SURAT PERNYATAAN

Saya yang betanda tangan di bawah ini :

1. Nama

: AZMAN TANJUG Dr

2. Umur

: 74 Tahun

3. Bangsa / Agama

: Islam

4. Pekerjaan

: PNS / Dokter

5. Alamat

: Jl. Amaliun No. 16 D Kota Matsum III Medan Kota / Medan

RT / RW

: 030 / 014

Kel /Desa

: Kota Matsum III

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sampai saat ini dalam setatus duda.
Apabildi kemudian hari kenyataan saya ini tidak benar, saya bersedia di tuntut sesuai dengan
ketentuan hokum yang berlaku, dan tidak melibatkan orang lain maupun pihak kelurahan.
Demikianlah pernyataa ini saya perbuat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan
seperlunya.

Medan, 04 November 2014

Saya yang menyatakan

AZMAN TANJUG Dr
Saksi saksi
1.
2.
Diketahui Oleh :
Kepala Lingkungan
Kel. Kota Matsum

( D.K ZULHAM )