


Celah antara L3-4 atau prosesus spinosus L4 tegak lurus dari
spina iliaka anterior superior.

Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada penunjuk


anatomi yang ditentukan.

Berikan analgesia lokal pada celah yang akan dilakukan


penusukan jarum epidural

Lakukan penusukan jarum epidural pada celah yang telah


diberi analgesia lokal. Penusukan jarum harus sejajar dengan
prosesus spinosus atau sedikit membentuk sudut ke arah
sefalad, dengan arah bevel ke lateral atau sefalad.

Cabut mandren dan sambungkan jarum dengan spuit yang


berisi 3 ml udara atau cairan NaCl 0,9%.

Dorong jarum perlahan dengan penekanan yang konstan pada


spuit sampai melewati resistensi ligamentum flavum, terasa
kehilangan tahanan pada rongga epidural yang dapat
dirasakan saat udara atau cairan dalam spuit dapat didorong
dengan mudah. Penusukkan harus dihentikan dan jarum
dicabut bila menembus rongga subarahnoid yang ditandai
keluarnya likuor atau keluar darah.

346

10

Pastikan bevel jarum mengarah ke sefalad, perlahan masukan


kateter epidural sampai kira-kira 4-5 sm keluar dari ujung
jarum dan perlahan tarik jarum keluar.

11

Fiksasi kateter pada punggung pasien dan kembalikan posisi


pasien sesuai semula

12

Lakukan aspirasi pada kateter untuk memastikan tidak ada


likuor atau darah dan lakukan test dose dengan obat analgetik
lokal lidokain 2% 3 ml dan epinefrin 1:200.000 untuk
memastikan kateter tidak menembus rongga subarahnoid atau
pembuluh darah.
Cara penyuntikkan dengan teknik hanging drop pada
dasarnya sama seperti di atas hanya saja kepala jarum
epidural ditetesi cairan NaCl 0,9% dan bila ujung jarum
mencapai rongga epidural maka tekanan negatif dalam
rongga akan menarik cairan ke dalam.

Prosedur anestesia blok kaudal


No

Prosedur anestesia blok kaudal

Kasus ke

1
1

Periksa kesiapan alat dan obat analgetik lokal yang diperlukan.

Siapkan kelengkapan tindakan untuk asepsis dan antisepsis.

Posisikan pasien lateral dekubitus dan ganjal bahu dan kepala


pasien.

Tentukan penunjuk anatomi pada hiatus sakralis yang letaknya


pada garis tengah kira-kira 5 sm dari ujung tulang koksigeus.

Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada penunjuk


anatomi yang ditentukan.

Berikan analgesia lokal pada celah yang akan dilakukan


penusukan jarum kaudal.

Lakukan penusukan jarum kaudal pada celah yang telah diberi

347

analgesia lokal. Penusukan jarum membentuk sudut 45


dengan kulit dengan arah bevel ke sefalad menembus
membran sakrokoksigeus dan menyentuh bagian anterior
tulang sakrum. Arahkan jarum membentuk 30 dengan kulit
dorong sampai terasa seperti kehilangan tahanan.
8

Cabut mandren dan sambungkan jarum dengan spuit yang


berisi 3 ml cairan NaCl 0,9%.

Lakukan aspirasi untuk memastikan tidak keluarnya likuor


atau darah. Dorong cairan yang ada dalam spuit untuk
memastikan posisi ujung jarum sudah tepat dengan tidak
adanya tahanan. Penusukkan harus dihentikan dan jarum
dicabut bila menembus rongga subarahnoid yang ditandai
keluarnya likuor atau keluar darah.

10

Suntikan obat analgetik lokal yang sudah disiapkan dalam


spuit.

11

Kembalikan posisi pasien sesuai dengan yang diinginkan.

MODUL 17:

ANESTESIA BEDAH THT I

Mengembangkan Kompetensi

Waktu (Semester 2)

Sesi di dalam kelas

Anestesia THT 1 adalah suatu rotasi yang


348

Sesi dengan fasilitasi pembimbing


Sesi praktek dan pencapaian
kompetensi

membutuhkan waktu 1 bulan (4 pekan) untuk


peserta didik
semester 2, yang meliputi
anestesia untuk jenis operasi THT sederhana
tanpa penyulit.

PERSIAPAN SESI
Audiovisual Aid:
1. LCD Proyektor dan layar
2. Laptop
3. OHP
4. Flipchart
5. Pemutar video
Materi presentasi:
CD PowerPoint
Sarana:
1. Ruang belajar
2. Ruang pemeriksaan
3. Ruang Pulih
4. Bangsal Rawat Inap/Pengamatan Lanjut
Kasus : pasien di ruang PACU
Alat Bantu Latih : Model anatomi /Simulator
Penuntun Belajar : lihat acuan materi
Daftar Tilik Kompetensi : lihat daftar tilik

Referensi :
1. Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ. Clinical Anaesthesiology,
4th ed, New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006
2. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, 5th ed.
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins ; 2006
TUJUAN UMUM
Setelah menyelesaikan sesi ini peserta didik akan mempunyai cukup pengetahuan
dan kemampuan untuk melakukan pelayanan anestesiologi untuk berbagai prosedur
349

bedah THT sederhana tanpa penyulit, mencakup evaluasi pasien preoperatif,


merancang pelaksanaan anestesia, pemberian anestesia intraoperatif, pemantauan
pasien, penatalaksanaan masa siuman (emergence) dan pascabedah (pemulihan).

TUJUAN KHUSUS
Kognitif
1. Mampu menginterpretasikan anatomi jalan nafas atas, laring hingga trakea dan
telinga.
2. Mampu mendiskusikan efek pemakaian N2O pada bedah telinga tengah.
3. Mampu mendiskusikan tingginya insiden PONV pascabedah telinga.
4. Mampu menjelaskan teknik hipotensi.
5. Mampu menjelaskan interaksi katekolamin dengan zat volatil.
6. Mampu menjelaskan pengaruh vasokonstriktor lokal terhadap kardiovaskular
dan penatalaksanaan masuknya secara tak sengaja infiltrasi epinefrin ke dalam
intravaskular.
7. Mampu menjelaskan teknik pembiusan tonsilektomi beserta risiko dan
komplikasi serta penanganannya.
8. Mampu menjelaskan mekanisme terjadinya spasme laring dan penanganannya.
9. Mengetahui patofisiologi apnea tidur .
10. Menjelaskan alasan untuk mengeliminasi N2O dari campuran gas anestetik
selama periode apnea.
11. Mendiskusikan apneic oxygenation dan kecepatan peningkatan PaCO2 yang
terjadi.
Psikomotor :
1. Memberikan anestesia pada semua prosedur yang disebutkan dalam sasaran
keterampilan kognitif
2. Menangani perubahan kardiovaskular akibat penggunaan epinefrin oleh ahli
bedah THT.
3. Memberikan anestesia untuk pembedahan tumor kepala-leher, termasuk
pemantauan, manajemen cairan dan penanganan nyeri pascabedah.
4. Mencegah dan mengatasi PONV.
5. Memberikan analgesia topikal pada jalan nafas, termasuk injeksi transkrikoid.
6. Memberikan propofol untuk induksi anesthesia maupun untuk sedasi.
7. Melakukan teknik hipotensi.
Komunikasi :
1. Memperoleh persetujuan setelah mendapatkan informasi yang adekuat.
2. Berkoordinasi dengan tim bedah tentang manajemen jalan nafas yang harus
350

berbagi tempat dengan ahli bedah.


3. Berkoordinasi dengan tim bedah jika terjadi gangguan pada jalan nafas.
4. Menginformasikan tim bedah jika terjadi ketidakstabilan hemodinamik akibat
injeksi epinefrin.
5. Menyatakan ketidaklayakan penggunaan teknik hipotensi kepada tim bedah.
Profesionalisme :
1. Bekerja sesuai standard yang berlaku.
2. Memastikan persiapan matang sebagai antisipasi kesulitan penanganan jalan
nafas.
3. Menjaga dengan seksama jalan nafas pasien selama dan sesudah operasi.
KEYNOTES:
1. Untuk operasi THT, jalan nafas harus berbagi dengan ahli bedah THT.
2. Keadaan patologis, adanya sikatrik akibat operasi sebelumnya atau iradiasi,
deformitas kongenital, trauma atau manipulasi dapat menyebabkan obstruksi
jalan nafas akut atau kronis, perdarahan, dan kemungkinan jalan nafas sulit .
3. Penggunaan N2O dan pelumpuh otot merupakan hal penting yang harus
dilakukan. Pasien untuk operasi THT mungkin mempunyai riwayat perokok
berat, kecanduan alkohol, apnea tidur obstruktif, dan infeksi kronis saluran nafas
bagian atas.
4. Ekstubasi setelah operasi jalan nafas bagian atas memerlukan perencanaan yang
baik. Perdarahan jalan nafas bagian atas yang banyak, edema, atau patologi
mungkin menunda ekstubasi di kamar bedah.
GAMBARAN UMUM
Untuk dapat memberikan anestesia untuk bedah THT diperlukan pengetahuan dan
keterampilan dalam: evaluasi jalan nafas sulit, blok saraf untuk jalan nafas, obat
vasokonstriktor, jalan nafas bersama, bedah endobronkial, epiglotitis, abses
retrofaringeal, tumor jalan nafas, angioedema jalan nafas, post-tonsillectomy bleeding,
The ASA Jalan nafas sulit.

TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan mampu memahami tentang: anatomi jalan
nafas, analgesia topikal, evaluasi jalan nafas, blok saraf untuk jalan nafas, obat
vasokonstriktor, teknik hipotensi, dan jalan nafas bersama.

351

METODE PEMBELAJARAN
A. Proses pembelajaran dilaksanakan melalui metode :
1. Diskusi kelompok kecil
2. Peer assisted learning (PAL)
3. Bedside teaching
4. Task-based medical education
B. Peserta didik sudah harus mempelajari:
1. Bahan acuan (references)
2. Ilmu dasar yang berkaitan dengan topik pembelajaran
3. Ilmu klinis dasar
C. Penuntun belajar (learning guide)terlampir
D. Tempat belajar (training setting) : ruang rawat pasien, kamar operasi,
ruang pulih pascabedah.

MEDIA
Perpustakaan, internet, skill lab

ALAT BANTU PEMBELAJARAN


1. Kursus / pelatihan
Pelatihan di skill lab : intubasi dan pemasangan LMA pada manikin.
2. Belajar mandiri
3. Kuliah
Kuliah khusus Penatalaksanaan Anestesia THT 1 termasuk semua sub pokok
bahasan dilakukan semester 2 pekan 1.
4. Diskusi kelompok
Laporan dan diskusi tentang problema preoperatif , penatalaksanaan
jalan nafas, anestesia umum dengan intubasi, LMA, IVA, pemantauan
dan penatalaksanaan pascabedah.
5. Kunjungan preoperatif
6. Bimbingan pembiusan dan asistensi di kamar operasi
352

Pelatihan di kamar bedah, intubasi, LMA pada pasien THT dengan


bimbingan dan pengawasan staf pengajar.
7. Tugas baca dan tulisan (tinjauan pustaka, journal reading)
8. Laporan kasus, morbiditas dan mortalitas
9. Continuing Profesional Development (CPD)
EVALUASI
1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-tes dalam bentuk esai dan lisan untuk menilai
kinerja awal peserta didik dan melakukan identifikasi kekurangan yang ada. Materi
pre-tes terdiri atas :
- anatomi jalan nafas
- analgesia topikal
- evaluasi jalan nafas
- blok saraf untuk jalan nafas
- obat vasokonstriktor
- teknik hipotensi
- jalan nafas bersama
- penegakan diagnosis dan ASA
- Pengawasan intra operasi
- Komplikasi dan penanganannya
- Penatalaksanaan pascabedah
2.

Diskusi kelompok kecil bersama fasilitator untuk membahas kekurangan yang


teridentifikasi, membahas tuntunan belajar dan proses penilaian.

3.

Peserta didik diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah dalam


penuntun belajar pada manikin anestesia bersama teman-temannya (peer assisted
learning), dievaluasi oleh teman-temannya (peer assisted evaluation).

4.

Setelah dinilai memadai, peserta didik melalui metode bedside teaching di


bawah pengawasan fasilitator mengaplikasikan penuntun belajar kepada pasien
sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan, evaluator melakukan pengawasan
353

langsung dan mengisi lembar penilaian:


- Perlu perbaikan : pelaksanaan belum benar atau beberapa langkah tidak
dilakukan
- Cukup baik : pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misalnya tindakan
anestesia tidak mulus sehingga kurang memberi kenyamanan kepada pasien
- Baik : pelaksanaan benar, baik dan efisien
5.

Setelah bedside teaching dilakukan diskusi dan memberi masukan untuk


memperbaiki kekurangan yang ditemukan.

6.

Self assessment dan peer assisted evaluation dengan mempergunakan penuntun


belajar.

7.

Pendidik/fasilitator melakukan :
- Pengamatan langsung dengan memakai ceklis evaluasi (terlampir)
- Diskusi dan penjelasan lisan dari peserta didik
- Kriteria penilaian keseluruhan : baik/cukup/kurang

8.

Task-based medical education, pada akhir penilaian peserta didik diberi masukan
atau diberi tugas untuk memperbaiki kinerja.

9.

Pencapaian pembelajaran :
Isi pre-tes :
1. Jelaskan semua pertanyaan pada penatalaksanaan jalan nafas
2. Jelaskan teknik anestesia yang aman untuk operasi tonsilektomi (T&A) termasuk
premedikasi, dan nyeri pascabedah.
3. Jelaskan mengatasi komplikasi kejadian mual dan muntah pascabedah telinga.
4. Jelaskan penaruh difusi N2O ke dalam telinga tengah.
5. Apa bahaya pemakaian kokain dan adrenalin yang dilakukan oleh ahli THT
untuk vasokonstriktor.
6. Jelaskan kapan dipergunakan teknik hipotensi kendali pada operasi THT
7. Jelaskan penatalaksanaan cairan intraoperatif pada kasus bedah kepala-leher.
8. Bagaimana memberikan medikasi dan melaksanakan pemulihan yang mulus dan
mengatasi nyeri pascabedah.
Bentuk pre-tes : MCQ, ujian esai dan lisan sesuai tingkat masa pendidikan
(semeser).

354

Bentuk ujian :
- Ujian akhir stase
- Ujian akhir profesi
Bisa dalam bentuk :
1. Pengetahuan
-

MCQ
EMQ (Extended Medical Question)
- Ujian lisan

2.Kognitif
3. Skill

EMQ (Extended Medical Question)


Multiple observation and assessments
Multiple observers
OSCE (Objective Structure Clinical Examination)
Minicheck

- Multiple observation and assessments


- Multiple observers
- OSCE (Objective Structure Clinical Examination)
- Minicheck
4.Communication and Interpersonal Skills
- Multiple observation and assessments
- Multiple observers
5.Profesionalisme
-

Multiple observation and assessments


Multiple observers

DAFTAR CEK PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR ANESTESIA


Tindakan / operasi :

No Daftar cek penuntun belajar prosedur anestesia

Sudah
dilakukan

Belum
dilakukan

PERSIAPAN PRA ANESTESIA

355

Anamnesis, periksaan fisis, pemeriksaan penunjang

Penentuan ASA

Persiapan alat, mesin pembiusan, STATICS, obat

Pemasangan monitor
ANESTESIA

Induksi Anestesia umum (intubasi, LMA)

Rumatan dan pengakhiran anestesia

Anestesia intravena

Pemberian cairan dan transfusi

Komplikasi dan penanganannya


PENATALAKSANAAN PASCABEDAH

Pengawasan ABC dan tanda vital

Penanganan mual muntah dan nyeri pascabedah

Catatan: Sudah / Belum dikerjakan beri tanda ( )

DAFTAR TILIK

Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan
memuaskan, dan berikan tanda bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila
tidak dilakukan pengamatan

Memuaskan Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standard atau


penuntun

Tidak
Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan
memuaskan
prosedur standard atau penuntun
T/D Tidak
Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih
diamati
selama penilaian oleh pelatih

356

Nama peserta didik

Tanggal

Nama pasien

No Rekam Medis

DAFTAR TILIK
No

Kegiatan / langkah klinis

Kesempatan ke
1

357

DAFTAR TILIK
No

Kesempatan ke

Kegiatan / langkah klinis

Peserta dinyatakan :

Tanda tangan pelatih

Layak
Tidak layak
melakukan prosedur
Tanda tangan dan nama terang

MATERI ACUAN
I. Pertimbangan Umum
Untuk operasi THT, jalan nafas harus berbagi dengan ahli bedah. Keadaan
patologis, adanya sikatrik akibat operasi sebelumnya atau iradiasi, deformitas
kongenital, trauma atau manipulasi dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas akut atau
kronis, perdarahan, dan kemungkinan jalan nafas sulit. Diskusi prabedah dengan ahli
bedah dan analisis catatan anestesia yang lalu mengenai penatalaksanaan jalan nafas
perioperatif, ukuran dan posisi pipa endotrakeal, posisi pasien, penggunaan N 2O dan
pelumpuh otot merupakan hal penting yang harus dilakukan. Pasien mungkin
memerlukan pemeriksaan jalan nafas saat pasien masih sadar dengan diberikan sedasi
dan analgesia topikal atau intubasi saat masih sadar dengan serat optik sebelum induksi
anestesia umum.
Pasien untuk operasi THT mungkin mempunyai riwayat perokok berat, kecanduan
alkohol, apnea tidur obstruktif, dan infeksi kronis saluran nafas bagian atas. Mungkin
diperlukan pemeriksaan laboratorium prabedah, pencitraan, dan pemeriksaan fungsi
jantung, paru dan hepar.
358

Sebagai tambahan pada pemantauan Standard, mungkin diperlukan tekanan darah


intra-arterial dan keluaran urin.
Ekstubasi setelah operasi jalan nafas bagian atas memerlukan perencanaan yang
baik. Tampon faring diambil, faring diisap, dan pasien dioksigenasi. Ekstubasi dilakukan
bila refleks jalan nafas telah pulih kembali secara penuh. Perdarahan jalan nafas bagian
atas yang banyak, edema, atau patologi mungkin menunda ekstubasi di kamar bedah.

II. Operasi Telinga


Pertimbangan Umum
Operasi telinga sering termasuk melakukan pemotongan dan pemeliharaan saraf
fasial (saraf otak ke VII). Telinga Tengah berhubungan dengan orofaring melalui Tuba
Eustaki. Kalau tuba ini terganggu akibat trauma, edema, inflamasi, atau kelainan
kongenital, lubang angin (venting) normal dari tekanan telinga tengah tidak terjadi. Pada
keadaan ini, konsentrasi N2O yang tinggi dapat meningkatkan tekanan telinga tengah
sampai 300-400 mmHg dalam waktu 30 menit. Sebaliknya, pemberhentian tiba-tiba dari
N2O dapat menimbulkan resorbsi yang cepat dan menimbulkan tekanan negatif dalam
telinga tengah. Perubahan ini dapat mengakibatkan perubahan anatomi telinga tengah,
ruptur membran timpani, disartikulasi stapes artificial, kerusakan/disrupsi graf, dan mual
muntah pascabedah (PONV).
Selama pembedahan, kepala pasien sering dalam posisi elevasi dan diputar pada
satu sisi. Posisi kepala yang ekstrim harus dinilai sebelum operasi untuk menentukan
batas rentang pergerakan, terutama pada pasien artritis atau penyakit serebrovaskular.
Mata harus ditutup dengan plester.

Anestesia
Induksi dengan hipnotik (tiopental, propofol, atau etomidat) dan pelumpuh otot
yang mempunyai lama kerja singkat atau dengan induksi inhalasi, pemeliharaan
anestesia dengan anestetik volatil. Penggunaan N2O harus didiskusikan dengan ahli
bedah, N2O harus dihentikan 30 menit sebelum pemasangan graft membran timpani.
Tindakan bedah mikrogram pada telinga memerlukan hemostasis adekuat.
Anestetik volatil dan alfa atau beta adrenergik antagonis bagus untuk mempertahankan
tekanan darah rata-rata 60-70 mmHg. Elevasi kepala 15 0 untuk menurunkan bendungan
vena dan pemberian epinefrin lokal untuk vasokonstriksi umumnya dapat memperbaiki
kondisi lapangan operasi.
359

Miringotomi dengan pemasangan pipa paling sering dilakukan untuk operasi


bedah anak sehari (bedah rawat jalan anak/ambulatori). Prosedur ini sangat singkat dan
umumnya dapat dilakukan dengan anestesia sungkup muka dengan atau tanpa
pemasangan jalur vena. Tidak diperlukan pelumpuh otot. Bila prosedur dilakukan tanpa
memasang jalur vena, fentanil intranasal (1-2 ug/kg bb) dan asetaminofen prabedah (20
mg/kg) dapat digunakan untuk penatalaksanaan nyeri pascabedah.
Harus diberikan antiemetik karena kejadian PONV sangat sering pada operasi
telinga.

III. Operasi Nasal


Operasi nasal dapat dilakukan dengan analgesia lokal atau anestesia umum. Pada
kedua teknik anestesia tersebut, ahli bedah akan memberikan kokain 4% pada mukosa
nasal, diikuti dengan suntikan lidokain 1-2% yang mengandung adrenalin 1/100.000
1/200.000 untuk hemostasis. Obat ini dapat menimbulkan terjadinya takikardia,
hipertensi, dan aritmia, terutama bila dilakukan anestesia dengan halotan. Pada pasien
dewasa sehat, kokain jangan diberikan melebihi 1,5 mg/kg bb (setiap tetes larutan
kokain 4% mengandung 3 mg kokain). Harus diberikan dosis yang lebih kecil bila
digunakan besama-sama dengan epinefrin, anestesia dengan halotan, atau pasien dengan
penyakit kardiovaskular. Anestesia umum diberikan supaya pasien tidak bergerak,
proteksi jalan nafas, dan amnesia.
Setelah operasi kosmetik nasal, hidung tidak stabil dan pemasangan sungkup muka
harus dengan penuh perhitungan atau malahan jangan dilakukan. Emergens (bangun dari
anestesia) dan ekstubasi yang mulus merupakan suatu keharusan untuk menurunkan
pedarahan pascabedah dan menghindari spasme laring dan keperluan ventilasi tekanan
positif dengan sungkup muka.
Kehilangan darah selama operasi nasal banyak dan sulit diperkirakan. Tampon
mulut dapat mengurangi kejadian PONV dengan mencegah masuknya darah ke dalam
lambung. Tampon ini harus dikeluarkan sebelum dilakukan ekstubasi. Pipa orogastrik
harus dipasang untuk mengeluarkan darah yang masuk ke lambung.
Pasien dengan epistaksis berat yang dilakukan ligasi arteri maksilaris interna atau
dilakukan embolisasi sering mengalami cemas, lelah, hipertensi, takikardia, dan
hipovolemi. Pasien ini memerlukan penenteraman hati, hidrasi, dan perawatan. Pasien
ini dianggap lambung penuh dan induksi anestesia dan intubasi endotrakeal harus
direncanakan dengan tepat. Hipertensi harus dikontrol untuk mengurangi kehilangan
darah. Tampon nasal posterior, walaupun berguna, dapat menyebabkan edema dan
hipoventilasi. Disebabkan karena kehilangan darah yang banyak sulit dinilai, harus
360

dilakukan pemasangan jalur vena yang adekuat ( no 16 atau no 14) dan darah untuk
transfusi harus tersedia. Penarikan packing nasal posterior dapat menyebabkan
kehilangan darah yang banyak.

III. Tonsilektomi dan Adenoidektomi


Pemeriksaan prabedah seperti riwayat gangguan perdarahan, apnea tidur
obstruktif, tidak ada gigi (ompong). Harus dilakukan pemeriksaan koagulasi. Pasien
dengan apnea tidur obstruktif mungkin obesitas/gemuk dan mungkin ventilasi dan
intubasi sulit. Banyak pasien mempunyai penyakit infeksi saluran nafas atas yang kronis
dan berulang-ulang terjadinya. Bila pasien sedang mengalami infeksi akut yang ditandai
dengan adanya demam, batuk produktif, gejala saluran nafas bagian bawah, disertai
penyakit lain, atau umur < 1 tahun dipertimbangkan untuk mengundurkan operasinya
atau dirawat di ICU untuk observasi.
Kebanyakan pasien anak dilakukan induksi inhalasi, diikuti dengan pemasangan
jalur vena. Teknik anestesianya umumnya dilakukan dengan volatil anestetik ditambah
dengan opioid (misalnya morfin 0,1 mg/kg intravena). Glikopirolat (5-10 ug/kg
intravena) kadang-kadang diberikan untuk mengurangi sekresi dan dipertimbangkan
pemberian antiemetik. Untuk fasilitas intubasi dilakukan dengan pelumpuh otot, akan
tetapi, tidak selalu diperlukan pelumpuh otot untuk dapat dilakukannya intubasi. Selama
manipulasi kepala dan mouth gag dapat terjadi obstruksi pipa ETT, diskoneksi, atau
tercabut. Oral RAE tube memberikan oral akses yang lebih baik untuk ahli bedah dan
kurang kinking dengan adanya retraktor. Oral RAE tube, sama seperti ETT oral yang
lainnya, harus difiksasi pada garis tengah mandibula.
Pada akhir pembedahan, tampon harus diangkat dan pipa orogastrik dimasukkan
untuk mengosongkan lambung dari darah yang tertelan dan dilakukan pengisapan faring.
Ekstubasi dapat dilakukan saat anestesia dalam atau setelah pasien bangun dan
refleks proteksi jalan nafas telah pulih. Batuk akibat adanya ETT dapat ditekan dengan
pemberian lidokain 1-1,5 mg/kg intravena 5 menit sebelum ekstubasi. Penggunaan jalan
nafas orofaringeal (OPA) setelah pembedahan dapat menyebabkan rusaknya luka operasi
dan perdarahan bila penempatan tidak dilakukan secara hati-hati di garis tengah. Nasal
jalan nafas dapat sebagai alternatif.
Setelah ekstubasi pasien ditempatkan di satu sisi, dengan posisi sedikit
Trendelenburg dan berikan O2 100%. Dengarkan adanya obstruksi pernafasan sebelum
pasien dikirim ke PACU. Transport pasien dengan pemberian oksigen. Di PACU, pasien
diberi oksigen via sungkup , pemantauan bergantung pada protokol di PACU, dan
periksa apakah faring sudah kering sebelum dipulangkan dari rumah sakit.
361

Referensi :
1. Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ. Clinical Anaesthesiology,
4th ed, New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006
2. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, 5th ed.
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins ; 2006

362

MODUL 18 :

ANESTESIA BEDAH THT II

Mengembangkan Kompetensi

Waktu (Semester 2)

Sesi di dalam kelas

Anestesia THT 2 adalah suatu rotasi yang


membutuhkan waktu paling sedikit 2 bulan (8
pekan) untuk peserta didik semester 3 keatas,
yang meliputi anestesia untuk jenis operasi
THT dengan penyulit.

Sesi dengan fasilitasi Pembimbing


Sesi praktek dan pencapaian
kompetensi

PERSIAPAN SESI
Audiovisual Aid:
1. LCD Proyektor dan layar
2. Laptop
3. OHP
4. Flipchart
5. Pemutar video
Materi presentasi:
CD PowerPoint
Sarana:
1. Ruang belajar
2. Ruang pemeriksaan
3. Ruang pulih
4. Bangsal rawat inap/pengamatan lanjut
Kasus : pasien di ruang bangsal THT atau poliklinik THT
Alat bantu latih : model anatomi /simulator
Penuntun belajar : lihat acuan materi
Daftar tilik kompetensi : lihat daftar tilik

Referensi :
363

1. Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ. Clinical Anaesthesiology,


4th ed, New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006
2. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, 5th ed.
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins ; 2006
TUJUAN UMUM
Setelah menyelesaikan sesi ini peserta didik akan mempunyai cukup pengetahuan
dan kemampuan untuk melakukan pelayanan anestesiologi untuk berbagai prosedur
bedah THT yang disertai penyulit, mencakup
evaluasi pasien preoperatif,
merancang pelaksanaan anestesia, pemberian anestesia intraoperatif, pemantauan
pasien, penatalaksanaan masa siuman (emergence) dan pascabedah (pemulihan).

TUJUAN KHUSUS
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan memiliki kemampuan untuk :
Kognitif
1. Mampu menilai tingkat kesulitan jalan nafas.
2. Mampu menjelaskan urutan langkah-langkah tindakan panendoskopik
(laringoskopi, esofagoskopi, bronkoskopi dll).
3. Merencanakan teknik, obat-obat dan peralatan anestesia yang akan digunakan,
termasuk pemantauan pasien untuk bronkoskopi serat optik dan bronkoskopi
kaku.
4. Mampu menyimpulkan kemungkinan komplikasi tindakan panendoskopi.
5. Mampu membuat daftar teknik yang digunakan untuk mengendalikan
hemodinamik pada saat laringoskopi dan bronkoskopi kaku.
6. Mampu menjelaskan risiko dan komplikasi tonsilektomi serta penanganannya.
7. Mampu menjelaskan mekanisme terjadinya spasme laring dan penanganannya.
8. Mampu menjelaskan algoritma penanganan kesulitan jalan nafas.
9. Mampu menjelaskan teknik tonsilektomi darurat pada abses peritonsilar dengan
trismus.
10. Mampu menjelaskan prosedur trakeostomi perkutan dan krikotirotomi darurat.
11. Mampu menjelaskan prinsip ventilasi jet venturi pada bedah laser, laring dan
trakea.
12. Mengetahui patofisiologi apnea tidur .
Psikomotor :
1. Memberikan anestesia pada semua prosedur yang disebutkan dalam sasaran
keterampilan kognitif
2. Mengevaluasi jalan nafas yang abnormal secara klinis dan radiologis.
364

3. Memberikan anestesia untuk tindakan bronkoskopi kaku dan serat optik.


4. Melakukan asistensi/ membantu prosedur intubasi dengan bronkoskopi serat
optik.
5. Memberikan anestesia untuk pembedahan tumor kepala-leher, termasuk
pemantauan, manajemen cairan dan penanganan nyeri pascabedah.
6. Memberikan anesthesia topikal pada jalan nafas, termasuk injeksi transkrikoid.
7. Mempertahankan jalan nafas dengan tekanan jalan nafas positif pada obstruksi
parsial jalan nafas atas.
8. Melakukan teknik hipotensi.
9. Memperagakan tindakan krikotirotomi darurat pada manikin.
10. Melakukan krikotirotomi jarum dan ventilasi jet pada pasien.
Komunikasi :
1. Memperoleh persetujuan setelah mendapatkan informasi yang adekuat.
2. Berkoordinasi dengan tim bedah tentang manajemen jalan nafas yang harus
berbagi tempat dengan ahli bedah.
3. Berkoordinasi dengan tim bedah jika terjadi gangguan jalan nafas.
4. Menginformasikan tim bedah jika terjadi ketidakstabilan hemodinamik akibat
injeksi epinefrin.
5. Menyatakan ketidaklayakan penggunaan teknik hipotensi kepada tim bedah.
6. Mendiskusikan perlunya perawatan pascabedah di ICU.
Profesionalisme :
1. Bekerja sesuai standard yang berlaku.
2. Memastikan persiapan matang sebagai antisipasi kesulitan penanganan jalan
nafas.
3. Menghargai kegunaan dengan demikian menggunakan dengan hati-hati dan
benar bronkoskopi serat optik.
4. Menjaga dengan seksama jalan nafas pasien selama dan sesudah operasi.

