RUMAH SAKIT UMUM FULL BETHESDA

Jl. Medan-Binjai Km. 10,8/Jl Sama No. 71 Telp/Fax : (061) 8457573

Deli Serdang
FRM :
01
DATA INDENTITAS PASIEN
Nomor Rekam Medis
Nama Klien

: __ - __ - __ - __ - __ - __

.
No. KTP

.
Tempat Lahir

.
Tanggal Lahir

.
Jenis kelamin*

: 1. Laki-laki 2. Perempuan

Alamat

.
Agama*

: 1. Islam

2. Ptotestan

3. Katolik

4. Budha

5. Hindu

6.

.
Suku/Bangsa

.
Status Perkawinan*: 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Duda 4. Janda
Pekerjaan*

: 1. Pegawai Negeri Sipil

Lainnya : __________

4. Wiraswasta

7.

RUMAH SAKIT UMUM FULL BETHESDA

Jl. Medan-Binjai Km. 10,8/Jl Sama No. 71 Telp/Fax : (061) 8457573
Deli Serdang
2. Pegawai Swasta

5. Pelajar

3. TNI/POLRI

6. Ibu Rumah Tangga

__________________

Pendidikan

CATATAN :
1. Data rekam medis bersifat rahasia
2. Dilarang memberitahu berkas rekam

medis

selain

kepada

keluarga pasien yang terdaftar FRM : 02 pada bagian II (kedua)

Perlepasan Informasi
3. Status Rekam Medis hanya berlaku di RSU Full Bethesda.
4. Setelah habis digunakan baik perawatan dan pengklaiman BPJSKesehatan status Rekam Medis harap dikembalikan pada bagian
rekam medis.
5. Jika status ini tercecer harap dikembalikan pada bagian Rekam
Medis RSU Full Bethesda.
*) Lingkari Sesuai Dengan Data Pasien

FRM :
02
PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien

Nomor Rekam Medis

Tanggal Lahir

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA PASIEN/WALI HUKUM* DARI PASIEN YANG AKAN
BEROBAT DI RSU FULL BETHESDA (WALI PASIEN/PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN
MENGISI INFORMASI BERIKUT) :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Full Bethesda sebagai pasien rawat jalan/rawat inap*.
Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/ radiology, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infuse
atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).

RUMAH SAKIT UMUM FULL BETHESDA

Jl. Medan-Binjai Km. 10,8/Jl Sama No. 71 Telp/Fax : (061) 8457573
Deli Serdang
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/ tindakan invasive (misalnya,
operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis
untuk diri saya sendiri.Saya memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit Full Bethesda atau dokter tidak
bertanggung jawab atas hasil yang merugikan Saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes
diagnostic yang akan di gunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit Full Bethesda akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ perusahaan dan atau lembaga
pemerintah Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada:
Tanggal
I

Nama
II

III

III.HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal
perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang Hak dan tanggung jawab pasien
di Rumah Sakit Full Bethesda melalui banner yang di sediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa Rumah Sakit Full Bethesda tidak bertanggung jawab atas kehilangan barangbarang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke Rumah Sakit.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga keruang rawat inap, jika ada
anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota
keluarga, RS Full Bethesda menyediakan tempat penitipan barang milik pasien ditempat resmi yang telah disediakan
rumah sakit
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta
keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di
rumah sakit, Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus
yang diberikan oleh Rumah Sakit, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapa pun yang akan
megunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/ diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang
diberikan oleh Rumah Sakit
V. PRIVASI
Saya tidak mengizinkan* Rumah Sakit memberi akses bagi Keluarga dan handaitaulan serta orang-orang
yang akan menjenguk saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan) :

RUMAH SAKIT UMUM FULL BETHESDA

Jl. Medan-Binjai Km. 10,8/Jl Sama No. 71 Telp/Fax : (061) 8457573
Deli Serdang
Tanggal

Nama

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas
Rumah Sakit Full Bethesda. Dan saya berjanji membayar beban biaya yang dibebankan kepada saya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada
Persetujuan Umum/ General Consent.
Tanggal

Nama Wali Pasien/Pasien

Pelayanan
R. Inap
R. Jalan

Saksi

Petugas Rekam Medis

Catatan : Isi nama dan tanda tangan

FRM :
03
FORMULIR PERNYATAAN TAGIHAN
Yang Bertandatangan dibawah ini adalah benar Pasein/Wali Pasien yang berobat di
RSU Full Bethesda. Adapun data keluarga/Pasien yang berobat tersebut adalah sebagai
berikut :
Nama

