Anda di halaman 1dari 17

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari /

Dx

Tanggal
Selasa

Kep
1.

24-02-

Implementasi

Evaluasi

Jam 11.30

Jam 14.00

09

Mengkaji
lokasi,

skala,

penyebaran,

S:

waktu, -

kualitas,

Klien

dan

nyeri pada abdomen

faktor yang memperberat nyeri

atas simpisis

d/h klien mengeluh nyeri pada -

Klien

nyeri yang dirasakan

daerah atas simpisis tembus ke

hilang timbul
Klien

mengeluh

hilang timbul dengan skala

nyeri yang dirasakan

nyeri sedang 5 (1-10), nyeri

hilang timbul

yang dirasakan tertusuk-tusuk,.

Klien

Jam 11.35
Men

seperti ditusuk-tusuk

gajarkan tehnik relaksasi napas dalam

dengan

mengerti

mengeluh

nyeri yang dirasakan

5
hasil
dan

Klien

mengeluh

klien

nyeri yang dirasakan di

mau

abdomen atas simpisis

melakukannya.

tembus ke pinggul

Jam 11. 40

O:

Mengobservasi adanya isyarat -

KU lemah

non vebral pada klien seperti -

Ekspresi

ekspresi wajah d/h ekspresi


wajah klien tampak mengiris
Mengukur

wajah

meringis
-

Skala nyeri sedang

Jam 12.00
3

mengeluh

abdomen, lokasi nyeri pada


pinggul, nyeri yang dirasakan -

mengeluh

5 (1-10)
A:

tanda vital klien dengan hasil :

Masalah Nyeri belum

TD : 130/90 MmHg

teratasi

51

N : 80 x /m

P : Intervensi dilanjutkan

SB : 36 o c

1.

R : 20 x /m

Kaji

Jam 12.10
2.

Mengubah

lokasi,

skala

waktu
posisi

nyeri,

penyeraban dan faktor

klien d/h klien dalam posisi

yang

terlentang ke posisi miring

nyeri

kanan

dan

memperberat

2.
Observasi adanya isyara
nonvebral pada klien
seperti ekspresi wajah
3.
Observasi

tanda-tanda

vital
4.
Ubah posisi klien
5.
Anjurkan

klien

melakukan
Selasa
10/2/09

Mengkaji

keadaan

tekhnik

relaksasi nafas dalam


Jam 14.00

Jam11.00
1.

untuk

luka S : -

apakah ada tanda-tanda infeksi O :


seperti kemerahan, bengkak, panas adanya pus d/h tidak

perineum

terdapat tanda-tanda infeksi

dalam 2 jahitan

Jam 11.07
2.

Terdapat

Mengobservasi suhu tubuh


dan nadi d/h SB = 37,5 OC dan
N = 82 x/m
Jam 11.12

Terdapat
rubra

luka
hecting
lochia
dengan

konsistensi cair
- TTV :
TD : 130/100 MmHg

52

3.

Menganjurkan

untuk

N : 82 x / m

membersihkan

daerah

SB : 37,5 oC

perinium

dengan

: 22 x /m

menggunakan air betadine d/h


klien melakukannya

A:

Jam 11.12

Masalah

4. Menganjurkan untuk mengganti

resti infeksi

belum terjadi terjadi

pembalut setiap 4 jam d/h klien P :Pertahankan intervensi


paham dan akan melakukannya

1.

Jam 12.00

K
aji

5. Memberikan obat antibiotic d/h

keadaan

apakah

ada

luka
tanda-

klien diberikan Amoxan 500

tanda infeksi seperti

gram via oral.

kemerahan,

edema

atau adanya pus atau


gangguan luka
2.

Pa
ntau suhu tubuh, nadi
dengan rutin

3.

A
njurkan

mengganti

pembalut

maksimal

setiap 4 jam
4.

A
njurkan

klien

untuk

membersihkan
perinium

dengan

betadine.
5.