KEYNOTES:
1. Perdarahan kembali (re-bleeding) setelah tonsilektomi pada pediatri
umumnya terjadi dalam 24 jam setelah operasi tapi bisa juga lebih lambat
sampai 5-10 hari.
2. Induksi anestesia pada anak dengan perdarahan karena perdarahan tonsil
dan hipovolemi dapat menyebabkan hipotensi berat dan henti jantung.
3. Disebabkan karena lambung penuh dengan darah, idealnya induksi cepat
dengan tekanan pada krikoid dan dengan posisi sedikit Trendelenburgh
harus dilakukan untuk melindungi trakea dan glotis dari aspirasi darah
365

4.
5.
6.

7.
8.

atau cairan lambung.


Abses parafaringeal atau abses tonsilar dapat disertai dengan adanya
trismus, disfagia, dan distorsi serta mengganggu jalan nafas.
Trismus, edema jalan nafas, distorsi anatomi, sering membuat visualisasi
dengan laringoskopi untuk membuka glotis sulit.
Anestesia umum merupakan indikasi-kontra kalau terjadi stridor pada
saat istirahat. Pertimbangan dilakukan trakeostomi dengan analgesia
lokal melalui daerah yang selulitis, walaupun tidak ideal, untuk menjamin
jalan nafas.
Indikasi tindakan laringoskopi adalah untuk diagnostik (biopsi) atau
terapi (mengambil polip pita suara) yang mempunyai kemungkinan
membahayakan jalan nafas.
Pada direk laringoskopi dapat terjadi edema jalan nafas pascabedah.

GAMBARAN UMUM
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan mampu mengelola pasien untuk operasi
THT dengan risiko tinggi.

TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan mampu memahami tentang bagaiaman cara
memberikan anestesia untuk operasi THT dengan risiko tinggi dengan aman, dapat
mencegah dan melakukan terapi segera bila terjadi komplikasi.

METODE PEMBELAJARAN
A..Proses pembelajaran dilaksanakan melalui metode :
1. Diskusi kelompok kecil
2. Peer assisted learning (PAL)
3. Bedside teaching
4. Task-based medical education
B. Peserta didik sudah harus mempelajari:
1. Bahan acuan (references)
2. Ilmu dasar yang berkaitan dengan topik pembelajaran
3. Ilmu klinis dasar
C. Penuntun belajar (learning guide)terlampir
D. Tempat belajar (training setting) : ruang rawat pasien, kamar operasi,

366

ruang pulih

pascabedah.

MEDIA
1. Kursus / pelatihan
Pelatihan di skill lab intubasi, LMA, spinal pada manikin.
2. Belajar mandiri
3. Kuliah
Kuliah khusus Penatalaksanaan Anestesia THT 2 termasuk semua
sub pokok bahasan dilakukan semester 3 pekan 1.
4. Diskusi kelompok
Laporan dan diskusi tentang problema preoperatif , penatalaksanaan
jalan nafas sulit, rencana anestesia umum , pemantauan dan
penatalaksanaan pascabedah.
5. Kunjungan preoperatif
6. Bimbingan pembiusan dan asistensi di kamar operasi
Pelatihan di kamar bedah intubasi, LMA, IVA pada pasien THT
dengan penyulit di bawah bimbingan dan pengawasan staf
pengajar.
7. Tugas baca dan tulisan (tinjauan pustaka, journal reading)
8. Laporan kasus, morbiditas dan mortalitas
9. Continuing Profesional Development (CPD)
ALAT BANTU PEMBELAJARAN
Perpustakaan, internet, skill lab

EVALUASI
1.Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-tes dalam bentuk esai dan
lisan untuk menilai kinerja awal peserta didik dan melakukan identifikasi

367

kekurangan yang ada. Materi pre-tes terdiri atas :


1. anatomi jalan nafas
2. analgesia topikal
3. evaluasi jalan nafas sulit
4. blok saraf untuk jalan nafas
5. obat vasokonstriktor
6. jalan nafas bersama
7. bedah endobronkial
8. epiglotitis
9. abses retrofaringeal
10. angioedema jalan nafas
11. tumor jalan nafas
12. perdarahan pascatonsilektomi
13. The ASA jalan nafas sulit
14. Komplikasi dan penanganannya
15. Penatalaksanaan pascabedah dan indikasi rawat ICU
2.

Diskusi kelompok kecil bersama fasilitator untuk membahas kekurangan yang


teridentifikasi, membahas tuntunan belajar dan proses penilaian.

3.

Peserta didik diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah dalam


penuntun belajar pada manikin anestesia bersama teman-temannya (peer assisted
learning), dievaluasi oleh teman-temannya (peer assisted evaluation).

4.

Setelah dinilai memadai, peserta didik melalui metode bedside teaching di


bawah pengawasan fasilitator mengaplikasikan penuntun belajar kepada pasien
sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan, evaluator melakukan pengawasan
langsung dan mengisi lembar penilaian:
- Perlu perbaikan

: pelaksanaan belum benar atau beberapa langkah tidak


dilakukan

- Cukup baik

: pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien,


misalnya tindakan anestesia tidak mulus sehingga
kurang memberi kenyamanan kepada pasien

- Baik

: pelaksanaan benar, baik dan efisien

5.

Setelah bedside teaching dilakukan diskusi dan memberi masukan untuk


memperbaiki kekurangan yang ditemukan.

6.

Self assessment dan peer assisted evaluation dengan mempergunakan penuntun


belajar.
368

7.

Pendidik/fasilitator melakukan :
- Pengamatan langsung dengan memakai ceklis evaluasi (terlampir)
- Diskusi dan penjelasan lisan dari peserta didik
- Kriteria penilaian keseluruhan : baik/cukup/kurang

8.

Task-based medical education, pada akhir penilaian peserta didik diberi masukan
atau diberi tugas untuk memperbaiki kinerja.

9.

Pencapaian pembelajaran :
Isi pre-tes :
1. Jelaskan seluruh penatalaksanaan jalan nafas sulit sesuai algoritma jalan nafas
sulit menurut ASA
2. Jelaskan teknik anestesia yang aman pada perdarahan tonsil yang memerlukan
tindakan bedah ulang
3. Jelaskan teknik anestesia untuk tindalkan panendoskopi (laringoskopi,
esofagoskopi, bronkoskopi)
4. Jelaskan patofisiologi apnea tidur
5. Jelaskan komplikasi trakeostomi yang dilakukan untuk ventilasi lama dan
trakeostomi akut untuk mengatasi obstruksi jalan nafas.
6. Jelaskan bentuk pita suara pada berbagai keadaan, pada trauma adanya tumor
atau paralisis.
7. Jelaskan adanya co-existing problem pada tumor kepala leher.
8. Jelaskan rancangan pemberian anestesia umum pada pasien yang dilakukan
glosektomi atau mandibulektomi.
9. Jelaskan perawatan pascabedah pasien dengan bedah laring seperti
hemilaringektomi, supraglotik, atau laringektomi total.
Bentuk pre-tes : MCQ, ujian esai dan lisan sesuai tingkat masa pendidikan
(semester).

Bentuk ujian :
- Ujian akhir stase
- Ujian akhir profesi
Bisa dalam bentuk :
1. Pengetahuan
-

MCQ
EMQ (Extended Medical Question)
369

Ujian lisan

2.Kognitif
3. Skill

EMQ (Extended Medical Question)


Multiple observation and assessments
Multiple observers
OSCE (Objective Structure Clinical Examination)
Minicheck

- Multiple observation and assessments


- Multiple observers
- OSCE (Objective Structure Clinical Examination)
- Minicheck
4.Communication and Interpersonal Skills
- Multiple observation and assessments
- Multiple observers
5.Profesionalisme
-

Multiple observation and assessments


Multiple observers

DAFTAR CEK PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR ANESTESIA


Tindakan / operasi :

No Daftar cek penuntun belajar prosedur anestesia

Sudah
dilakukan

Belum
dilakukan

PERSIAPAN PRA ANESTESIA


1

Anamnesis, periksaan fisis, pemeriksaan penunjang

Penentuan ASA :

Persiapan alat, mesin pembiusan, STATICS, obat

Pemasangan monitor
ANESTESIA

Induksi anestesia umum (intubasi, LMA)

Maintenace dan pengakiran anestesia


370

Anestesia intravena

Pemberian cairan dan transfusi

Komplikasi dan penanganannya


PENATALAKSANAAN PASCABEDAH

Pengawasan ABC dan tanda vital

Penanganan mual muntah dan nyeri pascabedah

Catatan: Sudah / Belum dikerjakan beri tanda ( )

DAFTAR TILIK

Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan
memuaskan, dan berikan tanda bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila
tidak dilakukan pengamatan

Memuaskan Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standard atau


penuntun

Tidak
Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan
memuaskan
prosedur standard atau penuntun
T/D Tidak
Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih
diamati
selama penilaian oleh pelatih

Nama peserta didik

Tanggal

Nama pasien

No Rekam Medis

DAFTAR TILIK
No

Kegiatan / langkah klinis

Kesempatan ke
1

371

DAFTAR TILIK
No

Kesempatan ke

Kegiatan / langkah klinis

Peserta dinyatakan :

Tanda tangan pelatih

Layak
Tidak layak
melakukan prosedur
372

Tanda tangan dan nama terang

MATERI ACUAN
1. Perdarahan tonsil
Perdarahan kembali (rebleeding) setelah tonsilektomi pada pediatri umumnya
terjadi dalam 24 jam setelah operasi tapi bisa juga lebih lambat sampai 5-10 hari. Dapat
terlihat adanya hematemesis, takikardia, sering menelan, pucat dan obstruksi jalan nafas.
Banyaknya kehilangan darah sering tidak dapat diperkirakan karena darahnya ditelan.
Induksi anestesia pada anak dengan perdarahan dan hipovolemi dapat
menyebabkan hipotensi berat dan henti jantung. Diperlukan akses intravena yang
adekuat dan pasien harus diresusitasi dengan adekuat (bila diperlukan dengan produk
darah) sebelum dilakukan tindakan pembedahan. Hematokrit, pemeriksaan koagulasi,
dan tersedianya produk darah harus dipastikan. Dosis obat anestetik harus dikurangi
pada pasien dengan hipovolemia.
Disebabkan karena lambung penuh dengan darah, idealnya induksi cepat dengan
tekanan pada krikoid dan dengan posisi sedikit Trendelenburgh harus dilakukan untuk
melindungi trakea dan glotis dari aspirasi dari darah atau cairan lambung. Dua buah isap
harus siap dan stilet pipa endotrakeal satu nomor lebih kecil dari yang diperkirakan
harus sudah tersedia. Ahli bedah harus sudah siap di kamar bedah. Ekstubasi paling
aman setelah pasien bangun.

2. Abses parafaringeal atau abses tonsilar


Dapat disertai dengan adanya trismus, disfagia, dan distorsi serta jalan nafas yang
terganggu. Ahli bedah harus mampu untuk melakukan dekompresi abses dengan
melakukan aspirasi dengan jarum sebelum induksi anestesia. Bila diperlukan, dilakukan
intubasi dengan serat optik dengan pasien dalam keadaan bagun. Penatalaksanaan
anestesia dan prosedur ekstubasi sama dengan untuk tonsilektomi. Pada angina Ludwig
suatu selulitis pada rongga submandibula dan sublingua yang dapat meluas ke
kompartemen leher di bagian anterior. Trismus, edema jalan nafas, distorsi anatomi
373

sering membuat visualisasi dengan laringoskopi untuk membuka glotis sulit. Anestesia
umum merupakan indikasi-kontra kalau terjadi stridor pada saat istirahat. Pertimbangan
dilakukan trakeostomi dengan analgesia lokal melalui daerah yang selulitis, walaupun
tidak ideal, untuk menjamin jalan nafas.

3. Laringoskopi langsung
Indikasi tindakan laringoskopi adalah untuk diagnostik (biopsi) atau terapi
(mengambil polip pita suara) yang mempunyai kemungkinan membahayakan jalan
nafas. Evaluasi pemeriksaan pencitraan (MRI atau CT-scan) dan pemeriksaan
laboratorium (pulmonary flow-volume loops) dapat menolong melakukan identifikasi
abnormalitas jalan nafas dan kemungkinan problema perioperatif. Banyak pasien
mempunyai riwayat perokok dan penyakit kardiopulmonal.
Pada laringoskopi langsung dapat terjadi edema jalan nafas pascabedah, dan untuk
terapi dapat diberikan deksametason 4-10 mg intravena. Tambahan terapi lain adalah
elevasi kepala, humidifikasi oksigen melalui sungkup , nebulizer racemic epinefrin.
Kadang-kadang, penghentian nebulizer racemic epinefrin menimbulkan kembalinya
edema jalan nafas.

Referensi :
1. Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ. Clinical Anaesthesiology,
4th ed, New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006
2. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, 5th ed.
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins ; 2006

MODUL 19 :

Mengembangkan kompetensi

ANESTESIA BEDAH MATA

Waktu (Semester 2)

374

Sesi di dalam kelas


Sesi dengan fasilitasi pembimbing

Anestesia bedah mata adalah suatu rotasi yang


membutuhkan waktu paling sedikit 2 bulan (8
pekan) untuk peserta didik semester 2 keatas,
yang meliputi anestesia bedah mata rawat inap
dan rawat jalan.

Sesi praktek dan pencapaian


kompetensi
PERSIAPAN SESI
Audiovisual Aid:
1. LCD Proyektor dan layar
2. Laptop
3. OHP
4. Flipchart
5. Pemutar video
Materi presentasi:
CD PowerPoint
Sarana:
1. Ruang belajar
2. Ruang pemeriksaan
3. Ruang pulih
4. Bangsal rawat inap/pengamatan lanjut
Kasus : pasien di ruang mata atau poliklnik mata
Alat bantu latih : model anatomi /simulator
Penuntun belajar : lihat acuan materi
Daftar tilik kompetensi : lihat daftar tilik

Referensi :
1. Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ. Clinical Anaesthesiology,
4th ed, New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006
2. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, 5th ed.
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins ; 2006
TUJUAN UMUM
Setelah mengikuti rotasi ini peserta didik mempunyai cukup pengetahuan dan
375

kemampuan untuk melakukan pelayanan anestesiologi untuk berbagai prosedur bedah


mata baik untuk operasi rawat jalan maupun rawat inap, mencakup evaluasi pasien
preoperatif, merancang pelaksanaan anestesia, pemberian anestesia intraoperatif,
pemantauan pasien, penatalaksanaan masa siuman (emergence) yang mulus, mencegah
komplikasi yang mungkin terjadi dan penatalaksanaan pascabedah (pemulihan).

TUJUAN KHUSUS
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan memiliki kemampuan untuk :
Kognitif
1. Memahami anatomi mata dan inervasi yang dapat berhubungan dengan
anestesia.
2. Memahami fisiologi tekanan intraokular dan hal-hal yang mempengaruhinya.
3. Memahami farmakologi dan dampak fisiologik obat-obat topikal yang biasa
digunakan dalam prosedur bedah mata serta interaksinya dengan obat-obat
anestetik.
4. Memahami seleksi pasien untuk bedah mata rawat jalan.
5. Memahami persiapan prabedah, antara lain:
puasa pada pasien dewasa dan pediatrik
premedikasi
persetujuan setelah menerima informasi yang adekuat
Memahami pemantauan standard yang harus ada pada setiap prosedur
bedah mata.
Memahami teknik anestesia yang benar untuk berbagai prosedur bedah
mata.
Memahami risiko dan komplikasi berbagai prosedur bedah mata.
Psikomotor:
1. Melakukan pemeriksaan dan persiapan anestesia yang benar untuk pasien bedah
mata.
2. Mendeteksi kelainan fisis maupun sistem tubuh yang diderita pasien bedah mata,
membuat klasifikasi ASA dengan benar serta merencanakan teknik anestesia
376

yang tepat, termasuk persiapannya.


3. Menjelaskan teknik analgesia regional untuk bedah mata.
4. Melakukan teknik anestesia untuk mencegah peningkatan tekanan intraokular.
5. Memberikan anestesia umum dengan teknik yang tepat untuk bedah mata.
6. Melakukan pemantauan yang cermat dihubungkan dengan risiko dan komplikasi
bedah mata.
7. Dapat mendeteksi dini komplikasi yang terjadi dan mengambil tindakan yang
tepat untuk mengatasi.
8. Mampu menjelaskan keuntungan dan kerugian ekstubasi sadar dan ekstubasi
dalam.
Komunikasi:
1. Dapat menjelaskan secara lisan maupun tertulis kepada pasien atau keluarganya
tentang teknik anestesia yang akan dilakukan, kemungkinan interaksi dengan
teknik pembedahan serta kemungkinan komplikasinya.
2. Mengadakan komunikasi dengan ahli bedah tentang interaksi keadaan pasien
dengan teknik anestesia dan mendiskusikan hal-hal yang perlu ditempuh untuk
mencegah komplikasi.
3. Melakukan serah terima pasien dengan memberikan menjelaskan secara terang
dengan petugas di ruang pulih.
Profesionalisme:
1. Menyadari perlunya komunikasi dengan seluruh tim bedah mata untuk mencegah
dan mengantisipasi komplikasi yang mungkin timbul selama dan sesudah
prosedur bedah mata.
2. Merencanakan dan memberikan anestesia dengan penuh tanggungjawab sesuai
SOP, etika dan norma yang berlaku dengan prioritas pada keselamatan pasien.
3. Disiplin waktu, datang tepat waktu
4. Bekerja efisien dan cepat menyesuaikan
5. Memahami kebutuhan pasien-pasien geriatri
KEYNOTES:
1. Kebanyakan obat anestetik menurunkan atau tidak mempunyai pengaruh
pada tekanan intraokular
2. Tekanan intraokular normalnya adalah 12-20 mmHg
3. Traksi otot ekstraokular atau tekanan pada bola mata dapat menimbulkan
variasi yang lebar dari aritmia jantung dari mulai bradikardia dan
ventrikular ektopik sampai asistol ventrikular atau ventrikular fibrilasi
(refleks okulokardiak).
4. Penatalaksanaan refleks okulokardiak adalah: 1) segera beritahu ahli
bedahnya dan hentikan sementara pembedahan sampai denyut jantung
meningkat, 2) konfirmasi adekuat ventilasi, oksigenasi, dan ke dalaman
anestesia, 3) berikan atropin intravena (10 ug/kg) bila gangguan konduksi
377

menetap, 4) pada episode yang membandel, lakukan infiltrasi otot rektus


dengan analgesia lokal. Refleks pada umumnya melemah sendiri (hilang
sendiri) dengan pengulangan traksi pada otot ekstraokular.
5. Tetes mata yang diberikan secara topikal diabsorbsi melalui pembuluh
darah dalam sakus konjuntiva dan mukosa duktus nasolakrimalis
sehingga dapat mempunyai efek sistemik.
GAMBARAN UMUM
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan mampu mengelola pasien untuk operasi
mata baik operasi mata elektif atau darurat.

TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan mampu memahami tentang anatomi mata
dan fisiologi tekanan intraokular, farmakologi obat-obatan topikal mata, farmakologi
obat-obat analgetik lokal, kelainan-kelainan kongenital multipel yang melibatkan
kelainan mata, patofisiologi mual-muntah, patofisiologi refleks okulokardiak,
patofisiologi sindroma seperti hipertermia malignan, anestesia bedah mata intraokular,
anestesia bedah mata ekstraokular, pemantauan pasien dalam sedasi ringan sampai berat,
penatalaksanaan pascabedah mata terhadap nyeri, mual muntah dan komplikasi yang
lain, anestesia umum nafas spontan vs anestesia umum nafas kendali

METODE PEMBELAJARAN
A..Proses pembelajaran dilaksanakan melalui metode :
1. Diskusi kelompok kecil
2. Peer assisted learning (PAL)
3. Bedside teaching
4. Task-based medical education
B. Peserta didik sudah harus mempelajari:
1. Bahan acuan
2. Ilmu dasar yang berkaitan dengan topik pembelajaran
3. Ilmu klinis dasar
C. Penuntun belajar terlampir
D. Tempat belajar : ruang rawat pasien, kamar operasi, ruang pulih pascabedah.

378

MEDIA
1. Kursus / pelatihan
Pelatihan di skill lab intubasi, LMA pada manikin.
2. Belajar mandiri
3. Kuliah
Kuliah khusus penatalaksanaan anestesia bedah mata termasuk
semua sub pokok bahasan dilakukan semester 2 pekan 1.
4. Diskusi kelompok
Laporan dan diskusi tentang problema preoperatif , penatalaksanaan
jalan nafas, anestesia umum (intubasi, LMA), pemantauan dan
penatalaksanaan pascabedah.
5. Kunjungan preoperatif
6. Bimbingan pembiusan dan asistensi di kamar operasi
Pelatihan di kamar bedah intubasi, LMA, pada pasien bedah mata
dengan bimbingan dan pengawasan staf pengajar.
7. Tugas baca dan tulisan (tinjauan pustaka, journal reading)
8. Laporan kasus, morbiditas dan mortalitas
9. Continuing Profesional Development (CPD)
ALAT BANTU PEMBELAJARAN
Perpustakaan, internet, skill lab

EVALUASI
1.

Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-tes dalam bentuk esai dan lisan untuk
menilai kinerja awal peserta didik dan melakukan identifikasi kekurangan yang
ada. Materi pre-tes terdiri atas :
- Anatomi mata dan fisiologi tekanan intraokular
- Farmakologi obat-obatan topikal mata
- Farmakologi obat-obat analgetik lokal
- Kelainan-kelainan kongenital multipel yang melibatkan kelainan mata
379

- Patofisiologi mual-muntah (PONV)


- Patofisiologi refleks okulokardiak
- Patofisiologi sindroma seperti hipertermia malignan
- Anestesia bedah mata intraokular
- Anestesia bedah mata ekstraokular
- Pemantauan pasien dalam sedasi ringan sampai berat
- Anestesia umum nafas spontan vs anestesia umum nafas kendali
- Pengawasan intra operasi, komplikasi dan penanganannya
- Penatalaksanaan pascabedah mata terhadap nyeri,
komplikasi lainnya

mual muntah

dan

2.

Diskusi kelompok kecil bersama fasilitator untuk membahas kekurangan yang


teridentifikasi, membahas tuntunan belajar dan proses penilaian.

3.

Peserta didik diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah dalam


penuntun belajar pada manikin anestesia bersama teman-temannya (peer assisted
learning), dievaluasi oleh teman-temannya (peer assisted evaluation).

4.

Setelah dinilai memadai, peserta didik melalui metode bedside teaching di


bawah pengawasan fasilitator mengaplikasikan penuntun belajar kepada pasien
sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan, evaluator melakukan pengawasan
langsung dan mengisi lembar penilaian:
- Perlu perbaikan

: pelaksanaan belum benar atau beberapa langkah tidak


dilakukan

- Cukup baik

: pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien,


misalnya tindakan anestesia tidak mulus sehingga
kurang memberi kenyamanan kepada pasien

- Baik

: pelaksanaan benar, baik dan efisien

5.

Setelah bedside teaching dilakukan diskusi dan memberi masukan untuk


memperbaiki kekurangan yang ditemukan.

6.

Self assessment dan peer assisted evaluation dengan mempergunakan penuntun


belajar.

380

7.

Pendidik/fasilitator melakukan :
- Pengamatan langsung dengan memakai ceklis evaluasi (terlampir)
- Diskusi dan penjelasan lisan dari peserta didik
- Kriteria penilaian keseluruhan : baik/cukup/kurang

8.

Task-based medical education, pada akhir penilaian peserta didik diberi masukan
atau diberi tugas untuk memperbaiki kinerja.

9.

Pencapaian pembelajaran :
Isi pre-tes :
1. Jelaskan anatomi dan fisiologi bola mata
2. Jelaskan pembentukan dan pengaliran humor aqueosa
3. Jelaskan fisiologi tekanan intraokular dan pengaruh anestesia dan pembedahan
terhadap tekanan intraokular
4. Jelaskan refleks yang terjadi yang berkaitan dengan manipulasi mata
5. Jelaskan obat yang dipergunakan pada mata terhadap pelaksanaan anestesia
6. Bagaimana mempersiapkan anestesia untuk berbagai macam operasi mata serta
penatalakasanaan anestesia pada berbagai situasi .
7. Jelaskan komplikasi mata pascabedah
Bentuk pre-tes : MCQ, ujian esai dan lisan sesuai tingkat masa pendidikan
(semester).

Bentuk ujian :
- Ujian akhir stase
- Ujian akhir profesi
Bisa dalam bentuk :
1. Pengetahuan
- MCQ
- EMQ
- Ujian lisan
2.Kognitif
-

EMQ
Multiple observation and assessments
Multiple observers
OSCE
381

- Minicheck
3. Skill
- Multiple observation and assessments
- Multiple observers
- OSCE
- Minicheck
4.Communication and Interpersonal Skills
- Multiple observation and assessments
- Multiple observers
5.Profesionalisme
-

Multiple observation and assessments


Multiple observers

DAFTAR CEK PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR ANESTESIA


Tindakan / operasi :

No Daftar cek penuntun belajar prosedur anestesia

Sudah
dilakukan

Belum
dilakukan

PERSIAPAN PRA ANESTESIA


1

Anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan penunjang

Penentuan ASA :

Persiapan alat, mesin pembiusan, STATICS, obat

Pemasangan monitor
ANESTESIA

Anestesia umum (intubasi, LMA)

Teknik MAC

Ekstubasi dan emergens yang mulus

Pemberian cairan

Komplikasi dan penanganannya


PENATALAKSANAAN PASCABEDAH

382

Pengawasan ABC dan tanda vital

Penanganan mual muntah dan nyeri pascabedah

Catatan: Sudah / Belum dikerjakan beri tanda ( )

DAFTAR TILIK

Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan
memuaskan, dan berikan tanda bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila
tidak dilakukan pengamatan

Memuaskan Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standard atau


penuntun

Tidak
Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan
memuaskan
prosedur standard atau penuntun
T/D Tidak
Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih
diamati
selama penilaian oleh pelatih

Nama peserta didik

Tanggal

Nama pasien

No Rekam Medis

DAFTAR TILIK
No

Kegiatan / langkah klinis

Kesempatan ke
1

383

DAFTAR TILIK
No

Kesempatan ke

Kegiatan / langkah klinis

Peserta dinyatakan :

Tanda tangan pelatih

Layak
Tidak layak
melakukan prosedur
Tanda tangan dan nama terang

384

MATERI ACUAN
Fisiologi Tekanan Intraokular
Mata dapat dipertimbangkan sebagai suatu bidang cekung dengan dinding yang
kaku. Bila isi dari cekungan itu meningkat, tekanan intraokular (TIO yang normalnya
12-20 mmHg) akan meningkat. Sebagai contoh, glaukoma adalah suatu keadaan yang
disebabkan obstruksi aliran humor aqueous. Hal yang sama, tekanan intraokular akan
naik bila volume darah dalam bola mata meningkat. Suatu peningkatan dari tekanan
vena akan meningkatkan tekanan intraokular dengan menurunkan drainase aqueous dan
meningkatkan volume darah koroidal. Perubahan ekstrim tekanan darah dan ventilasi
juga mempengaruhi tekanan intraokular (lihat tabel 1). Setiap kejadian anestesia yang
mengubah parameter ini dapat mempengaruhi tekanan intraokular (misalnya
laringoskopi, intubasi, obstruksi jalan nafas, batuk, posisi trendelenburg).
Alternatifnya, pengurangan ukuran bola mata tanpa perubahan proporsional pada
isinya akan meningkatkan tekanan intraokular. Tekanan pada mata karena sungkup muka
yang sangat rapat, posisi telungkup yang tidak baik, perdarahan retrobulber dapat
menyebabkan peningkatan TIO yang besar.
Tekanan intraokular menolong mempertahankan bentuk dan karena itu berarti
untuk fungsi mata untuk melihat. Variasi tekanan intraokular yang temporari umumnya
dapat ditolerensi dengan baik oleh mata yang normal. Dalam kenyataannya,
berkedip/blinking meningkatkan tekanan sebesar 5 mmHg dan melirik
/mengedip/squinting meningkatkan tekanan sebesar 26 mmHg. Keadaan episode
peningkatan TIO selintas pada pasien dengan tekanan arteri optalmik rendah (misalnya
hipotensi kendali, arteriosklerosis yang mengenai arteri retina), akan tetapi, mungkin
membahayakan perfusi retina dan menyebabkan iskemi retina.

Tabel 1: Pengaruh variabel kardiak dan respirasi terhadap TIO


Variabel

Efek pada TIO

Tekanan vena sentral


Meningkat

Menurun

385

Tekanan darah arteri


Meningkat

Menurun

PaCO2
Meningkat (hipoventilasi)

Menurun (hiperventilasi)

PaO2
Meningkat

Menurun

Keterangan : = menurun (ringan, sedang, berat), = (ringan, sedang, berat), 0=


tidak ada efeknya.

Bila bola mata terbuka selama operasi tertentu (tabel 2) atau setelah trauma yang
menimbulkan perforasi, tekanan intraokular sama dengan tekanan atmosfir. Setiap faktor
yang normalnya meningkatkan tekanan intraokular akan bertendensi menurunkan
volume intraokular dengan drainase aqueous atau ekstrusi vitreus melalui luka yang
terbuka. Ekstrusi vitreus adalah suatu komplikasi yang serius yang dapat menimbulkan
kerusakan penglihatan yang permanen.

Tabel 2: Prosedur pembedahan mata terbuka


Ekstraksi katarak
Perbaikan laserasi kornea
Transplantasi kornea (keratoplasti penetrasi)
386

Iridektomi perifer
Pengambilan benda asing
Perbaikan ruptur bola mata
Implantasi lensa intraokular sekunder
Trabekulektomi (dan prosedur filter yang lain)
Vitrektomi
Perbaikan luka yang bocor

Efek obat anestetik terhadap tekanan intraokular


Kebanyakan obat anestetik menurunkan atau tidak mempunyai pengaruh pada
tekanan intraokular (tabel 3). Anestetik inhalasi menurunkan tekanan intraokular
sebanding dengan dalamnya anestesia, makin dalam anestesia makin turun tekanan
intraokular. Penurunan ini disebabkan oleh berbagai hal : 1) penurunan tekanan darah
mengurangi volume koroidal, 2) relaksasi otot ekstraokular akan menurunkan tegangan
dinding bola mata, 3) konstriksi pupil memfasilitasi pengaliran aqueous. Obat anestetik
intravena juga menurunkan TIO dengan pengecualian ketamin yang umumnya
menaikkan tekanan darah dan tidak menimbulkan relaksasi otot ekstraokular.