.
NIK

.
Tanggal lahir :

.
No. RM

RUMAH SAKIT UMUM FULL BETHESDA

Jl. Medan-Binjai Km. 10,8/Jl Sama No. 71 Telp/Fax : (061) 8457573
Deli Serdang
Dengan ini menyatakan berobat di RSU Full Bethesda dengan menggunakan Tagihan :
Tanggal
Masuk

Pelayanan
RJ
RI

UMUM/MAND
IRI

Penanggung Biaya
BPJSKESEHATAN

Nomor Kepesertaan
LAINNYA

CATATAN :
1. Jika saya TIDAK MEMILIKI ASURANSI APAPUN saya berjanji akan membayar seluruh
perobatan yang dibebankan rumah sakit kepada saya
2. Jika saya menggunakan Asuransi BPJS-KESEHATAN maka saya berjanji akan
melengkapi berkas yang diminta oleh pihak rumah sakit dalam waktu 3X24 Jam untuk
mengajukan klaim pembayaran BPJS-KESEHATAN.
3. Jika saya tidak mampu melengkapi berkas sesuai dengan waktu yang ditentukan, maka
saya berjanji akan membayar seluruh tagihan yang dibebankan pihak rumah sakit
kepada saya.
4. Jika Pihak BPJS-Kesehatan menyatakan tidak menanggung perobatan pasien/keluarga
saya, saya berjanji membayar beban tagihan yang dibebankan pihak rumah sakit kepada
Pasien/Keluarga saya.
5. Jika saya menggunakan BPJS-Kesehatan dengan jalur Dinas Sosial, saya
menyatakan akan melengkapi paling lama 3X24 Jam terhitung saya masuk, dan jika saya
tidak dapat mengurusnya saya berjanji akan membayar biaya yang dibebankan kepada
saya/Keluarga.
6. Saya memberi IZIN PELEPASAN INFORMASI untuk kepentingan penagihan Asuransi
jika dianggap perlu.
Dengan saya tandatangani surat pernyataan tagihan ini, maka saya telah mengerti
tentang tagihan biaya yang dibebankan pihak rumah sakit kepada saya.
TGL

Nama
Penjamin

NIK

Alamat

Tanda
Tangan

Nama Saksi

FRM :
04
FORM PEMILIHAN RUANGAN
VIP
1. 1 Tempat tidur
pasien
2. Meja makan

KELAS I
1. 2/3 tempat tidur
untuk 2/3 orang
2. Meja tamu

KELAS II
1. 4/5 tempat tidur
untuk 4/5 orang
2. Meja tamu pasien

KELAS III
1. 7/8 tempat tidur
untuk 7/8 orang
2. Meja tamu pasien

Paraf

RUMAH SAKIT UMUM FULL BETHESDA

Jl. Medan-Binjai Km. 10,8/Jl Sama No. 71 Telp/Fax : (061) 8457573
Deli Serdang
pasien
Meja tamu
AC
TV
Kulkas
Lemari Pakaian
Kartu Lif

3.
4.
5.
6.
7.
8.

pasien
3. AC/Kipas
4. TV

3. Kipas Angin
4. TV

3. Kipas Angin
4. TV

TARIF RUANGAN
NAMA
TARIF
HONOR DOKTER
HONOR DOKTER
RUANGAN
RUANGAN
JAGA
SPESIALIS
VIP
600.000,100.000,200.000.KELAS I
400.000,100.000,150.000.KELAS II
300.000,100.000,100.000.KELAS III
200.000,100.000,100.000.ICU
500.000,100.000,200.000,Catatan :
1. Biaya diatas tidak termasuk biaya administrasi, ponds perawatan, obat-obatan dan lainlain
2. Tarif diatas tidak termasuk pada asuransi BPJS-Kesehatan. BPJS-Kesehatan mengacu pada
ketetapan ruangan yang tertera pada SEP dan sudah menjadi kesatuan dalam penagihan
pada BPJS-Kesehatan
3. Peserta BPJS-Kesehatan khususnya PBI dan Dinas Sosial TIDAK DIPERBOLEHKAN
PINDAH RUANGAN.
4. Pasien peserta BPJS-Kesehatan pelayanan Kelas-III TIDAK DIPERBOLEHKAN PINDAH
RUANGAN
5. Peserta BPJS-Kesehatan jika melakukan perpindahan kelas dikenai biaya selisih tagihan
antar kelas.