Pe
natalaksanan

obat

antibiotik

53

Selasa
10/2/09

Jam 11.00

Jam 14.00

1.Mengkaji tingkat kelelahan dan S :


kebutuhan untuk tidur d/h klien -

Klien

belum bisa tidur karena masih


dalam kelelahan.

badannya tersa lemah


-

Klien mengatakan

Jam 11.15
2.

mengeluh

belum bisa tidur

Mengkaji

faktor -

Klien

yang mempengaruhi istirahat

mengeluh

nyeri saat beraktivitas.

d/h klien mengeluh tidak bisa


tidur karena ada bayinya
3.

O:

Jam 11.30

Berikan

informasi -

KU Lemah
Konjungtifa

tentang efek kelelahan dan

nampak anemis

ansietas pada suplai ASI d/h A :


klien mengerti

Masalah gangguan pola

Jam 11.45

tidur belum teratasi

4. Memberikan informasi tentang P : Intervensi dilanjutkan


kebutuhan untuk istirahat tidur
setelah kembali ke rumah
Jam 11.50
5. Mengkaji lingkungan rumah,
bantuan

dirumah,

adanya

1. Kaji

tingkat

kelelahan

dan

kebutuhan

untuk

tidur

klien

d/h

belum bisa tidur

sibling dan anggota keluarga

karena

lain d/h klien tinggal bersama

dalam kelelahan.

ketiga anaknya dan suaminya.

masih

2. Kaji faktor yang


mempengaruhi
istirahat d/h klien
mengeluh

tidak

bisa tidur karena


ada bayinya
3. Berikan informasi

54

tentang

efek

kelelahan

dan

ansietas

pada

suplai

ASI

d/h

klien mengerti
4. Berikan informasi
tentang kebutuhan
untuk

istirahat

tidur

setelah

kembali ke rumah
5. Kaji

lingkungan

rumah,

bantuan

dirumah,

adanya

sibling dan anggota


keluarga lain d/h
klien

Selasa
10/2/09

Jam 11.00

tinggal

bersama

ketiga

anaknya

dan

suaminya.
Jam 14.00

1. Mengkaji pengalaman tentang S :


cara perawatan payudara dan -

Klien

bertanya

cara merawat bayi d/h klien

tentang cara perawatan

belum mengetahui tentang cara

payudara

perawatan payudara dan cara

merawat bayi

merawat bayi.
Jam 13.10

cara

O:
-

2. Memberikan informasi tentang


cara perawatan payudara dan

Klien

sering

bertanya-tanya tentang
perawatan payudara

cara merawat bayi d/h klien A


diberi penjelasan mengenai cara

dan

:
Masalah

kurang

55

perawatan payudara dan cara

pengetahuan

merawat bayi, dan klien masih

teratasi

belum mengerti.

belum

P : Intervensi dilanjutkan
1.

Kaji

pengetahuan

dan pengalaman klien


tentang

menyusui

sebelumnya
2.

Berikan informasi
verbal

yang

mengenai
dan

tertulis
fisiologis

keuntungan

merawat payudara
3.

Berikan HE dan
demonstrasikan
tentang

pentingnya

perawatan payudara

56

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari /

Dx

Tanggal
Selasa

Kep
1.

24/2/09

Implementasi

Evaluasi

Jam 16.00

Jam 21.00

Mengkaji
lokasi,

skala,

penyebaran,

S:

waktu, - Klien mengatakan nyeri

kualitas,

dan

berkurang

faktor yang memperberat nyeri


d/h klien mengeluh nyeri pada O :
luka perineum, lokasi nyeri
pada daerah perineum tembus - Wajah tidak meringis
ke

pinggul

nyeri

yang - Skala nyeri 2

dirasakan hilang timbul dengan A :


skala nyeri ringan 2 (1-10),

Masalah Nyeri teratasi

nyeri yang dirasakan tertusuk- P :


tusuk,

-Intervensi dipertahankan
Jam 16.02

5 Menganjurkan tehnik relaksasi


napas dalam dengan hasil klien
melakukanya saat nyeri.
Jam 16. 05
2

Mengobservasi adanya isyarat


non vebral pada klien seperti
ekspresi wajah d/h ekspresi
wajah klien tampak mengiris
jika

klien

melakukan

aktvitas/pergerakan
Jam 18.30
3

Mengukur
tanda vital klien dengan hasil :

57

TD : 130/80 MmHg
N : 78 x /m
SB : 36,2 o c
R : 20 x /m
Jam 18.32
4

Mengubah
posisi klien d/h klien dalam
posisi terlentang

Selasa
24/2/09

ke posisi

miring kanan
Jam 16.00

2
1.