Tabel : Efek obat anestetik pada tekanan intraokular


Obat

Efek pada TIO

Anestetik inhalasi
Anestetik volatil

N2O

Anestetik intravena
Barbiturat

Benzodiazepin

Ketamin

387

Opioid

Pelumpuh Otot
Depolarisasi (suksinilkolin)

Non depolarisasi

0/

Pemberian topikal obat antikolinergik menyebabkan dilatasi pupil (midriasis),


yang mempresipitasi angle-closure glaucoma. Dosis sistemik sulfas atropin tidak
dihubungkan dengan hipertensi intraokular, dengan pengecualian pasien dengan
glaukoma.
Suksinilkolin meningkatkan tekanan intraokular sebesar 5-10 mmHg selama 5-10
menit setelah pemberian, melalui kontraksi otot ekstraokular. Tidak seperti otot skelet
yang lainnya, otot ekstraokular mengandung sel dengan mutiple neuromuscular junction.
Pengulangan depolarisasi dari sel ini oleh suksinilkolin menyebabkan kontraksi yang
lama.
Peningkatan tekanan intraokular mempunyai beberapa efek. Itu akan
menyebabkan nilai pengukuran palsu dari pemeriksaan tekanan intraokular di bawah
anestesia pada pasien glaukoma, sehingga ada kemungkinan terjadinya dilakukan
tindakan operasi yang sebetulnya tidak diperlukan. Selanjutnya, peningkatan tekanan
intrakranial dapat menyebabkan ekstrusi dari isi bola mata melalui luka operasi atau
trauma. Efek akhir dari kontraksi yang lama dari otot ekstraokular adalah abnormalnya
forced duction test selama 20 menit. Tindakan ini untuk mengevaluasi penyebab
imbalance otot ekstraokular dan mungkin dipengaruhi oleh tipe operasi strabismus yang
dilakukan. Bendungan dari pembuluh darah koroidal juga berperan terhadap kenaikan
tekanan intraokular. Obat pelumpuh non depolarisasi tidak meningkatkan tekanan
intraokular.

Refleks okulokardiak
Traksi otot ekstraokular atau tekanan pada bola mata dapat menimbulkan variasi
yang lebar dari aritmia jantung dari mulai bradikardia dan ventrikular ektopik sampai
sinus arest atau ventrikular fibrilasi. Refleks ini, permulaannya diuraikan pada tahun
1908, terdiri dari jalur trigeminal aferen (V1) dan vagal aferen. Refleks okulokardiak
paling umum terjadi pada pasien pediatrik yang dilakukan operasi strabismus. Meskipun
demikian, refleks ini dapat terjadi pada semua kelompok umur dan selama prosedur
mata apapun, termasuk ekstraks katarak, enukleasi, perbaikan ablasio retina. Pada pasien
388

yang bangun, adanya okulokardiak refleks akan menyebabkan pasien jadi somnolen dan
mual.
Obat antikolinergik sering menolong dalam mencegah refleks okulokardiak.
Atropin atau glikopirolat intravena segera diberikan sebelum dilakukan operasi lebih
efektif daripada premedikasi intramuskular. Ini harus diingat bahwa pemberian
antikolinergik dapat berbahaya pada pasien tua, yang mempunyai penyakit jantung
koroner. Blok retrobulber atau mendalamkan anestesia dapat digunakan, akan tetapi,
teknik ini mempunyai risiko tersendiri. Blok retrobulber dalam kenyataannya dapat
menimbulkan refleks okulokardiak. Kebutuhan profilaksis masih kontroversial.
Penatalaksanaan refleks okulokardiak adalah: 1) segera beritahu ahli bedahnya dan
hentikan sementara pembedahan sampai denyut jantung meningkat, 2) konfirmasi
adekuat ventilasi, oksigenasi, dan kedalaman anestesia, 3) berikan atropin intravena (10
ug/kg) bila gangguan konduksi menetap, 4) pada episode yang membandel, lakukan
infiltrasi otot rektus dengan analgesia lokal. Refleks pada umumnya melemah sendiri
(hilang sendiri) dengan pengulangan traksi pada otot ekstraokular.

Ekspansi gas intraokular


Gelembung gas mungkin disuntikkan oleh dokter mata ke dalam posterior chamber
selama operasi vitreus. Suntikan udara intravitreal akan bertendensi mendatarkan retina
yang ablasio dan terjadi penyembuhan secara anatomi. Gelembung udara ini akan
diserap dalam 5 hari dengan difusi gradual melalui jaringan dan masuk ke dalam aliran
darah. Bila pasien diberikan N2O, besarnya gelembung ini akan meningkat, hal ini
disebabkan karena N2O 35 kali lebih larut daripada nitrogen di dalam darah. Jadi, hal ini
bertendensi untuk difusi ke dalam gelembung udara lebih cepat daripada nitrogen
(komponen utama udara) yang diabsorbsi ke dalam aliran darah. Bila gelembung udara
membesar setelah mata ditutup/dijahit, akan terjadi kenaikan tekanan intraokular.
Sulfur heksaflourida (SF6) adalah gas yang innert yang kurang larut dalam darah
dibandingkan dengan nitrogen dan N2O. Mempunyai lama kerja yang lebih panjang
(sampai 10 hari) dibandingkan dengan gelembung udara sehingga dapat memberikan
keuntungan bagi dokter mata. Ukuran gelembung menjadi dua kali lipat dalam waktu 24
jam setelah penyuntikkan, sebab nitrogen dari udara inspirasi masuk ke gelembung lebih
cepat daripada SF6 difusi ke aliran darah. Meskipun demikian, kecuali kalau volume
besar dari SF6 disuntikkan, pembesaran gelembung yang lambat tidak selalu
meningkatkan tekanan intraokular. Kalau pasien diberikan N2O, ukuran gelembung
akan meningkat dengan cepat dan menyebabkan hipertensi intraokular. Inspirasi dengan
N2O 70% akan meningkatkan gelembung 3 kali lipat dari 1 ml gelembung dan
peningkatan tekanan dua kali lipat pada mata yang tertutup dalam waktu 30 menit.
389

Penghentian N2O akan menyebabkan reabsorbsi gelembung, yang menjadi campuran


N2O dengan SF6. Konsekuensi dari penurunan tekanan intraokular akan mempresipitasi
pelepasan retina.
Komplikasi-komplikasi ini termasuk pembesaran gelembung gas dapat dicegah
dengan menghentikan N2O paling lambat 15 menit sebelum menyuntikkan udara atau
SF6. Dengan jelas jumlah waktu yang diperlukan untuk mengeluarkan N2O dari darah
akan bergantung pada beberapa faktor, termasuk fresh gas flow rate dan ventilasi
alveolus yang adekuat. Kedalamam anestesia harus dipertahankan dengan pemberian
obat anestetik yang lain. N2O harus dihindari sampai gelembung diserap (5 hari setelah
penyuntikkan udara dan 10 hari setelah penyuntikkan SF6).

Efek Sistemik dari obat mata


Tetes mata yang diberikan secara topikal diabsorbsi melalui pembuluh darah dalam
sakus konjungtiva dan mukosa duktus nasolakrimalis. Satu tetes (kira-kira 1/20 ml) dari
fenilefrin 10% berisi 5 mg obat, sebanding dengan dosis intravena fenilefrin 0,05-1 mg
yang digunakan untuk terapi hipotensi. Obat yang diberikan secara topikal diabsorbsi
dengan kecepatan intermediat antara suntikan intravena dan subkutis (dosis toksik
fenilefrin yang diberikan secara subkutan adalah 10 mg). Anak-anak dan geriatri
berisiko untuk efek toksik dari obat yang diberikan secara topikal dan harus menerima
paling banyak larutan fenilefrin 2,5%.

Tabel 3: Efek sistemik dari obat mata


Obat

Mekanisme Kerja

Efek

Acetylcholin

Cholinergik agonist (miosis)

Bronhospasme,
bradikardia, hipotensi

Acetazolamide

Inhibisi
carbonik
(menurunkan TIO)

Atropin

Antikolinergik (midriasis)

anhidrase Diuresis,
hipokalemi,
metabolik asidosis

Central
syndrome

antikolinergik

390

Cyclopentolate

Antikolinergik (midriasis)

Ekotiopat

Kolinesterase inhbitor
penurunan TIO)

Disorientasi,
konvulsi

psikosis,

(miosis, Bronkospasme,
pemanjangan
suksinilkolin
mivakurium

Epinefrin

Simpathetic agonis
menurunkan TIO)

Phenilefrin

Alpha
adrenergik
agonis Hipertensi,
(midriasis, vasokonstriksi)
disritmia

Scopolamine

Antikolinergik
vasokonstriksi)

Timolol

Beta
adrenergik
(menurunkan TIO)

efek
dan

(midriasis, Hipertensi,
bradikardia,
takikardia, sakit kepala

(midriasis, Central
syndrome

takikardia,

antikolinergik

bloking Bradikardia, asma, gagal


jantung congestif

Ekotiopat adalah suatu kolinesterase inhibitor ireversibel yang digunakan untuk


terapi glaukoma. Pada pemberian topikal dapat terjadi absorbsi sistemik dan berakibat
penurunan aktivitas kolinesterase plasma. Disebabkan karena suksinilkolin dan
mivakurium dimetabolisme oleh enzim ini, ekotiopat akan memperpanjang lama
kerjanya. Penghambatan aktivitas kolinesterase berakhir untuk 3-7 pekan setelah
pemberian ekotiopat tetes dihentikan. Efek samping muskarinik, seperti bradikardia
selama induksi, dapat dicegah pemberian antikolinergik misalnya atropin dan
glikopirolatr.
Tetes mata epinefrin dapat menyebabkan hipertensi, takikardia, dan ventrikular
disritmia, efek disritmogenik potensiasi dengan halotan. Pemberian langsung epinefrin
pada anterior chamber mata tidak menimbulkan toksisitas kardiovaskular.
391

Timolol, suatu beta adrenergik antagonis non selektif, mengurangi tekanan


intraokular dengan menurunkan produksi humor aqueous. Pemberian timolol topikal
pada mata, umumnya digunakan untuk terapi glaukoma, jarang dihubungkan dengan
bradikardia yang resisten dengan atropin, hipotensi, dan bronkospasme selama anestesia
umum.

Anestesia umum untuk bedah mata


Pemilihan antara anestesia umum dan analgesia lokal harus dilakukan dengan
mengikut sertakan pasien, spesialis anestesia, dan spesialis bedah mata yang melakukan
tindakan pembedahan. Beberapa pasien menolak dilakukan analgesia lokal disebabkan
kecemasan takut bangun selama prosedur pembedahan atau sakit saat dilakukan
analgesia lokal. Walaupun tidak ada bukti bahwa salah satu teknik anestesia lebih aman,
analgesia lokal kurang menimbulkan stres. Anestesia umum diindikasikan untuk pasien
anak dan dewasa yang tidak kooperatif, misalnya kepala sedikit bergerak yang dapat
menimbulkan kecelakaan selama dilakukan bedah mikrogram. Kombinasi lokal-general
anestesia, suatu teknik sedasi dalam, sering menimbulkan problema dengan jalan nafas,
maka harus dihindari disebabkan mempunyai risiko kombinasi akibat analgesia lokal
dan anestesia umum.

Premedikasi
Pasien yang akan dilakukan operasi mata mungkin ketakutan, terutama bila
dilakukan multiple prosedur dan ada kemungkinan kebutaan yang permanen. Pasien
pediatrik sering dihubungkan dengan adanya cacat kongenital (misalnya sindrom rubela,
sindrom Goldenhar, Down syndrom). Pasien dewasa pada umumnya geriatri, dengan
banyak sekali penyakit sistemik (misalnya hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung
koroner). Faktor-faktor tersebut harus diperhatikan bila memilih premedikasi.

Induksi
Pemilihan teknik induksi untuk operasi mata terutama bergantung pada penyakit
yang menyertainya daripada kepada penyakit mata atau tindakan pembedahannya. Satu
pengecualian adalah pasien dengan ruptur bola mata. Kunci dari induksi anestesia pada
pasien dengan cedera mata terbuka adalah mengendalikan tekanan intraokular dengan
melakukan induksi yang mulus. Khususnya, batuk selama induksi harus dihindari
dengan mendalamkan anestesia dan paralisis. Respons TIO terhadap laringoskopi dan
intubasi, dapat ditumpulkan dengan pemberian lidokain intravena 1,5 mg/kg bb atau
392

opioid (misalnya remifentanil 0,5-1 ug/kg atau alfentanil 20 ug/kg). Pelumpuh otot yang
digunakan jangan suksinilkolin karena mempengaruhi TIO. Kebanyakan pasien dengan
cedera bola mata terbuka tidak puasa/lambung penuh dan memerlukan teknik rapidsequence induction.

Pemantauan dan Rumatan


Pada operasi mata, anestetis jauh dari jalan nafas pasien, sehingga penting untuk
melakukan pemantauan ketat dengan oksimetri pulsa dan kapnograf. Kinking dan
obstruksi pipa endotrakeal dapat dikurangi dengan menggunakan pipa endotrakeal
khusus yang melengkung di daerah bibir. Kemungkinan aritmia yang disebabkan
okulokardiak refleks menyebabkan pentingnya dilakukan pemantauan EKG kontinyu
dan bunyi denyut nadi harus dapat didengar. Pada pediatri, temperatur tubuh bayi sering
meningkat selama operasi mata karena kain operasi yang menyelimuti seluruh tubuhnya.
Pemantauan end-tidal CO2 dapat membedakannya dengan hipertermia malignan.
Nyeri dan stres pada operasi mata lebih kecil dibandingkan dengan operasi
abdomen besar. Level anestesia yang lebih dangkal sudah cukup asal pasien tidak
bergerak saat operasi. Kurangnya rangsangan kardiak dari operasi mata digabung
dengan kebutuhan kedalaman anestesia dapat menyebabkan hipotensi pada geriatri.
Problema ini umumnya dapat dicegah dengan mempertahankan hidrasi yang adekuat,
memberikan dosis kecil efedrin (2-5 mg), atau paralisis adekuat dengan pelumpuh otot
non depolarisasi. Dengan memakai pelumpuh otot maka dapat diatur level anestesia
yang lebih dangkal.
Muntah yang disebabkan rangsangan vagal umumnya merupakan problema
pascabedah, terutama pada operasi strabismus. Efek valsalva dan peningkatan tekanan
vena sentral karena muntah, mempunyai efek buruk terhadap hasil operasi dan
meningkatkan risiko tejadinya aspirasi. Pemberian metoklopromid (10 mg pada dewasa)
atau 5-HT3 antagonis (misalnya ondansetron 4 mg pada dewasa) intraoperatif
menurunkan kejadian post operative nausea and vomiting (PONV). Antiemetik harus
diberikan pada pasien yang menerima opioid atau ada riwayat PONV. Deksametason (4
mg pada dewasa) juga diberikan pada pasien dengan riwayat PONV yang sangat jelas.

Ekstubasi dan emergens


Walaupun benang jahit modern dan teknik penutupan luka operasi menurunkan
risiko terbukanya luka operasi pascabedah, tetap harus dilakukan emergens dari
anestesia yang mulus. Batuk akibat adanya pipa endotrakehal dapat dicegah dengan
393

esktubasi saat level anestesia yang cukup dalam. Ketika operasi berakhir, pelumpuh otot
dilawan dan pasien bernafas spontan. Obat anestetik diteruskan saat melakukan
pengisapan jalan nafas. N2O kemudian dihentikan, dan diberikan lidokain 1,5 mg/kgbb
untuk menumpulkan refleks batuk sementara. Ekstubasi dilakukan 1-2 menit setelah
pemberian lidokain dan selama bernafas spontan dengan oksigen 100%. Kontrol jalan
nafas yang tepat sangat penting sampai refleks batuk dan menelan pulih. Akan tetapi,
teknik ini tidak menyenangkan untuk pasien dengan risiko aspirasi yang tinggi.
Nyeri hebat setelah operasi mata tidak biasa terjadi. Prosedur tekuk sklera,
enukleasi dan perbaikan ruptur bola mata adalah operasi mata yang paling sakit. Dosis
kecil narkotik intravena (misalnya petidin 15-25 mg untuk dewasa) umumnya cukup
efektif. Nyeri hebat mungkin merupakan tanda adanya hipertensi intraokular, aberasi
kornea, atau komplikasi bedah lainnya.

Referensi :
1. Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ. Clinical Anaesthesiology, 4th ed, New
York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006
2. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, 5th ed.
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins ; 2006

394

MODUL 20:

ANESTESIA BEDAH
PEDIATRI I

Mengembangkan kompetensi

Waktu (semester 2)

Sesi di dalam kelas

Anestesia bedah pediatrik 1 adalah suatu rotasi


yang membutuhkan waktu 1 bulan (4 pekan) untuk
peserta didik semester 2, yang meliputi anestesia
untuk jenis operasi THT sederhana tanpa penyulit.

Sesi dengan fasilitasi pembimbing


Sesi praktek dan pencapaian kompetensi

PERSIAPAN SESI
Audiovisual Aid:

6. LCD proyektor dan layar


7. Laptop
8. OHP
9. Flipchart
10. Pemutar video
Materi presentasi:
CD PowerPoint
Sarana:
5. Ruang belajar
6. Ruang pemeriksaan
7. Ruang pulih
8. Bangsal rawat inap/pengamatan lanjut
Kasus : pasien di ruang bangsal anak atau dari poliklinik anak
Alat bantu latih : model anatomi /simulator
Penuntun belajar : lihat acuan materi
Daftar tilik kompetensi : lihat daftar tilik

Referensi :

395

3. Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ. Clinical Anaesthesiology, 4th


ed, New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006
4. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, 5th ed.
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins ; 2006

1. TUJUAN.
Tujuan Pembelajaran Umum :
1. Memiliki pengetahuan mengenai anatomi, fisiologi, patofisiologi, farmakologi,dan prinsip-prinsip
teknik anestesia pada bayi dan anak.
2. Melatih kemampuan dan keterampilan dalam memberikan anestesia untuk prosedur pembedahan
bayi dan anak yang sederhana , mencakup evaluasi dan penilaian kondisi pasien preoperatif,
merancang penatalaksanaan anestesia, melakukan tindakan anestesia intraoperatif, pemantauan
selama operasi, penatalaksanaan masa siuman dan pemulihan serta penanggulangan nyeri
pascabedah.
3. Melatih kemampuan untuk mengatasi kondisi kedaruratan dan komplikasi tindakan anestesia
pada bayi dan anak.

Tujuan Pembelajaran Khusus :


Kognitif :
1. Mampu menjelaskan perbedaan anatomi, fisiologi, farmakologi dan psikologis pada bayi anak dan
orang dewasa.
2. Mampu menjelaskan hal apa saja yang perlu diperhatikan pada kunjungan praanestesia, meliputi
anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan penunjang, premedikasi, puasa pada bayi dan anak.
3. Mampu menjelaskan penatalaksanaan perioperatif pasien bayi dan anak dengan infeksi saluran
nafas atas.
4. Mampu menjelaskan jenis dan ukuran ETT, LMA, laringoskop , sistem sirkuit nafas beserta
peralatan pelengkap lain (cunam Magill, stilet,jalan nafas oro/nasofarings, dll) yang dipakai untuk
anestesia bayi, anak.
5. Mampu menjelaskan pemberian cairan perioperatif bayi dan anak, seperti jumlah dan jenis cairan
yang diberikan.
6. Mampu menghitung volume darah total dan banyaknya perdarahan yang boleh hilang selama
operasi dan kapan membutuhkan transfusi darah.

396

7. Mampu menjelaskan obat premedikasi apa saja , cara pemberiannya serta penyulit yang bisa
ditimbulkan dari pemberian obat premedikasi untuk bayi dan anak.
8. Mampu menjelaskan cara induksi kasus bedah sederhana untuk bayi dan anak.
9. Mampu menjelaskan bagaimana melaksanakan pemulihan yang mulus dan mengatasi nyeri
pascabedah pada kasus sederhana bayi dan anak.
10. Mampu menjelaskan mekanisme terjadinya spasme laring, spasme bronkus, edema glotis pada
bayi dan anak.
11. Mampu menjelaskan cara mencegah dan mengatasi spasme laring, spasme bronkus, edema glotis
yang terjadi pada bayi dan anak.
12. Mampu menjelaskan penatalaksanaan analgesia regional kaudal epidural , dosis dan jenis obat
analgetik lokal apa saja yang dapat dipakai untuk bayi dan anak serta penyulit yang bisa
ditimbulkan.

Psikomotor :
1. Mampu melakukan RJP pada bayi dan anak.
2. Mampu melakukan tindakan anestesia , pemantauan , penatalaksanaan masa siuman dan
pemulihan pada kasus bedah sederhana.
3. Mampu mengevaluasi jalan nafas yang normal dan abnormal secara klinis dan
radiologis pada bayi dan anak.
4. Mampu melakukan ventilasi pada bayi dan anak dengan jalan nafas yang normal maupun dengan
kelainan, menggunakan sungkup muka, balon dan jalan nafas orofaring yang sesuai.
5. Mampu melakukan intubasi pada bayi dan anak dengan jalan nafas yang normal maupun dengan
kelainan, menggunakan laringoskop, ETT, LMA yang sesuai.
6. Mampu memasang jalur intravena, intraosseus,vena umbilikalis pada pasien bayi dan anak.
7. Mampu memberikan terapi cairan perioperatif kasus bayi dan anak.
8. Mampu melakukan transfusi darah dan memakai penghangat intraoperatif kasus bayi dan anak.
9. Mampu melakukan analgesia regional kaudal epidural pada bayi.
10. Mampu melakukan penatalaksanaan nyeri pascabedah pada bayi dan anak.
11. Mampu mengenali dan mengatasi spasme laring, spasme bronkus, edema glotis dan trakea pada
bayi dan anak.
Komunikasi dan keterampilan interpersonal :
1. Melakukan koordinasi dan diskusi mengenai penatalaksanaan anestesia pada kasus bedah
sederhana bayi dan anak.
2. Melakukan koordinasi, konsultasi, diskusi dengan ahli bedah, dokter anak dan pihak yang terkait
mengenai penatalaksanaan perioperatif.
3. Menjelaskan kepada orang tua dan keluarga pasien mengenai pentingnya dilakukan operasi dan
rencana anestesia yang akan dilakukan.
4. Melakukan persetujuan setelah mendapatkan informasi yang adekuat secara lisan dan tertulis.

397

5. Melakukan koordinasi yang baik dengan tim bedah bila terjadi komplikasi intraoperatif.
6. Menyatakan ketidaklayakan kondisi pasien untuk menjalani operasi kepada ahli bedah, dokter
anak maupun orang tua pasien.

Profesionalisme :
1. Bekerja sesuai standard prosedur yang berlaku.
2. Memastikan persiapan yang matang dalam melakukan tindakan, mengantisipasi kesulitan dan
problema yang dapat timbul.
3. Mampu memberikan keyakinan dan mendapatkan kepercayaan dari pihak orangtua maupun dari
ahli bedah yang bersangkutan.
4. Menjaga kondisi pasien dengan seksama selama dan sesudah operasi selesai.
KEYNOTES

2. POKOK BAHASAN.
Sub pokok bahasan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Anatomi , fisiologi & psikologi bayi dan anak.


Farmakologi obat anestetik untuk bayi dan anak.
Terapi cairan dan elektrolit pada bayi dan anak.
Persiapan prabedah anak dan bayi.
Kondisi jalan nafas normal dan abnormal.
Penatalaksanaan kasus anak di ruang pulih
Penatalaksanaan nyeri pascabedah.
Kasus bedah darurat anak sederhana.
Spasme laring, bronkus, edema glotis.
Analgesia regional kaudal epidural.
Pediatric Life Support.
Neonatal Life Support.

KATA KUNCI :
Neonatus , pediatri , kelainan kongenital , anatomi , fisiologi , farmakologi , psikologi , jalan nafas , terapi
cairan dan elektrolit , transfusi , resusitasi , analgesia regional-umum , bedah darurat , perawatan pasca
bedah-anestesia , penatalaksanaan nyeri.

WAKTU.

398

Rotasi pendidikan anestesia bedah bayi dan anak untuk peserta PPDS dilakukan pada semester IV keatas,
berlangsung selama 3 x 4 pekan, yang mencakup 8 pekan di kamar operasi dan 4 pekan di ruang rawat
intensif bayi dan anak.

3. METODE.
A.

Proses pembelajaran dilaksanakan melalui metode:


diskusi kelompok kecil
peer assisted learning (PAL)
bedside teaching
task-based medical education
B.
Peserta didik paling tidak sudah harus mempelajari:
1) bahan acuan ilmu dasar yang berkaitan dengan topik pembelajaran
2) ilmu klinis dasar
C.
Penuntun belajar terlampir
D.
Tempat belajar : bangsal bedah, kamar operasi, bangsal perawatan pascabedah , ruang
resusitasi.
1)
2)
3)
4)

Pelaksanaan.
-

Kuliah dilakukan pada semester IV pekan 1.


Latihan penatalaksanaan jalan nafas dan intubasi pada manikin bayi pada semester IV pekan 1.
Laporan dan diskusi kasus di bawah dan bimbingan pengawasan staf pengajar sesuai sasaran
pembelajaran.
Bedside teaching dan penanganan pasien secara langsung di kamar persiapan anestesia, kamar
operasi , ruang resusitasi , ruang pulih , ruang perawatan

4. MEDIA.
1. Kursus / pelatihan
2.
Belajar mandiri
3.
Kuliah
4.
Group diskusi
5.
Visite, bed site teaching
6.
Bimbingan tindakan anestesia dan pemulihan
7.
Kasus morbiditas dan mortalitas
8.
Continuing profesional development
5. NARASUMBER SARAN & ALAT BANTU PEMBELAJARAN.
-

SDM : Staf Pengajar Divisi Anestesia Pediatrik Departemen Anestesiologi-Reanimasi dan Terapi
Intensif FK bersangkutan serta RS pendidikan yang terkait.
Sarana : ruang kuliah dan perpustakaan Departemen Anestesiologi dan Terapi intensif, fasilitas
internet, seluruh ruang operasi elektif dan darurat di lingkungan RS pendidikan terkait.
Alat bantu : manikin bayi / anak.

399

6. EVALUASI.
1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-tes dalam bentuk,MCQ, esai dan oral sesuai dengan tingkat
masa pendidikan, yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan untuk
melakukan identifikasi kekurangan yang ada.
Materi pre-tes terdiri atas:

2.
3.

4.
5.
6.

Perbedaan anatomi,fisiologi,farmakologi dan psikologi anak dan dewasa.


Menilai kondisi penderita saat kunjungan prabedah : Anamnesa/heteroanamnesa,pemeriksaan
fisis & penunjang.
Penatalaksanaan puasa pada bayi/anak.
Menyiapkan perencanaan premedikasi, induksi dan rumatan anestesia sesuai problema
aktual/potensial yang ada.
Perencanaan pemantauan selama anestesia dan pembedahan.
Peralatan dan perlengkapan anestesia pediatrik.
Terapi cairan perioperatif dan kapan perlu transfusi.
Obat-obat premedikasi dan induksi
Obat-obat anestetik inhalasi dan parenteral
Analgesia regional kaudal epidural untuk pediatri
Anestesia pada pembedahan sederhana bayi dan anak.
Penatalaksanaan nyeri pascabedah pada penderita pediatrik
Penatalaksanaan penderita pediatrik di ruang pulih
Selanjutnya dilakukan diskusi kelompok kecil bersama dengan fasilitator untuk membahas
kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar,
kesempatan yang akan diperoleh pada saat bedside teaching dan proses penilaian.
Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mengaplikasikan langkahlangkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk role-play dengan teman-temannya (peer
assisted learning) atau kepada SP (Standardized patient). Pada saat tersebut, yang bersangkutan tidak
diperkenankan membawa penuntun belajar, penuntun belajar dipegang oleh teman-temannya untuk
melakukan evaluasi (peer assisted evaluation). Setelah dianggap memadai, melalui metoda bedside
teaching di bawah pengawasan fasilitator, peserta didik mengaplikasikan penuntun belajar kepada
model anatomik dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk
melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan, evaluator melakukan pengawasan
langsung, dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut:
Perlu perbaikan: pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan
Cukup: pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misal pemeriksaan terlalu lama atau kurang
memberi kenyamanan kepada pasien
Baik: pelaksanaan benar dan baik (efisien)
Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari
berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien, dan memberi masukan untuk
memperbaiki kekurangan yang ditemukan.
Self assessment dan Peer Assisted Evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar
Pendidik/fasilitas:
Pengamatan langsung dengan memakai formulir ceklis evaluasi (terlampir)
Penjelasan lisan dari peserta didik/ diskusi

400

Kriteria penilaian keseluruhan: cakap/ tidak cakap/ lalai.


7. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat
memperbaiki kinerja (task-based medical education)
8. Pencapaian pembelajaran:
Evaluasi.
Isi evaluasi :

Perbedaan anatomi,fisiologi,farmakologi dan psikologi anak dan dewasa.


Menilai kondisi penderita saat kunjungan prabedah : anamnesa/heteroanamnesa,pemeriksaan fisis
dan penunjang.
Penatalaksanaan puasa pada bayi/anak.
Menyiapkan perencanaan premedikasi, induksi dan rumatan anestesia sesuai problema
aktual/potensial yang ada.
Perencanaan pemantauan selama anestesia dan pembedahan.
Peralatan dan perlengkapan anestesia pediatrik.
Terapi cairan perioperatif dan kapan perlu transfusi.
Obat-obat premedikasi dan induksi
Obat-obat anestetik inhalasi dan parenteral
Anestesia pada pembedahan sederhana bayi dan anak.
Analgesia regional kaudal epidural untuk pediatri
Penatalaksanaan nyeri pascabedah pada penderita pediatrik
Penatalaksanaan penderita pediatrik di ruang pulih.
Bentuk evaluasi :

Kognitif

EMQ
Multiple observation and assessments
Multiple observers
OSCE
Minicheck

Skill

Multiple observation and assessments


Multiple observers
OSCE (Objective Structure Clinical Examination)
Minicheck
Communication and Interpersonal Skills

Multiple observation and assessments


Multiple observers

Profesionalisme

401

Multiple observation and assessments


Multiple observers

Pengetahuan

MCQ (pre-tes)
EMQ

7. DAFTAR CEK PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR ANESTESIA PEDIATRIK.


No

Daftar cek penuntun belajar prosedur anestesia

Sudah
dikerjakan

Belum
dikerjakan

PERSIAPAN PRE ANESTESIA


1

Persetujuan setelah mendapatkan informasi yang adekuat

Persiapan puasa

Anamnesa/heteroanamnesa & pemeriksaan fisis


Pemeriksaan tambahan
Pendekatan psikologis

Pemeriksaan mesin anestesia , gas anestesia , pengisap

Cairan dan darah tersedia


Infusi lancar

Peralatan intubasi dan obat-obatan anestesia , obat darurat


Pemantauan fungsi vital
DC syok siap & berfungsi
PELAKSANAAN ANESTESIA

Premedikasi
Induksi anestesia
Intubasi dan/atau regional anestesia

Penderita diatur dalam posisi yag diperlukan


Perhatikan penyulit potensial akibat posisi

402

Rumatan anestesia
Pemulihan dari anestesia

Perawatan dan pemantauan di ruang pulih


Penatalaksanaan nyeri pascabedah

Catatan: Sudah / Belum dikerjakan beri tanda

8. DAFTAR TILIK.

Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan
memuaskan, dan berikan tanda bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila tidak
dilakukan pengamatan

Memuaskan
Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standard atau penuntun

T/D

Tidak
memuaskan

Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan prosedur


standard atau penuntun

Tidak diamati

Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih selama
penilaian oleh pelatih

Nama peserta didik

Tanggal

Nama pasien

No Rekam Medis

403

DAFTAR TILIK
No

Kegiatan / langkah klinis

Kesempatan ke
1

404

Peserta dinyatakan :

Tanda tangan pelatih

Layak
Tidak layak
melakukan prosedur

Tanda tangan dan nama terang

9. Referensi.
1. Fundamental of Anatomy & Physiology FH Martini 7th ed 2006
2. Basic & Clinical Pharmacology Katzung BG 9th ed 2004
3. Clinical Anesthesiology GE Morgan, Jr 4th ed 2006
4. Clinical Anesthesia PG Barash 4th ed 2006
5. Millers Anesthesia RD Miller 6th ed 2005
6. Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice RK Stoelting 4 th ed 2006.