PERNYATAAN PEMILIHAN RUANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan adalah benar keluarga
yang berobat di RSU Full Bethesda. Adapun identitas keuarga saya tersebut adalah
sebagai berikut :
Nama

.
Tanggal Lahir

: ____ - ____ - ____

Dengan ini menyatakan memilih ruang perawatan sebagai berikut :

Tangga

Ruang Perawatan

Pilihan

Nama Penjamin

Hubungan Keluarga

Tanda Tangan

FRM :

RUMAH SAKIT UMUM FULL BETHESDA

Jl. Medan-Binjai Km. 10,8/Jl Sama No. 71 Telp/Fax : (061) 8457573
Deli Serdang
05
FORM PENILIHAN DPJP
Yang bertandatangan dibawah ini adalah benar Pasien/keluarga Pasien yang
berobat di RSU Full Bethesda. Adapun indentitas Pasien adalah sebagai berikut :
Nama

: _______________________________________________________________________

Tgl Lahir

: ____-____-____

No. RM
Dengan

: ___-___-___-___-___-___
ini

menyatakan

memilih

dokter

spesialis

penanggung

jawab

pelayanan saya/keluarga saya sebagai berikut :

TG
L

Pelayan
an
RI
RJ

Bagian

Nama Dokter

Pemohon

Tanda
Tangan

Catatan :
1. Formulir ini memperbolehkan pasien untuk memilih dokter dalam
melayaninya di Ruangan
2. Dokter yang dipilih adalah dokter yang memiliki SIP (surat izin praktik)
di RSU Full Bethesda

FRM :
06
FORM PEMERIKSAAN AWAL
Nama

: Tanggal Lahir

TGL

Jam
(WIB

Keluhan Utama

Telaah

Nama
Dokter

Para
f

RUMAH SAKIT UMUM FULL BETHESDA

Jl. Medan-Binjai Km. 10,8/Jl Sama No. 71 Telp/Fax : (061) 8457573
Deli Serdang
)

Penerima

FRM :
07
FORM PEMERIKSAAN FISIK
Nama

: Tanggal Lahir

TG
L

KEPALA

LEHER

THORAX

ABDOMEN

Anggota
Gerak
Atas

Anggota
Gerak
Bawah

RUMAH SAKIT UMUM FULL BETHESDA

Jl. Medan-Binjai Km. 10,8/Jl Sama No. 71 Telp/Fax : (061) 8457573
Deli Serdang

FRM :
08
FORM ANJURAN DOKTER JAGA
: Tanggal Lahir

Nama

TGL

DIAGNOSA
SEMENTARA

DIFFRENTIAL DIAGNOSA

TERAPI SEMENTARA

USUL

Setiap pasien dewasa maupun anak-anak yang merasakan nyeri dinilai dari skala 0 10
1.
2.
3.

0 = tidak nyeri
1-3 = nyeri ringan (pasien dapat berkomunikasi dengan baik)
4-6 = nyeri sedang (pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, mendeskripsikan dan
dapat mengikuti perintah)

M.
Nyeri

RUMAH SAKIT UMUM FULL BETHESDA

Jl. Medan-Binjai Km. 10,8/Jl Sama No. 71 Telp/Fax : (061) 8457573
Deli Serdang
4.

7-9 = nyeri berat (pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan,

5.

tidak dapat mendeskripsikan, tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas panjang dan distraksi.
10 = nyeri sangat berat (pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul)

FRM : 09
FORM KONSUL DOKTER JAGA DENGAN SPESIALIS DAN ANTAR DOKTER SPESIALIS

Nama Pasien : _______________________

Tanggal Lahir : ././

..
Tang
gal

Nama
dokter

Anamnese

Dokter
Tujuan
Konsul

Jawaban Konsul

FRM :
13
FORM KOLABORASI PERAWATAN HARIAN
Nama Pasien : _______________________

Tanggal Lahir : ././

..
TGL

RAWAT
AN
RI
RJ

Catatan Keperawatan
(ASKEP/ASKEB)

Catatan Dokter Jaga

Paraf

RUMAH SAKIT UMUM FULL BETHESDA

Jl. Medan-Binjai Km. 10,8/Jl Sama No. 71 Telp/Fax : (061) 8457573
Deli Serdang

FRM : 14
FOLLOW UP DOKTER SPESIALIS
Nama Pasien : _______________________

Tanggal Lahir : ././

..
TG
L

Rawata
n
RJ
RI

Riwayat
Penyakit/Pemeriksaan
(Anamnese)

