CARA PENULISAN REKAM MEDIS YANG BENAR

1. Tulislah dengan tulisan yang BISA DI BACA oleh semua orang yang bisa
baca tulis.
2. Tulislah dengan menggunakan TINTA HITAM / BIRU dan jangan
menggunakan tinta merah
3. Koreksi tulisan yang salah tidak boleh di tipe-X tetapi di coret sekali diberi
paraf dengan ketentuan tulisan yang salah masih bisa di baca dan menulis
koreksinya diatas/ di samping kanan tulisan yang salah.

4.

5.

6.

7.

8.

pengkajian
Contoh: pengajian pengkajian atau pengajian
Apabila ada isian dalam form yang tidak diisi karena alasan khusus/
pengkajiannya tidak dilakukan/tidak ada masalah yang di temukan maka
TIDAK BOLEHDI KOSONGKANatau di beri tanda strip (-) atau (z) tetapi
DITULIS DENGAN JELAS
Contoh : tidak ; tidak ada; tidak di kaji; tidak dilakukan
Siapapun yang melakukan entry rekam medis wajib menulisakan
TANGGAL, JAM , NAMA PENG ENTRY, DAN TANDA TANGAN pada
setiap isian yang disediakan.
Assisstan DPJP yang melakukan entry Rekam Medis wajib memberikan
tanda tangan dan nama terang yg akan diverifikasi oleh DPJP dalam
waktu1 X 24 jam
Gunakanlah singkatan dan kode yang telah di tentukan oleh Rumah Sakit,
selain ketentuan dalam buku singkatan wajib di tulis lengkap termasuk
dalam Informed Consent
Rekam medis TIDAK BOLEHdi foto /fotocopy, dibawa pasien/keluarga
pasien.