7. Anesthesia for Infans and Children Smith et al 7th ed 2006.

405

M0DUL 21

ANESTESIA PEDIATRIK II

Mengembangkan kompetensi

Waktu (semester 4)

Sesi dalam kelas

2 x 1 jam (classroom session)

Sesi dengan fasiitas pembimbing

3 x 2 jam (coaching session)

Sesi praktek dan pencapaian kompetensi

8 pekan (facilitation & assessment)

Persiapan Sesi

Audiovisual Aid:
1. LCD proyektor dan layar
2. Laptop
3. OHP
4. Flipchart
5. Pemutar video
Materi presentasi: CD PowerPoint
1. Indikasi persiapan anestesia
2. Persiapan preoperatif
3. Teknik persiapan alat, mesin dan obat anestetik
4. Pencegahan komplikasi anestesia
5. Penatalaksaan pasien pasca-anestesia
6. Teknik rekam medis anestesia

Sarana:
1. Ruang belajar
2. Ruang pemeriksaan
3. Kamar operasi
4. Ruang pulih
5. Bangsal rawat
Kasus : anestesia pasien langsung , di ruang rawat, kamar pemeriksaan dan kamar operasi
Alat Bantu Latih : model anatomi (manikin pediatrik)
Penuntun belajar : lihat materi acuan
Daftar tilik kompetensi : lihat daftar tilik
Referensi :

406

1. Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ, Larson CP. Clinical Anaesthesiology, 3th ed, New
York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2002
2. Clinical Anesthesia PG Barash 4th ed 2006
3. Millers Anesthesia RD Miller 6th ed 2005
4. Martini FH. Fundamental of Anatomy & Physiology. 7th ed. 2006
5. Basic & Clinical Pharmacology Katzung BG 9th ed 2004
Selain referensi wajib di atas, peserta didik dianjurkan untuk juga mempelajari referensi tambahan
untuk sub-modul persiapan alat dan obat anestetik yang lain.

Tujuan Pembelajaran Umum


Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan memiliki pengetahuan prinsip-prinsip dasar dan teknik
lanjutan anestesia pediatrik, mampu mempersiapkan, memberikan anestesia dan mengelola pascaanestesia elektif maupun darurat untuk berbagai tindakan bedah pediatrik dengan kondisi penyulit dan
kelainan jalan nafas.

Tujuan Pembelajaran Khusus


Setelah melalui sesi ini peserta didik akan memiliki kompetensi berikut ini:

1. KOMPETENSI
Mampu mengenali dan melakukan persiapan preoperatif pasien, melakukan pembiusan umum maupun
regional yang baik dan tepat, pemantauan, mecegah komplikasi dan penatalaksanaan pasca-anestesia
pediatrik dengan penyulit.

RANAH KOMPETENSI
Setelah melalui sesi ini peserta didik akan memiliki kemampuan:
Kognitif
1. Menjelaskan penatalaksanaan anestesia untuk kasus bayi dan anak dengan sepsis, kelainan jalan
nafas, kesulitan intubasi dan ventilasi seperti labiopalatognatoskisis bilateral komplit, Pierre
Robin, tumor gigi mulut dan jalan nafas.
2. Menjelaskan hal penting apa saja yang harus diperhatikan pada kasus bayi dengan kelainan
kongenital dan anomali seperti hernia diafragmatika, omfalokel, gastroskisis, fistel trakeoesofagus.Mampu menjelaskan penatalaksanaan anestesia untuk kasus bayi dengan kelainan
kongenital dan anomali seperti hernia diafragmatika, omfalokel, gastroskisis, fistel trakeoesofagus.
3. Menjelaskan mekanisme terjadinya spasme laring, spasme bronkus, edema glotis dan trakea pada
bayi dan anak.

407

4. Menjelaskan mekanisme terjadinya hipotermia pada kasus pediatrik, cara mencegah, cara
mengatasi dan komplikasi apa saja yang dapat ditimbulkannya
5. Menjelaskan cara mencegah dan mengatasi spasme laring, spasme bronkus, edema glotis dan
trakea yang terjadi pada bayi dan anak.
6. Menjelaskan penatalaksanaan analgesia regional, dosis dan jenis obat analgetik lokal apa saja
yang dapat dipakai untuk bayi dan anak.
Psikomotor
1. Mampu mengevaluasi jalan nafas yang normal dan abnormal secara klinis dan radiologis pada
pasien pediatrik.
2. Mampu menyiapkan kamar bedah secara lengkap untuk operasi pediatrik.
3. Mampu memasang dan mengatur alat, obat-obat, cairan dan kelengkapan lain yang diperlukan
untuk operasi pediatrik.
4. Mampu mempersiapkan alat untuk monitor noninvasif dan invasif.
5. Mampu mempersiapkan alat untuk transfusi darah pasien pediatrik.
6. Mampu melakukan pengecekan kelengkapan alat pembiusan, mesin anestesia dan obat , cairan
yang diperlukan untuk anestesia umum maupun regional.
7. Mampu melakukan akses vena perifer dengan jarum 20-24G dan akses vena sentral.
8. Mampu melakukan induksi anestesia umum pada pasien pediatrik dengan penyulit.
9. Mampu melakukan ventilasi pada pasien pediatrik dengan kelainan jalan nafas menggunakan
sungkup muka, bag dan oral jalan nafas yang sesuai.
10. Mampu melakukan intubasi trakea dengan/tanpa teknik cepat, terutama pada pasien pediatrik
dengan penyulit maupun kelainan jalan nafas.
11. Mampu melakukan ventilasi tekanan positif melalui pipa trakea.
12. Mampu memberikan anestesia pediatrik dengan posisi pasien lateral, litotomi dan telungkup.
13. Mampu melakukan tindakan anestesia pada kasus khusus dengan kelainan kongenital dan
anomali (lihat prosedur anestesia umum, intubasi dan pemasangan LMA).
14. Mampu melakukan jalur akses / pengambilan darah intraarterial.
15. Mampu melakukan transportasi pasien ke ruang pulih, ruang rawat atau PICU
16. Mampu melakukan tindakan atau terapi terhadap komplikasi yang biasa terjadi di ruang pulih.
Kemampuan komunikasi
7. Melakukan koordinasi dan diskusi mengenai penatalaksanaan anestesia pada kasus bedah bayi
dan anak.
8. Melakukan koordinasi, konsultasi, diskusi dengan ahli bedah dan dokter anak mengenai
penatalaksanaan perioperatif, terutama untuk kasus sulit dan berproblema.
9. Mengumpulkan data dan literatur mengenai penatalaksanaan anestesia bayi dan anak, terutama
untuk kasus sulit dan berproblema.
10. Menjelaskan kepada orang tua dan keluarga pasien mengenai pentingnya dilakukan operasi dan
rencana anestesia yang akan dilakukan.
11. Memperoleh persetujuan setelah mendapatkan informasi yang adekuat secara lisan dan tertulis.
12. Melakukan koordinasi yang baik dengan tim bedah bila terjadi komplikasi intraoperatif.
13. Menyatakan ketidaklayakan kondisi pasien untuk menjalani operasi kepada ahli bedah, dokter
anak maupun orang tua pasien.
14. Mendiskusikan perlunya perawatan di ruang perawatan intensif anak pascabedah.

408

Profesionalisme
1.
2.
3.
4.
5.

Menghormati dan bersikap etis pada pasien, keluarga pasien, sejawat lain, atasan, bawahan
Mengetahui tugas sehari hari
Datang /hadir tepat waktu
Mampu melakukan pekerjaan sesuai prosedur
Mengatasi problema bersama ahli bedah agar tidak terjadi penundaan operasi.

2. KEYNOTES

1. Kapasitas residu fungsional pada bayi lebih kecil sehingga cadangan oksigen pada periode apnea
terbatas, sehingga mudah terjadi atelektasis dan hipoksemia.
2. Bayi memiliki kepala yang besar, lidah yang besar, laring yang lebih sempit, lebih anterior dan
sefalad, epiglotis yang lebih panjang, trakea yang lebih pendek dan bagian tersempit sekitar
kartilage krikoid, dan bernafas terutama lewat hidung, sehingga memerlukan teknik khusus dalam
melakukan ventilasi dan intubasi.
3. Fungsi pompa jantung kiri yang belum sempurna di mana curah jantung sangat bergantung pada
laju jantung (HR).
4. Hipotermia sangat mudah terjadi karena kulit yang tipis, cadangan lemak coklat yang sedikit, luas
penampang tubuh yang mempermudah pelepasan panas, sehingga akibatnya dapat menghambat
proses siuman dan pemulihan, mengganggu fungsi jantung dan menekan pernafasan, dan
mempengaruhi kerja obat anestetik.
5. Bayi dan anak memiliki volume ventilasi permenit yang lebih tinggi dengan kapasitas residu
fungsional yang rendah terhadap aliran darah paru yang tinggi menyebabkan konsentrasi gas
inhalasi alveolus cepat meningkat sehingga proses induksi dan pemulihan lebih cepat terjadi.
6. Infeksi saluran nafas atas dalam 2-4 pekan sebelum tindakan anestesia dan intubasi meningkatkan
risiko terjadinya spasme laring.
7. Spasme laring dapat dicegah dengan melakukan ekstubasi saat pasien masih teranestesia cukup
dalam atau saat sudah sadar betul.
8. Edema laring dan trakea sering terjadi pada anak usia di bawah 4 tahun, antara lain akibat
intubasi berulang, penggunaan ETT yang terlalu besar, operasi daerah kepala leher yang lama.
9. Teknik pembiusan untuk bedah pediatrik didasarkan pada pengetahuan mengenai anatomi,
fisiologi, patofisiologi, farmakologi, pemberian cairan dan transfusi darah.
10. Pemilihan teknik anestesia berdasarkan kasus bedah elektif atau darurat, bergantung pada jenis
operasi, lama operasi, penatalaksanaan pascabedah dan fasilitas rumah sakit.
11. Terjadi perubahan fisiologi pernafasan, kardiovaskular akibat tindakan selama anestesia pada
operasi pediatrik.
12. Pada kasus operasi abdomen pediatrik terdapat indikasi untuk melakukan induksi cepat
13. Setting ventilator merupakan hal penting selama anestesia umum untuk bedah pediatrik.
14. Beberapa prosedur operasi memiliki posisi dan risiko tersendiri misalnya posisi telungkup,
miring, duduk, litotomi, posisi ginjal.
15. Terapi cairan dan transfusi darah merupakan salah satu prosedur yang sering dilakukan sesuai
indikasi selama operasi.
16. Pasien pediatrik terutama neonatus memiliki risiko hipotermia yang tinggi sehingga perlu
diketahui penyebabnya, cara pencegahan, cara penanggulangan dan komplikasi yang dapat
ditimbulkannya
17. Penting memiliki pengetahuan mengenai farmakologi klinis obat anestetik intravena, inhalasi,
opioid, sedatif, pelumpuh otot.

409

18. Mual muntah, hipotermia dan nyeri


pascabedah pediatrik.

pascabedah merupakan komplikasi yang sering terjadi

3. GAMBARAN UMUM
Anestesia Pediatrik II diperlukan pada kasus-kasus pediatrik/neonatus elektif maupun darurat yang
disertai penyulit. Kasus pediatrik tersebut misalnya operasi hernia diafragmatika, omfalokel, gastroskisis,
fistel trakeo-eofageal, atresia ileum, jejunum yang disertai distensi abdomen, labiopalatognatoskisis,
operasi tumor jalan nafas, yang disertai kondisi penyulit seperti sepsis, gangguan/anomali organ,
kongenital, maupun kelainan jalan nafas. Dengan demikian, pemilihan jenis prosedur dan obatobatan/bahan anestesia harus dipadankan dengan kondisi pasien, jenis tindakan bedah, lamanya prosedur
bedah, risiko dan fasilitas rumah sakit. Hal-hal seperti inilah yang kemudian perlu untuk diketahui dan
dikuasai oleh petugas pelaksana anestesia dan modul ini disusun untuk mencapai tujuan tersebut.

4. TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah proses alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku melalui modul ini, diharapkan peserta didik
memiliki kemampuan untuk:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

memilih/seleksi pasien pediatrik untuk operasi yang relatif sulit dan disertai kondisi penyulit
melaksanakan persiapan preoperatif
menguasai teknik anestesia khusus dan penggunaan obat yang sesuai untuk anestesia pediatrik
memberikan anestesia umum dan regional
melakukan pemantauan
mengelola pasca-anestesia pasien pediatrik

5. METODE PEMBELAJARAN
Peserta didik sudah harus mempelajari:
1. Bahan acuan
2. Ilmu dasar yang berkaitan dengan topik pembelajaran
3. Ilmu klinis dasar

Tujuan 1 : memilih/seleksi pasien pediatrik untuk operasi yang relatif sulit dan disertai kondisi
penyulit
Metode pembelajaran
1. Small group medical education
2. Demo & Coaching discussion
3. Peer assisted learning (PAL)

410

4. Bedside teaching
5. Task-based
6. Praktek klinis
Materi dan keterampilan yang harus dikuasai:

Pemilihan pasien bergantung pada kepada kasus elektif atau darurat, kondisi pasien, jenis
operasi, lama operasi, penatalaksanaan pascabedah, dan fasilitas rumah sakit.

Tujuan 2 : melaksanakan persiapan preoperatif


Metode pembelajaran
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Small group medical education


Demo & Coaching discussion
Peer assisted learning (PAL)
Bedside teaching
Task-based
Praktek klinis

Materi dan keterampilan yang harus dikuasai:

Semua pasien apakah muda atau tua, harus dilakukan anamnesa, pemeriksaan fisis dan penunjang
prabedah, persetujuan setelah mendapatkan informasi yang adekuat dan dilakukan persiapan
preoperatif (puasa, premedikasi, cairan, persiapan komponen darah bila diperlukan) sebelum
dimulai tindakan anestesia.

Tujuan 3 : menguasai teknik anestesia khusus dan penggunaan obat yang sesuai untuk anestesia
pediatrik
Metode pembelajaran
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Diskusi kelompok kecil


Peer assisted learning (PAL)
Bedside teaching
Task-based medical education
Demo & Coaching
Praktek klinis

Materi dan keterampilan yang harus dikuasai:


1. Mengetahui bahwa anestesia kasus bedah pediatrik sederhana tanpa penyulit dapat dilakukan
dengan anestesia umum, analgesia regional, atau MAC
2. Menguasai jenis-jenis anestesia untuk tindakan bedah pediatrik sederhana tanpa kondisi penyulit
dan persiapan untuk melaksanakan prosedur tersebut.
3. Menguasai resusitasi neonatus lanjutan
Tujuan 4 : melaksanakan anestesia umum dan regional

411

Metode pembelajaran
1.
2.
3.
4.
5.

Diskusi kelompok kecil


Studi Kasus
Bedside teaching
Demo & Coaching dengan menggunakan Penuntun Belajar
Praktek klinis

Materi dan keterampilan yang harus dikuasai:

Anestesia umum inhalasi dengan sungkup muka, intubasi dan LMA, intravena (lihat modul
anestesia umum dan prosedur intubasi pediatrik).

Analgesia regional spinal, epidural, kaudal (lihat modul analgesia regional)

Tujuan 5 : melakukan pemantauan


Metode pembelajaran
1.
2.
3.
4.
5.

Diskusi kelompok kecil


Studi Kasus
Bedside teaching
Demo & Coaching dengan menggunakan Penuntun Belajar
Praktek klinis

Materi dan keterampilan yang harus dikuasai:


lihat modul anestesia umum dan regional
1. Pemantauan anestesia kasus bedah pediatrik noninvasif dan invasif meliputi EKG, NIBP, saturasi
O2, temperatur, keluaran urin, tekanan vena sentral dan IABP
2. Pemantauan selama prosedur anestesia sejak awal hingga akhir prosedur bedah
Tujuan 6 : mengelola pasca-anestesia pasien bedah pediatrik
Metode pembelajaran
1.
2.
3.
4.
5.

Diskusi kelompok kecil


Studi Kasus
Bedside teaching
Demo & Coaching
Praktek klinis

Materi dan keterampilan yang harus dikuasai:


1. Mual muntah, hipotermia dan nyeri pascabedah merupakan komplikasi yang sering terjadi
pascabedah pediatrik
2. Penggunaan anestetik inhalasi meningkatkan risiko mual muntah pascabedah.
3. Problema yang berhubungan dengan analgesia spinal atau epidural adalah hipotensi ortostatik,
blokade sensori dan motorik yang memanjang dan retensi urin.

412

6. MEDIA

1. Kursus / pelatihan
Pelatihan di skill lab ventilasi sungkup, intubasi, LMA pada manikin pediatrik.
2. Belajar mandiri
3. Kuliah
Kuliah khusus Penatalaksanaan Anestesia Bedah Pediatrik I
termasuk semua sub pokok bahasan dilakukan semester 3.
4. Diskusi kelompok

e.
f.
g.
h.

Laporan dan diskusi tentang problema preoperatif ,


penatalaksanaan jalan nafas, anestesia umum (intubasi, LMA), regional
pemantauan
penatalaksanaan pascabedah
5. Pemeriksaan preoperatif
6. Bimbingan pembiusan dan asistensi di kamar operasi
a. Pelatihan anestesia umum dan regional di kamar bedah pada pasien bedah pediatrik
b. Dilakukan dengan bimbingan dan pengawasan staf pengajar.
7. Tugas baca dan tulisan (tinjauan pustaka, journal reading)
8. Laporan kasus, morbiditas dan mortalitas
9. Continuing Profesional Development (CPD)

7. ALAT BANTU PEMBELAJARAN


Perpustakaan, internet, skill lab

8. EVALUASI
8.1.

Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-tes dalam bentuk esai dan lisan untuk menilai kinerja awal
peserta didik dan melakukan identifikasi kekurangan yang ada. Materi pre-tes terdiri atas :
1. Pemilihan/seleksi pasien operasi pediatrik sederhana

413

2.
3.
4.
5.
6.

Persiapan preoperatif
Pemilihan teknik anestesia dan penggunaan obat yang sesuai untuk anestesia bedah pediatrik
Penatalaksanaan anestesia umum dan regional
Pemantauan
Penatalaksanaan pasca-anestesia pasien pediatrik

8.2.

Diskusi kelompok kecil bersama fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi,
membahas tuntunan belajar dan proses penilaian.

8.3.

Peserta didik diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah dalam penuntun belajar pada
manikin anestesia bersama teman-temannya (peer assisted learning), dievaluasi oleh temantemannya (peer assisted evaluation).

8.4.

Setelah dinilai memadai, peserta didik melalui metode bedside teaching di bawah pengawasan
fasilitator mengaplikasikan penuntun belajar kepada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan,
evaluator melakukan pengawasan langsung dan mengisi lembar penilaian:
- Perlu perbaikan : pelaksanaan belum benar atau beberapa langkah tidak dilakukan
- Cukup baik : pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misalnya tindakan anestesia tidak
mulus sehingga kurang memberi kenyamanan kepada pasien
- Baik : pelaksanaan benar, baik dan efisien

8.5.

Setelah bedside teaching dilakukan diskusi dan memberi masukan untuk memperbaiki
kekurangan yang ditemukan.

8.6.

Self assessment dan peer assisted evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar.

8.7.

Pendidik/fasilitator melakukan :
- Pengamatan langsung dengan memakai ceklis evaluasi (terlampir)
- Diskusi dan penjelasan lisan dari peserta didik
- Kriteria penilaian keseluruhan : baik/cukup/kurang

8.8.

Task-based medical education, pada akhir penilaian peserta didik diberi masukan atau diberi
tugas untuk memperbaiki kinerja.

8.9.

Pencapaian pembelajaran :
Isi pre-tes :
1. Jelaskan perbedaan anatomi, fisiologi, farmakologi pada bayi anak dan orang dewasa.
2. Jelaskan hal apa saja yang perlu diperhatikan pada kunjungan praanestesia, meliputi
anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan penunjang, premedikasi, puasa pada bayi dan
anak.
3. Jelaskan penatalaksanaan perioperatif pasien bayi dan anak dengan infeksi saluran nafas atas.

414

4. Jelaskan perbedaan, jenis dan ukuran ETT, LMA, laringoskop dan sistem sirkuit nafas yang
dipakai untuk anestesia bayi, anak dan orang dewasa.
5. Jelaskan pemberian cairan intraoperatif bayi dan anak, seperti jumlah dan jenis cairan yang
diberikan.
6. Bagaimana menghitung volume darah total pada bayi dan anak, banyaknya perdarahan yang
boleh hilang selama operasi dan kapan membutuhkan transfusi darah.
7. Jelaskan obat premedikasi apa saja dan cara pemberiannya untuk bayi dan anak.
8. Jelaskan cara induksi apa saja yang dapat dilakukan untuk bayi dan anak.
9. Jelaskan prinsip persiapan anestesia untuk bedah pediatrik elektif dan darurat
10. Jelaskan penatalaksanaan anestesia untuk kasus bayi dan anak dengan problema jalan nafas,
kesulitan intubasi dan ventilasi seperti labiopalatognatoskisis bilateral komplit, Pierre Robin,
tumor gigi mulut dan jalan nafas.
11. Jelaskan penatalaksanaan anestesia untuk kasus bayi dan anak dengan kelainan kongenital
dan anomali seperti hernia diafragmatika, omfalokel, gastroskisis, fistel trakeo-esofagus, dan
hal penting apa saja yang harus diperhatikan pada masing-masing kelainan.
12. Jelaskan penanggulangan nyeri pascabedah pasien pediatrik.
Bentuk pre-tes : MCQ, ujian esai dan lisan sesuai tingkat masa pendidikan (semester).

Bentuk ujian :

Ujian akhir stase/ rotasi pos-tes tulis dan ujian pasien


Ujian akhir profesi
Bisa dalam bentuk :
1. PengetahuanKognitif

MCQ
EMQ
Ujian lisan
Multiple observation and assessments
OSCE
Minicheck

2. Skill

Multiple observation and assessments


Multiple observers
OSCE
Minicheck
3.Communication and Interpersonal Skills

Multiple observation and assessments


Multiple observers
4.Profesionalisme

Multiple observation and assessments

415

Multiple observers

9. DAFTAR CEK PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR ANESTESIA


Tindakan / operasi :
No

Daftar cek penuntun belajar prosedur anestesia

Sudah
dilakukan

Belum
dilakukan

PERSIAPAN PRA ANESTESIA


1

Anamnesis, periksaan fisis, pemeriksaan penunjang

Penentuan ASA :

Persiapan alat, mesin pembiusan, STATICS, obat

Pemasangan monitor

Interpretasi hasil monitor


ANESTESIA

Anestesia umum (intubasi, LMA)

Analgesia regional

Anestesia intravena dan MAC

Pemberian cairan dan transfusi

5.

Pemanatauan fungsi vital, kesadaran, kardiovaskular,


pernafasan. Tekanan darah, nadi, saturasi Hb (SpO2),
ventilasi (ETCO2 bila ada), jumlah urin, suhu

6.

Pengakhiran anestesia, masa siuman

7.

Tindakan ekstubasi

Komplikasi dan penanganannya


PENATALAKSANAAN PASCABEDAH

Pengawasan ABC dan tanda vital pascabedah

Penanganan komplikasi, respirasi, kardiovaskular,


kesadaran, metabolik, gastrointestinal (mual muntah) dan
nyeri pascabedah

Penetapan kriteria untuk boleh kembali ke ruang rawat

Catatan: Sudah / Belum dikerjakan beri tanda ( )

416

Prosedur Intubasi pada pasien pediatrik :

417

No.

Prosedur intubasi endotrakeal pada Pasien Pediatrik

Dilakukan

(Intubasi Setelah Anestesia Umum)


1.

Periksa kesiapan alat dan obat yang diperlukan. Periksa laringoskop dan
lampunya berfungsi dengan baik.
- Laringoskopi bayi (Millerr dan Macintosh)
- ETT dengan kaf atau tanpa kaf
- Mandrain bayi
- Cunam Magill
- Sungkup bayi
- Mate device
Berikan obat premedikasi untuk menenangkan pasien.
Posisikan pasien dalam sniffing position dengan mengganjal bagian bawah
leher, atau mengganjal bawah bahu setinggi 5-10 sm. Hindari hiperekstensi
leher.

2.
3.

Berikan oksigen 100% melalui sungkup muka. Pastikan tidak ada kesulitan
ventilasi.
Pegang sungkup sembari melakukan manuver angkat dagu dengan satu tangan.
Jika jalan nafas belum bebas, lakukan buka mulut dan dorong mandibula ke
depan dengan dua tangan.

4.

Yakinkan ventilasi baik dengan melihat kembang-kempisnya balon (anesthetic


bag).

5.

Berikan obat induksi. Pastikan kesadaran pasien hilang.


Bila jalan nafas aman dapat diberikan pelumpuh otot. Pastikan obat telah
bekerja pada otot nafas.
Berikan nafas buatan dengan oksigen 100% selama 2-3 menit.
Lakukan laringoskopi dengan laringoskop bilah lurus (Miller).

6.

Pegang gagang dengan tangan kiri.


Pastikan lagi cahaya lampu laringoskop cukup terang.

7.
8.

Buka mulut pasien. Masukkan daun melalui sudut kanan mulut.


Geser lidah ke kiri sambil meneruskan daun ke dalam, menyusuri pinggir
kanan lidah menuju laring. Perhatikan epiglotis.

9.

Letakkan ujung daun pada vallecula.

10.

Angkat epiglotis ke depan (bukan diungkit) dengan daun.

11.

Bila epiglotis terangkat dengan benar akan tampak rima glotis dengan pita
suara berwarna putih, berbentuk huruf V terbalik.

13.

Masukkan pipa endotrakeal dengan tangan kanan hingga batas berwarna


hitam melewati pita suara, atau jika pipa mempunyai kaf dimasukkan hingga
seluruh kaf melewati pita suara.

14.

Yakinkan bunyi nafas kanan dan kiri sama.

12.

Lakukan fiksasi pipa endotrakeal.


Berikan nafas buatan dengan resuscitation bag atau anesthesia bag.

418

10. DAFTAR TILIK


Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan memuaskan,
dan berikan tanda X bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila tidak dilakukan pengamatan
Memuaskan

Langkah / tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standard atau penuntun

X Tidak memuaskan Tidak mampu untuk mengerjakan langkah /tugas sesuai dengan prosedur
standard atau penuntun
T/D Tidak diamati

Langkah, tugas atau keterampilan tidak dialakukan oleh peserta Latih selama
penilaian oleh pelatih

Nama peserta didik

Tanggal

Nama pasien

No Rekam Medis

No

DAFTAR TILIK
Kegiatan / langkah klinis

Kesempatan ke
2 3 4 5

419

Peserta dinyatakan:

Tanda tangan pelatih

Layak
Tidak layak
Melakukan prosedur
Tanda tangan dan nama terang

11. MATERI ACUAN: ANESTESIA PEDIATRIKII


Pasien kasus bedah pediatrik dengan penyulit yang menjalani anestesia harus dilakukan penatalaksanaan
preoperatif ; allo/autoanamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan penunjang, persetujuan setelah
mendapatkan informasi yang adekuat dan lakukan persiapan anestesia (puasa, rencana premedikasi).
Pasien elektif anak puasa 2, 4, 6, 8 jam bergantung pada intake nya. Dilakukan penetapan status fisis
ASA.
Persiapan anestesia meliputi STATICS, obat, mesin anestesia sesuai dengan tindakan anestesia yang
dipilih. Periksa kesiapan alat dan obat yang diperlukan seperti : laringoskop bayi/anak (Miller dan
Macintosh) dan lampunya berfungsi dengan baik, ETT dengan kaf atau tanpa kaf, mandren bayi, cunam
Magill, sungkup bayi, LMA. Berikan obat premedikasi untuk menenangkan pasien, bisa secara oral atau
intramuskular. Setelah semua persiapan alat dan obat lengkap, pastikan ada asisten yang membantu
tindakan anestesia. Pemasangan jalur intravena dan jalur infusi terkadang memerlukan premedikasi atau
induksi inhalasi terlebih dahulu. Posisikan pasien dalam sniffing position dengan mengganjal bagian
bawah leher, atau mengganjal bawah bahu setinggi 5-10 sm. Hindari hiperekstensi leher. Berikan oksigen
100% melalui sungkup muka. Pastikan dulu apakah ada kesulitan ventilasi. Pegang sungkup sembari
melakukan manuver angkat dagu dengan satu tangan. Jika ventilasi tidak bebas, lakukan mouth opening
dan dorong mandibula dengan dua tangan. Bila ventilasi sulit dapat dilakukan dengan berbagai sungkup
muka atau LMA atau intubasi sadar tanpa relaksan. Bila ventilasi baik dengan melihat kembangkempisnya balon (anesthetic bag). Berikan obat induksi. Pastikan kesadaran pasien hilang. Bila jalan
nafas aman dapat diberikan pelumpuh otot. Pastikan obat telah bekerja pada otot nafas. Berikan nafas

420

buatan dengan oksigen 100% selama 2-3 menit. Lakukan laringoskopi dengan laringoskop bilah lurus
(Miller). Pegang gagang dengan tangan kiri. Pastikan lagi cahaya lampu laringoskop cukup terang. Buka
mulut pasien. Masukkan daun melalui sudut kanan mulut. Geser lidah ke kiri sambil meneruskan daun ke
dalam, menyusuri pinggir kanan lidah menuju laring. Perhatikan epiglotis. Letakkan ujung daun pada
vallecula. Angkat epiglotis ke depan (bukan diungkit) dengan daun. Bila epiglotis terangkat dengan benar
akan tampak rima glotis dengan pita suara berwarna putih, berbentuk huruf V terbalik. Masukkan pipa
endotrakeal dengan tangan kanan hingga batas berwarna hitam melewati pita suara, atau jika pipa
mempunyai kaf dimasukkan hingga seluruh kaf melewati pita suara. Yakinkan bunyi nafas kanan dan kiri
sama. Lakukan fiksasi pipa endotrakeal. Berikan nafas buatan dengan resuscitation bag atau anesthesia
bag. Jika dilakukan intubasi sadar atau dengan nafas spontan, harus diberikan sedasi yang cukup dan
anestetik topikal. Untuk menghindari refleks vagal dapat diberikan injeksi atropin 0,1 mg intravena.
Analgesia regional dilakukan sesuai modul analgesia regional dengan memakai prinsip anatomi, fisiologi
dan farmakologi untuk pasien pediatrik. Lakukan pemantauan fungsi vital oksigenasi, saturasi Hb
(SpO2), tekanan darah, nadi, EKG, suhu, aliran cairan infusi, ventilasi dengan ETCO2 kalau ada,
produksi urin, jumlah perdarahan. Bila diperlukan pemasangan jalur vena sentral atau intra arterial. Atur
kebutuhan obat untuk pertahankan sedasi, analgesia dan relaksasi. Untuk beberapa kasus dibutuhkan
pemasangan NGT.
Akhir operasi yakinkan pasien bernafas spontan dan volume nafas adekuat (kecuali bila direncanakan
untuk melanjutkan bantuan
nafas pascabedah). Bila perlu berikan antidotum obat-obat yang
menyebabkan apnea berkepanjangan atau hipoventilasi . Lakukan pengakhiran anestesia dengan mulus,
dan mengawasi masa siuman. Lakukan pengawasan terhadap komplikasi pascabedah
dan
penanggulangan terhadap mual muntah, nyeri, obstruksi jalan nafas, gangguan oksigenasi, bradipnea,
apnea, gangguan tekanan darah, dan lama pulih sadar. Mortalitas dapat terjadi bergantung pada kondisi
awal, ASA, atau penyakit penyerta.