Terapi

Nama
Dokter

Paraf

RUMAH SAKIT UMUM FULL BETHESDA

Jl. Medan-Binjai Km. 10,8/Jl Sama No. 71 Telp/Fax : (061) 8457573
Deli Serdang

FRM : 15
CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI
Nama Pasien : _______________________

Tanggal Lahir : ././

..
A. Hambatan Belajar :
1. Tidak Ada
4. Kondisi Terbatas
2. Pandangan Terbatas
5. Pendengaran Terbatas
Budaya dalam Perawatan
3. Hambatan Bahasa
6. Hambatan Emosi
Membaca
B. PENERIMA EDUKASI
C. METODA
1. Pasien
PEMBELAJARAN
2. Pasangan Hidup
1. Diskusi
3. Orang Tua
2. Tertulis/makalah
4. Saudara Kandung
3. Demonstrasi
5. Lain-lain
4. Video
5. Lain-lain
TG
L

TOPIK EDUKASI

TT
EDUKATO
R

7. Keterbatasan Fisik
8. Pertimbangan
9 Tidak Bisa
D. EVALUASI
PEMBELAJARAN
1. Pemahaman Secara
Verbal
2. Demonstrasi Ulang
3. Butuh Penguatan
TT
PENERIMA
EDUKASI

KETERANGAN

RUMAH SAKIT UMUM FULL BETHESDA

Jl. Medan-Binjai Km. 10,8/Jl Sama No. 71 Telp/Fax : (061) 8457573
Deli Serdang

FRM :
18

FORM PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan dibawah ini adalah benar Pasien/Wali pasien yang
berobat di RSU Full Bethesda. Adapun data Pasien/Keluarga yang berobat di RSU Full
Bethesda adalah sebagai berikut :
Nama Pasien:

.
Tanggal Lahir :

.
No. RM

.
Dengan ini menyatakan telah mendengar penjelasan akan guna dan manfaat dari tindakan
yang akan dilakukan serta dampak dari kemungkinan yang akan ditimbulkan dan oleh sebab
itu saya menyatakan :

RUMAH SAKIT UMUM FULL BETHESDA

Jl. Medan-Binjai Km. 10,8/Jl Sama No. 71 Telp/Fax : (061) 8457573
Deli Serdang
TGL

NAMA
PEMBERI
PERNYATAAN

PERNYATAAN
SETUJU

MENOLAK

NIK

Hubung
an

Tand
a
Tang
an

Alasan Penolakan

SAKSI
(NAMA/ TANDA
TANGAN)

CATATAN :
1. Yang berhak memberikan persetujuan tindakan adalah keluarga terdekat dan atau
pasangan hidup (sesuai dengan PMK No. 290 tahun 2008 BAB III Pasal 13)
2. Segala sesuatu tindakan yang hendak dilakukan yang beresiko tinggi harus
mendapat persetujuan pasien.
3. Tindakan beresiko tinggi seperti : Transfusi darah, Pemasangan NGT dan lain-lain
4. Cek Lis Kolom persetujuan jika menyatakan setuju atau menolak dengan cara
mencek lis ()
FRM

19
FORMULIR INFORMED CONSENT
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan
Nama
:
.
Nik
:
.
Alamat
:
.
Tanggal Lahir
:
.
Data Pasien
Nama
:
.
Tanggal Lahir
:
.
No. RM
:
.
Jenis
ISI

Cek
List

Diagnosa
Dasar Diagnosis
Tindakan Medis
Indikasi
Tata Cara

RUMAH SAKIT UMUM FULL BETHESDA

Jl. Medan-Binjai Km. 10,8/Jl Sama No. 71 Telp/Fax : (061) 8457573
Deli Serdang

Dokter

Pelaksana

Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosis
Alternatif & Resiko
DOKTER PEMBERI INFORMASI
Dengan

ini

saya

menyatakan

sudah

Tanda Tangan :
memberikan

penjelasan akan kondisi pasien secara benar dan Jelas

Penerima

Informasi/Pemberi

Nama :
Tanda Tangan :

Persetujuan
Dengan ini saya sudah mendengar dan memahami

Nama :

kondisi dan resiko yang akan terjadi dan menyatakan

menyetujui persetujuan tindakan medis

SAKSI
Petugas :

Nama:
Nama:

Tanda Tangan :
Tanda Tangan :

CATATAN :
Yang berhak memberikan persetujuan tindakan adalah keluarga terdekat dan atau
pasangan hidup
(sesuai dengan PMK No. 290 tahun 2008 BAB III Pasal 13)