Mengkaji

Jam 21.00

keadaan

luka S : -

apakah ada tanda-tanda infeksi O :


seperti kemerahan, bengkak, -

perineum

terdapat tanda-tanda infeksi

dalam 2 jahitan
-

Mengobservasi suhu tubuh


N = 78 x/m

hecting

Terdapat
rubra

dan nadi d/h SB = 36,2 OC dan

lochia
dengan

konsistensi cair
- TTV :

Jam 16.02
3.

luka

panas adanya pus d/h tidak


Jam 16.30
2.

Terdapat

TD : 130/80 MmHg

Menganjurkan klien untuk

N : 78 x / m

membersihkan

daerah

SB : 36,2 oC

perinium

dengan

: 20 x /m

menggunakan air betadine d/h A :


klien melakukannya

Masalah resti infeksi

Jam 16.02
4.

Menganjurkan

belum terjadi terjadi


untuk P :Pertahankan intervensi

mengganti pembalut setiap 4 1.

Kaji keadaan luka

jam d/h klien paham dan mau

apakah

melakukannya

tanda infeksi seperti

Jam 18.00

ada

kemerahan,

tandaedema

58

5.

Memberikan

obat

atau adanya pus atau

antibiotic d/h klien diberikan


Amoxan 500 gram via oral.

gangguan luka
2.

Pantau

suhu

tubuh, nadi dengan


rutin
3.

Anjurkan
mengganti

pembalut

maksimal

setiap

jam
4.

anjurkan

klien

untuk membersihkan
daerah

perinium

dengan betadine.
5.
Selasa
24/2/09

Penatalaksanan
obat antibiotik
Jam 21.00

Jam 14.30
1. Mengkaji tingkat kelelahan dan S :
kebutuhan untuk tidur d/h klien -

Klien mengatakan

belum bisa tidur karena masih


dalam kelelahan.

O:

Jam 14.45
2.

Mengkaji
mempengaruhi

sudah bisa tidur

faktor
istirahat

KU Baik

yang -

Konjungtifa

d/h

merah muda

klien mengatakan sudah bisa A :


tidur karena ada bayinya

Masalah

Jam 15.00

pola

3. Berikan informasi tentang efek

Gangguan
tidur

sudah

teratasi

kelelahan dan ansietas pada P :


suplai ASI d/h klien mengerti

-Pertahankan intervensi

Jam 16.00
4. Memberikan informasi tentang

59

kebutuhan untuk istirahat tidur


setelah kembali ke rumah
Jam 16.20
5. Mengkaji lingkungan rumah,
bantuan

dirumah,

adanya

sibling dan anggota keluarga


lain d/h klien tinggal bersama
ketiga anaknya dan suaminya.
Selasa
24/2/09

Jam 19.00
1.

2009

Mengkaji
tentang

Jam 21.00
pengalaman S :

cara

perawatan -

payudara dan cara merawat

sudah

mengerti

bayi

perawatan

payudara

d/h

klien

mengetahui

belum

tentang

cara

cara

perawatan

perawatan payudara dan cara

payudara dan gizi ibu

merawat bayi.

menyusui

Jam 19.10
2.

Klien mengatakan

Memberikan
tentang

cara

O:
informasi perawatan

Wajah

klien

tampak gembira

payudara dan cara merawat A

:
Masalah
kurang
bayi d/h klien diberi penjelasan
pengetahuan teratasi
mengenai cara perawatan P :
payudara dan cara merawat Pertahankan intervensi
bayi, dan klien masih belum
mengerti.

60

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari /

Dx

Tanggal
Rabu

Kep
2

25/2/09

1.