12. REFERENSI

1. Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ, Larson CP. Clinical Anaesthesiology, 3th ed, New
York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2002
2. Clinical Anesthesia PG Barash 4th ed 2006
3. Millers Anesthesia RD Miller 6th ed 2005
4. Martini FH. Fundamental of Anatomy & Physiology. 7th ed. 2006

421

422

MODUL 22

ANESTESIA BEDAH SARAF I

Mengembangkan kompetensi

Waktu (semester 4)

Sesi di dalam kelas

2 X 1 jam (classroom session)

Sesi dengan fasilitasi pembimbing

3 X 2 (coaching session)

Sesi praktek dan pencapaian


kompetensi

4 pekan (facilitation & assessment)

PERSIAPAN SESI
Audiovisual Aid:
1. LCD proyektor dan layar
2. Laptop
3. OHP
4. Flipchart
5. Pemutar video
Materi presentasi:
CD PowerPoint
Sarana:
1. Ruang belajar
2. Ruang pemeriksaan
3. Ruang pulih
4. Bangsal rawat inap/pengamatan lanjut
Kasus : pasien di ruang PACU
Alat bantu Latih : model anatomi /simulator
Penuntun belajar : lihat acuan materi
Daftar tilik kompetensi : lihat daftar tilik

Referensi :

423

1. Cottrell JE, Smith DS. Anesthesia and Neurosurgery, 4 th ed. St Louis : Mosby;
2001.
2. Newfield P, Cottrell JE. Handbook of Neuroanesthesia, 4th ed, Philadelphia :
Lippincott Williams&Wilkins ; 2007.
3. Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ. Clinical Anaesthesiology, 4th ed, New
York : Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006
4. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, 5th ed. Philadelphia :
Lippincott Williams & Wilkins ; 2006
5. ISNAML participant workbook 2007.
Selain referensi wajib di atas, peserta didik dianjurkan untuk juga mempelajari
referensi tambahan untuk anestesia untuk bedah saraf seperti yang diuraikan berikut
ini:
1. Matta BF, Menon DK, Turner JM (eds) Textbook of Neuroanaesthesia and
Critical care, 1st ed., Greenwich Medical Media Ltd., London.
2. Albin MS (1997). Textbook of Neuroanesthesia with Neurosurgical and
Neuroscience Perspectives. McGraw-Hill, New York.1137-1175.
3. Bisri T, Himendra A, Surahman E. Neuroanestesia. Bandung 1998.
TUJUAN UMUM
mampu melakukan penatalaksanaan perioperatif pasien bedah saraf.

TUJUAN KHUSUS
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan memiliki kompetensi dalam ranah-ranah
berikut ini :

Kognitif:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Memahami neurofisologi, neurofarmakologi.


Memahami penilaian preoperatif pasien untuk operasi intrakranial
Memahami patofisiologi kelainan intraserebral baik trauma atau non trauma.
Memahami bagaimana melakukan identifikasi peningkatan tekanan intrakranial
Memahami pemantauan untuk prosedur intrakranial
Memahami persiapan penatalaksanaan jalan nafas pada operasi servikal
Memahami pemilihan anestesia untuk bedah saraf
Memahami cara pendekatan kegawatan pada kraniotomi
Memahami cara merencanakan anestesia yang memungkinkan dilakukan
pemantauan neurofisiologis
424

10. Memahami pilihan-pilihan untuk mengatasi peningkatan tekanan intrakranial


11. Memahami cara melakukan proteksi otak perioperatif.
Psikomotor
1.
2.
3.
4.

Mampu melakukan persiapan untuk operasi intrakranial


Mampu menilai GCS secara cepat
Mampu melakukan manajemen jalan nafas pada operasi spinal servikal
Melakukan pemasangan jalur intraarterial dan intravena dengan jarum
besar (keberhasilan 75%)
5. Mampu memasang kateter vena sentral tanpa mengganggu drainase vena
serebral (75% berhasil)
6. Mampu melakukan induksi anestesia umum untuk operasi besar (masih
di supervisi)
7. Mampu melakukan intubasi pasien dengan kelanan serebral atau cervikal
dengan benar (dengan intubasi serat optik, kalau ada).
8. Mampu memberikan anestesia pada prosedur diagnostik (MRI, CTScan)
9. Mampu menangani komplikasi pascabedah saraf diruang pulih
10. Mampu melakukan proteksi otak perioperatif.
Komunikasi
1. Berkomunikasi dengan ahli bedah tentang prosedur yang akan dilakukan,
posisi yang diperlukan, dan keadaan kekhususan lainnya.
2. Mengetahui hasil pemeriksaan diagnostik yang diperlukan untuk rencana
anestesia
3. Ikut dalam rencana pemantauan pascabedah pada pasien bedah saraf yang
kritikal.
Profesionalisme
1. Mampu mengenali dan memahami urgensi dari berbagai kasus bedah saraf
2. Memberikan pelayanan yang baik untuk penatalaksanaan perioperatif pasien
bedah saraf.
KEYNOTES:
2. Tekanan perfusi serebral adalah perbedaan tekanan arteri rata-rata dan
tekanan intrakranial (CPP=MAP-ICP).
3. Kurva autoregulasi bergeser kekanan pada pasien dengan hipertensi
kronis
4. Aliran darah otak (normalnya 50-54 ml/100 g jaringan/menit) diatur oleh
autoregulasi, PaCO2, dan PaO2.
5. Aliran darah otak berubah pada PaCO2 20-80 mmHg, setiap perubahan 1
425

mmHg aliran darah otak berubah 5% (1-2 ml/100 gr jaringan/menit).


6. Aliran darah berubah 5-7% per 10C. Hipotermia menurunkan aliran darah
otak dan metabolisme otak, sedangkan hipertermia akan meningkatkan
aliran darah otak dan metabolisme otak.
7. Proteksi otak dilakukan pada periode perioperatif dengan metode dasar
(ABC), hipotermia, dan farmakologik.
8. Pemantauan selama anestesia dan periode pascabedah dengan standard
pemantauan : tekanan darah, HR, SpO2, suhu, kalau ada train of four.
Indikasi pemantauan jalur arterial adalah . Indikasi pemantauan CVP
adalah
9. Sawar otak dapat rusak pada tumor, trauma, hipertensi, strok, hiperkapnia
berat, hipoksia, dan kejang.
10. Isi rongga kranium adalah jaringan otak (80%), darah (12%), dan cairan
serebrospinal (8%). Setiap peningkatan salah satu komponen akan
dikompensasi dengan penurunan volume yang lain untuk mencegah
kenaikan tekanan intrakranial.
11. Dengan pengecualian ketamin, semua obat anestetik intravena
menurunkan metabolisme otak dan aliran darah otak.
12. Autoregulasi antara MAP 50-150 mmHg. MAP yang < 50 mmHg akan
menimbulkan iskemia otak dan bila MAP > 150 mmHg dapat
menimbulkan edema otak atau perdarahan otak.
13. Hipotermia merupakan metode yang efektif untuk proteksi otak selama
iskemia fokal atau global.
14. Pada penelitian manusia dan binatang barbiturat efektif untuk
perlindungan otak pada keadaan fokal iskemia.
15. Semua obat anestetik inhalasi bersifat serebral vasodilator.
16. Sasaran terapi pada trauma otak adalah normotensi, normokania,
normovolemia, isoosmoler, normotermi
17. Tekanan intrakranial normal 5-15 mmHg, bila sudah > 20 mmHg harus
segera diterapi, akan tetapi herniasi otak sudah dapat terjadi pada tekanan
intrakranial 18 mmHg
GAMBARAN UMUM
Untuk dapat mengelola pasien pembedahan bedah saraf maka para peserta didik harus
mengerti dan memahami neuroanatomi, neurofisiologi, neurofarmakologi, pemantauan,
penatalaksanaan kenaikan tekanan intrakranial, anestesia untuk pasien dengan trauma
otak, proteksi otak perioperatif.

TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah menyelesaikan sesi ini peserta didik diharapkan mampu:
Memberikan anestesia pada operasi intrakranial, operasi di luar otak akan tetapi
426

pasiennya mempunyai kelainan otak, bedah spinal dan kolumna verebralis.

METODE PEMBELAJARAN
Peserta didik sudah harus mempelajari:
1. Bahan acuan
2. Ilmu dasar yang berkaitan dengan topik pembelajaran
3. Ilmu klinis dasar
Tujuan 1: Mampu memberikan anestesia pada operasi intrakranial, Metode
pembelajaran
1.
2.
3.
4.

Diskusi kelompok kecil


Peer assisted learning (PAL)
Bedside teaching
Task-based medical education

Tujuan 2: Mampu memberikan anestesia untuk operasi di luar otak akan tetapi
pasiennya mempunyai kelainan otak.
1.
2.
3.
4.

Diskusi kelompok kecil


Peer assisted learning (PAL)
Bedside teaching
Task-based medical education

Tujuan 3: Mampu memberikan anestesia untuk bedah spinal dan columna verebralis,
1.
2.
3.
4.

Diskusi kelompok kecil


Peer assisted learning (PAL)
Bedside teaching
Task-based medical education

MEDIA
1.
2.
3.
4.

Papan tulis
Komputer
LCD dan slide projector
Pasien di kamar bedah dan PACU
427

ALAT BANTU PEMBELAJARAN


1.
2.
3.
4.

Virtual patients
Reading assigment
Audiovisual
Perpustakaan, internet, skill lab

EVALUASI
1. Kognitif :
EMQ
Multiple observations and assessments
Multiple observers/raters
OSCE
Minicheck
2. Skill / psikomotor:
Multiple observations and assessments
Multiple observers
OSCE
Minicheck
3. Afektif : Profesionalisme, Communication and Interpersonal Skills
Multiple Observations and assessments
Multiple observers/rater
Multiple Observations and assessments
Multiple observers/rater
Pre-tes
1. Jelaskan anatomi SSP : supratentorian dan inflratentorial.
2. Jelaskan fisiologi SSP: CBF, SMRO2, ICP.
3. Jelaskan tentang efek obat anestetik intravena, anestetik inhalasi, narkotik
analgetik, pelumpuh otot, manitol, lasik terhadap aliran darah otak, produksi
428

likuor serebrospinalis, metabolisme otak, dan tekanan intrakranial.


4. Terangkan tentang penatalaksaaan jalan nafas pada pasien dengan cedera trauma
otak.
5. Jelaskan tentang patofisiologi peningkatan tekanan intrakranial (hal-hal apa saja
yang dapat menimbulkan peningkatan tekanan intrakranial).
6. Terangkan tentang cara penilaian GCS.
7. Bagaimana tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial pada pasien yang masih
sadar dan tidak sadar.
8. Bagaimana penatalaksanaan pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial.
9. Jelaskan tentang ABCDE neuroanestesia.
10. Jelaskan tentang cara melakukan proteksi otak pada periode perioperatif.
Bentuk pre-tes : MCQ, ujian esai dan lisan sesuai tingkat masa pendidikan
(semester).

Bentuk ujian :
-

Ujian akhir rotasi


Ujian akhir profesi (lisan/ujian nasional)

Bisa dalam bentuk :

1. Kognitif
EMQ
Multiple observation and assessments
Multiple observers
OSCE
Minicheck
2. Skill/psikomotor
Multiple observation and assessments
Multiple observers
OSCE
Minicheck

429

3. Afektif: Profesionalisme Communication and Interpersonal Skills


Multiple observation and assessments
Multiple observers

DAFTAR CEK PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR ANESTESIA


Tindakan / operasi :

No Daftar cek penuntun belajar prosedur anestesia

Sudah
dilakukan

Belum
dilakukan

PERSIAPAN PRA ANESTESIA


1

Anamnesis, periksaan fisis, pemeriksaan penunjang

Penentuan ASA

Persiapan alat, mesin pembiusan, STATIK, obat

Pemasangan monitor
ANESTESIA

Induksi, rumatan dan pengakhiran anestesia umum

Pemantauan

Pemberian cairan dan transfusi

Komplikasi dan penanganannya

Ekstubasi
PENATALAKSANAAN PASCABEDAH

Pengawasan ABC dan tanda vital

Penanganan komplikasi dan nyeri pascabedah

Catatan: Sudah / Belum dikerjakan beri tanda ( )

430

DAFTAR TILIK

Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan
memuaskan, dan berikan tanda bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila
tidak dilakukan pengamatan

Memuaskan Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standard atau


penuntun

Tidak
Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan
memuaskan
prosedur standard atau penuntun
T/D Tidak
Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih
diamati
selama penilaian oleh pelatih

Nama peserta didik

Tanggal

Nama pasien

No Rekam Medis

DAFTAR TILIK
No

Kegiatan / langkah klinis

Kesempatan ke
1

431

DAFTAR TILIK
No

Kesempatan ke

Kegiatan / langkah klinis

Peserta dinyatakan :

Tanda tangan pelatih

Layak
Tidak layak
melakukan prosedur
Tanda tangan dan nama terang

432

MATERI ACUAN
Dokter anestesia akan terlibat secara menyeluruh dalam penanganan pasien cedera
kepala, mulai di Unit Gawat Darurat (UGD), kamar bedah, dan perawatan di Unit
Perawatan Intensif (UPI). Penatalaksanaan perioperatif ini memerlukan pengetahuan
yang mendalam mengenai fisiologi otak yang normal dan patofisiologi cedera kepala
akut sehingga harus mengerti tentang fisiologi dan farmakologi dari aliran darah otak,
metabolisme serebral, dan tekanan intrakranial.
Aliran darah otak
Aliran darah otak bergantung pada tekanan arteri serebral dan resistensi
pembuluh-pembuluh serebral. Aliran darah otak rata-rata sekitar 5054_ml/100_gr/menit. Bila aliran darah otak 20 ml/100 gr/menit, elektroensefalografi
(EEG) menunjukkan tanda iskemik. Bila aliran darah otak 6-9 ml/100 gr/menit, Ca 2+
masuk ke dalam sel. Aliran darah otak proporsional terhadap tekanan perfusi otak.
Tekanan perfusi otak adalah perbedaan tekanan arteri rata-rata (pada saat masuk)
dengan tekanan vena rata-rata (saat keluar) pada sinus sagitalis lymph / serebral venous
junction. Nilai normalnya 80-90_mmHg. Akan tetapi, secara praktis, adalah perbedaan
tekanan arteri rata-rata (MAP= mean arterial pressure) dan tekanan intrakranial rata-rata
yang diukur setinggi foramen Monroe. Tekanan perfusi otak _=_MAP_
tekanan
intrakranial, akan menurun bila ada penurunan tekanan arteri atau kenaikkan tekanan
intrakranial. Bila tekanan perfusi otak turun sampai 50 mmHg, EEG akan terlihat
melambat dan ada perubahan-perubahan ke arah serebral iskemia. Tekanan perfusi otak
kurang dari_40_mmHg, EEG menjadi datar, menunjukkan adanya proses iskemik yang
berat yang bisa reversibel atau ireversibel. Bila tekanan perfusi otak kurang
dari_20_mmHg untuk jangka waktu lama, terjadi iskemik neuron yang ireversibel .
Pasien cedera kepala dengan tekanan perfusi otak kurang dari 70 mmHg akan
mempunyai prognosa yang buruk. Pada tekanan intrakranial yang tinggi, supaya tekanan
perfusi otak adekuat, maka perlu tetap mempertahankan tekanan darah yang normal atau
sedikit lebih tinggi. Usaha kita adalah untuk mempertahankan tekanan perfusi otak
normal, oleh karena itu, hipertensi yang memerlukan terapi adalah bila tekanan arteri
rata-rata lebih besar dari_130-140_mmHg.
Gambar 2.2 : Interaksi antara Tingkatan dan Lamanya
Penurunan Aliran Darah Otak
pada Fungsi Otak
Gambar 2.4 : Luxury Perfusion
Gambar
: Hubungan
Volume dandengan
TekananPaO 2, DO2,
Gambar
2.1 : 2.5
Fungsi
Otak Dihubungkan
Aliran Darah Otak danIntrakranial
Tekanan Perfusi Otak.
Gambar 2.3 : Pengaturan aliran darah otak.

433

434

435

MODUL 23

ANESTESIA BEDAH SARAF II

Mengembangkan Kompetensi

Waktu (Semester 6)

Sesi di dalam kelas

1 bulan

Sesi dengan fasilitasi Pembimbing


Sesi praktek dan pencapaian
kompetensi
PERSIAPAN SESI
Audiovisual Aid:
1. LCD Proyektor dan layar
2. Laptop
3. OHP
4. Flipchart
5. Pemutar video
Materi presentasi:
CD PowerPoint
Sarana:
1. Ruang belajar
2. Ruang pemeriksaan
3. Ruang Pulih
4. Bangsal Rawat Inap/Pengamatan Lanjut
Kasus : pasien di ruang PACU
Alat Bantu Latih : Model anatomi /Simulator
Penuntun Belajar : lihat acuan materi
Daftar Tilik Kompetensi : lihat daftar tilik

Referensi :
1. Cottrell JE, Smith DS. Anesthesia and Neurosurgery, 4th ed. St Louis : Mosby; 2001.
436

2. Newfield P, Cottrell JE. Handbook of Neuroanesthesia, 4th ed, Philadelphia : Lippincott


Williams&Wilkins ; 2007.
3. Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ. Clinical Anaesthesiology, 4th ed, New York :
Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006
4. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, 5th ed. Philadelphia :
Lippincott Williams & Wilkins ; 2006
5. ISNAML participant workbook 2007.
TUJUAN UMUM
Setelah menyelesaikan sesi ini peserta didik diharapkan mampu:
Memberikan anestesia pada operasi intrakranial, operasi di luar otak akan tetapi pasiennya
mempunyai kelainan otak, bedah spinal dan columna verebralis, anestesia pada prosedur
intervensional neuroradiologi di dalam maupun di luar kamar operasi. Mampu melakukan
proteksi otak selama periode perioperatif

TUJUAN KHUSUS
Setelah menyelesaikan sesi ini peserta didik akan memiliki kemampuan:
Kognitif:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Memahami neurofisiologi, neurofarmakologi.


Memahami penilaian preoperatif pasien untuk operasi intrakranial
Memahami patofisiologi kelainan intraserebral baik trauma atau non trauma.
Memahami bagaimana melakukan identifikasi peningkatan tekanan intrakranial
Memahami pemantauan untuk prosedur intrakranial
Memahami persiapan penatalaksanaan jalan nafas pada operasi servikal
Memahami pemilihan anestesia untuk bedah saraf
Memahami cara pendekatan kegawatan pada kraniotomi
Memahami cara merencanakan anestesia yang memungkinkan dilakukan
pemantauan neurofisiologi
10. Memahami cara-cara untuk mengatasi peningkatan tekanan intrakranial
11. Memahami proteksi otak selama periode perioperatif
Psikomotor
1.
2.
3.
4.
5.

Mampu melakukan persiapan untuk operasi intrakranial


Mampu menilai GCS secara cepat
Mampu menilai adanya herniasi otak.
Mampu melakukan manajemen jalan nafas pada operasi spinal servikal
Melakukan pemasangan jalur intraarterial dan intravena dengan jarum besar
437

(keberhasilan 75%)
6. Mampu memasang kateter vena sentral tanpa mengganggu drainase vena serebral
(75% berhasil).
7. Mampu melakukan induksi anestesia umum untuk operasi besar, rumatan, ekstubasi
tanpa gejolak hemodinamik.
8. Mampu melakukan intubasi pasien dengan kelanan serebral atau cervikal dengan
benar (dengan fibreoptic intubation, kalau ada).
9. Mampu melakukan teknik anestesia hipotensif.
10. Mampu menilai adanya embolusudara dan menanganinya.
11. Mampu memberikan anestesia pada prosedur diagnostik (MRI, CTScan)
12. Mampu menangani komplikasi pascabedah saraf diruang pulih
13. Mampu melakukan tindakan proteksi otak selama periode perioperatif.
Komunikasi
1. Berkomunikasi dengan ahli bedah tentang prosedur yang akan dilakukan, posisi
yang diperlukan, dan keadaan kekhususan lainnya.
2. Mengetahui hasil pemeriksaan diagnostik yang diperlukan untuk rencana anestesia
3. Ikut dalam rencana pemantauan pascabedah pada pasien bedah saraf yang kritikal.
Profesionalismee
1. Mampu mengenali dan memahami urgensi dari berbagai kasus bedah saraf
2. Memberikan pelayanan yang baik untuk penatalaksanaan perioperatif pasien bedah
saraf.

KEYNOTES:
1. Tekanan perfusi serebral adalah perbedaan tekanan arteri rata-rata dan
tekanan intrakranial (CPP=MAP-ICP).
2. Kurva autoregulasi bergeser kekanan pada pasien dengan hipertensi kronis
3. Aliran darah otak (normalnya 50-54 ml/100 g jaringan/menit) diatur oleh
autoregulasi, PaCO2, dan PaO2.
4. Aliran darah otak berubah pada PaCO2 20-80 mmHg, setiap perubahan 1
mmHg aliran darah otak berubah 5% (1-2 ml/100 gr jaringan/menit).
5. Aliran darah berubah 5-7% per 10C. Hipotermia menurunkan aliran darah
otak dan metabolisme otak, sedangkan hipertermia akan meningkatkan aliran
darah otak dan metabolisme otak.
6. Proteksi otak dilakukan pada periode perioperatif dengan metoda dasar (ABC
: Clear airway, breathing, circulation), hipotermia, dan cara farmakologis.
7. Pemantauan selama anestesia dan periode pascabedah dengan pemantauan
standard: tekanan darah, denyut jantung, SpO2, suhu, kalau ada train of four.
Indikasi pemantauan jalur arterial dan pemantauan CVP.
8. Sawar otak dapat rusak pada tumor, trauma, hipertensi, strok, hiperkapnia
438

berat, hipoksia, dan kejang.


9. Isi rongga kranium adalah jaringan otak (80%), darah (12%), dan cairan
serebrospinal (8%). Setiap peningkatan salah satu komponen akan
dikompensasi dengan penurunan volume yang lain untuk mencegah kenaikan
tekanan intrakranial.
10. Dengan pengecualian ketamin, semua obat anestetik intravena menurunkan
metabolisme otak dan aliran darah otak.
11. Autoregulasi antara MAP 50-150 mmHg. MAP yang < 50 mmHg akan
menimbulkan iskemia otak dan bila MAP > 150 mmHg dapat menimbulkan
edema otak atau perdarahan otak.
12. Hipotermia merupakan metode yang efektif untuk proteksi otak selama
iskemia fokal atau global.
13. Pada penelitian manusia dan binatang barbiturat efektif untuk perlindungan
otak pada keadaan fokal iskemia.
14. Semua obat anestetik inhalasi bersifat serebral vasodilator.
15. Sasaran terapi pada trauma otak adalah normotensi, normokania,
normovolemia, isoosmoler, normotermi
16. Tekanan intrakranial normal 5-15 mmHg, bila sudah > 20 mmHg harus
segera diterapi, akan tetapi herniasi otak sudah dapat terjadi pada tekanan
intrakranial 18 mmHg.
17. Problema utama pada operasi tumor supratentorial/meningioma besar adalah
perdarahan.
18. Problema utama pada operasi fosa posterior/infratentorial adalah embolus
udara.
GAMBARAN UMUM
Untuk dapat mengelola pasien pembedahan bedah saraf maka para peserta didik harus mengerti
dan memahami neuroanatomi, neurofisiologi, neurofarmakologi, pemantauan, penatalaksanaan
kenaikan tekanan intrakranial, anestesia untuk pasien dengan trauma otak, proteksi otak
perioperatif, anestesia untuk pasien dengan tumor otak, embolusudara pada anestesia pasien
dengan posisi kepala lebih tinggi/posisi duduk, penatalaksanaan cedera medula spinalis,
anestesia untuk pasien dengan prosedur neuroradiologis intervensional

TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah menyelesaikan sesi ini peserta didik diharapkan mampu:
Memberikan anestesia pada operasi tumor intrakranial, operasi di luar otak akan tetapi
pasiennya mempunyai kelainan otak, bedah spinal dan kolumna verebralis.

439

METODE PEMBELAJARAN
Peserta didik sudah harus mempelajari:
1. Bahan acuan
2. Ilmu dasar yang berkaitan dengan topik pembelajaran
3. Ilmu klinis dasar
Tujuan 1: Mampu memberikan anestesia pada operasi intrakranial.
1.
2.
3.
4.

Diskusi kelompok kecil


Peer assisted learning (PAL)
Bedside teaching
Task-based medical education

Tujuan 2: Mampu memberikan anestesia untuk operasi di luar otak akan tetapi pasiennya
mempunyai kelainan otak.
1.
2.
3.
4.

Diskusi kelompok kecil


Peer assisted learning (PAL)
Bedside teaching
Task-based medical education

Tujuan 3: Mampu memberikan anestesia untuk bedah spinal dan columna verebralis,
1.
2.
3.
4.

Diskusi kelompok kecil


Peer assisted learning (PAL)
Bedside teaching
Task-based medical education

MEDIA
1.
2.
3.
4.

Papan tulis
Komputer
LCD dan slide projector
Pasien di kamar bedah dan PACU

ALAT BANTU PEMBELAJARAN

440

1.
2.
3.
4.

Virtual patients
Reading assigment
Audiovisual
Perpustakaan, internet, skill lab

EVALUASI
1. Kognitif :
EMQ
Multiple observations and assessments
Multiple observers/raters
OSCE
Minicheck
2. Skill :
Multiple observations and assessments
Multiple observers
OSCE
Minicheck
3. Communication and Interpersonal Skills
Multiple Observations and assessments
Multiple observers/rater
4. Professionalisme
Multiple Observations and assessments
Multiple observers/rater
5. Pengetahuan
MCQ (pre-tes)
EMQ
Pre-tes
1. Terangkan tentang pengaturan aliran darah otak.
2. Terangkan tentang penatalaksanaan jalan nafas pada pasien dengan cedera trauma
otak
3. Jelaskan tentang patofisiologi peningkatan tekanan intrakranial (hal-hal apa saja
441

4.
5.
6.
7.
8.

yang dapat menimbulkan peningkatan tekanan intrakranial).


Terangkan tentang cara penilaian GCS.
Bagaimana tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial pada pasien yang masih
sadar dan tidak sadar.
Bagaimana penatalaksanaan pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial.
Jelaskan tentang ABCDE neuroanestesia.
Bagaimana melakukan proteksi otak perioperatif.

Strategi Pembelajaran :

Pembelajaran terpadu
Pembelajaran independen
Pembelajaran berdasarkan problema
Practice base learning

Proses Pembelajaran
Kuliah introduksi
Diskusi kelompok kecil dan umpan balik
Problema penatalaksanaan pasien
Simulasi pasien, skenario, pajangan

DAFTAR CEK PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR ANESTESIA


Tindakan / operasi :

No Daftar cek penuntun belajar prosedur anestesia

Sudah
dilakukan

Belum
dilakukan

PERSIAPAN PRA ANESTESIA


1

Anamnesis, periksaan fisis, pemeriksaan penunjang

Penentuan ASA :

Persiapan alat, mesin pembiusan, STATIK, obat

Pemasangan monitor
ANESTESIA
442

Induksi dan pemeliharaan anestesia umum

Pemantauan

Pemberian cairan dan transfusi

Komplikasi dan penanganannya

Ekstubasi yang mulus


PENATALAKSANAAN PASCABEDAH

Pengawasan ABC dan tanda vital

Penanganan mual muntah dan nyeri pascabedah

Catatan: Sudah / Belum dikerjakan beri tanda ( )

DAFTAR TILIK

Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan
memuaskan, dan berikan tanda bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila
tidak dilakukan pengamatan

Memuaskan Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standard atau


penuntun

Tidak
Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan
memuaskan
prosedur standard atau penuntun
T/D Tidak
Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih
diamati
selama penilaian oleh pelatih

Nama peserta didik

Tanggal

Nama pasien

No Rekam Medis

443

DAFTAR TILIK
No

Kesempatan ke

Kegiatan / langkah klinis

Peserta dinyatakan :

Tanda tangan pelatih

Layak
Tidak layak
444

melakukan prosedur
Tanda tangan dan nama terang

MATERI ACUAN
Pendahuluan
Anestesia untuk bedah saraf memerlukan pengetahuan mengenai prinsip dasar dari
neurofisiologi dan pengaruh obat anestetik pada dinamika intrakranial (neurofarmakologi).
Kebanyakan prosedur bedah saraf intrakranial adalah karena adanya lesi massa. Prosedur
supratentorial termasuk operasi untuk tumor, hematom, trauma, dan vaskular. Walaupun
gambaran patofisiologis berbeda untuk setiap lesi yang berbeda, tetapi pertimbangan
anestesianya sama.
Pada tahun 2001 di USA > 180.000 pasien ditegakkan diagnosis tumor serebri. Kira-kira
36.000 pasien ditegakkan diagnosis sebagai tumor otak primer dan lebih dari 150.000 pasien
merupakan metastase dari tumor buah dada, paru, melanoma atau kanker di tempat lain.
Tumor otak primer yang dilaporkan adalah meningioma (26%), glioblastoma (23%), dan
astrositoma (13%). Kira-kira 10% tumor otak primer terjadi pada anak dan mempunyai
predominan yang berbeda dengan dewasa, misalnya astrositoma 37,5%, meduloblastoma
16%. Umumnya tumor otak lebih banyak mengenai laki-laki daripada wanita. Distribusi dari
keseluruhan tumor otak dan tumor SSP menunjukkan bahwa kebanyakan merupakan tumor
supratentorial (36%) dan hanya 6,5% merupakan tumor infratentorial.
Astrosit anaplastik dan glioblastoma merusak BBB. Aliran darah ke tumor bervariasi, akan
tetapi, autoregulasi umumnya hilang dan adanya hipertensi menyebabkan meningkatnya
aliran darah ke tumor. Adanya edema yang luas di sekeliling tumor akan menambah efek
massa. Daerah ini juga mungkin menderita iskemia akibat kompresi, aliran darah peritumor
28 % lebih rendah dari jaringan hemisfer yang kontralateral. Reseksi meningioma total akan
menyebabkan rendahnya rekurent daripada reseksi parsial, maka prosedur bedah untuk
meningioma lebih rumit dan lebih lama daripada debulking untuk tumor glia. Prosedur bedah
untuk supratentorial sering melalui frontal atau pterional. Pendekatan pterional dilakukan
melalui lobus temporal dan memerlukan pemutaran kepala pasien ke posisi yang berlawanan.
Pada pendekatan frontal, termasuk bi-frontal kraniotomi untuk lesi bi-lateral atau lesi di garis
tengah. Karena sinus sagitalis berjalan transversal, maka ada risiko perdarahan dan embolus
udara pada pendekatan bi-frontal.
Tumor dalam SSP menimbulkan gejala karena efek penekanan pada struktur saraf
sehingga terjadi gejala neurologis spesifik atau kenaikan ICP yang tidak spesifik, atau adanya
445

kejang-kejang. Kejang dan defisit neurologis fokal bisa disebabkan karena efek penekanan oleh
tumor. Tumor pada kelenjar hipofise menimbulkan efek hormonal. Beberapa tumor harus
dieksisi, lainnya hanya paliatif dengan dekompresi, pemasangan VP-pintasan, atau radioterapi.
Edema hebat di sekeliling tumor sering terjadi pada tumor malignan. Meningioma yang besar
tetapi jinak sering khas dengan tingginya pintasan aliran darah dalam tumor. Dalam jaringan
tumor autoregulasi hilang, juga hal ini terjadi di jaringan sekeliling tumor. Bila ada penekanan
dan efek tekanan yang nyata oleh tumor, dan selanjutnya terjadi kenaikan ICP bisa terjadi
herniasi tentorial. Karena itu pertimbangan prinsip untuk anestesia tumor serebri adalah
pengendalian ICP.
Kebanyakan tumor supratentorial bersifat jinak, dan astrositoma yang kurang agresif
dapat diangkat secara lengkap. Kesulitan bisa terjadi dengan beberapa tumor, misalnya
meningioma yang berdekatan dengan struktur penting atau tumor basis. Kebanyakan malignan
glioma berhubungan rapat dengan jaringan otak normal dan hanya parsial debulking yang
mungkin dilakukan tanpa menyebabkan kerusakan neurologis. Jika lesi terdapat pada lobus
temporal atau frontal, pengangkatan tumor yang lengkap dapat dilakukan dengan lobektomi.
Meningioma merupakan suatu tantangan bagi anestetis dan dokter bedah saraf, karena
jinak dan bisa sembuh, tetapi komplikasi operasi dapat mengerikan. Meningioma bisa mencapai
ukuran besar sebelum menimbulkan gejala klinis serta sangat vaskular yang bisa menyebabkan
kehilangan darah yang banyak saat dilakukan pembedahan. Beberapa konveksitas meningioma
menekan ke dalam vauet tulang tengkorak, Anestetis harus mempersiapkan terhadap adanya
kemungkinan perdarahan yang banyak ketika tulang diangkat. Bahaya ini juga terdapat pada
operasi ulangan (redo craniotomi) untuk meningioma reccurent. Dalam keadaankeadaan ini,
juga pada tumor yang berasal dari pembuluh darah harus dipasang monitor CVP. Tumor yang
lebih besar dan vaskular, teknik hipotensi akan mengurangi jumlah perdarahan. Kadangkadang
pasien menunjukkan adanya edema otak setelah tumor direseksi semuanya. Dalam keadaan ini
monitor ICP harus dipasang dan pasien harus diventilasi pascabedah untuk menjamin bahwa
edema otak yang telah ada tidak diperburuk oleh hipoksia atau hiperkapnia, serta adanya risiko
episode apnea yang tibatiba. Adanya ICP monitor akan menyebabkan kita waspada terhadap
adanya hematoma pascabedah. Pada keadaan ada kenaikan ICP, tujuan prinsip adalah
menghindari hiperkarbia dan hipotensi atau hipertensi. Bila pembengkakan otak terjadi setelah
operasi tumor, steroid harus diteruskan pascabedah. Di beberapa senter memberikan tambahan
bolus deksametason 12 16 mg perioperatif, diikuti dengan penambahan dosis untuk beberapa
hari pertama pascabedah. Daerah yang iskemik atau trauma pada tempat operasi seperti halnya
darah dalam ventrikel akan merupakan predisposisi terjadinya konvulsi, karena itu berikan
antikonvulsi.
Jadi sasaran anestetis adalah :
-

Memahami tipe, berat penyakitnya dan lokasi tumor.


Pasien tidak bergerak, relaksasi otak, pengendalian tanda vital.
446

- Menjamin CPP yang adekuat.


- Cepat bangun sehingga bisa memberikan keadaan untuk pemeriksaan neurologis.
Terapi dan cegah hipertensi, batuk dan gangguan nafas yang membahayakan pada periode
pascabedah.

Patofisiologi dan Gambaran Klinis


Pasien dengan tumor otak menunjukan variasi gejala klinis bergantung pada tipe tumor dan
lokasinya, misalnya adanya kejang, hilangnya pendengaran dan penglihatan, hemiparesis,
numbness atau ataksia, pandangan ganda atau sakit kepala. Penyakit supratentorial pada
umumnya dihubungkan dengan problema penatalaksanaan peningkatan tekanan intrakranial,
sedangkan tumor infratentorial dihubungkan dengan adanya efek massa pada struktur vital pada
medula oblongata dan peningkatan tekanan intrakranial akibat obstruksi hidrosefalus.
Tumor supratentorial (meningioma, glioma, dan lesi metastase) mengubah intrakranial
dinamik predictably. Permulaannya, bila lesinya kecil serta pertumbuhannya lambat,
kompensasi terjadi dengan penekanan kompartemen cairan serebrospinal dan nearly vena
serebral yang mencegah kenaikkan tekanan intrakranial. Dengan bertumbuhnya lesi, mekanisme
kompensasi habis dan pertumbuhan tumor lebih jauh akan meningkatkan tekanan intrakranial
secara progresif. Kompartemen intrakranial dapat berkompensasi sampai suatu titik tertentu.
Peningkatan tekanan intrakranial yang nyata mempunyai efek yang berbahaya yaitu
terjadinya iskemia dan herniasi otak. CPP adalah MAP ICP, maka apabila terjadi kenaikan
ICP lebih besar dari MAP, akibatnya terjadi penurunan CPP. Bila ICP meningkat sufficiently,
otak menjadi iskemi. Efek penting kedua dari peningkatan ICP adalah terjadinya herniasi otak.
Herniasi dapat melintasi meningen, turun ke kanalis spinalis, atau melalui kraniotomi. Herniasi
dapat dengan cepat menimbulkan neurologic deteriorasion dan kematian. Beberapa faktor yang
berkontribusi pada herniasi otak terlihat pada tabel di bawah ini. Elemen-elemen yang dapat
meningkatkan volume darah otak, seperti hipertensi, hiperkarbia dan hipoksia adalah
merupakan faktor yang dapat diterapi dan harus dihindari perioperatif.

Tabel 1 : Faktor yang berkontribusi pada Herniasi Otak


Lesi Massa Intrakranial
Koagulopati
Terapi hematom yang tidak adekuat
Peningkatan Volume Jaringan Otak
Edema serebral sitotoksik
Edema serebral vasogenik
447

Peningkatan Volume Darah Otak


Hipertensi disertai gangguan autoregulasi
Hiperkarbia
Hipoksia
Obat anestetik yang bersifat vasodilator
Obstruksi jugularis

Penatalaksanaan Anestesia
Evaluasi preoperatif:
Suatu pemeriksaan neurologis lengkap dilakukan dengan perhatian khusus pada level
kesadaran, ada atau tidak adanya kenaikan tekanann intrakranial, extent of defisit neurologis
dan riwayat kejang.
Evaluasi prabedah untuk operasi supratentorial sama seperti tindakan anestesia lainnya
dengan riwayat medis lengkap yang menekankan terhadap fungsi jantung dan paru. Pada
prosedur bedah saraf, seperti halnya prosedur bedah lain, kebanyakan morbiditas dan mortalitas
anestesia perioperatif adalah akibat disfungsi paru atau jantung.
a. Anamnesa :
Pasien bedah saraf membutuhkan pertanyaan khusus tentang penyakit SSP. Gejala kenaikan
ICP harus ditanyakan (sakit kepala, mual, muntah, penurunan kesadaran, gangguan
penglihatan). Adanya kejang dan defisit neurologis fokal akibat efek penekanan lokal dari
tumor. Perdarahan otak atau cerebrovascular accident sebelumnya dicatat sebagai residu
defisit neurologis. Telaahlah dengan hatihati hasil operasi intrakranial atau prosedur
diagnostik sebelumnya, dan pertimbangkan kemungkinan pneumosefalus residu atau
interaksi anestetik lain.
Telaahlah kembali obatobatan yang lalu dengan lebih menekankan perhatian kita pada
obatobatan yang mempunyai efek pada periode preoperatif. Terapi obatobatan pada pasien
bedah saraf dapat menyebabkan penurunan volume intravaskular. Manitol dan diuretik lain
yang digunakan prabedah untuk mengurangi edema serebral, dapat menimbulkan hipovolemia
dan gangguan keseimbangan elektrolit yang bisa menyebabkan terjadinya hipotensi berat dan
aritmia pada saat induksi anestesia. Kortikosteroid, yang juga digunakan untuk menurunkan
edema serebral, akan meningkatkan kadar glukosa darah dengan rangsangan glukoneogenesis
dan menyebabkan penekanan adrenal secara langsung yang dapat menyebabkan terjadinya
hipotensi dan insufisiensi kardiovaskular dengan adanya stres bedah. Obat anti hipertensi dapat
mengubah volume intravaskular. Trisiklik antidepresan dan levodopa telah nyata dapat memicu
terjadinya hipertensi intraoperatif dan disritmia jantung. Benzodiazepin, fenotiazin dan
butirofenon dapat berperan terjadinya hipertensi perioperatif.

448

b. Pemeriksaan fisis :
Pemeriksaan fisis prabedah ditujukan pada jalan nafas, paru, sistem kardiovaskular dan SSP.
Pada pasienpasien dengan penyakit sertaan, pemeriksaan ditujukan terhadap kemungkinan
adanya hipovolemia. Pasienpasien bedah saraf sering somnolen dan intake oral yang tidak
adekuat yang dapat menyebabkan keadaan hipovolemi. Juga bisa terjadi peningkatan diuresis
akibat diabetes insipidus, atau pemberian diuretik. Hipovolemi ringan atau sedang umumnya
dapat ditolerir dengan baik, tetapi hipovolemi yang nyata harus dikoreksi sebelum induksi
anestesia.
Pemeriksaan neurologis harus dilakukan, tingkat kesadaran dan setiap defisit sensori /
motorik harus dicatat. Pemeriksaan neurologis harus diulang di kamar operasi sesaat sebelum
dilakukan induksi. Pemeriksaan tandatanda kenaikan ICP, seperti adanya sakit kepala, mual,
muntah, midriasis unilateral, pupil edema, okulomotor palsi atau abdusen. Bila ICP
meningkat lebih jauh, kesadaran pasien memburuk dan diikuti dengan disfungsi respirasi dan
jantung. Adanya pernafasan CheyneStokes atau bradikardia disertai hipertensi merupakan
tanda penekanan batang otak.
Tujuan dari penilaian neurologis adalah untuk mengerti tentang tipe dan beratnya proses
intrakranial. Hal ini penting sebab penatalaksanaan anestesia akan bergantung pada pada
volume intrakranial. Untuk mendapatkan penilaian yang tepat pertanyaan pertanyaan di
bawah ini harus ditanyakan.
1. Bagaimana keadaan pasien ? Gejala kenaikan tekanan intrakranial termasuk sakit
kepala, mual, muntah, penglihatan blurred, dan somnolen. Gejala penekanan lokal dari
tumor misalnya adanya kejang, dan defisit neurologis fokal.
2. Di mana lokasi tumor ?
3. Apa diagnosis tumornya ?
4. Bagaimana bukti adanya kenaikan ICP ?
5. Apa terapi yang telah diberikan ?
6. Apakah pasien pernah dilakukan kraniotomi ?
c. Pemeriksaan Laboratori :
Pemeriksaan laboratori rutin, termasuk jumlah sel darah, kimia serum dan koagulasi harus
dilakukan. Hiperventilasi dan diuresis akan menurunkan kadar K serum, jadi pemberian K
harus dipertimbangkan. Bila kadar glukosa serum > 200 mg % diperlukan terapi insulin
untuk menurunkan kadar glukosa ke nilai normal yang berguna untuk proteksi otak dan
tekanan osmotik. Osmolaritas serum harus diukur pada pasien dalam terapi ICP. Pasien
dengan cedera kepala sering EKGnya abnormal, maka pemantauan EKG prabedah harus
dilakukan, untuk melihat perubahan selama operasi dan anestesia. Pemeriksaan radiologis
prabedah untuk informasi tentang ukuran tumor atau perdarahan serta lokasinya, edema
serebral, dan mid-line shift. Mid-line shift 0,5 sm pada MRI atau CT-scan atau gangguan dari
jaringan otak pada sisterna basalis menunjukkan adanya kenaikan ICP.

d. Penatalaksanaan Obat :
449

Sekali diagnosis ditegakkan dan direncanakan untuk tindakan pembedahan, tujuan prinsip
pemberian obat adalah untuk mengendalikan ICP dan terapi epilepsi. Steroid efektif untuk
mengurangi edema peritumor dan meningkatkan kekembangan otak pada pasien tumor ganas
dan meningioma. Dosis umum deksametason adalah 4 mg 3x sehari bersamasama dengan
hidrogen reseptor antagonis. Epilepsi diterapi dengan fenitoin 100 mg 3x sehari. Rentang
normal terapeutik adalah 40 100 umol/l.

e. Premedikasi
Sedasi prabedah merupakan indikasi-kontra pada pasien dengan penurunan kesadaran, jadi
pasien letargi tidak memerlukan premedikasi. Bila premedikasi diperlukan, misalnya pasien
yang sadar dan cemas dapat diberikan ansiolitik seperti benzodiazepin ( diazepam,
lorazepam atau midazolam ). Diazepam 510 mg atau lorazepam 12 mg atau midazolam 5
mg dapat diberikan 12 jam prabedah peroral. Diazepam dan lorazepam mempunyai paruh
waktu yang cukup panjang dan bisa memperlambat bangun pascabedah, karena itu mungkin
lebih baik dengan midazolam jang diberikan intravena, intramuskular atau oral.
Bila ada keraguan tentang level kesadaran pasien, pasien dapat diberikan sedasi atau
analgesia di kamar bedah di bawah pengawasan anestetis dan diberikan setelah terpasang
jalur vena. Narkotik harus dihindari karena meningkatkan risiko muntah dan hipoventilasi,
yang keduanya dapat meningkatkan ICP. Akan tetapi, bila akan memasang alat pantau invasif
pada saat prainduksi (CVP, jalur arteri) dosis kecil narkotik dapat dipertimbangkan untuk
menghindari rasa tidak nyaman ketika menusukkan jarum untuk memasang alat pantau
invasif tersebut.

Pertimbangan obat anestetik


Sasaran pemberian anestesia pada pasien ini adalah untuk memaksimalkan cara terapi untuk
mengurangi volume intrakranial. ICP harus dapat dikendalikan sebelum kranium dibuka dan
optimal kondisi operasi dengan cara menghasilkan otak yang slack brain. Berbagai manuver
dan obat dapat digunakan untuk mengurangi brain bulk (tabel 2)
Tabel 2 : Metoda untuk mengendalikan Hipertensi Intrakranial
Diuretik

Osmotik diuretik (manitol, NaCl hipertonik), tubular


(furosemid)

Kortikosteroid

Deksametason (efektif untuk edema serebral yang


terlokalisir di sekeliling tumor, memerlukan waktu 12-36
jam)

Ventilasi adekuat

PaO2 > 100 mmHg, PaCO2 35 mmHg, hiperventilasi


bergantung pada kebutuhan

Hemodinamik

Optimal

hemodinamik

(MAP,

CVP,

HR,

PCWP),
450

mempertahankan CPP
Cairan

Hindari overhidrasi, sasarannya normovolemi

Posisi

Posisi untuk memperbaiki drainase vena serebral (posisi


netral, head-up)

Obat

Obat yang menyebabkab vasokonstriksi serebral (tiopental,


propofol)

Pengendalian Suhu

Hindari hipertermia, moderat intraoperatif hipotermia

Cairan serebrospinal

Drainase cairan serebrospinal

Diuretik
Dehidrasi otak dan penurunan ICP yang cepat dapat diperoleh dengan pemberian
osmotik diuretik manitol (0,25 1 gr/kg intravena yang mulai berefek dalam waktu 10-15 menit
dan berakhir kira-kira 2 jam) atau loop diuretik furosemid (0,5 1 mg/kg atau 0,15 0,3 mg/kg
intravena bila dikombinasikan dengan manitol). Disebabkan karena manitol pertama-tama
menimbulkan efek peningkatan ICP (efek dari vasodilatasi akibat manitol), maka manitol harus
diberikan perlahan-lahan (10 menit atau lebih) disertai manuver lain untuk menurunkan ICP
(misalnya hiperventilasi atau pemberian steroid). Manitol harus diberikan secara hati-hati pada
pasien dengan penyakit kardiovaskular. Pada pasien ini, peningkatan selitas volume
intravaskular dapat mempresipitasi gagal jantung kiri. Furosemid merupakan obat yang lebih
disukai dalam mengurangi ICP pada pasien dengan penyakit kardiovaskular. Kombinasi manitol
dengan furosemid lebih efektif dalam menurunkan ICP dan brain bulk daripada manitol sebagai
obat tunggal, akan tertapi lebih besar menimbulkan dehidrasi dan gangguan keseimbangana
elektrolit sehingga diperlukan pemantauan elektrolt intraoperatif dan penggantian kalium bila
memang diperlukan.

NaCl Hipertonik
NaCl hipertonik merupakan osmotik diuretik lain yang baru-baru ini sedang diteliti lagi.
Terapi NaCl hipertonik mungkin lebih efektif daripada diuretik lain pada kondisi klinis tertentu,
misalnya pasien dengan hipertensi intrakranial yang refrakter atau yang memerlukan debulking
otak atau untuk mempertahankan volume intravaskular. NaCl hipertonik juga dapat digunakan
sebagai suatu alternatif atau tambahan pada pemakaian manitol intraoperatif. Data yang telah
dipublikasikan encouraging, akan tetapi, ada beberapa akibat yang merugikan akibat pemberian
NaCl hipertonik.

451

Kortikosteroid
Kortikosteroid mengurangi edema sekeliling tumor otak tetapi memerlukan beberapa
jam atau hari sebelum penurunan ICP terlihat. Pemberian steroid prabedah sering menimbulkan
perbaikan neurologis sebelum terjadi penurunan ICP, hal ini mungkin karena perbaikan dari
BBB yang sebelumnya abnormal.

Hiperventilasi
Hiperventilasi mengurangi volume otak dengan menurunkan CBF dengan cara
vasokonstriksi serebral. Setiap 1 mmHg perubahan PaCO 2, CBF berubah 1-2 ml/100gr
jaringan/menit. Hiperventilasi hanya efektif bila reaktivitas terhadap CO 2 dari pembuluh darah
otak masih utuh. Faktor yang mempengaruhi reaktivitas terhadap CO 2 adalah iskemia, trauma,
tumor, dan infeksi. Obat anestetik inhalasi berbeda-beda pengaruhnya pada reaktivitas CO 2
pembuluh darah otak, oleh karena itu penting sekali pemilihan obat anestetik inhalasi yang tepat
(paling kecil mempengaruhi reaktivitas CO2 dan autoregulasi adalah sevofluran).
Target PaCO2 untuk operasi tumor otak adalah 30-35 mmHg (hasil analisa gas darah).
Pada keadaan PaCO2 kurang dari 25-30 mmHg dapat menimbulkan iskemia otak akibat
vasokonstriksi serebral.

Optimal hemodinamik : sasaran normotensi


Sasaran terapi adalah untuk mempertahankan CPP (CPP = MAP ICP) dan
mengendalikan dinamika intrakranial untuk mencegah iskemia serebral, edema, perdarahan, dan
herniasi. Karena itu, hipotensi berat (dapat menimbulkan iskemia serebral) dan hipertensi berat
(dapat menimbulkan edema serebral, perdarahan, herniasi) harus dihindari.

Terapi Cairan : sasaran normovolemia


Volume intravaskular harus dipertahankan normovolemia sebelum induksi anestesia
untuk mencegah hipotensi saat induksi. Resusitasi dan pemeliharan cairan diberikan dengan
cairan kristaloid isoosmoler yang bebas glukosa untuk mencegah peningkatan air otak (akibat
dari hiposmolalitas) dan kerusakan iskemik (akibat hiperglikemia). Untuk kraniotomi rutin,
pasien diberikan kebutuhan cairan per jam dan penggantian urin yang keluar. Kehilangan darah
diganti kira-kira perbandingan kristaloid : darah adalah 3:1 untuk mencapai hematokrit 30%
tetapi hal ini bergantung kepada status fisiologis sebelumnya.

Pemantauan
452

Pemantauan rutin untuk operasi supratentorial adalah EKG, tekanan darah noninvasif, jalur
arterial, stetoskop esofageal, FiO2, pulsaoksimetri, temperatur, perangsang saraf, kateter
urin. Idealnya EKG monitor di lead II, V5 dan modifikasi V5 ditempelkan pada semua
pasien dengan penyakit jantung iskemik. Jalur arterial digunakan bukan saja untuk
memantau tekanan darah dari denyutke denyut jantung, tetapi juga untuk analisa gas darah
serta dapat juga menolong melihat status volume pasien : (tekanan nadi = tekanan sistolik
tekanan diastolik ). Untuk melihat CPP, transduser jalur arterial ditempelkan ke level
sirkulisi Wilisi setinggi meatus akustikus eksterna. Indikasi monitor arteri terlihat pada
tabel di bawah ini :
Indikasi Pemasangan Pemantauan Tekanan Arterial Invasif
- Operasi yang menyebabkan perubahan tekanan darah yang cepat.
- Risiko kehilangan darah yang cepat.
- Hipotensi kendali
- Diperlukan ventilasi pascabedah
- Disertai dengan penyakit sertaan lain.
Monitor Et CO2 sangat penting, dapat melihat secara kasar nilai PaCO 2, adanya
diskoneksi dan obstruksi jalan nafas. Untuk pasien dengan kemungkinan kehilangan darah yang
banyak atau keadaan kardiopulmonal yang terbatas dipasang monitor CVP dan dapat
dipertimbangkan dipasang PA kateter. Pergeseran cairan akut akibat diuretik atau manitol
memerlukan pemantauan CVP, sebab keluaran urin tidak dapat dipercaya untuk mendeteksi
hipovolemia. Indikasi pemasangan CVP monitor terlihat pada tabel di bawah ini :

Indikasi pemasangan CVP


-

Risiko kehilangan darah yang banyak


Penaksiran status volume
Posisi duduk
Untuk pemberian obat vasoaktif

Pemantauan ICP untuk operasi supratentorial masih kontroversial. Walaupun beberapa


praktisi menasihatkan untuk digunakan secara rutin, tetapi praktisi yang lain menunjukkan tidak
adanya penelitian yang menyebutkan keuntungan penggunaan monitor ICP. Tetapi pada pasien
dengan risiko peningkatan ICP yang hebat (ukuran tumor > 3 sm dengan mid line shift atau
edema yang nyata ) akan menguntungkan jika dipasang monitor ICP.
Sebagai tambahan pada pemantauan rutin, pengukuran tekanan darah intra-arterial, gas
darah arteri, CVP, diuresis dianjurkan untuk semua bedah saraf yang besar. Suatu kanula arteri
yang dipasang sebelum induksi anestesia untuk memantau secara kontinyu tekanan darah dan
453

untuk memperkirakan CPP. Pemeriksaan gas darah penting untuk menilai adekuatnya ventilasi.
Disebabkan karena kebanyakan pasien bedah saraf dehidrasi prabedah, dan kemudian
intraoperatif diberikan diuretika, pengukuran prabeban jantung dan keluaran urin penting
dilaksanakan. Kateter pada atrium kanan akan merefleksikan prabeban dan hal itu digunakan
untuk melihat defisit cairan prabedah dan kecepatan infusi intraoperatif. Pemantauan ICP
prabedah jarang digunakan untuk operasi tumor supratentorial. Suatu pemantauan bulbus vena
jugularis dapat untuk secara kontinyu CEO2 (SaO2 SjvO2) menyebabkan dapat menarik
kesimpulan tentang adekuatnya perfusi serebral global.
Penatalaksanaan anestesia
Sasaran utama selama induksi anestesia adalah mempertahankan level normal dari ICP
sambil mempertahankan CPP yang adekuat. Sasaran ini kebanyakan dilakukan dengan
menurunkan volume otak. Penurunan jumlah volume CSF sebagai kompensasi pada kenaikan
ICP kronis. Drain lumbal dapat dipakai untuk menurunkan volume CSF, tetapi di kamar operasi
penurunan volume darah otak umumnya dilakukan dengan terapi farmakologik atau ventilasi.
Kejadian embolus udara pada pasien dengan posisi supine, kepala naik, adalah kurang
lebih 14,6 %, karena itu diperlukan pemantauan end tidal CO2.

a. Induksi Anestesia :
Walaupun induksi anestesia untuk kraniotomi dapat dilakukan dengan berbagai macam
obat, tetapi yang paling baik adalah dengan barbiturat. Tiopental akan menurunkan SMRO 2,
CBF dan ICP. Propofol juga menurnkan SMRO2, CBF dan ICP. Narkotik juga menurunkan
SMRO2 tetapi lebih kecil daripada penurunan CBF, sehingga dalam teori disebutkan dapat
membawa ke arah iskemia, walaupun demikian efek ini tidak relevan secara klinis. Narkotik
memberikan pengendalian tekanan darah dan denyut jantung yang lebih baik, sehingga selalu
dipakai dalam anestesia.
Ketamin menyebabkan peningkatan denyut jantung, tekanan darah dan ICP serta
menimbulkan gambaran kejang pada EEG, maka ketamin tidak dipakai pada neuroanestesia.
Induksi yang lancar lebih penting dari kombinasi obat yang digunakan. Pasien dipreoksigenasi
lalu diberikan Tiopental 3 5 mg/kg atau Propofol (1,25-2,5mg/kg) intravena, diikuti dengan
fentanil 3-5ug/kg dan pelumpuh otot.harus diikuti dengan ventilasi melalui sungkup muka
untuk menjamin patensi jalan nafas dan hiperventilasi. Neuromuskular blokade dapat dilakukan
dengan vekuronium ( 0,1 0,15 mg/kg ) atau rokuronium ( 0,6 0,8 mg/kg ) IV, lalu
dihiperventilasi melalui sungkup muka dengan oksigen 100% atau O 2 Isofluran konsentrasi
rendah ( 0,5% ). Lidokain IV ( 1,5 mg/kg dberikan 90 detik sebelum laringoskopi/intubasi) dan
dosis obat anestetik intravena (Tiopental 2-3 mg/kg) untuk induksi diberikan menit
sebelum dilakukan intubasi. Setelah induksi, dilakukan ventilasi kendali untuk mepertahankan
PaCO2 antara 30-35 mmHg.
454

Dosis obat induksi diatur untuk pasien dengan ketidakstabilan kardiovaskular. Kombinasi
narkotik (fentanil 5 ug/kg atau sufentanil 0,5 1 ug/kg ) dan dosis kecil tiopental dapat
mengendalikan ICP serta kardiovaskular tetap stabil. Ventilasi adekuat harus dilakukan untuk
menghindari hipoventilasi dan hiperkarbia akibat narkotik yang akan menyebabkan kenaikan
CBF.

b. Pemeliharaan Anestesia :
Teknik teknik ini umumnya termasuk dalam 3 kategori : obat anestetik inhalasi,
teknik anestesia intravena dan teknik balans. Gambaran paling penting dalam pemberian
anestesia adalah bukan teknik mana yang digunakan, tetapi bagaimana tepatnya teknik tersebut
digunakan.
Disebabkan obat anestetik mempengaruhi tekanan intrakranial, sampai sekarang masih
ada kontroversi apakah diberikan anestesia intravena (TIVA) atau dengan anestesia inhalasi,
akan tetapi yang paling umum diberikan adalah N2O-isofluran/sevofluran-fentanil.
Banyak penulis yang memikirkan bahwa anestesia dengan dasar narkotik dengan N 2O
atau dosis rendah isofluran (< 1 %) dalam oksigen, cukup optimal. Tetapi baru baru ini teknik
tersebut dihubungkan dengan meningkatnya kejadian mual muntah pascabedah dibandingkan
dengan teknik anestesia inhalasi atau mesin berbasiskan propofol. Bila anestesia berbasiskan
narkotik, maka dapat digunakan fentanil, alfentanil atau sufentanil. Sufentanil mungkin
mempengaruhi ICP dan CPP (tak menguntungkan / tak baik ). Fentanil 5 ug/kg dikombinasikan
dengan isofluran < 1 % dalam oksigen mungkin cukup baik. Alternatif lain, sufentanil 0,5 1
ug/kg bolus, diikuti intermiten dengan dosis tidak lebih dari 0,5 ug/kg/jam, atau infusi 0,25
0,5 ug/kg/jam kombinasi dengan isofluran < 1 % dalam O 2. Sufentanil kontinyu dihentikan +/1 jam sebelum akhir operasi.
Obat anestetik inhalasi lebih disukai isofluran dengan sedikit atau tanpa suplemen
narkotik. Hiperventilasi dengan kombinasi isofluran < 1 % umumnya menghasilkan intrakranial
dinamik yang lebih stabil. Disebabkan karena operasi intrakranial berlangsung lama, bila pada
akhir operasi ada kenaikan tekanan darah dan frekwensi nadi, lebih baik di atasi dengan
labetolol atau esmolol, bukan dengan menaikkan konsentrasi obat anestetik inhalasi, supaya
pasien lebih cepat bangun.
N2O bisa digunakan kecuali pada pasien dengan pneumosefalus (trauma atau
postcraniotomi) atau embolusudara. Penggunaan N2O akan mengurangi dosis narkotik dan
isofluran serta bangun dari anestesia dengan tenang.
TIVA dapat dilaksanakan dengan propofol dan fentanil. Setelah induksi, propofol
dimulai dengan 200 ug/kg/menit dan kemudian diturunkan disertai dengan infusi, fentanil 2
ug/kg/jam. Teknik ini akan memberikan anestesia yang stabil dan pasien cepat bangun, serta
kejadian mual muntahnya rendah. Setiap teknik anestesia ini menyebabkan keadaan anestesia
455

yang baik, tetapi seni memberikan anestesia, pengalaman pengalaman dan pengetahuan
anestetis akan menolong supaya tidak terjadi pemberian obat yang berlebihan atau kurang. Jika
pasien sulit bangun pasca bedah, salah satu kemungkinannya adalah ekses obat anestetik.
Kemungkinan yang lain adalah kerusakan jaringan otak (operasi, perdarahan, iskemia)
gangguan elektrolit, hipotermia.
Hiperventilasi merupakan tambahan tindakan yang penting. Hipokapni akan
menurunkan ICP sebelum dura dibuka, melawan vasodilatasi akibat obat anestetik inhalasi dan
menyebabkan otak menjadi rileks selama operasi. Optimal hiperventilasi adalah untuk mencapai
PaCO2 25 30 mmHg. Jika peningkatan ICP masih merupakan problema, mungkin
menguntungkan untuk menurunkan PaCO2 menjadi 20 25 mmHg. PaCO2 harus dikorelasikan
dengan EtCO2. Normalnya PaCO2 4 8 mmHg lebih tinggi dari EtCO2. Penurunan lebih besar
dari PaCO2 tidak menunjukkan adanya perubahan yang nyata pada ICP dan hipokapni yang
ekstrim dapat memberi pengaruh yang buruk pada metabolisme seluler, menyebabkan
pergeseran ke kiri kurve disosiasi Oxy Hb, atau terjadi vasokonstriksi maksimal.
Pelumpuh otot mencegah pasien bergerak pada saat saat kritis. Juga bisa menurunkan
ICP dengan rileksnya dinding dada, yang akan menurunkan tekanan intrakranial dan terjadi
drainase vena serebral yang baik. Pemilihan obat harus berdasar pada lamanya operasi dan
pengaruh obat pada hemodinamik serta ICP. Untuk kebanyakan operasi supratentorial dipilih
norkuron /esmeron/atrakurium.
Cairan yang diberikan lebih disukai NaCl 0,9 %. Pemberian cairan dibatasi selama
induksi anestesia dan dipertahankan tetap sedikit selama hemodinamik stabil dan produksi urin
baik. Bila dibutuhkan resusitasi volume dan nilai hematokrit tidak menunjukkan perlunya darah,
maka dapat diberikan koloid sebanyak 500 1000 ml.
Meningioma, karakteristik dengan adanya vaskularisasi yang banyak. Sering ada
hubungan yang berlebihan antara sirkulasi karotis eksternal dan internal, maka tulang tengkorak
sangat vaskular. Bisa terjadi problema pembekuan akibat dari tipe tumornya, atau akibat
transfusi darah masif dan beberapa kasus DIC telah dilaporkan terjadi pada pasien dengan
tumor serebri primer, juga sering terjadi edema serebri pascabedah.
Cara cara mengurangi kehilangan darah :
- Teknik hipotensi kendali
- Embolisasi selektif prabedah.
Saat terjadinya kehilangan darah adalah pada saat mengangkat tulang dan mengangkat tumor.
Bila ada hubungan antara pembuluh darah tumor dengan pembuluh darah ekstrakranial,
perdarahan dari tulang tengkorak biasanya terjadi pada saat membor tulang kepala, tetapi pada
umumnya dapat di atasi dengan bone wax. Perdarahan selanjutnya terjadi pada saat tulang
diangkat dengan kraniotom dan tidak dapat dikendalikan sampai seluruh tulang tersebut selesai
diangkat, sehingga bila terjadi kesulitan pengangkatan tulang kepala, dapat terjadi perdarahan
456

yang banyak.
Teknik hipotensi dilakukan sebelum mulai mengangkat tulang, lebih baik dengan
trimetafan daripada dengan nitroprusid. Pada awalnya tekanan sistolik dipertahankan antara 70
80 mmHg pada pasien yang normotensi dan pada level yang lebih tinggi pada pasien yang
hipertensi. Bila tulang telah diangkat, tekanan darah bisa diturunkan lagi (tetapi harus diingat
dalam menurunkan tekanan darah ini, harus diperhatikan CPP adekuat).
Darah dan cairan harus diberikan untuk mempertahankan kestabilan sirkulasi tanpa ada
edema serebral pascabedah. Disebabkan bahaya dari gangguan pembekuan, maka FFP dan
trombosit harus diberikan setelah jumlah perdarahan mencapai 2 liter bila perdarahan terus
berlangsung. Pemberian ini lebih dini daripada yang biasanya, karena untuk mencegah
terjadinya DIC, sebab hal ini secara nyata tidak mungkin untuk mengobati kadaan ini pada
pasien bedah saraf karena kebutuhan heparin dan penggantian cairan secara masif.