Implementasi

Evaluasi

Jam 08.00

Jam 11.00

Mengkaji

keadaan

luka S : -

apakah ada tanda-tanda infeksi O :


seperti kemerahan, bengkak, -

perineum

terdapat tanda-tanda infeksi

dalam 2 jahitan
-

Mengobservasi suhu tubuh


N = 80 x/m

hecting

Terdapat
rubra

dan nadi d/h SB = 36, OC dan

lochia
dengan

konsistensi cair
- TTV :

Jam 08.12
3.

luka

panas adanya pus d/h tidak


Jam 08.10
2.

Terdapat

TD : 120/80 MmHg

Menganjurkan klien untuk

N : 80 x / m

membersihkan

daerah

SB : 36 oC

perinium

dengan

: 20 x /m

menggunakan air betadine d/h A :


klien melakukannya
Jam 08.12

Masalah Resti infeksi


belum terjadi terjadi

4. Menganjurkan untuk mengganti P : pembalut setiap 4 jam d/h


pembalut klien sering diganti
tiap 4 jam

61

BAB IV
PEMBAHASAN
Pada bab ini akan membahas secara singkat tentang kesenjangan antara teori
dan kasus nyata yang didapatkan penulis pada Klien NY. Z.M yang dirawat di
ruang Kebidanan dengan kasus Post Partum Normal hari Pertama di RSUD. Prof.
Dr. H. Aloei Saboe Kota Gorontalo selama 2 hari sejak tanggal 24-24 Februari
2009 baik secara konsep medik maupun melalui pendekatan proses keperawatan
yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan
evaluasi
A. Konsep Medik
1. Gambaran Klinis
Pada tinjauan teori sebelumnya dijelaskan bahwa masa nifas dapat
mempengaruhi beberapa sistem tubuh, salah satunya dapat mempengaruhi
sistim gastrointestinal. Dijelaskan bahwa ibu dalam masa nifas dapat
mengalami penurunan dalam hal asupan makanan yang disebabkan oleh
pengaruh perubahan hormonal.
Namun saat studi kasus hal tersebut tidak didapatkan oleh penulis.
NY Z.M tidak mengalami gangguan dengan sistim pencernaannya.
Hal ini menurut penulis disebabkan karena perubahan hormonal
yang terjadi pada klien NY.Z.M tidak bisa mempengaruhi sistim
pencernaannya. Sehinnga hal tersebut tidak terjadi pada kasus NY. Z.M

62

2. Pemeriksaan Penunjang
Dalam tinjauan teori sebelumnya bahwa ibu yang memasuki masa
nifas direkomendasikan utuk melakukan pemeriksaan Lab, khususnya
mengenai pemeriksaan HB, Leukosit dan LED.
Pada kasus NY. Z.M ketiga jenis pemeriksaan tersebut tidak
dilakukan. Hal ini menurut penulis karena NY Z.M melahirkan secara
normal (partus normal). Selain itu kondisi NY Z.M masih cukup baik,
sehingga pemeriksaan lab tersebut tidak dilakukan.
B. Konsep Keperawatan
1. Pengkajian
Dalam melakukan pengkajian pada NY. Z.M penulis tidak
menemukan kesenjangan antara teori dengan kasus nyata. Penulis
melakukan pengkajian sesuai teori.
2. Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri (akut) / Ketidaknyamanan berhubunngan dengan perlecetan
jalan lahir
b) Menyusui, Tingkat pengetahuan berhubungan dengan kurangnya
pengalaman ibu
c) Cedera, Resiko tinggi terhadap berhubungan dengan efek-efek anastesi
d) Infeksi, Resiko tinggi berhubungan dengan peningkatan pemajanan
lingkungan
e) Eliminasi urine, Perubahan berhubungan dengan trauma mekanis
f) Gangguan pola tidur berhubungan dengan respon emosional psikologis