N2O:
N2O secara tersendiri bersifat merangsang serebral, meningkatkan SMR, CBF dan ICP.
Untuk otak yang normal, efek ini dapat dihilangkan dengan hiperventilasi/hipokapni atau obat
anestetik intravena. Volatil anestetik menambah peningkatan CBF akibat N 2O. Penelitian
menunjukkan bahwa isofluran mempunyai efek yang kurang daripada N2O terhadap CBF dan
ICP.

Volatil anestetik:
Isofulran, sevofluran, desfluran menurunkan SMR, meningkatkan CBF (vasodilatasi
langsung), ICP, dan menganggu autoregulasi. Efek peningkatan CBF, ICP dan ganguan terhadap
autoregulasi ini paling kecil dengan sevofluran dibandingkan dengan isofluran dan desfluran.
Pada pasien tanpa iskemia otak, peningkatan ICP dan brain bulk problem, gunakan dengan
hiperventilasi sedang, berikan < 1 MAC dan hindari kombinasi dengan N2O.

Anestetik intravena (tiopental, propofol, midazolam)


Mengurangi SMR bergantung pada besarnya dosis, CBF menurun (vasokonstriksi
langsung), penurunan CBV, dan penurunan ICP. Reaktivitas terhadap CO2 dan autoregulasi tetap
utuh. Fentanil atau remifentanil sedikit atau tidak menyebabkan penurunan CBF dan SMR.
Sufentanil duhubungkan dengan peningkatan ICP, mungkin bukan disebabkan karena efek
langsung menimbulkan vasodilatasi serebral akan tetapi karena refleks vasodilatasi serebral
akibat penurunan tekanan darah). Bila ICP sangat tinggi dan tight brain dianjurkan TIVA
dengan tiopental 2-3 mg/kg/jam.

457

Penatalaksanaan edema serebral intraoperatif


Optimalkan ventilasi dan gas darah
Maksimalkan drainase vena serebral
Dalamkan anestesia dengan cara : berikan anestesia intravena
(tiopental)
Diuretik : Manitol (0,25-1 gr/kh) + furosemid (0,25-0,5 mg/kg)
CSF darinase
Kurangi SMRO2 : bolus lidokain, tiopental atau propofol
Pertimbangkan penambahan dosis manitol dan furosemid

c. Akhir anestesia :
Bangun dari anestesia sesudah operasi supratentorial harus lancar dan lembut.
Keputusan apakah pasien harus bangun dan diekstubasi bergantung pada derajat kesadaran
prabedah, lokasi operasi, luasnya edema serebri, jumlah obat yang diberikan.
Pasien yang prabedahnya dalam keadaan koma atau tumor besar di sentral, tidak usah
segera diekstubasi. Kebanyakan pasien tetap diintubasi dan bangun pelan pelan di ICU setelah
terus dimonitor dan diventilasi. Ada dua situasi klinis di mana pasien yang sebelumnya koma
dicoba untuk bangun sesegera mungkin :
Drainase dari epidural hematom atau subdural hematom.
VP- pintasan dari hidrosefalus akut.
Kebanyakan pasien operasi supratentorial diekstubasi di kamar operasi. Labetolol atau esmolol
dan lidokain 1,5 mg/kg IV, dapat digunakan untuk terapi hipertensi, takikardia dan rangsangan
simpatis yang dihubungkan pada periode sesaat sebelum ekstubasi. Adanya hipertensi pada
periode ini harus diterapi karena bisa terjadi perdarahan otak pada daerah luka operasi.
Bangun dari anestesia harus smooth dan hindari straining atau bucking akibat adanya ETT,
hipertensi arterial dan kenaikan ICP. Untuk menghindari bucking saat bangun dari anestesia,
pelumpuh otot jangan dilawan sampai selesai membalut kepala. Lidokain intravena (1,5
mg/kg) dapat diberikan 90 detik sebelum pengisapan lendir dan ekstubasi untuk mengurangi
batuk, straining dan hipertensi. Adanya hipertensi saat bangun dari anestesia dapat
menimbulkan terjadinya hematom intrakranial pascabedah.
Pada operasi tumor supratentorial diharapkan pasien segera bangun dan diekstubasi pada
458

ahir operasi supaya dapat mengevaluasi hasil pembedahan dan fungsi neurologis pascabedah.
Keuntungan dan kerugian antara segera bangun dan pasien dibiarkan tidur pascabedah masih
diperdebatkan. Faktor di luar obat anestetik yang menyebabkan pasien lama sadar adalah tumor
intrakranial yang besar, prabedah sudah ada penurunan kesadaran, komplikasi bedah (kejang,
edema serebral, hematoma, pneumosefalus, oklusi pembuluh darah/iskemia), gangguan
elektrolit, dan hipotermia.
Cara baru dalam mencegah hipertensi saat bangun dari anestesia seraya pasien tetap
akan sadar, adalah dengan pemberian alfa 2 agonis deksmedetomidin yang dimulai 10 menit
sebelum ekstubasi, dengan dosis rata-rata 0,4 ug/kg/jam.

Simpulan
Problema pada operasi tumor supratentorial adalah adanya iskemia atau herniasi serta
banyaknya perdarahan saat eksisi tumor. Penilaian status neurologis prabedah, penentuan
adanya kenaikan tekanan intrakranial dan mengoptimalkan penyakit sertaan harus dilakukan.
Dapat digunakan teknik anestesia intravena atau inhalasi dengan pemilihan obat anestetik
inhalasi yang paling kecil meningkatkan aliran darah otak, mempengaruhi autoregulasi, dan
reaktivitas terhadap CO2. Pertahankan normotensi, normovolemia, dan slack brain intraoperatif.
Bangun dari anestesia harus mulus dan cepat untuk memudahkan evaluasi neurologis
pascabedah. Tidak diperlukan analgesia opioid pascabedah yang kuat untuk menghilangkan
sakit pascabedah.

Referensi :
1. Newfield P, Cottrell JE. Handbook of Neuroanesthesia, 4th ed, Philadelphia : Lippincott
Williams&Wilkins ; 2007.
2. Cotrell JE, Smith DS. Anesthesia and Neurosurgery, 4th ed. St Louis : Mosby; 2001.
3. Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ. Clinical Anaesthesiology, 4th ed, New York :
Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006
4. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, 5th ed. Philadelphia :
Lippincott Williams & Wilkins ; 2006
5. ISNAML participant workbook 2007

459

MODUL 24

ANESTESIA BEDAH PASIEN


RAWAT JALAN

Mengembangkan kompetensi

Waktu (Semester 2)

Sesi di dalam kelas

Anestesia bedah pasien rawat jalan adalah suatu


rotasi yang membutuhkan waktu paling sedikit 2
bulan (8 pekan) untuk peserta didik semester 2

Sesi dengan fasilitasi pembimbing

460

Sesi praktek dan pencapaian kompetensi

keatas, yang meliputi anestesia bedah pasien rawat


jalan.

PERSIAPAN SESI
Audiovisual Aid:

6. LCD Proyektor dan layar


7. Laptop
8. OHP
9. Flipchart
10. Pemutar video
Materi presentasi:
CD PowerPoint
Sarana:

5.
6.
7.
8.

Ruang belajar
Ruang pemeriksaan
Ruang pulih
Bangsal rawat inap/pengamatan lanjut
Kasus : pasien dari poliklinik bedah atau bidang lain
Alat bantu latih : model anatomi /simulator
Penuntun Belajar : lihat acuan materi
Daftar tilik kompetensi : lihat daftar tilik

Referensi :
3. Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ. Clinical Anaesthesiology, 4th
ed, New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006
4. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, 5th ed.
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins ; 2006

1. TUJUAN
Tujuan pembelajaran umum

461

Setelah mengikuti sesi ini peserta didik mampu melakukan persiapan preoperatif pasien ambulatori
dengan baik dan cermat, melakukan pembiusan umum maupun regional yang baik dan tepat, pemantauan
dan penatalaksanaan pascabedah pasien ambulatori.

Tujuan pembelajaran khusus


Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan memiliki kemampuan untuk :
Kognitif
1. Mampu menjelaskan kriteria pemilihan pasien untuk operasi ambulatori.
2. Mampu menjelaskan pemeriksaan preoperatif pasien untuk operasi ambulatori, meliputi
pemeriksaan fisis dan penunjang yang tepat.
3. Mampu menjelaskan status fisis pasien ambulatori berdasarkan klasifikasi ASA.
4. Mampu menjelaskan kondisi pasien yang tidak sesuai untuk operasi ambulatori dan risikonya,
seperti bayi prematur dan eks-prematur, pasien dengan riwayat gangguan respirasi seperti ISPA,
apnea, spasme bronkus, pasien dengan penyakit jantung seperti CHF, kelainan jantung
kongenital, pasien dengan riwayat hipertermia malignan, pasien obesitas morbid, pasien dengan
keganasan, gangguan jalan nafas sulit, operasi besar yang memungkinkan kehilangan banyak
darah, yang membutuhkan pemantauan dan penanganan nyeri khusus pascabedah.
5. Mampu menjelaskan persiapan preoperatif operasi ambulatori seperti puasa dan premedikasi.
6. Mampu menjelaskan rencana anestesia umum seperti anestesia intravena, sungkup, LMA atau
intubasi ETT, dan regional seperti spinal, epidural, kaudal maupun blok perifer untuk operasi
pasien ambulatori yang akan dilakukan.
7. Mampu menjelaskan persiapan alat anestesia umum maupun regional, dan obat-obatan dengan
masa kerja singkat yang sesuai untuk anestesia ambulatori.
8. Mampu menjelaskan pemantauan yang baik dan sesuai untuk anestesia ambulatori.
9. Mampu menjelaskan cara pemulihan pembiusan yang cepat untuk pasien ambulatori.
10. Mampu menjelaskan penatalaksanan nyeri, mual muntah pascabedah untuk pasien ambulatori.
11. Mampu menjelaskan komplikasi yang dapat timbul pascabedah ambulatori.
12. Mampu menjelaskan kriteria pasien keluar dari PACU/ruang pulih fase 1 ke ruang pulih fase 2
(dengan Modifikasi Aldretes skor) pulang ke rumah (PADSS skor) atau harus dirawat
pascabedah ambulatori.
Psikomotor

1. Mampu melakukan pemilihan pasien untuk operasi ambulatori.


2. Mampu melakukan pemeriksaan preoperatif pasien untuk operasi ambulatori, meliputi
pemeriksaan fisis dan penunjang yang tepat.

3. Mampu mengklasifikasi status fisis pasien ambulatori berdasarkan klasifikasi ASA.


4. Mampu menilai kondisi pasien yang tidak sesuai untuk operasi ambulatori dan risikonya, seperti
bayi prematur dan eks-prematur, pasien dengan riwayat gangguan respirasi seperti ISPA, apnea,
spasme bronkus, pasien dengan penyakit jantung seperti CHF, kelainan jantung kongenital,
pasien dengan riwayat hipertermia malignan, pasien obesitas morbid, pasien dengan keganasan,
gangguan jalan nafas sulit, operasi besar yang memungkinkan kehilangan banyak darah, yang
membutuhkan pemantauan dan penanganan nyeri khusus pascabedah.
5. Mampu melakukan persiapan preoperatif operasi ambulatori seperti puasa dan premedikasi.

462

6. Mampu memberikan anestesia umum seperti anestesia intravena, sungkup, LMA atau intubasi
ETT, dan regional seperti spinal, epidural, kaudal untuk operasi pasien ambulatori yang akan
dilakukan (lihat prosedur anestesia umum dan regional).
7. Mampu melakukan persiapan alat anestesia umum maupun regional.
8. Mampu melakukan pemberian obat-obatan dengan masa kerja singkat yang sesuai untuk
anestesia ambulatori.
9. Mampu melakukan pemantauan yang baik dan sesuai untuk anestesia ambulatori.
10. Mampu melakukan penatalaksanan nyeri, mual muntah pascabedah untuk pasien ambulatori.
11. Mampu mengenali tanda-tanda dan mengatasi komplikasi yang dapat timbul pascabedah
ambulatori.
12. Mampu menilai kondisi pasien keluar dari PACU/ruang pulih fase 1 ke ruang pulih fase 2
dengan Modifikasi Aldrete skor atau pulang (dengan PADSS skor), atau dirawat pascabedah
ambulatori.
Komunikasi/Hubungan Interpersonal

1. Mampu menjelaskan pada pasien atau keluarga pasien tentang kondisi pasien preoperatif,
tindakan anestesia yang akan dilakukan serta risiko yang dapat timbul pada pasien ambulatori.

2. Mampu memberikan penjelasan kepada rekan sejawat atau konsulen tentang kondisi pasien
untuk kemungkinan pemeriksaan tambahan, pemberian obat-obatan atau upaya optimalisasi
kondisi pasien.
3. Mampu menjelaskan tentang kondisi pasien kepada operator sebelum operasi terutama untuk
mencegah terjadi keadaan atau kondisi pasien yang tidak diinginkan.
4. Mampu berinteraksi atas dasar saling menghormati dan menciptakan kondisi kerjasama tim
yang terlibat di kamar bedah.
5. Mampu memperoleh kemudahan jika pasien tidak dapat pulang dan harus dirawat sesuai
kondisi pasien pascabedah.
Profesionalisme

1. Mampu bekerja sesuai prosedur.


2. Mampu berinteraksi dengan sejawat lain maupun paramedis dan tenaga kesehatan lain atas dasar
saling menghormati kompetensi masing-masing.

3. Mampu menjaga kerahasiaan pasien.


4. Mampu memahami, memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarganya tentang kondisi
pasien sesuai hak pasien.

5. Mampu melakukan pekerjaan secara efisien.

KEYNOTES

2. POKOK BAHASAN / SUB POKOK BAHASAN


1. Pemilihan pasien ambulatori

463

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Persiapan preoperatif
Pemilihan teknik anestesia dan penggunaan obat yang sesuai untuk anestesia ambulatori
Penatalaksanaan anestesia umum dan regional
Pemantauan
Penatalaksanaan pasca-anestesia pasien ambulatori
Modified Aldrete Skor, PADSS

3. WAKTU DAN METODE


Waktu
Mulai semester 3 selama 1 bulan

Metode
A..Proses pembelajaran dilaksanakan melalui metode :
4. Diskusi kelompok kecil
5. Peer assisted learning (PAL)
6. Bedside teaching
7. Task-based medical education
B. Peserta didik sudah harus mempelajari:

7. Bahan acuan
8. Ilmu dasar yang berkaitan dengan topik pembelajaran
9. Ilmu klinis dasar
C. Penuntun belajar terlampir
D. Tempat belajar: ruang rawat pasien, kamar operasi, ruang pulih pascabedah.

4. MEDIA

7. Kursus / pelatihan
Pelatihan di skill lab intubasi, LMA pada manikin.

8. Belajar mandiri
9. Kuliah
Kuliah khusus Penatalaksanaan Anestesia Ambulatori termasuk
semua sub pokok bahasan dilakukan semester 3 pekan 1.

10. Diskusi kelompok


Laporan dan diskusi tentang problema preoperatif , penatalaksanaan
jalan nafas, anestesia umum (intubasi, LMA), pemantauan

464

penatalaksanaan pascabedah dan kriteria pasien pulang.

11. Pemeriksaan preoperatif


12. Bimbingan pembiusan dan asistensi di kamar operasi
Pelatihan di kamar bedah intubasi, LMA, pada pasien ambulatori
dengan bimbingan dan pengawasan staf pengajar.

13. Tugas baca dan tulisan (tinjauan pustaka, journal reading)


14. Laporan kasus, morbiditas dan mortalitas
15. CPD
5. ALAT BANTU PEMBELAJARAN
Perpustakaan, internet, skill lab

6. EVALUASI
6.1.

Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-tes dalam bentuk esai dan lisan untuk menilai kinerja awal
peserta didik dan melakukan identifikasi kekurangan yang ada. Materi pre-tes terdiri atas :

5. Pemilihan pasien ambulatori


6. Persiapan preoperatif
7. Pemilihan teknik anestesia dan penggunaan obat yang sesuai untuk anestesia ambulatori
8. Penatalaksanaan anestesia umum dan regional
9. Pemantauan
10. Penatalaksanaan pasca-anestesia pasien ambulatori
11. Modified Aldrete Skor, PADSS
6.2.

Diskusi kelompok kecil bersama fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi,
membahas tuntunan belajar dan proses penilaian.

6.3.

Peserta didik diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah dalam penuntun belajar pada
manikin anestesia bersama teman-temannya (peer assisted learning), dievaluasi oleh temantemannya (peer assisted evaluation).

6.4.

Setelah dinilai memadai, peserta didik melalui metode bedside teaching di bawah pengawasan
fasilitator mengaplikasikan penuntun belajar kepada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan,
evaluator melakukan pengawasan langsung dan mengisi lembar penilaian:
- Perlu perbaikan : pelaksanaan belum benar atau beberapa langkah tidak dilakukan
- Cukup baik : pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misalnya tindakan anestesia tidak
mulus sehingga kurang memberi kenyamanan kepada pasien
- Baik : pelaksanaan benar, baik dan efisien

465

6.5.

Setelah bedside teaching dilakukan diskusi dan memberi masukan untuk memperbaiki
kekurangan yang ditemukan.

6.6.

Self assessment dan peer assisted evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar.

6.7.

Pendidik/fasilitator melakukan :
- Pengamatan langsung dengan memakai ceklis evaluasi (terlampir)
- Diskusi dan penjelasan lisan dari peserta didik
- Kriteria penilaian keseluruhan : baik/cukup/kurang

6.8.

Task-based medical education, pada akhir penilaian peserta didik diberi masukan atau diberi
tugas untuk memperbaiki kinerja.

6.9.

Pencapaian pembelajaran :
Isi pre-tes :

19. Jelaskan kriteria pemilihan pasien yang sesuai untuk operasi ambulatori.
20. Jelaskan pemeriksaan preoperatif pasien untuk operasi ambulatori, meliputi pemeriksaan fisis
dan penunjang yang tepat.
21. Jelaskan status fisis yang sesuai untuk pasien ambulatori berdasarkan klasifikasi ASA.
22. Jelaskan kondisi pasien yang tidak sesuai untuk operasi ambulatori dan risikonya.
23. Jelaskan persiapan preoperatif operasi ambulatori seperti puasa dan premedikasi.
24. Jelaskan jenis anestesia umum dan regional yang sesuai untuk operasi pasien ambulatori yang
akan dilakukan.
25. Jelaskan persiapan alat anestesia umum maupun regional untuk anestesia ambulatori.
26. Jelaskan jenis obat-obatan dengan masa kerja singkat yang sesuai untuk anestesia ambulatori,
dosis dan cara pemberiannya.
27. Jelaskan pemantauan yang baik dan sesuai untuk anestesia ambulatori.
28. Jelaskan cara pemulihan pembiusan yang cepat untuk pasien ambulatori.
29. Jelaskan penatalaksanan nyeri, mual muntah pascabedah untuk pasien ambulatori.
30. Jelaskan komplikasi yang dapat timbul pascabedah ambulatori.
31. Jelaskan kriteria pasien pulang atau dirawat pascabedah ambulatori (dengan Modifikasi
Aldrete skor dan PADSS skor).
Bentuk pre-tes : MCQ, ujian esai dan lisan sesuai tingkat masa pendidikan (semester).

Bentuk ujian :

Ujian akhir stase


Ujian akhir profesi
Bisa dalam bentuk :
1. Pengetahuan

466

MCQ
EMQ
Ujian lisan

2.Kognitif

EMQ
Multiple observation and assessments
Multiple observers
OSCE
Minicheck

3. Skill

Multiple observation and assessments


Multiple observers
OSCE
Minicheck
4.Communication and Interpersonal Skills

Multiple observation and assessments


Multiple observers
5.Profesionalisme

Multiple observation and assessments


Multiple observers

7. REFERENSI
1. Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ, Larson CP. Clinical Anaesthesiology, 3th ed, New
York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2002
2. Clinical Anesthesia PG Barash 4th ed 2006
3. Millers Anesthesia RD Miller 6th ed 2005
4. Tatang Bisri : Literasi Anestesiologi : Ambulatori Anestesia, 2007.

9. DAFTAR CEK PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR ANESTESIA


Tindakan / operasi :

No

Daftar cek penuntun belajar prosedur anestesia

Sudah

Belum

467

dilakukan

dilakukan

PERSIAPAN PRA ANESTESIA


1

Anamnesis, periksaan fisis, pemeriksaan penunjang

Penentuan ASA :

Persiapan alat, mesin pembiusan, STATIK, obat

Pemasangan monitor
ANESTESIA

Anestesia umum (intubasi, LMA)

Anestesia subarahnoid, epidural, kaudal

Anestesia intravena

Pemberian cairan dan transfusi

Komplikasi dan penanganannya


PENATALAKSANAAN PASCABEDAH

Pengawasan ABC dan tanda vital

Penanganan mual muntah dan nyeri pascabedah

Catatan: Sudah / Belum dikerjakan beri tanda ( )

10. DAFTAR TILIK


Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan memuaskan,
dan berikan tanda X bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila tidak dilakukan pengamatan
Memuaskan

Langkah / tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standard atau penuntun

X Tidak memuaskan Tidak mampu untuk mengerjakan langkah /tugas sesuai dengan prosedur
standard atau penuntun
T/D Tidak diamati

Nama peserta didik

Langkah, tugas atau keterampilan tidak dialakukan oleh peserta latih selama
penilaian oleh pelatih

Tanggal

468

Nama pasien

No

Peserta dinyatakan:

No Rekam Medis

DAFTAR TILIK
Kegiatan / langkah klinis

Kesempatan ke
1 2 3 4 5

Tanda tangan pelatih

469

Layak
Tidak layak
Melakukan prosedur
Tanda tangan dan nama terang

MATERIN ACUAN

URAIAN : ANESTESIA AMBULATORI


8.1 Kompetensi terkait dengan modul (list of skill)

Kunjungan preanestesia : anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan penunjang,


persetujuan setelah mendapatkan informasi yang adekuat
Kriteria pasien ambulatori dan penentuan ASA
Persiapan preanestesia (statik, obat, alat pembiusan)
Asistensi tindakan pembiusan
Melakukan tindakan pembiusan (bimbingan, mandiri)
Penanganan komplikasi
Penatalaksanaan pascabedah dan penilaian pasien pulang

8.2 Prosedur
1. Persiapan operasi elektif : puasa 6-8 jam
2. Periksa kesiapan mesin anstesia, peralatan anestesia dan obat-obat
anestesia.
3. Pasang jalur intravena.
4. Berikan premedikasi secara IV atau IM
5. Lakukan tindakan pembiusan (lihat prosedur intubasi, LMA).
6. Monitor fungsi vital: oksigensi, saturasi Hb (SpO2), ventilasi(ETCO2),
tekanan darah, nadi, EKG, suhu, aliran cairan infusi, produksi urin,
perdarahan.
7. Atur kebutuhan obat suplemen analgetika opioid, kebutuhan zat
inhalasi, dan kebutuhan pelumpuh otot.

470

8. Akhir operasi yakinkan pasien bernafas spontan dan volume nafas


adekuat (kecuali bila direncanakan untuk melanjutkan bantuan
nafas pascabedah). Bila perlu berikan antidotum obat-obat yang
menyebabkan apnea berkepanjangan atau hipoventilasi.
9. Berikan analgetika adekuat pascabedah
8.3 Komplikasi
- mual-muntah
- nyeri pascabedah
- bradipnea-apnea
8.4 Mortalitas
Bergantung pada kondisi awal, ASA dan penyakit penyerta
8.5 Penatalaksanaan pascabedah

Pasien diobservasi tanda vitalnya di ruang pulih pascabedah


Penanganan nyeri pascabedah
8.6 Kata kunci :
Kriteria pasien ambulatori, persiapan preoperatif, farmakologi obat anestetik ambulatori, anestesia umum
dan regional, pemantauan, PONV, nyeri pasca bed, Modified Aldrete Skor, PADSS

Tabel . Criteria for Fast Tracking and Discharge

Post Anesthesia Recovery Skor


(Modified Aldrete Skor)

471

Activity
2=Moves all extremities voluntarily or on command.
1=moves two extremities
0=unable to move extremities
Respirasion
2=breathes deeply & cough freely
1=dyspneic, shallow or limited breathing.
0=apneic
Circulation
2=BP20 mm of preanesthetic level
1=BP20-50 mm of preanesthetic level
0=BP50 mm of preanesthetic level
Oxygen saturasion
2=SpO2 > 92% on room air
1=Supplemental O2 req to maintain SpO2 > 90%
0=SpO2<92% with O2 supplementation
10 = total skor; 9 = for PACU discharge/bypass

Tabel : PADSS untuk menentukan kesiapan pasien


dipulangkan kerumah.

472

REFERENSI
1. Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ, Larson CP. Clinical Anaesthesiology, 3th ed, New
York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2002
2.Clinical Anesthesia PG Barash 4th ed 2006
3.Millers Anesthesia RD Miller 6th ed 2005
4.Tatang Bisri : Literasi Anestesiologi : Ambulatori Anestesia, 2007.

473

Modul 25

ANESTESIA BEDAH KARDIOTORASIK


I

Mengembangkan kompetensi

Waktu (semester 6)
474

Sesi di dalam kelas

2 X 1 jam (classroom session)

Sesi dengan fasilitasi pembimbing

3 X 2 (coaching session)

Sesi praktek dan pencapaian


kompetensi

4 pekan (facilitation & assessment)

Persiapan Sesi

Audiovisual Aid:
6. LCD proyektor dan layar
7. Laptop
8. OHP
9. Flipchart
10. Pemutar video
Materi presentasi: CD PowerPoint
1. Persiapan prabedah toraks
2. Ventilasi satu paru
3. Teknik anestesia bedah toraks
4. Pencegahan komplikasi ventilasi satu paru
5. Perawatan pasien pascaanestesia bedah toraks
6. Persiapan pasien massa mediastinum
7. Sindrom vena kava superior
8. Teknik anestesia pada operasi massa mediastinum
9. Miastenia gravis
10. Teknik anestesia pada pasien miastenia gravis
11. Perawatan pascabedah pasien miastenia gravis
12. Trauma toraks
13. Anestesia pada pembedahan darurat trauma toraks

Sarana:
475

6.
7.
8.
9.

Ruang belajar
Ruang perawatan prabedah
Kamar operasi toraks
Ruang perawatan intensif pascabedah toraks

Kasus : anestesia pasien langsung , di kamar operasi


Alat bantu latih : model anatomi /simulator tidak ada
Penuntun belajar : lihat materi acuan
Daftar tilik kompetensi : lihat daftar tilik
Referensi :
1.Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ, Larson CP. Clinical
Anaesthesiology, 3th ed, New York: Lange Medical
Books/McGraw-Hill; 2002
2. Clinical Anesthesia PG Barash 4th ed 2006
3.Millers Anesthesia RD Miller 6th ed 2005
4.Kaplan JA, Slinger PD. Thoracic Anesthesia, 3rd ed, 2003

1. KOMPETENSI
Mampu melakukan persiapan preoperatif pasien bedah toraks, melakukan pembiusan dan
pemantauan yang baik dan tepat, dan penatalaksanaan pascabedah pasien bedah toraks.

RANAH KOMPETENSI
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan memiliki kompetensi dalam ranah-ranah berikut
ini :

Kognitif
1. Mampu menjelaskan anatomi dan fisiologi paru normal.
2. Mampu menjelaskan patofisiologi berbagai kelainan paru dan hubungannya dengan
anestesia.
3. Mampu menjelaskan penatalaksanaan perioperatif pasien dengan kelainan paru, termasuk
persiapan prabedah yang baik.
4. Mampu menjelaskan fisiologi pada ventilasi satu paru.
476

5. Mampu menjelaskan indikasi, indikasi kontra dan komplikasi ventilasi satu paru.
6. Mampu menjelaskan teknik anestesia, peralatan dan pemantauan yang diperlukan pada
ventilasi satu paru.
7. Mampu menjelaskan berbagai lokasi massa mediastinum dan konsekuensi fisiologisnya.
8. Mampu menjelaskan penatalaksanaan perioperatif pasien dengan massa mediastinum.
9. Mampu menjelaskan teknik anestesia pada massa mediastinum.
10. Mampu menjelaskan patofisiologi sindrom vena kava superior.
11. Mampu menjelaskan penatalaksanaan perioperatif pasien dengan sindrom vena kava
superior.
12. Mampu menjelaskan patofisiologi miastenia gravis dan implikasinya pada teknik
anestesia.
13. Mampu menjelaskan penatalaksanaan perioperatif pasien miastenia gravis.
14. Mampu menjelaskan kegawatan torasik yang mengancam nyawa, termasuk trauma
toraks.
15. Mampu menjelaskan teknik anestesia pada bedah darurat trauma toraks.
16. Mampu menjelaskan penatalaksanaan pascabedah dan tatalaksana nyeri pasien bedah
toraks.
Psikomotor
1. Mampu melakukan pemeriksaan preoperatif pasien untuk
bedah toraks, meliputi pemeriksaan fisis dan penunjang yang tepat.
2. Mampu menilai kelayakan anestesia untuk bedah toraks.
3. Mampu menilai kondisi pasien yang tidak sesuai untuk teknik
ventilasi satu paru dan risikonya.
4. Mampu melakukan persiapan preoperatif bedah toraks,
termasuk fisioterapi dada dan terapi inhalasi.
5. Mampu mempersiapkan peralatan dan pemantauan yang
diperlukan untuk anestesia dengan ventilasi satu paru.
6. Mampu melakukan teknik anestesia dan pemantauan
dengan ventilasi satu paru.
7. Mampu melakukan intubasi dengan double lumen tube.
8. Mampu memberikan anestesia pada pasien dengan massa
mediastinum.
477

9. Mampu memberikan anestesia pada bedah darurat toraks.


10. Mampu melakukan pemantauan yang baik dan sesuai untuk
anestesia bedah toraks.
11. Mampu melakukan penatalaksanan pascabedah toraks,
termasuk tatalaksana nyeri.
12. Mampu mengenali tanda-tanda dan mengatasi komplikasi
yang dapat timbul pascabedah toraks .