63

g) Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik


f) Kurang pengetahuan ( Kebutuhan Belajar ), Mengenai perawatan diri
dan bayi berhubungan dengan kurangnya informasi.
Pada kasus klien NY. Z.M diagnosa yang penulis dapatkan adalah :
a) Nyeri berhubungan dengan perlecetan jalan lahir
b) Risiko Tinggi Infeksi berhubungan dengan peningkatan pemajanan
lingkungan
c) Gangguan pola tidur berhubungan dengan proses kelahiran yang
melelahkan
d) Kurang pengetahuan ( Kebutuhan Belajar ), Mengenai perawatan diri
dan bayi berhubungan dengan kurangnya informasi
Dalam menegakkan diagnosa, penulis menemukan kesenjangan antara
teori dengan kasus nyata. Dari 8 diagosa yang dijelaskan berdasarkan
teori, 4 diantaranya terdapat pada klien NY. Z.M Dan 4 lainnya tidak
ditemukan
Menurut penulis penyebab tidak ditemukan ke-4 diagnosa lainnya
yaitu oleh karena NY. Z.M keadaannya masih cukup baik.
3. Rencana Keperawatan
Pada perencanaan untuk diagnosa penulis tidak menemukan
kesenjangan antara teori dan kasus nyata pada saat merawat NY. Z.M
Namun

untuk

diagnosa-diagnosa

tertentu

penulis

memodifikasi

perencanaan dan menambahkan beberapa intervensi yang disesuaikan


dengan kebutuhan pasien.

64

4. Implementasi
Penulis tidak menemukan kesenjangan antara kasus nyata dengan
teori. Penulis melakukan intervensi yang direncanakan pada Rencana
Asuhan Keperawatan pada NY. Z.M
5. Evaluasi
Evaluasi keperawatan yang dilakukan pada NY. Z.M adalah dari ke 3
diagnosa aktual yang didapatkan pada klien NY. Z.M ketiga-tiganya
teratasi padahari kedua penulis melakukan praktek. Dan untuk 1 buah
diagnosa yang bersifat resiko tinggi tidak terjadi.

65

BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Setelah penulis membahas permasalahan yang ada pada saat merawat klien
NY. Z.M, maka penulis dapat menyimpulkan :
1) Pada pengkajian data yang diperoleh langsung pada pasien, tidak terdapat
kesenjangan antara teori dan kasus nyata pada saat penulis merawat NY.
Z.M
2) Pada perumusan diagnosa keperawatan yang disusun pada saat merawat
NY. Z.M ada 4 diagnosa keperawatan yang diangkat. Dan ke-4 diagnosa
tersebut diangkat berdasarkan teori yang ada.
3) Dalam

penyusunan

rencana

tindakan,

penulis

tidak

menemukan

kesenjangan antara teori dan kasus nyata saat penulis merawat NY. Z.M
Penulis memodifikasi sebagian dari rencana tindakan dari ke-4 diagnosa
tersebut, karena disesuaikan dengan kebutuhan dan kemampuan klien.
4) Pelaksanaan implementasi keperawatan merupakan penjabaran aplikasi
dari intervensi keperawatan yang telah disusun. Penulis melaksanakan
implementasi

keperawatan

berdasarkan

intervensi

yang

telah

direncanakan. Pada tahap implementasi ini diperlukan kemampuan


interpersonal dan tehnik komunikasi terapeutik untuk melaksanakan
tindakan keperawatan.
5) Hasil evaluasi asuhan keperawatan yang telah dilakukan selama 2 hari
belum mencapai hasil yang sesuai tujuan. Hal ini disebabkan karena dalam

66

melakukan perawatan pada pasien dengan Post Natal Care di butuhkan


waktu yang relatif panjang, sementara penulis hanya memberi asuhan
keperawatan dalam waktu yang relatif singkat.
B. Saran
Dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan, maka
penulis memberikan masukan dansaran-saransebagai berikut :
1) Perlunya melakukan pengkajian secara komprehensif pada pasien dengan
post natal care untuk memperoleh data yang akurat dan lengkap.
2) Diperlukan hubungan kemitraan dengan klien dan keluarga serta tim
kesehatan

lainnya

untuk

mencapai

keberhasilan

perawatan

dan

pengobatan.
3) Pada

pelaksanaan

tindakan

keperawatan

perawat

perlu

memilki

kemampuan interpersonal, intelektual, dan tehnikal dan perhatian secara


kontinyu pada pasien fraktur.
4) Kepada pihak institusi pendidikan agar dapat senantiasa meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan peserta didik selama pendidikan dalam
upaya menghasilkan tenaga keperawatan yang profesional.

67