Komunikasi/Hubungan Interpersonal
1. Mampu menjelaskan pada pasien atau keluarga pasien
tentang kondisi prabedah pasien, tindakan anestesia yang
akan dilakukan serta risiko yang dapat timbul pada pasien
bedah toraks.
2. Mampu memberikan penjelasan kepada rekan sejawat
atau konsulen tentang kondisi pasien untuk kemungkinan
pemeriksaan tambahan, pemberian obat-obatan atau
upaya optimalisasi kondisi pasien.
3. Mampu menjelaskan tentang kondisi pasien kepada
operator sebelum operasi terutama untuk mencegah terjadi
keadaan atau kondisi pasien yang tidak diinginkan.
4. Mampu berinteraksi atas dasar saling menghormati dan
menciptakan kondisi kerjasama tim yang terlibat di kamar
bedah.

Profesionalisme
478

1. Mampu bekerja sesuai prosedur.


2. Mampu bekerja dengan kemampuan tertinggi yang dimiliki,
demi mengutamakan keselamatan pasien.
3. Mampu berinteraksi dengan sejawat lain maupun paramedis
dan tenaga kesehatan lain atas dasar saling menghormati
kompetensi masing-masing.
4. Mampu menjaga kerahasiaan pasien.
5. Mampu memahami, memberikan penjelasan kepada pasien
atau keluarganya tentang kondisi pasien sesuai hak pasien.
6. Mampu melakukan pekerjaan secara efisien.

2. KEYNOTES:
1. Keberhasilan anestesia pada bedah toraks bergantung pada kondisi prabedah dan
antisipasi terhadap komplikasi yang mungkin timbul selama atau pascabedah.
2. Pada semua pasien harus dilakukan anamnesis dan pemeriksaan prabedah yang
disesuaikan dengan jenis kelainan dan jenis pembedahan.
3. Persiapan prabedah yang optimal dapat menurunkan risiko komplikasi anestesia.
4. Pemantauan yang optimal sangat penting.
5. Komplikasi pascabedah toraks terutama mengenai sistem pernafasan.
6. Nyeri pascabedah yang tidak di atasi dapat meningkatkan komplikasi.
7. Komplikasi pada pasien dengan massa mediastinum berhubungan dengan obstruksi
mekanik oleh massa pada struktur vital di sekitarnya, terutama jalan nafas.
8. Komplikasi pada pasien dengan miastenia gravis terutama akibat patofisiologi
penyakitnya.
9. Komplikasi pada pasien dengan sindrom vena kava superior berhubungan dengan
gangguan hemodinamik akibat obstruksi pada vena kava superior.

3. GAMBARAN UMUM
Anestesia
pembedahannya.
meliputi infeksi;
Persamaan dari

bedah toraks sangat bervariasi, bergantung jenis kelainan dan jenis


Kasus yang memerlukan pembedahan bervariasi dari kelainan paru
tumor dan trauma atau kelainan nonparu seperti massa mediastinum.
semua prosedur adalah dibukanya rongga toraks dengan segala
479

konsekuensinya. Seringkali operasi memerlukan ventilasi satu paru yang dapat


menyebabkan perubahan fisiologi yang dapat menimbulkan komplikasi.
4. TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah proses alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku melalui modul ini, diharapkan
peserta didik memiliki kemampuan untuk:
1. melaksanakan persiapan preoperatif pasien bedah toraks, elektif maupun darurat
2. menentukan pasien yang layak menjalani ventilasi satu paru
3. menguasai teknik anestesia dengan ventilasi satu paru
4. menguasai teknik anestesia pada pasien dengan massa
mediastinum, termasuk penderita miasthenia gravis dan
sindroma vena kava superior
5. melakukan pemantauan untuk bedah toraks, termasuk yang
menggunakan teknik ventilasi satu paru
6. penatalaksanaan pascaanestesia pasien bedah toraks, termasuk
penatalaksanaan nyeri pascabedah

5. METODE PEMBELAJARAN
Peserta didik sudah harus mempelajari:
1. Bahan acuan
2. Ilmu dasar yang berkaitan dengan topik pembelajaran
3. Ilmu klinis dasar

Tujuan 1: Melaksanakan persiapan preoperatif


Metode pembelajaran
1. Diskusi kelompok kecil
2. Peer assisted learning (PAL)
480

3. Bedside teaching
4. Task-based medical education
Materi dan keterampilan yang harus dikuasai:
1. Mengetahui bahwa pada setiap pasien bedah toraks dapat
terjadi manipulasi rongga toraks maupun paru dengan
implikasi pada perubahan fisiologis pernafasan.
2. Memahami bahwa dalam setiap kegawatan toraks dapat
terlibat beberapa sistem dan organ vital, seperti sistem dan jalan
nafas, paru dan pembuluh-pembuluh
3. Menguasai persiapan-persiapan yang diperlukan sesuai dengan
jenis penyakit dan pembedahan yang akan di jalani, termasuk
bedah toraks darurat.

Tujuan 2: Menenentukan pasien yang layak menjalani ventilasi satu paru


Metode pembelajaran
1. Diskusi kelompok kecil
2. Peer assisted learning (PAL)
3. Bedside teaching
4. Task-based medical education
5. Demo & Coaching
6. Praktek klinis
Materi dan keterampilan yang harus dikuasai:
1. Memahami perubahan fisiologis yang dapat terjadi selama
ventilasi satu paru dan cara mengatasi komplikasi akibat
perubahan tersebut.

481

2. Mengetahui pasien yang mampu mentoleransi perubahan


fisiologis selama dan sesudah ventilasi satu paru.
3. Mengetahui persiapan dan pemeriksaan yang diperlukan untuk
mengetahui apakah pasien dapat menjalani ventilasi satu paru.

Tujuan 3: Menguasai teknik anestesia dengan ventilasi satu paru


Metode pembelajaran
1. Diskusi kelompok kecil
2. Studi Kasus
3. Bedside teaching
4. Demo & Coaching dengan menggunakan Penuntun Belajar dan
5. Praktek klinis

Materi dan keterampilan yang harus dikuasai:


Lihat modul anestesia umum (elektif dan darurat).

Cara-cara mengempiskan satu paru, termasuk intubasi double lumen tube


Hypoxic pulmonary vasoconstriction adalah mekanisme tubuh yang dapat mengurangi
ventilation-perfusion mismatch selama ventilasi satu paru
Penggunaan anestetik volatil termasuk hal-hal yang mempengaruhi mekanisme hypoxic
pulmonary vasoconstriction.
Teknik dan prosedur untuk meminimalkan ventilation-perfusion mismatch selama
ventilasi satu paru, termasuk posisi lateral dekubitus pasien.
Teknik mengembangkan kembali paru setelah dikempiskan.
Mengganti double lumen tube dengan ETT biasa untuk prosedur bronkoskopi.

Tujuan 4: Menguasai teknik anestesia pada pasien dengan massa mediastinum


Metode pembelajaran
1. Diskusi kelompok kecil
2. Studi Kasus
482

3. Bedside teaching
4. Demo & Coaching dengan menggunakan Penuntun Belajar dan
5. Praktek klinis
Materi dan keterampilan yang harus dikuasai:

Teknik intubasi tanpa pelumpuh otot. Posisi pasien tidak selalu supine. Intubasi juga
dapat dilakukan meskipun pasien hanya dapat mentoleransi posisi duduk.
Berbagai prosedur, termasuk sternotomi segera jika terjadi obstruksi total jalan nafas oleh
massa mediastinum.
Pasien dengan sindroma vena kava superior memerlukan perhatian khusus. Pemeriksaan
pencitraan perlu untuk mengetahui struktur vital yang terlibat. Persiapan anestesia
termasuk pembuatan akses vena dari ekstremitas bawah. Posisi kepala selalu 30 di atas
bidang datar.

Tujuan 5: Melakukan pemantauan untuk bedah toraks, termasuk yang menggunakan


teknik ventilasi satu paru
Metode pembelajaran
1.
2.
3.
4.
5.

Diskusi kelompok kecil


Studi Kasus
Bedside teaching
Demo & Coaching dengan menggunakan Penuntun Belajar dan
Praktek klinis

Materi dan keterampilan yang harus dikuasai:


lihat modul anestesia umum
Spesifik untuk anestesia bedah toraks:
1. Pemantauan anestesia untuk bedah toraks secara garis besar sama
dengan anestesia untuk pembedahan lain.
2. Perhatian lebih besar terhadap ventilasi dan oksigenasi selama
ventilasi satu paru.
3. Tanda-tanda vital berupa peningkatan tonus simpatis yang
merupakan respons terhadap hiperkapnia.
4. Penilaian kondisi CO2 absorber sebelum dan selama prosedur.
483

5. Pemantauan tanda vital terutama tekanan darah yang dapat


turun ketika mengembangkan paru yang kempis.

Tujuan 6: Penatalaksanaan pascaanestesia pasien bedah toraks


Metode pembelajaran
1.
2.
3.
4.
5.

Diskusi kelompok kecil


Studi kasus
Bedside teaching
Demo & Coaching
Praktek klinis

Materi dan keterampilan yang harus dikuasai:


4. Problema yang paling sering timbul pascabedah toraks adalah pernafasan. Semua
parameter yang dapat mengindikasikan gangguan ventilasi maupun oksigenasi harus
dipantau ketat.
5. Penatalaksanaan nyeri pascabedah sangat penting, karena nyeri dapat menjadi pemicu
atau memperberat komplikasi pernafasan.
6. Tanda-tanda vital sedapat mungkin dipantau secara kontinyu agar gangguan pernafasan
maupun hemodinamik dapat segera ditindak.
6. MEDIA
1. Kursus / pelatihan.
Pelatihan di skill lab, intubasi double lumen tube pada manikin.
16. Belajar mandiri.
17. Kuliah .
Kuliah khusus penatalaksanaan anestesia toraks termasuk
semua subpokok bahasan dilakukan semester 6.
18. Diskusi kelompok
Laporan dan diskusi tentang problema preoperatif , penatalaksanaan
jalan nafas, anestesia umum, intubasi dengan double lumen tube,
ventilasi satu paru, pemantauan dan penatalaksanaan pascabedah dan
tatalaksana nyeri.

484

19. Pemeriksaan preoperatif.


20. Bimbingan pembiusan dan asistensi di kamar operasi.
Pelatihan di kamar bedah intubasi double lumen tube, dengan
bimbingan dan pengawasan staf pengajar.
21. Tugas baca dan tulisan (tinjauan pustaka, journal reading).
22. Laporan kasus, morbiditas dan mortalitas.
23. CPD
7. ALAT BANTU PEMBELAJARAN
Perpustakaan, internet, skill lab

8. EVALUASI
8.1.

Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-tes dalam bentuk esai dan lisan untuk menilai
kinerja awal peserta didik dan melakukan identifikasi kekurangan yang ada. Materi pretes terdiri atas :
12. Persiapan preoperatif
13. Penentuan pasien yang layak menjalani ventilasi satu paru
14. Teknik anestesia dengan ventilasi satu paru
15. Teknik anestesia pada pasien dengan massa mediastinum, termasuk penderita
miastenia gravis dan sindroma vena kava superior
16. Pemantauan untuk bedah toraks, termasuk yang menggunakan teknik ventilasi satu
paru
17. Penatalaksanaan pascaanestesia pasien bedah toraks, termasuk tatalaksana nyeri
pascabedah

8.2.

Diskusi kelompok kecil bersama fasilitator untuk membahas kekurangan yang


teridentifikasi, membahas tuntunan belajar dan proses penilaian.

8.3.

Peserta didik diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah dalam penuntun belajar


pada manikin anestesia bersama teman-temannya (peer assisted learning), dievaluasi
oleh teman-temannya (peer assisted evaluation).

8.4.

Setelah dinilai memadai, peserta didik melalui metode bedside teaching di bawah
pengawasan fasilitator mengaplikasikan penuntun belajar kepada pasien sesungguhnya.
Pada saat pelaksanaan, evaluator melakukan pengawasan langsung dan mengisi lembar
penilaian:
- Perlu perbaikan : pelaksanaan belum benar atau beberapa
485

langkah tidak dilakukan


- Cukup baik : pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien,
misalnya tindakan anestesia tidak mulus sehingga kurang
memberi kenyamanan kepada pasien
- Baik : pelaksanaan benar, baik dan efisien
8.5.

Setelah bedside teaching dilakukan diskusi dan memberi masukan untuk memperbaiki
kekurangan yang ditemukan.

8.6.

Self assessment dan peer assisted evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar.

8.7.

Pendidik/fasilitator melakukan :
- Pengamatan langsung dengan memakai ceklis evaluasi (terlampir)
- Diskusi dan penjelasan lisan dari peserta didik
- Kriteria penilaian keseluruhan : baik/cukup/kurang

8.8.

Task-based medical education, pada akhir penilaian peserta didik diberi masukan atau
diberi tugas untuk memperbaiki kinerja.

8.9.

Pencapaian pembelajaran :
Isi pre-tes :
32. Jelaskan persiapan preoperatif pasien bedah toraks, meliputi anamnesis, pemeriksaan
fisis dan penunjang yang tepat serta terapi yang diperlukan sebelum pembedahan.
33. Jelaskan hubungan antara hasil spirometri dengan risiko bedah toraks.
34. Jelaskan kondisi-kondisi yang dapat menjadi penyulit selama anestesia dan
pembedahan toraks.
35. Jelaskan kondisi pasien yang tidak layak untuk menjalani bedah toraks dan ventilasi
satu paru.
36. Jelaskan persiapan alat anestesia yang diperlukan untuk anestesia bedah toraks.
37. Jelaskan teknik anestesia untuk ventilasi satu paru.
38. Jelaskan pembagian anatomi rongga medastinum dan implikasinya pada anestesia.
39. Jelaskan teknik anestesia untuk massa mediastinum sesuai lokasi massanya.
40. Jelaskan tentang penyakit miastenia gravis dan hubungannya dengan anestesia.
41. Jelaskan tentang sindroma vena kava superior dan teknik anestesia yang sesuai pada
pasien dengan kelainan ini.
42. Jelaskan pemantauan yang sesuai untuk bedah toraks, termasuk yang menggunakan
teknik ventilasi satu paru.
43. Jelaskan penatalaksanaan pascaanestesia pasien bedah toraks,
44. Jelaskan tatalaksana nyeri pascabedah toraks.
486

Bentuk pre-tes : MCQ, ujian esai dan lisan


Bentuk ujian :
- Ujian akhir stase/ rotasi pos-tes tertulis dan ujian pasien
- Ujian akhir profesi
Bisa dalam bentuk :
1. PengetahuanKognitif
-

MCQ
EMQ
Ujian lisan

- Multiple observation and assessments


- OSCE
- Minicheck
2. Skill
- Multiple observation and assessments
- Multiple observers
- OSCE
- Minicheck
3.Communication and Interpersonal Skills
- Multiple observation and assessments
- Multiple observers
4.Profesionalisme
-

Multiple observation and assessments


Multiple observers

9. DAFTAR CEK PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR ANESTESIA


Tindakan / operasi :
487

No Daftar cek penuntun belajar prosedur anestesia

Sudah
dilakukan

Belum
dilakukan

PERSIAPAN PRAANESTESIA
1

Anamnesis, periksaan fisis, pemeriksaan penunjang

Penentuan ASA :

Persiapan alat, mesin pembiusan, STATICS, obat

Pemasangan monitor

Interpretasi hasil monitor


ANESTESIA

Anestesia umum (intubasi ETT/ DLT)

Anestesia

Anestesia intravena

Pemberian cairan dan transfusi

5.

Pemanatauan fungsi vital, kesadaran, kardiovaskular,


pernafasan. Tekanan darah, nadi, Saturasi Hb (SpO2),
ventilasi (ETCO2 bila ada), jumlah urin, suhu

6.

Pengakhiran anestesia, masa siuman

7.

Tindakan ekstubasi

Komplikasi dan penanganannya


PENATALAKSANAAN PASCABEDAH

Pengawasan ABC dan tanda vital pascabedah

Penanganan komplikasi, respirasi, kardiovaskular,


kesadaran, metabolik, gastrointestinal (mual muntah)
dan nyeri pascabedah

Penetapan kriteia untuk laik boleh dipulangkan.

Catatan: sudah / belum dikerjakan beri tanda ( )

10. DAFTAR TILIK


488

Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan
memuaskan, dan berikan tanda X bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila tidak
dilakukan pengamatan
Memuaskan

Langkah / tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standard atau penuntun

X Tidak memuaskanTidak mampu untuk mengerjakan langkah /tugas sesuai dengan prosedur
standard atau penuntun
T/D Tidak diamati

Langkah, tugas atau keterampilan tidak dialakukan oleh peserta latih


selama penilaian oleh pelatih

Nama peserta didik

Tanggal

Nama pasien

No Rekam Medis

No

DAFTAR TILIK
Kegiatan / langkah klinis

Kesempatan ke
1 2 3 4 5

489

Peserta dinyatakan:

Tanda tangan pelatih

Layak
Tidak layak
Melakukan prosedur
Tanda tangan dan nama terang

11. MATERI ACUAN: ANESTESIA BEDAH TORAKS


Pasien yang menjalani bedah toraks harus dilakukan pemeriksaan preoperatif : anamnesis,
pemeriksaan fisis, pemeriksaan penunjang, persetujuan setelah mendapatkan informasi yang
adekuat dan dilakukan persiapan anestesia (inhalasi, puasa, rencana premedikasi). Pasien
dewasa dipuasakan 6 8 jam, anak-anak 4, 6, 8 jam. Dilakukan penetapan status fisis ASA
dan persetujuan setelah mendapatkan informasi yang adekuat. Persiapan anestesia (statics,
obat, mesin anestesia). Setelah semua persiapan alat dan obat lengkap, pastikan ada asisten
yang membantu tindakan anestesia.
Pasang jalur intravena dan infusi. Lakukan pemantauan fungsi vital oksigenasi, saturasi Hb
(SpO2), tekanan darah, nadi, EKG, suhu, ETCO2 kalau ada. Premedikasi dapat diberikan
secara intravena. Untuk pasien yang tidak ada problema obstruksi atau potensi obstruksi jalan
nafas, lakukan anestesia umum sesuai modul pada anestesia umum. Untuk pasien yang perlu
ventilasi satu paru intubasi dilakukan dengan Double Lumen Tube (DLT). Teknik anestesia
sedikit berbeda pada massa mediastinum anterior, miastenia gravis atau sindroma vena kava
superior.
Selama anestesia selalu dilakukan pemantauan oksigenasi dengan saturasi Hb (SpO2),
tekanan darah, nadi, EKG, suhu, aliran cairan infusi, ventilasi dengan ETCO2 kalau ada,
produksi urin, jumlah perdarahan. Setidaknya satu kali selama anestesia dilakukan
pemeriksaan analisis gas darah. Atur kebutuhan cairan, obat untuk pertahankan sedasi,

490

analgesia dan relaksasi. Harus diingat bahwa tanpa perdarahan berarti pun, kehilangan cairan
dapat hebat ketika rongga toraks terbuka.
Pada akhir operasi, jika menggunakan DLT harus diganti dengan ETT biasa untuk tindakan
bronkoskopi dan penghisapan sekret. Sebelum anestesia berakhir pastikan analgesia
pascabedah telah dimulai. Anelgesia pascabedah dapat diberikan melalui kateter epidural,
blok saraf interkostal, infiltrasi analgetik lokal, bolus analgetik intravena, infusi kontinyu
analgetik (opioid atau morfin) maupun kombinasi beberapa hal tersebut.
Pascabedah umumnya pasien memerlukan perawatan intensif untuk pemantauan ketat
pernafasan dan hemodinamik. Analgesia pascabedah sangat krusial karena dapat memicu
atau meningkatkan morbiditas.
Mortalitas dapat terjadi bergantung pada kondisi awal dan status fisis, penyakit penyerta atau
trauma operasi.

12. REFERENSI

1.Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ, Larson CP. Clinical


Anaesthesiology, 3th ed, New York: Lange Medical
Books/McGraw-Hill; 2002
2. Clinical Anesthesia PG Barash 4th ed 2006
3.Millers Anesthesia RD Miller 6th ed 2005
4.Kaplan JA, Slinger PD. Thoracic Anesthesia, 3rd ed, 2003

491

Modul 26

ANESTESIA BEDAH KARDIOTORASIK


II
(MODUL PILIHAN)

Mengembangkan kompetensi

Waktu (semester 6)

Sesi di dalam kelas

4 X 1 jam (classroom session)

Sesi dengan fasilitasi pembimbing

4 X 1 (coaching session)

Sesi praktek dan pencapaian


kompetensi

8 pekan (facilitation & assessment)

Persiapan Sesi

Audiovisual Aid :
11. LCD proyektor dan layar
12. Laptop
13. OHP
14. Flipchart
15. Pemutar video

Materi presentasi : CD powerpoint


1. Anatomi dan fisiologi jantung normal
2. Pembagian penyakit jantung
3. Penyakit jantung koroner
4. Kelainan katup jantung
5. Penyakit jantung bawaan
6. Berbagai jenis operasi jantung
7. Anestesia pada pembedahan koroner
8. Anestesia pada pembedahan katup jantung
492

9. Anestesia pada pembedahan penyakit jantung bawaan


10. Pemantauan hemodinamik
11. Perawatan pascabedah jantung bawaan
12. Kedaruratan kardiovaskular perioperatif
13. CardioPulmonary Bypass (CPB)
14. Obat-obat kardiovaskular

Sarana :
10. Ruang belajar
11. Ruang perawatan prabedah
12. Kamar operasi jantung
13. Ruang perawatan intensif pascabedah jantung

Kasus : anestesia pasien langsung , di kamar operasi


Alat bantu latih : model anatomi /simulator
Penuntun belajar : lihat materi acuan
Daftar tilik kompetensi : lihat daftar tilik
Referensi :
1.Morgan GE, Mikhhail MS, Murray MJ, Larson CP. Clinical
Anaesthesiology, 3th ed, New York: Lange Medical
Books/McGraw-Hill; 2002
2.Clinical Anesthesia PG Barash 4th ed 2006
3.Millers Anesthesia RD Miller 6th ed 2005
4.Kaplans Cardiac Anesthesia, 5th ed, Saunders, 2006
5.Lake CL, Booker PD. Pediatric Cardiac Anesthesia. 4th ed, 2005

1. KOMPETENSI

493

Mampu melakukan persiapan preoperatif pasien dengan kelainan jantung dengan optimal
(termasuk persetujuan setelah mendapatkan informasi yang adekuat), baik untuk bedah kardiak
maupun nonkardiak, melakukan pemantauan yang baik dan tepat, melakukan pemasangan dan
interpretasi monitor invasif serta penatalaksanaan pascabedah pasien bedah jantung, mampu
berespons adekuat dalam kegawatan kardiovaskular dan mampu menggunakan obat-obat
kardiovaskular dengan tepat.

RANAH KOMPETENSI
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan memiliki kompetensi dalam ranah-ranah berikut
ini :
Kognitif
1. Mampu menjelaskan anatomi dan fisiologi jantung normal
2. Mampu menjelaskan pembagian penyakit-penyakit jantung.
3. Mampu menjelaskan tentang penyakit jantung koroner beserta patofisiologi, risiko dan
komplikasi dihubungkan dengan anestesia
4. Mampu menjelaskan berbagai kelainan katup jantung beserta patofisiologinya
5. Mampu menjelaskan berbagai penyakit jantung bawaan yang sering dijumpai
6. Mampu menjelaskan berbagai jenis operasi jantung, terbuka maupun tertutup
7. Mampu menjelaskan persiapan prabedah jantung dewasa
8. Mampu menjelaskan persiapan prabedah jantung anak
9. Mampu menjelaskan anestesia pada penderita kelainan jantung pada pembedahan non
jantung.
10. Mampu menjelaskan secara garis besar anestesia pada pembedahan koroner
11. Mampu menjelaskan secara garis besar anestesia pada pembedahan katup jantung
12. Mampu menjelaskan secara garis besar anestesia pada pembedahan penyakit jantung
bawaan
13. Mampu menjelaskan prinsip kerja dan komplikasi teknik pintas jantung-paru
(cardiopulmonary bypass)
14. Mampu menjelaskan pemantauan hemodinamik yang diperlukan sebelum, selama dan
sesudah bedah jantung
15. Mampu menjelaskan prinsip perawatan pascabedah jantung
16. Mampu menjelaskan keadaan yang dimaksud dengan kedaruratan kardiovaskular
perioperatif
17. Mampu menjelaskan berbagai obat-obat kardiovaskular dan penggunaannya
Psikomotor
13. Mampu melakukan pemeriksaan preoperatif pasien untuk bedah jantung, meliputi
anamnesis, pemeriksaan fisis dan penunjang yang tepat.
14. Mampu menilai kelayakan anestesia untuk bedah jantung dan bedah non jantung.
494

15. Mampu menentukan pasien yang berisiko tinggi untuk tindakan bedah jantung dan
bedah nonjantung.
16. Mampu melakukan persiapan preoperatif bedah jantung dan bedah nonjantung,
termasuk menentukan puasa dan premedikasi, dengan pengawasan dan persetujuan
konsulen .
17. Mampu mempersiapkan peralatan dan obat-obatan yang diperlukan untuk anestesia
bedah jantung dan bedah non jantung, atas persetujuan konsulen.
18. Mampu melakukan pemantauan yang baik dan sesuai untuk anestesia bedah jantung dan
bedah nonjantung, dengan pengawasan ketat konsulen.
19. Mampu melakukan pemasangan monitor invasif, seperti pemasangan kateter vena
sentral (CVC) dan kanul arterial untuk pemantauan tekanan darah arterial, di bawah
supervisi konsulen.
20. Mampu melakukan penatalaksanaan pascabedah pasien bedah jantung dan bedah non
jantung, dengan supervisi ketat konsulen.
21. Mampu mengenali tanda-tanda komplikasi yang dapat timbul pascabedah jantung.
22. Mampu melakukan tindakan penyelamatan nyawa, termasuk RJP pada kegawatan
kardiovaskular sebelum, selama dan sesudah operasi bedah jantung dan bedah non
jantung.
23. Mampu menggunakan obat-obat kardiovaskular dengan tepat indikasi, tepat dosis dan
tepat cara pemberian.
Komunikasi/Hubungan Interpersonal
6. Mampu menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang kondisi prabedah pasien,
tindakan anestesia yang akan dilakukan serta risiko yang dapat timbul pada pasien
bedah jantung dan bedah nonjantung.
7. Mampu menjelaskan pada pasien atau keluarga pasien tentang garis besar tindakan
pembedahan dan penggunaan teknik CPB beserta risiko dan komplikasinya.
8. Mampu memberikan penjelasan kepada rekan sejawat atau konsulen tentang kondisi
pasien untuk kemungkinan pemeriksaan tambahan, pemberian obat-obatan atau upaya
optimalisasi kondisi pasien.
9. Mampu menjelaskan tentang kondisi pasien kepada operator sebelum operasi, terutama
untuk mencegah terjadi keadaan atau kondisi pasien yang tidak diinginkan.
10. Mampu berinteraksi atas dasar saling menghormati dan menciptakan kondisi kerjasama
tim yang terlibat di kamar bedah.
Profesionalisme
6. Mampu bekerja sesuai prosedur.
7. Mampu berespons secara cepat dan tepat terhadap segala kondisi kegawatan.
8. Mampu bekerja dengan kemampuan tertinggi yang dimiliki, demi mengutamakan
keselamatan pasien.
9. Mampu berinteraksi dengan sejawat lain maupun paramedis dan tenaga kesehatan lain
atas dasar saling menghormati kompetensi masing-masing.
10. Mampu menjaga kerahasiaan pasien.
495

11. Mampu memahami, memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarganya tentang
kondisi pasien sesuai hak pasien.
12. Mampu melakukan pekerjaan secara efisien.

2. KEYNOTES :
10. Bedah jantung mencakup serangkaian tindakan yang kompleks dan dapat menyebabkan
perubahan anatomik maupun hemodinamik yang dramatis sesudahnya.
11. Anestesia pada bedah jantung dan bedah nonjantung juga sangat bervariasi, bergantung
pada diagnosis, kondisi pasien dan jenis operasi yang akan dijalani.
12. Pada semua pasien harus dilakukan anamnesis dan pemeriksaan prabedah yang
disesuaikan dengan jenis kelainan dan jenis pembedahan.
13. Persiapan prabedah yang optimal dapat menurunkan risiko komplikasi anestesia.
14. Pemantauan hemodinamik secara kontinyu adalah krusial.
15. Komplikasi pascabedah jantung dan bedah nonjantung menyangkut semua sistem dan
organ tubuh.
3. GAMBARAN UMUM
Bedah jantung adalah kerja tim yang memerlukan keterlibatan penuh ahli bedah, anestetis,
perfusionis dan tenaga medis lain. Prosedur anestesia untuk bedah jantung dan bedah non
jantung pada pasien dengan kelainan jantung sangat bervariasi, bergantung diagnosis,
kondisi klinis dan jenis pembedahannya. Penatalaksanaan anestesia bedah jantung dan
bedah nonjantung pada pasien dengan kelainan jantung adalah penatalaksanaan
perioperatif. Seorang anestetis yang akan memberikan anestesia bedah jantung dan
bedah nonjantung
harus terlibat sejak prabedah, selama pembedahan maupun
pascabedah. Pada pasien dengan kelainan jantung, kedaruratan dapat terjadi setiap saat.
Oleh karena itu seorang anestetis harus menguasai benar RJP dan obat-obat
kardiovaskular.

4. TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah proses alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku melalui modul ini, diharapkan
peserta didik memiliki kemampuan untuk:
5. menilai kelayakan pasien untuk menjalani bedah jantung dan bedah nonjantung pada
pasien dengan kelainan jantung
6. melaksanakan penatalaksanaan perioperatif pasien bedah jantung dan bedah non
jantung pada pasien dengan kelainan jantung, di bawah supervisi konsulen (konsultan
anestesia kardiovaskular)
7. memberi penjelasan yang adekuat kepada pasien atau keluarga pasien tentang hal-hal
yang berhubungan dengan pembedahan, menyangkut risiko dan kemungkinan
496

komplikasi yang berhubungan dengan anestesia, CPB maupun teknik pembedahannya


sendiri
8. melakukan pemasangan dan interpretasi pemantauan untuk bedah jantung, invasif
maupun tidak
9. melakukan penatalaksanaan pascabedah jantung
10. mendeteksi dan melakukan tindakan penyelamatan dengan cepat dan tepat pada
kegawatan kardiovaskular
11. menggunakan obat-obat kardiovaskular secara tepat
5. METODE PEMBELAJARAN
Materi y